AUTORIA
Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-facial, Colégio Brasileiro de Radiologia
PARTICIPANTES
Santos AF, Felix F, Martins GSQ, Hausen Pinna M, Bento RF, Monteiro TA, Gebrim EMS, Daniel MM, Gomes RLE, Haetinger R, Toyama C, Cevasco FKI, Mello SBM, Passos UL, Andrada NC
ELABORAÇÃO FINAL 30 de setembro de 2011
CONFLITO DE INTERESSES
Nenhum conflito de interesse declarado.
DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA
Para a elaboração desta diretriz foi consultada a base de dados primária MEDLINE (PubMed) e outras fon-tes de pesquisa, sem limite de tempo. A estratégia de busca utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais “Paciente”, “Interven-ção”, “Controle” e “Outcome”). Foram utilizados como descritores: “hearing loss”; “neuroma, acoustic”; “me-ningioma”; “otosclerosis”; “otospongiosis”; “ear neo-plasm/diagnosis”; “ear, inner/abnormalities”; “ear, inner/ radiography”; “cochlear nerve/abnormalities”; “cochlear nerve/radiography”; “tomography”; “tomography, X-ray computed”; “pneumoencephalography”; “magnetic res-sonance imaging”; “echo planar imaging”; “follow-up studies”; “false positive reaction”; “sensitivity and specifi-city”; “diagnosis”; “differential diagnosis”; “time factors”
e “cochear implantation”.
GRAUSDE RECOMENDAÇÃOE FORÇADE EVIDÊNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor
consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor
consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica,
basea-da em consensos, estudos isiológicos ou modelos animais.
Perda auditiva neurossensorial: diagnóstico radiológico
©2012 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
OBJETIVO
Esta diretriz tem como objetivo orientar a utilização dos exames radiológicos para diagnóstico e seguimento de perda auditiva. Inclui indicações para realização de exames e as evidências de benefícios que as justiicam. Causas adquiridas (trauma) e infecciosas (otites médias crônicas) de surdez não foram abordadas nesta diretriz. Os diagnósticos clínicos e audiológico da surdez serão abordados em outra diretriz. Tem como público-alvo otorrinolaringologistas e pediatras.
INTRODUÇÃO
O diagnóstico radiológico apresenta um papel funda-mental na avaliação de diversos problemas otorrinola-ringológicos. Os exames mais utilizados são a tomograia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), cintilograia e angiograia. O osso temporal apresenta anatomia complexa, contendo importantes estruturas vasculares e nervosas no seu interior. Portanto, para se obterem informações com esses exames de alta tecnolo-gia, é necessário o conhecimento minucioso dessa arqui-tetura. A maioria dos otologistas já é bem familiarizada com os detalhes ósseos, incluindo orelha interna, cadeia ossicular e janela oval, que podem ser avaliados na TC de osso temporal de alta resolução. Entretanto, a RM apre-senta vantagem na detecção de anormalidades de tecidos moles, como obliteração coclear, aplasia de nervo coclear, alargamento de saco endolinfático e lesões retrococlea-res. A análise das evidências atuais na literatura contribui para o adequado emprego desses exames. Porém, é sem-pre importante enfatizar que os exames subsidiários ape-nas ajudam a conirmar a hipótese diagnóstica, e devem ser solicitados conforme a suspeita clínica.
1. QUALÉOPAPELDA TC NASUSPEITA DESCHWANNOMA
DE VIII PARCRANIANO?
A TC com contraste foi muito utilizada na suspeita clí-nica de schwannoma de VIII par craniano quando a RM ainda não era uma técnica consagrada, apresentando sensibilidade de 58%1(B).
Nessa época, quando a TC com contraste era negati-va, procedia-se à realização da TC com cisternograia a ar, aumentando a sensibilidade do exame para 100%. En-tretanto, por essa técnica ser mais complicada, invasiva e expor o paciente à radiação, perdeu espaço para RM1(B).
de 100%; para tumores no ângulo ponto-cerebelar, a sensibilidade da TC contrastada foi de 68% e a da RM, de 100%1(B).
RECOMENDAÇÃO
Na suspeita de schwannoma de VIII par craniano a TC contrastada pode ser utilizada como primeiro exame no rastreamento quando a RM não estiver disponível. Ressal-va-se que o resultado negativo da TC não exclui a presença das lesões retrococleares, por apresentar baixa sensibilida-de. A conirmação com RM é necessária, principalmente quando a lesão é restrita ao conduto auditivo interno1(B).
2. QUALEXAMEÉINDICADOPARAODIAGNÓSTICODECASOS
SUSPEITOSDESCHWANNOMADE VIII PAR CRANIANO?
A RM contrastada com gadolínio em T1 é considerada o exame padrão ouro para o diagnóstico de schwannoma de VIII par craniano desde o inal da década de 19802(A).
