ARTIGOS
REALIBILITAÇÃO VESTIBULAR
EM IDOSOS COM TONTURA
E HIPERTENSÃO ARTERIAL
SISTÊMICA*
CAIO MACHADO PAOLI**, DANIELLA PORTO SILVA***, LUCIANA MARTINS ZULIANI****
Resumo: avaliar o efeito da Reabilitação Vestibular (RV) como forma de tratamento em idosos
com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) para o controle das queixas de equilíbrio. Desenvolve--se na Oficina do Equilíbrio da UNATI-PUC Goiás, dos 25 alunos selecionaramDesenvolve--se 13 idosos, sendo 3(25%) do gênero masculino e 10(77%) do feminino com idade entre 61 a 90 anos. Todos os sujeitos responderam ao Dizziness Handicap Inventory (DHI) pré e pós-tratamento e realizaram os exercícios de RV. No questionário DHI os resultados demonstram a condição do estado de saúde dos indivíduos com tontura e desequilíbrio e sua interferência na Quali-dade de Vida pré e pós RV. É possível avaliar o efeito da RV como forma de tratamento em indivíduos com HAS; o DHI permitiu comparar os resultados pré e pós RV; a RV quando empregada em grupo é eficaz.
Palavras-chave: Reabilitação Vestibular. Idoso. Hipertensão Arterial Sistêmica.
A
preocupação com o envelhecimento da humanidade é um dos grandes desafios da atualidade. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) estima-se que no Brasil até 2020 haverá uma população de mais de 31,8 milhões de idosos.O envelhecimento pode acarretar alterações no organismo de caráter morfológico, funcional e bioquímico, ocasionando uma mudança em todo o sistema tornando-o mais vul-nerável a agressões intrínsecas e extrínsecas (CARVALHO FILHO, 2002).
* Recebido em: 10.10.2014. Aprovado em: 20.10.2014.
** Fonoaudiólogo no SESI-GO/Cargill-Goiânia e na Nestle-Goiânia pela consultoria da Empresa Center Audio Fono. Especializando em Audiologia Ocupacional do CEFAC-GO.
*** Fonoaudióloga clínica. Especializanda em Linguagem do CEFAC-SP.
**** Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto. Professora no Departamento de Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Fonoaudióloga. E-mail: lucianazuliani@hotmail.com
Em relação ao sistema auditivo, este processo pode provocar uma perda auditiva, progressiva e bilateral, mais acentuada nas freqüências altas prejudicando a inteligibilidade da fala, fazendo com que o idoso escute, mas não entenda. Este fenômeno de envelhecimento auditivo que ocorre é denominado de Presbiacusia. (RUSSO; SANTOS, 2007).
Outro aspecto que fica comprometido com o avanço da idade é o equilíbrio corpo-ral. Este é regido pela integração dos sistemas vestibular, proprioceptivo, visual e estruturas do Sistema Nervoso Central (SNC). Com o processo natural do envelhecimento, é comum que indivíduos idosos passem a apresentar queixas de instabilidade corporal, sendo que em mui-tos casos familiares ou cuidadores, não procurem diagnóstico e tratamento médico (SAES; PEREIRA, 2006).
As alterações de equilíbrio corporal podem ser diferenciadas em tonturas ou verti-gens, sendo que a primeira representa a impressão do desequilíbrio corporal, sendo definida como uma ilusão de movimento, não rotatória (flutuação, instabilidade, desequilíbrio) e a se-gunda caracteriza-se pela desorientação espacial rotatória (GANANÇA; CAOVILLA, 1998).
Vertigem e tonturas são muito comuns na população idosa. Encontra-se presente em 5 a 10% da população mundial, sendo a quarta queixa mais encontrada em homens e a sétima nas mulheres. É o sintoma mais comum após os 65 anos e a queixa mais presente em sujeitos com idade superior a 75 anos (GANANÇA; CAOVILLA, 1998).
A natureza destas tonturas pode ser de origem cardiovascular, vascular, metabólica, cervical, hipotensão postural, uso de medicamentos, neurológicas ou psicológicas (SAES; PEREIRA, 2006).
Quando o desequilíbrio decorre por Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) na maioria das vezes é acompanhada por sintomas inespecíficos, como cefaléia, tontura, zum-bido, dispnéia, palpitações, desconforto torácico, dormência, tremores (SIGURDSSON; BENGTSSON, 1983).
