3. A EVOLUÇÃO DA CONCEPÇÃO ARQUITETÔNICA DO EDIFÍCIO HOSPITALAR E DA LEGISLAÇÃO QUE REGULAMENTA OS PROJETOS DE ESTABELECIMENTOS ASSISTENCIAIS DE SAÚDE (EAS).
3.1. A EVOLUÇÃO DA CONCEPÇÃO ARQUITETÔNICA DO EDIFÍCIO HOSPITALAR.
Vários pesquisadores se debruçaram sobre da evolução dos hospitais, desenvolvendo estudos grandiosos, sobre o início das práticas terapêuticas, o estudo da evolução das técnicas aplicadas à medicina e os espaços que as contém.
”(...) não se pode identificar uma origem única do hospital. Ele já existia na Grécia de Esculápio
9e na Roma Antiga... Na China, no Ceilão, no Egito, antes e depois de Cristo, há registros de hospedarias, hospitais e hospícios (...)” (RIBEIRO, 1993, p.
23).
A partir da Idade Média várias são as possíveis definições para hospital devido ao conceito estar associado aos diversos tipos de locais em que era ofertado, assim como associado a outros atendimentos, assistências e serviços, como, por exemplo, os abrigos para peregrinos, albergues para pobres, crianças e velhos, as entidades religiosas e os templos voltados a estudo da espiritualidade, entre outros locais que também se destinavam à assistência à saúde. Na busca da definição do termo
‘hospital’, a etimologia da palavra auxilia no esclarecimento da origem e história do termo ‘hospital’: “A palavra hospital vem do latim hospitalis, adjetivo derivado de
9Esculápio era como o povo chamava o filho de Apolo,cujo nome era Asclépio. Apolo deu a Esculápio ou Asclépio a atribuição de protetor da medicina (Mitologia, vol. 1, p.195, editora Abril Cultura, 1963).
hospes (hóspede, estrangeiro, viajante, conviva). Por extensão, o que dá agasalho, que hospeda“ (Góes, 2004, p.7).
A etimologia da palavra nos remete integralmente aos serviços prestados pelos hospitais que apresentavam uma característica de hospedagem (albergaria), um lugar que acolhe. No entanto, até esse momento, não está na etimologia da palavra a associação desta com a cura ou com um lugar que acolhe pessoas doentes, mas sim, com um local de acolhimento.
Outras abordagens para o termo ‘hospital’ são apresentadas durante a história, que vem progressivamente aproximando o conceito de hospital à saúde e a seu cuidado, conforme segue abaixo:
Gynetrophyum: hospital para mulheres;
Ptochodochium, Potochotrophium, Ptochia: asilos, hospícios ou albergues para acolher os pobres;
Poedotrophium: asilos para crianças;
Gerontokomium, Gerontochia: estabelecimentos geriátricos primitivos destinados ao acolhimento de idosos;
Xenodochium, Xenodochia: refúgios para viajantes, estrangeiros, peregrinos, viajantes e todos aqueles que, em trânsito ou viagem, necessitassem de alojamento;
Arginaria: asilos para pacientes com doenças incuráveis;
Orphanotrophium, orphanotrophia: orfanatos; locais destinados a criar crianças
desamparadas pela família, desde os primeiros dias após o seu nascimento;
Hospitium: lugares onde eram recebidos os hóspedes;
Asylum: lugares destinados a oferecer abrigo ou algum tipo de assistência aos pacientes com distúrbios psicológicos ou psiquiátricos (chamados na época de loucos);
Nosocomia: hospitais ou enfermarias que prestavam cuidados aos doentes ou enfermos;
Lobotrophia: locais destinados aos leprosos
10ou doentes pestiferados
11;
Brephotrophia: locais destinados a receber e a criar as crianças abandonadas ou sem família (GRAÇA, 1996, nº. 144 p.122), (LISBOA, 2002, p. 15).
Além das nomenclaturas diferentes utilizadas, há também diversas definições para o termo ‘hospital’. Com a evolução dos tempos, podem-se observar algumas abordagens para o termo que aprofundam o conceito de hospital, retratando dentro deste conceito, o período e a sociedade onde ele se insere. A OMS (1957) apresenta seus conceitos e contextualiza a política vigente ou esperada pelos seus idealizados (LISBOA, 2002, p.15 ):
O hospital é parte integrante de um sistema coordenado de saúde cuja função é dispensar à comunidade completa assistência à saúde, tanto curativa quanto preventiva, incluindo serviços extensivos à família, em seu domicílio e ainda um centro de formação para os que trabalham no campo da saúde e para as pesquisas biossociais (OMS, 1957, p.122).
