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Cad . Saúd e Púb l., Rio d e Jane iro , 12(Sup l. 2):99-101, 1996
RESEN HAS BO O K REVIEWS
EPIDEM IOLOGIA. TEORIA E PRÁTICA. M . G. Pe-reira. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1995, 583 pp.
ISBN 85-227-0356-4
A p rocu ra p or con h ecim en to acerca d as b ases d a p rá-tica d a Ep id em io lo gia , p o r p a rte d e p ú b lico s tã o d iversos com o os m éd icos clín icos, en ferm eiros, agen -tes d e saú d e, ad m in istrad ores, fu n cion ários d en tro e fora d o âm b ito acad êm ico, tem tid o u m au m en to sig-n ificativo sig-n o Brasil. Esig-n tretasig-n to, d o m esm o m od o qu e os ep id em iologistas b rasileiros, este p ú b lico con vive com o fato d e qu e, a p artir d e certo grau d e com p lexi-d a lexi-d e e a tu a liza çã o, é n e ce ssá rio co n h e cim e n to lexi-d a lín gu a p ortu gu esa, d os vários asp ectos con ceitu ais e p ragm áticos d a Ep id em iologia.
O livro con stitu i u m esforço d e gran d e valor p or estar com p rom etid o com p rop ósitos d id áticos, com o se d em on stra p ela ab u n d an te ilu stração d e exem p los e exercício s p rá tico s extra íd o s d a litera tu ra ep id e-m io ló gica in te rn a cio n a l. Escrito n o e stilo d e o b ra s clássicas e ab ran gen tes, o livro satisfaz os req u isitos n ecessários n o en sin o d as d iscip lin as q u e d izem res-p eito ao res-p rocesso saú d e-d oen ça.
Com resp eito aos tem as, o livro ab ran ge as áreas e te n d ê n cia s d o co n h e cim e n to co n te m p o râ n e o d a Ep id em iologia, d an d o ên fase à m etod ologia q u an ti-tativa, com d iversos grau s d e ap rofu n d am en to. Esta ob ra aju stase aos p ad rões in tern acion ais d e n om en -clatu ra ep id em iológica, em b ora a este resp eito exis-ta m d ivergên cia s em to d o s o s â m b ito s a ca d êm ico s, até m esm o d en tro d a literatu ra an glosaxôn ica. É im -p ortan te ressaltar o in teresse d o au tor em estab elecer u m a p on te com a literatu ra in tern acion al ao trad u zir e e xp lica r o s d ive rso s te rm o s d e u so co rriq u e iro n a Ep id em iologia, p orém d e d ifícil com p reen são p ara o Portu gu ês. (Od d s ratio, bias, con fou n d in g).
Além d e forn ecer ferra m en ta s p a ra o m a n ejo d e d ad os e p ara o cálcu lo d e in d icad ores, o livro ab ord a tem as im p ortan tes n o em b asam en to e n as d ificu ld a -d es m eto-d ológica s a tu a is, ta is com o a tra n siçã o -d m ográfica e ep id em iológica, b em com o os d a Ep id em iologia das doen ças in fecciosas (os n ichos n as d oen -ças in fecciosas e a h istória n atu ral d a d oen ça).
O a u to r a p resen ta a tra jetó ria d a Ep id em io lo gia n a su a con solid ação em d iscip lin a, em b ora os p erso-n a ge erso-n s e fa to s h istó rico s se ja m d e scrito s d e fo rm a clássica e factu al. Ou tras q u estões, tais com o a ab ord agem ord e “estilo ord e viord a” e “p rom iscu iord aord e”, p resen -tes n a literatu ra ep id em iológica n orte-am erican a, re-p resen tam d eterm in ad os re-p osicion am en tos id eológi-co s d iscu tíve is e p o lê m ieológi-co s. As se çõ e s d e d ica d a s a a ju sta m en to s o u p a d ro n iza çã o sã o b em d escrito s e ilu strad os.
As d escrições d e estu d os d e séries tem p orais, ep id e m ia s id e fo n te co m u m e fo n te s m ú ltip la s e id a in -vestigação d e su rto u tilizam várias ferram en tas m e-tod ológicas q u e vão d as clássicas p esq u isas d e casos
e sé rie s d e ca so s a té o s m o d e rn o s d e se n h o s e p id e-m io ló gico s. Co e-m resp eito à ca u sa lid a d e, a in clu sã o d os critérios d e Hill é d e gran d e aju d a, assim com o os p ostu lad os d e Koch e as su as lim itações.
