C O N F E R Ê N C I A S
A AMIGDALOIDECTOMIA NO TRATAMENTO DAS ALUCINAÇÕES
AUDITIVAS
W A L T E R F R E E M A N *
Embora as operações sobre os lobos frontais forneçam bons resultados
em número bastante grande de doentes com transtornos mentais, existem
casos em que tais operações não são coroadas de sucesso. Procurando as
causas destes insucessos, chega-se à conclusão de que grande parte deles
ocorre em enfermos que sofrem de alucinações; estes sintomas persistem não
importa qual seja o plano de secção das radiações tálamo-frontais. Por essa
razão, nos casos em que as alucinações ocupam lugar preponderante na
sin-tomatologia da psicose, pode-se dizer que o paciente não se beneficiará com
a lobotomia frontal. Possivelmente, nesses casos, a base fisiopatogênica da
psicose não se encontra no lobo frontal e sim no lobo temporal.
A primeira operação de psicocirurgia, feita por Burckhardt em 1889,
con-sistiu em ressecção de parte do lobo temporal esquerdo (topectomia). Em
1947, após a divulgação das intervenções sobre o lobo frontal em
psicocirur-gia, Obrador Alcalde tentou algumas operações sobre os lobos temporais.
Outros cirurgiões (Penfield, Bailey, entre outros) verificaram que a extirpa
-ção de uma parte do lobo temporal melhora a sintomatologia de casos de
epilepsia psicomotora nos quais o eletrencefalograma permite evidenciar a
presença de foco anormal; o mais importante nestas observações foi a
veri-ficação de que em alguns casos a aura epiléptica consistia em alucinação
auditiva.
Por outro lado, é mister analisar outro aspecto das alucinações
auditi-vas, ou seja o aspecto motor. As idéias que surgem no cérebro devem
cris-talizar-se em uma matriz motora para transformar-se em termos de
lingua-gem. Procurando a sede desta transformação, nossa atenção se voltou para
o núcleo amigdalóide, situado na superfície interna do lobo temporal, entre
o pé do hipocampo e o núcleo caudado. O núcleo amigdalóide é um centro
com células multipolares, cujo tamanho representa um termo médio entre o
das células do núcleo caudado e o das células grandes do globo pálido. As
conexões desse núcleo com outras regiões do cérebro são pouco conhecidas,
embora existam numerosas fibras que parecem penetrar no córtex temporal.
T r a b a l h o t r a d u z i d o p a r a o p o r t u g u ê s p o r O . L a n g e .
O núcleo amigdalóide é considerado como parte do aparelho olfativo.
Entretanto, nos cetáceos, como a baleia e o delfim, que não possuem
apa-relho olfativo, o núcleo amigdalóide tem grandes dimensões. Estes animais
se orientam pelo som; seus órgãos auditivos se apresentam com um
desen-volvimento máximo e seus nervos auditivos são maiores que seus nervos
ópti-cos; os colículos inferiores do porco marinho chegam a apresentar a forma
e o tamanho de uma cereja. É sabido que todos os cetáceos emitem sons
muito altos, fora dos limites da acústica humana; estes animais podem,
tam-bém, ouvir sons muito altos, de acordo com as observações de navegantes
com o emprego de instrumentos de eco supersônico: quando o instrumento
emite seus sons, os cetáceos fogem.
Experiências com cetáceos, sobre a emissão e recepção dessas vibrações
superagudas estão fora de nossas possibilidades. Entretanto, o morcego
tam-bém se orienta pelo som; este animal, quando em vôo, com os olhos
venda-dos, evita os obstáculos; não pode evitá-los, porém, quando sua boca e suas
orelhas são vedadas. O morcego emite sons de freqüência entre 30.000 e
50.000 vibrações por segundo; seu aparelho vocal é muito muscularizado e
seu aparelho auditivo tem grandes dimensões. O núcleo amigdalóide do
mor-cego tem quase o mesmo tamanho que o núcleo caudado.