Na mesma linha, o Ministério da Saúde (2007) define hospital da seguinte maneira: o hospital é parte integrante de uma organização médica e social cuja função básica
10 Leprosos – 1) V hanseniano; 2) Contaminado de vícios; corrupto (fonte :< http://michaelis.uol.com.br>, acessado em: 31/10/2007).
11 Pestiferados - doente acometido de peste (fonte: < http://michaelis.uol.com.br>, acessado em: 31/10/2007).
consiste em proporcionar à população assistências médicas integral, curativas e preventivas, sob quaisquer regimes de atendimento, inclusive o domiciliar, constituindo-se também em centro de educação, capacitação de recursos humanos e de pesquisas em saúde, bem como de encaminhamento de pacientes, cabendo- lhe supervisionar e orientar os estabelecimentos de saúde a ele vinculado tecnicamente (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, ANVISA, 2007).
Como se pode observar, no decorrer dos tempos, a grande diferenciação do conceito utilizado para designar ‘hospital’, é um fator significativo em uma abordagem, “é de fundamental importância que a leitura do termo hospital remeta à análise do contexto histórico no qual esteja inserido. Do contrário, haverá a perda de suas peculiaridades e o empobrecimento da investigação ” (PEREIRA, 2003, p.34).
As mudanças de paradigmas encontradas na evolução das concepções dos edifícios hospitalares no decorrer dos séculos são gigantescas e, após muitas alterações paradigmáticas, viriam influir diretamente no Brasil com a colonização portuguesa entre 1500 e 1822. Com intuito de contextualizar a evolução e o desenvolvimento das concepções de edifícios hospitalares brasileiros, aborda-se a nação de além- mar que nos colonizou como referência inicial, além das não desprezíveis ocupações francesas e holandesas do Rio de Janeiro (1555-1567), São Luiz do Maranhão (1612-1615) e Pernambuco (1630-1654).
Além da influência portuguesa que sofremos durante o período de colonização,
recebemos também outras inúmeras influências estrangeiras de todos os países
que, de forma direta ou indireta, exerceram influenciaram os idealizadores de
hospitais no Brasil. Este é o caso, por exemplo, da destacada presença da agencia
norte-americana, a Fundação Rockefeller, em 1915, que contribuiu em parte com o desenvolvimento do sanitarismo no Brasil.
No decorrer do Século XVI, Portugal apresentava um modelo de atendimento assistencial à saúde muito similar ao apresentado na Europa, mas com suas próprias peculiaridades. O paralelo de Portugal com a Europa, no que tange a origem dos estabelecimentos voltados ao atendimento à saúde, pode ser enriquecedor se for estabelecida uma estreita relação dos impactos ocasionados em Portugal pelas influências de outros países europeus e, ainda mais, por aquelas que vieram a nos referenciar no início da história brasileira.
3.1.1 Portugal - Modelos Assistenciais de Saúde no Século XVI.
Conforme apresentado por Graça (1996, n.71), a partir da Idade Média até o Século XVI, apresentavam-se quatro tipos de estabelecimentos assistenciais em Portugal:
a) Albergarias; b)Hospitais (ou Espritais); c) Gafarias; e d) Mercearias.
a) Albergarias - “Criadas originalmente para assistência aos peregrinos e demais viajantes, mas, servindo também de albergue para doentes e mendigos, eram sustentadas sobretudo pelas ordens religiosas e militares, sendo algumas dotadas de pequenas enfermarias”. As albergarias, segundo o ator, equivalem aos Xenodochias (Xenodochium)
12dos bizantinos. Criados na Idade Média, em plena ascensão do cristianismo, foram estabelecimentos para abrigar os doentes e necessitados. Posteriormente, receberiam o nome de Hospitium e “assemelharam-
12
Xenus = estrangeiro, de xomai = receber (SAMPAIO, 2005, p.83).
se mais a hospitais do que a pousadas ou a pensões de permanência temporária;
poucos de seus usuários teriam sido pessoas realmente sadias” (ANTUNES, 1991, p. 41). As Figuras 4A e 4B ilustram o Xenodochium dépendant de l'évêché, do Século VI e localizado na Espanha.
