O Complexo Paciente Diabético com Comorbidades, Parte 4: Controle Glicêmico na DRC Moderada a Grave

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http://www.medscape.org/viewarticle/775134 http://www.theheart.org/article/1477719.do

O Complexo Paciente Diabético com Comorbidades, Parte 4: Controle Glicêmico na DRC Moderada a Grave

Apoiado por um subsídio educacional independente de Boehringer Ingelheim e Lilly

Dr. Antonio Ceriello: Olá e bem-vindos a este programa educativo da Medscape intitulado O Complexo Paciente com Diabetes e Comorbidades, Parte 4: Controle Glicêmico na Doença Renal Crônica Moderada a Grave. Sou Antonio Ceriello, Professor de Medicina no IDIBAPS, em Barcelona. Neste programa, estou acompanhado de Luc Van Gaal, que é Professor de Medicina no Hospital-Universidade da Antuérpia, na Bélgica. Seja bem-vindo, Luc.

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Dr. Ceriello: Neste programa, nos concentraremos em duas questões importantes: (1) a importância de se conseguir um controle glicêmico adequado em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) e doença renal crônica moderada a grave (DRC); e (2) estratégias de tratamento ideais para se conseguir um controle glicêmico apropriado em pacientes diabéticos com DRC moderada a grave. Luc, você tem um caso que gostaria de

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Suas características clínicas e laboratoriais, atualmente, são: pressão arterial levemente elevada (140/88 mmHg), já tomando três medicamentos (um inibidor da enzima conversora da angiotensina, um

beta-bloqueador e um beta-bloqueador do canal de cálcio); seu índice de massa corpórea (IMC) extremamente alto, 34,6 (acima do que geralmente observamos em um paciente com DMT2 médio); A1c em 8,1%; e, felizmente, lipídeos dentro dos limites normais. Ele já teve uma insuficiência renal quase grave, com uma taxa de filtração

glomerular estimada (TFGe) de 32 ml/min/1,73 m2_{. Então, se pegarmos esse pacote e os fatores de risco do} paciente —glicose sanguínea fora da meta, pressão arterial fora da meta, IMC muito alto— ele é um paciente de risco em função de sua TFGe.

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Dr. Ceriello: Luc, quais evidências temos para o benefício do controle glicêmico em um paciente diabético como esse, com uma DRC moderada a grave?

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Isso é proveniente do UKPDS (Estudo Prospectivo do Diabetes do Reino Unido), e eu posso lhe mostrar alguns dados.[1]_{O controle glicêmico intensivo levou à redução da doença microvascular e —você conhece os}

números— redução de desfechos microvasculares, redução da necessidade de fotocoagulação na retina. Ainda que se expresse isso como qualquer desfecho relacionado ao diabetes, houve também uma redução

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O controle adequado da hiperglicemia continua sendo importante e, é claro, os resultados renais também desencadeiam resultados cardiovasculares. Certamente, se você analisar os chamados fatores de risco cárdio-renais, o diabetes é um deles, o tabagismo é um deles, a obesidade é um deles, o que pode levar a esteatose cardíaca, como as pessoas costumam chamar hoje em dia. Isso tem efeitos tanto nos resultados renais quanto nos cardíacos. E se observarmos esse triângulo, a maioria desses fatores de risco é, teoricamente, gerenciável. A obesidade é, de certa forma, mais difícil, mas quanto à pressão arterial e o diabetes, acho que temos

abordagens poderosas para tratar esses pacientes para que alcancem as metas.[6,7]

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Todos sabemos que a A1c abaixo de 7% está, provavelmente, boa para a maioria dos pacientes, mas a

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Aqui, vemos um documento publicado recentemente, em que o risco de hipoglicemia foi avaliado em pacientes com diabetes e diferentes graus de DRC.[10]_{Você pode ver que existe uma diferença enorme em termos de risco} de hipoglicemia. Então, esse é outro aspecto que deve ser considerado para o bem-estar do paciente.

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Quando a doença renal entra em cena nesses pacientes, não existe mais tratamento ideal, porque todas as opções podem ter alguma barreira nesse ponto. Existe um risco aumentado de hipoglicemia, e deve-se, pelo menos, reduzir a dose de metformina ou até interromper seu uso, dependendo das orientações em cada país. É necessário ter cautela também com as SUs quanto ao risco de hipoglicemia. Nem todos os inibidores da DPP-4 podem ser usados, e a maioria tem de ter sua dosagem reduzida. O exenatide, agonista do receptor do GLP-1, não pode ser administrado se a TFGe estiver abaixo de 30 mL/min/1,73 m2_{. Até mesmo a insulina não é o ideal,} porque levará a um risco mais alto de hipoglicemia.

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Como você pode ver, são estudos limitados, com um pequeno número de pacientes, mas a mensagem foi dada —a redução nas faixas de A1c de 0,6% a 0,7%, e até 1,05%, então acho que isso confirma o que foi mostrado em ocasiões anteriores.[19]

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Eu, no mínimo, diminuiria a dose de metformina pela metade, com um acompanhamento e supervisão muito, muito de perto, porque se baixar para menos de 30 mL/min/1,73 m2_{, será necessário interromper seu uso.}

A glimepirida também pode dar origem a um risco mais alto de hipoglicemia, mas eu a manteria

temporariamente e acrescentaria um inibidor da DPP-4, como a linagliptina, porque não é necessário um ajuste de dose. Mas, é claro, teremos de levar de consideração se é necessário interromper o uso da metformina. A metformina tem um bom efeito sobre a glicose de jejum —ela bloqueia a produção de glicose hepática. A única outra abordagem que também faz isso é a insulina. Se for preciso interromper o uso da metformina ou se for preciso interromper o uso da glimepirida, acho necessário considerar a insulina para esse paciente,

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Obrigado por assistir a este programa. Esperamos que você o tenha achado interessante e que as informações possam ajudá-lo a melhorar o controle glicêmico de seus pacientes diabéticos com disfunção renal moderada a grave.