UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE ECONOMIA, ADMINISTRAÇÃO, ATUÁRIA, CONTABILIDADE E SECRETARIADO EXECUTIVO
DEPARTAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO CURSO DE ADMINISTRAÇÃO
FILIPE VERAS NAVARRO
AS MUDANÇAS ADVINDAS DA REGULAÇÃO DAS OUVIDORIAS DAS OPERADORAS DE PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE: ESTUDO DE CASO NA
UNIMED FORTALEZA
FILIPE VERAS NAVARRO
AS MUDANÇAS ADVINDAS DA REGULAÇÃO DAS OUVIDORIAS DAS OPERADORAS DE PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE: ESTUDO DE CASO NA
UNIMED FORTALEZA
Monografia apresentada à Faculdade de Economia, Administração, Atuária, Contabilidade e Secretariado Executivo, como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Administração. Orientador: Prof. Dr. Cláudio Bezerra Leopoldino.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará
Biblioteca da Faculdade de Economia, Administração, Atuária e Contabilidade
N241m Navarro, Filipe Veras.
As mudanças advindas da regulação das ouvidorias das operadoras de planos privados de saúde: estudo de caso na Unimed Fortaleza / Filipe Veras Navarro. - 2015.
51 f. : il., color.
Monografia (graduação) – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Economia, Administração, Atuária e Contabilidade, Curso de Administração, Fortaleza, 2015.
Orientação: Prof. Dr. Claudio Bezerra Leopoldino.
1. Ouvidoria. 2. Seguro-saúde - Fortaleza. 3. Unimed. I. Título
FILIPE VERAS NAVARRO
AS MUDANÇAS ADVINDAS DA REGULAÇÃO DAS OUVIDORIAS DAS OPERADORAS DE PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE: ESTUDO DE CASO NA
UNIMED FORTALEZA
Monografia apresentada à Faculdade de Economia, Administração, Atuária, Contabilidade e Secretariado Executivo, como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Administração.
Aprovado em ___ de _____________ de 2016.
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________ Prof. Dr. Cláudio Bezerra Leopoldino (Orientador)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
__________________________________________ Prof. Me. Carlos Manta Pinto de Araújo
Universidade Federal do Ceará (UFC)
__________________________________________ Prof. Dr. Aurio Lucio Leocadio da Silva
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais Navarro e Gerlene, pelo apoio concedido nesse projeto. À minha esposa Ana, que esteve sempre ao meu lado com paciência e compreensão. À minha cunhada Laíse, pelas valiosas contribuições. E aos meus irmãos Eduardo, Laura, Henrique e Carlos.
Ao Professor Dr. Cláudio Bezerra Leopoldino, cuja orientação foi fundamental para a realização deste trabalho.
Aos professores Me. Carlos Manta Pinto de Araújo e Dr. Aurio Lucio Leocadio da Silva, pelo tempo empregado na participação da banca examinadora, prestigiando o presente trabalho.
À Unimed Fortaleza, pelo material de pesquisa fornecido e pela presteza de seus gestores e colaboradores.
RESUMO
A ouvidoria atua aproximando o cliente e empresa através da resolução de conflitos e aperfeiçoamento dos processos de trabalho e sua atividade é ligada ao respeito às necessidades, direitos e valores das pessoas. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, objetivando a melhoria no atendimento aos beneficiários, criou a Resolução Normativa (RN) nº 323, determinando que as Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde (OPS) instituíssem uma unidade organizacional de ouvidoria. Este trabalho objetiva analisar as mudanças geradas com esta interferência do órgão regulador, contribuindo com uma reflexão crítica do instituto de ouvidoria para o seu aprimoramento. Trata-se de uma pesquisa exploratória e qualitativa na qual os dados foram obtidos através de uma revisão bibliográfica e documental sobre o tema. Fez-se um estudo de caso em uma operadora de grande porte do Estado do Ceará, onde foram analisadas mudanças em sua estrutura organizacional, processos internos e tratativa de demandas. Foi identificada uma nova postura da empresa que ampliou o investimento na área e priorizou as recomendações de melhorias em seus processos. O fluxo de tratativa das reclamações passou a ter a mesma importância de uma demanda externa passível de sanções. Percebe-se ainda uma melhora na mediação de conflitos e um aprimoramento na relação de confiança com o cliente, gerados pelo investimento realizado.
ABSTRACT
The Ombudsman operates approaching the customer to the company through solving conflicts and by work process improvement. Its activity is linked to respect the needs, rights and values of users. The National Regulatory Agency for Private Health Insurance and Plans (ANS), aiming at improving service to beneficiaries, regulated the Normative Resolution n. 323 establishing the private health insurers implement an organization unit of ombudsman. This work aims to analize the changes caused by the interference of the government's regulatory agency and can contribute with a critical reflection about ombudsman's intitute for your continuous improvement. This is an exploratory and qualitative research, whose data were obtained through a document review and annotated bibliography of books on the subject. It was made a case study research in a large network of healthcare provider in the state of Ceará, where alterations were observed in its organizational structure, internal procedures and the resolutions demands. A new structure given by the company with increased staff and shift focus to the recommendations of improvements in process has been is identified. The dealings flow of complaints started to have the same importance of external demand punishable by penalties. It can be seen even an improvement in the mediations of conflicts and an improvement in the relationship of trust with the customer, generated by the investment.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Evolução dos registros de OPS em atividade no Brasil ... 19
Gráfico 2 – Evolução dos registros de beneficiários das OPS ... 20
Gráfico 3 – Percentual de operadoras com ouvidoria ... 27
Gráfico 4 – Número de demandas dos consumidores (valores em milhares) ... 30
Gráfico 5 – Evolução das Reclamações na ANS e Ouvidoria da Unimed Fortaleza . 42 Gráfico 6 – Comparativo Parcial das Reclamações na ANS e Ouvidoria ... 43
Gráfico 7 – Evolução do IPS ... 44
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 1 – Status das recomendações por porte ... 29
Quadro 1 – Organograma da Unimed Fortaleza ... 36
Quadro 2 – Fluxo das tratativas de demanda... 40
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABO Associação Brasileira de Ouvidores/Ombudsman
ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar CF Constituição Federal do Brasil
DPR Diretoria da Presidência
IDSS Índice de Desempenho da Saúde Suplementar IDS Índice de Discordância de Soluções
IPS Índice de Procura de Soluções IR Índice de Reclamações
IN Instrução Normativa
NIP Notificação de Intermediação Preliminar
OPS Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde
REA Relatório Estatístico e Analítico do Atendimento das Ouvidorias RN Resolução Normativa
RVE Reparação Voluntária e Eficaz SAC Serviço de Atendimento ao Cliente SUS Sistema Único de Saúde
SUSEP Superintendência de Seguros Privados TD Taxa de Demandas para a ANS
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 13
1.1 Problema de pesquisa ... 14
1.2 Objetivos da pesquisa ... 14
1.3 Justificativas ... 14
1.4 Metodologia utilizada ... 15
1.5 Organização do trabalho ... 16
2 A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ... 17
2.1 A regulação na saúde suplementar... 17
2.2 A Atuação da ANS ... 18
2.3 A intermediação pela ANS dos conflitos entre cliente e operadora.... 20
3 A REGULAÇÃO DA OUVIDORIA NA SAÚDE SUPLEMENTAR ... 22
3.1 A ouvidoria no Brasil ... 22
3.2 Atuação da ouvidoria ... 23
3.3 Estudo de viabilidade da regulação e funcionamento das ouvidorias existentes na Saúde Suplementar ... 24
3.4 Adesão e funcionamento das ouvidorias após a RN nº 323 ... 25
3.5 Principais resultados... 28
4 METODOLOGIA ... 31
4.1 Classificação da pesquisa ... 31
4.2 Coleta e tratamento dos dados ... 32
5 DISCUSSÃO DE RESULTADOS ... 33
5.1 Histórico da Unimed Fortaleza ... 33
5.2 Histórico da Ouvidoria da Unimed Fortaleza ... 34
5.3 Mudanças na atuação advindas com a regulação ... 37
5.3.1 Estrutura organizacional ... 37
5.3.2 Aperfeiçoamento de processos ... 38
5.3.3 Tratativa das demandas ... 39
5.4 Impactos gerais obtidos com a mudança ... 41
5.4.1 Indicadores ... 42
6 CONCLUSÃO ... 47
1 INTRODUÇÃO
A saúde é assegurada pelo estado de forma igualitária e universal, entretanto, a ineficiência estatal gera uma procura à iniciativa privada. Segundo Santos (2006), a saúde suplementar no Brasil teve origem no surgimento da previdência social que, dentre outros benefícios, oferecia serviços médicos e hospitalares aos trabalhadores, sem qualquer regulação estatal.
