NUEVA POSOLOGfA DE LA PENICILINA
COMUNICADO RELATTVO A LOS PRODUCTOS DE PENICILINA CERTIFICADOS CON RECOMENDACIONES ACERCA DE LAS INDICACIONES,
PosoLoGfA Y PRECAUCIONES
Por los Dres. CHESTER S. KEEFER,* R. P. HERWICK,** W. VAN WINKLE,** Y L. E. PUTNAM
El 6 de jul. 1945 fué modificada la Ley Federal de Alimentos, Drogas y Cosméticos, a fin de autorizar la certificación de lotes de drogas com- puestas parcial o totalmente de cualquier clase de penicilina. El Ad- ministrador Federal del Seguro, de acuerdo con lo dispuesto en dicha modificación, ha promulgado reglamentos estableciendo patrones de identidad, potencia, calidad y pureza, que garantizan la inocuidad y eficacia de varios productos de la penicilina. Antes de distribuirlo al comercio interestatal, cada fabricante debe someter para examen mues- tras de cada lote de cualquier producto de penicilina a la Administración de Drogas y Alimentos, debiendo obtener un certificado en que conste que el lote cumple con los reglamentos establecidos. La inclusión de los productos de la penicilina enumerados en los reglamentos relativos a la certificación, se basó en el estudio de todos los datos científicos disponi- bles, y en informaciones derivadas de consultas con peritos en el campo de la quimioterapia y con el personal médico y cientifico de los fabri- cantes interesados. Las sugerencias relativas a indicaciones, posologfa y precauciones, reflejan lo mejor que ha sido posible la experiencia de los peritos en la penicilinoterapia. Estas sugerencias son forzosamente conservadoras, pues la experiencia con muchos de esos productos ha sido limitada, y quedan aun muchos puntos irresueltos. Al acumularse más datos tal vez sea posible ampliar las indicaciones, y variar las dosis expuestas en los párrafos siguientes.
PRODUCTOS PARA USO PARENTGRICO PENICILINA SÓDICA Y PENICILINA CÁLCICA ,
La penicilina sódica y la penicilina cálcica están tan purificadas y desecadas, que el producto final muestra una potencia no menor de 500 unidades por mg. Estériles, atóxicas, apirógenas, el contenido de humedad en ellas no excede de 2.5%,, expidiéndose en envases de 100,000, 200,000, 500,000, l,OOO,OOO y 5,000,OOO unidades.
* Presidente de la Comisión de Quimioterapia del Consejo Nacional de Investi- gación y Funcionario Médico Administrativo de la Comisión de Investigación MBdica de la Oficina de Investigación y Fomento Científico de E. U. A.
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hDICACIONES Y POSOLOGfA
Indicaciones en el Grupo I.-(l) Toda infección estafilocócica con o sin bac- teriemia: osteomielitis aguda y crónica, ántrax-absceso de los tejidos blandos, meningitis, trombosinusitis cavernosa o lateral, neumonía-empiema, &trax renal, infecciones de las heridas-quemaduras, endocarditis; (2) Todo caso de infecci&n producida por clostridios: gangrena gaseosa, edema maligno; (3) Toda infección producida por estreptococos hemoliticos con bacteriemia y toda infección local grave: celulitis, mastoiditis con complicaciones intracraneales, v. g., menin- gitis, trombosinusitis, etc., neumonía y empiema, septicemia puerperal, peri- tonitis, endocarditis; (4) Toda infección estreptocócica anaerobia: septicemia puerperal, infecciones localizadas en cualquier parte; (5) Toda infección neumo- cócica de: las meninges, la pleura o el endocardio, y toda neumonía neumocócica sulfonamidorresistente; (6) Toda infeccidn gonoc6cica; (7) Todo caso de carbunco; (8) Todo caso de supuración crónica pulmonar en que se contemple la intervención cruenta; (9) Toda infección meningocócica que no responda a los sulfonamidos; (10) Todo caso de endocarditis bacteriana causada por organismos susceptibles; (11) Erisipeloide (erisipela de los cerdos); (12) Infección de Vincent; (13) Para uso proíilactico en la prevencián de posibles infecciones secundarias a amigdalec- tomías y extracciones dentales en casos con antecedentes de reumatismo o de cardiopatía reum&tica, en cardiopatías congénitas, y otros estados en que pueda sobrevenir una infección secundaria (dientes o amígdalas infectados).
Indicaciones en el Grupo II.-La penicilina tambi6n ha resultado ser eficaz en las siguientes enfermedades, pero no se ha definido aun netamente su puesto, y se necesita mayor experimentación: (1) Sífilis; (2) Actinomicosis; (3) Difteria, conjuntamente con la anatoxina.
