CONSIDERACIONES
SOBRE CAMPAÑAS
Y PROGRAMAS
PARA LA
DETECCION DEL CANCER ’
Dr. Isidro Martínez ’
La planificación, organización y disponibilidad de recursos, indispensables en todo programa de detección del cáncer, asi como la observación y vigilancia ulterior, deben ser de mayor magnitud cuanto más grandes sean la población y el área por cubrir.
El cáncer, enfermedad muy distinta de las otras, se caracteriza por su potencialidad para despertar el interés del público, por su frecuencia cada vez mayor y por el pronós- tico, bastante pobre, que de ella se hace en general.
Campaña es una actividad temporal y transitoria en una comunidad con el propó- sito definido de modificar una actitud o con- seguir una participación. Programa es una actividad de carácter más o menos perma- nente para utilizar un procedimiento en una comunidad. Muchas veces, la campaña pre- cede al programa; otras, se hace una cam- paña para reforzar la participación en pro- gramas ya establecidos previamente.
La primera campaña de detección comen- zó en 1920 en Pensilvania, conducida por el capítulo de la Asociación Estadounidense de Lucha contra el Cáncer de ese estado. De 1920 a 1940 había en los Estados Unidos solo cuatro centros para detección del cán- cer; de 1945 en adelante esos centros, y las campañas conducidas por ellos para la de- tección del cáncer, se han multiplicado, de modo que para 1950 había más de 250 cen- tros de detección con sus correspondientes programas. Después de este período de entu- siasmo, ha venido una estabilización de las actividades de detección.
1 Trabajo presentado en las V Jornadas de Cancerología, celebradas en la ciudad en octubre de 1969.
a Director del Programa de Control del Departamento de Salud de Puerto Rico.
Nacionales de México, Cáncer del
Los programas de detección llevan con- sigo grandes cargas en términos de dinero y tiempo de personal profesional, cuando en bastantes localizaciones del cáncer, el rendi- miento de casos curables es muy reducido. Como resultado ha venido a darse mucho énfasis a hacer de cada oficina de médico un centro de detección del cáncer. Sin embargo, hay ciertas localizaciones del cáncer en las que sí se han encontrado justihcadas las campañas y los programas de detección.
damente. Por otro lado, hay otro pequeño grupo de tumores malignos que, por tarde que se descubran y por mal que se traten, permiten una larga supervivencia del hués- ped. Sin embargo, todos quienes trabajan con el cáncer admiten que el pronóstico de una gran mayoría de los pacientes con tu- mores malignos lo determina la etapa en que se aplican el diagnóstico y el tratamiento, además de otros factores, como tipo histoló- gico, tamaño, localización, etc. Un programa de detección del cáncer debe dirigirse a este último grupo de tumores, siempre teniendo en cuenta la conveniencia, desde el punto de vista de frecuencia, rendimiento y facilidad del método, en comparación con el costo, personal, tiempo y sencillez de su aplicación.
cionales; finalmente, se presenta la oportuni- dad de investigar la seguridad y la sensibili- dad de las pruebas usadas en el programa, así como la experimentación de otras nuevas y su comparación con las convencionales.
El área de investigación epidemiológica es la más amplia. Basta solamente mencio- nar algunas ventajas: a) el estudio de la evolución de las lesiones premalignas y ma- lignas tempranas; b) el estudio del período de incubación de la enfermedad; c) el estu- dio de los factores ambientales y genéticos asociados, con el propósito de contribuir al estudio de la etiología de la enfermedad o, por 10 menos, ayudar a la identificación de grupos de alto riesgo.
Propósitos de un programa de detección del ciincer
Aun en condiciones óptimas, la sola iden- tificación de los casos de cáncer mediante un programa de detección es difícilmente justi- ficable por razón de su alto costo. Sin em- bargo, un programa de detección tiene otros dos propósitos además del descubrimiento de los casos (servicio), que están íntima- mente relacionados con este: educación e investigación. La educación se realiza con el personal profesional mediante la demos- tración del valor y las técnicas de la preven- ción secundaria de la enfermedad, y con el público mediante el convencimiento del valor de un examen médico periódico en casos de estado asintomático.
