FACULDADE FASERRA
Pós Graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva
Denilson da Silva Veras
MOBILIZAÇÃO PRECOCE NO PACIENTE CRÍTICO: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Manaus
2017
Denilson da Silva Veras
MOBILIZAÇÃO PRECOCE NO PACIENTE CRÍTICO: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Pós Graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva, Faculdade FASERRA, como pré- requisito para a obtenção do título de Especialista, sob a Orientação do Professor: Marcos Giovanni Santos Carvalho.
Manaus 2017
MOBILIZAÇÃO PRECOCE NO PACIENTE CRÍTICO: UMA REVISÃO DE LITERATURA
DENILSON DA SILVA VERAS1 Denilsonveras55@hotmail.com
MARCOS GIOVANNI SANTOS CARVALHO2
Pós-graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva - Faculdade FASERRA
Resumo
Introdução: A fraqueza muscular do paciente crítico ocorre em aproximadamente 26% a 65% dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva, especialmente em pacientes ventilados mecanicamente no período de 5 a 7 dias. Fatores como: tempo prolongado de ventilação mecânica, sedação profunda, sepse, deficiência nutricional, hiperglicemia estão diretamente relacionados com alterações neuromusculares durante a internação. O imobilismo provoca inúmeras complicações sistêmicas a curto e longo prazo, aumentando o tempo de ventilação mecânica e período de hospitalização. A mobilização precoce tem sido descrito na literatura como uma prática viável, factível e segura, melhorando a qualidade de vida dos pacientes criticamente enfermos bem como sua funcionalidade após a alta hospitalar.
Metodologia: Foi realizada uma revisão de literatura nas bases de dados MEDLINE, LILACS, SCIELO, PEDro relativo aos anos de 2008 a 2016, utilizando os descritores:
mobilização precoce, mobilização, unidade de terapia intensiva, paciente crítico, fisioterapia e seus correspondentes em inglês. Conclusão: As evidências indicam que as mobilizações precoce é segura e viável, quando realizado de forma adequada promove inúmeros benefícios, sendo uma prática que deve ser adotada e aplicada rotineiramente nas unidades de terapia intensiva.
Palavras-chave: Mobilização Precoce, Unidade de Terapia Intensiva, Paciente Crítico.
1: Pós- graduando em Fisioterapia em Terapia Intensiva
2: Orientador: Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Amazonas - UFAM (2012)
1. Introdução
Com o incremento tecnológico a sobrevida dos pacientes criticamente enfermos na unidade de terapia intensiva (UTI) aumentou significativamente, no entanto há uma preocupação com o tempo prolongado da ventilação mecânica e consequente permanência na UTI. Neste contexto a imobilidade prolongada no leito está associada a disfunções musculares, devido a inatividade física e ao uso de fármacos (como corticoesteróide, sedativos e bloqueadores neuromusculares), além de alterações cardiovasculares, declínio funcional, aumento dos custos assistenciais e redução da qualidade de vida pós-alta. 1,2.
A fraqueza muscular do paciente crítico ocorre em aproximadamente 26% a 65% dos pacientes que foram ventilados mecanicamente no período de 5-7 dias. Acomete principalmente a musculatura proximal, com redução dos reflexos profundos e alterações sensoriais, incluindo diminuição da sensibilidade a temperatura, vibração e dor. Atualmente uma nova condição clínica relacionado a fraqueza muscular têm sido descrito na literatura, conhecido como polineuropatia do paciente crítico. . 2,4 Os mecanismos subjacentes a neuropatia são complexos e envolvem alterações microvasculares, aumentando a permeabilidade vascular com influxo de agentes tóxicos, redução da síntese de proteínas e excitabilidade da membrana celular, com consequente perda progressiva da força muscular.
2,5.
Diversos fatores estão envolvidos no desenvolvimento de complicações neuromusculares do paciente crítico, tais como; tempo prolongado de ventilação mecânica, sedação profunda, sepse, deficiência nutricional, insuficiência de múltiplos órgãos, hiperglicemia além do imobilismo.5,6.
