Rev. bras. ortop. vol.52 número1

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Avaliac¸ão

da

ressonância

magnética

sem

contraste

como

método

para

diagnóstico

de

lesões

parciais

do

tendão

da

cabec¸a

longa

do

bíceps

夽

Alexandre

Tadeu

do

Nascimento

∗

_e

_Gustavo

_Kogake

_Claudio

HospitalOrthoservice,GrupodeOmbroeCotovelo,SãoJosédosCampos,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem12denovembrode 2015

Aceitoem7dejaneirode2016 On-lineem21deagostode2016

Palavras-chave:

Sensibilidadeeespecificidade Manguitorotador

Imagemporressonânciamagnética

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliararessonânciamagnética(RM)semcontrastecomométododiagnósticoda lesãoparcialdacabec¸alongadobícepscomousodacirurgiaartroscópicacomopadrão ouro.

Métodos:ForamavaliadosdadosdeRMeachadoscirúrgicosartroscópicosdepacientes ope-radosdevidoàlesão domanguitorotadore àlesãodoaltodolabrumdeanterior para posterior(do inglêssuperiorlabralanteriortoposteriorSLAP). Foiusadocomo critériode detecc¸ãodelesãodacabec¸alongadobícepsressonânciamagnéticasemcontrastedeno mínimo1,5Tesla,comlaudoderadiologistas.Todososcasosforamoperadosporumúnico cirurgiãoemnossohospital.

Resultados:Oestudoavalioudadosde965pacientes,311mulheres(32%)e654homens(68%), commédiade45anos,quesesubmeteramacirurgiaartroscópicaparareparodomanguito rotadoredaSLAP,entresetembrode2012esetembrode2015.Deformageral,asensibilidade eaespecificidadedaRMfora,de0,22(IC:0,17a0,26)e0,98(IC:0,96a0,99),respectivamente. Conclusões:A RMtembaixasensibilidadeealtaespecificidadeparadetecc¸ãoderoturas parciaisdotendãodacabec¸alongadobíceps.

Magnetic

resonance

imaging

without

contrast

as

a

diagnostic

method

for

partial

injury

of

the

long

head

of

the

biceps

tendon

Keywords:

Sensitivityandspecificity Rotatorcuff

Magneticresonanceimaging

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toevaluate theuseofmagneticresonanceimaging(MRI)without contrastas adiagnosticmethodofpartiallesionsofthelongheadofthebiceps,usingarthroscopic surgeryasthegoldstandard.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalOrthoservice,GrupodeOmbroeCotovelo,SãoJosédosCampos,SP,Brasil. ∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mails:dr.nascimento@icloud.com,jangadamed@hotmail.com(A.T.Nascimento).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.01.006

(2)

Methods:WeevaluateddatafromMRIandarthroscopicsurgicalfindingsofpatientsoperated duetorotatorcuffandSLAPinjuries.MRIwithoutcontrastofatleast1.5T,witharadiologist report,wasusedasacriterionforthedetectionoflongheadofthebicepsinjury.Allcases wereoperatedbythesamesurgeonatthishospital.

Results: Thisstudyevaluateddatafrom965patients,311women(32%)and654men(68%), withameanageof45years,whounderwentarthroscopicsurgeryforrotatorcuffandSLAP repairfromSeptember2012toSeptember2015.Overall,thesensitivityandspecificityof MRIwas0.22(CI:0.17to0.26)and0.98(CI:0.96to0.99),respectively.

Conclusions: MRIhasalowsensitivityandhighspecificityfordetectionofpartialtearsof thelongheadofthebicepstendon.

