Pneumonia associada à ventilação mecânica: impacto da
multirresistência bacteriana na morbidade e mortalidade *
Ve n t ilat o r- as s o ciat e d p n e u m o n ia: im p act o f bact e rial m u lt id ru g - re s is t an ce o n
m o rbid it y an d m o rt alit y
PAULO JOSÉ ZIMERMANN TEIXEIRA, FELIPE TEIXEIRA HERTZ, DENNIS BARONI CRUZ, FERNANDA CARAVER, RONALDO CAMPOS HALLAL, JOSÉ DA SILVA MOREIRA
*Tra b a lh o rea liza d o n o Co m p lexo Ho sp it a la r Sa n t a Ca sa d e Po rt o Aleg re – Pa vilh ã o Pereira Filh o (CHSC- PPF°).
En d e re ç o p ara Co rre s p o n d ê n c i a: Pa u lo J . Zim m e rm a n n Te ixe ira - Av. Pa d re Ca ciq u e 2 6 6 / 6 0 2 Ba irro Me n in o De u s. CEP 9 0 810 2 4 0 - Po rt o Aleg re- RS – Bra sil E- m a il: p a u lo zt @ via - rs.n et .
Re ce b id o p a ra p u b lica çã o , e m 1 3 / 1 / 0 4 . Ap ro va d o , a p ó s re visã o , e m 2 0 / 5 / 0 4 . Introdução: A pneumonia associada à ventilação mecânica é a infecção hospitalar mais comum nas unidades de terapia intensiva.
Objetivo: Det ermin ar o impact o da mu lt irresist ên cia dos microorganismos na morbidade e mortalidade dos pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica.
Mé to do : Est u do de coort e ret rospect ivo. Em 40 meses consecutivos, 91 pacientes sob ventilação mecânica tiveram o diagnóstico de pneumonia. Os casos foram divididos entre causados por microorganismo multirresistente e causados por microorganismo sensível à antibioticoterapia.
Resultados: Pn eu mon ia foi causada por microorganismo multirresistente em 75 casos (82,4%) e por microorganismo sen sível 1 6 (1 7 ,6 %) d eles. As caract eríst icas clín icas e epidemiológicas não foram estatisticamente diferentes entre os grupos. O Staphylococcus aureus foi responsável por 27,5% dos episódios de pneumonia associada à ventilação mecânica e a Pseudomonasaeruginosa por 17,6%. A doença foi de início recente em 33 pacientes (36,3%) e de início tardio em 58 deles (63,7%). Os tempos de ventilação mecânica, de internação em unidade de terapia intensiva e de internação hospitalar total não diferiram. O tratamento empírico foi considerado inadequado em 42 pacientes com pneumonia por microorganismo multirresistente (56%) e em 4 com pneumonia por microorganismo sensível (25%) (p = 0,02). Ób it o o co rreu em 4 6 p acien t es co m a p n eu m o n ia p o r microorganismo multirresistente (61,3%), e em 4 daqueles com pneumonia por microorganismo sensível (25%) (p = 0,008).
Conclusão: A multirresistência bacteriana não determinou
n en hu m impact o n a morbidade, mas est eve associada à maior mort alidade.
Ke y Wo rds : Pn eu m o n ia b a ct eria l/ et io lo g y. Resp ira t io n artificial/complications. Indicators of morbidity and mortality..
J Bras Pneumol 2004; 30(6) 540- 48
Descrito res: Pn eu mon ia bact erian a/ et iologia. Respiração artificial/complicação. Indicadores de morbi- mortalidade..
Background: Ventilator- associated pneumonia is the most
common nosocomial infection occurring in intensive care units.
Objective: To determinate the impact of multidrug- resistant b a ct eria o n m o rb id it y a n d m o rt a lit y in p a t ien t s wit h ventilator- associated pneumonia.
Method: Retrospective cohort study. Over 40 consecutive
months, 91 patients on mechanical ventilation developed p n eu m o n ia. Cases were g ro u p ed in t o t h o se cau sed b y mu ltidru g- resistan t microorgan isms an d those cau sed by drug- sensitive microorganisms.
Results: Multidrug-resistant bacteria were isolated in 75 cases (82.4%) and drug- sensitive bacteria in 16 (17.6%). Clinical an d epidemiological charact erist ics were n ot st at ist ically different between the groups. Staphylococcus aureus was responsible for 27.5% of ventilator- associated pneumonia episodes and Pseudomonasaeruginosa for 17.6%. Early- onset ventilator-associated pneumonia occurred in 33 patients (36.3%) and late-onset in 58 (63.7%). Time on mechanical ventilation, length of intensive care unit stay and overall length of hospital stay were not statistically different between groups. Empirical treatment was considered inadequate in 42 patients with pneumonia caused by multidrug- resistant microorganisms (56%) and in 4 with pneumonia caused by drug- sensitive microorganisms (25%) (p = 0.02). Death occurred in 46 patients with pneumonia caused by multidrug-resistant microorganisms (61.3%) and in 4 with pneumonia caused by drug- sensitive microorganisms (25%) (p = 0.008).
