E
L CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
EN EL BRASIL1
En 1985 se cumplieron cinco anos de funcionamiento del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis en el Brasil. El quinquenio arroja un saldo favorable, pero la tuberculosis continúa siendo un importante problema de salud, pues en 1985 se diagnosticaron 84 310 casos y en 1983 murieron por la enfermedad 5 539 personas; en otras palabras: cada hora se descubren 10 casos de tuberculosis y cada hora y media muere un brasileño por esa causa.
Desde hace más de 20 años, el Minis- terio de Salud, por medio de su organismo específico -la actual División Nacional de Neumología Sanitaria (DNP.S)- ha tomado decisiones para im- plantar las estrategias recomendadas por las organizaciones nacionales e in- ternacionales de salud, con objeto de reducir el problema de la tuberculosis. A pesar de que los resultados alcanza- dos contrastan con las expectativas demasiado optimistas de los técnicos en los años cincuenta, fue mucho lo que se consiguió, según se infiere de los índices logrados en los últimos años; por ejemplo, la reducción de la mortali- dad en lo,5 % al año; la detección de 80% de los casos previstos y la cura de más de 80% de los casos detectados. Solamente un programa con alto nivel de desempeño puede proporcionar tales resultados.
Factores condicionantes
Un análisis de los factores condi- cionantes del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis permite divi- dirlos en dos grandes sectores: por un lado, los que favorecieron el desarrollo de las actividades y, por otro, los que ejercieron un papel restrictivo.
Factores favorables. Entre los factores favorables se destaca la integración,
doctrina de salud pública que propicia situar la estructura, las funciones y los criterios independientes bajo la misma dirección. La extensión del Programa, que ahora llega a 89,3 % de los municipios donde vive 96,1% de la pobla- ción del país, es seguramente el resultado de la integración.
’ Versión condensada del documento Programa Nacional de Controle da Tuberculose; Avaliasão das Ativi- dades Realizadas em 1985. Relatório Preparado pela Divisão Nacional de Pneumologia Sanitária e Cam- panha Nacional contra a Tuberculose. Rio de Janeiro, 1986.
Al finalizar 1981, todos los estados llevaban a cabo actividades de control de la tuberculosis, según un programa unificado en sus criterios técnicos y descentralizado en sus aspectos adminis- trativos, gracias a un convenio firmado entre el Instituto Nacional de Asisten- cia Médica de la Previsión Social (INAMPS), las secretarías de salud de los esta- dos y el Ministerio de Salud. Este acuerdo, vigente hasta 1984 cuando se fusionó con otro más abarcador -el de Acciones Integradas de Salud-, fue un poderoso instrumento de coordinación interinstitucional, que asignó re- cursos en el nivel de ejecución, fijó la aplicación de normas y estableció las bases de un modelo operativo conjunto. Las cosas se fueron haciendo gra- dualmente, y la adaptación a la realidad del país de los avances tecnológicos y administrativos para el control de la enfermedad recomendados por las or- ganizaciones internacionales de salud se realizó a medida que se necesitaba. La DNPS, como organismo normativo, seleccionó las técnicas y métodos más adecuados y estableció normas para los diferentes componentes del Pro- grama, elaborando un conjunto de criterios básicos, unificador y orientador de la operación.
La filosofía de la integración y la ex- tensión de la cobertura exigían la transferencia de técnicas y habilidades de las manos del personal especializado al del personal polivalente de los servi- cios generales. El personal se capacitó por medio de cursos, seminarios, reu- niones y encuentros que aseguraron la calidad y uniformidad de las técnicas y consolidaron el programa en el país.
Los nuevos criterios de hospitaliza- ción, posibilitados por la quimioterapia moderna, se practicaron después del convenio interinstitucional entre el INAMPS, las secretarías de salud de los estados y el Ministerio de Salud. Tal política causó una reducción de 86,2 % de las camas en 1985, y de 86,8% de las internaciones en relación con 1973, con la consecuente economía de recursos que pudieron redistribuirse más ra- cionalmente entre otros componentes del programa, produciendo un aumento de la eficiencia con una reducción del costo global.
La estandarización de los esquemas terapéuticos de corta duración, distribuidos gratuitamente en todo el país y que gozaron de una excelente aceptación entre los médicos y pacientes, fue una decisión importante, cuyos resultados se aprecian ahora con el aumento del porcentaje de pacientes curados, la reducción del abandono del trata- miento y la disminución de las recidivas.
El desarrollo de una metodología de programación y evaluación de tipo sistemático, según un modelo unificado para todo el país, permitió programar las actividades de control de la tuber-
culosis a partir de las unidades básicas de salud que cuentan con laboratorios habilitados para baciloscopia y concentrar en ellas las actividades de su área de influencia. La programación se realiza por objetivos, sobre la base de los parámetros investigados u observados. La evaluación comprende los aspectos operativos, técnicos y epidemiológicos y se realiza de acuerdo con la metodo- logía definida previamente.
Por último, los contactos permanentes con los organismos internacionales -la Organización Panamericana de la Sa- lud, la Organización Mundial de la Salud y la Unión Internacional contra la Tuberculosis- han sido una fuente de cooperación tknica y también una oportunidad de intercambio y est’k-mlo para el desarrollo del Programa.