Com a Constituição Federal do Brasil (CF) de 1988 e o Código de Defesa do Consumidor de 1990 ocorreram mudanças políticas na saúde pública e na proteção ao consumidor. Os crescentes conflitos entre clientes e empresas de saúde privada motivaram o início ao controle do setor que passou a ser regulado com a Lei nº 9.656 de 03 de junho de 1998 e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vinculada ao Ministério da Saúde, criada com a Lei nº 9.961 de 28 de janeiro de 2000 (SANTOS, 2006).
Seguindo sua missão institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde e com o objetivo de melhoria do atendimento, a ANS determinou através da Resolução Normativa (RN) nº 323 que as operadoras de planos privados de assistência à saúde (OPS) instituíssem uma unidade organizacional de ouvidoria (ANS, 2013a).
A ouvidoria atua como um canal de segunda instância destinado a aproximar o cliente e empresa através da resolução de conflitos e aperfeiçoamento dos processos de trabalho da operadora (ANS, 2013a).
O conceito de ouvidoria pode ser construído a partir de princípios definidos no Código de Ética do Ouvidor aprovado pela Associação Brasileira de Ouvidores/Ombudsman (ABO), o qual considera a natureza da atividade da ouvidoria
ligada diretamente ao respeito às necessidades, direitos e valores das pessoas, e que a função do ouvidor visa o aperfeiçoamento do Estado, da empresa, a busca da eficiência e da austeridade administrativa (ABO, 1997).
1.1 Problema de pesquisa
A relação da empresa com seus clientes é primordial para o seu desenvolvimento e sobrevivência no mercado. O atual cenário de crescente concorrência exige a oferta de serviços e de um canal de relacionamento voltado para a intermediação de conflitos.
Para a ANS (2013a), a ouvidoria deve agir como um espaço de recurso dentro da própria operadora, possibilitando gerar uma relação de confiança com o cliente. Assim, evita que o beneficiário resolva os conflitos fora da empresa.
Considerando a importância dessa unidade organizacional e a interferência estatal em seu funcionamento, este estudo pretende responder ao seguinte problema de pesquisa: Quais as mudanças geradas pela regulação das ouvidorias das OPS?
1.2 Objetivos da pesquisa
Partindo do pressuposto que a RN nº 323 trará um novo modelo de relacionamento entre clientes e operadoras, esta pesquisa monográfica possui objetivo geral de analisar as mudanças causadas pela referida RN nas ouvidorias das OPS.
Buscando alcançar os objetivos gerais, será necessário atingir os seguintes objetivos específicos:
a) Apresentar a regulação na saúde suplementar e atuação da ANS nos conflitos entre cliente e operadora;
b) Descrever o processo de regulação da ouvidoria através da RN nº 323, identificando os principais resultados;
c) Levantar o histórico e importância da ouvidoria no Brasil;
d) Analisar as mudanças na atuação da ouvidoria de uma OPS no estado do Ceará causadas pela RN.
1.3 Justificativas
relacionados principalmente ao Sistema Único de Saúde (SUS) e aos Tribunais de Constas dos Estados e União (ALVES, 2014; BARBOSA, 2010; CARVALHO, 2014). No entanto, poucos são os trabalhos sobre a regulação de ouvidorias privadas, inclusive na saúde suplementar.
Alves Júnior (2002, p. 153) destaca:
Considerando que a discussão deste tema é ainda incipiente no Brasil, especialmente no meio acadêmico, há um amplo espaço para debate. Entre as questões que merecem aprofundamento, destacam-se: [...] – interação da ouvidoria com outros órgãos de controle.
A regulação das ouvidorias pela ANS entrou totalmente em vigor a partir de 2014. Esta interferência do órgão regulador provoca grandes mudanças para empresas, consumidores e estado. Sendo assim, é de grande importância que o meio acadêmico participe neste processo através de produções científicas.
O presente trabalho pode contribuir com uma reflexão crítica do instituto de ouvidoria e para o aprimoramento da interferência em seu modelo pelo órgão regulador.
1.4 Metodologia utilizada
Gil (2002) define pesquisa como um procedimento racional e sistemático que objetiva proporcionar respostas aos problemas propostos. Ainda Gil (2002) explica que o desenvolvimento da pesquisa se dá através do concurso dos conhecimentos disponíveis e utilização de métodos, técnicas e outros procedimentos científicos.
A classificação das pesquisas em sua natureza e objetivo possibilita uma aproximação conceitual (GIL, 2002). Neste sentido, o presente trabalho adota a pesquisa de natureza básica e objetivo exploratório.
1.5 Organização do trabalho
A presente monografia foi dividida em seis capítulos, de forma a organizar os assuntos de maneira sistemática. O primeiro, que trata da introdução, apresenta de forma sucinta o problema, objetivos e justificativa da pesquisa.
O segundo capítulo engloba a conjuntura da regulação da saúde suplementar no Brasil, relata alguns fatos marcantes sobre a atuação da ANS na qualidade de atendimento e fiscalização das OPS, além de explicar brevemente como funciona a intermediação da ANS na resolução de conflitos entre o cliente e a operadora.
O terceiro capítulo aborda o conceito de ouvidoria e suas funções, o estudo de viabilidade da RN nº 323, o funcionamento das ouvidorias existentes no setor antes da obrigatoriedade, a adesão das operadoras, o funcionamento das ouvidorias depois da RN e os principais resultados com a mudança.
2 A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
A saúde suplementar no Brasil possui uma regulação específica através da ANS. A empresa possui sede no Rio de Janeiro e responde pelo setor de planos de saúde no Brasil. É responsável pela criação de normas, controle e fiscalização do mercado para assegurar o interesse público (BRASIL, 1998).
Este capítulo aborda a conjuntura da regulação do setor, a atuação da ANS e a intermediação da ANS na resolução de conflitos entre cliente e operadora.
2.1 A regulação na saúde suplementar
De acordo com Peci (2007), a reforma política-administrativa dos anos 1990 mudou a gestão pública, destacando o papel regulatório do estado. Dessa forma, uma grande quantidade de agentes privados foi inserida no mercado, exercendo atividades preponderantemente exploradas pelo setor público.
O debate contemporâneo sobre a regulação nasce a partir da construção de novos arranjos organizacionais para a prestação de serviços públicos, e se traduz em uma proposta de redefinição do papel do Estado na sua relação com a sociedade e com o mercado. Em um cenário político e institucional marcado por amplo processo de reestruturação, reduz-se a ação do Estado tradicionalmente provedor, reforçando a sua função reguladora, e cria-se um novo padrão de relação entre setor público e setor privado, que vai afetar fundamentalmente os serviços públicos e seus usuários (FADUL, 2007, p. 9). Fadul (2007) explica que o setor privado privilegia os interesses econômicos. Assim, a regulação deve preservar os direitos dos usuários, indo além do mecanismo de estabelecimento de tarifas, de quantificação de metas, de definição de padrões de desempenho e de tamanho do mercado. É uma forma de zelar pela qualidade do serviço e assegurar sua universalidade.
Ainda Fadul (2007, p. 20) afirma:
As agências reguladoras, criadas em um contexto de grande efervescência tanto no campo econômico, quanto político, foram, de fato, concebidas com a finalidade de controlar serviços públicos delegados, ordenar o seu funcionamento e perseguir a sua eficiência. Estabelecer controle significa, portanto, estabelecer padrões e avaliar desempenhos, corrigindo os rumos da ação do concessionário, através de regulamentos e normas e através da fiscalização do cumprimento das metas e da aplicação de sanções.
Art. 196 – A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 2015, p. 63).
De acordo com Vilarinho (2004), a saúde assumiu o papel de bem público, com base nos princípios do acesso, universalidade, integralidade, hierarquização, descentralização e excelência na qualidade dos serviços ofertados. Sendo que, para isso, depende de políticas públicas normalmente contrárias aos interesses de organizações e instituições fortemente comprometidas com a mercantilização.
