RESIDÊNCIA INTEGRADA EM SAÚDE ÊNFASE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
CAMILO DE OLIVEIRA LIRIO
ANÁLISE DESCRITIVA DE VISTORIAS DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE NAS
ESCOLAS DE PORTO ALEGRE
Porto Alegre 2019
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA RESIDENCIA INTEGRADA EM SAÚDE
ÊNFASE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
CAMILO DE OLIVEIRA LIRIO
ANÁLISE DESCRITIVA DE VISTORIAS DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE NAS ESCOLAS DE PORTO ALEGRE
DESCRIPTIVE ANALYSIS OF ENVIRONMENTAL HEALTH SURVEILLANCE SURVEYS IN PORTO ALEGRE SCHOOLS
Porto Alegre – RS 2019
CAMILO DE OLIVEIRA LIRIO
ANÁLISE DESCRITIVA DE VISTORIAS DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE NAS ESCOLAS DE PORTO ALEGRE
DESCRIPTIVE ANALYSIS OF ENVIRONMENTAL HEALTH SURVEILLANCE SURVEYS IN PORTO ALEGRE SCHOOLS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de especialista da Residência Integrada em Saúde, Ênfase Vigilância em Saúde, da Escola de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Sul.
Orientador: Alex Elias Lamas
Coorientadora: Fabiana Reis Ninov
Porto Alegre – RS 2019
AGRADECIMENTOS
À equipe do Núcleo de Fiscalização Ambiental em Saúde da Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde de Porto Alegre que cedeu o banco de dados analisado no trabalho, em especial aos fiscais que foram até as escolas e a Fabiana, chefe da equipe, coorientadora do trabalho e que sempre foi entusiasta de ações de promoção em saúde;
Ao Alex, meu orientador, pela paciência e disponibilidade;
À minha colega Aline Gomes Goulart, geógrafa que gentilmente confeccionou os mapas presentes nos Apêndices com a distribuição das taxas analisadas no trabalho.
RESUMO
Nas últimas décadas as atividades humanas que alteram o meio ambiente, associadas à ausência ou inadequação de saneamento podem levar ao aumento da incidência de doenças e agravos e à redução da expectativa e da qualidade de vida das populações. Neste contexto as Doenças Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado (DRSAI) assim como os acidentes envolvendo escorpiões tem aumentado de frequência. As crianças de até 6 anos de idade são o grupo etário mais vulnerável às diarreias além de serem também as mais sensíveis ao veneno do escorpião-amarelo (Tityus serrulatus), neste sentido o estabelecimento da Vigilância Ambiental na área da saúde busca mitigar estes riscos. Este trabalho analisou o banco de dados contendo fichas de vistorias da fiscalização ambiental em saúde nas escolas do município ocorridas entre agosto de 2018 e março de 2019. Através da territorialização das escolas por Gerências Distritais de Saúde se buscou identificar áreas da cidade mais vulneráveis aos riscos ambientais relacionados à saúde de escolares com o propósito de sugerir e subsidiar as ações dos gestores públicos. O estudo apontou que ações de educação em saúde sobre o escorpião-amarelo devem continuar priorizando as GDS CENTRO e PLP.
Nas regiões com renda per capta inferior foram assinaladas as maiores cargas de DRSAI.
Expressões-chave: saúde de escolares, vigilância ambiental em saúde e saneamento ambiental
ABSTRACT
In the last decades human activities that alter the environment associated with the lack or inadequate sanitation may lead to an increase on the incidence of diseases and sickness with reduction quality and expectation of life in populations. On this context Diseases Related to Poor Environmental Sanitation (DRSAI in Portuguese) as the scorpion accidents have frequency increased. Children up to 6 years old are the age range most vulnerable to diarrhea and are also most sensitive to the yellow scorpion (Tityus serrulatus) poison. In this sense, the establishment of Environmental Surveillance on the health area comes to mitigate those risks. This study analyzed the database containing survey sheets of environmental health inspections on the Porto Alegre schools that occurred between August 2018 and March 2019. Through the territorializing schools by Health Management District (GDS in Portuguese) we sought to identify most vulnerable areas of the city related to these risks using the student’s health as parameter in order to suggest and subsidize of the public managers actions. It was identified that health education actions related to yellow scorpions should continue to prioritize the CENTRO and PLP areas. Overall the study found that regions with the worst per capita income and sanitation indicators also suffer most from DRSAI-related issues.
Key expression: scholar health, environmental health surveillance and environmental sanitation
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
CMDUA – Conselho Municipal de Desenvolvimento Urbano e Ambiental CMS – Conselho Municipal de Saúde
DMAE – Departamento Municipal de Água e Esgoto
DRSAI – Doenças Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado DS – Distrito Sanitário
ETA – Estação de Tratamento de Água GCC – Glória/Cruzeiro/Cristal
GDS – Gerência Distrital de Saúde LENO – Leste/Nordeste
NEB – Norte/Eixo Baltazar
NHNI – Navegantes/Humaitá/Noroeste/Ilhas ODS – Objetivos de Desenvolvimento Sustentável ONU – Organização das Nações Unidas
OMS – Organização Mundial da Saúde PLP – Partenon/Lomba do Pinheiro PSE – Programa Saúde na Escola RES – Restinga/Extremo Sul RT – Responsável Técnico
SAA – Sistema de Abastecimento de Água
SAC – Solução Alternativa Coletiva (de abastecimento de água) SAI – Solução Alternativa Individual (de abastecimento de água) SCS – Sul/Centro-Sul
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SNIS – Sistema Nacional de Informações em Saneamento SUS – Sistema Único de Saúde
US – Unidade de Saúde (da Atenção Primária em Saúde) VAS – Vigilância Ambiental em Saúde
VIGIÁGUA – Programa de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano VSA – Vigilância em Saúde Ambiental (poluentes químicos)
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Unidades geográficas analisadas, suas siglas e bairros contidos;
TABELA 2 - Interpretação das respostas ao formulário quanto ao risco relativo a abastecimento e reservação de água e legislação reguladora correspondente;
TABELA 3 - Interpretação das respostas ao formulário quanto ao risco relativo ao escorpião-amarelo;
TABELA 4 - Interpretação das respostas ao formulário quanto ao risco relativo ao saneamento ambiental;
TABELA 5 - Pessoal das escolas que atenderam a fiscalização por cargo;
TABELA 6 - Número de escolas e escolares do ensino infantil e básico;
TABELA 7 - Número absoluto de escolas e taxa de escolares (por 100) por questão de abastecimento;
TABELA 8 - Número absoluto de escolas com reservatório e questões relativas por GDS;
TABELA 9 - taxa de escolares expostos (x100) por questão de reservação e por GDS;
TABELA 10 - Total de escolas por questão envolvendo o escorpião-amarelo e correspondente taxa de escolares expostos por 100;
TABELA 11 - Número absoluto de escolas por questão de saneamento ambiental;
TABELA 12 - Taxa composta de escolares expostos por questões de saneamento (x 100);
TABELA 13 - Taxa de escolares expostos (x 100) por tipo de resíduo no ambiente escolar por GDS;
TABELA 14 - Taxa de escolares expostos (x 100) por tipo de resíduo nos arredores das escolas por GDS.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
1.1 Contextualização ... 9
1.2 OBJETIVOS ...11
1.3 JUSTIFICATIVA... 12
2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Vigilância Ambiental em Saúde...14
2.2 Informações em Saúde e ambiente: a construção de indicadores... 15
2.3 Doenças Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado... 16
2.4 Limpeza e desinfecção de reservatórios de água... 19
2.5 O risco do escorpião-amarelo... 22
3 METODOLOGIA... 25
3.1 Caracterização do local de estudo... 27
3.2 Delimitações do estudo... 28
3.3 Coleta dos dados ... 29
3.4 Análise dos dados ...29
3.5 Aspectos éticos ...30
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 4.1Caracterização das escolas e escolares... 32
4.2 Abastecimento e reservação... 33
4.3 Questões relativas ao saneamento dos reservatórios... 35
4.4 Escorpião-amarelo... 37
4.5 Saneamento Ambiental... 39
5 CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES FINAIS... 44
6 Referências ... 47
7 Apêndices... 51
8 Anexos... 62
9 1. INTRODUÇÃO
1.1 Contextualização
Nas últimas décadas as atividades humanas que alteram o meio ambiente, associadas à ausência ou inadequação de saneamento, podem levar ao aumento da incidência de doenças e agravos e à redução da expectativa e da qualidade de vida das populações. O saneamento ambiental compreende além do saneamento básico (abastecimento de água, esgotamento sanitário, limpeza urbana, manejo dos resíduos sólidos e manejo de águas pluviais) o controle de roedores e vetores de doenças e de animais que possuam algum impacto sobre a saúde como os peçonhentos, escorpiões, morcegos e pombos, além de disciplinar o uso do solo ao mapear e não recomendar a ocupação humana irregular em lugares insalubres (BRASIL, 2015).