Ela possibilita a identiicação e visualização do VII e VIII pares cranianos dentro do conduto auditivo inter-no com clareza3(A). Em pacientes com suspeita clínica
de schwannoma de VIII par craniano, compararam-se imagens de RM não contrastadas fast spin echo (T2 FSE) com as contrastadas com gadolínio (T1). Obteve-se uma sensibilidade de 54,5% nas imagens não contrastadas, além de falha no diagnóstico de tumores intracanalicu-lares e diiculdade de interpretação nos casos de conduto auditivo interno estreito3(A). A associação das imagens
obtidas nas RM não contrastadas e contrastadas pode trazer informações adicionais para suspeita de outras etiologias que clinicamente mimetizam o schwannoma de VIII par craniano, além de detectar todos os casos desse3(A). Atualmente, acredita-se que a estratégia com
maior custo-benefício para o diagnóstico de casos sus-peitos de schwannoma de VIII par craniano, a ser rea-lizada após o exame de audiometria, deva ser a RM de alta resolução não contrastada com aquisição volumétri-ca tridimensional (3D) gradiente-eco balanceado (steady state), que viabiliza o detalhamento das estruturas do labirinto membranoso, assim como dos nervos no inte-rior do conduto auditivo interno (CAI)4-8(B). Em alguns
aparelhos, as sequências volumétricas submilimétricas T2 fast spin echo (FSE) possibilitam melhor avaliação das estruturas da orelha interna8(B). Às vezes, é necessário
utilizar meio de contraste paramagnético (gadolínio) para identiicação de lesões no interior do CAI3(A); a não
utilização desse contraste retarda o diagnóstico de lesões pequenas e aumenta a taxa de falsos negativos no diag-nóstico dos schwannomas7(B). Quando a sequência T2
gradiente-eco balanceado (FSE) evidenciar alterações no conduto auditivo interno ou no labirinto membranoso, deve-se complementar uma sequência T1 pós-contraste, necessitando reconvocar o paciente6(B). Pacientes com
sintomas audiovestibulares devem realizar as sequências
fast spin echo com T2 e T1 pós-contraste, pois essa técni-ca possibilita maior detecção de neurinoma do acústico e/ou identiicar seus diagnósticos diferenciais4(B). RM
com sequência T2 gradiente-eco balanceado (FSE) via-biliza excelente representação anatômica do osso tempo-ral e ângulo ponto-cerebelar, com identiicação do VII e VIII pares cranianos; identiica qual o ramo acometido pelo schwannoma de VIII par craniano e sua extensão na orelha interna. A deinição de normalidade por essa técnica é dada pela identiicação adequada do VII e VIII pares cranianos sem alterações no meato acústico inter-no e ângulo ponto-cerebelar, além da cóclea e estruturas do labirinto4(B). As desvantagens correspondem a não
identiicação de inlamação e outros processos no cére-bro e osso temporal (meningioma, metástase, lipoma, cavernoma e alça vascular), que podem apresentar os mesmos sintomas do schwannoma de VIII par craniano, não identiicação de schwannoma de VIII par craniano menor que 5 mm, se os ramos nervosos do VII e VIII pares cranianos não forem adequadamente identiicados ou pela presença de artefato ou se o tumor ainda não dis-torceu a anatomia das estruturas da orelha interna4(B).
Assim, os casos duvidosos ou com alterações devem ser reconvocados para RM contrastada, no intuito de eluci-dar melhor o diagnóstico. Adotando essa estratégia, es-peram-se 86% exames negativos, dos quais 1% será falso negativo, e 14% de resultados positivos, dos quais 0,9% serão falsos positivos e 3 a 5% dos casos suspeitos não conirmados pela sequência adotada4(B).
RECOMENDAÇÃO
O exame indicado para investigação de casos suspei-tos de schwannoma de VIII nervo craniano é a RM, que deve incluir as sequências FSE T2, sequências T1 pré e pós-contraste e a aquisição volumétrica 3D gradiente-eco balanceado (steady state)4-8 (B). A RM contrastada
perma-nece como o exame de referência, sendo recomendada em casos suspeitos indeterminados e naqueles com alteração inicial, para melhor elucidação diagnóstica3(A)4,6(B).
3. COMODIFERENCIARRADIOLOGICAMENTEOSCHWANNOMA
DE VIII PARCRANIANODOMENINGIOMADEÂNGULOPONTO
-CEREBELAR?
O schwannoma de VIII par craniano e o meningioma são os tumores mais frequentes no ângulo ponto-cerebelar, correspondendo a 80-90% e 10-15%, respectivamente9 (C).