Com a Lei nº 9.656 de 03 de junho de 1998 marcou-se o início da regulação do mercado de saúde suplementar que, até então, agia praticamente sem qualquer interferência estatal. Esse processo de regulação foi intensificado através da Lei nº 9.961 de 28 de janeiro de 2000, que criou a ANS, autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência à saúde suplementar.
2.2 A Atuação da ANS
Segundo Portela et al. (2008, p. 254),
A ANS, desde sua constituição, vem empreendendo esforços a fim de captar informações acerca dos usuários, da prestação da assistência e sobre o funcionamento administrativo-financeiro das operadoras, como subsídios para a regulação do setor suplementar.
Dentre as ações tomadas pela agência, alguns fatos históricos foram determinantes para a busca de melhoria da qualidade de atendimento e fiscalização das operadoras (ANS, 2015a). Foram eles:
a) Em 2001, foi inaugurado um canal de comunicação direto com o consumidor, o Disque ANS;
b) No ano de 2003, foram estabelecidas normas para aplicação de penalidades e lançado o Índice de Reclamações (IR) das operadoras no portal da ANS;
d) Em 2006, foi instituída a Reparação Voluntária e Eficaz (RVE), possibilitando ação reparatória dos danos ou prejuízos causados pela operadora antes da lavratura do auto de infração;
e) Em 2010, foi criado o procedimento de Notificação de Investigação Preliminar, posteriormente alterado para Notificação de Intermediação Preliminar (NIP);
f) Já em 2013, foi estabelecida a obrigatoriedade de criação de uma unidade de ouvidoria pelas OPS.
As medidas tomadas pela agência reguladora durante seus quinze anos de existência alteraram profundamente o setor. A atuação de controle da ANS, que vai desde os requisitos das OPS até a fiscalização do serviço e satisfação do beneficiário, pode ser percebida ao analisarmos a evolução da quantidade de OPS em atividade desde a criação da agência (gráfico 1) (CADERNO..., 2015).
Gráfico 1 – Evolução dos registros de OPS em atividade no Brasil
Fonte: Adaptado de caderno de informação da saúde suplementar (2015).
Entre dezembro de 2000 e dezembro de 2014 houve uma redução de 48% na quantidade de operadoras (gráfico 1), em contrapartida, no mesmo período, o número de beneficiários cresceu 63% (gráfico 2) (CADERNO..., 2015).
2.723 2.709
2.407
2.273 2.176
2.089 2.065
1.928
1.760 1.693
1.616 1.598 1.535
1.466
1.425 1.400
1.700 2.000 2.300 2.600 2.900
Gráfico 2 – Evolução dos registros de beneficiários das OPS
Fonte: Adaptado de caderno de informação da saúde suplementar (2015).
Dessa forma, percebe-se que, conforme a ANS vem aprimorando os mecanismos de fiscalização e controle, a quantidade de operadoras vem diminuindo. Sendo assim, a tendência é que apenas as operadoras capazes de atender os beneficiários de forma satisfatória se mantenham no mercado.
2.3 A intermediação pela ANS dos conflitos entre cliente e operadora
A satisfação do beneficiário é uma das principais preocupações da ANS e possui grande relevância em seus indicadores. Até 2010 as reclamações eram tratadas administrativamente pela ANS conforme a RN nº 48 e suas alterações na RN nº 142. A RN nº 226 criou a Notificação de Investigação Preliminar, posteriormente revogada pela RN nº 343, passando a ser denominada de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) (ANS, 2003, 2006, 2010, 2013b).
Segundo a ANS (2013b), “o procedimento da NIP consiste em um
instrumento de mediação que visa a solução consensual de conflitos entre consumidores e operadoras de planos privados de assistência à saúde”. A NIP é
dividida entre assistencial, quando há qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial, e não assistencial, quando se dirigir a outros assuntos que não a
31.161.481
31.727.080 31.513.309 32.074.667
33.840.716 35.441.349
37.248.388 39.316.313
41.468.019 42.561.398
44.921.064 46.145.515
47.894.565 49.545.919
50.809.249
30.000.000 35.000.000 40.000.000 45.000.000 50.000.000
cobertura assistencial e o consumidor for afetado diretamente pela conduta da operadora em uma situação passível de mediação (ANS, 2013b).
A NIP é constituída de duas fases, na fase de notificação preliminar a operadora é notificada para que adote as medidas necessárias para a solução da demanda junto ao consumidor. A operadora possui cinco dias úteis para solução da demanda e finalização com cliente, seguido de mais cinco dias úteis para levantamento de comprovações e elaboração de resposta à ANS no caso de NIP assistencial. Já a NIP não assistencial tem prazo de dez dias úteis para solução da demanda, finalização com cliente e retorno à ANS. Nos dois casos a OPS deve demonstrar a solução da demanda ou o não cabimento (ANS, 2013b).
A fase de análise fiscalizatória é realizada pela própria ANS, através da diretoria de fiscalização. Diante da resposta da operadora a ANS emite parecer das demandas, exceto as que ficarem inativas decorrente da ausência de retorno do próprio beneficiário (ANS, 2013b).
Estas poderão motivar a abertura de processo administrativo sancionador ou serem finalizadas no caso de não ser constada irregularidade ou se houver RVE (ANS, 2013b).
3 A REGULAÇÃO DA OUVIDORIA NA SAÚDE SUPLEMENTAR
A RN nº 323 dispõe sobre a instituição de uma unidade organizacional de ouvidoria pelas OPS. O presente capítulo aborda o conceito de ouvidoria e suas funções, o estudo de viabilidade da proposta, o funcionamento das ouvidorias do setor antes da obrigatoriedade, a adesão das operadoras, o funcionamento das ouvidorias depois da RN e os principais resultados com a mudança.
3.1 A ouvidoria no Brasil
O conceito de ouvidoria no Brasil é uma derivação do termo ombudsman,
que significa representante do homem. Teve origem na Suécia por volta do século XVIII, e sua função era representar o rei em suas ausências (ALVES, 2014; BARBOSA, 2010).
Em 1809, o ombudsman figurou na constituição sueca com a tarefa de
supervisionar a administração pública, assegurando a legalidade dos atos e protegendo o cidadão contra excessos e erros do governo (ALVES, 2014; ALVES JÚNIOR, 2002; BARBOSA 2010).
A ouvidoria chegou ao Brasil no período colonial, os ouvidores setoriais eram responsáveis pelas comarcas de cada uma das capitanias Hereditárias (SALDANHA, 2013). Em 1549, foi designado o primeiro Ouvidor Geral do país, Pero Borges. Era encarregado da aplicação das leis, edição de provimentos e representação titular do poder. O ouvidor zelava especialmente pelos interesses da coroa, sem qualquer semelhança com o instituto do ombudsman na Suécia (ALVES
JÚNIOR, 2002; BARBOSA, 2010; FORTES, 2008; SALDANHA, 2013).
Em 1961, tentou-se através do Decreto 50.533 criar um organismo semelhante a proposta do ombudsman, o qual receberia reclamações, pedidos e
papéis de interesse da população. Entretanto, o regime ditatorial impossibilitou esse tipo de comunicação, gerando um severo retrocesso nas instituições democráticas (ALVES JÚNIOR, 2002; BARBOSA, 2010; FORTES, 2008).
Nesse sentido, a Ouvidoria é um canal de comunicação direto entre o cidadão e as organizações. É um órgão interlocutor com a sociedade, recebendo dela reclamações, denúncias, sugestões e elogios, estimulando a participação do cidadão no controle e avaliação da prestação dos serviços. É, portanto, um órgão estratégico, um poderoso instrumento para a transformação institucional permanente, favorecendo mudanças e ajustes em suas atividades e processos, em sintonia com as demandas da sociedade (SALDANHA, 2013).
Atualmente, os termos ouvidor e ombudsman são utilizados no Brasil.
Saldanha (2013) explica que estes referem-se ao mesmo profissional, sendo que há um costume de relacionar ouvidoria ao serviço público e ombudsman às instituições
privadas.