Neste sentido temos as Doenças Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado (DRSAI) que são classificadas como: I - as de transmissão fecal-oral, II - as transmitidas por vetores e roedores, III - verminoses, IV - relacionadas com a falta de higiene e V - as causadas por contato com a água de enchentes (COSTA, et al., 2002).
Esta categorização de um grupo de doenças vem ao encontro da cada vez mais evidente associação entre a proliferação de vetores e roedores com o processo de degradação do ambiente e das condições sanitárias.
Neste contexto, os acidentes envolvendo o escorpião-amarelo (Tityus serrulatus) não constam na relação de DRSAI, por se tratarem de um agravo e não uma doença em si, porém os artrópodes serão encontrados nas mesmas condições ambientais alteradas que aumentam o risco de DRSAI as condições ideais para proliferarem: abrigo e alimento.
Assim como os roedores e mosquitos vetores de DRSAI, o escorpião-amarelo também é considerado um animal sinantrópico, ou seja, se adapta a viver junto das pessoas, mesmo que seja indesejado por aumentar o risco à saúde pública (IBAMA, 2006).
De maneira geral o saneamento ambiental busca a manutenção de uma salubridade ambiental que contribua para a saúde pública e o bem-estar da população ao prevenir a ocorrência de doenças e agravos ocasionados por um ambiente desequilibrado
10 numa visão que integra a sociedade e suas atividades com os ecossistemas (SÃO PAULO, 1999). Males e agravos advindos de condições ambientais inadequadas e degradados tais como dengue, cólera, diarreias virais e bacterianas, hepatite A, leptospirose, leishmanioses e esquistossomose, tem reaparecido como consequência da crise ecológica e ambiental (BRASIL, 2015) e vem demandando cada vez mais o aprimoramento da Vigilância Ambiental em Saúde (VAS) a fim de combater essas condições que provocam adoecimento e que permanecem no contexto brasileiro.
A VAS é um campo de conhecimento dentro da Saúde Pública – compreendida como uma das Vigilâncias em Saúde - que vem se estruturando no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) nas últimas décadas, impulsionada por uma crescente demanda da necessidade de se integrar Saúde, Meio Ambiente e Saneamento. Para tanto a VAS compreende o conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção e a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana. Este campo tem como finalidades recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle dos fatores de riscos e das doenças ou agravos, em especial relativo aos vetores e reservatórios de doenças, animais peçonhentos, qualidade da água para consumo humano, qualidade do ar e solo, contaminantes ambientais tais quais como metais pesados e agrotóxicos, desastres naturais, acidentes com produtos perigosos, saneamento básico e condições habitacionais. A VAS ainda pode ser subdividida em Vigilância de Riscos e Agravos Biológicos e Vigilância de Riscos e Agravos Não – Biológicos (FUNASA, 2000). Esta última recebe o nome de Vigilância em Saúde Ambiental (VSA) conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, portanto a VAS compreende a VSA e mais os componentes biológicos e sociais envolvidos neste processo, portanto, é mais ampla (FUNASA, 2002a).
O conceito de risco adotado neste trabalho consiste nas chances probabilísticas de suscetibilidade, atribuíveis a um indivíduo qualquer em um grupo populacional particularizado, definido em função da exposição a agentes agressores ou protetores de interesse técnico ou científico ligados ao processo de adoecimento ou não adoecimento (AYRES, 1997). A partir destes conceitos as escolas se apresentam como espaços relevantes para a pesquisa e intervenções da Vigilância em Saúde.
11 1.2 OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVO GERAL
Identificar e descrever riscos potenciais à saúde de escolares de Porto Alegre advindos de condições de insalubridade ambiental nas escolas e arredores.
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analisar banco de dados da Vigilância Ambiental em Saúde de Porto Alegre com informações de vistorias da Fiscalização Ambiental em Saúde realizada em escolas do município;
Identificar regiões e territórios de saúde que tenham maior vulnerabilidade aos riscos, agravos e doenças relacionados ao saneamento ambiental;
Fornecer subsídios de apoio à gestão da Vigilância em Saúde no município.
12 1.3 JUSTIFICATIVA
A Vigilância em Saúde é um processo contínuo e sistemático de coleta, consolidação, análise e disseminação de dados sobre eventos relacionados à saúde que visa o planejamento e a implantação de medidas de saúde pública para a proteção, a prevenção e controle de riscos, agravos e doenças (BRASIL, 2013). A análise e disseminação dos dados para apoio ao estabelecimento de prioridades e estratégias é condição primordial para tal processo. Ao produzir estas análises é possível detectar mudanças nos fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença individual e coletivo.
As escolas também são pontos de interesse para a Vigilância em Saúde por serem locais de grande circulação de indivíduos, além de conterem grupos etários especialmente vulneráveis às doenças e agravos relacionados ao ambiente como é o caso das doenças de veiculação hídrica, que são a segunda maior causam de morte na infância, atrás apenas das infecções respiratórias (BRASIL, 2015). Este grupo etário também é o mais vulnerável ao veneno do escorpião-amarelo que pode levar uma criança rapidamente ao óbito (BRASIL, 2009). Além disto, as escolas, sejam elas de direito público ou privado, estão enquadradas na categoria de estabelecimentos prestadores de serviço e, portanto, estão sujeitas às normas e a fiscalização da Vigilância em Saúde (RIO GRANDE DO SUL, 1974). Além disto, estes espaços tem grande potencial para a promoção e prevenção da saúde por serem locais voltados para a educação.
A esfera municipal também tem como uma de suas competências as ações de levantamento, identificação, captura e eliminação de vetores, reservatórios e animais que representem risco à saúde humana, inclusive através da eliminação de criadouros (BRASIL, 2004). De acordo com o Plano Municipal de Saneamento Básico do município intervenções sobre os determinantes do processo saúde-doença devem ser feitos a partir da integração das políticas de saneamento, habitação, educação e saúde. Essas ações devem priorizar áreas em que desequilíbrios entre as comunidades e a natureza sejam observados (PORTO ALEGRE, 2015). Para entender o conjunto de ações de promoção e prevenção que podem ser desenvolvidas visando ao controle dos riscos ambientais e à melhoria das condições de meio ambiente e de saúde das populações é necessário
13 construir indicadores que permitam uma visão abrangente e integrada da relação entre saúde e ambiente. Os indicadores de saúde ambiental serão utilizados para tomada de decisões, por intermédio do uso de ferramentas, tais como a estatística, a epidemiologia e a utilização destas nos sistemas de georreferenciamento (FUNASA, 2002b).