Introduc¸ão

As lesões do tendão da cabeça longa do bíceps são comuns em pacientes com dor no ombro e necessitam deintervençãocirúrgica emaproximadamentemetade dos casos.Asalteraçõespatológicasda cabeçalonga dotendão dobícepsincluemtenossinovite,roturaparcial,roturatotal, subluxaçãoeluxação.1,2

Apesardenamaioriadoscasosalesãodacabec¸alongado bícepspoderfazerpartedeumasíndromeouestarassociadaa outraspatologias,nãoéincomumaencontrarmoscomocausa exclusivadadornoombro.3–5

A ressonância magnética (RM) é usada rotineiramente comoummétodoparaavaliarcasosdedornoombroe diag-nosticaradoença do manguitorotador elesões da cabeça longa do bíceps. A literatura sobre a efetividade da RM sem contraste é composta de pequenas séries de casos que examinaram a doença do bíceps, mas como obje-tivo secundário.1,6 _Existem _apenas _quatro _trabalhos _que estudaram especificamente a validade da RM sem con-traste na detecção da lesão parcial do tendão da cabeça longa do bíceps como objetivo primário, nenhum deles nacional.3,7–9

OobjetivodonossoestudofoiavaliaraRMcomométodo diagnóstico da rotura parcial do tendão da cabec¸a longa dobícepscomousodacirurgiaartroscópicacomoopadrão ouro(fig.1).

Figura1–Exemplosdelesãoparcialdacabec¸alongadobícepsvistosnaartroscopia.

Material

e

métodos

Avaliamos retrospectivamentedados de965pacientes ope-rados, em um único centro e por um único cirurgião. Os pacientes queseriamsubmetidos aprocedimentocirúrgico artroscópico,parareparodemanguitorotadoroulesõesSLAP, tinham osdadosdoslaudosda ressonânciaanotados, com especial atenção paraa descrição dascondições da cabeça longadobíceps.Apósaartroscopiaeramanotadososdados referentesàcabeçalongadobícepsquandoelaapresentava roturaparcialdesuasfibras.

Foram incluídos pacientes com diagnóstico de lesão de manguitorotadorouSLAP,quetivessemfeitoRMsem con-trastedenomínimo1,5Tesla,comlaudodeumradiologista, e quetivessem sido submetidos acirurgia artroscópica do ombro.

Foram excluídos pacientes com ressonância de quali-dade inferiora 1,5Tesla, com diagnóstico de instabilidade daarticulaçãoglenoumeral,comroturacompletadecabeça longadebícepsecomcirurgiaprévia,naqualfoifeita tenoto-miaoutenodesedecabeçalongadebíceps.Casosdecirurgia préviaquenãotiveramabordagemdacabeçalongadobíceps nãoforamexcluídos.

Exameartroscópico

(3)

Tabela1–Efetividadedaressonânciamagnéticaparadiagnósticodelesãodacabec¸alongadobíceps

SemlesãoIO LesãoIO Total

SemlesãoRM 615 263 878

ComlesãoRM 14 73 87

Total 629 336 965

Sensibilidade 22% IC(0,17a0,26)*

Especificidade 98% IC(0,96a0,99)*

Acurácia 71% IC(0,68a0,74)*

Valorpreditivopositivo 84% IC(0,74a0,91)*

Valorpreditivonegativo 70% IC(0,67a0,73)*

Razãodeverossimilhanc¸apositiva 9,8 IC(5,6a17,0)*

Razãodeverossimilhanc¸anegativa 0,8 IC(0,76a0,85)*

Oddsratiodiagnóstico 12,2 IC(6,8a22,0)*

IO,intraoperatória;RM,ressonânciamagnética.

∗ _Intervalo_de_confianc¸a_de_95%.

plexoeposiçãodecadeiradepraia.Tantoaarticulação gle-noumeralquantooespaçosubacromialforamexaminados,o quepermitiuaavaliaçãodolábioglenoidal,domanguito rota-doredacabeçalongadobíceps.Otendãodacabeçalongado bícepsfoidiretamentevisualizadoeinspecionadopara ten-dinite,roturaparcialoutotal.Consideramoscomopositivos apenasosexamesnosquaishaviaroturaparcialdasfibrasdo tendãodacabeçalongadobíceps.

Análiseestatística

Osachadoscirúrgicosforamregistradosparaosverdadeirose falsospositivoseverdadeirosefalsosnegativosparaarotura parcial dobíceps por meio de construc¸ão de tabelas2×2.

