Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número5

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Evaluación

comparativa

entre

el

metaraminol,

la

fenilefrina

y

la

efedrina

en

la

profilaxis

y

en

el

tratamiento

de

la

hipotensión

en

cesáreas

bajo

anestesia

espinal

Fábio

Farias

de

Aragão

,

Pedro

Wanderley

de

Aragão

,

Carlos

Alberto

de

Souza

Martins

,

Natalino

Salgado

Filho

y

Elizabeth

de

Souza

Barcelos

Barroqueiro

a_{SociedadeBrasileiradeAnestesiologia,Brasil}

b_{UniversidadeFederaldoMaranhão(UFMA),SãoLuís,MA,Brasil}

Recibidoel28dejuniode2013;aceptadoel25dejuliode2013 DisponibleenInternetel12dejuliode2014

PALABRASCLAVE

Anestesia; Cesárea;

Anestesiaespinal; Hipotensión; Agentes

vasoconstrictores

Resumen Lahipotensiónmaternaesunacomplicacióncomúnposterioralaanestesia

espi-nal en cirugía decesárea, loquetraeefectos perjudicialespara elfeto yla madre. Entre

las estrategias cuyo objetivo es minimizarlos efectosde la hipotensión,la administración

devasopresoresesla máseficaz.Elobjetivo deesteestudiofuecompararlaeficaciadela

fenilefrina,delmetaraminolydelaefedrinaenlaprevenciónyeltratamientodela

hipoten-siónposterioralaaplicacióndelaanestesiaespinalencirugíadecesárea.Noventagestantes

quenoestabandepartoysometidasalacesáreaelectiva,fueronaleatorizadasen3grupos

pararecibirunbolo,seguidodeinfusióncontinuadevasopresordelasiguienteforma:grupo

fenilefrina (50␮g+50␮g/min); grupo metaraminol (0,25mg+0,25mg/min); grupo efedrina

(4mg+4mg/min).Ladosisdelainfusiónseduplicócuandolapresiónarterialsistólicacayóal

80%delosvaloresbasalesyunboloseadministrócuandolapresiónarterialsistólicacayóa

valo-respordebajodel80%.Ladosisdelainfusiónsedividióen2cuandolapresiónarterialsistólica

aumentóalcanzandolos120%yfueinterrumpidacuandoseelevó.Seanalizaronlasincidencias

dehipotensión,náuseasyvómitos,hipertensiónreactiva,bradicardia,taquicardiay

puntuacio-nesdeApgarenelprimeryenelquintominutos,ygasesdesangrearterialdelcordónumbilical.

Nohubodiferenciasenlasincidenciasdehipotensión,bradicardia,hipertensiónreactiva,

interrupción de la infusión, administración de atropinao puntuaciones de Apgar. La

admi-nistracióndebolosderescatefuesuperiorsoloenelgrupoefedrinaencomparaciónconel

metaraminol.Laincidenciadenáuseasyvómitosylaacidosisfetalfueronsuperioresenelgrupo

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](F.F.deAragão).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2013.07.015

efedrina.Los3fármacosfueroneficacesenlaprevencióndelahipotensiónylasrepercusiones

fetalesfueronmásfrecuentesenelgrupoefedrina,aunquehayansidotransitorias.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos

derechosreservados.

KEYWORDS

Anesthesia; Cesareansection; Spinalanesthesia; Hypotension; Vasoconstrictor agents

Comparisonofmetaraminol,phenylephrineandephedrineinprophylaxisand treatmentofhypotensionincesareansectionunderspinalanesthesia

Abstract Maternalhypotensionisacommoncomplicationafterspinalanesthesiaforcesarean

section,withdeleteriouseffectsonthefetusandmother.Amongthestrategiesaimedat

minimi-zingtheeffectsofhypotension,vasopressoradministrationisthemostefficient.Theaimofthis

studywastocomparetheefficacyofphenylephrine,metaraminol,andephedrineinthe

preven-tionandtreatmentofhypotensionafterspinalanesthesiaforcesareansection.Ninetypregnant

women,notinlabor,undergoingcesareansectionwererandomizedintothreegroupstoreceive

abolusfollowedbycontinuousinfusionofvasopressorasfollows:phenylephrinegroup(50␮g+

50␮g/min);metaraminolgroup(0.25mg+0.25mg/min);ephedrinegroup(4mg+4mg/min).

Infusiondosewasdoubledwhensystolicbloodpressuredecreasedto80%ofbaselineandabolus

wasgivenwhensystolicbloodpressuredecreasedbelow80%.Theinfusiondosewasdividedin

halfwhensystolicbloodpressureincreasedto120%andwasstoppedwhenitbecamehigher.

Theincidenceofhypotension,nauseaandvomiting,reactivehypertension,bradycardia,

tachy-cardia,Apgarscores,andarterialcordbloodgaseswereassessedatthe1stand5thminutes.