INTRODUÇÃO
A pn eu mon ia associada à ven t ilação mecân ica (PAVM) é a infecção hospitalar que mais comumente acomete pacientes internados em unidades de terapia
in t en siva (UTI)(1- 4). O risco de ocorrên cia é de 1% a
3% para cada dia de perman ên cia em ven t ilação mecân ica(5,6). Nu m hospit al n ão u n iversit ário do Rio
Gran de do Su l, a u t ilização da ven t ilação mecân ica d e t e rm in o u u m risco re la t ivo d e 3 ,4 4 p a ra o desenvolvimento de pneumonia quando comparado ao risco de pacien t es n ão ven t ilados(7).
A incidência da PAVM é alta, podendo variar entre 6% e 52%, dependendo da população estudada, do tipo de UTI, e do tipo de critério diagnóstico utilizado, pois, apesar de ser u ma in fecção ext remamen t e importante, é um dos diagnósticos mais difíceis de ser
firmado num paciente gravemente doente(1). Quando
comparada a outras infecções nosocomiais, tais como as do trato urinário e a da pele, onde a mortalidade está entre 1% e 4%, a PAVM torna- se um importante preditor de mortalidade, já que esta varia entre 24% e 50%, podendo chegar a mais de 70% quando causada
por microorganismo multirresistente(6,8-11).
As UTIs são consideradas epicentros de resistência bacteriana, sendo a principal fonte de surtos de bactérias multirresistentes. Dentre os fatores de risco, tem sido muito ressaltado o consumo abusivo de antimicrobianos, os quais exercem pressão seletiva sobre determinados grupos de microorganismos, tornando- os resistentes. Além disso, o uso rotineiro de técnicas invasivas, a alta densidade de pacientes e a susceptibilidade dessa população, geralmente portadora de doenças graves, a u m en t a m a in d a m a is o risco d e in fecçã o p o r
microorganismos multirresistentes(12).
É consenso que a resistência bacteriana tem sido u m import an t e fat or n o au men t o dos ín dices de
mortalidade nos pacientes criticamente doentes(13,14,15).
Por ou t ro lado, as dificu ldades n a adequ ação da t erapia an t imicrobian a empírica resu lt am de u m processo dinâmico dos padrões de resistência. Tendo em vista estas dificuldades, o tratamento da PAVM é complexo e requer o máximo conhecimento de todas as possibilidades t erapêu t icas dispon íveis, sen do ain da fu n damen t al o con t ext o epidemiológico e ambien t al n o qu al o pacien t e est á in serido(16), pois
os padrões de sen sibilidade bact erian a variam, n ão somen t e en t re os hospit ais, mas t ambém en t re as u n idades de u m mesmo hospit al.
O objetivo deste trabalho foi determinar o impacto da multirresistência dos microorganismos na morbidade
e m ort alidade dos pacien t es qu e desen volveram pneumonia associada à ventilação mecânica.
MÉTODO
Foram revisados os prontuários dos pacientes que tiveram o diagnóstico clínico de PAVM feito pelo médico assistente com a concordância da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, um hospital universitário com 1 .7 0 0 leit o s, d u ra n t e u m p erío d o d e 4 0 m eses consecutivos (de janeiro de 1999 a abril de 2002). Foram estudados os pacientes de quatro UTIs clínico-cirúrgicas. Este estudo teve sua execução aprovada pelo comitê de ética em pesquisa da instituição e não houve necessidade de obtenção de consentimento informado, já que este é um estudo epidemiológico observacional e retrospectivo. Foi estabelecido que cada paciente participaria apenas uma vez do estudo, utilizando- se apenas o primeiro episódio de pneumonia.
Foi considerado um caso de PAVM, diagnosticado clinicamente, todo o paciente que podia ser incluído dentro dos seguintes critérios: presença de infiltrado de caráter novo, progressivo ou persistente, observado n o ra d io g ra m a d e t ó ra x, c o m a s c o n d iç õ e s hemodinâmicas avaliadas e o balanço hídrico checado rigorosamente para excluir a possibilidade de edema pu lmon ar (a redu ção de in filt ração pu lmon ar após ou t ra est rat égia qu e n ão a an t ibiot icot erapia era critério de exclusão); temperatura axilar > 37,5°C ou < 35°C; leu cocit ose san gü ín ea (>10.000/ mL) com desvio à esqu erda ou leu copen ia (< 3.000/ m L); au men t o de secreção, de aspect o pu ru len t o, pelo t u bo en dot raqu eal; ao men os dez leu cócit os por campo de gran de au men t o n a coloração de Gram do aspirado endotraqueal; cultura qualitativa positiva do aspirado endotraqueal (critério obrigatório para a in clu são do pacien t e); e au sên cia de ou t ro foco in feccioso qu e explicasse a sín drome in fecciosa.
qu alqu er an t ibiót ico n os 30 dias preceden t es ao in ício da PAVM. Os t empos de ven t ilação mecân ica prévia e t ot al, além do t empo de in t ern ação (em UTI e hospitalar total), também foram estabelecidos. Os esq u em a s em p írico s d e a n t im icro b ia n o s con sist iam n o u so de u m bet alact âmico com ação anti- pseudomonas associado a um aminoglicosídeo. Em algu n s casos o bet alact âmico era associado a in ibidor de bet alact amases. Qu an do se su speit ava d a p o ssib ilid a d e d e S. au reu s, va n co m icin a era a crescid a a o t ra t a m en t o . O t em p o m ín im o d e t rat amen t o foi de cat orze dias.