Grupo III, Estados en que es de valor dudoso.-La penicilina es de dudoso valor en las infecciones mixtas en las que el microorganismo predominante es gram-negativo v. g., (1) Perforación del apéndice con peritonitis; (2) Abscesos hepáticos; (3) Infecciones de las vías urinarias debidas a Escherichia coli; (4) Fiebre por mordedura de ratas debida al Streptobacillus moniliformis.
Grupo IV, en que la penicilina es ineficaz.-(l) Toda infección bacilar gram- negativa: tifoidea-paratifoidea, disentería, Escherichia coli, Hemophilus influen- zae, Bacillus Proteus, Bacillus pyocyaneus, Brucella melitensis (fiebre ondulante), Pasteurella tularensis (tularemia), bacilo de Friedländer; (2) Tuberculosis; (3) Toxoplasmosis; (4) Histoplasmosis; (5) Reumatismo agudo; (6) Lupus eritema- toso difuso; (7) Mononucleosis infecciosa; (8) Pénfigo; (9) Enfermedad de Hodg- hin; (10) Leucemia aguda y crónica; (ll) Colitis ulcerada; (12) Coccidiomicosis;
(13) Malaria; (14) Poliomielitis; (15) Blastomicosis; (16) Iritis y uveítis no espe- cíficas; (17) Moniliasis; (18) Infecciones virales; (19) Cincer.
984 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Noviembre A. Inyección intravenosa:
(1) El polvo seco puede disolverse en soluciones isot6nicas estkiles de cloruro de sodio a concentraciones de 10,000 a 50,000 unidades por CC., para inyección directa con jeringuilla; (2) EI polvo puede disolverse en soluci6n salina est6ril o glucosada al 5% a una concentración baja (25 a 50 unidades por CC.) para tera- p6utica intravenosa constante.
B. Para inyeccibn intramuscular:
(1) El volumen total para inyecciones individuales debe ser pequeño, v. g., 10,000 a 50,003 unidades por CC. de solución isotónica de cloruro de sodio. Puede tambi6n administrarse por goteo intramuscular continuo, 120,030 unidades en 25fJ CC.
Métodos de administracióndelapenicilina.-Haytresmetodos corrien- tes de administrar la penicilina: endovenoso, intramuscular y local. Las inyecciones subcutáneas suelen resultar dolorosas y deben evitarse. La vfa preferida es la intramuscular.
Dosis.-La dosis de penicilina varfa de un enfermo a otro según la clase y gravedad de la infeccibn. En cada caso el fin consiste en dominar la infección lo mas rápidamente que sea posible. En la mayorfa de los casos se necesita un mínimo diario de 100,000 unidades. Téngase pre- sente que la penicilina se elimina rapidamente en la orina, de modo que después de una sola inyección resulta a menudo imposible descubrirla en la sangre al cabo de 2 a 4 horas. Por consiguiente, conviene administrar inyecciones intramusculares o endovenosas repetidas cada 3 6 4 horas, o darla en forma de goteo continuo.
A. En las infecciones graves con o sin bacteriemia, debe administrarse una dosis inicial de 15,000 a 20,000 unidades Oxford, continuando asf:
(1) Inyección intravenosa constante de solución isotónica de cloruro de sodio que contenga penicilina, de modo que se administren 5,000 a 10,000 unidades Oxford cada hora, formando un total de 120,000 a 240,000 unidades, en un período de 24 horas. La mitad de la dosis total diaria puede disolverse en un litro de solución isotónica de cloruro de sodio y dejarse gotear a razón de 30 a 40 gotas por minuto. (2) Si el goteo endovenoso resulta contraproducente, pueden inyec- tarse por vía intramuscular 20,000 a 40,000 unidades cada 3 6 4 horas. (3) Después que la temperatura haya retornado a lo normal, puede continuarse la penicilino- terapia mientras existan síntomas de infección activa.
C. Blenorragia:
(1) 25,OfKl unidades por vía intramuscular cada tres horas por 5 dosis. Los resultados del tratamiento deben comprobarse por medio de cultivos del exudado. Todo enfermo que no reaccione a la primera serie, debe ser tratado de nuevo.
D. Empiema:
(1) Inykctese la penicilina en soluci6n isotónica normal de cloruro de sodio, directamente en Ia cavidad, despuis de aspirar el pus o líquido. Esto debe hacerse una o dos veces al día, empleando 50,000 o 100,000 unidades, según el tamaño de la cavidad, el tipo de la infecci6n, y el número de microbios. No debe emplearse .a la solución de penicilina para lavado.