Therewasnodifferenceintheincidenceofhypotension,bradycardia,reactivehypertension,

infusiondiscontinuation,atropineadministrationorApgarscores.Rescueboluseswerehigher

onlyintheephedrine group compared tometaraminol group.The incidenceofnauseaand

vomitingandfetalacidosisweregreaterintheephedrinegroup.Thethreedrugswereeffective

inpreventinghypotension;however,fetaleffectsweremorefrequentintheephedrinegroup,

althoughtransient.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights

reserved.

Introducción

La hipotensión arterial materna después de la anestesia espinalencesáreasesunacomplicaciónfrecuenteypuede darseenun80%deloscasos1_{.Cuandonosetrata} rápida-mente,puedeocasionarefectoscolateralesenlamadreyen elfeto2_{.Enlamadre,losefectosmáscomunessonnáuseas} yvómitos,aunquepuedenocurrirtambiéncomplicaciones másgraves,comocolapsocirculatorioyparadacardíacasi eltratamientonoesrápidoyeficaz.Enelfeto,la hipoper-fusión placentaria puede acarrearel sufrimiento fetal,lo cualsemanifestaráconacidosisfetal,aumentodeexceso debaseybajosvaloresdeApgar3_.

Para prevenir o minimizar la hipotensiónse han usado variasestrategias,comoinfusióndefluidosporvíavenosa, desplazamiento uterino hacia la izquierda y compresión elásticadelosmiembrosinferiores.Sinembargo,esas medi-dasporsísolasgeneralmentenosonefectivas.Esnecesario usarlosvasopresores4_.

El vasopresorideal deberíacompensarlos efectos pro-gresivosdelbloqueosimpáticoascendente,loqueesdifícil dealcanzar,porquelasactividades␣y␤-adrenérgicas pue-denvariar independientemente durante la instalacióndel bloqueo. Y también la alteración de la actividad simpá-tica puede ser órgano-específica (inhibición de las fibras cardíacas),región-específica(inhibiciónenlaporción infe-rior del cuerpo y aumento de la actividad en la porción superiordelcuerpo)osistémica(inhibicióndelaliberación

decatecolaminasdelamédula adrenal).Los vasopresores usadosmásamenudo(fenilefrina,metaraminolyefedrina) tienenprincipalmenteefectossistémicosypueden presen-tarefectosnodeseadosenórganos,enloslechosvasculares oenelfeto5_.

Laefedrinaesunsimpaticomiméticonocatecolamínico, queestimula losreceptores␣y␤-adrenérgicosporacción directaeindirecta.Seconvirtióenelvasopresordeelección para el tratamiento y la profilaxis de la hipotensión des-puésdelestudioenovejashechoenladécadade1970,que mostróalteracionesmínimasenelflujosanguíneouterino después de su administración, mientras que los fármacos quetienenunefecto␣-agonistapredominantecausabanuna reducciónimportanteenelflujo6_.

Sinembargo,lasupremacíadelaefedrinacomo vasopre-sordeelecciónencesáreaspasóasercuestionadadespués de ser asociadacon la acidosis fetaly con losvalores de excesodebasemásbajosalcompararlaconlosvasopresores conefecto␣-agonistapredominante.Esehechoseexplica porque la efedrina atraviesa la barrera uteroplacentaria, actúadirectamenteenelfetoyaumentasumetabolismopor mediodereceptores␤2-adrenérgicos7_{.Laadministraciónde} efedrinaencesáreas,ademásdecausaracidosisfetal,pasó aserasociadatambiénconunamayorincidenciadenáuseas yvómitosmaternos8_.

evaluar los efectos adversos relacionados con la terapia vasopresora y estudiar las alteraciones fetales por medio delapuntuacióndeApgarydelasgasometríasarterialesy venosasdelasangredelcordónumbilical.

Metodología

El presente estudio fueaprobado por el Comité de Ética enInvestigacióndelHospitalUniversitarioPresidenteDutra bajoelDictamenn.o_{174/11.Lasgestantesfueronincluidas}

enlainvestigaciónsolamentedespuésdehaber firmadoel consentimientoinformado.Serealizóunensayoclínico con-trolado,aleatorizado,dobleciego,conlaparticipaciónde gestantesconunaedadgestacionalentre39semanasyun díay40semanasy6díassometidasaunpartoporcesárea electivaenunamaternidadparticulardeSãoLuís(MA).

Muestra

El resultado primario fue el pH de la arteria del cordón umbilical, que sirvió como base para el cálculo de la muestra.Condatosdeestudiosanteriores, secalculóuna muestrade26gestantesporgrupoconunpoderdeun90% con unniveldesignificacióndeun5% quepodía detectar una diferencia de 0,05 unidades en el pH de la arteria umbilicalentrelosgrupos.Sinembargo,conlafinalidadde minimizarposiblespérdidas, lainclusiónfueprevista para 30gestantesencadagrupo.

Criteriosdeinclusión,noinclusiónyexclusión

Seincluyeronenlainvestigacióngestantesentre39semanas yundíay40semanasy6díassometidasapartoporcesárea electivo,con clasificacióndeestadofísico dela American Society of Anesthesiology (ASA) 1, con gestación única y entre20y34a˜nos,yaqueesafranjaetariaesindiferentea lascomplicacionesmaterno-fetales9_.