Observando-se as Figuras 4A e 4B, nota-se um casarão com características de um albergue ou pensão, de configuração simples e, na maior parte das vezes, de porta para a rua principal.
A B
Figura 4 Esquema geral de representação do Xenodochium Dépendant de L'évêché - Século VI - Espanha.
Legenda: A) suposição do xenodochium próprio e B) fotografias dos vestígios arqueológicos.
Fonte: http://www.encyclopedie-universelle.com (tradução nossa).
b) Hospitais (ou Espritais) - “Feitos e ordenados principalmente para a cura e gasalhado dos pobres e enfermos" (GRAÇA, 1996, p.71). Segundo Graça (1996), os hospitais ou espritais equivaliam aos Nosocômia existentes em Bizâncio.
Dentre os primeiros e principais Nosocomia daquela época, destaca-se aquele organizado por São Basílio junto ao convento que estabelecera no ano de 369, em Cesaréia, na Capadócia, sua sede episcopal (...). FAXON (1943) descreve essa instituição como um modelo utilizado na difusão do hospital em todo o Império Romano. Consistia em um grande número de edifícios e incluía escolas técnicas, manufaturas e casas para diáconos e diaconisas congregados à ordem dos
Parabolani.Na Europa Ocidental, o primeiro Nosocomium de que se tem notícia foi fundado na periferia de Roma entre os anos 380 e 400 por Fabíola, matrona romana convertida ao cristianismo por influencia de São Jerônimo, posteriormente canonizada Santa Fabíola (ANTUNES, 1991, p. 41- 42).
A Figura 5 ilustra um modelo de Nosocomium na Suécia, o Nosocomius
Academicum, futuro Uppsala University Hospital, inaugurado em 1708. Este
nosocomium apresentava características de atendimento à saúde e local de estudo e ensino das práticas médicas.
Figura 5 Nosocomius Academicum, futuro Uppsala University Hospital na Suécia.
Fonte:<http//en.wikipedia.org/wiki/Uppsala_University_Hospital>.
c) Gafarias
13– Local para internamento dos leprosos, conhecidos como Gafarias de Lázaros
14e Lazaras. “Também designadas por leprosarias (e, mais tarde, lazaretos, termo que deriva do fato de a lepra ser, então, igualmente conhecida como o mal de São Lázaro). Em Portugal, havia poucas unidades existentes, mas já existiam no Império Romano do Oriente sob a designação de Lobotrophia
15” (GRAÇA,1996, p.144). Os Hospitais de Lázaros ou Lazaretos
16se espalharam na Europa, desde o Século XV e XVII, devido à necessidade de isolamento dos pacientes portadores das diferentes pestes que assolaram a Europa em diferentes períodos. “Em Portugal, o primeiro lazareto que se tem notícia foi implantado na cidade do Porto em 1486 por D. João II, que lhe deu o titulo de ‘o degredo da cidade (...)“
(ANTUNES, 1991, p. 106). Antunes (1991) ainda destaca que muitos lazaretos
13 Gafas: Lepra, mal, doença, moléstia, defeito fonte: http://www.priberam.pt/dlpo/definir_resultados.aspx.
14 Lázaros – Leproso fonte: Aurélio On-Line. Dicionário da Língua Portuguesa, Editora Positivo,3 Ed ., 2004).
15 Lobotrophia, Lobotrophium - locais (asilos) onde eram internados “inválidos ou ‘leprosos’ portadores de doenças de pele, local onde os doentes não tinham mais esperança de vida” (SAMPAIO, 2005,p.86).
16 Lazareto: 1. Edifício para quarentena de indivíduos suspeitos de contágio; 2. Ant. V. leprosário fonte: Aurélio On-Line. Dicionário da Língua Portuguesa, Editora Positivo,3. Ed ., 2004.
construídos na Europa apresentavam as principais características encontradas no projeto de Malachias Geiger para construção de lazaretos (o qual não foi construído). Seria um terreno retangular na maior parte das vezes, descampado, separado por um fosso de água corrente (propósito de isolamento), onde as construções se voltariam para um pátio interno, onde continha uma capela que poderia ser observada por todos os aposentos. Para serviços administrativos, cozinha e lavanderia existia um prédio separado. A Figura 6 ilustra o projeto de Malachias Geiger.
Figura 6 Projeto elaborado por Malachias Geiger para construção de um lazareto.