3.2 Atuação da ouvidoria
Barbosa (2010) destaca que a literatura costuma dividir a atuação da ouvidoria no Brasil como setor público e iniciativa privada. A ouvidoria privada trabalha na mediação de conflito e busca por melhorias no desempenho da organização (BARBOSA, 2010). Já a ouvidoria do setor público prioriza o fomento do exercício da cidadania por parte da sociedade, buscando correção e prevenindo novas ocorrências na Administração Pública (ALVES JÚNIOR, 2002; BARBOSA, 2010).
Sendo assim, tanto no setor público como no privado, a ouvidoria deve exercer a mediação dos conflitos, atuando no aperfeiçoamento de processos (BARBOSA, 2010; CARDOSO, 2006).
Saldanha (2013) explica que a mediação é uma forma de intervenção imparcial e neutra em uma situação difícil, um meio de restabelecimento de uma comunicação rompida que objetiva encontrar um consenso entre as partes.
A finalidade característica da ouvidoria é o acolhimento e classificação das manifestações. A ouvidoria precisa ser acessível ao cliente e a classificação é fundamental para garantir a eficácia no tratamento das solicitações recebidas (BARBOSA, 2010; PINHO, 2002).
Após prévia análise da reclamação, a ouvidoria entre em contato com os envolvidos na situação relatada para solicitar informações ou documentos. Terminada esta etapa o caso é estudado até que se chegue a uma conclusão, possibilitando a resposta ao demandante (ALVES JÚNIOR, 2002; PINHO, 2002).
ser responsável por apresentar relatórios periódicos com o histórico e resultado dos trabalhos executados. Este mecanismo pode ainda embasar algumas recomendações através de tendências apresentadas (BARBOSA, 2002).
3.3 Estudo de viabilidade da regulação e funcionamento das ouvidorias existentes na Saúde Suplementar
A ouvidoria da ANS realizou em maio de 2011 uma pesquisa junto às OPS para identificar as que já possuíam ouvidoria instituída, o objetivo era conhecer a realidade do mercado neste item específico. Foi apresentado em relatório o interesse da ANS de que as próprias operadoras possuam mecanismos ágeis e eficazes para processamento das demandas dos beneficiários, permitindo aperfeiçoar a relação de consumo e aumentar a satisfação dos usuários (ANS, 2011).
Esse estudo viria a criar uma bonificação específica no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) de forma a estimular as OPS a cumprirem os quesitos abaixo (ANS, 2011)
a) Existência de unidade específica de ouvidoria;
b) Existência de ouvidor para exercício exclusivo na atividade;
c) Existência de equipe mínima de trabalho de dedicação exclusiva para as atividades de ouvidoria, compatível com o fluxo de demandas; d) Existência de canal próprio da ouvidoria para atender os beneficiários; e) Existência de protocolo específico do atendimento realizado pela
ouvidoria;
f) Existência de prazo não superior a cinco dias úteis para resposta conclusiva às demandas;
g) Participação do ouvidor nas reuniões de planejamento e gestão da operadora;
h) Acesso do ouvidor às informações do Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) da operadora;
i) Ampla divulgação dos relatórios semestrais de atividades da ouvidoria; j) Apresentação de recomendações para melhoria no processo de
trabalho.
A pesquisa realizada pela ouvidoria da ANS contou com a participação de
possuem ouvidorias tenham prestado esta informação para a ANS e as 51 apontadas
devem corresponder à totalidade no universo pesquisado”.
Em 2011, existiam 1.598 OPS em atividade no país, sendo assim, cerca de 3% das operadoras possuíam ouvidoria em sua estrutura na época. Estas representam 18% dos beneficiários de planos de assistência médica (ANS, 2011). Além de estarem presentes em poucas OPS, 60% destas ouvidorias foram criadas até três anos antes da pesquisa (ANS, 2011).
Segundo a ANS (2011), as perguntas realizadas estão diretamente relacionadas com os quesitos de bonificação no IDSS e possibilitaram um maior conhecimento da realidade do setor.
Na época da pesquisa, a maior parte das ouvidorias possuíam menos de três anos, 86% continham ouvidor designado exclusivamente, 84% possuíam prazos de resposta para as demandas, 61% apresentavam protocolo específico e 84% informaram que resolveram de 75% a 100% das demandas recebidas. Foram perguntados ainda a quantidade de funcionários da área, os canais exclusivos de contato com a ouvidoria, o prazo de resposta para o demandante e o número de demandas por mês (ANS, 2011).
Em junho e julho de 2012, foram realizadas duas câmaras técnicas com o objetivo de discutir com os representantes do setor sobre a instituição de unidade organizacional específica de ouvidoria e suas regras de funcionamento.
Entre setembro e outubro do mesmo ano foi realizada consulta pública para que a sociedade em geral também enviasse contribuições para a proposta. Com isso, em abril de 2013, a ANS lançou a RN nº 323.
3.4 Adesão e funcionamento das ouvidorias após a RN nº 323
A RN nº 323 trouxe a obrigatoriedade da instituição de unidade organizacional específica de ouvidoria pelas OPS e padronizou suas operações. Conforme a ANS (2013a, p. 35), “a ouvidoria tem por objetivo acolher as manifestações dos beneficiários [...] e subsidiar aperfeiçoamento dos processos de trabalho da operadora, buscando sanar eventuais deficiências ou falhas em seu
funcionamento”.
vinculados à operadora, bem como a quantidade e complexidade de seus produtos, serviços, atividades, processos e sistemas.
Como forma de garantir a efetividade das ouvidorias foram estabelecidas as obrigatoriedades de ampla divulgação com informações completas e garantia de acesso dos beneficiários de forma ágil e eficaz, oferecendo atendimento mínimo durante o horário comercial (ANS, 2013a).
A pesquisa realizada pela ouvidoria da ANS que antecedeu essa RN identificou uma grande diferenciação nas operações das ouvidorias existentes, dessa forma, a RN procurou definir alguns requisitos padrões descritos abaixo (ANS, 2013a).
a) Vinculação da ouvidoria ao representante legal da operadora; b) Designação de ouvidor para exercício exclusivo na atividade;
c) Constituição de equipe de trabalho com dedicação exclusiva para exercício na unidade;
d) Instituição de canais específicos para atendimento;
e) Instituição de protocolo específico para registro do atendimento realizado pela ouvidoria;
f) Fixação de prazo máximo não superior a sete dias úteis para resposta conclusiva às demandas dos beneficiários, permitindo uma pactuação de prazo maior em casos excepcionais ou complexos, devidamente justificados;
g) Garantia de acesso pela ouvidoria às informações de quaisquer áreas técnico-operacional da OPS.
A RN nº 323 preocupou-se em garantir o acesso do cliente às ouvidorias de forma gratuita e que as ouvidorias tivessem total acesso dentro da operadora para prestar esclarecimentos e responder adequadamente as demandas dos beneficiários. Além disso, criou as recomendações de forma a corrigir e melhorar processos de trabalho da OPS (ANS, 2013a).
A ANS (2013a) ainda definiu que as operadoras com menos de vinte mil beneficiários ficariam dispensadas de manter uma unidade específica, podendo unicamente designar um representante institucional para o exercício das atribuições de ouvidor, respeitando todas as demais regras impostas.
Dessa forma, a abertura desse importante canal de comunicação tende a aumentar a satisfação do usuário e proporcionará ao setor a possibilidade de melhorar seus processos internos em busca da excelência na prestação de serviços e fidelização de sua clientela (ANS, 2015b, p. 7).
A adesão das operadoras foi excelente na avaliação da ANS. Em 2014, 93% das operadoras ativas já possuíam ouvidoria cadastrada. Em relação ao tamanho, todas as OPS de grande porte cadastraram sua ouvidoria, possibilitando a abrangência de 99% dos beneficiários (ANS, 2015b).
O gráfico 3 apresenta nitidamente a aceleração na criação das ouvidorias após a RN nº 323 (ANS, 2011, 2015b).
Gráfico 3 – Percentual de operadoras com ouvidoria
Fonte: Adaptado de ANS (2011, 2015b).
Até a pesquisa realizada em 2011 acreditava-se que apenas 3% das operadoras possuíam ouvidorias (ANS, 2011). Com o incentivo da bonificação no IDSS para as operadoras que passassem a cumprir os critérios estabelecidos quanto ao funcionamento da ouvidoria, o número de operadoras chegou a apenas 13% (ANS, 2015b). Só após a publicação da RN que foi possível atingir um grande número de operadoras, totalizando 93% (ANS, 2015b).
