HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL
CLÍNICA DE ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA E CIRURGIA DA MÃO
Fratura do colo do fêmur no esqueleto imaturo.
Relato de Caso e revisão da literatura.
Américo Zoppi Netto
SÃO PAULO-SP 2012
2 Fratura do colo do fêmur no esqueleto imaturo.
Relato de Caso e revisão da literatura.
Americo Zoppi Netto
1- Médico Residente em Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Municipal
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Hospital do Servidor Público Municipal – HSPM, como requisito parcial para obtenção do título de Ortopedista e Traumatologista. Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia, Traumatologia e Cirurgia da Mão do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo. Não existe de conflito de interesse.
Orientador: Prof. Dr. Claudio Santili
Américo Zoppi Netto
3 Fratura do colo do fêmur no esqueleto imaturo.
Relato de Caso e revisão da literatura.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Hospital do Servidor Público Municipal – HSPM, como requisito parcial para obtenção do título de Ortopedista e Traumatologista.
Aprovada em ______ de _________________ de _______.
COMISSÃO EXAMINADORA
Luiz Carlos Angelini
Hospital do Servidor Público Municipal - HSPM
Lucíola Assunção Alves
Hospital do Servidor Público Municipal - HSPM
Marcelo Tavares de Oliveira
Hospital do Servidor Público Municipal - HSPM
4 Resumo
Objetivo: Fraturas do fêmur proximal em crianças são raras, sendo menos de 1%
das fraturas pediátricas, e são resultados de grande energia cinética, como acidentes automobilísticos, queda de lajes e grandes alturas, e agressões. Esta ocorrendo um aumento desses casos, devido ao aumento gradual e sistemático da violência. Trata se de uma urgência medica devido ao possível acometimento de outros sistemas alem do músculo esquelético, devendo receber tratamento de urgência a fim de evitarmos ou minimizarmos suas seqüelas. Apesar de haver uma classificação amplamente difundida e utilizada, ela esta desatualizada. Esse artigo descreve um caso acometendo um adolescente, seu tratamento ate a presente data, e propõe um novo item na classificação de Delbet Colonna.
Palavras chave: fratura fêmur proximal, esqueleto imaturo, tratamento de urgência, Delbet Colonna.
5 Abstract
Objective: Proximal femoral fractures in children are very rare, comprising less than 1% of all pediatric fractures, and are typically result form high energy mechanism, such motor vehicle accidents and falls from great high. It’s a medical urgency due to the fact that is associated with other life treat injuries (visceral trauma i.e.), and all injuries should be treated as urgency. Even though there is a well-known and used classification for such fractures, it’s outdated. In this article, a case is reported, it’s management thru nowadays, and we propose a new item in the Delbet Colonna classification
Keywords: Proximal femoral fractures, immature skeleton, urgency, Delbet Colonna.
6 Lista de figuras e tabelas
Figura 1: Radiografia panorâmica da bacia do esqueleto imaturo evidenciando uma fratura multifragmentaria do quadril direito
Figura 2: Radiografia perfil do esqueleto imaturo evidenciando uma fratura multifragmentaria do quadril direito com avulsão do trocanter maior e desvio importante.
7 Sumário
1. Introdução...8
2. Objetivos...9
3. Relato do caso...10
4. Técnica operatória e Manejo pós operatório...12
5. Revisão da literatura...14
6. Conclusão...16
7. Referencias...17
8 1. Introdução
As fraturas do fêmur proximal no esqueleto imaturo são lesões graves, podendo apresentar alto índices de complicações, principalmente pelo comprometimento da irrigação sanguínea do colo e cabeça femorais.
Ocorrem por traumas que envolvem alta energia cinética como quedas de altura, acidentes automobilísticos e a prática de esportes radicais. O tratamento visa prevenir complicações imediatas e, principalmente, as tardias como: necrose avascular, pseudoartrose, coxa vara, consolidação viciosa e o fechamento fisário prematuro.