Construímostabelas para calcular sensibilidade, especifici-dade,valorespreditivos,razãodeverossimilhançaeoddsratio, calculadospeloprogramaExcel.Foiconsideradoparaanálise detodososdadosintervalodeconfiançade95%.Usamos,para avaliarcorrelaçãoentreagravidadedapatologiaeapresença delesõesparciais,ocoeficientedePearson,comusodoExcel, econsideramosvaloresentre0e0,3comodefracacorrelação, entre0,3e0,6comode moderadacorrelaçãoemaiores do que0,6comodefortecorrelação.Paraessamesmarelação,

tambémusamosométododeMann-Whitney,peloprograma Minitab.

Resultados

Foramcoletadosdadosde965pacientes,311mulheres(32%) e654homens(68%),commédiade45anos,quese submete-ramacirurgiaartroscópicaparareparodelesãodemanguito rotadoreSLAP,desetembrode2012asetembrode2015.Os resultadosobtidos,naavaliac¸ãodetodosospacientesem con-junto,estão compiladosnatabela1.Aprevalênciada lesão dacabec¸alongadobícepsfoide0,35(IC:0,32a0,38).Os paci-entesforamanalisados,adependerdapatologiaemquestão edagravidadedalesão,emquatrogrupos:comlesãoSLAP (tabela2);comroturaparcialdemanguitorotador(tabela3); comroturademanguitorotador<3cm(tabela4);ecomrotura demanguitorotador>3cm(tabela5).

Aprevalênciaderoturascompletasdomanguitorotador foide33%(319de965)emtodaaamostra,com53%deroturas parciaisdomanguitorotador(513de965)e14%delesãoSLAP (133de965).Dasroturascompletas,7%(70de965)eram maio-resdoque3cme26%(249de965)erammenoresdoque3cm. Aprevalênciadelesãoparcialdacabec¸alongadobícepsfoide 9%(12de133)naslesõestipoSLAP,28%(144de513)naslesões

Tabela2–Efetividadedaressonânciamagnéticaparadiagnósticodelesãodacabec¸alongadobíceps,quandoassociada alesãoSLAP

ComlesãoRM 4 3 7

Total 121 12 133

(4)

Tabela3–Efetividadedaressonânciamagnéticaparadiagnósticodelesãodacabec¸alongadobíceps,quandoassociada alesãoparcialdetendãosupraespinhal

ComlesãoRM 5 34 39

Total 369 144 513

Tabela4–Efetividadedaressonânciamagnéticaparadiagnósticodelesãodacabec¸alongadobíceps,quandoassociada alesãocompletadetendãosupraespinhal<3cm

ComlesãoRM 5 29 34

Total 130 119 249

parciaisdesupraespinhal,48%(119de249)naslesões comple-tasdesupraespinhalmenoresdoque3cme87%(61de70)nas lesõesmaioresdoque3cm.Encontramospelocoeficientede Pearsoncorrelaçãomoderadaentreagravidadedalesãoea presençadelesõesparciaisdacabeçalonga dobíceps,com resultadode0,38.PelométododeMann-Whitney, encontra-mosvalorestatisticamentesignificativoparaessacorrelação, comp<0,0001.

Discussão

Estudosparaavaliac¸ãodemétodosdeimagemparao diagnós-ticodalesãoparcialdacabec¸alongadobícepssãorarosna lite-ratura.Aquasetotalidadedosestudosavaliaaacuráciadesses examesapenasparalesõescompletasdessetendão.Existem apenas quatro trabalhos que estudaram especificamente a

Tabela5–Efetividadedaressonânciamagnéticaparadiagnósticodelesãodacabec¸alongadobíceps,quandoassociada alesãocompletadetendãosupraespinhal>3cm