Se debe poner de relieve que, desde su planificación, un programa de detección difí- cilmente se justifica si solo se piensa en tér- minos de servicio y que debe diseñarse para que cumpla los tres propósitos.
Cobertura del programa
Es de primordial importancia, desde todos los puntos de vista, definir claramente la población a la que se va a dirigir el programa de detección. Se debe pensar, en primer lugar, en aquellos grupos de población que han mostrado mayor mortalidad o incidencia del cáncer en particular, en términos de sexo, edad, ocupación, historial familiar del cán- cer, hábitos, etc. Si se seleccionan los grupos de mayor riesgo, el rendimiento del pro- grama viene a ser mayor.
Un programa de detección de cáncer am- plio y bien planeado abre un campo impor- tante a la investigación clínica, de labora- torio y, sobre todo, epidemiológica. Si se ha definido la población que va a cubrir el programa, se puede calcular el riesgo de que se desarrolle el cáncer o que pueda causar la muerte, y la prevalencia del mismo, si no existían estas cifras; se puede también hacer la evaluación del programa en sí mismo, con respecto a su capacidad de descubrir casos
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cer más frecuentes, para las cuales se dis- ponga de métodos sencillos y económicos de detección.
Si los factores económicos son reducidos y la morbilidad de un cáncer en particular lo justifica, debe enfocarse el programa a esa localización exclusivamente 0, quizás, a aquellas otras localizaciones fáciles de detec- tar con el mismo procedimiento.
con la vigilancia de los pacientes, sobre todo tratándose de una fase que consume tiempo y es bastante difícil de realizar perfectamente. Cuanto más grandes sean la población y el área cubierta por el programa, se requieren mayor planificación, organización y recursos, en general, y más actividades de observación y vigilancia, en particular.
Ha habido cierta discusión sobre si las personas que se van a examinar en el pro- grama de detección deben ser las asintomá- ticas. En teoría así debería ser pero, en la práctica, sobre todo en la detección del cán- cer donde generalmente se examinan perso- nas de 40 años o más, es bastante difícil lograr que sean totalmente asintomáticas; además, sus síntomas pueden ser ocasiona- dos por otras enfermedades diferentes del cáncer. En consecuencia, se deberían más bien defmir como “personas ambulatorias con una actividad normal”, quiénes deben presentarse para su examen. Los detalles técnicos de este en particular dependen del cáncer en sí y no hay siquiera que mencio- narlos, porque o son de todos conocidos o no existen y hay, por lo tanto, que crearlos con el propósito del mismo programa.
La planificación de una campaña y de un programa de detección
Antes de diseñarse una campaña de de- tección del cáncer se debe ya tener la contes- tación precisa a las siguientes preguntas:
1) iA estimular y orientar al público para que se someta a los procedimientos indicados, se va a disponer de los recursos, materiales y personales, para satisfacer una futura demanda de detección? De no tener- los, la campaña se convertiría en un fraude y se perdería la confianza de la población para cualquier otra medida de salud pública.
Observación ulterior de los casos
Un programa de detección del cáncer no termina su función con haber descubierto una lesión temprana y haber referido al paciente para su diagnóstico y tratamiento, sino que tiene también como responsabilidad observar periódicamente tanto el grupo posi- tivo como el negativo: el primero, para correlacionar sus métodos de detección con 10s métodos convencionales de diagnóstico
(citología-histoIogía) , el tratamiento sumi- nistrado, la supervivencia después de la de- tección y la frecuencia de recurrencia o nue- vos cánceres; el segundo, para estudiar el período de incubación de la enfermedad y descubrir tempranamente la primera lesión. Este último grupo está condicionado a los recursos disponibles, ya que los costos de un programa ascienden considerablemente
2) iTendrá el personal que va a partici- par en el programa la orientación, recursos y tiempo adecuado para cumplir con los pro- pósitos que se propone la campaña? Común- mente se desarrollan campañas que caen en cualquiera de estos tres extremos: o desa- rrollan una fobia, o no despiertan el sufi- ciente interés 0 alteran el propósito principal de la campaña.
3) $e conducirá la campaña en forma tal que se mantenga independiente de influen- cias ajenas al propósito de la salud? Con cierta frecuencia, las campañas para un pro- pósito de salud son utilizadas con fines polí- ticos, religiosos, etc., lo cual hace disminuir su éxito.