A mobilização precoce do paciente crítico tem sido demonstrado na literatura como uma prática viável, factível e segura, não aumentando os custos e é potencialmente benéfica para os pacientes em ventilação mecânica na UTI. As práticas da mobilização envolvem desde movimentos passivos até deambulação, os critérios variam conforme estabilização clínica do paciente e raramente provoca eventos adversos. No entanto há uma escassez na literatura acerca da padronização e protocolos mais acurados dos efeitos da mobilização precoce do paciente crítico desde a internação a alta hospitalar. Desse modo o presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão de literatura que demonstrasse os efeitos da mobilização precoce no paciente crítico durante o período de hospitalização e alta, verificando seus principais efeitos a curto e longo prazo. 6,10.
2. Fundamentação Teórica
Durante a internação na unidade de terapia intensiva os pacientes imobilizados que necessitam de suporte ventilatório invasivo no período superior a sete dias fatalmente desenvolvem fraqueza muscular do doente crítico, com incidência de até 60 %. Tal fraqueza poderá contribuir com tempo prolongado de ventilação mecânica e consequentemente maior permanência hospitalar, piorando a qualidade de vida e prognóstico funcional após a alta. A síndrome da resposta inflamatória sistêmica( SIRS) ,sepse, disfunção múltiplas dos órgãos, hiperosmolaridade, hiperglicemia, nutrição inadequada, tempo prolongado de ventilação mecânica, além do uso de substâncias medicamentosas neurotóxicas e miotóxicas. Os mecanismos pelos quais o paciente crítico adquiri fraqueza muscular são complexos e envolvem vários fatores. .2,8 .(fig1)
Figure 1
Mecanismos e resulatdos da fraqueza muscular do paciente crítico Fonte: Truong e colaboradores ( 2009 ).
O imobilismo acarreta uma série de complicações sistêmicas a curto e longo prazo, com as seguintes complicações musculares: diminuição da síntese de proteínas, atrofia muscular, redução da força muscular intolerância ao exercício. No sistema cardiorrespiratório destaca-se: propensão a formação de áreas de atelectasias, pneumonia, redução da pressão
inspiratória máxima e capacidade vital forçada, diminuição do débito cardíaco, volume sistólico e resistência vascular periférica e por fim , no sistema endócrino, diminuição da sensibilidade a insulina. . 8,12.
A SIRS provoca um aumento considerável na produção de mediadores químicos, aumento da permeabilidade vascular e consequente influxo de células T e macrófagos, aumento de enzimas pró e anti-inflamatórias, como citocinas, aumento da proteólise, podendo ocorrer alteração significativa da excitabilidade da membrana dos músculos. 4,8
Atualmente o fisioterapeuta conta com um instrumento na UTI para mensuração da força muscular periférica, podendo ser obtida através da escala do Medical Research Council (MRC). Por meio dessa escala, o grau de força muscular periférica é quantificado em valores que podem variar de 0 ( paralisia total do músculo) a 5 ( força muscular normal), avaliado mediante a realização voluntária de 6 movimentos específicos bilateralmente, compreendendo valores de 0 a 60. Valores de MRC <48 para cada segmento é sugestivo de polineuropatia do doente crítico. 2,8.
A mobilização precoce deve obedecer critérios de segurança para sua aplicabilidade, visto que o paciente crítico encontra-se por vezes em condições clínicas desfavoráveis.
Doenças cardíacas preexistentes, doenças neuromusculares, respiratórias e até mesmo em algumas condições cirúrgicas podem levar esses indivíduos a uma determinada limitação ao exercício, além de possuírem uma reserva cardiovascular e respiratório limitada. São critérios clínicos fundamentais para mobilização precoce: Pressão sistólica entre 90 e 170 mmhg, ausência de infarto agudo do miocárdio recente ou disfunções cardíacas importantes, necessidade de fração inspirada de oxigênio < 55%, pressão arterial de oxigênio >60mmhg, pressão arterial de gás carbônico entre 50-55mmhg, frequência respiratória em até 30 ciclos/min. Outros parâmetros devem ser observados como : hemoglobina >7g/dl, distúrbios de coagulação ( plaquetas > 20.000 células/mm), pressão intracraniana < 20mmhg. Uma vez iniciado o protocolo de mobilização precoce é necessário verificar possíveis sinais de intolerância, como: variação da pressão arterial em 20%, aumento da frequência cardíaca, redução da saturação de oxigênio e aumento do trabalho respiratório. 2,7.