9 2. Objetivos
O objetivo desse artigo é o relato de um caso de fratura de colo do fêmur em adolescente, com comprometimento associado do trocanter maior, demonstrado em padrão de lesão não contemplado pela classificação clássica de Delbet e Colonna .
10 3. Relato de caso
Identificação:E.M.S.D.R., 13 anos, masculino.
QD:Dor no quadril direito apos queda há um dia.
HDA:Paciente vitima de queda de grande altura, cerca de 4,0 metros (caiu ao praticar “tirolesa”), no dia 08/11/2011. Atendido inicialmente em outro serviço, e posteriormente transferido ao nosso serviço no dia 09/11.
EFO:Dor, edema e incapacidade funcional no quadril direito, com o membro inferior direito rotação externa e encurtado, em comparação ao contralateral. Sem déficit nervoso (motor e sensitivo) e/ou vascular membro inferior direito.
Exame radiográfico: Fratura do colo femoral direito com avulsão do trocanter maior; era uma fratura multifragmentaria da região transtrocanteriana fêmur direito, com a avulsão do trocanter maior. Figura 1: raio x bacia panorâmica
Figura 2: raio x em perfil quadril direito
11 Plano de tratamento: Osteossíntese do colo femoral na urgência em 09/11/2011.
12 4. Descrição da Técnica operatória e Manejo pós-operatório:
Inicialmente tentou-se uma redução fechada da fratura na mesa ortopédica com tração axial e rotação interna, mas isso demonstrou-se ineficaz. No controle pelo intensificador de imagens, na posição Antero posterior (AP) observou-se que a fratura estava reduzida e os fragmentos alinhados, porem na incidência Perfil, os fragmentos distais estavam desviados posteriormente, sem possibilidade de alinhamento, apesar das manobras realizadas para redução.
Transferimos então o paciente para uma mesa ortopédica normal, e o paciente foi posicionada em decúbito dorsal horizontal com coxim na região posterior para elevação quadril direito, sendo mantida em discreta rotação interna. Utilizou-se a via de acesso anterolateral ao quadril conforme preconizado por Watson-Jones.
Na abordagem ao foco fraturário, observou-se que a impossibilidade da redução ocorria por interposição de partes moles (provavelmente fibras dos músculos glúteo médio, mínimo e do tensor da fáscia lata). Esses tecidos moles foram removidos da interposição e procedeu-se o alinhamento dos fragmentos ósseos com o menor dano possível ao retinaculo da região proximal do fêmur e cuidado na preservação da cápsula articular.
Após o controle visual da redução, confirmou-se a redução com o uso do intensificador de imagens, nas incidências em AP e Perfil. Realizou-se fixação provisória com três fios de Kirschner. Após novo controle de imagem, procedeu-se a fixação rígida e estável com a introdução a partir da região trocanteriana de três parafusos esponjosos de grandes fragmentos (6,5 mm), em direção a cabeça femoral. Devido a cominuição observada no trocanter maior, procedemos sua fixação mediante cerclagem com amarrilhos utilizando fios de aço de 0,8 cm de diâmetro.
O paciente permaneceu internado por um 4 dias para controle da dor e início de exercícios, com contração isométrica na musculatura flexo-extensora do quadril, sem qualquer tipo de imobilização externa. Na alta hospitalar foi orientado para permanecer com o coxim abdutor por 6 semanas e não apoiar o membro operado por 12 semanas, fazendo uso de muletas durante esse tempo. Após esse período iniciou exercícios de hidroterapia e treino de marcha, com apoio parcial.
Na última avaliação realizada em julho do corrente ano, o paciente deambulava com o auxilio de muletas. Na Cintilografia Óssea realizada nessa época
13 constatou-se a consolidação da fratura. Foi autorizado a colocar carga total no membro afetado e praticar atividade esportiva de baixo impacto como natação.
Atualmente apresenta-se assintomático e sem limitação da mobilidade do quadril acometido e sem sinais radiográficos de sofrimento vascular na cabeça femoral, alem da consolidação da fratura.