Todos os pacien t es foram avaliados u t ilizan do-se o s crit ério s d o Acu t e Ph ysio lo g y an d Ch ro n ic
Healt h Evalu at ion (APACHE II)(17), n as prim eiras 24
h o ras ap ó s a ad m issão n a UTI, e p elo Mu lt ip le
Organ Dysfu n ct ion Score (MODS)(18), aplicado com
b a se n a s in f o rm a ç õ e s o b t id a s n a s 2 4 h o ra s an t erio res ao in ício d o q u ad ro p n eu m ô n ico .
Fo i c a ra c t e riz a d o c o m o m ic ro o rg a n ism o multirresistente aquele resistente a duas ou mais classes
de antimicrobianos. Quando o S. aureus era o agente
isolado, ele foi considerado como resistente ou não à oxacilina. O critério adotado para se considerar um esquema de antibioticoterapia empírica inadequado foi o proposto por Kollef(34) para fins de pesquisa clínica,
o qual é assim definido: documentação microbiológica de uma infecção que não estava sendo efetivamente tratada no momento da sua identificação; ausência de um antimicrobiano dirigido ao agente isolado e/ ou administração de um agente antimicrobiano a que o microorganismo isolado era resistente.
Os d a d o s c lí n ic o s e la b o r a t o r ia is f o r a m an alisad o s est at ist icam en t e d e fo rm a u n ivariad a. O t est e de Kolm ogorov- Sm irn ov fo i u t ilizad o p ara a va lia r a n o r m a lid a d e d o s d a d o s , s e n d o a sign ificân cia dos t est es baseada n as probabilidades d e Liliefo rs. Variáveis co n t ín u as co m d ist rib u ição n o rm al fo ram co m p arad as p o r m eio d o t est e t d e St u d en t, sen d o o s valo res exp resso s em m éd ia e desvio padrão. Variáveis con t ín u as sem dist ribu ição
n ormal foram comparadas pelo t est e de Wilcoxon
-Man n – Wh it n ey, t en d o sid o seus valo res exp resso s p o r m ed ian a, am p lit u d e in t erq u art ílica, e m éd ia e d esvio p ad rão . Variáveis alo cad as em cat eg o rias fo ra m co m p a ra d a s u sa n d o - se o t est e d o q u i-q u ad rad o (
χ
2), in clu in do o t est e de Fischer. Algu ns va lo res fo ra m d ist rib u íd o s em p o rcen t a g em d o g ru p o . Sig n ificân cia fo i d efin id a co m o erro t ip o I men or qu e 0,05 (p < 0,05). A an álise foi processadau t ilizan d o - se o so ft ware St at ist ical Packag e fo r
So cial Scien ce versão 11 .0 (SPSS 11 .0 ).
RESULTADOS
Noven t a e u m pacien t es desen volveram PAVM, e o s ep isó d io s fo ram d ivid id o s em d o is g ru p o s: u m com 75 episódios (82,4%) qu e foram cau sados p o r m i c r o o r g a n i s m o s m u l t i r r e s i s t e n t e s à a n t ib io t ico t e ra p ia , e o u t ro co m 1 6 e p isó d io s (1 7 ,6 %) cau sad o s p o r m icro o rg an ism o s sen síveis. As características clínico-epidemiológicas, tais como idade média, sexo, índices de gravidade de doença (MODS e APACHE II), estado imunológico e procedência (p a cie n t e cirú rg ico o u clín ico ), n ã o f o ra m estatisticamente diferentes entre os grupos ( Tabela 1). Foram isoladas 107 bact érias proven ien t es dos 91 pacien t es com PAVM. Set en t a e qu at ro cepas e ra m d e b a c t é ria s Gra m n e g a t iva s (6 9 ,2 % ), en qu an t o qu e 33 eram de Gram posit ivas (30,8%). Do t ot al, 85 foram con siderados microorgan ismos m u lt irre sist e n t e s (7 9 ,4 % ). Ho u ve a p e n a s u m microorgan ismo isolado em 77 episódios de PAVM (84,6%), en qu an t o qu e em 14 episódios foi isolado mais de u m agen t e (15,4%) (Tabela 2).