Os achados radiológicos sugestivos de schwannoma de VIII par craniano são: formato globular, tumor com su-perfície petrosa adjacente e com presença de áreas císti-cas; componente intracanalicular com alargamento do meato acústico interno e ângulo agudo entre as porções ântero-lateral ou póstero-lateral com o osso petroso ad-jacente10 (C). Já para o meningioma, os sinais
o osso petroso ou tentório, ângulo obtuso com o osso petroso, realce homogêneo pelo contraste, cauda du-ral, calciicação intratumoral e hiperostose. Entretan-to, desses sinais radiológicos descritos na literatura, a presença de hiperostose na TC é o único especíico de meningioma10(C). Na RM, a presença de
micro-hemor-ragias intratumorais apresenta sensibilidade de 93,8% e especiicidade de 100%, valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 83,3% (com p < 0,01), na sequência ponderada em T2 FSE (gradiente-eco) para o schwannoma vestibular11(B). Isso fornece razão de
ve-rossimilhança positiva elevada com RV+ = 94 (IC95% 13,36 - 661,23%), aumentando a certeza diagnóstica de 2% (prevalência estimada do tumor antes do exame) para 66% de probabilidade de ter schwannoma diante de exa-me alterado. Os exa-meningiomas não costumam apresentar micro-hemorragias e, sim, calciicações, que podem ser puntiformes ou grosseiras, esparsas ou difusas. RM por meio da sequência gradiente-eco T2 tem diiculdade de diferenciar micro-hemorragias de calciicações, pois ambas se apresentam com áreas de ausência de sinal, reforçando a necessidade de contraste paramagnético (gadolínio) ou realização de aquisição volumétrica 3D gradiente-eco balanceado (steady state). Já a utilização da sequência ponderada em T2 TSE (turbo spin echo) ou FLAIR (luid-attenuated inversion recovery) apresen-tou baixa sensibilidade, identiicando apenas 12,5% dos casos11(B). Sabe-se que até 25% dos casos de meningioma
podem ser confundidos com schwannoma de VIII par craniano pré-operatoriamente12(C). A diferenciação entre
esses dois tumores previamente irá inluenciar na decisão terapêutica e no prognóstico do tumor. Sabe-se que as chances de preservação auditiva são maiores no menin-gioma, assim como sua recorrência.
RECOMENDAÇÃO
A realização de RM com sequência ponderada em T2 gra-diente-eco (FSE) poderá ter diiculdades para diferenciar schwannoma de VIII par craniano de meningioma11(B). A
identiicação de micro-hemorragias nessa sequência tem alta sensibilidade e especiicidade ao diagnosticar schwan-noma de VIII par craniano, aumentando a certeza diag-nóstica de 2% para 66% diante do exame alterado.
4. COM QUAL FREQUÊNCIA A RM DEVE SER REALIZADA
EM PACIENTES COM SCHWANNOMA DE VIII PAR CRANIANO
TRATADOSCONSERVADORAMENTE?
A opção pelo tratamento conservador do schwannoma de VIII par craniano pode ocorrer por diversas razões (tama-nho inicial do tumor, ausência de sintomas, idade, opção do paciente, comorbidades que contraindiquem outros tratamentos). Nesses pacientes, a frequência da realização do exame de imagem para o seguimento é importante na detecção de tumores que estejam crescendo e necessitem
de outros recursos terapêuticos13(C). Pacientes com
sch-wannoma de VIII par craniano mantidos inicialmente com tratamento conservador e seguidos clinicamente por 10 anos tiveram crescimento tumoral acima de 2 mm/ ano no maior diâmetro, em 22% dos casos. Dentre esses, 53% apresentaram crescimento na primeira RM realiza-da após seis meses do diagnóstico, 29% na segunrealiza-da RM realizada com 18 meses após o diagnóstico, 11% na ter-ceira RM realizada 30 meses após o diagnóstico inicial, 5% na quarta RM realizada 42 meses após o diagnóstico inicial e, inalmente, 2% na RM realizada 66 meses após o diagnóstico13(C). Sugere-se seguimento por imagem na
seguinte frequência: seis meses após o diagnóstico inicial, repetir anualmente por dois anos, repetir após dois anos e a cada cinco anos até o im da vida13(C). Os tumores
cís-ticos representam 6% dos schwannomas acompanhados e 15% dos que apresentaram crescimento. Eles tenderam a crescer de maneira rápida e não previsível, por isso sugere-se maior atenção caso opte-se por tratar conser-vadoramente esse tipo de tumor13(C). Schwannoma com
apresentação de tumor cístico necessita ser reavaliado em menos de seis meses.
RECOMENDAÇÃO
Recomenda-se a realização de RM no seguimento conser-vador de schwannomas de VIII par craniano na frequência de: seis meses, anualmente por dois anos (18 e 30 meses), repetir após dois anos (42 meses) e a cada cinco anos a partir de então13(C). Schwannoma com apresentação de
tumor cístico tem crescimento mais rápido e necessita ser reavaliado em menos de seis meses.
5. QUAL RM MAGNÉTICADEVESERREALIZADAEMPACIENTES
COM SCHWANNOMA DE VIII PAR CRANIANO SUBMETIDOS À
RESSECÇÃOCIRÚRGICACOMPLETADO TUMOR?
A ressecção cirúrgica completa é o tratamento escolhido para schwannoma de VIII par craniano, no entanto, a op-ção pela ressecop-ção parcial pode ser realizada para preser-var estruturas adjacentes. Pacientes submetidos à cirurgia para exérese de schwannoma de VIII par craniano foram seguidos por quatro anos para avaliar recidiva. Foram en-contrados 95,3% dos pacientes com exame dentro da nor-malidade após um ano da cirurgia, 3,3% com realce linear, 1% com realce nodular e 0,3% com granuloma de coleste-rol. No exame realizado após cinco anos de cirurgia, todos que apresentaram exame dentro da normalidade no pri-meiro ano permaneceram assim, da mesma maneira que os pacientes com realce linear. O granuloma de colesterol também permaneceu estável. Dos três pacientes com realce nodular, dois apresentaram crescimento. Em um desses foi deixado tumor residual na cirurgia para preservar o nervo facial e no outro houve recorrência (0,33%)14(B). Deve-se
ci-rúrgico tenha sido resolvido. Se a RM for normal após um ano, não há necessidade de outros exames de imagem14(B).