No contexto atual a mobilização precoce do paciente crítico tornou-se uma rotina nas UTIs do mundo. No entanto, diversos protocolos foram implementados na tentativa de padronizar a prática dos exercícios, obedecendo critérios clínicos estabelecidos. Morris e et , estabeleceram um protocolo sistematizado e precoce, contemplando desde o nível I de mobilização ( paciente inconsciente, realizando apenas mobilização passiva e mudanças de
decúbito) até o nível IV, onde o paciente realiza exercícios vencendo a gravidade e tem a capacidade de manter-se em pé . 8,15..(Fig 2).
Protocolo de mobilização precoce em pacientes crítico internados na UTI sob VM.
Fonte : Morris e colaboradores (2008).
3. Metodologia
Trata-se de uma revisão de literatura de artigos científicos indexados nas bases de dados MEDLINE (literatura internacional em ciências da saúde), LILACS (literatura latino-americana e do Caribe em ciências da saúde), PUBMED (Sistema Online de Busca e Análise de Literatura ) e PEDro (base de dados em evidências em fisioterapia) . Para a busca foram utilizados os seguintes descritores: Mobilização precoce, paciente crítico, unidade de terapia intensiva, fisioterapia, mobilização e seus correspondentes em inglês.
Estes descritores poderiam estar no título ou no resumo.
Os títulos e resumos dos artigos foram avaliados seguindo os critérios de inclusão:
estudos que abordassem sobre as diversas formas de mobilização precoce no paciente crítico na UTI bem como seus respectivos efeitos a curto e longo prazo, publicados entre os anos de 2006 a 2016. Já os critérios de exclusão foram: artigos indisponíveis na íntegra e que não abordassem o tema proposto ou artigos de revisão.
A busca foi conduzida entre os meses de janeiro a Dezembro de 2016 por dois pesquisadores de forma independente, seguindo os critérios de inclusão e exclusão da pesquisa.
4. Resultados e Discussão
Através da pesquisa pelas bases de dados, temos na MEDILINE: com os descritores early mobilization AND critical care AND intensive care units foram 49 artigos encontrados e 4 selecionados; Na LILACS, com os filtros de 2008-2016 e idiomas inglês e português: com os descritores physiotherapy AND early mobilization AND intensive care 48 artigos encontrados e 3 selecionados.
Na PUBMED, com o filtro de 2008-2016: os descritores critical care AND early mobilization AND intensive care units– idioma inglês e português - identificou 150 artigos e 2 selecionados. No Scielo Brasil: com o descritor mobilização precoce foram encontrados 10 artigos e somente 1 selecionado.
Título A
utor/An o
Tipo de Estudo
Amostra Objetivo Resultado
s
Conclusão
Mobilização precoce, dirigida com objetivo, na unidade de cuidados intensivos: Um estudo randomizado controlado
S tefan j et al,
2 016
Ensa io Clínico controlado e randomizado.
200 pacientes de hospitais da
Áustria e
Alemanha.
Verificar se mobilização precoce reduz o
tempo de
permanência na UTI
e maior
independência funcional.
Houve redução
significativa no
tempo e
permanência na UTI, melhorando a capacidade
funcional dos pacientes pós-alta.
A
mobilização precoce reduz o tempo de permanência na UTI, além de melhorar a capacidade funcional dos pacientes.
Mobilização precoce reduz o tempo de ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva em pacientes com insuficiência respiratória aguda.
L ai CC,et al,
2 016
Estu do
observacional retrospectivo.
153 pacientes,
63-antes do protocolo.
90-após o protocolo.