O funcionamento inadequado do aparelho circulatório pode afetar diretamente a orelha interna, de tal forma que um dos mecanismos fisiopatológicos vasculares seria o aumento da viscosidade sanguínea que leva a diminuição do fluxo sanguíneo capilar e do transporte de oxigênio, levando a hipóxia tecidual. (MARCHIORI; REGO FILHO, 2007).
Alterações vasculares estão presentes em 40% dos idosos diagnosticados com alte-rações de equilíbrio (SIMOCELLI et al. 2003).
Para as diversas queixas e etiologias deste distúrbio têm-se como formas de trata-mento o uso de medicatrata-mentos específicos, em alguns casos, proceditrata-mento cirúrgico e mais recentemente utilizado um processo terapêutico inócuo e não invasivo, no entanto, não me-nos eficaz denominado de Reabilitação Vestibular (RV).
Segundo Cohen (1992), Silveira, Taguchi e Ganança (2002) a RV é um processo terapêutico com o objetivo de promover a melhora do equilíbrio corporal, da qualidade de vida (QV) e reorientação espacial por meio de exercícios repetitivos de estimulação labiríntica com o intuito de compensar os distúrbios do equilíbrio corporal.
Em caso de indicação, a RV tem sido considerada a melhor opção terapêutica, uma vez que é de fácil realização, podendo ser executada em casa (BITTAR, 2004).
Para a mensuração de quanto este distúrbio afeta a QV em sujeitos idosos, foram criados protocolos específicos.
Os autores Jacobson e Newman (1990) desenvolveram um protocolo que deno-minaram de Dizziness Handicap Inventory (DHI). Este instrumento é composto por 25
per-guntas e investiga aspectos físicos, emocionais e funcionais dos indivíduos avaliados.Enloe e Shields (1997) consideram o protocolo DHI como sendo uma forma específica que avalia a condição do estado de saúde de indivíduos com doenças vestibulares, além de mensurar como a vertigem e o desequilíbrio afetam a QV de um sujeito.
O presente artigo tem por objetivo avaliar o efeito da RV como forma de tratamen-to em idosos com Hipertensão Arterial Sistêmica para o controle das queixas de equilíbrio.
MÉTODOS
O presente estudo foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (COEP) da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC Goiás) sob o número do proto-colo 0082.0.168.000 – 09.
Seguindo os preceitos atuais de ética nas pesquisas que envolvem seres humanos, só participaram da mesma aqueles indivíduos que concordaram com livre arbítrio, após terem recebido orientações a respeito do estudo e assinarem um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A pesquisa foi realizada na PUC Goiás no Programa de Extensão Universidade Aberta à Terceira Idade (UNATI) que tem como objetivo propiciar aos que envelhecem uma melhor QV e bem estar com o resgate da cidadania e participação social de forma consciente e crítica. O curso oferece a estes alunos da terceira idade disciplinas que visam proporcionar informações e reflexões sobre o processo de envelhecimento por meio de aulas e oficinas mi-nistradas por uma equipe de profissionais de diferentes áreas (LACERDA, 2005).
Desta forma, a pesquisa foi desenvolvida na Oficina do Equilíbrio da UNATI que era ministrada uma vez a cada semana por um período de uma hora.
Os critérios para inclusão de indivíduos neste estudo foram: ser aluno da UNATI estando matriculados na Oficina do Equilíbrio, ter idade igual ou superior a 60 anos segundo o Estatuto do Idoso 2003 (Lei Nº 10.741 Art. 1), histórico de tontura, desequilíbrios ou que-das e Hipertensão Arterial Sistêmica. Foram excluídos do estudo indivíduos com: distúrbios visuais graves, alterações músculo-esqueléticas e psicoemocionais que impedissem a realização adequada dos exercícios da RV.
Dentre os 25 alunos matriculados na Oficina do Equilíbrio selecionou-se 13 idosos sendo 3(23%) do gênero masculino e 10(77%) do feminino, com idade entre 61 a 90 anos. A pesquisa foi do tipo prospectivo e exploratória.
PROCEDIMENTOS
Os sujeitos que compuseram a amostra receberam informações gerais quanto à alimentação (evitar ao máximo o uso de bebida alcoólica, café e chá preto, a ingestão de chocolate, carnes gordurosas, a importância de se fragmentar a alimentação de 3 em 3 horas, ingestão de pelo menos 3 litros de água por dia e dos benefícios de realizarem caminhadas diariamente por no máximo 30 minutos).