Estámuybiendocumentadoquelasgestantesde35a˜nos o mástienen másprobabilidadde presentarrompimiento prematuro de las membranas, placenta previa, diabetes gestacional y preeclampsia, además de más probabilida-desdepresentarenfermedadescrónicas,comohipertensión sistémica10_{.Perolas gestantesconunaedad inferioralos} 20a˜nostienenunmayorriesgodedecesofetal11_.

Los criterios de no inclusión fueron la negativa de la gestante, comorbilidades, anormalidades fetales, contraindicaciónalaanestesiaespinalehistorialde hiper-sensibilidadalosfármacosusadosenelestudio.

Loscriteriosdeexclusiónfueronlarecolecciónde volu-men insuficiente de sangre del cordón umbilical para la dosificacióndelagasometríayfallodelbloqueoanestésico.

Gruposdetratamiento

Las gestantes fueron ubicadas de forma aleatoria en 3 grupos: M, las querecibieron metaraminol;F,fenilefrina; E,efedrina.Elsorteosehizopormediodesobres secuencia-leslacradosqueconteníannúmerosgeneradospreviamente porordenador.Semantuvolaconfidencialidadencuantoala ubicacióntantoparalasgestantescomoparaelanestesista queoperó.

Preparacióndelosvasopresores

Lohizounsegundoanestesistaquenoparticipóenlacirugía. Lassolucionesfueronpreparadasenunajeringade20mLde lasiguienteforma:

• GrupoF:fenilefrinaal100␮g/mL; • GrupoM:metaraminolal0,5mg/mL; • GrupoE:efedrinaal8mg/mL.

Técnicaanestésica

Laspacientesfueronmonitorizadasconelectrocardiograma continuo,presiónarterialnoinvasivayoxímetrodepulso, conunaparatodemonitorizaciónmodeloInfinityDelta (Drä-gerwerkAG&Co.KgaA,2009).

SeprocedióalavenoclisisconJelco18Gyactoseguido lasgestantesfueroncolocadasendecúbitodorsalcon des-plazamiento delútero hacia la izquierda durante algunos minutos.Acontinuación,lapresiónarterialsemidió3veces, conintervalosde3minysecalculóelpromedioaritmético delosvaloresconsiderandolapresiónbasaldelagestantey registrándolo enla fichade compilación dedatos. A con-tinuación, con la paciente sentada, se hizo la anestesia espinalconunaaguja 27GdeltipoWhitacreentrela ter-cera yla cuarta vértebras lumbares.Se inyectaron 10mg debupivacaínaal0,5%hiperbárica,asociadacon100␮gde morfina,aunavelocidadde1mL/15s12_{.Lahidratación} con-comitante de la solución de Ringer lactato 10mL/kg---1 _se

inicióinmediatamentedespuésdelbloqueo13_.

Despuésdelbloqueo,lamedidadelapresiónarterial sis-tólica(PAS) dela gestante fueregistradaen unafichade recoleccióndedatosminutoaminuto,hastalaextracción delfeto.Conunaagujaseevaluóelniveldebloqueo sensi-tivoacadaminutodespuésdelapunción,pormediodeun estímulodoloroso,hastaqueestealcanzaseelniveldel der-matomadelaquintaraíznerviosatorácica(T5).Seautorizó entonceseliniciodelacirugía.Seregistrarontambiénlos tiempostranscurridosdesdeelbloqueohastalaincisiónde lapiel,laincisiónuterinaylaretiradadelfeto12_.

Protocolodeadministracióndelosvasopresores

Inmediatamente después del bloqueo, las gestantes reci-bieron unbolo de0,5mLde la solución,correspondiendo a 50␮g de fenilefrina, 250␮g de metaraminol y 4mg de efedrina,seguidodelassiguientesdosiseninfusiónvenosa continuaconbombadejeringa(SamtronicSaúdee Tecnolo-gia,modelo670)programadaparaunavelocidaddeinfusión de30mL/h,deformaquetodaspudiesenrecibirlas dosis previamenteestablecidas:

• GrupoF:fenilefrina50␮g/min---114_; • GrupoM:metaraminol250␮g/min---115_; • GrupoE:efedrina4mg␮g/min---116_.