No caso de realce na região do meato acústico interno no primeiro exame, repete-se imagem após dois anos. Se o realce linear permanecer estável, não há necessidade de mais exames de imagem. Se o realce nodular permanecer estável, outro exame é repetido em dois anos, pelo risco maior de crescimento. Se nesse novo exame ainda per-manecer estável, então se recomenda repetir a RM a cada cinco anos, já que esse grupo apresentou maior risco de recorrência14(B).
RECOMENDAÇÃO
Recomenda-se a realização de RM no seguimento pós- operatório de pacientes submetidos à ressecção completa de schwannoma de VIII par craniano, para avaliar reci-diva, após um ano, em todos os casos14(B). Os pacientes
que apresentem realce na região do conduto auditivo in-terno deverão ter o exame repetido em dois anos14(B). A
partir daí, o seguimento radiológico dependerá do tipo de realce encontrado. Se o realce linear estiver estável, não há necessidade de outros exames. Se o realce nodular estiver estável, repetir em dois anos e, a partir de então, a cada cinco anos14(B).
6. EMPACIENTESCOMSCHWANNOMADE VIII PARCRANIANO
QUE OPTAM POR ACOMPANHAMENTO NÃO CIRÚRGICO DA
LESÃO, QUAL É O MÉTODO RADIOLÓGICO EFICAZ PARA
DETECTARCRESCIMENTOTUMORAL?
Com o avanço dos métodos de imagem, muitos cirurgiões têm optado por condutas expectantes, em alguns casos especíicos, de pacientes com schwannoma de VIII par craniano. Essa conduta é chamada de “wait-and-scan” e deve ser avaliada individualmente em cada caso. Alguns trabalhos têm acompanhado pacientes que optam por essa conduta conservadora para avaliar o crescimento tumoral, as consequências do wait-and-scan e os métodos radioló-gicos utilizados para esse acompanhamento. É importante, no entanto, que se adote um padrão único e simples de medidas realizadas a partir das imagens de RM, para que os futuros exames de controle sejam comparáveis entre si e reprodutíveis, uma vez que o ideal diicilmente aconte-cerá: exames realizados pelo mesmo proissional, na mes-ma instituição e no mesmo equipamento médico. Deve-se conhecer o volume tumoral no seu diâmetro máximo, in-cluindo a porção intracanalicular. Com esse propósito, foi realizado o acompanhamento de pacientes com schwan-noma de VIII par craniano durante 20 anos. As imagens radiológicas foram cegamente analisadas por neurorradio-logistas. O crescimento tumoral foi mensurado por meio da avaliação anual do diâmetro e volume tumorais e pela taxa relativa de crescimento do volume tumoral15(C). Em
20 anos, tivemos 74% de crescimento tumoral, 18% de au-sência de crescimento e 8% de crescimento negativo16(C).
No seguimento de 27 anos dessa mesma população, a taxa de crescimento tumoral foi de 85%, 11% sem crescimen-to e 6% de crescimencrescimen-to negativo. Nesse último período, 42% dos pacientes permaneceram vivos e o crescimento do tumor não exigiu intervenção, 28% foram tratados ci-rurgicamente e 19% morreram de causas não relacionadas com o tumor16(C). Em tumores pequenos e médios,
mane-jados conservadoramente, que apresentaram crescimento, não se observou diferença estatisticamente signiicante em relação à idade, sexo, tamanho inicial do tumor, tumor in-tra ou exin-tracanalicular e presença de sintomas17(B). Além
disso, a progressão da perda auditiva não apresenta corre-lação com o crescimento tumoral, 50% dos pacientes com progressão da surdez tinham tumores estáveis18(B)19(C).
Sabe-se que tumores císticos apresentam maior chance de crescerem e de modo imprevisível13(C) e que pacientes
jo-vens apresentam taxas de crescimento mais rápidas20(C).
Pacientes que optam por tratamento não cirúrgico devem ser monitorizados com RM, com avaliação do volume e não apenas do diâmetro tumoral; esses pacientes devem manter o acompanhamento, mesmo se o volume tumo-ral estiver estabilizado por dois anos14(B). A realização de
RM com avaliação volumétrica do tumor é o método mais acurado para a detecção precoce da progressão tumoral. O crescimento é estatisticamente signiicativo quando o tu-mor cresce pelo menos 50%, no entanto, é importante res-saltar que a ausência de progressão radiológica não signii-ca necessariamente ausência de crescimento tumoral21(B).
RECOMENDAÇÃO
Não existem dados clínicos capazes de predizer o cres-cimento tumoral, por isso a importância do seguimento radiológico17(B). Em pacientes que optam por seguimento
não cirúrgico de schwannoma de VIII par craniano, a ava-liação anual do crescimento volumétrico tumoral com RM é o exame radiológico mais acurado para avaliar o cresci-mento do tumor21(B). Esses pacientes devem ser
informa-dos de que, durante o acompanhamento, existe a possibili-dade de mudança de prognóstico da lesão15(C).