Todos os participantes foram submetidos a um Questionário de Investigação para preenchimento de dados clínicos tais como: idade, caráter e início das vertigens, perda de equilíbrio se esta é constante, espontânea, induzida pelo movimento de cabeça ou alterações na posição do corpo, se piora no escuro, em ambientes abertos, superfícies desiguais ou com o cansaço, em que momento esta ocorre (deitado, em pé, sentado ou caminhando) e se
apresen-tava problemas de hipertensão arterial, zumbido, diabetes, problemas auditivos, hormonais, metabólicos, cervicais e visuais graves.
Em seguida, foi aplicado o questionário DHI, único instrumento traduzido para a aplicação na população brasileira, até a presente data, desenvolvido pelos autores Jacob-son e Newman (1990) e traduzido para o português por Castro (2003), com o objetivo de avaliar o impacto dos sintomas relacionados à tontura, vertigem e desequilíbrio na Quali-dade de Vida (QV).
Com relação às perguntas do DHI, as questões 01, 04, 08, 11, 13, 17 e 25 avalia-ram o aspecto físico, as de número 02, 09, 10, 15, 18, 20, 21, 22 e 23, o aspecto emocional e as questões 03, 05, 06, 07, 12, 14, 16, 19 e 24, o aspecto funcional. No caso de respostas afirmativas, cada uma valia 4 pontos, “às vezes”, 2 pontos, e a respostas “não”, nenhum ponto. A análise do DHI foi o resultado da somatória da pontuação das respostas referentes as alter-nativas (sim, as vezes e não), sendo aplicado no pré e pós tratamento.
As pontuações deveriam, ao final da RV diminuir em 18 pontos ou mais para se afirmar que a intervenção da RV possibilitou uma mudança significante na QV do idoso (JACOBSON; NEWMAN, 1990).
Os participantes foram submetidos para o estudo a testes complementares como: avaliação audiológica convencional (audiometria tonal, logoaudiometria e imitanciometria), precedidos por meatoscopia em ambas orelhas.
Da amostra total composta por 13 indivíduos, foi possível realizar a vectoeletro-nistagmografia computadorizada em 7 deles, sendo 1(14,3%) do gênero masculino e 6(85,7 %) feminino. Nem todos os sujeitos de estudo manifestaram interesse em realizar os exames alegando terem receio quanto a possíveis efeitos colaterais (tontura, náusea, vômito).
A RV foi realizada no período de uma hora, uma vez por semana perfazendo um total 13 de sessões. Previamente aos exercícios específicos da reabilitação eram executados de forma breve alongamentos para braços, pernas e região cervical. Os exercícios da RV tiveram como base o protocolo segundo Cawthorne (1944) e Cooksey (1946) que foram demonstra-dos e treinademonstra-dos no local da pesquisa, onde os participantes foram instruídemonstra-dos a repetirem em domicílio diariamente. Foram também realizados exercícios a fim de promover a estabilização visual e aumento da interação vestíbulo visual durante a movimentação da cabeça; exercícios para o aumento da propriocepção; exercícios para propiciar uma melhor estabilidade estática e dinâmica do corpo em diversas situações, sentado, em pé, caminhando, em jogos (boliche, peteca) e atividades que envolvessem movimentos em danças. Para a realização de tais exercí-cios foram utilizados instrumentos como bola, pêndulo, colchonete e prancha de equilíbrio. RESULTADOS
Com relação aos escores totais do questionário DHI das 25 questões pré e pós RV dos 13 indivíduos pertencentes à pesquisa, foram divididos conforme o desempenho dos idosos na RV.
A Figura 1 revela a distribuição de 4(30,8%) indivíduos participantes da pesquisa que tiveram um desempenho abaixo do esperado. Em relação ao primeiro indivíduo no pré houve uma pontuação de 50 e 34 pós RV. O segundo sujeito apresentou respectivamente 26 e 16, o terceiro revelou um escore de 18 e posteriormente de 4 e o quarto indivíduo, obteve, respectivamente 18 e 6 pontos.
Figura 1: Desempenho não satisfatório
A Figura 2 é representada por 7(53,8%) indivíduos que tiveram um desempenho satisfatório. Os sujeitos apresentaram um escore respectivamente pré e pós RV de 40 e 12; 34 e 14; 28 e 10; 22 e 04; 28 e 10; 40 e 16; 36 e 16.