As e xp lica çõ e s m a is re le va n te s so b re a s n ova s form as d e d esen h o d e estu d o, su as van tagen s e d es-van tagen s, são en focad as d e acord o com a literatu ra in te rn a cio n a l e co m a re a lid a d e b ra sile ira . De ve -se d estacar qu e o livro b u sca ap resen tar as n ovas form as d e olh ar e d e d en om in ar os d esen h os d e estu d o ep i-d em iológicos, tais com o os i-d e coorte e caso-con trole q u e, fren te às im p ortan tes m u d an ças m etod ológicas n o d esen h o e an álise, p erm item con ferir m aior vali-d avali-d e e rep resen tativivali-d avali-d e aos estu vali-d os com b ase em d iversas estratégias d e p lan ejam en to e an álise. Isto é p articu larm en te relevan te n as seções d ed icad as a fa-tores d e con fu são e m od ificação d e efeito. Um a exp li-citação aos d iversos d esen h os d e estu d o ep id em ioló-gico, se ria d e gra n d e a u xílio n a co m p re e n sã o d o s con ceitos d e valid ad e e rep resen tativid ad e.
Co m re sp e ito à s m e d id a s d e risco, o u se ja , d o e fe ito d e fa to re s d e risco, a s e xp lica çõ e s sã o cla ra s. No qu e tan ge a Od d s ratio,p ersistem d ú vid as n o m od o co m o o od esen h o od e estu od o e o s co n ceito s od e p o p u la çã o d eterm in a m a m ed id a d e efeito ; p o r exem -p lo, a d efin ição m od ern a d o estu d o d e Caso-Con trole se faz com resp eito à b ase p op u lacion al e ao fato d e existir, n a p rá tica , u m a a m o stra “in co m p leta”. Po d e existir in teresse em exam in ar as ch an ces (van tagen s o u d e sva n ta ge n s re la tiva s) d e e xp o siçã o o u e fe ito (ch an ces d e exp osição, ch an ces d e d oen ças), o qu e se afasta d a visão trad icion al d os estu d os d e CasoCon -trole efetu ad os em am b ien tes clín icos e n os leva a d e-sen h os m ais refin ad os (“n ested Case-Con trol stu d y ”, “p op u lation -based case-con trol ”).
Com relativa freqü ên cia, au tores d e livros d e Ep i-d em iologia têm esq u ecii-d o a sp ectos im p orta n tes i-d a p rática d a d iscip lin a, em esp ecial, a p rática d a Ep id e-m iologia n os serviços d e saú d e. Neste sen tid o, o livro con tém cap ítu los ab ran gen tes sob re vigilân cia ep id e-m io ló gica e a va lia çã o d e serviço s d e sa ú d e a lée-m d a d escrição d etalh ad a d e m ed id as d e freq ü ên cia u tili-za d a s co m o in d ica d o res, tra zen d o su b síd io s p a ra o ap rim oram en to d a p rática ep id em iológica n os d iver-sos setores d a saú d e p ú b lica.
Ed gar Merch án -Harm an Program a d e Dou torad o,
Escola Nacion al d e Saú d e Pú b lica, Fiocru z
SANTÉ ET M ULTIDISCIPLINARITÉ – CHOIX ET DÉ-CISIONS. L. M oto. Paris : Hermes, 1995. 294 pp. ISBN 2-86601-466-9
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e a ções d e sa ú d e; n o en ta n to, p a rtin d o d o p rin cíp io d e q u e tod a avaliação tem p or ob jetivo a tom ad a d e d ecisõ es, a s d iferen tes d iscip lin a s en vo lvid a s a in d a tê m d ificu ld a d e e m o fe re ce r re su lta d o s q u e se ja m con fiáveis e u tilizáveis. Foi d elib erad am en te d eixad a d e la d o, n este livro, a a va lia çã o d a p rá tica m éd ica e d a qu alid ad e d a assistên cia, p or con sid erarem os au -to res q u e sã o ca m p o s esp ecífico s q u e já estã o m a is d esen volvid os e cu jos m étod os con sistem n a com p a-ração com n orm as estab elecid as. O ob jetivo d o livro é m o stra r a d iversid a d e d o s elem en to s d a a va lia çã o e m sa ú d e, sa lie n ta n d o q u e e la n ã o se p ro p õ e a d a r u m a resp osta u n ívoca, m as a oferecer m an eiras d e re-d u zir a in certeza n as escolh as: exp licitan re-d o as b ases d a d ecisão, garan tin d o a q u alid ad e d as in form ações n a q u a is se fu n d a m e n ta a a va lia çã o, a ssim co m o a tra n sp a rên cia d os m étod os. Este livro foi p u b lica d o d en tro d a coleção “In terd iscip lin arid ad e e n ovas fer-ram en tas”, coleção q u e tem com o p rop osta p u b licar trab alh os situ ad os n a in terface d e vários cam p os d e con h ecim en to, sen d o q u e n ã o se tra ta d e fa zer u m a “colagem” d os cam p os d e trab alh o d e cad a d iscip lin a en volvid a, e sim d e p rop orcion ar u m a verd ad eira in -tegração d estes cam p os, crian d o in stru m en tos esp e-cíficos.