3%
13%
93%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
3.5 Principais resultados
Através da RN nº 323 a ANS determinou que as operadoras deveriam enviar anualmente o Relatório Estatístico e Analítico do Atendimento das Ouvidorias (REA) ao representante legal da operadora. Este relatório foi regulado através da Instrução Normativa (IN) nº 1/2014 e da IN nº 2/2014. Contém as demonstrações estatísticas de todo o ano anterior detalhado por canal de atendimento, tema, espécies de manifestações, tipo de contrato do beneficiário e tipo de demandante, conforme manual de preenchimento definido pela IN (ANS, 2014, 2015b).
Segundo a ANS (2015b, p. 6):
A padronização dos dados e informações do REA-Ouvidorias e do seu envio eletrônico à ANS teve como objetivo organizar e homogeneizar os dados, além de qualificar e sistematizar as informações e viabilizar o monitoramento do setor por parte da ANS e, consequentemente, aumentar sua capacidade de reconhecer problemas entre os atores do setor suplementar de saúde.
O primeiro ano de envio do REA contemplou apenas as OPS de grande porte, as demais passaram a ter que apresentar o relatório pela primeira vez em 2015. Através do REA, a ouvidoria da ANS poderá acompanhar o impacto da RN nº 323, além de analisar a efetividade das ouvidorias no setor (ANS, 2015b).
A ouvidoria da ANS apresentou em julho de 2015 o REA compilado com as informações recebidas pelas ouvidorias das operadoras. De acordo com a ANS (2015b), de um total de 1.320 ouvidorias cadastradas, 1.241 ouvidorias enviaram seus relatórios, sendo que 21 apresentaram informações incompletas e 49 dados inconsistentes.
Um dos principais objetivos das ouvidorias é subsidiar aperfeiçoamento dos processos de trabalho da operadora através das recomendações. O REA indica que 64% descreveram propostas, enquanto que o restante não teve nada a propor à operadora durante o ano de 2014. Quanto ao status das recomendações realizadas no período anterior 51,3% estão em fase de implementação enquanto que 42,7% estão implementadas (ANS, 2015b).
mais rápida que as demais. Apesar disso, podemos constatar que a quantidade não implementada é muito pequena em todos os portes (ANS, 2015b).
Tabela 1 – Status das recomendações por porte
STATUS G % M PORTE % P % TOTAL %
Em implementação 33 37,5 105 52,8 219 53,5 357 51,3 Implementada 54 61,4 83 41,7 160 39,1 297 42,7 Não implementada 1 1,1 11 5,5 30 7,3 42 6,0
Total 88 - 199 - 409 - 696 100
Fonte: Adaptado de ANS (2015b).
Outro objetivo principal da ouvidoria é o de acolher as manifestações dos beneficiários. A ANS incentiva que a operadora resolva os conflitos com seus clientes internamente através da ouvidoria, como explica a própria ANS (2015b, p. 39, grifo nosso):
A instituição de unidades de Ouvidoria prevista na RN 323/13 teve como objetivos promover a melhoria da interlocução da operadora com seus beneficiários, reduzir a assimetria de informação, aprimorar a qualidade no atendimento e prezar pela otimização dos serviços prestados e a resolução dos problemas dentro da própria relação de consumo, evitando medidas punitivas e judiciais. Além disso, espera-se com mais esse canal de atendimento ao usuário que a operadora tenha uma escuta qualificada de sua clientela que permita à organização conhecer o seu produto ou serviço sob a ótica de quem dele se utiliza.
Um indicador em que podemos analisar a quantidade de demandas para comparativo é a Taxa de Demandas de Ouvidoria (TDO) e a Taxa de Demandas para a ANS (TD)1. Esses indicadores calculam a quantidade de manifestações recebidas
para cada 1.000 beneficiários. Em 2014, o TDO foi de 11,7 enquanto que o TD foi de 4,6. Isto demonstra que muitos usuários estão procurando as ouvidorias ou invés da ANS e com solução dos problemas pois o cliente pode procurar a ANS se não ficar satisfeito com a solução oferecida pela ouvidoria (ANS, 2015b).
O gráfico 4 apresenta o número de demandas dos consumidores de 2005 a 2014.
Gráfico 4 – Número de demandas dos consumidores (valores em milhares)
Fonte: Adaptado de caderno de informação da saúde suplementar (2015).
Verifica-se uma tendência de crescimento até o ano de 2013 possivelmente devido ao conhecimento progressivo da atuação da ANS por parte dos beneficiários. Já a redução em 2014 pode ser atribuída à atuação das ouvidorias que já estavam presentes em 93% das operadoras e absorveram essas manifestações.
118,9 121,2
62,4
116,4 135,9
208,8
171,2
291,4
404,7
329,0 800,2
50 150 250 350 450 550 650 750 850
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
4 METODOLOGIA
O método científico é definido por Ferrari (1974 apud PRODANOV;
FREITAS, 2013, p. 24) como “[...] um traço característico da ciência, constituindo-se em instrumento básico que ordena, inicialmente, o pensamento em sistemas e traça os procedimentos do cientista ao longo do caminho até atingir o objetivo científico preestabelecido”.
Demo (2000 apud PRODANOV; FREITAS, 2013, p. 42) explica que a “[...]
pesquisa é entendida tanto como procedimento de fabricação do conhecimento, quanto como procedimento de aprendizagem (princípio científico e educativo), sendo parte integrante de todo processo reconstrutivo de conhecimento”. Sua finalidade é
“resolver problemas e solucionar dúvidas, mediante a utilização de procedimentos
científicos” (BARROS; LEHFELD, 2000 apud PRODANOV; FREITAS, 2013, p. 42).
4.1 Classificação da pesquisa
O presente trabalho adota a pesquisa de natureza básica que, segundo
Prodanov e Freitas (2013, p. 51), “objetiva gerar conhecimentos novos úteis para o avanço da ciência sem aplicação prática prevista”.
Quanto ao objetivo geral, a pesquisa é exploratória, pois tem como finalidade proporcionar mais informações sobre o assunto investigado, proporcionando uma maior familiaridade com o problema (GIL, 2002; PRODANOV; FREITAS, 2013).
Os procedimentos técnicos pelos quais foram obtidos os dados necessários para a elaboração da pesquisa foram a pesquisa bibliográfica, a pesquisa documental e o estudo de caso.
A pesquisa bibliográfica é utilizada frequentemente em estudos exploratórios (GIL, 2002; LIMA; MIOTO, 2007). Ela “permite ao investigador a
cobertura de uma gama de fenômenos muito mais ampla do que aquela que poderia
pesquisar diretamente” (GIL, 2002, p. 45).
Gil (2002) explica que a pesquisa documental constitui fonte rica e estável
de dados. Sua utilização “é destacada no momento em que podemos organizar
informações que se encontram dispersas, conferindo-lhe uma nova importância como
Segundo Gil (2002, p.54), o estudo de caso “consiste no estudo profundo e
exaustivo de um ou poucos objetos, de maneira que permita seu amplo e detalhado
conhecimento”. Possui propósito de proporcionar uma visão global do problema ou
identificar possíveis fatores que influenciam ou são influenciados por ele (GIL, 2002). A forma de abordagem da pesquisa é qualitativa pois não utiliza dados estatísticos como o centro do processo de análise de um problema (PRODANOV; FREITAS, 2013).
4.2 Coleta e tratamento dos dados
A pesquisa bibliográfica é elaborada a partir de materiais publicados, enquanto que a pesquisa documental se baseia em materiais que ainda não receberam qualquer tratamento analítico ou ainda que de alguma forma já foram analisados (GIL, 2002; PRODANOV; FREITAS, 2013).
Gil (2008 apud PRODANOV; FREITAS, 2013) classifica os documentos
sem tratamento analítico como fontes de primeira mão e os que já tiveram alguma análise como fontes de segunda mão.
Como fonte de dados primários foram utilizados documentos oficiais e informações fornecidas junto ao sítio eletrônico da ANS. Já como fonte de dados secundários foram analisados relatórios da ouvidoria da Unimed Fortaleza.