Factores restrictivos. En cuanto a los factores restrictivos, estos compren- den una serie de dificultades que directa o indirectamente limitaron las ac- ciones de control. Por ejemplo, no se consiguió ejecutar una política que estableciese un sistema de salud del Estado, que simultáneamente respetase la unificación, la regionalización y la jerarquización del sector público, para asegurar la integridad, la equidad y la universalización de la atención. Los problemas de la estructura y del funcionamiento del sistema público de sa- lud, concomitantes con una exagerada centralización, subutilización y escasa capacidad de resolución, afectan a todos los programas, inclusive aquellos que, como el de la tuberculosis, ostentan una brillante tradición. Las ten- tativas de cambiar los sistemas de salud, que consuetudinariamente aparecen en cada nuevo gobierno y que finalmente no cuajan, de cierta forma actúan como causa desestabilizadora del Programa, porque los funcionarios respon- sables de todos los niveles se resisten a las innovaciones cuando están conven- cidos de que bastan las técnicas y procedimientos acostumbrados.
Finalmente, no estuvieron ausentes los obstáculos representados por los intereses económicos. Fue ardua la ba- talla para llevar a cabo una estrategia que eliminara la hospitalización innece- saria, contrariando los intereses privados. Igualmente, hasta ahora no ha sido posible que el país consiga la independencia en la producción de los medica- mentos empleados por el Programa, a pesar de que ya existían las principales condiciones para la transferencia de la tecnología respectiva.
Como en anos anteriores, la evalua- ción se procesó según una metodología previamente definida, caracterizada por las siguientes etapas: obtención de la información en formularios estan- darizados; descripción y análisis de las actividades, en el ámbito de los esta- dos, por el respectivo grupo de coordinación; reunión de evaluación macro-
rregional, con la participación de todos los estados, para discutir en grupo y en reuniones plenarias el desempeño de cada uno; elaboración de las conclu- siones y recomendaciones, y redacción y publicación del informe final.
Se proporcionan a continuación al- gunos datos muy sintéticos sobre los resultados del Programa.
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Algunos resultados en la cobertura
La cobertura de las acciones del Pro- grama Nacional de Control de la Tuberculosis llegó en 1984 a 3 677 munici- pios, equivalentes a 89,3 % del total, suma que es nueve veces superior a la cobertura de 1973. Con la excepción del Nordeste, casi todos los municipios de más de 20 000 habitantes están atendidos por el Programa, lo que repre- senta el 96,4%. En los municipios con 20 000 habitantes o menos, la cober- tura es menor: 85,9%. Los municipios clasificados aquí como beneficiarios del Programa suman una población de 13 1 295 837 habitantes, lo que indi- caría que el programa cubre al 96,1% de la población. En 1973 este valor era de 43,1%, lo que significa un incremento de 123% en el período.
La vacunación con BCG integra tam- bién el Programa Nacional de Inmunización y está incorporada a la rutina de los servicios de salud. La legislación determina la prioridad de esta vacuna para el grupo de 0 a 4 años, y fija la meta de cobertura del 100% para los menores de un año; en los últimos años, la cobertura máxima de este grupo de edad ocurrió en 1984, con un porcentaje de 74,6%. En 1985, a causa de irregularidades en la producción y distribución de jeringas y agujas ade- cuadas, se registró una baja importante a 64,8%. El análisis por regiones muestra que el Nordeste alcanzó el nivel más bajo de vacunación con BCG de 49,9 % , y el Sudeste el más elevado, 82 ,O % .
El número de examinados por bacilos- copia pasó de 427 036 en 1981 a 591 494 en 1984, es decir que hubo un aumento de 38,5%; en 1985, el porcentaje bajó 3,8. La población exami- nada’para la detección de la tuberculosis en 1985 alcanzó la expresiva cifra de 749 190 personas.
Se observa que a partir de 1979 hubo un aumento significativo del número de casos, situación que expresa el in- greso del INAMPS al sistema de notificación, medida que se consolidó en
Este manual sintetiza la experiencia de América Latina en la organización de las actividades de control de la tuberculosis en los últimos años. Las normas y los procedimientos que se describen son sencillos, de bajo costo y tienen el valor de haber sido aplicados con éxito en las condiciones propias de los países latinoamericanos.
A pesar de que la historia natural de la tuberculosis es bien conocida y que las técnicas de control han sido estandarizadas, estas no se han aplicado de manera adecuada y, en consecuencia, no se han logrado los resultados esperados.
En el libro se sugiere que la aplicación de la tecnología en la atención primaria de salud quizás pueda ser la tan esperada apertura hacia el control de la tuberculosis.
CONTENIDO:
El manual cubre los siguientes temas: las características de un programa nacional de control de la tuberculosis, la vacunación BCG, la localización de casos, el tratamiento, las funciones del personal, los sistemas de información y vigilancia, y la supervisión, evaluación y adiestramiento del personal.
EL LIBRO ESTA DIRIGIDO a directores de programas, trabajadores de salud y personal especializado que presta sus servicios en las instituciones de referencia de casos, entre otros. Su propósito es proporcionar al amp110 espectro de los trabajadores de salud de los programas de control de la tuberculosis la información que ellos necesitan para cumplir con su tarea: conceptos teóricos sobre los que se basan los programas, prácticas
estandarizadas y elementos de administración que tanta importancia tienen en la actualidad.
ka nuestra orden de pedido en la última página en esta edición.
Organización Panamericana de la Salud