Fonte: ANTUNES, 1991, p. 109 apud THOMPSON & GOLDIN (1985).
As construções de leprosários mantiveram algumas características comuns, como demonstra Miquelin em seu croqui (Figura 7) e ressalta Sampaio (2005), preconizando o pensamento da distribuição espacial eficiente, com relação à doença e aos doentes para as unidades hospitalares.
Durante o Renascimento, a divisão com função de uma barreira física ainda não
existia. No entanto, começou a haver uma preocupação nesse sentido com o
desenvolvimento das plantas em forma de cruz que possibilitavam uma separação
dos doentes em quatro alas a partir de um pátio central, fornecendo iluminação, ventilação e circulação (SAMPAIO, 2005, p.91).
Figura 7 Croqui esquemático dos tipos de plantas no Renascimento.
Fonte: MIQUELIN, 1992.
O modelo de forma para as plantas predominantemente utilizadas era o formato de cruz que mantinha separadas as alas das enfermarias, assim como as formas que derivam do mesmo conceito como a forma ‘U’, ‘T’ e ‘L’ e o já utilizado retângulo ou quadrado com um pátio central, como o modelo do plano elaborado por Malachias Geiger (SAMPAIO, 2005) (MIQUELIN,1992). Para ilustrar o modelo do hospital em cruz, pode-se apontar o Ospedalle Maggiore de Milão (1456), projetado por Antonio Averulino, conforme Figura 8, em que se observam duas alas de internação em formato de cruz com um pátio central.
Figura 8 Ospedalle Maggiore de Milão (1456).
Fonte: Tratado de arquitetura de Filarete apud Miquelin, 1992.
d) Mercearias – Locais destinados às pessoas de ambos os sexos, principalmente as pessoas da nobreza empobrecida ou envergonhada pela pobreza. Em geral, estavam associadas a uma capela, mas existiram mercearias em locais distantes desses pontos de oração. As mercearias tinham o intuito de obrigar os pacientes a assistir as missas diariamente. Conforme a forma de atendimento, as unidades recebiam designações distintas como, por exemplo, Gerontochia, que eram estabelecimentos geriátricos, distintos dos simples hospícios, os Ptochia destinados aos pobres (GRAÇA, 1996, n.71). A mercearia era um modelo de atendimento hospitalar similar ao Xenodochium e Nosocomium, que foram difundidos por toda a Europa e Oriente Médio durante toda a Idade Média a partir das Cruzadas e suas incursões militares, sempre com caráter religioso e assistencial.
Nessa época, os edifícios hospitalares faziam parte de grandes conjuntos arquitetônicos, nos quais as naves das igrejas e os claustros destacavam-se das demais edificações. ”Tinham como objetivo dar assistência aos pobres e conforto aos enfermos, já que neles os procedimentos de caráter curativo raramente eram praticados. Neste contexto, a principal função do Hospital era a de servir como estrutura de separação e exclusão, isolando os mais pobres e os enfermos da sociedade, de forma a minimizar eventuais riscos sociais e epidemiológicos”
(TOLEDO, 2003, p.1). Toledo (2003) também ilustra sua afirmação, conforme
sugerido por ele mesmo em sua palestra, com as imagens das Figuras 9 e 10 em
que se pode observar o esquema geral de implantação da Abadia Saint Gall e a
planta da enfermaria. Verifica-se que é muito mais um local voltado ao isolamento
do que voltado à cura dos pacientes. Também se pode ver que, na implantação da
unidade, havia uma forte presença da igreja, que ocupava o espaço central como
um símbolo de convergência. A utilização dos espaços tinha um caráter religioso mesclado com um caráter hospitalar.
Figura 9 Esquema geral de implantação da Abadia Saint Gall.
Fonte: TOLEDO, 2003, p.13.
Figura 10 Detalhe hachurado da Figura 1- Enfermaria da Abadia Saint Gall.
Fonte: TOLEDO, 2003, p.13.
