GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Prof. Me. Daniele Matos de Moura Brasil
GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS GESTACIONAIS
HIPERTENSAO ARTERIAL (HA): PAS ≥140 mmHg e/ou PAD ≥90 mmHg, ou ambos, medida em duas ocasiões com pelo menos 4 horas de intervalo
Hipertensão Arterial Gestacional Quadro de HA que ocorre após 20 semanas gestacionais.
GRAVE: PAS ≥160 mmHg e/ou PAD ≥110 mmHg
Hipertensão Arterial Crônica Diagnosticada ou presente antes da gestação ou antes das 20 semanas de gestação; diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e que não normaliza no período pós-parto.
Pré Eclâmpsia PAS ≥140 mmHg ou PAD ≥90 mmHg, ou ambos, em geral após 20 semanas de gestação e frequentemente com proteinúria.
Sem proteinúria: Considerar sinais de gravidade como alterações nos exames de plaquetas, creatinina, uréia e fígado. Também considerar sinais de iminência.
Pré Eclâmpsia Sobreposta a
Hipertensão Crônica Pré-eclâmpsia em mulher com história de HA antes da gravidez ou antes de 20 semanas de gestação Eclâmpsia Convulsões tônico-clônicas na ausência de outras condições causais.
Síndrome HELLP Hemólise, elevação de enzimas hepáticas e trombocitopenia Síndrome de Encefalopatia
Posterior Reversivel ( PRES) e Síndrome da vasoconstricção encefálico reversível
Em RNM: Presença de edema vasogênico e sinais hipertensos na porção posterior do cérebro + alterações visuais, convulsões, cefaléia e alteração do sensório. Estreitamento das artérias cerebrais.
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SHEG
Diagnóstico
Diferencial Conduta
Indicações ( materna) para o parto
Indicações ( parte fetal) para o parto
Exames Laboratoriais:
Hemoglobina e
Hematócrito Plaquetas. Creatinina e
Ácido Úrico Transaminases Proteinúria
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DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Intolerância a carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto
Solicitação de Exames - Glicemia em Jejum ( 1ª consulta) / > 24 semanas TTG Parâmetros de corte – Glicemia em
Jejum ( BRASIL, 2012)
*SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES ( 2020)
- < 85 – 90 mg/dl / Sem fatores de Risco: Normal
- < 85 – 90 mg/dl / Com fatores de Risco: Rastreamento + - 90 – 109 mg/dl : Rastreamento +
- > 110 mg/dl: Alterado. Repetir Imediatamente o exame
- > 126 mg/dl: Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação * - < 92 mg/dl: Norma. TOTG no 2º trimestre*
- ≥ 92 mg/d ≤126 mg/dl: Diagnóstico de DMG. *
Parâmetros de corte – TTG
*SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES ( 2020)
- Jejum < 110 mg/dl e 2h < 140: Normal
- Jejum > 110 mg/dl e 2h > 140: Diabetes Gestacional
- Ao menos um valor de: Jejum: 92 a 125 mg/dL 1a hora: > 180 mg/dL 2a hora: 153 a 199 mg/d: DMG*
- Ao menos um valor de: Jejum: > 126 mg/dL 2a hora: 200 mg: DM*
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DMG
Controle de fatores de risco
modificáveis – 2 semanas – insulinoterapia
Insulinoterapia é primeira escolha
MS 2012: Não indicados antidiabéticos orais
SBD 2020:
Metformina Categoria B 2º trimestre: Seguro
para mães e fetos.
SBD 2020:
Glibencamida maior risco de
hipoglicemia fetal
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OUTRAS CONDIÇÕES
Desvio de Crescimento Intra Uterino
- Crescimento Intrauterino restrito: Insuficiência Placentária/ Correlações com a IG. P - Macrossomia: Peso estimado seja igual ou superior ao percentil 90
Trabalho de Parto prematuro e gravidez prolongada/pós datismo
- Gravidez pré termo : IG entre 22 -37 semanas. Contrações frequentes e modificações cervicais. Tocolíticos ( Nifedipina) e Corticoesteróides
- Gestação prolongada: 41 semanas - Pós Datismo: 42 semanas.