4) LCuenta el plan de la campaña con los índices necesarios para evamarla, con- currentemente y una vez terminada? Es muy común terminar una campaña con vagas impresiones, cuando más, sobre su efecto, pero sin evidencia objetiva de su éxito o fracaso y, menos todavía, de las razones so- bre cualquiera de sus resultados.
técnicos de una campaña de detección, ya que estos varían considerablemente, como son: los tipos de cáncer que se van a de- tectar, el área donde se va a efectuar, los recursos con que se cuenta, la población y su nivel socioeconómico, etc. Sin embargo, se considera pertinente una recomendación general: una campaña de detección consti- tuye un fenómeno público que afecta las ma- sas; por lo tanto, en el diseño y adiestra- miento deben participar profesionales con experiencia en los diversos campos que tienen relación con ella, tales como médicos sanitaristas, sociólogos, patólogos, canceró- logos, economistas, educadores en salud, etc.
En 10 que respecta a un programa de de- tección del cáncer, antes de su diseño, se debe también contestar, con la mayor preci- sión posible, a estas otras preguntas:
1) ¿Cuál es la mortalidad y morbilidad del cáncer específico que se va a detectar? De no estar disponibles estos datos, lo indi- cado es la realización de una encuesta bien conducida para estimarlos previamente.
2) LLas cifras de mortalidad y preferen- temente de incidencia son lo suficientemente confiables en calidad y cantidad para justifi- car la planificación del programa? Es común dejarse llevar por el entusiasmo de cifras parciales o incompletas para establecer un programa de detección; el resultado en estos casos siempre ha sido el fracaso por el bajo rendimiento de lesiones descubiertas.
3) ¿Se cuenta de antemano con los re- cursos materiales y personales para iniciar y sostener por el tiempo planeado el pro- grama de detección? El cáncer es, en gene- ral, una enfermedad cuya incubación y evo- lución duran años, por lo que un programa de detección de cáncer de corto plazo no tiene generalmente resultados prácticos. Sa- bido su alto costo, se debe reflexionar seria- mente sobre este punto antes de comenzarlo.
4) iEstán en proporción con el costo y los esfuerzos estimados para el programa el número de lesiones que se espera descubrir
Hay múltiples ejemplos de situaciones en que se han tenido que suspender los programas por falta de consideraciones previas como estas o un cálculo incorrecto de las mismas. 5) Una vez que el programa de detección del cáncer se encuentre bien justificado y hanciado, queda por contestar, antes de comenzar el diseño, una pregunta que es tanto 0 más importante que las anteriores: Lexisten los recursos médico-hospitalarios suficientes en la comunidad para completar el diagnóstico y efectuar el tratamiento de los pacientes que resulten sospechosos en las clínicas de detección? La contestación debe ser precisa, sin que puedan aceptarse ni siquiera buenos estimados, ya que además del efecto emocional, puede haber serias re- percusiones morales y legales. Con el pro-
grama
se van a descubrir, entre otras patolo- gías, lesiones malignas tempranas y, si no se cuenta con los recursos para tratarlas, el propio programa no tiene razón de ser. Además, estos recursos deben estar dispo- nibles en términos de tiempo y distancia: una espera de 2 ó 3 meses para el tratamiento de un carcinoma del estómago puede afectar la supervivencia del paciente; la insolvencia económica y la distancia grande entre los centros de tratamiento y los pacientes hacen difícil un tratamiento temprano.6) Deben hacerse planes sobre la necesi- dad de controlar tanto la población positiva como la negativa a través del tiempo me- diante revisiones periódicas. La ausencia de esta fase del programa no afecta inmedia- tamente el bienestar del paciente; afecta, sin embargo, considerablemente el propósito im- portante de la investigación.
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información. Está por demás decir que una información bien analizada permite la eva- luación del programa y el desarrollo de múltiples estudios de investigación sobre el problema del cáncer.