Nas pn eu mon ias em qu e foi isolado u m ú n ico
agente, a bactéria mais freqüente foi o Staphylococcus
aureus, responsável por 25 episódios (27,5%), sendo
qu e desses, 20 foram cau sados por cepas resist en t es
à oxacilina (S. aureus Oxa- R) (80,0%). Pseudomonas
aeru gin osa foi o segu n do m icroorgan ism o m ais
freq ü en t e, cau san d o iso lad am en t e 1 6 ep isó d io s (17,6%), sen do 9 dest es por cepas mu lt irresist en t es
(56,2%). Acinetobacter baumanii foi isolado em 8
episódios (8,8%), sen do qu e 7 foram cau sados por cepas multirresistentes (87,5%). Outros bacilos Gram
negativos não- fermentadores, que não Pseudomonas
aeruginosa ou Acinetobacter baumanii (BGNF), foram
isolados em ou t ros 8 episódios (8,8%), sen do qu e dest es, 7 eram cepas mu lt irresist en t es (87,5%). A PAVM foi provavelmen t e de origem polimicrobian a em 14 episódios, e em t odos est es casos, ao men os u m dos agen t es cau sadores foi u m microorgan ismo multirresistente.
tardio, causaram 50 episódios (86,2%). Estes valores n ão foram est at ist icamen t e diferen t es (Tabela 2).
Qu an t o ao est ado imu n ológico, 55 pacien t es foram considerados imunocompetentes (60,4%) e 36 im u n o ssu p rim id o s (3 9 ,6 % ). Micro o rg a n ism o s multirresistentes foram responsáveis por 44 episódios no primeiro grupo (80,0%) e 31 no segundo (86,1%). Estes valores não foram estatisticamente diferentes. Do t ot al, 36 pacien t es foram in t ern ados n a UTI após procedimento cirúrgico (39,6%), enquanto que 55 pacien t es receberam apen as t rat amen t o clín ico (6 0 , 4 % ). Mic r o o r g a n is m o s m u lt ir r e s is t e n t e s ca u sa ra m 3 0 ep isó d io s d e PAVM n o g ru p o d e pacien t es cirú rgicos (83,3%) e 45 episódios n o de pacien t es clín icos (81,8%). Est es valores n ão foram est at ist icamen t e diferen t es.
Quando comparado o tempo de internação prévia ao episódio de PAVM entre o grupo de pacientes que d e se n vo lve u p n e u m o n ia p o r m icro o rg a n ism o multirresistente e aquele por microorganismo sensível, o tempo de internação hospitalar [(15,0; 19,0) (18,9 ± 13,1 dias)] vs. [(12,5; 16,7) (14,9 ± 10,0 dias)], com p = 0,28, e o tempo de internação em UTI [(9,0; 7,0)
(11,7 ± 7,9 dias)] vs. [(7,0; 10,2) (10,4 ± 8,2 dias)], com p = 0,35, não foram estatisticamente significativos. Tanto na PAVM causada por germe multirresistente quanto naquela causada por germe sensível, o tempo de ventilação mecânica [(15,0; 20,0) (21,4 ± 22,0 dias)] vs. [(13,5; 15,2) (22,4 ± 30,7 dias)], com p = 0,81, o tempo de internação em UTI [(26,0; 24,0) (34,0 ± 26,1 dias)] vs. [(28,0; 20,5) (38,1 ± 34,2 dias)], com p = 0,77, e o tempo de internação hospitalar total [(43,0; 40,0) (52,2 ± 40,0 dias)] vs. [(40,5; 24,5)
(54,6 ± 38,6 dias)], com p = 0,56, não diferiram do
ponto de vista estatístico (Figuras 1, 2 e 3).
To d o s o s p a cie n t e s re ce b e ra m t ra t a m e n t o antimicrobiano empírico. No grupo de pacientes em que a pneumonia foi causada por microorganismo multirresistente, o esquema empírico de tratamento não se mostrou adequado em 42 episódios (56%), enquanto que no grupo de pacientes com pneumonia causada por microorganismo sensível, apenas 4 episódios tiveram tratamento inadequado (25%), sendo essa diferença estatisticamente significativa (p = 0,02) (Figura 4).