E. Meningitis:
(1) La penicilina no penetra en el espacio subaracnoideo en cantidades apre- ciables, de modo que, para lograr el efecto deseado, es necesario inyectarla directa- mente o en la cisterna. Inyktense una o dos veces al día 10,000 unidades de penicilina diluída en solución isotbnica de cloruro de sodio a una concentración de 1,OOfJ unidades por CC., segdn la evolución clínica y la presencia de microor- ganismos.
F. Endocarditis bacteriana:
. (1) La penicilina es el mejor agente de que se disponga para el tratamiento de la endocarditis bacteriana, y es tan eficaz sola como combinada con heparina. El tratamiento debe continuarse por tres semanas o tis, segrín sea el caso. La vía preferida es la intramuscular, aun cuando en algunos casos puede convenir emplear el goteo endovenoso continuo para obtener un efecto máximo. La dosis debe variar de 200,000 a 300,000 unidades diarias, si se desean resultados favorables.
Penicilina con diluente--La penicilina con diluente es una combina cibn en un envase que contiene la penicilina y un solvente apropiado, tal como agua, dextrosa inyectable al 5%, o solución isot6nica de cloruro , de sodio.
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trense 300,000 unidades en una sola inyección, ó 200,000 como inyección inicial seguida de 100,000 unidades 12 horas después, o tres inyecciones de 100,000 unidades a plazos de 8 horas. En presencia de complica- ciones tales como artritis, endocarditis y epididimitis, la posologfa debe intensificarse y prolongarse. Neumon$a e infecciones estafilocócicas y
estreptocócicas agudas: Adminístrese un mínimo de 300,000 unidades diarias preferiblemente en dosis fraccionadas, y continúense hasta que la temperatura retorne a la normal y desaparezcan otros signos de infec- ción.
Precauciones:-NO SE EMPLEE POR VÍA ENDOVENOSA. No se admi-
ni&,re en los estados enumerados en los grupos III y IV bajo “Penicilina
&jdica” y “Penicilina Cálcica.”
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PRODUCTOS PARA USO ORAL
Tabletas y cápsulas de penicilina amortiguada.-La penicilina amor- tiguada en tabletas y cápsulas contiene una o más sustancias amorti- guadoras como citrato de sodio, ácido cítrico, hidrato de aluminio, car- bonato de calcio, óxido de magnesio, y acetato de amino-dihidrato de aluminio. La potencia de cada tableta o cápsula no es menor de 20,000 unidades, y el numero de tabletas o cápsulas en cada envase es tal que el total de unidades no es menor de 300,000 unidades.
Cápsulas de penicilina en aceite.-Las cápsulas de penicilina en aceite representan una suspensión de penicilina sódica o cálcica, en aceite vege- tal comestible reiinado. La potencia de cada capsula no es menor de 20,000 unidades y el número de cápsulas en cada envase es tal, que el total de unidades no es menor de 300,000 unidades.
Penicilina con gel de hidrato de aluminio.-La penicilina con gel de hidrato de aluminio es una combinación de penicilina sódica o cálcica con hidrato de aluminio coloidal, en un volumen de 30 CC. por cada 100,000 unidades.
Indicaciones y dosis: Las preparaciones de penicilina por vía oral deben administrarse en ayunas, no menos de 30 minutos antes ni menos de una a una y media o dos horas después de las comidas.
cada tres horas. Después de la fase aguda y cuando la temperatura ha bajado, puede continuarse la administración de penicilina por vía oral. Adminístrense de 40,000 a 50,000 unidades cada dos o tres horas (dia y noche), por lo menos hasta 48 horas después que la temperatura haya retornado a lo normal. Si el estado no cede a la bucoterapia, reanúdese la administración parentérica.
ProJilaxis: Contra las infecciones secundarias consecutivas a amig- dalectomias y extracciones de dientes en casos con historia de reumatismo o de cardiopatía reumática, cardiopatía congénita u otros estados en que pueda presentarse una infección secundaria (dientes o amígdalas in- fectados), administrense 100,000 a 200,000 unidades diarias en dosis fraccionadas desde un día antes, a tres o cuatro después de la interven- ción cruenta.
Precakones: En las meningitis, endocarditis y peritonitis, utilf- cese solamente la vía parentérica. En las infecciones agudas con bacte- riemia o septicemia, continúese la administración parentérica de penicilina hasta que se vuelvan negativos los hemocultivos y se cohiba el estado agudo. No se use en los estados enumerados en los grupos III y IV bajo “Penicilina Sódica” y “Penicilina Cálcica.”