7. A RM PODE APRESENTAR RESULTADO FALSO POSITIVO
PARA SCHWANNOMASDE VIII PARCRANIANO?
A RM é o método mais sensível para a identiicação pre-coce de pequenos schwannomas de VIII par craniano. Imagens de T1 com gadolínio identiicam lesões de até 2 mm22(B). No entanto, esse exame pode apresentar
re-sultados falsos positivos. A avaliação prospectiva da RM com aquisição volumétrica 3D gradiente-eco balancea-do (steady state) entre dois observadores independentes encontrou sensibilidade, especiicidade e acurácia, res-pectivamente, de 100%, 99,5%, 99,5% para o observador 1 e 99,7%, 99,7% e 99,8% para o observador 223(B). Isso
resultado falso positivo é maior para pequenos tumores intracanaliculares, podendo chegar a 32%24(B). Em todos
os exames que apresentaram resultado falso positivo, a imagem observada sempre foi no fundo do conduto audi-tivo interno (CAI) com tamanho menor do que 6 mm no maior diâmetro. Desses pacientes, nos que foram submeti-dos à cirurgia, durante o procedimento, não foi visualizada imagem sugestiva de neoplasia e o material encaminhado para paraina também afastou o diagnóstico de schwanno-ma de VIII par craniano. Nos pacientes em que se optou por acompanhamento conservador, as RM sequenciais de-monstraram regressão parcial ou completa da lesão, afas-tando a hipótese de schwannoma24,25(B).
RECOMENDAÇÃO
Apesar de a RM com gadolínio e de a RM com aquisi-ção volumétrica 3D gradiente-eco balanceado (steady state) serem os métodos diagnósticos mais sensíveis para identiicação precoce de tumores do ângulo ponto- cerebelar22,23(B), os resultados desses exames nunca
de-vem ser avaliados isoladamente. Em lesões pequenas, deve-se considerar a realização de RM sequenciais para conirmação diagnóstica, antes de algum procedimento cirúrgico24,25(B).
8. QUAL É A ACURÁCIA DA TC DE OSSOS TEMPORAIS NO
DIAGNÓSTICODAOTOSCLEROSE?
A otosclerose é uma osteodistroia primária focal da cáp-sula ótica de etiologia desconhecida. Pode evoluir com perda auditiva progressiva condutiva, mista ou neurossen-sorial, quando acomete a junção estapédio-vestibular e/ou estruturas da orelha interna26(B). O diagnóstico deinitivo
consiste na identiicação de focos macroscópicos na janela oval com ixação da platina do estribo27(B). A tomograia
computadorizada de alta resolução (TCAR) é um método utilizado na identiicação de focos de otosclerose nos pa-cientes com suspeita clínica, com sensibilidade de 95,1% e especiicidade de 99,5%, com RV+ = 95% (IC 95% 13,51-668,19%), com probabilidade de certeza diagnóstica de 66%. A tomograia computadorizada de baixa resolução apresenta sensibilidade de 91,3%27(B). O foco mais
fre-quente localiza-se na região fenestral anterior (96,6% dos casos)27(B). Foco fenestral isolado pode ser identiicado
em 69,04% dos pacientes19(C). Em 78,7% dos casos, os
fo-cos são bilaterais, podendo ser simétrifo-cos (38,3%) ou assi-métricos (40,4%)26(B). Os casos não detectados
radiologi-camente e identiicados no intraoperatório correspondem a focos isolados e supericiais na issula ante fenestram. Esses casos podem estar associados a maior mobilidade do estribo e risco aumentado de platina lutuante. Portan-to, os casos negativos à TCAR não excluem otosclerose e podem indicar maior diiculdade intraoperatória por pro-blemas com a platina27(B). Foco obliterativo da platina do
estribo foi identiicado em 5,55% das orelhas, sendo sua
identiicação importante para alertar o cirurgião de maior diiculdade técnica intraoperatória26(B). O papel da TCAR
consiste não apenas em conirmar a suspeita clínica, mas em prever possíveis diiculdades técnicas, identiicar doenças associadas (malformação de cadeia ossicular, i-xação do martelo, deiscência de canal semicircular supe-rior etc.) e orientar o paciente sobre maior risco de perda auditiva neurossensorial em decorrência da extensão dos focos otoscleróticos26,27(B). Ela faz o estudo do osso
tem-poral com colimação (espessura entre 0,6-1 mm), com al-goritmo de reconstrução óssea27(B).
RECOMENDAÇÃO
Recomenda-se a realização da TC de ossos temporais com colimação (espessura) entre 0,6-1 mm, com algoritmo de reconstrução óssea27(B) em pacientes com suspeita clínica
de otosclerose, para conirmação diagnóstica e planeja-mento cirúrgico26(B).
9. QUALÉAMELHORMANEIRADEAVALIARMALFORMAÇÕES
DEORELHAINTERNAECONDUTOINTERNO?
Malformações congênitas da orelha interna são resultantes de alterações no desenvolvimento dessa estrutura, poden-do ser hereditárias, mutações adquiridas geneticamente ou outros fatores ainda pouco explicados. As malforma-ções podem aparecer em qualquer parte da orelha interna, ocorrem na estrutura óssea em 20% dos casos e no restan-te, na maior parrestan-te, é constituída por alterações celulares, portanto não identiicáveis em exames de imagem28(C).