Ao analisarem-se os procedimentos sociais que estabelecem a prestação de atendimento à saúde e como estes influenciam na caracterização dos espaços e na prestação dos serviços assistenciais, pode-se verificar que a evolução da tipologia hospitalar está diretamente ligada às alterações paradigmáticas estabelecidos pela sociedade de cada época. No entanto, para Almeida (2003, p.1) “não há, na história dos edifícios hospitalares, uma origem comum ou uma evolução sistematizada, cumulativa. Para cada momento revisto, há um objeto diferenciado em forma e em modelo institucional, e conseqüentemente, com usos distintos”. Observa-se, porém, que a afirmação da autora desconsidera a influência do agente paradigmático da sociedade na configuração das concepções gerais de estabelecimentos e, especificamente, de estabelecimentos de saúde. Essa afirmação vai de encontro com os fundamentos científicos apresentados por relevantes estudos da psicologia experimental comportamental. Essa abordagem pragmática foi fundada na década de 1950 pelo Doutor B. F. Skinner e comprova experimentalmente que o comportamento é uma relação entre o indivíduo e seu ambiente (SKINNER, 1974).
Essa abordagem mostra que todo aprendizado é uma somatória de conhecimentos para gerar mais conhecimentos, de forma a complementar toda a evolução construtiva para a criação de novos conceitos.
Verifica-se que a mudança de paradigma ao atendimento à saúde dá-se a partir do
final do Império Romano que, baseado na concepção cristã de acolhimento aos
necessitados, mendigos, doentes, idosos e peregrinos, entre outros, influenciou nas
características dos espaços assistenciais, configurando-os para o acolhimento
proposto.
A proposta de reunir pessoas doentes em locais para a busca da cura já era existente na Grécia antiga. Esses locais tinham como principal característica a cura pela fé, baseada no “conduzir os doentes aos templos, em busca do auxílio divino e das porções sacerdotais. Desta prática surge, pela primeira vez na sociedade ocidental, locais destinados a abrigar doentes e ao culto da saúde, cujo exemplo maior é a Ilha de Cós, sede do templo de Epidauro
17” (ALMEIDA, 2003, p.2). O Templo de Asklepieion de Epidauro referenciado por Almeida (2003), é ilustrado na Figura 11 em que se pode observar a inserção do templo em um cenário apropriado à meditação e à busca da cura pela fé, cercado por montanhas e com natureza abundante.
Figura 11 Reconstituição do Asklepieion de Epidauro – 460 a.C.
Fonte: ANTUNES, 1991, p. 19 apud TAVARES DE SOUZA (1981).
O surgimento em Portugal do primeiro local de atendimento baseado na concepção cristã da misericórdia se deu como resultado do grande desenvolvimento das navegações. Os centros urbanos cresceram graças ao desenvolvimento da atividade comercial portuária, aumentando o fluxo de pessoas de várias localidades e gerando condições degradantes de vida que facilitaram a contaminação pelas doenças. “As
17 Templo de Asklepieion de Epidauro. Na Literatura Grega da antigüidade “Asclépio fora cultuado como um herói ou deus ’octonico’(...) que realça sua relação com as profundezas da terra e com a morada dos mortos”
(ANTUNES, 1991, p.18). Asclépio era filho de Apolo e foi designado por ele com a atribuição de protetor da medicina (Mitologia, vol. 1, p.195, editora Abril Cultura, 1963).
condições de vida degradavam-se e as ruas transformavam-se em antros de promiscuidade e doença, por onde passava toda a sorte de desgraçados, pedintes e enjeitados” (Santa Casa da Misericórdia de Lisboa - SCML, 2007).
Instituída pela rainha Dona Leonor com apoio do Rei Dom Manuel I, a Irmandade de Nossa Senhora de Misericórdia foi a grande responsável pelos estabelecimentos assistenciais de saúde de Portugal. A primeira sede da Irmandade de Misericórdia foi instalada na Capela de Terra Solta em Lisboa ( Figura 12).
A B
Figura 12 Primeira sede da Misericórdia de Lisboa (Sé Catedral).
Legenda: A) vista interna da Catedral da Sé. B) pórtico da antiga Igreja da Misericórdia de Lisboa.
Fonte: Santa Casa da Misericórdia de Lisboa (SCML), disponível em: http://www.scml.pt/.
Coube ao Frei Miguel de Contreras, religioso da Santíssima Trindade e Redenção
dos Cativos, instituir no dia 15 de agosto de 1498, a primeira Irmandade de Nossa
Senhora da Misericórdia. Associado a cinco artistas e à família real portuguesa, o
Frei Contreras precedeu a autorização do Arcebispo Dom Martinho da Costa e
instalou a primeira irmandade na capela de Nossa Senhora da Torre Solta, nos
claustros da Sé, próximo a Lisboa. Essa primeira instalação era destinada ao
exercício obrigatório de todas as obras de misericórdia, inclusive a dotação das
donzelas desvalidas (Universidade do Minho, Monumentos Religiosos – Igreja da
Santa Casa de Misericórdia, 2007).