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PRODUCTOS PARA APLICACION LOCAL
Ungüento de penicilina; ungüento de penicilina oftalmológico: El ungüento de penicilina es penicilina cálcica en una base compuesta de lanolina, petrolato simple o blanco, o de una mezcla de dos o más de estas sustancias, con o sin petrolato líquido, cera blanca o amarilla, aceite de algodón o de cacahuete, o una mezcla de ellos. Su potencia no es menor de 250 unidades por gm. y el contenido bacteriano no pasa de 50 microorganismos vivos por gm. El ungüento de penicilina se envasa en tubos comprimibles, no mayores de 30 gm. de capacidad, salvo tratándose de ungüentos oftalmológicos en que no serán mayores de 3.75 gm.
Ungüento oftalmológico de penicilina.~Indicaciones y dosis: Infec- ciones superficiales del ojo, afectando la córnea, conjuntiva, glándulas de Meibomio y saco lagrimal, ocasionadas por microbios susceptibles a la penicilina. Aplíquese una o más veces diarias, según indique el estado. Compleméntese el tratamiento local de la conjuntivitis blenorrágica con la administración parentérica de penicilina.
Precaudón: Si se produce sensibilización, abandbnese el empleo. h Ungüento de penicilina.-Indicaciones y dosis: Infecciones super-
ficiales de la piel ocasionadas por microbios susceptibles a la penicilina. Aplíquese localmente con o sin apósito, una o más veces al dfa según indique el estado. Si es necesario, compleméntese el tratamiento local * con la administración parentérica u oral de penicilina.
988 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Noviembre 19&b’j cilina Cálcica,” pero en forma de polvo fino. Puede expedirse en frasquitos o en paquetes de papel de estaño, que contienen no menos de
10,000 ni más de 50,000 unidades de penicilina.
Indicaciones y dosis.-Para las infecciones mastoideas postoperatorias, inyéctese a través de un pequeño catéter de retención, directamente en la cavidad, 1 CC. de una solución esterilizada que contenga 50,000 unidades, una vez al día por un mfnimo de cuatro días. En la osteomielitis, la terapéutica parentérica puede complementarse con la instilación local de 25,000 a 50,000 unidades en solución salina esterilizada dos o tres veces al dfa. En casos de empiema, después de la aspiración, instflense de 50,000 a 100,000 unidades en un volumen de lfquido menor del aspirado. En las infecciones superficiales de la piel, causadas por microbios sus- ceptibles a la penicilina, aplfquense apósitos estériles humedecidos en una solución que contenga 1,000 unidades por CC. una o más veces al día, según lo indique el estado. Si es necesario, compleméntese la terapeu- tica local con tratamiento general.
Precwción: Si aparece sensibilización, abandónese el empleo.
Trociscos de penicilina.-Los trociscos de penicilina estltn compues- tos de penicilina cálcica o sódica, y pueden contener sustancias mastica- torias. La potencia de cada trocisco no es menor de 500 unidades. Si el producto contiene dichas sustancias, la palabra “masticatoria”, apa- recerá en yuxtaposición con el nombre de “trociscos de penicilina”, dondequiera &te aparezca en el envase.
Indicaciones y dosis.-En la infección de Vincent, déjese disolver un trocisco en la boca. Repítase dos o tres veces al dia entre comidas. Obténganse frotes antes y después de la medicina. Si esta indicado, compleméntese el tratamiento local con la administración parentérica u oral de penicilina.
Precaucidn: Si aparece sensibilización, abandónese el empleo.
Trociscos de penicilina (para masticar).-Indicaciones y dosis: En la infección de Vincent, mastiquense dos o tres trociscos al día. Cuando se desean concentraciones de penicilina elevadas, mastíquese un trocisco cada hora o dos.
Precaucllón: Si aparece sensibilización, abandónese el empleo.
Conos dentales de penicilina.-Los conos dentales de penicilina están compuestos de penicilina cálcica, pudiendo contener además sulfanila- mida o sulfatiazol, o ambos. La potencia de cada cono no es menor de 500 unidades de penicilina, y el número de microbios vivos no ser& mayor de 50 por gm. Si contienen algún sulfanilamido, la cantidad de éste no ser& menor de 0.032 gm. por cono.
Indicaciones y dosis.-Introdúzcase un cono después de la extracción del diente o para tratamiento de un alvéolo vacío. Usese conjuntamente con la terapéutica parentérica en los procederes operatorios.