Resumen
El cáncer es una enfermedad peculiar por el interés que despierta en el público, por su frecuencia cada vez mayor y por el pronós-
tico generalmente pobre que se hace de la misma. Se hace la diferencia entre la cam- paña, como actividad temporal, y el pro- grama, como acción más 0 menos perma- nente que sigue a la campaña, en la lucha contra el cáncer. Se hace referencia a la primera campaña de detección del cáncer, que se llevó a cabo en los Estados Unidos en 1920. En 1940 había en este pafs cuatro centros de detección y, para 1950, ya se contaba con 250, lo que pone de relieve la mayor frecuencia de la enfermedad al pasar los años.
Todo programa de lucha contra el cáncer tiene como propósitos el descubrimiento de casos, la educación del personal profesional y del público, y la investigación. Si es amplio
y bien planeado, ofrece campo para la inves-
tigación clínica de laboratorio y epidemio- logía.
Al planificar una campaña de detección del cáncer deben tenerse en cuenta cuatro puntos importantes: 1) la orientación y estímulo del público; 2) la orientación del personal, y la seguridad de los recursos y el tiempo adecuado; 3) la exclusión de iníluen- cias polfticas 0 religiosas, ajenas al propó- sito de la salud; y 4) la disponibilidad de los
índices necesarios para evaluar la campaña.
Asimismo, al planificar un programa de detección del cáncer deben precisarse con exactitud los siguientes elementos: 1) mor- talidad y morbilidad especítkas que se van a detectar; 2) confiabilidad de la calidad y cantidad de las cifras de mortalidad y de incidencia; 3) recursos de material y de personal suficientes; 4) proporción del nú- mero de lesiones que se espera descubrir, así como la educación e investigación proyecta- das, con eI costo y los esfuerzos estimados; 5) sufkiencia de los recursos médicos y
hospitalarios de la comunidad para comple- tar el diagnóstico y efectuar el tratamiento de los casos; 6) formulación de planes para el control periódico tanto de la población positiva como de la negativa; y 7) existencia de conocimiento y recursos indispensables para obtener información del programa. 0
Considerafions on cancer control campaigns and programs (Summcrry)
Cancer is a peculiar disease because of de interest it arouses in the public, because of its increasing frequency, and because of its gen- erally poor prognosis. The author distinguishes a campaign, which is a temporary activity, from a program, which is more or less a permanent activity subsequent to the cancer control cam- paign, and describes the first cancer detection campaign in the United States of America in 1920. By 1940, that country had four cancer detection centers, and by 1950, it had 2.50, which points to the increased frequency of the disease in the interval.
The purposes of every cancer control pro- gram are case detection, education of profes- siomal personnel and the public, and research.
If it is well-planned and extensive, it offers a field for laboratory and epidemiological re- search.
In planning a cancer control campaign, the following four important points should be
borne in mind: 1) the orientation and moti- vation of the public; 2) the orientation of per- sonnel, and the certainty that de necessary resources and time are available; 3) the ex- clusion of political or religious influentes alien to health purposes; and 4) the availability of the necessary information for evaluating the campaign.
to be detected; 2) quality and amount of re- munity for the diagnosis and the treatment of liable mortality and incidence data; 3) mate- cases; 6) formulation of plans for the control rial and personnel; 4) the number of cases it is of both the positive and the negative population expected to discover, as well as the projected through periodic check-ups; and 7) availa- education and research, with an estimate of bility of knowledge and resources for obtaining the cost and the efforts involved; 5) medical information from the program.
and hospital resources available in the com-
ConsideraSGes sôbre campanhas e programas para a descoberta do câncer (Resumo)
0 câncer é urna doenca peculiar pelo inte- rêsse que desperta no público, por sua fre- qüência cada vez maior e pelo prognóstico geralmente mau que proporciona. 0 autor faz diferenca entre a campanha, como atividade temporária, e 0 programa, como acá0 mais ou menos permanente, em seguida à campanha, na luta contra 0 câncer, e menciona a primeira campanha de pesquisa de casos de câncer empreendida nos Estados Unidos em 1920. Em 1940 havia nesse país quatro centros de casos e em 1950 já existiam 250, 0 que reflete o aumento da incidencia da doenca durante êsse período.
Todo o programa de luta contra o câncer tem como finalidade a descoberta de casos, a educa@0 do pessoal profissional e do público e a investiga@0 científica. Quando amplo e bem planejado, oferece campo para a investi- gacáo clínica de laboratório e de epidemio- logia.