Cremos que o núcleo amigdalóide do homem funciona como um aparelho
de transformação de sensações auditivas no ato de falar. Funciona como
um núcleo extrapiramidal, da mesma forma que o núcleo caudado e o putâmen
atuam nos movimentos automáticos dos membros. O núcleo amigdalóide tem
conexões apenas indiretas com os músculos da fala; provavelmente, sua ação
se faz através do tálamo. Esse núcleo pode ser extirpado bilateralmente
sem que se produzam alterações no funcionamento dos músculos da fala ou
da expressão; a voz do paciente continua invariável, com a mesma altura
e com qualidade e ressonância normais. Extirpado o núcleo amigdalóide,
entretanto, desaparecem os automatismos que se fazem à custa dessa
mus-culatura, provavelmente por interrupção dos impulsos aferentes auditivos.
Assim, a extirpação do núcleo amigdalóide seria indicada em casos de
alu-cinações auditivas.
Tivemos ocasião de comprovar, diretamente, o efeito da
amigdaloidecto-mia na supressão dos movimentos automáticos da língua e dos lábios em
um enfermo com alucinações auditivas contínuas.
O B S E R V A Ç Ã O — P a c i e n t e d o s e x o m a s c u l i n o , d e 22 anos, e s t u d a n t e . D i z i a , t e x -t u a l m e n -t e , "pessoas m e o r d e n a m q u e m o v a m e u s l á b i o s " . R e a l m e n -t e , es-te p a c i e n -t e e m q u a l q u e r m o m e n t o q u e fosse o b s e r v a d o m o v i a os l á b i o s , m a s s e m f o n a ç ã o , c o m o se e s t i v e s s e c o c h i c h a n d o c o n s t a n t e m e n t e ; q u a n d o se m a n d a v a q u e f e c h a s s e a b o c a , p o d i a s u p r i m i r os m o v i m e n t o s , os q u a i s r e i n i c i a v a i m e d i a t a m e n t e , c o l o c a n d o a m ã o e m f r e n t e d a b o c a . O e n f e r m o v i n h a s o f r e n d o h á 3 anos, s e m a p r e s e n t a r v a r i a ç õ e s d o q u a d r o , a p e s a r dos t r a t a m e n t o s c o m i n s u l i n a e e l e t r o c h o q u e a q u e f o r a s u b m e -t i d o . F r e q ü e n -t e m e n -t e f a l a v a e m v o z a l -t a , m a s a f i r m a v a n ã o p o d e r r e p e -t i r o q u e l h e d i z i a m as " v o z e s e s p i r i t u a i s " .
t e u m a h o r a a t r a v é s de p e q u e n a j a n e l a e, d u r a n t e esse t e m p o , r e g i s t r a m o s c o n t i n u a -m e n t e seus c o c h i c h o s . Q u a n d o o p a c i e n t e n ã o e r a -m o l e s t a d o , c o -m e ç a v a a f a l a r a si m e s m o e m v o z b a i x a , s o m e n t e c o m os l á b i o s e a l i n g u a ; a s p a l a v r a s e r a m q u a s e i n c o m p r e e n s í v e i s , s e n d o e m i t i d a s m u i t o r a p i d a m e n t e , c o m d e f o r m a ç õ e s , c o n t r a ç õ e s de s í l a b a s , p a u s a s e, às v e z e s , r u í d o s g u t u r a i s . À s v e z e s , r i a e m v o z a l t a , v o l t a v a - s e n o l e i t o , g e s t i c u l a v a e e s c r e v i a n o a r c o m o d e d o .
A p ó s a p r o v a o u v i m o s a g r a v a ç ã o o b t i d a c o m o o b j e t i v o de a v e r i g u a r a o p i n i ã o d o p a c i e n t e q u e n ã o m o s t r o u q u a l q u e r i n t e r e s s e p o r suas p r o d u ç õ e s s u b v o c a i s . Disse, q u a n d o i n s i s t i m o s , q u e e n t e n d e r a t u d o o q u e f o r a g r a v a d o . I n f o r m o u q u e u m a m á -q u i n a f a z i a m o v e r os l á b i o s , m a s n ã o p ô d e e x p l i c a r o f e n ô m e n o n e m o s e n t i d o da v o z r e g i s t r a d a .