14 5. Revisão da Literatura e Discussão
Na analise da bibliografia médica sobre as fraturas intertrocantericas do quadril no esqueleto imaturo observou-se baixa prevalência mas com uma forte tendência do incremento desses números.
Esse fato esta intimamente relacionado ao aumento dos acidentes automobilísticos (colisões e atropelamentos). Santili et al (1) descreveu o aumento de incidência dessas lesões nos dias atuais, apontando o aumento da violência urbana como principal sua causa. Outras causas são a queda de alturas, em especial de lajes (altura media de 3,16m de acordo com Santili et al (2) ) e o abuso doméstico (Pastor et al (3) ).
As fraturas do colo do fêmur em crianças são ocasionadas por acidentes de alta energia cinética. A associação com outras lesões (fraturas do anel pélvico, ossos da perna, radio distal, traumatismo crânio-encefálico, trauma torácico e outras) devem ser lembradas, diagnosticadas e tratadas convenientemente.( Rockwood e Wilkin’s (4) ).
O grande desafio no tratamento dessas fraturas e evitar suas sequelas como a necrose asséptica da parte proximal do fêmur e a coxa vara. É imperativa uma atuação rápida e precisa da equipe de traumatologia ortopédica. De acordo com Santili et al (2) no estudo de 79 casos, reportaram que o tempo médio entre o diagnostico e o tratamento, sendo ele cirúrgico ou não foi de 3,4 dias, ou 78 horas.
Kuo et al (5) advertem que quando o tratamento cirúrgico for realizado em até 12 horas apos o trauma, o risco de osteonecrose é muito menor e que a qualidade da redução e da fixação também influenciam no resultado. Diversos autores (Kuo et al
(5), Cheng et al (6)) concordam que o mais importante é a redução anatômica e uma estabilização rígida e estável, não se preocupando com uma possível lesão da placa epifisária. A ocorrência de osteonecrose depende muito mais da lesão inicial do que do tipo de redução obtida (Beaty (7)).
Considerarmos a principal sequela, coxa vara, Eberl et al (8) reportaram que há uma correlação direta entre o tipo de síntese utilizada e o aparecimento dessa alteração. Esses autores preferem o uso de síntese mínima e imobilização; apesar de ser cedo para afirmarmos, nosso caso, aparentemente, não esta evoluindo para tal deformidade.
A cintilografia óssea realizada após sete meses da cirurgia não mostrou área de necrose na região proximal do fêmur. Esse exame apesar de não afastar
15 definitivamente a chance do desenvolvimento de necrose avascular é um indicio promissor de bom resultado. (Dujmovic, Vande Berg et al (9).
Nossa estratégia de tratamento foi diferente do reportado por Cheng et al (6) e Santili et al (1), que na grande maioria, utilizaram a redução fechada, com fixação interna rígida e estável, ou o tratamento conservador com tração cutânea ou esquelética e gesso pelve-podálico, respectivamente.
Foi necessário o amarilho do grande trocanter devido a sua avulsão, o que esta de acordo com Havranesh et al (11), que preconizam tal abordagem somente nos casos de grande desvios. Nas referencias pesquisadas, não encontramos o uso de parafusos esponjosos, mas ha a descrição do uso de parafusos canulados, placas de angulo fixo e bloqueadas, hastes intramedulares flexíveis ou rígidas, alem dos já citados acima.
Quanto a não liberação de carga imediata, Dietz et al (12) também seguem esse padrão, porem, somente restringem-na por um período de quatro a seis semanas, e não fazem o uso de fisioterapia. Preferimos restringir carga até que o exame de cintilografia óssea não demonstrasse áreas sugestivas de osteonecrose (Dujmovic (9, Vande Berg et al. (10)) e utilizamos fisioterapia isométrica na musculatura flexo-extensora do quadril. Não encontramos o uso de hidroterapia associada ao tratamento descrita na literatura medica.
O amarrilho do trocanter maior foi necessário pela avulsão observada. Por esse motivo, e difícil classificar essa fratura segundo os critérios adotados por Delbet-Colonna, uma vez que esses autores nunca descreveram esse padrão.