Qu a n d o f o ra m co m p a ra d o s o s g ru p o s d e p acien t es q u e receb eram alt a h o sp it alar o u q u e
TABELA 1
Caract e rís t icas do s 9 1 pacie n t e s co m PAVM
Ca ra ct eríst ica s Microorgan ism o Microorgan ism o p
m u lt irresist en t e(n = 7 5 ) sen sível(n = 16)
Id ad e (an o s) 6 2 ,0 ± 1 7 ,0 6 5 ,8 ± 1 4 ,1 0,12
Sexo
Mascu lin o 4 6 (61 ,3 ) 1 0 (6 2 ,5 ) 0,93
Fem in in o 2 9 (3 8 ,7 ) 6 (3 7 ,5 )
Est ado Im u n ológico
Im u n o co m p et en t e 4 4 (5 8 ,7 ) 11 (6 8 ,7 ) 0,45
Im u n o ssu p rim id o 31 (41,3) 5 (31,3)
Tem p o d e In ício d a PAVM
Recen t e 2 5 (3 3 ,3 ) 8 (5 0 ,0 ) 0,21
Tard io 5 0 (6 6 ,7 ) 8 (5 0 ,0 )
Pacien t e
Clín ico 4 5 (6 0 ,0 ) 1 0 (6 2 ,5 ) 0,85
Cirú rg ico 3 0 (4 0 ,0 ) 6 (3 7 ,5 )
An t ib io t ico t era p ia a n t erio r à PAVM
Uso d e a n t ib ió t ico n o s 3 0 d ias an t erio res 4 5 (6 0 ,0 ) 8 (5 0 ,0 ) 0,46 Sem u so d e an t ib ió t ico 3 0 (4 0 ,0 ) 8 (5 0 ,0 )
APACHE II 2 2 ,7 ± 7 ,6 1 9 ,4 ± 7 ,7 0,18
MODS 3 ,5 ± 2 ,8 2 ,8 ± 1 ,9 0,50
evo lu íram p ara o ó b it o , o t em p o d e in t ern ação h o sp it a la r p révia a o ep isó d io d e PAVM [(1 3 ,0 ; 1 7 ,5 ) (1 8 ,3 ± 1 4 ,3 d ias)] vs. [(1 7 ,0 ; 1 5 ,0 ) (1 8 ,1 ± 11,2 dias)], com p = 0,53, e o t empo de in t ern ação em UTI p révio ao ep isó d io d e PAVM [(9 ,0 ; 8 ,5 ) (11 ,4 ± 8 ,5 d ias)] vs. [(9 ,0 ; 7 ,2 ) (11 ,5 ± 7 ,6 d ias)], c o m p = 0 , 7 3 , n ã o a p re s e n t a ra m d if e re n ç a est at ist icamen t e sign ificat iva.
O óbit o ocorreu em 46 pacien t es do gru po com PAVM causada por microorganismo multirresistente (61,3%), e em 4 pacien t es com PAVM causada por microorganismo sensível (25%), sendo essa diferença est at ist icamen t e sign ificat iva (p = 0,008) (Figu ra 5).
DISCUSSÃO
O presen t e t rabalho demon st ra qu e a maioria d o s p a cie n t e s (8 2 ,4 % ) a p re se n t o u PAVM p o r microorganismo multirresistente e que, nesse grupo, a mort alidade foi maior (61,3% vs. 25%, p = 0,008).
Alg u n s a sp e ct o s m e t o d o ló g ico s, n o e n t a n t o , n ecessit am ser an alisados.
Em primeiro lugar, deve- se considerar que embora a ausência de cultura quantitativa para processamento das amost ras de secreção en dot raqu eal seja passível de crít ica, a popu lação est u dada most ra a realidade d a m a io ria d a s UTIs, o n d e o d ia g n ó st ico d a s pn eu mon ias é clín ico, e a iden t ificação dos agen t es rea liza d a a p en a s a t ra vés d e a n á lise q u a lit a t iva . Con sideran do o alt o valor predit ivo n egat ivo do aspirado en dot raqu eal para o diagn óst ico de PAVM, u t ilizamos como crit ério obrigat ório a posit ividade da cultura associada aos critérios clínicos. O método d e co let a d o m a t eria l d e m a n eira n ã o in va siva t ambém ret rat a a realidade, já qu e n em sempre o fibrobron coscópio est á dispon ível n o momen t o da su speit a diagn óst ica. Por ou t ro lado, falt am dados que sejam absolutamente inequívocos em demonstrar a su perioridade dos mét odos in vasivos sobre os n ão
TABELA 2
Micro o rg an is m o s is o lado s e t e m po de in ício da PAVM
Micro o rg anism o s PAVM de PAVM de To t al de
in ício re ce n te In ício tardio e pisó dio s
(n = 3 3 ) (n = 5 8 ) (n = 91 )
Mu lt irresist en t e Sensível Mu lt irresist en t e Sensível
Gram - po sitivo s 8 (8 ,8 ) 4 (4 ,4 ) 1 4 (1 5 ,4 ) 1 (1 ,1 ) 2 7 (2 9 ,7 )
S. au reu s Oxa- S * - 4 (4 ,4 ) - 1 (1 ,1 ) 5 (5 ,5 )
S. au reu s Oxa- R ** 8 (8 ,8 ) - 1 2 (1 3 ,2 ) - 2 0 (2 2 ,0 )