Por fim, estudos recentes vêm identificando cada vez mais a interação entre urbanização, déficit de saneamento e as mudanças climáticas com o aumento da incidência e da frequência de epidemias (BRASIL, 2010), principalmente relacionadas a antropozoonoses transmitidas por inseto-vetor e doenças transmitidas por água e alimento. Em Porto Alegre tivemos 13 casos de leishmaniose visceral humana até outubro de 2019. Entre 2013 e 2016 foram 143 casos de leptospirose notificados no município com 15 óbitos (PORTO ALEGRE, 2018a). E no último ano a cidade enfrentou seu maior surto de dengue com 457 casos confirmados da doença (PORTO ALEGRE, 2019d). O aumento da temperatura associado aos fatores antropogênicos, como densidade populacional, tipo e localização das moradias e manejo de resíduos, podem modular a transmissão e dinâmica de doenças, principalmente por favorecerem a reprodução e a atividade de roedores e insetos-vetores responsáveis por dengue, zika, chikungunya, febre amarela, leishmanioses, leptospirose, entre outras DRSAI, assim como a disposição inadequada do esgoto cloacal em córregos e rios aumentam o risco para transmissão via feco-oral de diarreias e cólera que também são DRSAI (BRASIL, 2010). Outros animais sinantrópicos como o escorpião-amarelo também encontram na disposição inadequada de resíduos sólidos - comida e abrigo - condições ideais para proliferarem (BRASIL, 2009).
14 2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Vigilância Ambiental em Saúde
A Vigilância Ambiental em Saúde é um conjunto de ações que proporciona o conhecimento e a detecção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou outros agravos à saúde (FUNASA, 2002a). Entre os objetivos da vigilância em ambiental saúde estão: (1) produzir, integrar, processar e interpretar informações a serem disponibilizadas ao SUS, que sirvam como instrumentos para o planejamento e execução de ações relativas às atividades de promoção da saúde e prevenção e controle de doenças relacionadas ao meio ambiente; (2) estabelecer parâmetros, atribuições, procedimentos e ações relacionadas à vigilância ambiental nos diversos níveis de competência; (3) identificar os riscos e divulgar as informações referentes aos fatores ambientais condicionantes e determinantes das doenças e de outros agravos à saúde; (4) promover ações de proteção à saúde relacionadas ao controle e recuperação do meio ambiente; (5) conhecer e estimular a interação entre ambiente, saúde e desenvolvimento a fim de fortalecer a participação popular na promoção da saúde e melhoria da qualidade de vida (FUNASA, 2002a).
Para que os objetivos da vigilância ambiental sejam alcançados, é necessária a utilização de alguns instrumentos e métodos, como a epidemiologia ambiental, a avaliação de impactos à saúde (AIS), análise e gerenciamento de riscos, indicadores de saúde e ambiente, desenvolvimento de sistemas de informações em vigilância ambiental e desenvolvimento de pesquisas na área de saúde e ambiente (FUNASA, 2002b). Deste modo a vigilância ambiental em saúde deve ser vista como um processo contínuo de coleta análise de dados para a confecção de informação sobre saúde e ambiente, com o intuito de orientar ações de controle dos fatores ambientais que interferem no bem-estar humano e que possam contribuir para a ocorrência de doenças e agravos (MACIEL, 1999).
15 2.2 Informações em saúde e ambiente: a construção de indicadores
Com base no documento “Environmental Health Indicators for Europe” (Indicadores de Saúde Ambiental para a Europa), a Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs um modelo conceitual denominado Força Motriz – Pressão – Estado – Exposição – Efeitos – Ações, que retrata um sistema de indicadores de saúde ambiental, para descrever e analisar a ligação entre saúde, meio ambiente e desenvolvimento. Esse modelo tem sido usado na análise da situação global e como subsídio para a tomada de decisões (OMS, 2004). Este é um modelo no qual as forças motrizes geram pressões que modificam o estado do ambiente e a saúde humana, por meio das diversas formas de exposição a riscos, ocasionados por condições adversas, causando efeitos diretos e indiretos à saúde.
O Ministério da Saúde entende que através do modelo da OMS, podem ser integradas as análises dos efeitos dos riscos ambientais ao desenvolvimento e implantação de processos decisórios, políticas públicas e práticas de gerenciamento de riscos. Entretanto, no caso brasileiro, a pouca articulação entre as distintas esferas de atuação do Estado tem gerado uma política de informação pouco integradora, que não vincula temas transversais como saúde, educação e meio ambiente (AUGUSTO, et al., 2003).
O georreferenciamento surge então como uma ferramenta fundamental para a VAS, em especial para a construção dos sistemas de informações, visto que essa ferramenta é usada para referenciar registros tabulares de um lugar da superfície terrestre ou unidade territorial (bairro, município, região de saúde, localidade, etc) e assim possibilita a elaboração de mapas de risco capazes de auxiliar a tomada de decisão nas diversas instâncias administrativas do setor público, a exemplo do SUS (FUNASA, 2002b). Os mapas de riscos ambientais desenvolvidos com o uso de sistemas de informações geográficas devem auxiliar na realização de estudos e análises sobre os riscos ambientais que podem afetar direta ou indiretamente a saúde da população. É interessante que esses estudos tenham um caráter multidisciplinar, considerando as diversas variáveis de saúde e ambiente, além das características sociais e econômicas que diferenciam os contextos de cada território (BEZERRA, 2017), deste modo é possível identificar a diferença na vulnerabilidade em que cada população está exposta em seu território.
16 2.3 Doenças Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado (DRSAI)
As DRSAI são divididas em doenças de transmissão feco-oral (diarreias virais, cólera, hepatite A, enterites por protozoários e bactérias); doenças transmitidas por inseto-vetor (dengue, febre amarela, malária, doença de Chagas e leishmanioses);
doenças transmitidas pelo contato com a água (leptospirose e esquistossomose);
doenças relacionadas com a higiene (micoses e infecções virais e bacterianas de olho); e geo-helmintos e teníases (também conhecidas como verminoses) (COSTA, et al., 2002).
Esta categorização pode contribuir para a elaboração de programas de proteção da saúde e auxiliam na avaliação e no desenvolvimento de políticas públicas de saneamento ambiental (SIQUEIRA, et al., 2017).
É comum os parasitas serem disseminados por insetos (moscas, mosquitos, pulgas e baratas), ratos e outros animais que, por essa razão, são chamados de vetores. Muitas vezes, a transmissão de doenças ocorre quando estes animais picam uma pessoa enferma e em seguida uma pessoa sadia; em outros momentos o meio é a forma de disseminação, como no caso da leptospirose, a água de enchentes (BRASIL, 2015). O controle químico de insetos e roedores só é recomendado em casos excepcionas de risco iminente para a saúde, como em surtos de dengue. Apesar de existirem insetos indesejados, nossa economia e sobrevivência dependem de espécies como as abelhas que são responsáveis por visitarem 90% das culturas agrícolas e mesmo as moscas que visitam cerca de 30% destas, são os chamados polinizadores (BRASIL, 2017c). O manejo e controle ambiental de vetores devem ser priorizados através do saneamento do meio, de tal modo a criar condições adversas ao desenvolvimento destes. Além de ser uma medida com efeito de longo prazo, traz muitos outros benefícios como conforto para a população e maior produtividade econômica causando impactos ambientais muito menores se comparados ao controle químico (BRASIL, 2015).