Entendemos por isso, que há necessidade da incorporação de um novo tipo nessa classificação. Seria o quinto tipo: a fratura explosão pertrocanterica. (Santili et al (2)).
Não esta descrito na literatura pertinente a utilização de hidroginástica no pós-operatório para treino de marcha, diminuindo a descarga de pressão da forca peso sobre o membro operado. Entendemos essa modalidade de reabilitação foi de extrema valia, pois minimizou a perda do tônus muscular, facilitou o retorno do paciente à deambulação normal, melhorou sua propriocepção e motivou seu lado psicológico por integrá-lo mais rapidamente às suas atividades sociais. O uso de fisioterapia tradicional nesses casos é pouco divulgado e de resultados pouco conhecidos. Diferentemente de Storhm et al (13) que liberaram carga no pós- operatório imediato, preferimos retardar a liberação da carga até sete ou oito meses após a cirurgia aguardando-se a consolidação óssea.
16 6. Conclusão
As fraturas do colo do fêmur no esqueleto imaturo, apesar do aumento recente na sua incidência, ainda são pouco frequentes. Evoluem, no entanto, com altos índices de complicações, principalmente a necrose avascular relacionada com a alteração da irrigação sanguínea da cabeça e colo femorais.
A evolução favorável observada no presente caso pode ser atribuída à redução anatômica obtida e a síntese adotada, apesar da necessidade da abertura do foco de fratura. A reabilitação pós-operatória empregando-se hidroterapia permitiu rápida readaptação da criança às suas atividades habituais.
A inclusão do comprometimento do trocanter maior avulsionado na dissipação da energia do trauma deve ser considerada na classificação desse tipo de fratura.
17 7. Referências
1- Santili C, Akkari M, Figueiredo MJPS, Junior NO, Braga SR in Fratura do colo do fêmur na criança- avaliação de 79 casos; estudo realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP).
2- Santili C, Akkari, Figueiredo MJPS, Junior NO, Braga SR, Waisberg G in As classificações para as fraturas do fêmur nas crianças acompanharam as mudanças na energia do trauma imposta pela violência; estudo realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP).
3- Pastor AJ, Gupta A, Press CM, Gourineni P in Femoral neck fractures as the sentinel signo f child abuse in infant: a case report; J Pediatric Orthopics B 2012 May 6.
4- McCarthy J, Noonan K in Rockwood and Wilkins’ fracture in children 7th ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2010.
5- Kuo FC, Kuo SJ, Ko JY, Wong T in Complications of hip fractures in children; Chang Gung Med J 2011 Sep-Oct: 34(5): 512-9.
6- Cheng JC, Tang N in Decompression and stable internal fixation of femoral neck fractures in children can affect the outcome; J Pediatric Orthopedic 1999 May-jun: 19(3): 338-43.
7- Beaty JH in Fractures of the hip in children: Orthop Clin North AM 2006 Apr:37(2): 223-32, vii.
8- Eberl R, Singer G, Ferlic P, Weinberg AM, Hoellwarth ME in Post- traumatic coxa vara in children following screw fixation of the femoral neck: Acta Orthop 2010 Aug: 81(4): 442-5.
9- Dujmovic F in Nuclear medicine today: Med Pregl 1999 Sep-Oct: 52(9-10)”
409-12.
18 10- Vande Berg BC, Malghem J, Lecouvet FE, Maldague B in Hip imaging:
what is the Best modality? : J Radiol 2001 Mar: 82 (3 Pt 2): 373-84; quiz 385-6.
11- Havranesh P, Staudacherova I, Hajkova H in Proximal femoral fractures in children: Acta Univ Carol Med (Praha) 1989: 35(7-8): 223-42.
12- Dietz HG in Screw ostesynthesis of proximal fêmur fractures in children:
Oper Orthop Traumatol 2009 Sep: 2193): 349-57.
13- Strohm PC, Schmal H, Kuminack K, Reising K, Sudkamp NP in Intertrochanteric femoral fractures in children: Unfallchirurg 2006 May:
109(5): 425-30.
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