Reseñas
INDICACIONES
Y CONTRAINDICACIONES
DE LA INMUNIZAClON’
La inmunización es una de las armas más poderosas y económicamente eficaces de la medicina moderna, pero los servicios que la ofrecen permanecen hoy trágica- mente subutilizados. En los países en de- sarrollo es posible prever que 0 ,5 y0 de todos los recién nacidos quedará incapacitado co- mo consecuencia de la poliomielitis, 1% morirá a causa del tétanos neonatal, 2% por tos ferina y 3% por sarampión. En to- tal, unos 5 millones de niños mueren todos los años a causa de dichas enfermedades, esto es, 10 niños por minuto. Tales enfer- medades podrían prevenirse con las vacu- nas existentes si los niños fueran inmuniza- dos a una edad suficientemente temprana. La decisión de negarle los beneficios de la inmunización a un niño en edad de va- cunarse, sea cual fuere la razón, no debe tomarse a la ligera. Lamentablemente, en muchos países los trabajadores de salud se encuentran con largas listas de contraindi- caciones que, de seguirse al pie de la letra, traerían como resultado un gran número de niños sin vacunar. Los problemas deri-
’ Immunization of children: Indications and contraindications for vaccines used in the Expanded Program on Immunization. Or- ganización Mundial de la Salud. documento de trabajo EPI/GEN/83/6. El documento incluye una extensa bibliografía que los interesados pueden solicitara: Programa Ampliado de In- munización, Organización Panamericana de la Salud, 525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037, EUA.
vados de la postergación de la inmuniza- ción son mayores donde es limitado el ac- ceso a los servicios de salud y donde son elevadas la mortalidad y la morbilidad a causa de enfermedades prevenibles por va- cunación . La vacunación suele postergarse cuando los niños están enfermos, desnutri- dos o a punto de ser hospnalizados. Estos son, sin embargo, los niños que más la ne- cesitan y son los que más probabilidad tie- nen de morir si llegan a contraer una en- fermedad prevenible por vacunación. En estas páginas se examinarán los beneficios y los riesgos de la inmunización sistemática de los niños con vacunas BCG, DTP, anti- sarampionosa y antipoliomielítica, y en particular, de los niños enfermos y des- nutridos, con el fin de indicar circunstan- cias en las cuales lo más conveniente para el niño es vacunarse.
Reacciones adversas
A pesar del elevado grado de seguridad de las vacunas utilizadas en el Programa Ampliado de Inmunización (PAI), en oca- siones se producen complicaciones cuya frecuencia, aunque difícil de estimar con exactitud, es mucho menor que la de las complicaciones causadas por las mismas enfermedades. Algunos trastornos, sobre todo la fiebre y los síndromes neurológicos,
CUADRO l-Tasas estimadas de reacciones
adversas después de la inmunización con BCG. con vacuna antitosferhica Toxoides diftérico y tetánico combinados (DTP) Tasa estimada de reacción
Reacción adversa adversa por 1 OO 000 vacunados Infección generalizada
por BCG Osteítis, osteomielitis Adenitis supurativa (niños menores de
CO,1 < O,l-30
100-4 300
dos años) (O,l%-43%)
también se producen espontáneamente en los niños no inmunizados. En todo este pa- norama de enfermedades a veces resulta difkil determinar si una inmunización re- ciente es la causante de la enfermedad del niño o si se trata de una mera coinciden- cia. A veces, por ejemplo, se producen convulsiones después de la inmunización antisarampionosa o con DTP, pero la tasa básica de convulsiones es de por sí elevada: de los 3 a los 15 meses de edad la tasa men- sual de incidencia de convulsiones oscila entre 0,8 y 1,4 por 1 000 niños.
Vacuna de bacilo de Calmette-Guérin PW
Las complicaciones más serias, aunque raras, de la vacunación con BCG son la in- fección generalizada por bacilo BCG y la osteítis por BCG (cuadro 1). La primera está generalmente relacionada con anor- malidades graves de la inmunidad celular, y la segunda se ha notificado en países es- candinavos donde se encontró sobre todo en lactantes que habían sido vacunados al nacer. La complicación más común es la linfadenitis supurativa, notificada en 0,l a 4% de los niños vacunados menores de dos años. El riesgo de que aparezcan reac- ciones adversas está relacionado con la ce- pa de BCG utilizada por los diferentes fa- bricantes, con la dosis, la edad del niño, el método de inmunización y con la pericia del que aplica la vacuna.