A Agenda 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentáveis (ODS) da Organização das Nações Unidades ressalta em seu ODS de número seis (6) a meta de assegurar a disponibilidade e gestão sustentável da água e o acesso ao saneamento e higiene adequados para todos e define como ações para isso reduzir a poluição e
17 aumentar a reciclagem e reutilização dos recursos naturais através do manejo ambientalmente saudável a fim de minimizar os impactos negativos sobre a saúde humana e o meio ambiente (ONU, 2015b). As mudanças demográficas ocorridas nos países subdesenvolvidos a partir da década de 60 consistiram em intensos fluxos migratórios das zonas rurais para as urbanas, resultando numa rápida expansão das populações nas cidades. Em contrapartida as cidades não conseguiram se dotar oportunamente de equipamentos e facilidades que atendessem às necessidades dos migrantes, entre as quais se inclui as habitações e saneamento básico e do meio (OSANAI, et al., 1983). A insalubridade ambiental em conjunto com o aumento médio da temperatura mundial contribui para o aumento da incidência de DRSAI e impõem que medidas de manejo ambiental sejam tomadas.
Um dos vetores de maior importância para a saúde pública é o Aedes aegypti, que transmite a dengue, uma doença febril aguda, cujo agente etiológico é um vírus do gênero Flavivírus. São conhecidos atualmente quatro sorotipos antigenicamente distintos:
DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. Clinicamente, as manifestações variam de uma síndrome viral, inespecífica e benigna, até um quadro grave e fatal de doença hemorrágica (OSANAI, et al., 1983). Durante quase 60 anos - de 1923 a 1982 - o Brasil não apresentou registro de casos de dengue em seu território. Porém, desde 1976, o agente vetorial havia sido reintroduzido no país, a partir de Salvador na Bahia. As razões para a reemergência da dengue, atualmente um dos maiores problemas de saúde pública mundial, são complexas e não totalmente compreendidas, mas algumas questões parecem ter relação direta como é o caso do saneamento ambiental inadequado ou insuficiente (OSANAI, et al., 1983).
No município de Porto Alegre se observou o aumento da ocorrência de dengue, no período de 2001 a 2013. A taxa de incidência, que se situava em torno de 2,5 a 3 por 100 mil habitantes/ano, elevou-se para 15, cerca de cinco vezes maior. A urbanização não planejada foi apontada como fator agravante das desigualdades de saúde na cidade. No caso das DRSAI, o aumento da morbidade pode, eventualmente, resultar em aumento das internações (NUGEM, et al., 2015). Quanto a dengue também temos o decreto interministerial que regulamenta o Programa Saúde na Escola (PSE) que traz como um
18 dos objetivos prioritários do PSE ações de combate ao Aedes aegypti, para tanto a articulação intersetorial entre educação e saúde e sua integração com a área ambiental aparecem como imperativos na sociedade que deseja erradicar ou minimizar os impactos dessa doença (BRASIL, 2017b).
Um estudo que analisou as internações por DRSAI na região metropolitana de Porto Alegre no período de 2010 a 2014 identificou que 20,4% destas eram por crianças na faixa etária de até quatro anos. Quanto aos óbitos infecções intestinais bacterianas (41,7%) e de diarreia e gastroenterite de origem infecciosa presumível (21,6%) foram as maiores causas. O gasto total com as internações envolvendo as DRSAI foi de cerca de 6,1 milhões de reais (SIQUEIRA, et al., 2017). Neste cenário o saneamento básico, particularmente o abastecimento de água e a coleta de lixo, se mostraram insuficientes nas periferias das grandes metrópoles. Uma das consequências desta situação é o aumento do número de criadouros potenciais do mosquito. Associada a esta situação, o sistema produtivo industrial moderno, que produz uma grande quantidade de recipientes descartáveis, entre plásticos, latas e outros materiais, cujo destino muitas vezes é o seu abandono em quintais, ao longo das vias públicas, nas praias, em arroios e terrenos baldios, também contribui para a proliferação do mosquito transmissor (GUBLER, 1997).
Neste sentido, a Política Nacional de Resíduos Sólidos prevê a coleta sistemática de resíduos, e dá os direcionamentos quanto à periculosidade e risco ambiental destes ao indicar que os resíduos devem ter destinação e/ou disposição finais ambientalmente adequados com a finalidade de evitar danos e riscos à saúde pública, à segurança e também minimizar os impactos ambientais adversos (BRASIL, 2010). Além dos resíduos convencionais – orgânicos e recicláveis - temos os resíduos especiais, tais como lâmpadas, pilhas e baterias que oferecem riscos adicionais por conterem metais pesados e substâncias tóxicas que podem contaminar o solo e os recursos hídricos e podem causar a mortandade da fauna, além de caracterizarem um risco não biológico para a saúde pública. Além disto, a presença de água poluída e esgoto são apresentados como referência para a classificação de áreas de risco para a cólera e diarreias (BRASIL, 2019a).
19 Outra doença importante é a leptospirose transmitida através do contato com a água ou a lama de enchentes contaminadas com urina de animais portadores da bactéria Leptospira, sobretudo ratos urbanos. As medidas de prevenção da doença estão novamente ligadas ao meio ambiente e se referem ao controle de roedores a partir da eliminação de focos de resíduos, entulhos e objetos inúteis que possam servir como abrigos, tocas e ninhos, bem como reduzir suas fontes de água e alimento ao dar destinação adequada ao resíduo orgânico. Para tanto obras de saneamento básico (principalmente coleta de resíduos e drenagem urbana suficiente e adequada) também são apontadas como medidas importantes de controle da doença (BRASIL, 2014).
A leishmaniose visceral humana também é uma doença emergente na cidade com 13 casos confirmados. Pode ser classificada como DRSAI por ser transmitida por inseto- vetor. Potencialmente letal se não tratada a tempo e que tem como vetor um flebotomíneo conhecido popularmente como mosquito-palha que são geralmente encontrados em resíduos orgânicos nas bordas de mata. A fim de alterar as condições do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas imaturas de vetores da doença o destino adequado do lixo orgânico é importante medida de prevenção da doença (BRASIL, 2019b), no caso de Porto Alegre, que ainda não possuí o flebótomo adaptado ao meio urbano o risco para transmissão da doença é maior em áreas periurbanas em que populações mais vulneráveis costumam se estabelecer na cidade.
2.4 Limpeza e desinfecção de reservatórios de água
Apenas vinte e quatro por cento (24%) da população urbana da América Latina e Caribe possuem algum sistema de vigilância e controle da qualidade da água de acordo com relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2015). No Rio Grande do Sul a Lei Estadual 9.751 estabelece a obrigatoriedade da limpeza e desinfecção dos reservatórios a fim de manter a potabilidade da água (RIO GRANDE DO SUL, 1992). A Portaria da Secretaria Estadual da Saúde número 1.237 de 2014 regulamenta esse processo indicando que os prestadores deste tipo de serviço devem seguir as normas constantes nesta bem como devem ter cadastro junto a Vigilância em Saúde do município
20 em que atuam, para tanto a vedação, integridade e telamento do extravasor são citados como de grande importância para a manutenção do padrão de potabilidade, essa Portaria ainda indica a limpeza mínima uma vez ao ano e recomenda que seja feita de seis em seis meses a fim de evitar o acúmulo de sedimentos e a contaminação da água nos reservatórios (RIO GRANDE DO SUL, 2014).
