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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA (CENC)
Profª. Fernanda Mattos
COORDENAÇÃO Profª. Drª Glorimar Rosa
RIO DE JANEIRO 2021
Nutrição na
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FICHA CATALOGRÁFICA
TODO CONTEÚDO DESTA APOSTILA É PROTEGIDO PELA LEI, SENDO
EXCLUSIVA DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA. SOB
PENA DE RESPONDER, CIVIL E CRIMINALMENTE, PELAS SANÇÕES
PREVISTAS NA LEI DE DIREITOS AUTORAIS NO 9610/98 E DO ARTIGO 184 DO
CÓDIGO PENAl.
ROSA, Glorimar.
Nutrição na Cirurgia Bariátrica, Rio de Janeiro, 2021.
Série - Nutrição Clínica da teoria à prática baseada em evidências – site: www.cenc.com.br, Maio de 2021. Páginas 23.
Inclui referências.
ISBN – 978-65-00-16171-7.
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Sumário
1. Epidemiologia da Obesidade Mórbida ... 5
2. Critérios de indicação: ... 5 3. Critérios de contraindicação ... 6 4. Balão Intragástrico ... 7 5. Gastroplastia Endoscópica... 7 6. Embolização Bariátrica ... 8 7. Técnicas Cirúrgicas ... 8 8. Cirurgia Metabólica ... 12 9. Pré-operatório ... 13 10. Dieta no pós-operatório ... 14 11. Suplementação ... 15
12. Pirâmide da cirurgia bariátrica ... 17
13. Guia Bariátrico ... 17
14. Reganho de peso ... 17
15. Manejo Nutricional no reganho de peso ... 18
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1. Epidemiologia da Obesidade Mórbida
Um fator que parece estar relacionado com o aumento e a gravidade da obesidade é o fato da pessoa ser submetida a diversas tentativas de emagrecimento sem sucesso. Uma vez que a teoria do "set point“ atua como defesa do organismo atingido um peso pré-determinado como método de biopreservação contra situações de inanição. E no momento que o paciente emagrece até seu peso ideal metabolicamente ele continua obeso e a recidiva da doença ocorre em médio prazo com fim do tratamento.
Quando a obesidade atinge patamares de difícil recuperação, a cirurgia bariátrica entra como tratamento mais eficaz no controle da doença.
Cirurgia Bariátrica e Metabólica reúne técnicas com respaldo científico destinadas ao tratamento da obesidade e doenças associadas ao excesso de gordura corporal ou agravadas por ela. Somente 4 técnicas são aprovadas no Brasil: Banda gástrica ajustável, gastrectomia vertical, duodenal switch e Gastroplastia redutora em y de Roux.
2. Critérios de indicação:
Em relação ao Índice de Massa Corpórea (IMC):
• IMC acima de 40 kg/m² , independentemente da presença de comorbidades. • IMC entre 35 e 40 kg/m² na presença de comorbidades.
• IMC entre 30 e 35 kg/m² na presença de comorbidades que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva
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área da doença. É também obrigatória a constatação de “intratabilidade clínica da obesidade” por um endocrinologista.
Em relação à idade:
• Entre 16 e 18 anos: sempre que houver indicação e consenso entre a família ou o responsável pelo paciente e a equipe multidisciplinar.
• Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à idade.
• Acima de 65 anos: avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento.
• Abaixo de 16 anos: quando a indicação é unânime, o Consenso Bariátrico recomenda que, nessa faixa etária, os riscos sejam avaliados por cirurgião e equipe multidisciplinar. A operação deve ser consentida pela família ou responsável legal e estes devem acompanhar o paciente no período de recuperação.
Outros aspectos a serem avaliados:
• Tempo de evolução da obesidade superior a 5 anos (NIH). Presença de IMC e comorbidades em faixa de risco há pelo menos 2 anos e ter realizado tratamentos convencionais prévios (SBCBM).
• Insucesso nos tratamentos anteriores ou recidiva do peso, verificados por meio de histórico clínico do paciente.
• Risco operatório aceitável.
• Consentimento informado do paciente.
3. Critérios de contraindicação
• Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado. • Risco anestésico classificado como ASA IV.
• Hipertensão portal com varizes esofagogástricas. • Quadro de transtorno psiquiátrico não controlado. • Endocrinopatias não tratadas.
• Neoplasia não curada.
• Nefropatia ou hepatopatia severas. • Enfermidades infecciosas.
• Enfermidades digestivas interferentes. • Dependência de álcool e/ou drogas.