Os cap ítu los foram red igid os p or d iferen tes au to-res: ep id em iologistas, m éd icos, econ om istas, m atem á tico s, to d o s p esq u isa d o res d o CNRS (Cen tro Na -cio n a l d e Pesq u isa Cien tífica ) d e Lille, Lyo n e To u rs (Fra n ça ); e m ca d a á re a m o stra m q u a is sã o o s d e sa-fio s co lo ca d o s, a s d iferen tes p o ssib ilid a d es d e re s-p o sta s, a s d ificu ld a d e s, a s q u e stõ e s e s-p o lê m ica s atu ais, os p on tos d e vista d e d iferen tes au tores. Neste se n tid o, o livro d á u m a id é ia ge ra l d e ca d a a ssu n to tratad o, sem , en tretan to, lim itar-se a gen eralid ad es, p o is to d o s o s p o n to s sã o d eta lh a d o s, d o s co n ceito s aos m od elos m atem áticos sob re os q u ais se b aseiam os m étod os d e an álise. Não oferece in stru m en tos su -ficie n te s p a ra q u e se p o ssa m a p lica r a s té cn ica s o u co n stru ir m o d e lo s d e a n á lise se m u m e stu d o m a is a p ro fu n d a d o, n o e n ta n to p ro p o rcio n a a lgu n s e le-m en to s p a ra a co le-m p reen sã o d o s a ssu n to s tra ta d o s, p ro cu ra n d o a ssim p o ssib ilita r su a le itu ra crítica e d esp ertar o in teresse d o leitor.
No p rim e iro ca p ítu lo – “Co n te xto d a a va lia çã o econ ôm ica: n ecessid ad e e d ificu ld ad es d o m étod o” –, p rocu ra-se ju stificar a n ecessid ad e d e se levarem em con ta os asp ectos econ ôm icos, su p eran d o a “h ip ocri-sia” d e fazer crer q u e, n a saú d e, eles n ão d evem ser avaliados. Os op ositores da avaliação econ ôm ica usam argu m en tos éticos, m as o au tor d em on stra a q u i q u e a p ró p ria ética ju stifica esta n ecessid a d e, q u a n d o o ob jetivo é alcan çar a eq ü id ad e n a d istrib u ição d e re-cu rso s q u e n ã o sã o ilim ita d o s. O siste m a d e sa ú d e fran cês, qu e sofre u m a crise d esd e os an os 70 em vir-tu d e d as d ificu ld ad es d e fin an ciam en to, en con tra-se a tu a lm e n te d ia n te d a n e ce ssid a d e d e co n tro la r o s cu stos, o q u e é p ou co com p atível com os p rin cíp ios lib e ra is d e a tu a çã o so b re o s q u a is fo i co n stru íd o, e q u e d em an d a a con ciliação d e in teresses m u itas ve-zes con trad itórios (p od er p ú b lico – m éd icos e ou tros p restad ores – segu rid ad e social – p acien tes). Para su -p erar este d esafio, é n ecessária u m a “n ova cu ltu ra”, o q u e sign ifica u m a m o d ifica çã o d o co m p o rta m e n to d o s a to re s e n vo lvid o s, so b re tu d o o s m é d ico s, p a ra p ossib ilitar o d iálogo e a in tegração d as d iversas d is-cip lin as en volvid as.