Las complicaciones más graves apareci- das después de la vacunación con DTP son de naturaleza neurológica, presumible- mente causadas por el componente pertus- ti de la vacuna. En un importante Estudio Nacional de Encefalopatías Infantiles re- alizado recientemente en el Reino Unido se revisaron y compararon con un grupo tes- tigo las historias relativas a la inmuniza- ción de niños de dos meses a tres años de edad hospitalizados con graves enfermeda- des neurológicas agudas (encefalitis o bien encefalopatías, convulsiones prolongadas, espasmos infantiles y síndrome de Reye). Se estimó que en la vacunación con DTP la relación de enfermedades neurológicas graves imputables a la vacunación fue de
l:llOOOO, y que en 1 de 310000 vacuna- ciones se produjo daño neurológico pro- longado. En la continuación del estudio se analizaron 1182 casos de enfermedades neurológicas en los que el riesgo estimado de enfermedad por DTP fue de 1:170 000 dosis administradas, en tanto que el riesgo de secuelas permanentes fue de 1:470 000 dosis. No se encontraron indicios de que la vacuna antitosferínica fuera factor causan- te directo de espasmos infantiles, aunque es posible que la vacuna desencadene el inicio de esta afección en niños propensos a ella. Con todo, los riesgos de la inmuniza- ción con DTP deben contrapesarse con los que se corren al no vacunarse. Las convul- siones, por ejemplo, son más frecuentes si se tiene tos ferina que después de vacunar- se con DTP, con el agregado de que la tos ferina muchas veces puede causar encefa- lopatía o ser mortal (cuadro 2).
CUADRO P-Tasas estimadas de reacciones adversas después de la inmunización con vacuna DTP, en comparación con complicaciones que acompañan a la tos ferina natural.
Reacción adversa Tasa de complicación por 100 000 casos de tos ferina Tasa de reacción adversa a la vacuna DTP por 100 000 inmunizaciones Lesión cerebral permanente
Muerte
Encefalopatía/encefalitisa Convulsiones
Choque
600-2 000 0,2-0,6
ex~%-~~o%)
100-4 000 02
(O,l%-4.0%)
90.4 000 O,l-3,0
W9%ó-4,OR)
600-8 000 0,3-90
(‘X6%-2 sO%)
- 0,5-30
’ Comprendidos los ataques convulsivos, signos neurológicos focales, coma, síndrome de Reye.
la inyección por un período de más de 48 horas. En estudios realizados en Estados Unidos de América y Australia, un 50% de los niños presentó reacciones locales.
Vacunación antisarampionosa
Es rara la aparición de reacciones gra- ves después de la vacunación antisaram- pionosa (cuadro 3). En Estados Unidos se ha notificado que los trastornos neuroló- gicos, comprendidas la encefalitis y la en- cefalopatía, aparecen una vez cada mi- llón de dosis de vacuna administrada, aproximadamente. Por otra parte, la tasa de incidencia de encefalitis o encefalopa- tía después de la vacunación antisaram- pionosa es menor que la tasa de inciden- cia observada en encefalitis de etiología desconocida, la cual asciende a 2 por 1 millón de niños por período de 28 días. Este dato sugeriría que algunos de los gra- ves trastornos neurológicos notificados no tendrían relación causal con la vacuna- ción. sino temporal. Sin embargo en el Reino Unido el Estudio antes mencionado reveló casos que, comparados con testi- gos, tenían una relación estadísticamente significativa entre el inicio de la enferme; dad neurológica aguda y la vacunación antisarampionosa administrada de 7 a 14
días antes de la aparición de la enferme- dad. Se estimó que el riesgo relativo du- rante este período era 2,5 veces mayor que la tasa básica. En un 5 a 15% de los vacunados la inmunización provoca fie- bre de 39,4 OC o más, que comienza hacia el sexto día y se prolonga por lo común uno o dos días más. En un 5% de los va- cunados puede aparecer exantema pasa- jero. Al prevenir el sarampión natural, la inmunización contra la enfermedad redu- ce el riesgo de adquirir panencefalitis sub- aguda esclerosante.
Vacunación antipoliomielitica
CUADRO J-Tasas estimadas de reacciones adversas graves después de la vacunacibn antisaram. pionosa, en comparación con complicaciones que acompañan a la infección sarampionosa natural y ta- sa básica de la enfermedad.
Reacción adversa
Tasa de reacción adversa Tasa básica de la Tasa de complicación por por 1 OO 000 inmunizados enfermedad por 100 000 100 000 casos de sarampión con vacuna antisarampionosa personas Encefalìtis/encefaiopatía
Panencefalitis esclerosante subaguda
Neumonía Convulsiones Muerte
50-400 (41 O,l-0.3
(0,05%-0,4%)
0,5-2.0 0,05-0,l -
3 800-7 300 - -
CLS%-73%)
500-l 000 0,02-190 30
(0,5%-l%/,)
10-10 000 0.02-0,3 -
(O,Ol%-10%)
en contacto intimo con ellos era de un caso por 3,2 millones de dosis distribuidas. No se han notificado reacciones graves con las vacunas antipoliomielíticas inactivadas ac- tualmente en uso.