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• Hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco;
• Síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores endócrinos
4. Balão Intragástrico
E alguns casos mais graves de obesidade, os indivíduos considerados super obesos, pode haver a necessidade em utilizar o balão intragástrico (BIG) para estimular a perda de peso e assim diminuir os riscos para cirurgia bariátrica.
O BIG é uma opção terapêutica para obesidade em 1980 que foi empregada em 1982 por Nieben e Harboe. Em 1985 o Balão de garren-Edwards ganhou a aprovação pela FDA para pacientes com peso corporal 20% acima do ideal. O volume do BIG varia de 400 a 700 mL, em geral fica posicionado no fundo gástrico e tem a duração de 6 a 12 meses.
Alimentação no BIG
✓ Nos primeiros 20 dias após a colocação do balão, o paciente deve ingerir dieta líquida, aumentando a cada semana o volume da dieta:
✓ 1° e 2° dias: Líquida restrita, 50ml a cada hora. ✓ 3° e 4° dia: Líquida completa, 50 ml a cada hora. ✓ 5° e 10° dia: Líquida completa, 100 ml a cada hora. ✓ 11° ao 20º dia: Líquida completa, 250 ml a cada 2 horas.
✓ Após o 21° dia a dieta será na consistência pastosa, sendo importante comer devagar, em ambiente tranquilo, mastigando bem todos os alimentos.
✓ Temperatura das refeições: AMBIENTE, evite extremos de temperaturas (muito quente ou muito gelado).
✓ A ingestão de qualquer bebida com gás ou alcoólica está proibida durante a permanência com o balão.
5. Gastroplastia Endoscópica
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Indicação:
• Pacientes com IMC a partir de 28 a 35 kg/m2.
• Ou pacientes acima destes parâmetros que não podem fazer a cirurgia por algum motivo clínico.
• Paciente que tem IMC acima de 35 kg/m2, o método apresenta limitações. • Contraindicação:
• Indivíduos que já foram submetidos a cirurgias no estômago ou ainda cirurgias no abdômen superior em órgãos próximo ao estômago, com distúrbio de coagulação, hérnias de hiato grandes, varizes de esôfago e varizes gástricas, insuficiência hepática e outras doenças.
Complicações: • Hemorragias • Pancreatite
• Laceração gástrica
• Lesão de órgãos adjacentes ao estômago
6. Embolização Bariátrica
A embolização de ramos estomacais para o tratamento de hemorragia digestiva é um método minimamente invasivo, descrito desde a década de 70, com baixo índice de complicações e boa tolerância pelos pacientes, devido a rica rede vascular colateral do estômago.
Foi então formulada a hipótese que a isquemia causada pela embolização super seletiva do fundo do estômago seria capaz de reduzir drasticamente o número de células produtoras de grelina, reduzindo consequentemente a sua concentração sérica, interferindo diretamente na redução do apetite e promovendo o emagrecimento do paciente.
7. Técnicas Cirúrgicas
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A média de perda de peso é de, aproximadamente, 20 a 30% do peso inicial, em dois anos, sendo que a perda é maior inicialmente e reduz gradualmente, chegando a ser insuficiente em longo prazo.
Figura 1 – Banda gástrica
Atualmente tem sido muito realizado o SLEEVE (figura 2) como procedimento restritivo para tratamento da obesidade. Técnica mais nova, teve maior indicação a partir do ano 2000. Nesta técnica 85% do estômago é retirado ou é deixado 80 mL (gastrectomia vertical) sem alteração no trânsito intestinal. Tem sido muito indicada em pacientes sem comorbidades, em mulheres em idade fértil, e em alguns casos em adolescentes. Por não utilizar o componente disabsortivo, os riscos com carência de nutrientes são menores. Tem boa eficácia no tratamento das dislipidemias e da hipertensão.
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Na cirurgia mista, a gastroplastia redutora com bypass gástrico em Y de Roux é uma das técnicas mais utilizadas no Brasil, sendo considerada o padrão ouro para pacientes com diabetes tipo 2. O estômago é separado, por meio do uso de grampeadores, em dois compartimentos: um menor (30ml) que será por onde o alimento irá transitar e outro maior que ficará isolado. O compartimento menor é ligado a um segmento do intestino delgado onde é inserido um pequeno anel elástico que causa a restrição do esvaziamento desse segmento de estômago e sua ligação ao intestino, formando um Y (Figura 3)
Figura 3 – Procedimento de Bypass gástrico em Y de Roux (SBCBM, 2009)
Com esta técnica, além da restrição mecânica, ocorre também restrição alimentar por meio de um mecanismo fisiológico do tipo Dumping (náuseas e vômitos provocados pela ingestão de alimentos líquidos ou pastosos hipercalóricos) e também por exclusão do trânsito alimentar da maior parte do estômago, por este motivo ocorre a redução na produção de grelina, hormônio que causa aumento do apetite após a chegada do alimento no estômago.