Tabla1 Velocidaddeinfusióndelosvasopresores

ValoresdePAS(en%) Conducta

Porencimadel120 Interrupcióndelainfusiónhastaelretornodela PAS<120%

100y120 Reduccióndelavelocidad deinfusióna15mL/h

Entornoal100 Mantenimientodelavelocidaddeinfusiónen 30mL/h

80y100 Aumentodelavelocidad deinfusióna60mL/h

Pordebajodel80 Bolode1mLdelasolución(dosisderescate)y aumentodelainfusióna60mL/h

arterial17_{.Así,lavelocidaddeinfusióndelosvasopresores} seajustódeacuerdoconelprotocolodescritoenlatabla1. Lahipertensiónarterialreactivaposterioralusodel vaso-presorse caracterizó como unaPAS un 20% mayor que el valorbasal,ycuandoocurrió,fuetratadaconla interrup-cióndelainfusión hasta quelapresión arterialalcanzase valoresinferioresal120%delapresiónbasal,momentoen elque seiniciabanuevamente lainfusión. Cuandola ges-tantepresentómásde2episodiosdehipertensiónreactiva, lainfusiónsesuspendiódefinitivamente(yseregistró),ylos episodiosdehipotensiónposterioressetrataronconbolosde 1mLdelasolucióneninfusión.Fueconsiderada bradicar-diacuandolafrecuenciacardíacaobtuvovaloresinferiores alos50lpm,ycuandovinoseguidadehipotensiónarterial, setrató con 0,5mgde atropina.Seconsideró taquicardia unvalorsuperioralos100lpm12_{.Fueronconsideradoscomo} hipotensiónarterialvaloresdelaPASinferioresal100%de laPASbasal.

Evaluacióndelagestante

FueronregistradaslasPASmaternasminutoaminutoenla fichadecompilación dedatos. Fueronanotados episodios dehipotensión,hipertensión,bradicardiaytaquicardia,la necesidaddedosis derescatedelvasopresor,de interrup-ción de la infusión y administración de atropinahasta el momentodelnacimiento.Fueronanotados también episo-dios denáuseas y vómitos hasta el final de la cesárea, y cuandosedieron,fuerontratadoscon4mgdeondansetrón intravenoso.

Evaluacióndelreciénnacido

Inmediatamente después del nacimiento fueron extraídas muestrasdesangrearterialdelcordónumbilicalfetalyse lepidióalcirujanoduranteelpinzamientoqueretiraseun fragmentodealrededorde10cmdelongitudparalapunción arterial.Fueronanalizadasenelmismoquirófanola gaso-metría,el lactatoylaglucemia,pormediodeunaparato degasometríaportátil(Epoc,EpocalInc.,Ottawa,Canadá). SeconsiderólaacidosisfetalpHumbilicalmenorde7,218_.

Losreciénnacidosfueronevaluadospormediodela pun-tuacióndeApgar enel primer yenel quintominutosdel nacimiento,porlapediatraasistente,yfueconsideradoun Apgarbajocuandofueronatribuidosvaloresmenoresde7. Tambiénseevaluóeldestinodelreciénnacido,sisele derivabaalaunidaddecuidadosintensivosneonatales, si quedababajoobservaciónenlasaladereanimación neona-talosiseleenviabaasucasa.

Tabla 2 Alteraciones hemodinámicas maternas

relacio-nadas con el bloqueo simpático y efectos colaterales

secundarios,terapiavasopresoraengestantessometidasa

cesáreaelectivabajoanestesiaespinal

Metaraminol n=30(%)

Fenilefrina n=30(%)

Efedrina n=29(%)

p

Hipotensión 5(16,7) 6(20) 10(34,5) 0,23 Hipertensión 11(36,7) 7(23,3) 8(27,6) 0,51 Bradicardia 3(10) 3(10) 0(0) 0,24 Taquicardia 1(3,3) 0(0) 12(41,4)a _<0,0001

Dosisrescate 2(6,7) 5(16,7) 10(33,3)b _0,02

Náuseas 1(3,3) 1(3,3) 9(31,0)c _0,001

Vómitos 1(3,3) 1(3,3) 9(31,0)d _0,001

Interrupción 3(10) 3(10) 5(17,2) 0,62

Atropina 2(6,7) 2(6,7) 0(0) 0,36

Resultadosexpresadosenfrecuencia(porcentaje)(Xi-cuadrado; Fisher).

a _{p=0,0004versusmetaraminol;p=0,0versusfenilefrina.} b _{p=0,0102versusmetaraminol;p=0,1432versusfenilefrina.} c _{p=0,0056versusmetaraminol;p=0,0056versusfenilefrina.} d _{p=0,0056versusmetaraminol;p=0,0056versusfenilefrina.}

Análisisestadístico

Los resultadosobtenidossesometieronal análisis estadís-ticoconelprogramaBioEstat5.3.Lasvariablesnuméricas fueron comparadas enlos3 grupos pormedio deltest de Kruskal-WallisseguidodeltestdeMann-Whitney.Las varia-bles categóricas fueron comparadas en los 3 grupos por mediodeltestdelaXi-cuadradoseguidodeltestexactode Fisher.Losresultadosfueronconsideradosestadísticamente significativoscuandop<0,05.

Resultados

Entre los3grupos estudiados,todaslas gestantes presen-taron unaedad superior alos20 a˜nos e inferiora los35, edad gestacionalentre39semanasyundía y40semanas y6díasy,almomentodelnacimiento,recibieronlamisma proporcióndefluidos.

Unagestantequerecibióefedrinaquedóexcluidaporque laextraccióndevolumendesangredelcordónumbilicalfue insuficiente.

Enlaevaluacióndelagestantenoseobservaron diferen-ciassignificativasenlasincidenciasdehipotensiónarterial enlos3grupos,nienlasincidenciasdehipertensión reac-tiva,necesidaddeinterrupcióndelainfusiónybradicardia. Laadministracióndedosisderescatepresentóuna diferen-ciaestadísticaentrelosgruposMyE,siendosuperioreneste último,loquenoseobservóenelgrupoF.Lasincidencias detaquicardia, náuseasyvómitosfueron superiores enel grupoE(tabla2).