Hoje, com o uso de exames cada vez mais apurados para o diagnóstico de malformações da cóclea, uma nova classii-cação foi estabelecida28(C), dividindo essas anomalias em:
a) Deformidade de Michel – ausência completa de estru-turas cocleares e vestibulares; b) Aplasia coclear – ausência completa de estruturas cocleares, com ou sem alteração vestibular; c) Cavidade comum – a cóclea e o vestíbulo formam uma cavidade única; d) Partição incompleta tipo I – nesse caso, tanto a cóclea quanto o vestíbulo adqui-rem aspecto cístico; e) Partição incompleta tipo II – os tamanhos estão normais, mas a cóclea só tem um giro e meio, conhecida também como deformidade de Mondini. Ela é acompanhada de aumento do vestíbulo com canais semicirculares normais e dilatação do aqueduto vestibu-lar; f) Hipoplasia cocleovestibular – conforme o nome diz, ambas as estruturas estão hipoplásicas. O diagnóstico da aplasia de Michel pode ser feito com TCAR. Esse exame ainda é útil para diagnóstico diferencial de labirintite os-siicante, já que, nessa última, a convexidade da parede la-teral do canal semicircular lala-teral é mantida assim como o promontório, diferente da aplasia de Michel, onde tudo é plano29(C). O alargamento do aqueduto vestibular é a
seu tamanho for maior que 1,5 mm, medido no meio dessa estrutura. TCAR mostra alargamento do aqueduto vesti-bular e RM ponderada em T2 demonstra a dilatação de seu conteúdo membranoso, o ducto endolinfático e o saco endolinfático30(D). A deformidade de Mondini ou
par-tição incompleta tipo II (IP-II) é uma das malformações mais conhecidas e cursa com fusão do giro médio e apical da cóclea, preservando o giro basal. Assim, na TCAR, em vez de se observarem dois giros e meio na cóclea, observa--se apenas um giro e meio. Essa alteração pode vir asso-ciada a outras malformações da orelha interna em 20% dos casos, além de cursar frequentemente com ausência de modíolo31(B). Na estenose de conduto auditivo interno,
a TCAR leva à suspeita de hipoplasia ou aplasia de nervo vestíbulo-coclear, com sensibilidade de 42% e especiici-dade de 89%32(B). A RM ponderada em T2 conirma o
diagnóstico. Condutos auditivos internos aparentemente normais na TC não afastam o diagnóstico de hipoplasia de nervo coclear33(B)34(D).
Recomendação: Algumas malformações da orelha in-terna podem ser identiicadas por meio da TCAR29(C). A
presença do nervo vestíbulo-coclear no conduto auditivo interno só pode ser conirmada na RM com sequência ponderada em T2 por aquisição volumétrica 3D gradien-te-eco balanceado. As razões de verossimilhança entre es-ses exames são semelhantes.
10. QUAISEXAMESDEIMAGEMDEVEMSERREALIZADOSNO
PACIENTECANDIDATO AOIMPLANTECOCLEAR?
A avaliação por imagem do osso temporal fornece dados importantes para candidatos ao implante coclear, como a potência da luz coclear, a presença ou ausência de nervo co-clear, a presença de malformações da orelha interna e a ana-tomia do nervo facial35(B). Essa avaliação inluencia
tam-bém na decisão do lado a ser operado, na técnica cirúrgica e na escolha do tipo de feixe de eletrodos a ser utilizado36(B).
A RM é o método mais indicado para o diagnóstico de anormalidades de tecidos moles da orelha interna quan-do comparaquan-do à TC35,37(B). A RM proporciona excelente
visualização do labirinto membranoso, do saco endolinfá-tico, dos nervos coclear, facial e vestibulares e do sistema nervoso central36(B). A TCAR é importante na avaliação da
parte óssea da cápsula ótica, das estruturas da orelha média e do canal de Falópio35(B). Comparando as anormalidades
identiicáveis por TCAR em relação às observadas pela RM de alta resolução com reconstrução 3D (fast spin echo T2 weighted), a TCAR diagnostica 88% das anormalidades do vestíbulo, 42% das alterações cocleares, 35% do modíolo, 6% de anormalidades no saco endolinfático e 100% das anomalias de ducto endolinfático35(B). Em relação à
ossi-icação coclear, a RM tridimensional de alta resolução (fast spin echo T2 weighted) apresenta sensibilidade de 94,1% (IC 95% 71-99%) e especiicidade de 87,5% (IC 95% 47-99) em detectar obstrução coclear em pacientes com
antece-dente de meningite bacteriana36(B). Na maior avaliação
multicêntrica retrospectiva, a TCAR demonstrou acurácia de 94,6%, especiicidade de 100% e sensibilidade de 71% na identiicação de ossiicação coclear. A TCAR apresen-ta limiapresen-tações na detecção de tecido ibroso no interior da cóclea, bem como de seus compartimentos36(B). Essa
al-teração de partes moles no interior da cóclea é mais bem avaliada com RM, principalmente nos casos de labirintite ossiicante36,37(B). A RM tridimensional em sequência CISS
(constructive interference in the steady-state), também de-nominada de FIESTA (fast imaging employing steady-state acquisition), é um método que também demonstra com boa deinição as estruturas da orelha interna e pode ser usado na avaliação dos candidatos ao implante coclear. Essa técnica apresenta desvantagens em relação à maior presença de ar-tefato e maior sensibilidade ao movimento. Porém, quando bem realizada, apresenta maior deinição de imagem para a avaliação da integridade do nervo coclear no meato acús-tico interno38(B). Em pacientes com labirintite ossiicante,
o meio de contraste paramagnético é útil na avaliação da natureza da ibrose do labirinto membranoso. Se apresentar realce, deve-se considerar uma fase proliferativa da labirin-tite ossiicante, devendo o implante ser priorizado39(D). Há
controvérsias na literatura sobre qual é o melhor exame de imagem a ser realizado na avaliação pré-operatória dos can-didatos ao implante coclear: somente tomograia, somente ressonância ou a associação dos dois métodos40(B).