A perda de peso ocorre inicialmente de forma progressiva e reduz entre o segundo e terceiro ano de cirurgia, totalizando uma diminuição em torno de 35% em longo prazo
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Figura 4 : Duodenal Switch
As cirurgias mais realizadas no Brasil são Bypass gástrico em Y de Roux e Sleeve gástrico e as vantagens e desvantagens encontram-se na tabela 1.
Tabela 1: vantagens e desvantagens das cirurgias bariátricas Bypass gástrico em Y de Roux Sleeve Gástrico VANTAGENS
Produz significativa perda de peso a longo prazo (60 a 80% do excesso de peso);
Restringe a quantidade de alimentos que podem ser consumidos;
Pode levar a condições que aumentam o gasto energético;
Produz alterações favoráveis nos hormônios intestinais que reduzem o apetite e aumentam a saciedade.
DESVANTAGENS
É tecnicamente uma operação mais complexa do que as demais e potencialmente poderia resultar em maiores taxas de complicações;
Pode levar a deficiências de vitaminas/minerais em longo prazo,
VANTAGENS
Restringe a quantidade de alimento que o estômago pode armazenar;
Induz rápida e significativa perda de peso;
Envolve uma estadia hospitalar relativamente curta de aproximadamente dois dias;
Mais controlável as deficiências de vitaminas e minerais;
Causa mudanças favoráveis nos hormônios intestinais que suprimem a fome, reduzem o apetite e melhoram a saciedade.
DESVANTAGENS
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particularmente déficits em vitamina B12, ferro e cálcio;
Requer adesão às recomendações dietéticas, suplementos vitamínicos/minerais ao longo da vida.
Tem o potencial para deficiências de vitamina em longo prazo;
Tem uma taxa de complicações precoces mais alta do que os demais tipos de cirurgia bariátrica;
Raro episódios de SD;
Pode ocasionar RGE ou agravar que já tem a doença de base.
8. Cirurgia Metabólica
✓ Reconhecimento → Em 2011 → International Federation of Diabetes (IFD) → cirurgia metabólica para o tratamento de DM2 como alternativa → IMC entre 30 kg/m2 e 35 kg/m2 desde que a doença não tenha sido controlada apesar de tratamento medicamentoso otimizado e associada a fatores de risco para doença cardiovascular.
✓ 2013 e 2014 → American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) e a International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) → mesmas recomendações que a IFD.
✓ 2014 → National Institute for Health and Care Excellence (NICE) → mesmas recomendções que a IFD, desde que o diagnóstico da doença seja inferior a 10 anos.
✓ 2016 → 49 associações médicas de diferentes países → reconheceram a cirurgia metabólica como opção para o tratamento de DM2 e inadequado controle glicêmico após tratamento clínico.
✓ 2017 → Conselho Federal de Medicina (CFM) → reconheceu a cirurgia metabólica para pacientes com DM2 → Bypass gástrico em y de Roux e Sleeve.
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Tabela 2: mudanças hormonais após a cirurgia bariátrica
HORMÔNIOS, CITOCINA,
LEUCÓCITOS E
MENSAGEIRO BIOLÓGICO
PÓS-OPERATÓRIO
GRELINA Redução da sensação de fome → diminuição na ingestão alimentar.
LEPTINA Diminuição da gordura corporal → melhora da sensibilidade à leptina.
GIP Estimula produção de insulina e lipase.
PYY Inibe a liberação do NPY (neuropeptídeo Y)
GLP1 Restaura a sensitividade de células B pancreáticas; aumenta a expressão de GLUT-2 e da glicocinase; estimula proliferação e diferenciação de células B pancreáticas; inibi a secreção gástrica e a motilidade do TGI (saciedade).
CCK Retarda o esvaziamento gástrico
ADIPONECTINA Citocina envolvida na melhora da SI e oxidação de gordura no fígado.
NEUTRÓFILOS,(pmn),
MONÓCITOS (ly6c), MACRÓFAGOS (kcm1)
Pró-inflamatórios e estão envolvidos na produção de EROS.
ÓXIDO NÍTRICO Diminuição da PA e ação protetora da inflamação.