Laevaluaciónclínicadelosreciénnacidosnomostró dife-renciaenlaspuntuacionesdeApgaralprimeronialquinto minutos entre los grupos (tabla 3). Solamente un recién nacidodel grupoE tuvo unapuntuación deApgar inferior a7enelprimerminuto,asociadoconlaacidosisfetal.Sin embargo, tuvo unamejora clínica yunApgar igual a9 al quintominuto.Ningún reciénnacidorecibiómaniobrasde reanimaciónninecesitócuidadosenlaunidaddecuidados intensivos.

Tabla3 Evaluaciónclínicadelreciénnacidopormediodel

testdeApgarenelprimeryenelquintominutosdespués

delnacimientoencesáreaselectivasbajoanestesiaespinal

Apgar Metaraminol Fenilefrina Efedrina p 1.er_{minuto 9(7-9) 9(8-9) 9(6-9) 0,7413}

5.o_{minuto 10(9-10) 10(9-10) 10(9-10) 0,7542}

Valores expresados en mediana y desviación intercuartílica (Kruskal-Wallis).

enelgrupoF;y7,26±0,07enelgrupoE.EnelgrupoE3 reciénnacidos(10,3%)tuvieronunpHinferiora7,20.Pero elvalordepfuesignificativo(p=0,0035).

Teniendoencuentaelvalorpromediodelexcesodebase, sediounadiferenciasignificativaentrelosgruposMyFcon relaciónal E, pero noentrelos grupos MyF. Los valores dellactatotambiénmostraron unadiferenciasignificativa entrelosgruposyfueronmayoresenelgrupoEconrelación alosgruposMyF.LosparámetroscomopO2,pCO2,HCO3y

glucemianoindicarondiferenciasestadísticas(tabla4). Nohubodiferenciaestadísticaentrelosgruposencuanto alostiempostranscurridosentreelbloqueoylaincisiónde lapiel,bloqueoe incisiónuterinaybloqueo ynacimiento (tabla5).

Discusión

Las dosis de los vasopresores administradosen este estu-diofueron adecuadasparala prevención yeltratamiento de la hipotensión materna. Hoy por hoy, se conoce que los 3 vasopresores son considerados igualmente eficaces en la prevención de la hipotensión arterial en cesáreas electivas3,15,19_.

Cuandolafenilefrinaseadministraeninfusióncontinua, la incidencia dehipotensión arterialvaría entreun13% y un23%17_.Allenetal.14_{,quecompararonlasinfusionesfijas} de25,50,75y100␮/mindefenilefrina,evidenciaronuna mejorestabilidadhemodinámicacuandoseusabanlasdosis de25y50␮/min.Laincidenciadehipotensióneneste estu-diofuedeun20%yelcontrolhemodinámicosatisfactorio seobtuvoconlainfusiónvariable,iniciadacon50␮/min.

Enunestudiollevadoa caboporNganKee etal.15_,en el cual fue administrado el metaraminol en el esquema de bolos de 0,5mg seguido de infusión continua de 0,25mg/min,laincidenciadehipotensiónfuedeun35%,por tantosuperioralaqueseobtuvoenestetrabajo (16,7%). A pesar de que las dosis de infusión iniciales en ambos

estudioshayansidosimilares, ladiferenciaencontradatal vezsedioporqueestetrabajoadministródosisquevariaron deacuerdoconlapresiónarterialmedida,loquegeneraun mejorcontrolhemodinámico17_.

Conrelaciónalaefedrina,esteestudioobservó hipoten-siónenun34,5%deloscasos,mientrasqueenunestudio deCarvalhoetal.20_{laincidenciafuedeun45%.Pero} obser-vemosquetantoeltrabajodeNganKeeetal.15_comoelde Carvalhoetal.usaronadministraciónpreviadecristaloides, unaconductayaprobadamenteineficaz.Comoesteestudio administrólosfluidos concomitantementecon elbloqueo, esopuedeexplicarladiferenciaenlosresultados.

Porotraparte,Bhardwajetal.21_{,enunestudioque} com-parólaadministracióndelos3vasopresoresusadoseneste trabajopormediodelaadministracióndebolosseguidode infusióncontinua,mostraronunaincidenciadehipotensión deun14,8%enelgrupoMydeun12,5%enelgrupoF, resul-tadosmáspróximosalosdeesteestudio.Yaconrelacióna laefedrina,lahipotensiónsedioenun23%deloscasos.

Paraevitardistorsionesenlosresultados,todaslas ges-tantesrecibieronun volumende 10mL/kgde soluciónde Ringer hasta el nacimiento, bajo la forma de hidratación concomitante(cohidratación).Banerjeeetal.22_consideran normal iniciar la infusión rápida de cristaloides, como la solucióndeRinger,concomitantementeconelbloqueo anes-tésico,yaqueloscristaloidesmejoranelvolumensistólico yel gasto cardíaco solo de forma transitoria, ademásde serconsideradoscomounaopciónmásbarataquelos coloi-des ycon un menor riesgo de complicaciones(anafilaxia, trastornosdecoagulación)23_.