Conforme afirma Limeira (2006, p.36), “todos os hospitais seguiam o modelo da Santa Casa de Misericórdia de Lisboa, fundada em 1498, por Dona Leonor, viúva de Dom João II, e obedeciam ao compromisso de Lisboa, fixado nas Ordenações de Portugal ”.
Até o final do Século XIX, os hospitais de Portugal mantiveram o caráter de estabelecimento assistencial religioso, com fraca ou nula diferenciação técnica, fundamentalmente objetivando a cura da doença e a salvação da alma. Dessa forma, o acolhimento aos doentes e pobres não era negado.
As Santas Casas de Misericórdia não restringiam suas atuações ao atendimento aos doentes, pois nesses estabelecimentos buscava-se o desenvolvimento das quatorze obras da Misericórdia, divididas entre obras corporais e obras espirituais, da seguinte forma:
− Obras Corporais: 1ª) dar de comer a quem tem fome; 2ª) dar de beber a quem tem
sede; 3ª) vestir os nus; 4ª) dar pousada aos peregrinos; 5ª) assistir os enfermos;
6ª) visitar os presos e 7ª) enterrar os mortos.
− Obras Espirituais: 1ª) dar bons conselhos; 2ª) ensinar os ignorantes; 3ª) corrigir os que erram; 4ª) consolar os tristes; 5ª) perdoar as injúrias; 6ª) sofrer com paciência as fraquezas do nosso próximo e 7ª) rogar a Deus por vivos e defuntos (Limeira, 2006, p.37 apud Jornal da Praia, 1999).
A mando do rei Dom Manuel, as Misericórdias foram designadas para criar em
vários pontos do reino as casas de misericórdia como, por exemplo, o Hospital Real
de Todos os Santos em 1492 (Figura 13), a Misericórdia de Ponte de Lima em 1530
(Figura 14), Hospital da Misericórdia inicialmente chamado de Hospital da Praça
(datado anterior a 1490), Hospital da Gafaria ou dos Gafos (datado anterior a 1490), Hospital ou Albergue dos Peregrinos (datado anterior a 1490) (LEMOS, 1977).
Figura 13 Reconstituição em maquete do Hospital Real de Todos os Santos antes do terremoto de 1755.
Fonte: Texto publicado por Rui Prudêncio, disponível em http://herodoto4.blogspot.com.
Figura 14 Imagem do Hospital de Misericórdia de Ponte de Lima (1530).
Fonte: Lemos, Miguel Roque dos R., Igreja da Santa Casa de Misericórdia. Texto publicado in Anais Municipais de Ponte de Lima, 2º edição 1977, publicada em: http://www.pontedelima.com.
.
3.1.2. A declínio das administrações religiosas dos hospitais
O atendimento à saúde provido pelas instituições religiosas desempenhou um papel fundamental no desenvolvimento de uma rede de assistência na Europa. No entanto, alguns traços característicos do atendimento prestado acabaram por contribuir para seu declínio, principalmente, na França. As características que contribuíram para o declínio das administrações religiosas dos hospitais na Europa foram: a) a maior parte das instituições de atendimento à saúde submetida às administrações religiosas; b) recusa em atender portadores de doença infecto- contagiosas em muitos estabelecimentos, assim como mulheres grávidas ou doentes terminais; c) limitação de atendimento aos moradores de uma determinada área, obrigando-se os doentes a provar domicílio dentro da área; d) outros focos de atendimento como: farmácia (distribuição de medicamentos), distribuição de alimentos, administração de escolas, auxílio aos pobres; e) obrigatoriedade de confissão, comunhão e batismo aos doentes; f) ausência de higiene e g) gestão deficitária em função do alto peso dos encargos, dependendo de empréstimos do rei, que acarretaram juros (GRAÇA, 1996, nº. 83).