Em Porto Alegre um Decreto Municipal indica que a fiscalização da limpeza e desinfecção de reservatórios de água potável no município é de competência da Secretaria Municipal da Saúde e prevê a responsabilidade da empresa prestadora de serviço em atender as normativas da Secretaria de Saúde. A norma técnica da SMS 02 de 2007 estabelece que os reservatórios devem ser vistoriados pelo menos uma vez a cada 6 meses pelos responsáveis dos estabelecimentos que abriguem algum tipo de serviço de saúde ou alimentação, e reitera a necessidade de se observar a vedação e integridade destes bem como, novamente, a presença de tela milimétrica no extravasor. A norma ainda proíbe a instalação de antenas que podem servir de poleiro para animais próximo aos reservatórios (PORTO ALEGRE, 2007a).
No âmbito estadual o Decreto sanitário estipula ainda como atividade da Secretaria da Saúde promover atividades de controle do meio ambiente que visem a promoção e a proteção da saúde, bem como previnam doenças. Para tanto a Saúde deve fiscalizar o saneamento do meio desenvolvendo ações como verificar as condições das águas de abastecimento público ou privado, as condições sanitárias e de destino de resíduos sólidos e efluentes. O Decreto ainda elenca o dever de se acompanhar e monitorar as condições sanitárias de estabelecimentos escolares, além de realizar o controle de vetores, roedores e animais que atuem como reservatórios de doenças (RIO GRANDE DO SUL, 1974).
A vigilância da qualidade da água para consumo humano (VIGIAGUA) é todo o conjunto de ações adotadas regularmente pelas autoridades de saúde pública para verificar o atendimento as condições de potabilidade definidos no Anexo XX (vinte) da Portaria de Consolidação número 5 do Ministério da Saúde e que devem considerar os aspectos socioambientais e a realidade local para avaliar se a água consumida pela
21 população apresenta risco à saúde humana (BRASIL, 2017a). Água para consumo humano é toda água considerada potável nos termos da Portaria supracitada destinada à ingestão, preparação e produção de alimentos e à higiene pessoal, independentemente da sua origem, podendo ou não vir de um sistema público de abastecimento e é essa a água objeto da vigilância em saúde. A lei não autoriza o uso de soluções alternativas para o consumo humano, como poços, quando houver o fornecimento de água através de um sistema de abastecimento, exceto em situação de emergência e intermitência frequentes (BRASIL, 2017a). Em Porto Alegre o Departamento Municipal de Água e Esgoto (DMAE) é o responsável pelo fornecimento de água para consumo humano através de seis sistemas de abastecimento de água (SAAs) – São João, Moinhos de Vento, Menino Deus, Ilhas, Tristeza e Belém Novo. Até 2012 a cidade contava ainda com o Sistema Lomba do Sabão. Em 2013 a Estação de Tratamento de Água (ETA) Lomba do Sabão foi desativada e as áreas até então abastecidas por este sistema foram absorvidas pelo Sistema Menino Deus (áreas próximas à Av. Bento Gonçalves) e pelo Sistema Belém Novo (PORTO ALEGRE, 2015).
Em Santarém, no estado do Pará, uma pesquisa realizada através de questionário aplicado em domicílios do município indicou que 31% dos entrevistados não realizavam a limpeza dos reservatórios de água na frequência indicada (uma vez ao ano) e 26% não sabiam de risco algum que isso pudesse causar para a saúde (SOUZA, et al., 2019). Em outro estudo realizado através de entrevista na cidade de Araraquara (São Paulo) apenas 59,5% realizavam limpeza periódica, apesar de 94,6% saberem da necessidade das limpezas, 40% justificaram não as fazer devido às dificuldades de acesso aos reservatórios e 53,3% por outros motivos (CAMPOS, et al., 2003). Cabe ressaltar que a legislação prevê que os reservatórios devam ser projetados de maneira a facilitar o acesso a estes, justamente para facilitar a manutenção.
Além disto, um estudo verificou que a desinfecção do sistema público de abastecimento de água, por exemplo, não evitará a transmissão doméstica de agentes infecciosos caso haja condições inadequadas no domicílio doméstico como a exemplo de uma caixa de água sem tampa ou não higienizada (CAINCROSS, 1984). A falta de limpeza e higienização dos reservatórios pode ocasionar várias doenças, dentre elas
22 hepatite A, gastroenterite, leptospirose, febre tifoide, giardíase e amebíase, até o surgimento de algas que podem liberar toxinas, ou bactérias e protozoários que provocam sérios problemas à saúde, além de entupimentos decorrentes da tendência de deposição e acúmulo de substâncias nas paredes e fundo destes (SOUZA, et al., 2019). Se não removidas periodicamente, essas substâncias podem alterar a qualidade da água do reservatório e podem provocar riscos para a saúde, principalmente quando os reservatórios não estão devidamente íntegros ou não são devidamente vedados. A importância da tela milimétrica no extravasor vai além de evitar a invasão de pequenos animais que poderiam contaminar a água, ela evita a proliferação de insetos como o Aedes aegypti, vetor da dengue e de outras arboviroses que são objetos de ações sistemáticas da Vigilância em Saúde (BRASIL, 2015).
No caso das escolas a legislação prevê que se houver a preparação e/ou o fornecimento de alimentos, estes devem seguir as mesmas regras que valem para os restaurantes, ou seja, a limpeza e desinfecção de reservatórios de água devem ocorrer a cada seis meses.Estes reservatórios devem ainda ter como capacidade de reservação 40 litros por estudante matriculado (RIO GRANDE DO SUL, 1974) tal medida é adoda para se evitar que a falta de água paralise as atividades.
2.5 O risco do escorpião-amarelo
Tityus serrulatus – conhecido popularmente como escorpião-amarelo – é um escorpião que apresenta coloração amarelada, tronco marrom-escuro, pedipalpos e patas amareladas. A cauda, que também é amarelada, apresenta uma serrilha dorsal no terceiro e quarto segmentos (isso gerou a denominação serrulatus), geralmente mais nítida no quarto segmento, com cerca de quatro dentes mais destacados e uma mancha escura no lado ventral da vesícula. Seu comprimento varia de 6 a 7 centímetros quando adulto. É o escorpião de maior importância médica da América do Sul devido à alta toxicidade do seu veneno. De acordo com o Ministério da Saúde a espécie está envolvida com graves acidentes, principalmente relacionado com crianças e pode até mesmo levar ao óbito (BRASIL, 2009).
23 O gênero Tityus apresenta alta capacidade de adaptação, com padrões irregulares de distribuição e são encontrados em ambientes modificados pela ação humana. De acordo com o Ministério da Saúde os escorpiões adquirem cada vez mais o hábito sinantrópico (BRASIL, 2009). Isso ocorre em virtude de condições ideais de abrigo e proliferação desses animais em meios urbanos e periurbanos em que existem focos de acúmulo de lixo e falta de saneamento. Tityus serrulatus é encontrado principalmente em meio a materiais de construção, pedras, madeiras, lixo doméstico, esgotos e caixas de gordura, entre outros locais que forneçam condições de sobrevivência, abrigo e alimentação (CAMPOLINA, 2006). A morbidade e mortalidade por agravo envolvendo acidente com escorpião são subestimadas devido à subnotificação, assim como existe falha no diagnóstico, principalmente em crianças pequenas que ainda não conseguem se comunicar (CAMPOLINA, et al., 2005).