No planejamento de urna campanha de pesquisa de casos de câncer é necessário ter em conta quatro pontos importantes: 1) a orien-
ta@o e o estímulo do público; 2) a orienta@0 do pessoal e a segura& dos recursos e o tempo adequado; 3) a exclusZo de influências políticas ou religiosas, alheias ao propósito da saúde; e 4) a disponibilidade dos índices necessários para avaliar a campanha.
No planejamento de um programa de pesqui- sa de casos de câncer é necessário também de- terminar com precisáo os seguintes elementos:
1) mortalidade e morbidade específicas a serem registrada; 2) fidedignidade da qualidade e quantidade das cifras de mortalidade e de inci- dência; 3) recursos suficientes, materiais e hu- manos; 4) proporcáo do número de lesões que se espera descobrir, assim como a educa@0 e investiga@0 projetadas, com o custo e os es- for$os estimados; 5) suficiência dos recursos médico-hospitalares da comunidade para com- pletar o diagnóstico e tratar os casos; 6) formu- lacáo de planos para o contrôle periódico da populacáo positiva quanto da negativa; e 7) existência de conhecimento e recursos indis- pensáveis para obter informa@0 do programa.
Considérations sur les campagnes et programmes de détection du cancer (Résumé)
Le cancer est une maladie particulière en raison de l’intérêt qu’il éveille dans le public, de sa fréquence sans cesse croissante et du pro-
nostic généralement pauvre que l’on en fait. Dans la lutte centre le cancer, il y a lieu de distinguer entre la campagne en tant qu’activité temporaire et le programme en tant qu’action plus ou moins permanente, consécutive à la campagne. L’on mentionne à ce sujet la pre- mière campagne de détection du cancer menée à bonnes fins aux Etats-Unis en 1920. En 1940 il y avait dans ce pays quatre centres de détec- tion du cancer; dix ans plus tard ce nombre était porté à 250, ce qui souligne la fréquence accrue acquise par la maladie avec le passage des ans.
Tout programme de détection du cancer a pour objectifs la découverte des cas, la forma- tion du personnel professionnel et l’éducation du public, et la recherche. Si le programme est
vaste et bien planifié, il offre des opportunités de recherches cliniques en laboratoire et d’épi- démiologie.
La planification d’une campagne de détection du cancer doit reposer sur quatre points impor- tants : 1) l’orientation et la stimulation du public; 2) l’orientation du personnel et la garantie de ressources et de temps suffisant; 3) l’exclusion d’influences politiques ou reli- gieuses étrangères à l’objectif d’amélioration de la santé; et 4) la disponibilité des indices néces- saires à l’évaluation de la campagne.
De même, dans la planification d’un pro- gramme de détection du cancer, l’on doit pré- ciser avec exactitude les éléments suivants:
Martínez * DETECCIÓN DEL CÁNCER 7
lésions que l’on espere découvrir ainsi que controle, basés sur des révisions périodiques, l’éducation et la recherche projetées qui doivent tant de la population qui a accusé une réaction être en proportion du coût et des efforts estimés; positive aux tests que de celle dont la réaction 5) les ressources médicales et les services hospi- a été négative; et 7) connaissance et ressources taliers de la communauté doivent être suffisantes indispensables pour interpreter les renseigne- pour compléter le diagnostic et permettre le ments dérivés du programme.
traitement des cas; 6) formulation de plans de
LA VIRUELA DISMINUYE CON LOS PROGRAMAS DE VIGILANCIA
Según informes recibidos por la OMS hasta el 1 de junio de 1970, los casos de viruela en todo el mundo llegaban a 14,733 hasta esa fecha, total que es 7% menor que la cifra de casos informados hasta la misma fecha del año pasado, que fue 15,888. La incidencia apreciablemente más pequeña en este año que la observada en los dos últimos años-31.7% de 1967 a 1968 y 32.8% de 1968 a 1969-se atribuye principalmente a los programas de vigilancia, bastante más vigorosos que en el pasado, que se llevan a cabo, especialmente en Afga- nistán, Paquistán Oriental, Indonesia y la mayoría de los países africanos. Las investigaciones de campo en estos países dan como resultado el descubrimiento de una gran cantidad de los casos que se informan.