RECOMENDAÇÃO
Ainda há controvérsias sobre qual é o melhor exame de imagem a ser realizado na avaliação pré-operatória dos candidatos ao implante coclear40(B). O paciente
candida-to ao implante coclear deve realizar TC de osso temporal com colimação (espessura) entre 0,6-1 mm, com algo-ritmo de reconstrução óssea(B). A investigação deve ser
complementada com RM não somente apenas T2, mas incluindo sequências T2, T1 pré e pós-contraste e, se pos-sível, a aquisição volumétrica 3D gradiente-eco balancea-do (steady state) para o diagnóstico de anormalidades de tecidos moles da orelha interna, visualizando o labirinto membranoso, deinindo obstrução da luz coclear por i-brose e/ou ossiicação, anormalidades do saco endolinfáti-co e presença ou não do nervo endolinfáti-coclear35,36(B).
REFERÊNCIAS
1. Curati WL, Graif M, Kingsley DP, King T, Scholtz CL, Steiner RE. MRI in acoustic neuroma: a review of 35 patients. Neuroradiology 1986;28:208-14. 2. Haughton VM, Rimm AA, Czervionke LF, Breger RK, Fisher MM, Papke RA
et al. Sensitivity of Gd-DTPA enhanced MR imaging of benign extraaxialtu-mours. Radiology 1988;166:829–33.
3. Zealley IA, Cooper RC, Cliford KM, Campbell RS, Potterton AJ, Zammit-Maempel I et al. MRI screening for acoustic neuroma: a compari-sion of fast spin echo and contrast enhanced imaging in 1233 patients. Br J Radiol 2000;73:242-7.
5. Casselman JW, Kuhweide R, Deimling M, Ampe W, Dehaene I, Meeus L. Constructive interference in steady state-3DFT MR imaging of the inner ear and cerebellopontine angle. AJNR Am J Neuroradiol 1993;14:47-57. 6. Held P, Fellner C, Seitz J, Graf S, Fellner F, Strutz J. he value of T2(*)-weighted
MR images for the diagnosis of acoustic neuromas. Eur J Radiol 1999;30:237-44.
7. Stuckey SL, Harris AJ, Mannolini SM. Detection of acoustic schwannoma: use of constructive interference in the steady state three-dimensional MR. AJNR Am J Neuroradiol 1996;17:1219-25.
8. Hermans R, Van der Goten A, De Foer B, Baert AL. MRI screening for acoustic neuroma without gadolinium: value of 3DFT-CISS sequence. Neuroradiology 1997;39:593-8.
9. Nakamura M, Roser F, Dormiani M, Matthies C, Vorkapic P, Samii M. Facial and cochlear nerve function ater surgery of cerebellopontine angle meningio-mas. Neurosurgery 2005;57:77–90.
10. Lalwani AK, Jackler RK. Preoperative diferentiation between meningioma of the cerebellopontine angle and acoustic neuroma using MRI. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:88–95.
11. hamburaj K, Radhakrishnan VV, homas B, Nair S, Menon G. Intratumoral microhemorrhages on T2-weighted gradient echoimaging helps diferentiate vestibular schwannoma from meningioma. Am J Neuroradiol 2008;29:552-7. 12. Grey PL, Mofat DA, Hardy DG. Surgical results in unusual cerebellopontine
angle tumours. Clin Otolaryngol Allied Sci 1996;21:237–43.
13. Martin TP, Senthil L, Chavda SV, Walsh R, Irving RM. A protocol for the conser-vative management of vestibular schwannomas. Otol Neurotol 2009;30:381-5. 14. Bennett ML, Jackson CG, Kaufmann R, Warren F. Postoperative imaging of
vestibular schwannomas. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;138:667-71. 15. Charabi S, homsen J, Mantoni M, Charabi B, Jorgensen B, Borgesen SE et al.
Acousticneuroma (vestibular schwannoma): growth and surgical and nonsur-gical consequences of the wait-and-see policy. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:5-14.
16. Charabi S, Tos M, homsen JC, Charabi BW, Mantoni MY. Vestibular schwan-noma. A new interpretation of tumor growth. Ugeskr Laeger 2000;162:5497-500.