Inmunización de niños enfermos o desnutridos
El personal de salud procede con com- prensible cautela cuando se trata de vacu- nar a niños que no gozan de buena salud, pero estos son los niños a los que especial- mente puede beneficiar la inmunización. En la mayoría de los casos la vacunación es segura y eficaz.
La literatura más extensa sobre este te- ma se refiere a la vacunación antisaram- pionosa. Se investigó la inmunización contra el sarampión en niños enfermos 0 desnutridos y varios autores estudiaron las respuestas serológicas de anticuerpos y las tasas de reacción a la vacuna antisaram- pionosa en niños colombianos de 10 meses de edad normales y moderadamente des- nutridos. Se siguió observando a los niños por más de un año y se encontró que los que estaban desnutridos presentaban altas Irspuestas de anticuerpos contra el saram- pión y no experimentaban más reacciones
adversas que los niños bien nutridos. Los autores concluyeron que la vacuna antisa- rampionosa es segura y eficaz en los niños moderadamente desnutridos.
CUADRO 4-Vacunación antisarampionosa de niños enfermos en tres estudios realizados en Africa.
Estudio Región Edad
NO 0 país N” (meses) Tipo de enfermedad Reacción adversa Efecto de la inmunización
1 Sudáfrica 214 6-60 Pacientes consecutivos Temperatura 2.38,9 OC 12’% Sarampión nosocomial admitidos en el hospital Manchas de Koplik y reducido en compara- exantema 8% ción con las salas del
grupo testigo 2 Ziibabwe 98 6-32 Pacientes hospitalizados con: Temperatura 2 38,9 “C 13% Sarampión nosocomial
(Rhodesia) Gastroenteritis 40% Exantema 4% reducido en compara- Bronconeumonía 30% ción con el grupo tes-
Desnutrición 12% tigo no inmunizado
Otras infecciones
respiratorias ‘3%
Meningitis 3%
Enfermedades varias 9%
3 Sudáfrica 654 7-36 Pacientes hospitalizados con: Ningún caso de saram-
Gastroenteritis 35% pión nosocomial, en
Enfermedades cardíacas comparación con
y renales 35% nueve casos y tres
Bronconeumonía 17% defunciones, registra-
dos el año anterior. Kwashiorkor, marasmo 12% Disminución del 49%
de la mortalidad general
Cuando se trató de controlar el saram- pión adquirido en el hospital, causante de alta morbilidad y mortalidad, se realizaron tres estudios sobre vacunación antisaram- pionosa de niños enfermos hospitalizados en salas pediátricas (cuadro 4). Se incluye- ron niños con una amplia gama de enfer- medades agudas y crónicas, pero se exclu- yeron los que padecían una enfermedad terminal, tenían una historia de sarampión, habían recibido tratamiento con esteroides 0 sufrían algún trastorno inmunológico. Se concluyó que la vacunación antisaram- pionosa de niños enfermos o desnutridos no parecía afectar el curso de la enfermedad de los niños y que el riesgo de la infección cruzada de sarampión había disminuido considerablemente en las salas de pediatría donde se practicaba la vacunación antisa- rampionosa.
En la Costa de Marfil se introdujo en 1981 una nueva política de inmunización de niños enfermos. Se clasificó a todos los
niños de 9 a 35 meses de edad que visita- ban los centros de salud a causa de alguna enfermedad distinta del sarampión, para luego vacunar a aquellos que no habían recibido inmunización antisarampionosa. Con la introducción de esta medida las do- sis de vacuna antisarampionosa admi- nistradas en períodos comparables de seis meses casi se duplicaron de 26000 a 45 000.
Son limitados los datos disponibles acer- ca de la aplicación de las demás vacunas del PA1 en niños desnutridos o enfermos. Parece segura la administración de vacu- nas DTP, BCG y antipoliomielítica en ni- ños moderadamente desnutridos. Las res- puestas que provoca el toxoide diftérico en adultos gravemente enfermos o desnutri- dos o en niños desnutridos no difieren en forma significativa de las de los individuos bien nutridos.
niños desnutridos. Los niños que padecen una infección respiratoria, gastroenteritis o enfermedades febriles (excluida la mala- ria) responden como los niños testigo nor- males ante el toxoide tetánico. Algunos es- tudios han demostrado que la malaria inhi- be la formación de anticuerpos en respuesta al toxoide tetánico. No obstante, en dos de esos estudios solo se administraron una 0 dos dosis de toxoide tetánico no adsorbido en lugar del toxoide tetánico adsorbido. Es- tudios más recientes demostraron que la malaria no tenía mayor efecto en la res- puesta serológica provocada por el toxoide tetánico adsorbido y por las vacunas DTP y la antisarampionosa. No hay evidencia de un aumento en las tasas de reacciones ad- versas después de la vacunación de niños con malaria.