Para o estudo de caso, foi analisada a Unimed Fortaleza. A operadora foi criada em 1978 e possuía ouvidoria ainda antes da regulação, o que possibilita aprofundar-se nos resultados decorrentes das mudanças com a RN nº 323.
Os relatórios obtidos com a empresa foram disponibilizados para a realização desta pesquisa, estes foram analisados de forma qualitativa durante os meses de junho, julho e agosto de 2015, onde buscou-se conhecer a evolução da ouvidoria e seus indicadores antes e depois da RN nº 323.
Foram analisadas mudanças em sua estrutura organizacional, processos internos e tratativa de demandas. Sendo assim, permitiu-se a individualização de indicadores de impacto com essas mudanças.
5 DISCUSSÃO DE RESULTADOS
Este capítulo apresenta os resultados e análises dos dados obtidos na pesquisa. Nos tópicos a seguir será descrito o histórico da Unimed Fortaleza e sua ouvidoria, analisado sua forma de atuação antes da regulação e as mudanças advindas com a RN nº 323. Ao final, serão detalhados os impactos gerais obtidos com a mudança.
5.1 Histórico da Unimed Fortaleza
A primeira Unimed do Brasil foi fundada em 1967 na cidade de Santos. Foi a primeira cooperativa de trabalho na área de medicina do país e buscava respeitar a autonomia dos profissionais, evitando a intermediação das empresas no relacionamento entre médico e paciente (BARBOSA, 2010; UNIMED DO BRASIL, 2015a).
Com o sucesso da Unimed Santos, rapidamente surgiram diversas outras Unimed por todo o país. Durante a década de 70 foram criadas as primeiras Federações Unimed para padronizar procedimentos operacionais estimular a troca de experiência entre as cooperativas de um mesmo estado (UNIMED DO BRASIL, 2015a).
Em 1975, foi criada a Confederação Nacional das Cooperativas Médicas – Unimed do Brasil. A entidade máxima do Sistema Unimed possui a missão de fortalecer os princípios cooperativistas, valorizar o trabalho médico e integrar o todas as Unimed (UNIMED DO BRASIL, 2015b).
A Unimed Fortaleza foi fundada em 1978, está entre as maiores operadoras do país com mais de 360 mil beneficiários (ANS, 2015c; BARBOSA, 2010). Sua
missão é “prover soluções em atenção integral à saúde, assegurando a satisfação do cliente e a valorização do médico cooperado com sustentabilidade” (UNIMED
FORTALEZA, 2014).
A Unimed Fortaleza é reconhecida por suas ações na área sociocultural. A empresa contribui com diversas instituições, gerencia seus resíduos sólidos e apoia o esporte amador e profissional. É ainda patrocinadora exclusiva do Bicicletar, projeto de bicicletas compartilhadas promovido pela Prefeitura Municipal de Fortaleza (UNIMED FORTALEZA, 2015b, 2015c).
Ainda na área sociocultural, a empresa venceu duas vezes o Prêmio Delmiro Gouveia nesta categoria. Recebeu o selo de responsabilidade social da Unimed Brasil, de responsabilidade cultural do Governo do Estado do Ceará e de empresa amiga da criança da Fundação Abrinq (BARBOSA, 2010; UNIMED FORTALEZA, 2015d).
5.2 Histórico da Ouvidoria da Unimed Fortaleza
A ouvidoria da Unimed Fortaleza nasceu no final de 1999 dentro da área de atendimento da empresa. Realizava ações voltadas às atividades de serviço social e atendia demandas advindas dos clientes na rotina de prestação dos serviços da empresa. Durante esse período, sua atuação diferia do conceito de ouvidoria adotado no Brasil (BARBOSA, 2010; UNIMED FORTALEZA, 2009a, 2009b).
A partir de 2004, iniciaram diversas mudanças de adequação da área. Nesse mesmo ano, a Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) publicou uma resolução definindo critérios mínimos para que as sociedades seguradoras, entidades abertas de previdência complementar e sociedades de capitalização atendessem para terem suas ouvidorias reconhecidas por ela (SUSEP, 2004).
Sendo assim, esse modelo foi utilizado pela ouvidoria da Unimed Fortaleza como base para sua reestruturação. Houve uma migração da área de atendimento para a recém-criada área de apoio ao cliente, passando a receber, analisar e tomar providência das reclamações, sugestões e elogios em segunda instância. Entretanto poucas mudanças ocorreram na parte estrutural (UNIMED FORTALEZA, 2009a, 2015e).
estruturação da equipe profissional e ainda sua filiação à ABO (BARBOSA, 2010; UNIMED FORTALEZA, 2009b, 2015e).
No ano de 2007, a ouvidoria criou o Guia do Colaborador Unimed e colaborou na implantação do 0800 do SAC da empresa, em conformidade ao decreto 6523. Já em 2008, foram lançados pela área os projetos Ouvidoria Mais Perto de Você, promoveu a interação com as áreas buscando parceria nas ações de melhoria, e Fórum do Colaborador, espaço na intranet para o colaborador trocar experiências sobre atendimento (UNIMED FORTALEZA, 2015e).
Em 2009, a ouvidoria passou a responder diretamente à Diretoria da Presidência (DPR). Por se tratar de uma área estratégica que busca o aperfeiçoamento em processos da empresa como um todo é incoerente que esta não esteja vinculada à presidência da empresa. Tanto a SUSEP quanto a ANS exigem essa vinculação (ANS, 2013a; SUSEP, 2004).
Nesse mesmo ano, foram implantados indicadores internos para monitoramento de desempenho das atividades. A área lançou ainda o Projeto Amigo do Cliente, que visava tornar mais ágil o contato da ouvidoria com as diversas áreas e unidades de negócio da empresa (BARBOSA, 2010; UNIMED FORTALEZA, 2015e). O ano de 2010 marcou com o início do recebimento de NIP Assistenciais pela ouvidoria enquanto que em 2011 foi a vez das NIP Não Assistenciais (UNIMED FORTALEZA, 2015e).
Em 2012, a Unimed Fortaleza disponibilizou seu portal como mais um canal de recebimento de demandas da ouvidoria. A área participou da câmara técnica da ANS que visava discutir sobre a obrigatoriedade de ouvidoria no setor de saúde suplementar (UNIMED FORTALEZA, 2015e).
Em 2013, foi aprovado a RN nº 323, regulando a ouvidoria. Nesse período a área iniciou medidas para adaptar-se às normas impostas pela ANS. Foi criado o 0800 da ouvidoria e estruturado uma equipe exclusiva dentro do setor apenas para tratar as demandas da ouvidoria. A ouvidoria participou ainda em treinamento de atendentes, colaboradores e vendedores (UNIMED FORTALEZA, 2015e).
Já em 2015 o recebimento de demandas pelo 0800 da ouvidoria que até então era terceirizado migrou para sua própria equipe técnica. A área participou do cadastro da Unimed Fortaleza no Consumidor.gov.br, passando a receber as demandas deste canal (UNIMED FORTALEZA, 2015e).
O quadro 1 apresenta o organograma da ouvidoria (UNIMED FORTALEZA, 2014).
Quadro 1 – Organograma da Unimed Fortaleza
Fonte: Adaptado de Unimed Fortaleza (2014).
A atual equipe da ouvidoria é formada por uma ouvidora, três analistas de ouvidoria, quatro assistentes de ouvidoria e dois estagiários. Está dividida entre equipe técnica de demanda da ouvidoria, equipe técnica de demandas regulatórias e célula de informações estratégicas.
Assembleia Geral
Conselho de Administração
Diretoria Executiva
Diretoria da Presidência
Sustentabilidade e
Governança Auditoria Interna
Superintendência de Planejamento e Gestão Empresarial
Ouvidoria Comitê Executivo
de Gestão Conselho Técnico
5.3 Mudanças na atuação advindas com a regulação
A regulação trouxe grandes mudanças no atendimento ao cliente no setor de saúde suplementar. Poucas operadoras já possuíam ouvidoria instalada e precisaram estruturar essa unidade organizacional em pouco tempo e sem experiência na área (ANS, 2011, 2015b).
A Unimed Fortaleza começou a organizar sua ouvidoria em 2004 e passou por várias modificações até a publicação da RN (UNIMED FORTALEZA 2009a, 2015e). Contudo, vários aspectos tornaram necessária uma nova adequação da área, além de mudanças na empresa (ANS, 2013a).