Figura 2: Desempenho satisfatório
Figura 1: Desempenho além do esperado
50 34 26 16 18 04 18 06 PRÉ PÓS 40 12 34 14 28 10 22 04 28 10 40 16 36 16 PRÉ PÓS 72 24 34 04 PRÉ PÓS
A Figura 3, demonstra os 2 indivíduos que apresentaram um desempenho além do esperado, sendo que em relação ao primeiro indivíduo no pré o seu escore era de 72 e 24 pós RV e o segundo apresentou respectivamente 34 e 4.
DISCUSSÃO
Os resultados concordam com os vários estudos que evidenciam que a RV vai de encontro com as necessidades para o tratamento dos transtornos do equilíbrio, independente do gênero ou idade do sujeito (MANTELLO et al., 2008; SEGARRA- MAEGAKI, TAGU-CHI, 2005).
Na Figura 1, observou-se que da amostra de 13 (100%) indivíduos, 4(30,8%) não conseguiram atingir pontuação no DHI superior a 18 pontos quando comparados as respos-tas no pré e pós tratamento.
Tal fato nos remete ao estudo de Zanardine et al. (2007), que afirmaram que o sucesso da RV depende da cooperação e participação ativa do idoso. Mantello et al 2008, en-contraram grande ocorrência de transtornos psicológicos em sua amostra. Ambos os fatores, a saber, falta de motivação e transtornos podem ter acometido os sujeitos desta pesquisa.
Da amostra 70% apresentaram diferença estatisticamente significante no pré e pós Reabilitação Vestibular.
Os estudos de Segarra-Maegaki e Taguchi 2005 e Zanardine et al. 2007, também notaram uma mudança no diagnóstico inicial e final do tratamento para a maioria do sujei-tos estudados, alegando ter havido uma melhora significativa nos aspecsujei-tos físico, funcional e emocional do DHI.
A melhora da sintomatologia evidenciada de forma significativa nos Gráficos 2 e 3, deve ser relacionado com o trabalho de RV em grupo. Tal fator é um forte aliado para a realização das tarefas propostas com determinação e motivação, uma vez que se tratava de um grupo inserido em diversas disciplinas do programa da UNATI que visava aos que envelhe-cem uma melhor qualidade de vida e bem estar.
Vale ressaltar que os critérios de inclusão e exclusão dos indivíduos que compuse-ram amostra, pode também justificar os bons resultados encontrados com os idosos após RV. CONCLUSÃO
É possível avaliar o efeito da RV como forma de tratamento em indivíduos com Hipertensão Arterial Sistêmica.
É provável que existam associações entre Hipertensão Arterial Sistêmica e outras etiologias e sintomas como cefaléia, problemas de coluna, limitações cervicais, zumbido, pro-blemas auditivos e visuais.
Evidenciou-se que o trabalho em grupo é um forte aliado para a realização das ta-refas propostas.
Apesar da casuística reduzida, a RV mostrou-se ser um recurso terapêutico efetivo e de fácil aplicação, melhorando a QV na população estudada.
Observou-se ainda que, o DHI permite comparar os resultados pré e pós RV e que quando empregada em grupo é eficaz, que há melhora em todos os aspectos do DHI, funcio-nal, físico e emociofuncio-nal, após a RV.
Por isto justifica-se a importância em divulgar a RV como forma de tratamento benéfico para esta população a diferentes profissionais da saúde que atuam em equipes de gerontologia, uma vez que em 70% da amostra o DHI mostra melhora no desempenho dos sujeitos.
VESTIBULAR REHABILITATION IN ELDERLY PATIENTS WITH DIZZINESS AND SYSTEMIC ARTERIAL HYPERTENSION
Abstract: to evaluate the effect of Vestibular Rehabilitation (VR) as a treatment in elderly patients
with Hypertension (HBP) for the control of balance complaints. Develops Office Balance of UNA-TI-PUC Goiás, the 25 students were selected from 13 elderly, 3 ( 25%) were male gender and 10 (77%) females aged 61-90 years. All subjects completed the Dizziness Handicap Inventory (DHI) pre and post treatment and underwent VR exercises. The DHI questionnaire results demonstrate the condition of the health status of individuals with dizziness and imbalance and interference in quality of life pre and post RV. It is possible to evaluate the effect of VR as a treatment in patients with SAH; DHI allowed comparing the pre and post RV; when employed in the RV group is effective.
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