Oligohidrâmnio - Rutura prematura de membranas, mal formações renais, hipoplasia pulmonar
Hemorragias da gestação - 1ª metade: Abortamento (abortamento habitual), NTG, gravidez ectópica e descolamento córioaminiotico - 2ª metade: Placenta Prévia ( baixa, marginal ou centrototal), Descolamento prematuro de Placenta ,
Rotura Uterina e Vasa prévia.
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OUTRAS CONDIÇÕES
Isoimunização
- Mãe Rh –/ Pai Rh+ : Não tem antígeno/Tem antígeno
- Gene recessivo/ algum gene dominante : Maior chance da criança ser Rh + - Placenta: Trocas sanguíneas mãe-bebê.
- Contato do Sangue: Intraparto -> Sensibilização da mãe. -> Produção de anticorpos - Evitar que virem células de memória. Danos da segunda gestação. Eritoblastose fetal.
- Teste da criança, se positiva, fazer a Vacina Rhogan: Combate a sensibilização ( mãe)
- Coombs indireto: Produção de anticorpos ( ainda na gestação). A partir de 24 semanas gestacionais, a cada 4 semanas
- Coombs direto: sangue do bebê com sangue materno. Rhogan em 72 h
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OUTRAS CONDIÇÕES
Sífilis - Primária, Secundária, Latente Recente, Latente Tardia e Terciária - Gestante => Penicilina (risco/benefício)
- Síndrome de Jarisch Herxheimer
- Testes treponêmicos mensais para acompanhamento.
- Tratamento adequado: Terminar 30 dias antes do parto HIV/AIDS
( PCDT 2020)
- Redução da Carga Viral/ Instuição da TARV
- Em mulheres com CV desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas de gestação, a cesárea eletiva a partir da 38ª semana de gestação diminui o risco de TV do HIV.
- Para gestantes em uso de ARV e com supressão da CV-HIV sustentada, caso não haja indicação de cesárea por outro motivo, a via de parto vaginal é indicada.
- Em mulheres com CV-HIV < 1000 cópias/ml mas detectável, pode ser realizado parto vaginal se não houver contra indicações obstétricas. No entanto, a equipe deve estar ciente que essa mulher tem indicação de receber AZT endovenoso
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OUTRAS CONDIÇÕES
Cuidados parto vaginal HIV/AIDS
- Contra indicados procedimentos invasivos - Não realizar instrumentalização
- Inicia AZT assim que chegar ao serviço e manter até a ligadura do cordão ( clampeamento imediato) - Evitar tempo de bolsa rota prolongada
Cuidados cesariana HIV/AIDS
- Confirmar IG
- Realizar a partir da 38ª semana gestacional
- Dilatação cervical mínima: AZT e cesárea após 3h de infusão - Parto empelicado
- Clampeamento imediato do cordão. Não ordenhar - Completa Hemostasia
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1. (PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL E UNIPROFISSIONAL EM SAÚDE – ENFERMAGEM OBSTÉTRICA – SECRETARIA DE SAÚDE DE RONDÔNIA) Em relação ao diabetes gestacional, analise as assertivas e identifique com V as verdadeiras e com F as falsas.
( ) Fetos de mães diabéticas fazem maturação pulmonar de forma mais precoce.
( ) Um controle glicêmico adequado no primeiro trimestre gestacional diminui risco de malformações fetais.
( ) As insulinas de ação longa e ultrarrápida são contraindicadas na gestação pelo risco de hipoglicemia. Utilizam-se apenas as insulinas de ação intermediária e de ação rápida.