St ap h ylo co ccu s. sp . co ag . n eg . - - 1 (1 ,1 ) - 1 (1 ,1 )
En t ero co ccu s faecalis - - 1 (1 ,1 ) - 1 (1 ,1 )
Gram - n eg at ivo s 10 (11 ,0 ) 5 (5 ,5 ) 3 0 (3 3 ,0 ) 5 (5 ,5 ) 5 0 (5 4 ,9 ) BGNF
Pseu d o m o n as aeru g in o sa 3 (3 ,3 ) 3 (3 ,3 ) 6 (6 ,6 ) 4 (4 ,4 ) 1 6 (1 7 ,6 ) Acin et o b act er b au m an ii 2 (2 ,2 ) - 5 (5 ,5 ) 1 (1 ,1 ) 8 (8 ,8 )
Pseu d o m o n as sp . - - 1 (1 ,1 ) - 1 (1 ,1 )
Mo raxella cat h arralis - - 1 (1 ,1 ) - 1 (1 ,1 )
St en o t ro p h o m o n as m alt o p h ilia - - 1 (1 ,1 ) - 1 (1 ,1 )
Ou t ro s BGNF*** 3 (3 ,3 ) 1 (1 ,1 ) 4 (4 ,4 ) - 8 (8 ,8 )
Esch erich ia co li - - 3 (3 ,3 ) - 3 (3 ,3 )
En t ero b act er clo acae 1 (1 ,1 ) 1 (1 ,1 ) 1 (1 ,1 ) - 3 (3 ,3 )
En t ero b act er sp . - - 1 (1 ,1 ) - 1 (1 ,1 )
Serrat ia m arcescen s - - 3 (3 ,3 ) - 3 (3 ,3 )
Kleb siela p n eu m o n ie - - 1 (1 ,1 ) - 1 (1 ,1 )
Pro t eu s m irab ilis 1 (1 ,1 ) - 2 (2 ,2 ) - 3 (3 ,3 )
Kleb siella o xyt o ca - - 1 (1 ,1 ) - 1 (1 ,1 )
Po lim icro bian a # 6 (6 ,6 ) - 8 (8 ,8 ) - 1 4 (1 5 ,4 )
BGNF: b a cilo Gra m n eg a t ivo n ã o – ferm en t a d o r; PAVM: p n eu m o n ia a sso cia d a à ven t ila çã o m ecâ n ica . * St ap h ylo co ccu s au reu s sen sível à o xacilin a.
** St ap h ylo co ccu s au reu s resist en t e à o xacilin a.
in vasivos para o diagn óst ico da PAVM. Ru iz et al.(19)
n ão demon st raram diferen ça n a mort alidade dos pacien t es cu jos t rat amen t os foram baseados em métodos invasivos quando comparados aos baseados em mét odos n ão in vasivos. O est u do realizado por Fagon et al.(20), qu e at é o momen t o foi o qu e in clu iu
o maior número de pacientes estudados com PAVM, d em o n st ro u u m a red u çã o n a m o rt a lid a d e d o s p a cien t es t ra t a d o s co m b a se n o s resu lt a d o s d e métodos invasivos aos catorze dias, sem, no entanto, d if e r ir a o s 2 8 d ia s . Ne s s e e s t u d o , o g r u p o denominado de manejo clínico não utilizou culturas quantitativas para análise do aspirado endotraqueal.
Uma meta- análise recentemente publicada(21) sugere
q u e o s crit ério s clín ico s rep resen t a m a m elh o r referên cia para a prát ica clín ica diária. Os mesmos au t ores dizem qu e est u dos avalian do a acu rácia de t est es diagn óst icos n ão deveriam in clu ir os t est es como part e da defin ição do qu e é PAVM.
Em seg u n d o lu g ar, d eve ser co n sid erad o q u e est e é u m est u d o ret ro sp ect ivo , e q u e ap esar d o s crit ério s clín ico s e lab o rat o riais t erem sid o o m ais ríg id o s p o ssíveis n o in t u it o d e se afast ar o u t ras cau sas d e in filt rad o p u lm o n ar e o u t ro s fo co s d e in fecçã o , a p o ssib ilid a d e d e se su p erest im a r a o co rrên cia d e PAVM sem p re exist e, esp ecialm en t e q u a n d o a c u lt u r a q u a n t it a t iva e o la va d o bron coalveolar ou o escovado brôn qu ico prot egido n ão são u t ilizados, ain da qu e alt amen t e desejáveis. Ou t ra p o ssib ilid ad e d iag n ó st ica q u e sem p re d eve ser co n sid erad a é a t raq u eo b ro n q u it e p u ru len t a, por isso a im port ân cia de se exclu ir o edem a com o cau sa d o in filt rad o p u lm o n ar, além d a u t ilização Fig ura 1 . Tempo total de ventilação mecânica em relação à
sensibilidade do germe causador do episódio de PAVM, expresso em mediana, amplitude interquartílica e desvio padrão PAVM: p n eu m o n ia a sso cia d a à ven t ila çã o m ecâ n ica .