O segu n d o cap ítu lo é d ed icad o à “Avaliação ep i-d e m io ló gica i-d o s p ro gra m a s e a çõ e s i-d e sa ú i-d e”. Sã o d efin id os os cam p os d e ap licação d a Ep id em iologia, e d iscu tid os em segu id a os segu in tes p on tos: estu d os ep id em io ló gico s; cá lcu lo s d a s ta xa s d e p reva lên cia , in cid ên cia, m ortalid ad e e letalid ad e, técn icas d e p a-d ron ização p ara com p aração e critérios a-d e valia-d aa-d e d este in d icad ores; cálcu los d os ín d ices d e associação d oen ça/ exp osição a u m fator d e risco, d iscu ssão d os vícios e fatores d e con fu são; m étod os d e am ostragem p ara garan tir a rep resen tativid ad e d as in form ações; sen sib ilid ad e, esp ecificid ad e e valores p red itivos d os testes d iagn ósticos. Ap resen ta os m étod os p ara a ela-b oração d e q u estion ários e os critérios d e q u alid ad e e validação destes. Parte do cap ítu lo é dedicada à d es-crição d a m etan álise, q u e tem a van tagem d e ser u m m étod o cien tífico, estru tu rad o e tran sp aren te d e sín -tese d as in form ações, e qu e au m en ta o p od er estatís-tico d os estu d os e m elh ora su a valid ad e extern a (p os-sib ilid a d e d e ge n e ra liza çã o ). É d a d a gra n d e ê n fa se p a ra n e ce ssid a d e d e tra n sp a rê n cia n a d e scriçã o d a m etod ologia, q u e d eve p od er ser verificad a a p oste-riori p ara m aior cred ib ilid ad e d os resu ltad os.
No ca p ítu lo te rce iro, é d e se n vo lvid a a a n á lise cu stou tilid ad e, q u e, além d o cu sto e d a eficácia, in -trod u z critérios q u e trad u zem a “q u alid ad e d e vid a”. A p rim eira d ificu ld ad e está em d efin ir o con ceito d e “q u a lid a d e d e vid a”; u m a vez d efin id o, é n ecessá rio m ed ir tal “qu alid ad e”, classificar os vários n íveis e p o-d e r fa ze r co m p a ra çõ e s. A o u tra gra n o-d e o-d ificu lo-d a o-d e (com u m a tod os os m étod os d e an álise cu sto-u tilid a-d e) está em a-d efin ir u m a “u tilia-d a a-d e co letiva” a p a rtir d e “u tilid a d e s in d ivid u a is” (já q u e n e m se m p re u m con ceito ap licad o à coletivid ad e é a som a d as ap lica -ções in d ivid u ais). São d escritos, criticam en te, os m é-to d o s exp erim en ta is e o s m o d elo s m a tem á tico s so-b re os q u ais estão con stru íd os: o m ais con h ecid o é o QALY (“Qu a lit y Ad ju st e d Life Ye a rs”), q u e m e d e o s an os d e vid a gan h os aju stad os p or u m ín d ice d e qu a -lid a d e d e ste s a n o s. Os m é to d o s o b se rva cio n a is sã o q u e st io n á rio s – e xist e m m a is d e t re ze n t o s d e le s –, a os q u a is sã o a p lica d os “scores” p a ra su a cla ssifica -ção. Ch am a-se a aten ção p ara a p ossib ilid ad e d e u so ab u sivo d estes scores, q u an d o tran sform ad os em u m scoreq u e será o ú n ico in d icad or d a q u alid ad e d e vi-d a.
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q u estã o d a m ed id a d o s cu sto s é m a is a p r o fu n d a d a : com o d eterm in ar o m on tan te d os cu stos d iretos em saú d e, on d e os p reços são fixad os e n ão h á regu lação p e lo m e rca d o ? Qu a n to a o s cu sto s in d ire to s – n e m sem p re claram en te d efin id os –, h á p olêm ica sob re a p e rtin ê n cia d a in clu sã o d a “p e rd a d e p ro d u çã o” n o cálcu lo d os cu stos. Ou tra qu estão im p ortan te n a ava-liação econ ôm ica é a n ecessid ad e d e atu alização, n ão som en te d os cu stos, m as tam b ém d os b en efícios (co-m o esti(co-m ar van tagen s fu tu ras, (co-m ais ou (co-m en os d esco-n h ecid as?). O au tor ap rofu esco-n d a a aesco-n álise cu sto-b eesco-n e-fício, e xp lica n d o m a is d e ta lh a d a m e n te o m é to d o “willin gn ess to p ay”.