Enloscasosdehipertensiónreactivae interrupciónde lainfusión delosvasopresores,losresultadosencontrados estánacordesconlaliteratura19_{,osea,quenohubo} diferen-ciasignificativaentrelos3grupos.Encuantoalaincidencia debradicardia,yaunquehayasidoparecidaenlos3grupos, losresultadosencontradosseoponenalosestudiosde Vee-seretal.19_{,queobservaronunriesgomenordebradicardia} engestantesquerecibenefedrina.

Una observacióninteresante fueque las gestantes tra-tadas con metaraminol tuvieron una menor necesidad de dosis derescate que las que recibieronefedrina.Pero no seconstató lo mismo con la fenilefrina. La razón fue tal vez, que el metaraminol aumentó la resistencia vascular sistémica(poscarga), reclutó sangre del territorio esplác-nicoyasíaumentóelretornovenoso(precarga),ademásde presentarunaactividadinotrópicapositivadiferente dela fenilefrina,queactúabásicamentesoloenlaposcarga24_.

Tabla4 Evaluacióndelaboratoriodelreciénnacidohechapormediodelaextraccióndesangrearterialdelcordónumbilical

paraladosificacióndeglucemia,lactatoygasometríaencesáreaselectivasbajoanestesiaespinal

Metaraminol Fenilefrina Efedrina p

pH 7,31±0,03 7,30±0,03 7,26±0,07a _0,0035

pO2(mmHg) 17,32±11,67 12,82±3,76 14,21±6,18 0,1139

pCO2(mmHg) 49,25±7,97 53,09±7,19 53,98±11,96 0,1681

HCO3(mmHg) 24,77±2,99 25,78±2,37 23,80±3,46 0,0745

Excesodebase(mEq/L−1_{) −1,71±2,63 −1,22±1,98 −3,44±2,39}b _0,0005

Glucemia 51,53±9,72 50,60±9,84 49,76±11,32 0,6545

Lactato 1,46±0,31 1,58±0,53 2,11±0,69c _0,0004

Valoresexpresadosenmediaydesviaciónestándar(Kruskal-Wallis;Mann-Whitney). a _{p=0,0024versusmetaraminol;p=0,0177versusfenilefrina.}

Tabla5 Variablesintraoperatorias

Metaraminol (minutos)

Fenilefrina (minutos)

Efedrina (minutos)

p

Bloqueo-incisióndelapiel 7,53±2,10 6,67±2,55 6,97±1,97 0,37 Bloqueo-incisióndelútero 13,03±3,90 11,17±3,79 12,52±3,52 0,27 Bloqueo-nacimiento 14,17±3,96 12,47±3,81 13,69±3,53 0,34 Incisióndelapiel-nacimiento 6,73±2,49 5,73±2,39 6,62±2,32 0,21 Incisióndelútero-nacimiento 1,17±0,46 1,30±0,53 1,17±0,38 0,41 Valoresexpresadosenmediaydesviaciónestándar(Kruskal-Wallis).

La incidencia de taquicardia fue superior en el grupo E que en los demás, lo que ya era esperado, porque la efedrina, cuando se usa para la prevención de la hipo-tensión en cirugías bajo anestesia espinal, ocasiona un aumentodelgasto cardíaco acosta dela elevación dela frecuenciacardíaca.Por otraparte,sesabequefármacos

␣-agonistas,comoel metaraminolylafenilefrina,pueden causarbradicardiareflejaalaumentodelaresistencia vas-cularperiférica25_{.Peronohubodiferenciasentrelosgrupos} conrelación ala incidencia de bradicardia, loque puede haberocurrido acausadelaadministración dedosis ade-cuadasdemetaraminolyfenilefrina.

Enestetrabajo,yapesardelcontroleficazdelapresión arterial,hubounarelaciónentreelusodelaefedrinayla incidenciadenáuseas yvómitos.Lee etal.2_,enuna revi-siónsistemática sobreel usodeefedrina,observaron que inclusobajoelcontroldelapresiónarterialencesáreas,no habíadiferenciasentrelaefedrinayel grupocontrol (sin vasopresor),encuantoalaaparicióndenáuseasyvómitos. NganKeeetal.26_{,enunestudioquecomparólas} infusio-nesconlascombinacionesvariablesdeefedrinayfenilefrina parael mantenimientode la presión arterial en cesáreas electivas, mostraron que cuanto mayor era la proporción deefedrina ymenor la proporción defenilefrina, el con-trolhemodinámicosehacíamásdifícil,elperfilácido-básico fetaleramenosfavorableylaincidenciadenáuseasy vómi-tosaumentaba.