SemlesãoRM 9 54 63

ComlesãoRM 0 7 7

Total 9 61 70

Sensibilidade 11% (0,05a0,21)*

Razãodeverossimilhanc¸apositiva NC

Oddsratiodiagnóstico NC

(5)

validadedaRMsemcontrastenadetecçãodalesãoparcialdo tendãodacabeçalongadobícepscomoobjetivoprimário.3,7–9 NossoestudodemonstrouqueaRMsemcontraste apre-sentaalta especificidadepara lesõesparciais dotendãoda cabeçalongadobíceps,noentantocombaixasensibilidade. Parecehaverconsistênciaentreosestudosemrelatarbaixa sensibilidadeemaior especificidadeda RMnadetecçãode patologias da cabeçalonga do bíceps.7 _Houtz_et _al.10 apre-sentaram em seu trabalho baixasensibilidade, que variou de 7% a33%, e valoresde especificidadeque variaram de 95%a100%,para31casosdealteraçõesdacabeçalongado bícepsem104avaliadosporRMsemcontraste, independen-tementedalocaldeatuaçãodosradiologistas(comunidade vs. acadêmica). Nourissatet al.,11 _que _apenas _examinaram a tendinopatia da porção intra-articular da cabeça longa dobíceps, relataram umasensibilidadede 43% eumvalor menor de especificidade de 75%. Beall et al.,3 _que _usaram umtamanho de amostra de 111pacientes, relataram sen-sibilidadee especificidade de 52% e86%, respectivamente, paraasroturastotaisouparciaisdacabeçalongadobíceps, comprevalênciade21%(23de111).Nasroturasparciaisda cabeçalongadobíceps, estudosanterioresestão deacordo como nosso,relataram baixasensibilidade.7,11 _A prevalên-ciadelesõesparciaisemumestudofeitoporMohtadietal.,1 que examinarama cabeça longa do bíceps emum estudo prospectivode 58 pacientes,foi de 19%,com sensibilidade e especificidade de 50% e 70%, respectivamente. Dubrow etal.7 _relataram _uma_{sensibilidade} _de_28% _e_{especificidade} de84% paraadetecçãoderupturaparcialdacabeçalonga dobíceps. Mohtadi etal.1 _relataram _{sensibilidade} _de _0% _e especificidadede94%paraaslesõesdeespessuratotaldos bíceps.

Roturasparciaispermanecemumdesafioparao diagnós-ticopelaRMsemcontrastedevidoaalgumasrazões.Acabeça longadobícepsestásujeitaaumartefatoàressonância,que ocorrenaporçãocranialdasulcointertubecular,queé envol-vidoporcolágenoeaparecehiperintenso,podeserconfundido comumaalteraçãopatológica.12

Aanatomiadointervalorotadorécomplexaeasroturasdo manguitorotadorpodematrapalharainterpretaçãodacabeça longadobícepsdevidoafluidosqueseestendemparaessa região.Umoutrofatoréqueoposicionamentodopaciente com obraço emrotaçãointerna aumentaa dificuldadede avaliarotendão.

Nonossoestudo,osvaloresdesensibilidadereduzidaem pacientescomroturasdemanguitorotadormaioresdoque 3cmindicamqueaslesõesdemaiorgravidadeprovavelmente adicionamdificuldadedediagnosticarlesõesdacabeçalonga dobíceps.Razmajouetal.9_encontraram_em_seu_estudo_dados semelhantesaesse,mostraramqueagravidadedalesãodo manguitorotadordiminuiasensibilidadedaressonânciapara detectaralesão dobíceps. Nossaanáliseencontrou queas lesõesdemanguitorotadorde maiorgravidade àRM apre-sentammenorsensibilidadeenessescasosaprevalênciadas roturasparciaisdacabeçalongadobícepsapresentaseumaior valor.Assim,comotambémmostradoemoutrosestudos,a gravidadedadoença domanguitorotador(retraçãodo ten-dão,atrofiamusculareinfiltraçãodegordura)poderesultar emsubestimaçãodalesãodobícepsecontribuirparaasua menorsensibilidade.13