Los títulos de los anticuerpos neutrali- zantes en suero después de una sola dosis de vacuna antipoliomielítica trivalente por vía oral eran similares en niños con desnutrición y en los bien nutridos. En los primeros se detectó con bastante menos frecuencia el anticuerpo secretorio IgA, que apareció tardíamente y cuyos niveles eran significativamente más bajos. Se ob- tuvo considerable evidencia de que las in- yecciones, entre las que se incluyen las va- cunaciones, pueden provocar parálisis en el miembro inyectado del niño con infec- ción poliomielítica en estado de incuba- ción. Esta es en parte la razón por la cual en algunos lugares sin programas de vacu- nación antipoliomielítica las autoridades recomiendan abstenerse de aplicar la va- cuna DTP a niños en estado febril. En lu- gares donde la poliomielitis es endémica existe quizá un pequeño riesgo de que se produzca parálisis por esta causa, pero la fiebre no es un signo sensible ni específico de infección poliomielítica. Es probable que la falta de inmunización de niños en estado febril produzca muchas más defunciones por tos ferina que los casos de parálisis pro- vocada por inyección que puedan prevenir. La preocupación que suscita la poliomielitis
por esta causa constituye un fuerte argu- mento en favor de la vacunación antipolio- mielítica simultáneamente con vacuna DTP a edad temprana, antes de que los lactantes se hallen altamente expuestos al riesgo de contraer el virus natural de la po- liomielitis.
Políticas nacionales referentes a las contraindicaciones de la inmunización: coincidencias y discrepancias
Los países han adoptado políticas simi- lares con respecto a ciertas posibles contraindicaciones de la inmunización y pohticas diferentes con respecto a otras. Las políticas están a menudo fundadas más bien en problemas teóricos que en hechos; con frecuencia faltan los datos ne- cesarios. Se concuerda en general que la inmunización debe diferirse en presencia de una enfermedad febril grave. Se trata así de evitar el riesgo de superponer po- sibles efectos adversos de la vacuna en la enfermedad febril subyacente y de evitar que se atribuya una manifestación de la enfermedad a la vacunación.
generalizada o a causa del tratamiento con corticoesteroides, agentes alquilantes, agentes antimetabólicos o radiaciones.
Existen discrepancias con respecto a otras cuestiones. Para simplificar se han elegido algunos ejemplos de dos países de habla inglesa, el Reino Unido y Estados Unidos, ambos con servicios de inmuniza- ción bien establecidos y recomendaciones claras acerca de las indicaciones relativas a las vacunaciones. En el Reino Unido, el Departamento de Salud y Seguridad Social considera que la vacunación antisaram- pionosa está contraindicada en presencia de tuberculosis no tratada, y recomienda que a los niños con historia de convul- siones, epilepsia, cardiopatías 0 enferme- dades pulmonares crónicas o que estén gravemente subdesarrollados, se les apli- que la vacuna antisarampionosa única- mente con administración simultánea de inmunoglobulina humana. Por otra parte en Estados Unidos el Comité Asesor en Práctica de Inmunización del Servicio de Salud Pública no encuentra pruebas con- vincentes de que la vacunación antisaram- pionosa exacerbe la tuberculosis y concluye que el beneficio reportado por la vacuna tiene mucha más importancia que el riesgo teórico de exacerbar la tuberculosis. El Co- mité recomienda no administrar nunca la vacuna antisarampionosa simultáneamente con la inmunoglobulina y no reconoce nin- guna contraindicación neurológica de la in- munización contra el sarampión.
En el Reino Unido se considera que la vacunación antipoliomielítica por vía oral está contraindicada en el caso de trastor- nos gastrointestinales, incluida la diarrea, pero no así en Estados Unidos. En el Reino Unido la inmunización con vacuna DTP está contraindicada si hay antecedentes fa- miliares de enfermedades neurológicas y defectos del desarrollo, pero no en Estados Unidos. En este último país está contrain- dicada en presencia de afecciones neuroló- gicas en desarrollo, pero no en casos de afecciones neurológicas estáticas tales co-
mo parálisis cerebral o de antecedentes fa- miliares de enfermedades neurológicas.