Se conoce que las náuseas y los vómitos intraopera-torios en cesáreas pueden ser prevenidos por medio del controldelahipotensiónydelperfeccionamiento deluso de opioides neuroaxiales e intravenosos, lo que mejora la calidad del bloqueo anestésico, disminuye el estímulo quirúrgico yreduce el uso de uterotónicos. Considerando que todas las gestantes en el presente estudio recibie-ron la misma dosis de opioides y uterotónicos, además de niveles adecuados de bloqueo anestésico, la inciden-cia aumentada de náuseas y vómitos ocasionada por la efedrinatal vez sedeba aun efectopropio del fármaco, ademásdeindicarquelaetiologíadenáuseasyvómitossea multifactorial27_.

Algunos estudios muestran una menor incidencia de náuseas,vómitosehipotensiónmaternoscuandolos vaso-presoressonadministradosenunainfusióncontinua.Así,en este estudio se optó por el esquema de administración enbolos seguido de infusión continua6,17,28_{. Sin embargo,} se sabe que la infusión continua de vasopresores está asociadacondosismásaltasparamantenerlapresión arte-rialpróximaalosvaloresbasales29_.

Aúnhaycontroversiarespectoalvasopresordeelección conunmejorperfilparaelcontrolhemodinámicodela ges-tante en cesáreas, por la observación de que durante la instalacióndel bloqueo anestésicoocurre la reducciónde

laresistenciavascularsistémica, asociadacon elaumento del gasto cardíaco mediado por el aumento de la fre-cuencia cardíaca. Así, la bradicardia ocasionada por la administracióndeagentes␣-agonistastraecomoresultado la disminucióndelgastocardíaco materno,lo quelleva a algunosanestesistas afundamentarsuelecciónporla fre-cuenciacardíacadelamadre30_.

Según Dyer etal., al estudiar agestantes sometidas a cesáreabajoanestesiaespinalpormediodemonitores míni-mamenteinvasivosdelgastocardíaco(LiDDCOyBioZ)yque recibieronefedrinaofenilefrina,evidenciaronque,después dela anestesia espinal, las gestantestenían una disminu-ciónacentuadadelaresistenciavascularsistémica,conel aumentocompensatoriodelgastocardíaco,yllegaronala conclusióndequelasbajasdosisdefenilefrinapueden res-taurarlaresistenciavascularsistémicayelgastocardíacoa valoresbasales31_.

También Auler et al., que calcularon las alteraciones hemodinámicasmaternaspormediodemonitorización míni-mamente invasiva engestantes sometidas a cesárea bajo anestesia espinal yquerecibieronel metaraminolpara el controldela presiónarterial,observaronunadisminución delvolumensistólico,compensadoporelaumentodela fre-cuenciacardíaca,peronoasíalteracionessignificativascon relaciónalapresiónarterialmedia,nialaresistencia vas-cularsistémica,yespecularonqueesosresultadossedieron acausadelacorrecciónmásrápidayefectivadelapresión arterialmediaporlaadministracióndelmetaraminol32_.

Apesardelcontrolhemodinámicosatisfactorio conlos 3vasopresores,unalimitacióndelestudiofuequelasdosis administradassetomarondeotros estudiossinrelaciónde equipotencia, porque noexisten enla literaturaestudios quecomparendosisequipotentesdelosvasopresores estu-diados. También se usó la medida de la presión materna con intervalos deunminuto, loque, ademásdeser incó-modoparalamadre,puededificultarlamedidadelapresión arterialyaquealgunasveces seretrasamásdeunminuto la comprobaciónde la presión arterial. Cooperetal., en unestudioenelquesecalculóelcontroldelaPAS conla infusióncontinuadefenilefrinaencesáreaselectivas, evi-denciaronque losajustes enla velocidadde infusión con medidasdelapresiónarterialmaternaaintervalosde2min sonefectivosparaelcontroldelahipotensiónydela inci-denciadenáuseasyvómitos33_.

Conrelaciónalpronósticofetal,apesardequelasdosis elegidasdelosvasopresoreshayan sidoadecuadasparael controldelahipotensiónarterialmaternaenlos3grupos, losreciénnacidosdegestantesquerecibieronunaefedrina presentaronvaloresdepHyexcesodebaseinferioresalos delosdemásgrupos.

marcador depronósticoneonatal.A pesardequealgunos estudiosmuestranquesololosfetosseveramenteacidóticos (pH<7), después de un evento intraparto agudo, presen-tan un mayor riesgo de morbimortalidad (encefalopatía hipóxico-isquémica, hemorragia intraventricular, parálisis cerebral), unmetaanálisis reciente mostró que cuando la acidosis era definida como pH<7,20 se daba un aumento de la mortalidad cercade 4 veces yde morbilidad cerca de2veces34_.

EnelestudiodeMagalhãesetal.,queusaronelvalorde 7,20paracaracterizarlaacidosisfetalencesáreaselectivas, enlascualeslasgestantesrecibieronefedrinaofenilefrina, nofueronobservadoscasosdeacidosisfetal18_.Eneste tra-bajosedioacidosisfetalsolamenteen3reciénnacidosdel grupoE,peroelvalordepnofuesignificativo.Apesardela acidosisfetalqueaparecióenlos3casoscitados,nohubo repercusiones clínicas en ninguno de ellos, ya que todos losreciénnacidostuvieronunapuntuacióndeApgar supe-riora 8enel quintominuto,nonecesitaronmaniobrasde reanimaciónynofueronderivadosalaunidaddecuidados intensivos.