Avaliar um programa de mobilização precoce em pacientes ventilados
mecanicamente.
Após o protocolo os pacientes
apresentaram menor
duração da
ventilação mecânica.
A
implementação do
programa de
mobilização precoce reduziu a duração da ventilação mecânica e tempo de permanência na UTI.
A estimulação elétrica neuromuscular evita a perda muscular em pacientes comatosos em estado crítico.
D irks et al,
2 015
Ensa io clínico randomizado.
Amostra composta de 9 pacientes.
Analisar se a estimulação neuromuscular elétrica previne atrofia muscular em pacientes comatosos
Redução da atrofia muscular e diminuição da atividade de proteólise muscular.
A
estimulação elétrica neuromuscular representa uma estratégia
intervencionista eficaz e viável para prevenir a atrofia muscular em pacientes comatosos em estado crítico.
Efeitos clínicos e psicológicos da mobilização precoce em pacientes
tratados em UTI
neurológica
K lein
e t al,
2 015
Estu do
comparativo
Amostra composta de 637 pacientes.
Grupo:2
60 pré-
intervenção Grupo:3
77 pós-
intervenção
Avaliar os
efeitos da
mobilização precoce em pacientes neurológicos
Houve redução do tempo de internação , redução dos níveis de infecção, úlceras de pressão.
O protocolo de mobilização precoce da UTI neurológica reduziu o tempo de internação e
aumento de
rotatividade hospitalar.
Realizar
mobilização precoce durante a internação na unidade de terapia intensiva é um preditor de melhores resultados em pacientes com insuficiência respiratória.
M orris, et al., 2011
Estu do coorte.
280 pacientes internados na unidade de terapia intensiva
Avaliar se pacientes que participaram do programa de reabilitação analisando variáveis de reinternação e morte nos primeiros 12 meses.
Dos 280 integrantes,132 tiveram pelo menos uma readmissão ou morte, 126 não foram readmitidos e 22 foram perdidos no seguimento.
Ausência de mobilização precoce na unidade de terapia intensiva foram
associados a
reinternações ou mortes no primeiro ano.
A estimulação muscular elétrica previne a polineuropatia de doença crítica: Um estudo randomizado
R oustsi et al,
2 010
Ensa io clínico randomizado.
140 pacientes críticos,
Controle : 72 pacientes
Interven ção: 68 pacientes.
Avaliara a eficácia da estimulação muscular elétrica na prevenção da polineuropatia do doente crítico.
Redução significativa no desmame
ventilatório e aumento da força muscular no grupo intervenção.
Este estudo sugere que a estimulação muscular elétrica pode evitar o desenvolvimento da polineuropatia da doença crítica e menor duração do desmame.
Tabela I - Características dos estudos selecionados
A busca teve como resultado o total de 57 artigos, e, de acordo com os objetivos do estudo e os critérios de inclusão, apenas 10 artigos foram selecionados. Os artigos descartados investigavam outras abordagens, não tendo relação direta com a mobilização precoce no
Efeitos sistêmicos de curto prazo da estimulação elétrica muscular em pacientes criticamente enfermos.
G erova- sili et al ,
2 009
Ensa io clínico randomizado.
Grupo intervenção: 29 Grupo controle:6
Avaliar o efeito a curto prazo da estimulação muscular elétrica das extremidades inferiores de pacientes
criticamente doentes.
Ocorreu aumento
significativo na taxa de reperfusão tecidual além da redução taxa de
consumo de
oxigênio no grupo intervenção.
Os dados sugerem que a estimulação elétrica muscular tem um efeito sistêmico sobre a microcirculação.
O exercício precoce em pacientes críticos aumenta a recuperação funcional a curto prazo.
B urtin ,et al
2 009
Ensa io clínico randomizado.
90 pacientes crítico foram incluídos no estudo.
Grupo controle:45
Grupo intervenção: 45
Investigar se o uso de ciclo ergômetro diário é uma intervenção segura e eficaz na
redução da
capacidade
funcional, força do quadríceps e tempo de internação.