Algumas considerações devem ser feitas em relação ao nossoestudo.Elefoianalisadodeformaretrospectiva, apre-sentaasdeficiênciasinerentesataisestudos.Temosaindao fatodequeasressonânciasmagnéticasforaminterpretadas porradiologistasdanossacomunidade,nãonecessariamente treinados parainterpretaçãoderessonância musculoesque-lética, muito embora alguns estudos não tenham notado diferençaentreainterpretaçãoderadiologistasdomeio aca-dêmicocomosdecomunidade.10_Porém,_temos_como_ponto forteaamostrasignificativade965pacientes,amaioramostra nesseassuntodasqueconhecemos.1–14

Conclusão

A RM sem contraste apresenta baixa sensibilidade e alta especificidadeparaadetecçãodelesõesparciaisdotendão dacabeçalongadobíceps.Naslesõesparciaisdemanguito rotador,naslesõescompletaspequenasemédias,menores do que 3cm, bem como nas lesões tipo SLAP, a sensibili-dadeda ressonânciaéumpoucomelhor, masaindaassim muito aquém do desejado. Quanto maior a gravidade da lesãodomanguitorotador,menorasensibilidadedaRMpara odiagnósticodaroturaparcialdotendãodacabeçalongado bíceps.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresses.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1.MohtadiNG,VelletAD,ClarkML,HollinsheadRM, SasyniukTM,FickGH,etal.Aprospective,double-blind comparisonofmagneticresonanceimagingandarthroscopy intheevaluationofpatientspresentingwithshoulderpain.J ShoulderElbowSurg.2004;13(3):258–65.

2.MurthiAM,VosburghCL,NeviaserTJ.Theincidenceof pathologicchangesofthelongheadofthebicepstendon.J ShoulderElbowSurg.2000;9(5):382–5.

3.BeallDP,WilliamsonEE,LyJQ,AdkinsMC,EmeryRL,JonesTP, etal.Associationofbicepstendontearswithrotatorcuff abnormalities:degreeofcorrelationwithtearsoftheanterior andsuperiorportionsoftherotatorcuff.AJRAmJ

Roentgenol.2003;180(3):633–9.

4.CervillaV,SchweitzerME,HoC,MottaA,KerrR,ResnickD. Medialdislocationofthebicepsbrachiitendon:appearance atMRimaging.Radiology.1991;180(2):523–6.

5.ChanTW,DalinkaMK,KneelandJB,ChervrotA.Biceps tendondislocation:evaluationwithMRimaging.Radiology. 1991;179(3):649–52.

6.HalmaJJ,EshuisR,KrebbersYM,WeitsT,deGastA. Interdisciplinaryinter-observeragreementandaccuracyof MRimagingoftheshoulderwitharthroscopiccorrelation. ArchOrthopTraumaSurg.2012;132(3):311–20.

7.DubrowSA,StreitJJ,ShishaniY,RobbinMR,GobezieR. Diagnosticaccuracyindetectingtearsintheproximalbiceps tendonusingstandardnonenhancingshoulderMRI.Open AccessJSportsMed.2014;5:81–7.

(6)

9. RazmjouH,Fournier-GosselinS,ChristakisM,PenningsA, ElMaraghyA,HoltbyR.Accuracyofmagneticresonance imagingindetectingbicepspathologyinpatientswithrotator cuffdisorders:comparisonwitharthroscopy.JShoulder ElbowSurg.2016;25(1):38–44.

10.HoutzCG,SchwartzbergRS,BarryJA,ReussBL,Shoulder PapaL.MRIaccuracyinthecommunitysetting.JShoulder ElbowSurg.2011;20(4):537–42.

11.NourissatG,RadierC,AimF,LacosteS.Arthroscopic classificationofposteriorlabrumglenoidinsertion.Orthop TraumatolSurgRes.2014;100(2):167–70.

12.EricksonSJ,CoxIH,HydeJS,CarreraGF,StrandtJA,Estkowski LD.EffectoftendonorientationonMRimagingsignal intensity:amanifestationofthemagicanglephenomenon. Radiology.1991;181(2):389–92.

13.ChenCH,HsuKY,ChenWJ,ShihCH.Incidenceandseverity ofbicepslongheadtendonlesioninpatientswithcomplete rotatorcufftears.JTrauma.2005;58(6):1189–93.