Amigdaloidectomia — C o m o p a c i e n t e s e n t a d o , o c i r u r g i ã o i n j e t o u n o v o c a i n a na
r e g i ã o t e m p o r a l e s q u e r d a ; a p ó s a a b e r t u r a d o c r â n i o ( 3 x 4 c m ) , a d u r a - m á t e r foi s e c c i o n a d a , s e n d o e x p o s t a a c ó r t e x do l o b o t e m p o r a l . A s u p e r f í c i e da s e g u n d a c i r -c u n v o l u ç ã o t e m p o r a l f o i -c o a g u l a d a -c o m t e r m o -c a u t é r i o , s e n d o a b e r t a v i a de a-cesso d e 12 m m p o r m e i o d e u m a s p i r a d o r , a t r á s da c r i s t a e s f e n o i d a l e a 12 m m a c i m a d o a s s o a l h o da fossa m é d i a . M e d i a n t e a s p i r a ç ã o e r e t r a ç ã o , o c i r u r g i ã o p e n e t r o u n a s u b s t â n c i a b r a n c a a t é o c o r n o t e m p o r a l d o v e n t r í c u l o l a t e r a l , c o m o q u e h o u v e s a í d a de l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o . A l a r g a n d o a a b e r t u r a , o c i r u r g i ã o d i s t i n g u i u , na p a r t e a n t e r i o r , u m a e m i n ê n c i a c i n z e n t a da q u a l f o i r e s s e c a d a u m a p e q u e n a p a r t e p a r a i d e n t i f i c a ç ã o h i s t o l ó g i c a , sendo, d e p o i s , a s p i r a d o o r e s t a n t e do n ú c l e o a t é seus l i m i t e s . N o f u n d o da i n c i s ã o f o i p o s s í v e l d i s t i n g u i r g r a n d e f a s c í c u l o de c ô r b r a n c a , o t r a c t o ó p t i c o .
O p e r a ç ã o s e m e l h a n t e f o i f e i t a n o l a d o o p o s t o n a s e m a n a s e g u i n t e .
Evolução — L o g o d e p o i s d a p r i m e i r a o p e r a ç ã o j á n ã o f o r a m m a i s o b s e r v a d o s
m o v i m e n t o s dos l á b i o s d o p a c i e n t e . E n t r e t a n t o , n ã o f o i v e r i f i c a d a q u a s e n e n h u m a m u d a n ç a e m seu e s t a d o p s í q u i c o . O p a c i e n t e s e m p r e se m o s t r o u r e s e r v a d o , i n c l i n a d o à i n t r o v e r s ã o ; n ã o a p r e s e n t o u i n t e r e s s e p e l o s seus e n f e r m e i r o s ou p o r seus m é d i c o s . N ã o s a b i a o n o m e d o h o s p i t a l , m a s c r e m o s q u e seu e s t a d o de i n d i f e r e n ç a e r a a base d e sua d e s o r i e n t a ç ã o a p a r e n t e . A p ó s a s i n t e r v e n ç õ e s o p a c i e n t e a d m i t i u q u e as " v o z e s e s p i r i t u a i s " n ã o m a i s c o n t i n u a v a m a a t o r m e n t á - l o e q u e a " m á q u i n a n ã o c o n t i n u a v a m o v e n d o seus l á b i o s " . M o s t r o u - s e i n d i f e r e n t e a t u d o q u e o r o d e a v a a t é o d i a d a a l t a , 8 d i a s a p ó s a o p e r a ç ã o f i n a l . Q u a n d o f o i r e p e t i d a a e x p e r i ê n c i a n o q u a r t o f e c h a d o , n ã o p r o n u n c i o u q u a l q u e r p a l a v r a . Sua i n d i f e r e n ç a i m p e d i u a u t i l i -z a ç ã o dos v á r i o s testes d e i n t e l i g ê n c i a , t a n t o a n t e s c o m o d e p o i s d a s i n t e r v e n ç õ e s . N ã o a p r e s e n t o u o s f e n ô m e n o s q u e h a b i t u a l m e n t e o c o r r e m a p ó s a l o b e c t o m i a f r o n t a l , n e m m e s m o se q u e i x o u de c e f a l é i a .