9. Pré-operatório
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10%) é estimulada e recomendada. A conduta nutricional é baseada em 4 pilares: 1º Prescrição Dietética; 2º Orientações Complementares; 3º Comportamento Alimentar e 4º Educação Nutricional.
O retorno do paciente ainda no período pré-operatório servirá para avaliar as mudanças realizadas pelo paciente; avaliação antropométrica; consenso equipe e paciente; exposição da dieta e orientações nutricionais pós-cirurgia bariátrica; assinar a declaração de recebimento da dieta; assinar o termo de conscientização dos riscos nutricionais na cirurgia bariátrica e receber o laudo nutricional. O paciente recebe suas ultimas orientações sobre: evitar despedidas antes da cirurgia; não ingerir remédios sem o conhecimento dos médicos; não testar a dieta de pós-operatório antes de realizar o procedimento; seguir as orientações de toda a equipe; iniciar atividade física com orientação e se possível e seguir as orientações de preparo para o dia da cirurgia.
No período pós-operatório um dos critérios de avaliação do sucesso da cirurgia é a utilização do percentual da perda do excesso de peso. A perda de peso é fundamental para estabelecer o sucesso da cirurgia bariátrica. Sucesso no tratamento cirúrgico: perda de 50% do excesso de peso corporal e manutenção em longo prazo.
Fórmula: % PEP = PEP x 100 / EP
PEP= perda do excesso de peso (peso pré-operatório –peso atual)
EP= excesso de peso ( peso pré-operatório – peso ideal)
Peso ideal= altura2 x 25 kg/m2
10. Dieta no pós-operatório
O paciente no pós-operatório imediato passa por fases da dieta que o levam a perda excessiva de peso e consequentemente de massa muscular. As fases de pós-operatório são:
- Fase da Dieta Líquida . Clara e coada, Volume de 30 a 50 mL em intervalos curtos de tempo (20 a 30 min).
- Fase da Dieta Semilíquida . Batida e Coada, Volume de 100 mL fracionada a cada 1 hora e meia.
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- Fase da Dieta Pastosa. Batida e em forma de creme, Volume de 120 mL fracionada a cada 2 horas.
- Fase da Dieta Branda. Volume de 120 a 150 mL fracionada a cada 2 horas.
Observações importantes sobre essas duas fases finais: Pouca gordura; Alimentos na forma de purês ou cremes; Ingestão de líquidos: ideal mínimo 1500mL (fracionar) entre as refeições; Dieta Branda: Os alimentos são abrandado pela cocção. Trabalhar na mastigação.
Na fase de evolução algumas orientações são indicadas para que o paciente siga por toda a vida dado a nova anatomia do TGI:
• Normal.
• Avaliar cada caso (complicações, vômitos);
• Observar as quantidades e a qualidade dos alimentos que o paciente está ingerindo;
• Realizar os ajustes; • Volume: 200 – 250 g;
• Vegetais ou Hortaliças A e B cruas e cascas das frutas: Evoluir conforme aceitação do paciente (3 meses);
• Fracionamento (2 ou 3 hs); • Isenta de sacarose (lactose?); • Mastigação efetiva;
• Comportamento Nibbling; • Consumo de bebidas alcoólicas;
• Suplementação (polivitamínico e proteínas); • Exercícios;
• Aquisição de novos hábitos.
11. Suplementação
A deficiência de micronutrientes é esperada em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. De acordo com o tipo de cirurgia o paciente cursará com deficiências em mais ou menos nutrientes, a ver:
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- Gastrectomia vertical: Com a retirada do estômago: menor produção de ácido comprometendo a absorção ferro, ácido fólico e vitamina B12. E devido ao trânsito duodeno-jejunal mais acelerado: comprometimento Zn, Fe, Se.
As deficiências de micronutrientes mais relatados na literatura são: Tiamina, Cianocobalamina, Ácido Fólico, Vitamina A, D, E, K, Cálcio, Cobre, Ferro, Zinco e Selênio.
De acordo com consensos e artigos científicos a suplementação de micronutrientes é em longo prazo. Avaliações importantes: exames laboratoriais periódicos, sinais e sintomas clínicos, consumo alimentar, uso do suplemento. É necessário uma decisão e consenso (equipe) na suplementação de proteínas e vitaminas e minerais (combinada ou isolada).
Os pacientes no pós-operatório também podem necessitar de suplementação de proteínas, uma vez que nos primeiros 6 meses o paciente cursa com diversas modificações no processo de digestão e absorção de nutrientes.