Fig ura 2 . Tem p o t o t al d e in t ern ação n a u n id ad e d e t erap ia in t en siva em relação à sen sib ilid ad e d o g erm e cau sa d o r d o e p isó d io d e P AVM, e xp re sso e m m e d ia n a , a m p lit u d e in t erq u a rt ílica e d esvio p a d rã o
PAVM: p n eu m o n ia a sso cia d a à ven t ila çã o m ecâ n ica .
d e cu lt u ras q u an t it at ivas q u an d o d isp o n íveis. Em t erceiro lu gar, deve- se levar em con t a qu e o t aman ho da amost ra e o predomín io de pacien t es com microorgan ismos mu lt irresist en t es podem, por si só, explicar a maior t en dên cia de mort alidade n o gru po, u ma vez qu e as caract eríst icas clín icas e de gravidade entre os dois grupos não foram diferentes. Embora os microorgan ismos mais prevalen t es
sejam os bacilos Gram negativos, o S. aureus foi,
isoladamente, a bactéria mais freqüente e 86,7% deles fo ram resist en t es à o xacilin a. Est a alt a t axa d e resistência à oxacilina corrobora a recomendação do
Con sen so Brasileiro de Pn eu mon ias(22) de qu e se
considere todo S. aureus como resistente à oxacilina
n a co m p o siçã o d o s t ra t a m e n t o s e m p írico s d e p n e u m o n ia h o sp it a la r, e sp e cia lm e n t e q u a n d o associada à ventilação mecânica. A maior prevalência
de S. aureus também foi encontrada por Balthazar et
al.(23) em um elegante estudo desenhado para comparar
a cultura quantitativa do lavado broncoalveolar com
a cultura quantitativa da biópsia pulmonar post morten.
Os dados do Programa Sentry(24), no entanto, mostram,
através de amostras recolhidas de vários hospitais b ra sile iro s, q u e o S. a u re u s f o i o se g u n d o microorganismo mais prevalente (19,6%) e que cerca
da metade das cepas era de S. aureus resistente à
oxacilina. Carrilho(25) também demonstrou que o S.
aureus foi a segunda bactéria mais prevalente nas
pn eu mon ias hospit alares n a UTI de u m hospit al u n iversit ário n o n ort e do Paran á. Korn et al.(26)
estudaram 100 pacientes admitidos em duas UTIs e observaram que no momento da admissão, 46% deles
est avam co lo n izad o s p o r S. au reu s resist en t e à oxacilina, 28 pacientes se tornaram colonizados e 16 desenvolveram infecção respiratória ou urinária. Os autores não encontraram fatores de risco na amostra avaliada, mas chamaram a atenção para o fato de 20% dos pacientes colonizados na admissão não terem internações prévias e tampouco serem oriundos de outra unidade de internação hospitalar.
Para avaliar a u t ilidade do LBA em pacien t es sob t rat amen t o empírico para PAVM e con siderados sob falha t erapêu t ica n u ma UTI clín ica de São Pau lo,
Gomes et al.(27) encontraram Acinetobacter baumannii
(3 7 ,1 %), Pseu dom on as aeru gin osa (1 7 ,7 %) e S.
aureus resistente à oxacilina (16,1%) como principais
agen t es cau sadores de pn eu mon ia. A Pseu domon as
aeruginosa foi o agente mais freqüentemente relatado
pelo Programa Sentry(24), e demon st rou resist ên cia à
maioria dos antibióticos testados. No presente estudo,
a Pseudomonas aeruginosa foi o segu n do agen t e
m a is p reva len t e, e 1 5 ,9 % fo ra m co n sid era d o s
multirresistentes. O Acinetobacter baumanni, isolado
em 8 pacien t es, apresen t ava- se mu lt irresist en t e em
7 deles. A Stenotrophomonas malthophilia foi isolada
em apen as 2 pacien t es, mas merece ser an alisada, u ma vez qu e cada vez mais t em sido iden t ificada como cau sa de in fecção respirat ória adqu irida em hospital, especialmente em pacientes transplantados e com n eoplasias. De modo semelhan t e a ou t ras
espécies n ão- fermen t adoras, a S. malt hophilia é
intrinsecamente resistente a muitos dos antibióticos comu men t e u t ilizados n os esqu emas de t rat amen t o empírico de pn eu mon ia hospitalar. Por ou tro lado, a Figura 4 . Relação da sensibilidade do microorganismo causador
da PAVM com o tratamento antimicrobiano empírico PAVM: p n eu m o n ia a sso cia d a à ven t ila çã o m ecâ n ica .
droga de escolha para este agente, o sulfametoxazol-t rimesulfametoxazol-t oprim, n ão figu ra en sulfametoxazol-t re os diversos esqu emas
an timicrobian os u tilizados de man eira empírica(28).
O u so d e a n t ib ió t ico s d e a m p lo e sp e ct ro determinando maior pressão seletiva e as dificuldades n a im p lem en t a çã o d e m ed id a s d e co n t ro le d e in fecção hospit alares t êm sido apon t ados com o respon sáveis pela emergên cia de agen t es cada vez mais resistentes. Medidas gerais de controle tais como a lavagem de mãos, a iden t ificação de pacien t es colonizados e a utilização de precauções de contato, ainda que negligenciadas, têm como grande objetivo evit ar a dissemin ação de microorgan ismos at ravés dos profission ais de saú de e visit an t es(27). Por ou t ro
la d o , a est ra t ég ia id ea l d e red u zir o esp ect ro an t imicrobian o após o isolamen t o e a iden t ificação do agen t e det ermin a u m cert o t emor n a equ ipe assist en t e, qu e t en de a n ão modificar o t rat amen t o fren t e à melhora apresen t ada pelo pacien t e, e assim f o m e n t a a e m e r g ê n c ia d e m ic r o o r g a n is m o s mu lt irresist en t es, pois qu an t o maior o t empo de exposição a u m an t imicrobian o, maior a chan ce de
colonização e infecção por estes microorganismos(26).