O atendimento ágil ou rápido após a picada é essencial; a ação do veneno pode iniciar poucos minutos após a picada implicando na necessidade de se aplicar a soroterapia o mais precocemente possível. Além da dor - que é a principal manifestação local - náuseas, vômitos, dor abdominal, arritmias cardíacas, hipertensão ou hipotensão, choque anafilático, edema agudo de pulmão, tremores e confusão mental estão entre os achados clínicos mais frequentes (RIBEIRO, et al., 2001). O horário em que mais comumente se registrou o acidente que culminou com a internação hospitalar é ao final do dia e início da noite o que é compatível com o horário em que estes escorpiões habitualmente saem para buscar alimentos. Esse escorpião tem características ecológicas de animal oportunista e é a única espécie do gênero que se reproduz por partenogênese (autofecundação sem necessidade de indivíduo macho) em que é possível originar cerca de 20 novos indivíduos a cada prole (BRASIL, 2001).
No período de maio de 2016 a dezembro de 2018 foram registradas 308 reclamações referentes ao escorpião amarelo no telefone de atendimento da prefeitura de Porto Alegre – 156, sendo que 281 ocorreram no ano de 2018. No período de maio de 2016 a dezembro de 2018, foram registrados 118 casos de visualizações do escorpião- amarelo no município. O bairro onde ocorreu o maior número de visualizações foi o Centro Histórico, representando 40% das aparições do artrópode, seguido dos bairros
24 Anchieta e Lomba do Pinheiro, com 29% e 23%, respectivamente. Quando analisados os acidentes, o bairro onde ocorreu o maior número de casos foi a Lomba do Pinheiro, representando 45% do total, seguido do bairro Anchieta, com 33% (PONTES, 2019).
Os escorpiões são animais representados por cerca de 1.600 espécies e mesmo que apenas 2% destas tenha alguma importância médica e ofereça algum risco para as pessoas, são percebidos pelo senso comum como indesejados (RIBEIRO, et al., 2001). A importância ecológica dos escorpiões deve sempre ser levada em conta - servem de alimento para corujas, sapos e galinhas e como predadores são eficientes no combate de insetos, principalmente baratas que são outro problema importante nas cidades. A urbanização cada vez maior nos municípios e a extinção de áreas rurais e reservas naturais favoreceu o surgimento de muitas pragas urbanas fortemente adaptadas aos ambientes antrópicos e o escorpião-amarelo é mais um destes animais que perdeu o seu território original (SALDARRIAGA, et al., 2001). O alimento mais frequente em ambientes urbanos são as baratas, assim controlar a proliferação e evitar ambientes favoráveis para estas é medida de controle dos escorpiões. Medidas de controle químico não são recomendadas, por não terem eficiência comprovada e por causarem efeitos desalojantes e irritantes nos escorpiões, fazendo com que o contato com humanos seja aumentado (BRASIL, 2009).
As crianças (menores de 6 anos) também são o grupo de maior vulnerabilidade aos acidentes envolvendo o escorpião-amarelo (Tityus serrulatus) devido a sua maior fragilidade quanto ao veneno. Em Porto Alegre esse escorpião chegou em 2001, provavelmente trazido em carregamentos de verduras e se adaptou bem. Por ser um animal exótico não encontra muitos predadores naturais e a população cresce sem problemas, por se alimentarem de baratas o manejo e disposição adequados de resíduos, assim como o saneamento ambiental, são importantes para o controle do animal. Em outubro de 2017 no bairro Lomba do Pinheiro ocorreu um acidente grave envolvendo uma criança de cinco (5) anos, ano em que foram registrados cinco (5) acidentes, desde então o número de visualizações aumentou na cidade demonstrando que a população do animal se encontra em expansão (PORTO ALEGRE, 2019b).
25 3 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo analítico-descritivo transversal do banco de dados (em planilha do Microsoft Office Excel®) contendo informações de formulários utilizados pelos fiscais da VAS durante ações de fiscalização em escolas do município (Anexos I e II). O Anexo I foi preenchido pelo atendente responsável pela escola enquanto o Anexo II era de preenchimento do fiscal. O estudo não testou nenhuma hipótese uma vez que pretendia ser um instrumento diagnóstico para a Gestão Pública do município. Apoiado na Epidemiologia Descritiva Ambiental (FUNASA, 2002b) se calculou, dentro da amostra de escolas visitadas, taxas simples de escolares expostos aos fatores de risco ambientais apontados nos formulários pelas respostas dos fiscais e dos profissionais que os atenderam.
Para tanto os dados de identificação das escolas foram ocultados, o nome destas foi substituído por uma numeração aleatória, apenas o endereço foi utilizado para enquadrar as escolas em uma unidade geográfica. No caso deste estudo as Gerências Distritais de Saúde (GDS) foram as unidades escolhidas como objetos de análise por terem significado administrativo para a gestão da saúde no município, além de essas unidades corresponderem as Regiões de Gestão do Planejamento subdivididas em 17 regiões do Orçamento Participativo que correspondem aos Distritos Sanitários da cidade e possuem certa homogeneidade social além de permitirem ações coordenadas entre o poder público e a sociedade através de representantes dessas regiões nos Conselhos Municipais de Saúde (CMS) (Porto Alegre, 2015) e de Desenvolvimento Urbano Ambiental (CMDUA) (PORTO ALEGRE, 2007b). Um detalhamento contendo as siglas que serão utilizadas e alguns dos bairros contidos em cada uma das GDS está na tabela 1.
Com base no conhecimento prévio e revisão da literatura e legislações pertinentes as respostas nos formulários foram interpretadas quanto ao risco para a saúde. Estas interpretações foram sistematizadas nas tabelas 2, 3 e 4.
26 Entende-se como usuário do serviço prestado pelas escolas a criança ou estudante, de modo que para o cálculo das taxas se utilizou o número de alunos atendidos pelas escolas declarados na questão um (1) dos formulários (anexo I). Não se utilizou o número de funcionários ou professores neste estudo.
Tabela 2 – Interpretação das respostas ao formulário quanto ao risco relativo ao abastecimento e reservação de água e legislação reguladora correspondente
27 Tabela 3 - Interpretação das respostas ao formulário quanto ao risco relativo ao
escorpião-amarelo
Tabela 4 – Interpretação das respostas ao formulário quanto ao risco relativo ao saneamento ambiental
3.1 Caracterização do local do estudo
O município de Porto Alegre é composto por uma área aproximada de 471 km².
Sua geografia é caracterizada por um cinturão de morros que cercam baixadas onde se encontra a área mais urbanizada e ainda há um grande lago - o Guaíba (PORTO ALEGRE, 2015). São noventa e quatro (94) bairros (PORTO ALEGRE, 2016) divididos entre oito (8) Gerências Distritais de Saúde (GDS) que compreendem dezessete (17) Distritos Sanitários (DS). Essa estrutura atende a uma população um pouco maior que 1.409.351 de habitantes (IBGE, 2010), para isso o município conta com cento e quarenta e uma (141) Unidades de Saúde da atenção primária (US) (PORTO ALEGRE, 2018a).
28 Quanto à rede de ensino básico são 1045 estabelecimentos entre instituições federais, estaduais, municipais e particulares (RIO GRANDE DO SUL, 2017).