5.3.1 Estrutura organizacional
A empresa já possuía a unidade organizacional constituída, vinculada ao presidente e seus canais de atendimento já supriam a RN. Foi necessário constituir uma equipe de trabalho com dedicação exclusiva para essa atividade, que era compartilhada com as tratativas de NIP (ANS, 2013a). Com isso, a área dobrou a quantidade de colaboradores entre 2012 e 2016.
A obrigatoriedade de dar ampla divulgação com informações completas e garantir o atendimento de forma ágil e eficaz trouxe muita visibilidade para a área (ANS, 2013a). Foi disponibilizado o atendimento telefônico gratuito e dado destaque na página principal do sítio eletrônico, que oferece informações e disponibiliza formulário para contato (UNIMED FORTALEZA, 2015e, 2015f, 2015g).
Internamente foi realizado um ato interno expedido pelo presidente conforme determinação da RN, constando as disposições abaixo (ANS, 2013a).
a) Criação de condições adequadas para o funcionamento da Ouvidoria, bem como para que sua atuação seja pautada pela ética, transparência, independência, imparcialidade e isenção;
c) Previsão das hipóteses de impedimentos e substituições do Ouvidor, garantindo um substituto para os casos de férias, ausências temporárias e licenças, com vistas a assegurar a continuidade do serviço;
A ouvidoria já existia e cumpria a maior parte dos requisitos, os clientes ganharam uma maior divulgação da área e um canal telefônico gratuito foi criado.
A garantia de acesso da ouvidoria às informações e documentos necessários dada pelo próprio presidente mostraram internamente a importância do trabalho realizado pela área.
Baptista (1999) destacou que uma ouvidoria precisa de incentivos dos gestores, divulgando seu sistema e apresentando os benefícios para a empresa. Sendo assim, percebe-se que essa foi a maior contribuição da RN na estrutura organizacional.
5.3.2 Aperfeiçoamento de processos
No período que antecedeu a publicação da RN nº 323 a ouvidoria da Unimed Fortaleza já trabalhava na melhoria de processos internos conforme análise das reclamações.
Foram citados acima, na subseção correspondente ao histórico da ouvidoria, vários projetos desenvolvidos pela área. Estes visavam melhorar o contato com outros setores da empresa e auxiliar na troca de experiência entre colaboradores. O art. 1º da RN nº 323 destaca como objetivo da ouvidoria o aperfeiçoamento de processos de trabalho da operadora. Conforme a RN, essas recomendações devem ser apresentadas anualmente ao presidente da empresa em seu relatório (ANS, 2013a).
Segundo a UNIMED FORTALEZA (2015h, p. 24):
A Ouvidoria recebe a manifestação do beneficiário e dá ciência ao gestor responsável pela execução do processo, que envolve o relato para a devida solução junto ao cliente ou para uma manifestação a respeito. Dessa forma, a Ouvidoria observa todas as etapas do processo da prestação de serviço que envolve a reclamação, identifica possíveis falhas no processo e atua na oportunidade de melhoria através de recomendações. A recomendação tem como finalidade agir na prevenção de eventuais novos conflitos ou reincidências diante de riscos já conhecidos nos processos.
implementadas, estão em implementação ou ainda não foram implementadas (ANS, 2014).
Sendo assim, a ouvidoria passou a elaborar recomendações que são encaminhadas à área e ao presidente para as devidas correções necessárias, com acompanhamento da ANS. Isto impõe uma maior seriedade ao trabalho realizado e pressiona às áreas envolvidas que corrijam rapidamente problemas em seus processos.
Com a publicação da RN a ouvidoria passou a ter um foco maior na identificação das falhas, deixando para as áreas as correções, sempre possibilitando acompanhamento pela presidência e ANS (ANS, 2013a, 2014).
A utilização de informações decorrentes de reclamações para solução de problema e melhoria na qualidade já é utilizada por várias empresas e a ouvidoria é o principal caminho para essa comunicação. Para tanto, é necessária uma grande integração entre as áreas, que deve contar com o incentivo dos gestores (BAPTISTA, 1999).
A RN traz este conceito às empresas de forma a garantir que o beneficiário seja contemplado com essas melhorias. De nada adianta identificar falhas se estas não forem corrigidas. Embora ainda não haja interferência da ANS no andamento das recomendações, o simples acompanhamento pelo órgão regulador permite a criação de normas posteriores caso haja necessidade.
5.3.3 Tratativa das demandas
Com a publicação da RN nº 323, a ouvidoria criou equipes distintas para as tratativas de demandas originadas de sua unidade organizacional das registradas na ANS (UNIMED FORTALEZA, 2015e).
Quadro 2 – Fluxo das tratativas de demanda
Fonte: Adaptado de Barbosa (2010) e Unimed Fortaleza (2015e).
Inicialmente, as manifestações registradas são recebidas pela equipe através de um dos canais de atendimento disponíveis. Em seguida são classificadas conforme a IN nº 2/2014, descrita abaixo (ANS, 2014; BARBOSA, 2010).
a) Reclamação: manifestação de desagrado ou protesto sobre um serviço prestado pela operadora ou prestadores;
b) Consulta: solicitação de esclarecimentos gerais;
c) Elogio: reconhecimento ou satisfação pelo serviço recebido ou sobre pessoas que participaram de um serviço ou atendimento;
d) Sugestão: ideia ou proposta de aprimoramento no processo de trabalho. e) Denúncia: comunicação de irregularidade na administração ou
atendimento da operadora ou sua rede credenciada.
Com o cadastro realizado, a demanda é encaminhada para a área responsável para entendimento e esclarecimentos. Após receber o retorno do encaminhamento é realizado o contato ao cliente para a finalização do atendimento (BARBOSA, 2010).
As demandas encerradas são analisadas a fim de identificar sua motivação. Quando a ouvidoria identifica possibilidade de aperfeiçoamento em processos é preenchido um formulário de recomendação para análise da área responsável que
A ouvidoria acolhe e classifica a manifestação.
A manifestação é encaminhada à área
relacionada para esclarecimentos
Após retorno da área envolvida, a ouvidoria finaliza a
demanda com o cliente, informando a
posição final da operadora.
A demanda é analisada para verificar necessidade
de aperfeiçoamento no processo. Caso necessário, a
ouvidoria preenche um formulário de recomendação e encaminha para a área responsável e
presidência. A manifestação é
finalizada em sistema próprio, sendo contabilizada
pode acatar ou não a sugestão enviada (BARBOSA, 2010). Este processo é acompanhado pela presidência e impacta no envio anual do REA à ANS (ANS, 2013a, 2014).
A ouvidoria trabalha na mediação do conflito, atendendo o interesse da operadora e respeitando os direitos do cliente (ABO, 1997; SALDANHA, 2013). Dessa forma, esse fluxo pode sofrer alterações em casos mais complexos.
5.4 Impactos gerais obtidos com a mudança
Os principais objetivos da ouvidoria são a resolução de conflito e a melhoria nos processos de trabalho (ANS, 2013a). Através da reclamação é possível atuar na mediação do conflito específico e identificar falhas que possam evitar futuras reclamações.
O papel de mediadora ocupado pela ouvidoria a torna totalmente dependente do comprometimento da empresa como um todo. As demais áreas precisam conciliar as demandas da ouvidoria, demandas regulatórias e recomendações com suas atividades rotineiras.
A princípio pode parecer natural que os conflitos originados da ANS sejam priorizados para evitar multas, suspensão de vendas ou até mesmo cancelamento do registro. Ocorre que a ouvidoria está disponível para trazer a mesma solução dada nas demandas regulatórias, mas sem as sanções passíveis pelo órgão regulador.
A ouvidoria permite que a empresa corrija suas falhas sem sanções, garante a satisfação e o direito dos clientes, evita a repetição de erros futuros com outros beneficiários. Tudo isso é incentivado pelo órgão regulador que, com a redução de demandas, pode focar suas atividades em outros processos.
Por mais claro que seja, é imprescindível que a direção da empresa transmita essa mensagem para todos os colaboradores (BAPTISTA, 1999).