Recomendaciones del Programa Ampliado de Inmunización
La falta de recursos, tales como perso- nal, suministros y equipo, es la principal li- mitación para prestar servicios eficaces de inmunización en los países en desarrollo. Las políticas de inmunización que se llevan a la práctica en forma parcial constituyen el principal problema en los países in- dustrializados. Además, cuando esas polí- ticas son innecesariamente restrictivas, los problemas son aún mayores.
No parece factible ni deseable formular una serie de recomendaciones universales para la inmunización de los niños. Cada país formulará sus propias políticas, de preferencia con ayuda de un grupo asesor amplio, en las que pondrá de manifiesto la estimación práctica de los riesgos de la en- fermedad y de los beneficios y posibles pe- ligros de la inmunización. Debe otorgarse consideración a la disponibilidad y facili- dad de acceso de los servicios de atención de salud, a los patrones de utilización de. los mismos, a la capacidad de identificar y de seguir la trayectoria de los niños no in- munizados, la probabilidad de que los ni- ños vuelvan para inmunización subsiguien- te, así como a la aceptabilidad sociocultural de procedimientos y recomendaciones espe- cíficos. Las siguientes recomendaciones bá- sicas pueden servir de guía general.
l Los trabajadores de salud han de
aprovechar cualquier oportunidad para inmunizar a los niños que cumplan los re- quisitos para ello.
l La vacuna BCG se puede administrar
vacuna antisarampionosa de ordinario a los 9 meses.
l Ninguna vacuna está totalmente
exenta de causar reacciones adversas pero los riesgos de complicaciones graves oca- sionadas por las vacunas del PA1 son infe- riores a los riesgos derivados de las enfer- medades naturales.
l La decisión de no inmunizar se debe
adoptar solo después de considerar deteni- damente las posibles consecuencias para el niño y la comunidad.
l Es de particular importancia inmuni-
zar a los niños desnutridos. La inmuniza- ción no está contraindicada cuando los niños tienen poca fiebre, infecciones res- piratorias leves, diarrea u otras enferme- dades menores.
l La inmunización de niños tan enfer-
mos que requieran hospitalización se pos- tergará por decisión de las autoridades hospitalarias.
l Es preciso determinar el estado de in-
munización de los niños hospitalizados y administrarles las vacunas apropiadas an- tes de darles de alta (y en algunos casos, en el momento de la admisión, cuando exista un gran riesgo de infección saram-
pionosa nosocomial).
l No se debe administrar ni la segunda
ni la tercera dosis de la vacuna DTP cuando el niño haya sufrido una grave re- acción adversa después de una dosis pre- via. En ese caso se omitirá el antígeno de pertussis pero se administrará la vacuna antidiftérica y antitetánica.
l La diarrea no constituye una contra-
indicación para administrar la vacuna antipoliomielítica oral pero, para garanti- zar plena protección, las dosis administra- das a los niños con diarrea no deben con- tarse como parte de la serie y será preciso administrar otra dosis en la primera opor- tunidad .
Agradecimiento
Los autores desean expresar su reconoci-
miento a los integrantes del Grupo Asesor Mundial del PAI, a los Asesores Regionales del PAI, a los pediatras, incluidos los fun- cionarios de la Asociación Pediátrica Interna- cional, los epidemiólogos y todas las personas que aportaron sus valiosas observaciones, su- gerencias y propuestas durante la preparación de este trabajo.
ENFERMEDADES
DIARREICAS’
Al círculo vicioso de la pobreza y la des- nutrición se eslabona el de la desnutrición y la diarrea. Se calcula que en 1980 ocu- rrieron entre 744 y 1 000 millones de episo- dios diarreicos en niños menores de cinco años en el mundo en desarrollo (con exclu- sión de China), que causaron cerca de 4,6 millones de muertes. Esas enfermedades contribuyen a la malnutrición y son más graves en los niños desnutridos, de manera
’ Versión condensada del documento CDD/MTP/83.1. Organi- zación Mundial de la Salud, Séptimo Programa General de Trabaja para el petiodo 1984.1989. Ginebra, septiembre de 1983.
que las dos condiciones se perpetúan mu- tuamente. El problema es de suma com- plejidad porque las enfermedades diarrei- cas se relacionan con la higiene personal deficiente, la falta de agua potable, de ins- talaciones sanitarias y de higiene de los ali- mentos: se relacionan en general con las condiciones socioeconómicas inferiores y con la ignorancia acerca de la gravedad de la afección y sus secuelas.