3.2 Delimitações do estudo
O ponto de corte do estudo foram as vistorias ocorridas entre 27 de agosto de 2018 e 29 de março de 2019, através do preenchimento indicado no cabeçalho do formulário conforme o ANEXO I. Se considerou as escolas como pontos de interesse da Vigilância em Saúde devido a circulação de pessoas nestes espaços, inclusive de grupos etários vulneráveis, além do seu potencial para a promoção e prevenção da saúde por serem locais voltados à educação. Foram 438 escolas visitadas pelos fiscais da VAS em todas as GDS do município representando 41,9% das escolas do município que declararam - através da questão um (1) - atender a aproximadamente 77489 escolares com faixas etárias variando de 3 meses a 75 anos de idade, sendo prevalente a de 1 a 6 anos de idade devido a prioridade dada pela chefia da fiscalização visto a maior vulnerabilidade desta faixa. Foram raras as escolas que declararam atender escolares com idade superior a 18 anos. A distribuição espacial das escolas visitadas em mapa da cidade por GDS é dada no Apêndice A. Todas as esfera e níveis de ensino foram visitados: escolas particulares, federais, estaduais, municipais, de ensino infantil, fundamental e básico.
De acordo com o Censo Escolar de 2017, Porto Alegre contava com cerca de 250 mil matrículas nestas modalidades (RIO GRANDE DO SUL, 2017), ao utilizar-se deste número como parâmetro proximal, o recorte do estudo abarcou escolas que atenderiam a quase 30% da população de escolares do município. Vale ressaltar que as vistorias continuaram mesmo após o corte temporal deste estudo e que foram realizadas por fiscais capacitados, com experiência prévia e carreira em ações fiscalizatórias de rotina envolvendo a Saúde Ambiental e a Vigilância Ambiental em Saúde. Os autores não participaram do processo de vistorias tendo se debruçando somente sobre a análise e interpretação dos dados produzidos durante estas. O número de escolas visitadas por GDS foi variado e como não se sabe o total de escolas e escolares por GDS a solução encontrada para que seja possível compará-las foi o calculado de taxas utilizando a
29 população de escolares das amostras (escolas que foram vistoriadas). A questão 3.2 do formulário - referente a capacidade de reservação em litros - não foi analisada neste estudo devido ao grande número de incompletude da mesma além de falta de método para se calcular a quantidade de litros da reservação por escolar que estivesse em conformidade com a legislação, uma vez que muitas escolas possuíam vários reservatórios com diferentes capacidades de armazenamento de água.
3.3 Coleta dos dados
Em um primeiro momento foi feita a conferência e limpeza do banco de dados no Microsoft Office Excel® versão 2010 a fim de remover inconsistências, erros de digitação e duplicatas, além de conferência dos dados com os formulários físicos. Cabe aqui ressaltar que os encaminhamentos de competência da Vigilância em Saúde, como autos de infração ou termos para ajuste de inconformidades já foram feitos na sequência imediata as vistorias pela equipe do Núcleo de Fiscalização Ambiental em Saúde da Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde de Porto Alegre e não são objetos de análise deste trabalho.
3.4 Análise dos dados
Os dados foram analisados através de tabulação usando filtros de coluna no programa de computador Microsoft Excel® versão 2010. Os números absolutos de escolas foram utilizados para produzir uma noção geral das questões-problema analisadas pelo estudo. A fim de obter significado epidemiológico a população de escolares contida nos formulários foi usada para o cálculo de taxas de exposição por GDS e do município (total de escolares expostos/ total de escolares das escolas visitadas) utilizando fórmulas de cálculo do Microsoft Excel® versão 2010 que produziu os resultados apresentados nas tabelas ao longo da sessão Resultados. Para definição de qual GDS as escolas pertenciam estas foram previamente classificadas como pertencente a uma GDS utilizando o endereço informado no banco de dados e a numeração correspondente em tabela-dinâmica disponibilizada pela Secretaria de Saúde através de
30 pactuação feita pelo Grupo de Trabalho para Territorialização da Saúde (Porto Alegre, 2015).
As escolas foram georreferenciadas em mapas utilizando o programa de computador QGis® versão 2.18.22 utilizando como molde o arquivo shapefile disponibilizado para download na página do GeoSaúde no Google Maps® contendo o desenho com a delimitação das GDS no município (Porto Alegre, 2019a). Com este mesmo arquivo shapefile se confeccionou mapas com a distribuição das taxas de escolares expostos aos riscos ambientais por GDS e o tipo de resíduo mais encontrado com seu respectivo risco ambiental associado. Adotou-se como referência para fins de comparação entre as GDS a taxa e os números da cidade de modo que GDS que se distanciem disso nos indicam um maior ou menor risco ambiental para a saúde dos escolares que as frequentam.
Para fins de cálculo das taxas de expostos a acúmulo de resíduos, água parada e esgoto a céu aberto se calculou uma taxa composta por considerar que o risco, neste caso, independe da localização, para isto, a população de escolares de uma escola que tenha em seu formulário marcada as duas condições (dentro e arredores) foi somada apenas uma única vez a fim de evitar distorção das taxas. Para o cálculo das taxas envolvendo a reservação somente a população de escolas que tinham reservatório foi considerada. Na questão 4 envolvendo escorpião-amarelo foi calculado o percentual de atendentes que nunca ouviram falar no artrópode por escolas visitadas em cada GDS e na cidade, o mesmo foi feito para as questões 4.1 e 4.2 aí considerando as escolas em que os atendentes informaram já terem ouvido falar no animal (ver ANEXO I).
3.5 Aspectos éticos
O trabalho recebe dispensa de trâmite pelos Comitês de Ética por se tratar de análise de um banco de dados com dados secundários referentes a questões ambientais, que não envolvem humanos de forma direta e que não trata de informações de indivíduos
31 e nem da possibilidade de identificação individual em conformidade com as Resoluções CNS 466 e CNS 510.
Este trabalho tem como benefício propiciar o conhecimento dos riscos ambientais relacionados à saúde de escolares das escolas visitadas do município de Porto Alegre e pode servir como instrumento para o planejamento de ações da Vigilância Ambiental em Saúde ao se propor a identificar regiões e espaços mais expostos ao risco de doenças e agravos de origem ambiental, como dengue, diarreias e acidentes escorpiônicos. Tal diagnóstico nunca foi sistematizado e publicado antes se tratando de algo inédito no município. O risco envolvido no trabalho é o de estigmatização de regiões da cidade, estes riscos são mínimos e não atingem diretamente nenhuma pessoa ou instituição ao se tratar de um diagnóstico voltado para a Gestão Pública Municipal da Saúde e Educação.
32 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 Caracterização das escolas e dos escolares
Dentre os funcionários que atenderam à fiscalização (assinalado no cabeçalho do formulário - campo “cargo” - (ANEXO I)), os diretores e proprietários somaram mais da metade, seguido de coordenadores e do pessoal administrativo conforme sistematizado na tabela 5. Estes “informantes-chave” concedem maior confiabilidade às informação ao responderem pelas instituições.
Tabela 5 – Pessoal das escolas que atenderam a fiscalização por cargo
Quanto as faixas etárias dos escolares atendidos, 353 escolas (80,6 % dos estabelecimentos visitados) declaram atender crianças até 6 anos de idade, ou seja, do ensino infantil ou creche. Somado os números informados nos formulários estas escolas atenderiam a um total de 28.365 crianças. De acordo com o último Censo Escolar com dados consolidados creches e pré-escolas somaram 49.843 matrículas iniciais (RIO GRANDE DO SUL, 2017). Assim sendo, a fiscalização visitou escolas que atendem a 56% destas matrículas.