Com o enfraquecimento do sistema vigente em decorrência das características citadas, em 1793, o poder nacional alienou o domínio dos hospitais e a mudança administrativa das unidades. “Sob o Directório, o princípio da nacionalização foi abandonada e substituído pelo da comunalização (Lei de 7 de Outubro de 1796), que constitui o fundamento da legislação hospitalar francesa até aos nossos dias”
(GRAÇA, 1996, n.83, apud LACOMBLE-SABOLY,1995). Porém, essa medida não
foi tão simples assim, pois houve grande dificuldade para se obter informações
quantitativas sobre os estabelecimentos, leitos disponíveis e atendimentos
prestados, entre outros. Essas dificuldades acarretaram sérios problemas de ordem financeira, culminando, em 1810, com a devolução por parte de Napoleão de parte dos estabelecimentos que tinham sido nacionalizados. Todo esse processo foi prejudicial para a organização hospitalar como um todo, ocasionando mais miséria aos estabelecimentos. No entanto, serviu para denunciar a ´natureza de instituição totalitária´ existente (GRAÇA, 1996, nº 83a).
3.1.3. A mudança de paradigma - O Hospital Contemporâneo ou Hospital Terapêutico.
Visto o cenário encontrado, era necessária uma alteração da concepção dos hospitais no Século XVIII. Foucault (2006) afirma que a organização para o hospital foi necessária para que este tivesse possibilidade de prestar assistência adequada aos doentes. “O primeiro fator da transformação foi não a busca de uma ação positiva do hospital sobre o doente ou a doença, mas simplesmente a anulação dos efeitos negativos do hospital” (FOUCAULT, 2006, p.103).
Os hospitais militares tiveram grande importância como um agente de mudança do
paradigma do atendimento à saúde e no meio de percepção da doença e do
paciente. O hospital militar foi um meio para algumas constatações com relação ao
espaço destinado ao atendimento dos pacientes assim como dos procedimentos
utilizados, sendo que “o ponto de partida da reforma hospitalar foi, não o hospital
civil, mas o hospital marítimo [militar]” (FOUCAULT, 2006, p.103).
A grande contribuição dos militares para os estabelecimentos assistenciais de saúde, foi a aplicação sistemática de metodologias militares na unidade hospitalar, conhecidas como ‘a disciplina’. ”Em boa verdade, os verdadeiros hospitais, no sentido atual do termo, devem a sua existência, em Inglaterra e em França, à iniciativa do exército e da marinha: aí se dispensam cuidados, ministrando-se ao mesmo tempo um ensino prático de qualidade, graças à experiência adquirida nos campos de batalha e nos países longínquos" (GRAÇA, 1996, n.83, p.12 apud SOURNIA, 1995).
Os mecanismos disciplinares foram aplicados na administração, na gestão das equipes, separação dos pacientes em categorias, no controle e na vigilância dos pacientes. Todas essas técnicas já haviam sido utilizadas e aprimoradas nos campos militares e de batalha. “A disciplina é, antes de tudo, a análise do espaço. É a individualização pelo espaço, a inserção dos corpos em um espaço individualizado, classificatório, [e] combinatório” (FOUCAULT, 2006, p.106).
Não é possível ignorar os avanços tecnológicos e científicos que aconteciam de forma significativa na medicina desde o Século XVII e que também contribuíram para a modificação do paradigma existente da visão clínica da doença e do doente.
Conhecimentos como a anatomia, o emprego de anestésicos (éter) como auxiliar importante nos procedimentos cirúrgicos, a descoberta da microbiologia
18 19neste período do Século XVII e a descoberta da circulação do sangue. Esses avanços científicos e tecnológicos ”que puderam ser transpostos aos procedimentos clínicos
18 Microbiologia – Em 1673, Antony Van Leeuwenhoek descobriu os microorganismos.
19 Processos iniciais de descoberta sobre microorganismo estavam sendo estudados, sendo que, somente entre 1840 e 1860, os experimentos do cientista Louis Pasteur possibilitaram significativamente a mudança do modo de entender a doenças e seus agentes.
executados nos hospitais, aumentando sua eficácia e ajudando a efetivar o desígnio terapêutico dessas instituições” (ANTUNES, 1991, p.139).
Paralelamente, na Europa, se inicia um grande estudo para a implantação do Hôtel- Dieu de Paris. Somando-se os avanços tecnológicos e científicos à sabedoria militar na disciplinarização de estabelecimentos de saúde, inicia-se um novo paradigma na concepção de hospitais.