A “Gestão d a In form ação” é tratad a n o qu in to ca-p ítu lo d e form a sin tética, com o ob jetivo d e ca-p roca-p or-cion ar algu n s elem en tos p ara su a com p reen são, d a-d a su a im p o rtâ n cia e m to a-d o s o s tip o s a-d e a va lia çã o. Ap on ta-se p ara a n ecessid ad e d e u m a n orm alização d o s m éto d o s d e a rm a zen a m en to d o s d a d o s – p a rti-cu la rm e n te p a ra o ca so d a s m e ta n á lise s, q u e vã o agregar in form ações. Os au tores en fatizam a n ecessi-d aecessi-d e ecessi-d a aecessi-d ap tação ecessi-d a in form ação: ecessi-d eve ser ú til p ara qu em a p ed iu , assim com o n ecessita d e u m a estru tu -ra d e arm azen am en to d os d ad os qu e p erm ita qu e ca-d a u m acesse a in form ação q u e ca-d eseja – e n ão toca-d as as in form ações d o sistem a! Ap ós d efin ir as etap as d a im p la n ta çã o d e u m sistem a d e in fo rm a çã o e d a r a l-gu n s exem p los d e sistem as d e geren ciam en to d e b a-ses d e d a d o s, d iscu tem a q u estã o d a segu ra n ça d o s d a d o s, leva n ta n d o o s p ro b lem a s ético s q u e se co lo-ca m q u a n d o d a m a n ip u la çã o d e d a d o s in d ivid u a is (n a Fran ça, a Com issão Nacion al d a In form ática e d as Lib erd ad es é en carregad a d e con trolar o resp eito à le-gislação esp ecífica), assim com o os asp ectos relativos ao segred o m éd ico e à “p rop ried ad e” d o p ron tu ário. São ap resen tad os os sistem as existen tes d e cod ifica -çã o d e d a d o s, o p ro gra m a d e co n tro le d a s d esp esa s h osp italares, e as p rin cip ais fon tes d e d ad os existen -tes n a Fran ça.
O e xe m p lo d a Itá lia , o n d e e xiste u m siste m a d e in fo rm a çã o a m b u la to ria l q u e in te gra o s d a d o s d o p ro n tu á rio e co m p re e n d e u m a “ca rte ira d e sa ú d e”, além d e in stru m en tos d e gestão p ara o n ível local, e o d a Holan d a, on d e existe u m sistem a d e com u n icação am b u latórios-h osp italab oratórios p ara tran sm is-são d e m en sagen s e resu ltad os, is-são citad os p ara criti-ca r o s sistem a s em gera l im p la n ta d o s n o s h o sp ita is fran ceses, qu e op eram com u m com p u tad or cen tral e e sta çõ e s q u e fu n cio n a m co m o te rm in a is, d e cu sto m u ito a lto e p o u co o p e ra cio n a is. Os a u to re s p ro -p õem u m sistem a ab erto com softw ares“p erson aliza-d os” p ara caaliza-d a serviço h osp italar, em fu n ção aliza-d e su as n ecessid ad es esp ecíficas e com u n ican d o en tre si.
O ú ltim o ca p ítu lo fa z u m a sín tese d o s ca p ítu lo s an teriores, ap resen tan d o a avaliação em saú d e com o m étod o d e aju d a p ara a tom ad a d e d ecisões. Ap esar d o d esen volvim en to d os critérios e m étod os d este ti-p o d e an álise, ela ain d a n ão é b em receb id a ti-p or aqu eles qu e d evem tom ar d ecisões, p or faltar tran sp arên -cia n a m etod ologia, ou p or n ão oferecer u m m od elo ú n ico d e referên cia, e sim u m a m u ltip licid ad e d e m o-d elos. Para a an álise, trata-se o-d e ob ter u m eq u ilíb rio en tre u m a exagerad a sim p lificação d a realid ad e, q u e d im in u i a cre d ib ilid a d e d o re su lta d o, e u m m o d e lo q u e seja tã o co m p lexo q u a n to a rea lid a d e, m a s q u e p od e n ão levar a q u alq u er con clu são. Os m étod os d e “aju d a à d ecisão” n ão são d escritos, m as d escrevem
-se as etap as d e raciocín io in d isp en sáveis p ara p roce-d er a u m a an álise roce-d este tip o, com o ob jetivo roce-d e u n ifi-car a lin gu agem e p erm itir a reflexão crítica.
Ap esar d o ob jetivo d e in tegração d as d iscip lin as, os tem as são ab ord ad os in d ep en d en tem en te u n s d os o u tro s, o q u e p erm ite a leitu ra d e ca d a ca p ítu lo em se p a ra d o. Em a lgu n s m o m e n to s, d ia n te d e te m a s b astan te árd u os p ara os q u e n ão estão acostu m ad os a eles, fazem falta algu n s exem p los qu e facilitariam a co m p re e n sã o d a s a p lica çõ e s p rá tica s d o s m é to d o s d escritos.
Clara Sette Wh itaker Ferreira Dep artam en to d e Med icin a Preven tiva