Houve aumento
significativo da
força do
quadríceps,melhora subjetiva do bem- estar-estar funciona le aumento da alta hospitalar no grupo tratado.
O
treinamento com exercícios precoces no paciente crítico
aumentou a
capacidade funcional, melhora da força e na alta hospitalar.
Terapia de mobilização precoce na unidade de terapia intensiva no tratamento da insuficiência respiratória.
M orris,
E t al,
2 008
Estu do de coorte prospectivo.
Protocol o: 165
Cuidado s usuais:165
Avaliar os resultados da mobilização precoce em pacientes ventilados
mecanicamente com insuficiência respiratória aguda.
Houve redução
significativa na duração da estadia hospitalar, sem ocorrência de eventos adversos no grupo que utilizou o protocolo.
A terapia com mobilização precoce mostrou-se segura, viável e não aumentou os custos hospitalares e foi
associado a
diminuição no tempo de hospitalização Os pacientes com
insuficiência respiratória aumentam a deambulação após a transferência para uma unidade de terapia intensiva onde a atividade precoce é uma prioridade
T homse
e t al., 2008
Estu do de coorte com pacientes com
insuficiência respiratória
104 pacientes com insuficiência respiratória que necessitavam de ventilação mecânica >4dias
Avaliar os
efeitos da
deambulação
precoce de
pacientes que foram transferidos para unidades onde essa prática é constante.
Houve aumento
significativo da deambulação,
redução da
necessidade de sedação, além da
melhora da
condição respiratória.
A
transferência de pacientes com insuficiência
respiratória aguda melhorou
substancialmente a deambulação e necessidade de sedação.
paciente crítico, foram descartados também os artigos que apresentavam características de revisões sistemáticas ou de literatura.
A tabela I apresenta um resumo dos estudos selecionados, sendo artigos com características metodológicas contemplado com estudos de coorte, observacionais, ensaios clínicos. Thoms et al.5, acompanharam 104 pacientes com insuficiência respiratória que necessitavam de ventilação mecânica > 4 dias , e foi observado melhora significativa da deambulação e redução da necessidade de sedação.
Morris et al.3, em um estudo de coorte, acompanharam 165 pacientes pertencentes ao programa de reabilitação e 165 receberam os cuidados usuais , os pacientes que receberam o protocolo de mobilização precoce, tiveram menor tempo de internação hospitalar, além de ser seguro e viável. Burtin et al.,7 avaliaram 90 indivíduos adultos: 45 no grupo controle e 45 no grupo expiremental. Foi constatado melhora da capacidade funcional, força muscular e menor tempo de internação hospitalar. Gerovassili et al.9 no ensaio clínico randomizado, avaliaram 35 indivíduos adultos os possíveis efeitos da eletroestimulação muscular nas extremidades inferiores. Os dados sugerem que eletroestimulação melhora a microcirculação com aumento da reperfusão tecidual e oxigenação.
Roustsi et al.10, avaliaram 140 indivíduos adultos: 72 no grupo controle e 68 no grupo experimental submetidos a eletroestimulação muscular. Foi constatado redução da atrofia muscular e consequente desenvolvimento da polineuropatia da doença, além da redução no tempo de desmame ventilatório. Morris et al.9 , no estudo de coorte , acompanharam 280 pacientes internados na unidade de terapia intensiva, foi avaliado desfechos como óbito e reinternação. Observou-se associação significativa entre os indivíduos que não realizaram a mobilização precoce com reinternação e óbito. Klein et al.9 , no estudo comparativo , com amostra de 637 pacientes internados na unidade de terapia intensiva neurológica, foi observado após aplicação do protocolo de mobilização precoce redução do tempo de internação hospitalar e maior rotatividade dos leitos.