Comparando los valores de exceso de base, hubo una diferenciaentrelosgruposMyFconrelaciónalE.Los valo-resfueroninferioreseneseúltimo.Sinembargo,apesarde lasdiferenciasocurridas,talesvaloresestándentrodelos límitesdenormalidad35_.

Desdeel puntodevistafetal,noquedan dudasdeque la fenilefrina y el metaraminolestán asociados con valo-res superiores de pH y exceso de base en la sangre del cordónumbilicalmayoresquelaefedrina2,15,36_,loquefue yaconfirmado en el presente estudio, motivo porel cual elusodelaefedrinaenelmanejodelahipotensión arte-rial enanestesiaobstétrica estásiendo cuestionadocomo vasopresor de primera elección. Así, se puede anticipar que la administración de la efedrinaen altasdosis, prin-cipalmenteen situaciones decompromiso fetal,debe ser evitada15,37_.

Las alteraciones fetales causadas por la efedrina están relacionadas con el hecho de atravesar la barrera uteroplacentaria rápidamente, estimular los receptores

␤-adrenérgicosfetalesyaumentarlademandametabólica fetal.Esopuedeserobservadopormediodelaumentodel lactato,delaglucosa ydelas catecolaminasenlasangre delcordónumbilical.Enelpresenteestudio,losvaloresde lactatoen la sangre delcordón umbilical fueron mayores cuando la gestante recibió efedrina que cuando recibió fenilefrina y metaraminol. Sin embargo, con relación a la glucemia,no fueron observadas diferenciasentrelos 3 gruposestudiados,encontrasteconlosresultadosdeNgan Keeetal.38_.

La respuestametabólicafetala losvasopresores admi-nistrados en la madre puede depender del genotipo del receptor ␤2-adrenérgico fetal y complicar mucho más el entendimientosobrelarelaciónentrelaadministraciónde la efedrina y menores valores de pH. Fetos homocigotos para el gen ADRB2p.Arg16 parecen ser másresistentes a laacidemiainducidaporlaefedrina39_.

Porotraparte,unestudiorecientehechoporBhardwaj etal.nomostródiferenciasentrelosgruposM, EyFcon relaciónavaloresdepHyexcesodebasedelasangredel cordón umbilical. Esa diferencia se dio, tal vez, a causa delusodeunamenordosisdeefedrina21_.

Ningún reciénnacido enel presente estudiotuvo baja puntuacióndeApgar(inferiora7)enelquintominuto.Se sabequelosepisodiosdehipotensiónocurridosdurantelas cesáreaselectivas cuando se tratan rápidamenteno cau-sanalteracionesfetalesclínicamentesignificativas.Enuna revisiónsistemática hecha por Veeser et al., que incluyó 20 estudios en un total de 1.069 recién nacidos, quedó demostradoquesolamenteunreciénnacidotuvoApgar infe-riora7enelquintominuto19_.

Con el objetivo de minimizar la aparición de acidosis fetal,ademásdelasconductasaquídescritas,sesabeque eltiempotranscurridoentrelaincisióndelapielyel naci-miento,yentrelaincisiónuterinayelnacimiento,tieneuna relacióndirectaconlaacidosisfetal.Esohamotivadoalos cirujanosareducirsustiemposquirúrgicos40_.

Enesteestudiolostiemposquirúrgicosdelosgrupos eva-luadosfueroninferioresalosrelatadosporlaliteratura,lo quepuedeserunaexplicaciónlógicaparaelresultado clí-nicofavorabledelosreciénnacidos,inclusoenloscasosen queocurrió acidosis fetal.Un estudio de Maayan-Metzger etal.mostróquelosreciénnacidosdegestantesque tuvie-ronunintervaloentrelauterotomíayelnacimientosuperior a2minpresentaronunamayorincidenciadeproblemasen laalimentaciónyaltaprolongada41_.

Hoyporhoy,losvasopresoresconefectopredominante

␣-agonistasonconsideradosfármacosdeelecciónpara pre-venirlahipotensiónmaterna,lasnáuseasylosvómitos,en laanestesiaespinalencesáreaselectivas.Apesardequesu usoestáasociadoconlareduccióndelafrecuenciacardíaca ycon elgastocardíaco,esoesclínicamenteinsignificante enlasgestacionesdebajoriesgoyenlascesáreaselectivas. Los resultados encontrados muestran que en las cesá-reaselectivasconanestesiaespinal,lahipotensiónarterial puede ser controlada con cualquiera de los vasopresores estudiados,ya que nose dieron alteraciones maternas ni fetales importantes clínicamente, lo que demuestra que elcontrol rigurosode lapresión arterialesuna condición importanteparaelbienestarmaterno-fetal.Sinembargo,el metaraminolylafenilefrinapresentaronventajascon rela-ciónalaefedrina,principalmenterespectoalasincidencias denáuseasyvómitos.Lasrepercusionesdelaterapia vaso-presoraen cesáreasde urgenciayen gestacionesde alto riesgotodavíasonmuycontrovertidas.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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