Isto ocorreu na estruturação organizacional definida pela ANS e possibilita que as demandas da ouvidoria sejam tratadas da mesma forma que uma NIP. O engajamento das áreas em auxiliar a ouvidoria permite reduzir o tempo de resposta e corrigir as falhas identificadas.
estratégicas faz a análise procurando possibilidades de aperfeiçoamento nos processos, além de controlar indicadores e gerar relatórios.
Saldanha (2013) entende que a ouvidoria:
Tem por propósito conhecer o grau de satisfação do usuário, buscar soluções para as questões levantadas, oferecer informações gerenciais e sugestões aos dirigentes da empresa ou do órgão, visando o aprimoramento dos seus produtos ou dos serviços prestados, contribuindo para a melhoria dos processos administrativos e das relações interpessoais com seus públicos, interno e externo.
A recomendação pode ser vista como a principal ferramenta oferecida pela ouvidoria. O aperfeiçoamento do trabalho melhora a satisfação do cliente que não vai precisar procurar a ouvidoria para ter sua demanda atendida. O trabalho preventivo é essencial e foi estimulado pela ANS.
5.4.1 Indicadores
A partir da análise na evolução das reclamações na ouvidoria e no órgão regulador é possível verificar se há relação entre redução de NIP e crescimento de recurso interno. O gráfico 5 apresenta o número de reclamação entre os anos de 2010 e 2014 da referida empresa.
Gráfico 5 – Evolução das Reclamações na ANS e Ouvidoria da Unimed Fortaleza
Fonte: Adaptado de ANS (2015d) e Unimed Fortaleza (2015i). 1.094 1.037 1.119 1.258 1.829 320 497 681 728 510 0 200 400 600 800 1.000 1.200 1.400 1.600 1.800 2.000
2010 2011 2012 2013 2014
Ouvidoria
Podemos verificar que as reclamações da empresa junto ao órgão regulador seguem a mesma tendência indicada no gráfico 4, com dados gerais do setor. Não é possível comparar as reclamações junto à ouvidoria pois são conhecidos apenas os números gerais de 2014.
O pequeno acréscimo nas demandas da ouvidoria entre 2011 e 2013 pode ser atribuído ao crescimento no número de clientes da operadora. Já o número de reclamações na ANS teve uma grande alta possivelmente pela divulgação da NIP, criada em 2010.
Justamente quando os canais da ANS estavam amplamente difundidos a RN nº 323 foi aprovada. Em 2013 a ANS recebeu mais de 404 mil demandas, valor quase sete vezes maior que em 2007. Já no primeiro ano de resolução a redução foi de 18,7% nos dados gerais e de 29,9% apenas na Unimed Fortaleza.
Apesar do curto período para análise com dados de apenas um ano após a mudança podemos verificar que os dados parciais de 2015 seguem a mesma tendência (gráfico 6).
Gráfico 6 – Comparativo Parcial das Reclamações na ANS e Ouvidoria
Fonte: Adaptado de ANS (2015d) e Unimed Fortaleza (2015i).
Conforme apresentado no gráfico 6, considerando o período entre janeiro e julho, entre 2014 e 2015 houve um aumento de 25,3% nas demandas da ouvidoria, enquanto que nas reclamações advindas da ANS houve uma redução de 24,0%.
994
1.245
308
234
0 200 400 600 800 1.000 1.200 1.400
Jan/Jul - 2014 Jan/Jul - 2015
Ouvidoria
Como percebe-se a ouvidoria da Unimed Fortaleza deu um enorme salto na quantidade de atendimento desde de sua regulamentação. Da mesma forma houve um grande decréscimo no número de reclamações junto ao órgão regulador no mesmo período.
Essa relação pode ser visualizada também através do Índice de Procura de Soluções (IPS)2, é uma ferramenta utilizada pela área para acompanhar a relação
entre o número de demandas originadas da ouvidoria com as advindas da ANS a cada 10.000 beneficiários.
O gráfico 7 apresenta a média anual do IPS entre 2011 e julho de 2015.
Gráfico 7 – Evolução do IPS
Fonte: Adaptado de ANS (2015d) e Unimed Fortaleza (2015i).
Com o IPS é possível observar a busca de recurso pelos clientes sem a interferência da variação no número de beneficiários. Antes da RN nº 323 a procura à ANS estava aumentando anualmente, no primeiro ano após a resolução o índice já sofreu uma forte queda, mudando a tendência para uma maior procura à ouvidoria.
2 O IPS é obtido através da fórmula: [(demandas ANS/beneficiários) * 10.000]/[(demandas
ouvidoria/beneficiários) * 10.000] 0,48
0,62
0,67
0,28
0,19
0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80
Outro indicador que pode apresentar uma mudança na atuação da ouvidoria é o Índice de Discordância de Soluções (IDS)3 que demonstra o quantitativo
de clientes que procuraram a ANS após tratativa pela ouvidoria (gráfico 8).
Gráfico 8 – Evolução do IDS
Fonte: Adaptado de ANS (2015d) e Unimed Fortaleza (2015i).
Enquanto que o IDS cresceu de 2011 para 2012, com a publicação da RN em 2013 iniciou um declínio no número de discordâncias. A redução do índice apresenta uma maior atenção da área na tratativa da demanda. A redução de clientes que procuravam um recurso externo após análise da ouvidoria é grande e mais uma vez pode ser relacionada à regulamentação da ouvidoria, que deu maior autonomia para a área.
Conforme pode ser observado, as mudanças causadas pela RN nº 323 trouxeram uma maior autonomia para a operadora migrando as reclamações do órgão regulador para sua própria estrutura organizacional. O funcionamento correto da ouvidoria é benéfico à OPS, ao cliente e à própria ANS.
O quadro 3 apresenta um breve resumo das mudanças na atuação da ouvidoria com a publicação da RN.
3 O IDS é o próprio número de manifestações registradas na ANS após tratativa pela
ouvidoria. 2,08
4,08
1,00
0,75 0,71
0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50
Quadro 3 – Resumo de melhorias
Característica Mudanças com a RN nº 323 Estrutura Organizacional Aumento do quadro de funcionários;
Criação de atendimento telefônico gratuito; Ampla divulgação da área na rede própria,
faturas e sítio eletrônico;
Designação de ouvidor substituto;
Realização de ato interno para difundir a ouvidoria dentro da empresa.
Recomendações Envio de recomendações às áreas envolvidas com acompanhamento da presidência;
Monitoramento de implementação das melhorias propostas.
Tratativa de Demandas Aperfeiçoamento do fluxo do processo; Retorno aprimorado pelas áreas envolvidas; Maior agilidade no processo.
Fonte: Próprio autor.
6 CONCLUSÃO
O estudo da ouvidoria da Unimed Fortaleza permitiu entender o resultado das primeiras mudanças causadas por sua regulação. Anteriormente, a ANS priorizava a divulgação seus canais de atendimento para o registro direto de reclamações. A RN nº 323 possibilitou que o cliente buscasse a própria operadora para resolver os conflitos, permitindo que a agência focasse em outros pontos importantes para o setor.
O atendimento ao cliente das empresas nem sempre funciona da forma correta e o estudo realizado pela ANS sobre as ouvidorias existentes no setor apontou que as operadoras em geral não investiam em mediar conflitos existentes com clientes. A RN ajudou as OPS a melhorarem o relacionamento com o cliente e aperfeiçoar seus processos.
Os objetivos específicos de apresentar a regulação e ANS, descrever o processo, levantar histórico e importância da ouvidoria e analisar as mudanças na atuação foram atingidos de forma a satisfazer o objetivo geral do trabalho de analisar as mudanças causadas pela regulação das ouvidorias das OPS.
A RN aproximou a ouvidoria com a presidência, garantiu o acesso às demais áreas e criou melhores condições estruturais. O fluxo da tratativa de demanda foi aprimorado e a empresa passou a receber recomendações de melhorias nos processos.
O estudo limitou-se a estudar um único caso em uma regulação que atingiu todas as OPS do país, justificado pela limitação de tempo e dados disponíveis das empresas privadas. Apesar disto, a pesquisa mostrou coerência dos resultados com os números gerais disponíveis e possibilitou uma análise de indicadores internos não disponíveis para pesquisa, além de seguir os resultados esperados pela ANS. Outra limitação é a falta de dados para comparativo, tanto pela falta de acesso aos dados internos de outras OPS como por alguns dados gerais existirem apenas a partir de 2014.