( ) De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o diagnóstico de diabetes gestacional é dado quando a glicemia em jejum é ≥ 92 mg/dl (confirmada em segundo exame), mesmo em caso de paciente sem fator de risco. A alternativa que contém a sequência correta, de cima para baixo, é:
a) V V F V b) V F V F c) F F F V d) F V F V
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2. (PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL E UNIPROFISSIONAL EM SAÚDE – ENFERMAGEM OBSTÉTRICA) Durante consulta de enfermagem no pré-natal, uma gestante de 35 anos refere dois partos anteriores, sendo que o último resultou em óbito fetal de causa desconhecida. A média de peso dos recém-nascidos foi de 4000 gramas. Na consulta de hoje, tem 20 semanas de gravidez, compatível tanto com a primeira ultrassonografia quanto com a data da última menstruação. O exame de glicemia de jejum mostra valor de 128mg/dL. Exame físico sem alterações, IMC de 30,6, altura uterina de 18 cm e batimentos cardíacos fetais presentes. A melhor conduta a ser adotada diante desse quadro é:
a) solicitar TOTG com 75 gramas entre a 24a e a 28a semana de gestação;se valor de glicemia for maior que 140mg/dL, iniciar insulina NPHl;
b) repetir glicemia de jejum; orientar quanto à alimentação saudável, realização de atividade física leve, como caminhada por exemplo, caso mantenha glicemia elevada solicitar teste oral de tolerância à glicose e encaminhar para pré-natal de alto risco;
c) solicitar TOTG com 50 gramas imediato; se glicemia de 60 minutos ≥ 130mg/dL realizar curva glicêmica para diagnóstico de diabetes gestacional;
d) repetir glicemia de jejum; se valor ≤ 85mg/dL, descartar diabetes gestacional;
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3. ( UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM ÁREA PROFISSIONAL DE SAÚDE – ENFERMAGEM OBSTÉTRICA) Durante consulta de enfermagem de pré-natal, D.S., 34 anos, primigesta com 32 semanas de idade gestacional, revelou que vinha apresentando cefaleia e cansaço com piora nos últimos dias. Queixou-se de tonturas e visão turva desde o momento em que se levantou naquele dia. A enfermeira observou que a gestante apresentava PA = 142 x 102 mmHg, revelando elevação dos níveis pressóricos quando comparada às medidas obtidas anteriormente. Ao exame físico, apresentava edema de membros inferiores ++/4+. Ao realizar o teste rápido de proteinúria, a enfermeira obteve resultado positivo. Frente a essa situação, a enfermeira deve suspeitar de um quadro de
a) eclâmpsia e encaminhar a gestante à emergência obstétrica.
b) hipertensão gestacional e encaminhar a gestante ao pré-natal de alto risco.
c) pré-eclâmpsia e encaminhar a gestante ao pré-natal de alto risco após prescrever diurético à base de hidroclorotiazida.
d) pré-eclâmpsia e encaminhar a gestante à emergência obstétrica.
e) hipertensão gestacional e solicitar os exames de hemograma e creatinina para avaliação e acompanhamento do quadro.
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4. ( UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM ÁREA PROFISSIONAL DE SAÚDE – ENFERMAGEM OBSTÉTRICA) P.C., 26 anos, primigesta, deu à luz, de parto normal, uma criança do sexo feminino com tipo sanguíneo A Rh negativo. Ao analisar os dados do cartão da gestante, a enfermeira constatou que o tipo sanguíneo da mãe era A Rh negativo e do pai era A Rh positivo. Frente a essa situação, é correto afirmar que
a) a puérpera necessita receber a imunoglobulina anti-D nas primeiras 72 horas após o parto.
b) é necessário coletar uma amostra de sangue materno para confirmação do seu tipo sanguíneo.
c) é necessário coletar uma amostra de sangue da criança para o exame de coombs indireto, utilizado para o diagnóstico de isoimunização fetal.
d) é necessário coletar uma amostra de sangue da mãe para o exame de Coombs direto, utilizado para investigar se ocorreu isoimunização materna.
e) não existe possibilidade de ter ocorrido isoimunização materna em decorrência dessa gestação