Na tabela 6 é apresentado um detalhamento da estratificação etária em que o estudo se concentrou. Essa discussão é importante para a apresentação dos resultados pois, apesar da fiscalização ter dado maior atenção para as escolas de ensino infantil, a
33 complexidade exigida para o atendimento deste público faz com que os estabelecimentos sejam de menor porte e apresentem uma relação entre o número de escolares por escola menor. Deste modo seu peso no cálculo das taxas diminui e acaba por compensar o viés de esforço de visitas diferente entre estas escolas e as que atendem ao ensino fundamental e médio (com faixas etárias a partir dos 7 anos).
Tabela 6 – Número de escolas e escolares do ensino infantil e básico.
Anos de idade
Nº de escolas Quantidade de escolares Média de escolares por escola
1 a 6 353 28365 80,4
maiores de 6 85 49124 577,9
Total 438 77489 176,9
4.2 Abastecimento e reservação
Tivemos apenas três (3) escolas que preencheram o formulário assinalando não serem abastecidas pela rede pública conforme tabela 7. Uma na GDS Centro, uma na GCC e uma, de grande porte na LENO, como pode ser observado pelo efeito que esta escola exerceu no cálculo da taxa deste quesito. Esse quantitativo era esperado visto que de acordo com dados do Sistema Nacional de Informações em Saneamento o município tem uma cobertura de rede pública de abastecimento de água de 99,74% (SNIS, 2017).
Muito provavelmente estes estabelecimentos estavam utilizando água proveniente de alguma Solução Alternativa Coletiva (SAC) como um poço profundo ou artesiano mesmo que a rede esteja disponível em seus logradouros, contrariando o disposto em lei (BRASIL, 2017a), além de representar um risco à saúde por falta de controle da qualidade dependendo da origem desta água. Se analisado o mapa de risco para intermitência da rede pública em que constam os bombeamentos de estações elevatórias as GDS LENO e GCC possuem áreas com quatro (4) e até cinco (5) bombeamentos, ou seja com alto risco para intermitências, em especial regiões de altitude na GCC e PLP as intermitências são comuns como é o caso de localidades nos bairros Lomba do Pinheiro e Cascata (PORTO ALEGRE, 2018b). No território da GD LENO existem lugares periféricos que poderiam justificar o uso de uma SAC ou Solução Alternativa Individual (SAI) como abastecimento
34 por caminhão-pipa em localidades próximas ao Morro Santana, porém não há nenhuma escola de grande porte nesta área da cidade cadastrada para receber caminhão-pipa (PORTO ALEGRE, 2015). Provavelmente o uso de poços, principalmente pela escola de grande porte, se dê por questões puramente econômicas. Se eliminada a escola de grande porte que funcionou como um “outlier” estatístico a taxa da cidade indicaria que 0,2 escolares em cada 100 ou 2 em 1000 estariam utilizando água não proveniente da rede pública de abastecimento. Este indicador não se mostrou confiável a medida que se esperaria escolas em gerências mais periféricas como NHNI e RES e seria necessário um esforço amostral ainda maior para detectar uma taxa que se aproximasse da realidade.
Tabela 7 – Número absoluto de escolas e taxa de escolares (por 100) por questão de abastecimento.
Quanto ao indicador de escolas sem reservatório para água e para tanto com escolares em risco de desabastecimento e defasagem escolar devido a este fator (ONU, 2015a) todas as GDS apresentaram ao menos uma escola que relatou não ter reservatório, somando um total de vinte e quatro (24) escolas (5,4% do total de escolas visitadas), o destaque surpreendentemente ficou com a CENTRO, porém quando olhamos para as taxas se pode inferir que as seis (6) escolas desta gerência são de pequeno porte, além disto é muito raro a intermitência nesta região da cidade (PORTO ALEGRE, 2015). A taxa para o município indica que 3 em cada 100 escolares frequentam estabelecimentos sem reservatório de água. Cabe aqui uma discussão sobre o histórico do abastecimento público de água no país, característica de país em desenvolvimento os sistemas de abastecimento costumam estar sobrecarregados com frequentes problemas
Escolas visitadas
NÃO abastecidas pela rede pública
Taxa de escolares
expostos
SEM reservatório de água
Taxa de escolares expostos
CENTRO 123 1 0,43 6 2,86
SCS 83 0 0,00 5 2,69
PLP 45 0 0,00 4 1,00
GCC 46 1 1,08 3 3,92
LENO 23 1 38,52* 1 0,68
NEB 64 0 0,00 1 1,18
NHNI 42 0 0,00 2 1,30
RES 12 0 0,00 2 19,19
POA 438 3 4,01 24 3,00
*escola de grande porte desvia taxa. Sem "outlier" taxa da cidade ficaria 0,20 e da GDS zero
35 de intermitência e de pressão negativa ao longo da rede exigindo a necessidade de reservação para os momentos prolongados de falta do abastecimento. A presença do reservatório nas escolas e demais estabelecimentos exigido por lei (RIO GRANDE DO SUL, 1974) vem para resolver tal problema, porém exige cuidados adicionais para manter a qualidade da água entregue pelos Sistemas e evitar riscos à saúde que são assunto das próximas questões analisadas no estudo.
4.3 Questões relativas ao saneamento dos reservatórios
Das escolas que assinalaram possuir reservatórios temos que 127 destas (30,7%) estavam com o certificado de limpeza e desinfecção não válido. Esta categoria inclui a ausência de certificado, certificado com o prazo de validade vencido ou ainda certificado emitido por empresa não cadastrada ou não regularizada junto ao Poder Público em inconformidade com a lei (RIO GRANDE DO SUL, 1992). Esse quantitativo é um pouco melhor do que o encontrado por Campos, et al., 2003 em que através de inquérito na cidade de Araraquara verificou que 40,5% dos entrevistados não realizavam a limpeza periódica em seus reservatórios, no caso deste estudo o enfoque foram domicílios e não escolas, de maneira que se espera das escolas, enquanto prestadoras de serviço e locais privilegiados para a educação em saúde e ambiente, uma maior atenção para o tema. A falta de regularidade na limpeza destes gera riscos à saúde relativos a perda de qualidade da água, acúmulo de lodo, microalgas e alterações organolépticas (percepção de cor, odor e sabor) (SOUZA, et al., 2019). Este é o indicador mais confiável do estudo, pois foi requerido o certificado para conferência pelos fiscais. Quando olhamos as taxas as gerências que pior se saíram foram a NEB e GCC com taxas indicando 57,7 e 42,8 escolares em cada 100 expostos a este risco. A taxa da cidade ficou em 31,46, estes valores são altos e expõem uma problemática a ser enfrentada pelo VIGIAGUA municipal.
36 Tabela 8 - Número absoluto de escolas com reservatório e questões relativas por GDS
Outro problema identificado pela análise do banco de dados foi o desconhecimento dos atendentes dos fiscais, em sua maioria gestores, quanto ao estado de integridade e vedação dos reservatórios bem como a presença da tela milimétrica no extravasor conforme indicado na tabela 8. Estes indicadores se mostraram ineficientes e serviram apenas para mostrar a necessidade de melhorar a atenção dos gestores das escolas quanto ao assunto, fato este que já foi feito durante a visita dos fiscais. A falta de integridade e vedação e principalmente ausência de tela milimétrica no extravasor representam um risco aumentado para a transmissão de doenças de veiculação hídrica que afetam principalmente indivíduos com baixa imunidade, como é o caso das crianças (ANTUNES, et al., 2004), além de possibilitarem a proliferação de insetos vetores como o Aedes aegypti (SOUZA, et al., 2019).
Tabela 9 – taxa de escolares expostos (x 100) por questão de reservação e por GDS
Quanto a presença de antenas ou poleiros próximos aos reservatórios apenas quinze (15) escolas na cidade apresentaram o problema. A Norma Técnica que regula a