O Hôtel-Dieu de Paris constituiu-se como referência de um grande complexo
hospitalar. No Século XVIII, esse complexo apresentava vários problemas, como: a)
a dimensão do complexo alcançada por seguidas ampliações, conforme ilustra a
Figura 15, que levava a um descontrole administrativo da unidade; b) vinculação a
instituições religiosas que prestavam caridade desmedida, sendo oferecido
atendimento a todos os necessitados sem discriminação das diferentes
necessidades de auxílio e, assim, tornando-se inoperante por causa da superlotação
(Figura 16), conforme comenta Antunes (1991): “ao findar o Século XVIII, esse
estabelecimento ter sido tomado como um modelo negativo para a organização
hospitalar” (ANTUNES, 1991, p.142) e “apesar de enormes dimensões do hospital,
os doentes se amontoavam às centenas em cada enfermaria, pois eram recebidos
em quantidades ilimitadas, chegando-se a dispor de até oito deles em cada cama
coletiva” (ANTUNES, 1991, p.144) e c) a ocorrência de vários incêndios de grande
extensão durante o Século XVIII, cuja reconstrução causou elevados prejuízos para
a instituição.
Figura 15 Visão geral do Hôtel-Dieu de Paris, segundo ilustração feita por Turgot em 1739.
Fonte: ANTUNES, 1991, p. 145 apud THOMPSON & GOLDINº. A social and Architectural History, New Haven and London, Yale University Press, 1975.
Figura 16 Gravura da visão do ambiente interior do Hôtel-Dieu de Paris.
Monjas atendem os doentes e cosem mortalhas.
Fonte: ANTUNES, 1991, p. 65 apud CISNEROS. Manual de História de los Hospitales, 2 ed., in Revista de la sociedad Venezuelana de Historia de la Medicina.n.4, v. II, Caracas, 1954 -
Acervo da Biblioteca Nacional de Paris.
A grande associação entre medicina e assistência à saúde gerou uma significativa mistura de funções, impossibilitando a prática médica, como afirma Foucault (2006):
“O hospital permanece com essas características até o começo do Século XVIII e o
Hospital Geral, lugar de internamento, onde se justapõem e se misturam doentes,
loucos, devassos, prostitutas, etc., é ainda, em meados do século XVII, uma espécie
de instrumento misto de exclusão, assistência e transformação espiritual, em que a função médica não aparece” (FOULCAULT, 2006, p. 102).
Assim, a mudança do paradigma dos hospitais se fez frente a esse panorama em que se inseria o Hôtel-Dieu de Paris. Em 1777, foi organizada uma comissão, da qual participaram figuras ilustres como Lavoisier, Laplace e Jacques René Tenon, para resolver o problema. Esta comissão realizou sérios estudos e foram desenvolvidas e apresentadas várias propostas para o complexo do Hôtel-Dieu de Paris. O modelo de hospital pavilhonar proposto por Jacques René Tenon foi o aprovado. No entanto, o novo modelo de hospital proposto por Tenon não chegou a ser construído devido à Revolução Francesa. Porém, “mesmo assim, o projeto de Jacques René Tenon continuou exercendo um forte fascínio sobre toda uma geração de médicos, arquitetos, administradores e outros profissionais vinculados aos hospitais” (ANTUNES, 1991, p.150).
No Século XVIII, contextualizando socialmente as mudanças paradigmáticas dos espaços hospitalares, verificam-se outros agentes que atuam nessa mudança, como a visão da doença estabelecida pelos cientistas que mostrava que “o grande modelo de inteligibilidade da doença é a botânica classificada por Lineu
20. Isto significa a exigência da doença ser compreendida como um fenômeno natural” (FOUCAULT, 2006, p.107). O modelo proposto de encarar a doença como fenômeno natural se reporta diretamente ao meio em que o indivíduo está inserido, assim como o ar, a água, a iluminação e o contato com outros indivíduos (FOUCAULT, 2006).
20 Carolus Linnaeus, em sueco ou Carlos Lineu em português - após nobilitação Carl von Linné (Råshult, Småland, 23 de Maio de 1707 — Uppsala, 10 de janeiro de 1778) foi um botânico, zoólogo e médico sueco, criador da nomenclatura binomial e da classificação científica, sendo assim considerado o "pai da taxonomia moderna". Foi um dos fundadores da Academia Real das Ciências da Suécia. Lineu também foi instrumental no desenvolvimento da escala Celsius de temperatura (então chamado centígrado), invertendo a escala proposta inicialmente por Anders Celsius e que tinha 0° como ponto de ebulição da água e 100° como o ponto de fusão (fonte:disponível em: <http://pt.wikipedia.org> acessado em 15/10/2007).