O isolamen t o de mais de u m agen t e ocorreu em 14 episódios de pneumonia. A decisão de denominá-los de prováveis casos de pneumonia polimicrobiana reside na limitação do método utilizado para colheita d a s s e c r e ç õ e s r e s p ir a t ó r ia s (já d is c u t id a
an teriormen te). Combes et al.(30) demon straram u ma
in c id ê n c ia d e 4 8 % d e P AVM d e o r ig e m polimicrobian a, qu e n o en t an t o n ão det ermin aram diferen ças n a morbidade e mort alidade.
Tro u illet et a l.(3 1 ) id e n t ifica ra m , a t ra vé s d e
reg ressão lo g íst ica, t rês variáveis asso ciad as co m m aio r ch an ce d e d esen vo lvim en t o d e PAVM p o r m icro o rg a n ism o s m u lt irresist en t es: d u ra çã o d a ven t ilação m ecân ica, u so p révio d e an t ib ió t ico e u so p révio d e an t ib ió t ico d e larg o esp ect ro . No p r e s e n t e t r a b a lh o n ã o f o r a m d e m o n s t r a d a s asso ciaçõ es co m o t em p o d e ven t ilação m ecân ica, co m o s d ias d e in t ern ação n a UTI o u n o h o sp it al. No en t an t o , o t em p o d e ven t ilação e in t ern ação f o ra m m a is p ro lo n g a d o s n o s p a c ie n t e s q u e desen volveram pn eu mon ias por bact érias sen síveis, o qu e provavelm en t e se deve à m aior m ort alidade n o g ru p o d e p a c ie n t e s c o m p n e u m o n ia p o r m icroorgan ism o m u lt irresist en t e. Tam bém n ão foi o b s e r v a d a r e l a ç ã o c o m o u s o p r é v i o d e an t ib ió t ico s. Mu it o p o ssivelm en t e est es ach ad o s sejam d eco rren t es d o p eq u en o n ú m ero d e caso s
e s t u d a d o s e t a m b é m d a p r e d o m in â n c ia d e m icroorgan ism os m u lt irresist en t es.
Os dados demon st raram qu e os pacien t es com PAVM por microorgan ismos mu lt irresist en t es foram associados à maior mort alidade. Nest e gru po de pacien t es ocorreu maior n ú mero de t rat amen t os
in adequ ados. Chast re e Fagon(32) dem on st raram ,
at ravés da reu n ião de vários est u dos, qu e a t erapia empírica in icial parece t er u m papel import an t e n o progn óst ico desses pacien t es. O progn óst ico das PAVM p o r b a cilo s Gra m n eg a t ivo s a eró b ico s é considerado pior do que por Gram positivos, quando esses agen t es são su scet íveis aos an t ibiót icos. A m o r t a lid a d e a s s o c ia d a à p n e u m o n ia p o r
Pseudomonas é particularmente elevada, geralmente
acima de 70% a 80%. Kollef et al.(33) demon st raram
q u e p acien t es co m PAVM p o r m icro o rg an ism o s c o n s id e r a d o s d e a lt o r is c o (P s e u d o m o n a s
aeruginosa, Acinetobacter spp. e Stenotrophomonas
malt hophilia) t in ham mort alidade maior qu an do
c o m p a r a d o s a p a c ie n t e s c o m p n e u m o n ia desen volvida t ardiamen t e por ou t ros agen t es.
Conclui- se que a multirresistência bacteriana tem se associado a maior mort alidade, con forme pode ser demonst rado n est e e em ou t ros est u dos (11,13,20,31-3 (11,13,20,31-3 ). Se d en t re o s vá rio s fa t o res p ro g n ó st ico s, a
an t ibiot icot erapia empírica adequ ada se t orn a cada vez mais import an t e, o desafio n a elaboração de esqu emas empíricos é perman en t e, u ma vez qu e a b a ct é ria p o d e m o d ifica r se u s m e ca n ism o s d e resist ên cia n u m m esm o p acien t e em m o m en t o s diferen t es do t rat am en t o. Em bora est e t rabalho ilu st re a real man eira pela qu al o diagn óst ico de PAVM é feit o n a maioria das UTIs, o in cremen t o da u t iliza çã o d e cu lt u ra s q u a n t it a t iva s, co m seu s respectivos pontos de corte, dependendo do material u t iliz a d o , é im p o r t a n t e p a r a u m a m a io r especificidade, sem con t u do, en cerrar as discu ssões a c e r c a d o a c e r t o d ia g n ó s t ic o . Dia n t e d e s t e con hecimen t o, a preven ção parece ser a at it u de mais sensata, sendo necessária, portanto, uma maior implementação de estratégias de profilaxia, algumas mu it o simples, como a lavagem das mãos.
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