17. Godefroy WP, Kaptein AA, Vogel JJ, van der Mey AG. Conservative Treatment of Vestibular Schwannoma: A Follow-Up Study on Clinical and Quality-of--Life Outcome. Otol Neurotol 2009;30:968-74.
18. Hajiof D, Raut VV, Walsh RM, Bath AP, Bance ML, Guha A et al. Conservative management of vestibular schwannomas: third review of a 10-year prospecti-vestudy. Clin Otolaryngol 2008;33:255-9.
19. Stangerup SE, Caye-homasen P, Tos M, homsen J. Change in hearing during Fwait and scan management of patients with vestibular schwannoma. J Laryn-gol Otol 2008;122:673-81.
20. Smouha EE, Yoo M, Mohr K, Davis RP. Conservative management of acoustic neuroma: a meta-analysis and proposed treatment algorithm. Laryngoscope 2005;115:450-4.
21. Luppino FS, Grooters E, de Bruïne FT, Zwinderman AH, van der Mey AG. Volumetrical measurements in vestibular schwannoma, the inluence of slice thickness and patient’s repositioning. Otol Neurotol 2006;27:962-8. 22. Strasnick B, Glasscock ME 3rd, Haynes D, McMenomey SO, Minor LB. he
na-tural history of untreated acoustic neuromas. Laryngoscope 1994;104:1115-9. 23. Arriaga MA, Carrier D, Houston GD. False-positive magnetic resonance
ima-ging of small internal auditory canal tumors: a clinical, radiologic, and patho-logic correlation study. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:61-70.
24. Naganawa S, Ito T, Fukatsu H, Ishigaki T, Nakashima T, Ichinose N et al. MR imaging of the inner ear: comparison of a threedimensional fast spin-echo sequence with use of a dedicated quadrature-surface coil with a gadolinium--enhanced spoiled gradient-recalled sequence. Radiology 1998;208:679-85. 25. Don M, Kwong B, Tanaka C, Brackmann D, Nelson R. he stacked ABR: a
sen-sitive and speciic screening tool for detecting small acoustic tumors. Audiol Neurootol 2005;10:274-90.
26. Vicente Ade O, Yamashita HK, Albernaz PL, Penido NO. Computed to-mography in the diagnosis of otosclerosis. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:685-92.
27. Lagleyre S, Sorrentino T, Calmels MM, Shin YJ, Escude B, Deguine O, et al. Reliability of high-resolution ct scan in diagnosis of otosclerosis. Otol Neuro-tol 2009;30:1152-9.
28. Sennaroglu L, Saatci I. A new classiication for cochleovestibular malforma-tions. Laryngoscope 2002;112:2230-41.
29. Klingebiel R, Bockmuhl U, Werbs M, Freigang B, Vorwerk W, hieme N et al.
Visualization of inner ear dysplasias in patients with sensorioneural hearing loss. Acta Radiol 2001;42:574-81.
30. Krombach GA, Honnef D, Westhofen M, Di Martino E, Gunther RW. Ima-ging of congenital anomalies and acquired lesions of the inner ear. Eur Radiol 2008;18:319-30.
31. Ma H, Han P, Liang B, Tian ZL, Lei ZQ, Kong WJ, et al. Multislice spiral com-puted tomography imaging in congenital inner ear malformations. J Comput Assist Tomogr 2008;32:146-50.
32. Adunka OF, Jewells V, Buchman CA. Value of computed tomography in the evaluation of children with cochlear nerve deiciency. Otol Neurotol 2007;28:597-604.
33. Cerini R, Faccioli N, Cicconi D, Schenal G, Cugini C, Giarbini N et al. Role of CT and MRI in the preoperative evaluation of auditory brainstem implanta-tion in patients with congenital inner ear pathology. Radiol Med 2006;111:978-88.
34. Casselman JW, Ofeciers EF, De Foer B, Govaerts P, Kuhweide R, Somers T. CT and MR imaging of congenital abnormalities of the inner ear and internal auditory canal. Eur J Radiol 2001;40:94-104.
35. Parry DA, Booth T, Roland PS. Advantages of magnetic resonance imaging over computed tomography in preoperative evaluation of pediatric cochlear implant candidates. Otol Neurotol 2005;26:976-82.
36. Isaacson B, Booth T, Kutz JW Jr, Lee KH, Roland PS. Labyrinthitis ossiicans: how accurate is MRI in predicting cochlear obstruction? Otolaryngol Head Neck Surg 2009;140:692-6.
37. Nair SB, Abou-Elhamd KA, Hawthorne M. A retrospective analysis of high re-solution computed tomography in the assessment of cochlear implant patients. Clin Otolaryngol Allied Sci 2000;25:55-61.
38. Lane JI, Ward H, Witte RJ, Bernstein MA, Driscoll CLW. 3-T Imaging of the cochlear nerve and labyrinth in cochlear – implant candidates: 3D fast reco-very fast spin-echo versus 3D constructive interference in the steady state tech-niques. Am J Neuroradiol 2004;25:618-22.
39. Marsot-Dupuch K, Meyer B. Cochlear implant assessment: imaging issues. Eur J Radiol 2001;40:119-32.