Dirks et al.10, avaliaram pacientes comatosos internados na unidade de terapia intensiva, aplicando estimulação elétrica neuromuscular, houve redução significativa da atrofia muscular , além disso , a técnica mostrou-se viável e segura, mesmo em pacientes com esse quadro clínico com elevado nível de gravidade. Lai et al.10, no estudo observacional, com 153 paciente. Após implementação do programa de protocolo de mobilização precoce, ocorreu redução importante no tempo de ventilação mecânica e tempo de permanência na UTI. Stefan et al.10, no ensaio clínico randomizado, avaliaram 200 pacientes internados na
unidade de terapia intensiva na Alemanha. Foi constatado redução significativa no tempo de internação hospitalar, além da melhora da capacidade funcional.
O presente estudo demonstrou que a mobilização precoce do paciente crítico é segura, viável, além de proporcionar inúmeros benefícios funcionais, melhorando a performance cardiovascular , respiratória, muscular, evitando o desenvolvimento da polineuropatia do paciente críticos. A implementação do protocolo de mobilização precoce reduz o tempo desmame ventilatório e tempo de hospitalização.8,9
Em conformidade com nossos estudos Hodgson L et al.8, realizaram uma revisão sistemática de literatura com especialistas de equipes multidisciplinares da UTI que tiveram envolvimento com pesquisas sobre mobilização precoce e determinaram um consenso quanto a segurança de pacientes ventilados mecanicamente. A intubação orotraqueal não foi uma contra-indicação. Frações inspiradas de oxigênio abaixo de 60%, saturação periférica de oxigênio acima de 90%, frequência respiratória menor que 30 incursões respiratórias por minuto, forma os critérios de segurança para mobilização dentro e fora do leito. Dessa maneira, a mobilização precoce mostrou-se viável e segura.
A polineuropatia da doença crítica é uma complicação frequente no paciente internado na unidade de terapia intensiva, está associado ao desmame tardio e tempo prolongado de internação hospitalar. Gerovasilini et al.8, avaliaram os efeitos da eletroestimulação muscular nos pacientes críticos internado na UTI e observaram melhora significativa da microcirculação vascular periférica com consequente aumento da oxigenação tecidual e redução no tempo de hospitalização.
A Disfunção muscular em pacientes internados na UTI , tornou-se um cenário comum, a imobilidade , uso de agentes farmacológicos ( corticoesteróide, sedativos e bloqueadores neuromusculares) estão diretamente associados ao declínio neuromuscular. Chris et al.5, observaram os aspectos funcionais da mobilização precoce e concluíram que essa prática está diretamente ligada a redução do tempo de hospitalização e melhora da performance cardiorrespiratória.
Durante muitos anos acreditava-se que a sedação profunda e descanso do paciente crítico poderia proporcionar inúmeros benéficios, especialmente na recuperação da condição que o levou a internação. No entanto, estudos recentes mostram que tempo prolongado de internação e repouso no leito esteve diretamente ligado a complicações a curto e longo prazo, especialmente no período pós-alta. Para Needham et al.8, reduzir o paradigma de sedação e descanso profundo durante a internação reduz o nível de vigilância do paciente, em contrapartida aumenta os níveis estresse pós traumático e delírio.
Zanotti et al.12, realizaram um estudo comparando exercícios ativos de extremidades com um protocolo de eletroestimulação em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica sob ventilação mecânica invasiva. O protocolo consiste na aplicação do protocolo de eletroestimulação no quadríceps e nos glúteos durante o período de 30 minutos, 5 vezes por semana, por 4 semanas. Houve aumento significativo da força muscular. Sugerindo que a eletroestimulação é um recurso fundamental no ganho de força muscular, principalmente em pacientes incapazes de realizar exercícios ativos.
5. Conclusão
Diante do exposto observou-se que as técnicas de mobilização precoce no paciente crítico são intervenções seguras e eficazes, com custo mínimo, gerando efeitos positivos a curto e longo prazo. Quando implementadas com protocolos adequados e obedecendo os níveis de segurança, a mobilização precoce reduziu os efeitos deletérios do imobilismo e proporcionou aumento da sobrevida desses pacientes criticamente enfermos na UTI, reduzindo o tempo de hospitalização e tempo de ventilação mecânica. Dessa maneira, contribuindo para melhoria da qualidade de vida e redução dos custos hospitalares.
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