A prevalência de deficiências de proteínas é mais frequente tanto na Gastroplastia redutora em y de roux quanto na gastrectomia vertical e as causas mais comuns são: restrição na dieta e intolerâncias. Dietas com menos de 50 gramas de proteínas cursa com consumo de massa magra, além de anemia, queda de imunidade, queda de cabelo e presença de edema. Ingestão recomendada: 60 a 120 gramas. A suplementação é recomendada até os primeiros 6 meses de pós-operatório ou em casos de reganho de peso ou exercícios moderados a intensos.
Estima-se que aos 6 meses de PO há uma redução em 50% na ingestão de fibras em pacientes operados. A média de ingestão aos 6 meses é de 7g/dia e aos 24 meses 10g/dia.
Ingestão adequada: 20 – 30g de fibras ao dia.
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12. Pirâmide da cirurgia bariátrica
Diante da necessidade em criar um instrumento para os pacientes em tratamento pós-operatório de cirurgia bariátrica, Moizé e colaboradores elaboraram, em 2010, a pirâmide alimentar para esta população especificamente, uma vez que possuem características diferenciadas. Trata-se de uma ferramenta construída para auxiliar profissionais e pacientes no aconselhamento, escolha de alimentos e suas porções, proporcionando alimentação e nutrição adequadas no período pós-operatório da cirurgia bariátrica. De acordo com a referida pirâmide sua base é composta por:
• Suplementação de polivitamínico/minera, Atividade física, Hidratação e Saúde óssea.
• Alimentos fontes de proteínas de baixo e alto valor biológico. • Frutas, verduras e legumes.
• Carboidratos complexos. • Doces e gorduras.
13. Guia Bariátrico
O Modelo de Prato Bariátrico apresentado pelo guia bariátrico pode ser boa forma de educação nutricional ressalvando a ingestão proteica como base de macronutriente. Aliado a isso, a ingestão hídrica, o uso de suplementos e a atividade física deve ser incorporada na rotina do operado (CAMBI M P C, BARETTA G A P., 2018).
14. Reganho de peso
A cirurgia bariátrica é a única opção de tratamento para a perda de peso substancial e duradoura em longo prazo, no entanto, esta não pode ser considerada uma garantia de perda de peso bem sucedida e sustentável. Para todos os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, educação e manejo clínico são recomendados para prevenir e detectar esse problema.
A literatura mostra outros fatores que estão associados com perda de peso insuficiente, independentemente do padrão nutricional tais como:
• Perda de peso no período pré-operatório • Velocidade da perda de peso no PO • IMC pré-operatório
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• Gasto Energético • Consumo energético
• Qualidade Nutricional da Dieta • Deficiências Nutricionais • Atividade Física
• Alterações Fisiológicas • Transtornos Alimentares • Bebidas alcoólicas
15. Manejo Nutricional no reganho de peso
• Padrão alimentar similar ao pós-operatório intermediário (6 a 12 meses) – quantidades reduzidas (250 - 300g/refeição), hipocalórica (800 - 1600kcal); • Dieta de baixo a médio IG (40 - 45% de carboidratos com ênfase nos integrais); • Lipídeos de 20 a 25 % (com ênfase para AGI)
• Suplementação de fibra solúvel e insolúvel; • Suplementação adequada de micronutrientes; • Aumento da ingestão de proteína (hiperproteica); • 80 g/ mulheres
• 100 g/homens
• Orientar e demonstrar a importância do consumo de alimentos de origem proteica. • Programar para destinar tempo adequado para alimentação (qualidade);
• Mastigação: início da digestão na boca facilita a ação de enzimas digestivas e estimula TID e liberação de PYY;
• Evitar beliscar ao longo do dia;
• Diminuição e/ou eliminação episódios de vômitos;
• Evitar a ingestão excessiva de alimentos pastosos e líquidos calóricos;
• Orientar escolhas adequadas para evitar a síndrome de dumping diminuindo consumo de doces e gorduras;
• Estimular a prática de exercício físico;
• Realizar avaliação da Composição Corporal (manutenção da massa corporal magra e manutenção da TMB);
• Diminuição de riscos de deficiências nutricionais (Anemias); • Utilizar recursos visuais (Guia Alimentar – Pirâmide);
• Oficinas de educação nutricional (receitas hiperproteicas, degustação);
• Palestras com temas diversos sobre alimentação (leitura de rótulos, modelos de porções de alimentos, utensílios);
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16. Referências
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5. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA (SBCBM). Tratamento Cirúrgico. Disponível em http://ww.sbcbm.org.br/ wordpress/tratamento-cirurgico/cirurgia-laparoscopica.
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