Uma análise econômica sobre as políticas públicas de saúde no Brasil: um breve estudo sobre o Programa Nacional de Combate à AIDS

Texto

(1)1 IULO DE ARAÚJO LIMA LÔBO. UMA ANÁLISE ECONÔMICA SOBRE AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE NO BRASIL: UM BREVE ESTUDO SOBRE O PROGRAMA NACIONAL DE COMBATE À AIDS. SALVADOR 2001.

(2) 2 IULO DE ARAÚJO LIMA LÔBO. UMA ANÁLISE ECONÔMICA SOBRE AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE NO BRASIL: UM BREVE ESTUDO SOBRE O PROGRAMA NACIONAL DE COMBATE À AIDS. Monografia apresentada no curso de graduação de Ciências Econômicas da Universidade Federal da Bahia como requisito parcial à obtenção do grau de Bacharel em Ciências Econômicas. Orientador: Prof. Dr. Antônio Henrique Pinheiro da Silveira. SALVADOR 2001.

(3) 3. Dedico este trabalho à memória do querido amigo e mestre José Roberto Otoni de Mendonça, que desempenhou papel fundamental como meu primeiro orientador e responsável pelas primeiras questões a serem levantadas e discutidas..

(4) 4 AGRADECIMENTOS A meus pais, Noélia e Luiz Carlos por terem me dado todas as condições no decorrer de minha vida para chegar a este momento tão especial e que sempre estiveram comigo nos momentos difíceis.. A meu querido irmão Cesar, toda minha família, em especial minha Tia Lêdna que sempre esteve em contato próximo, preocupando-se com o crescimento pessoal de todos em nossa família. A todos queridos amigos pela convivência fraterna.. Ao professor José Roberto Otoni de Mendonça por ter ajudado-me na busca dos questionamentos econômicos e sociais da AIDS na sociedade brasileira e pela lição de amor à docência, por orientar-me mesmo passando por tratamento médico tão delicado; ao professor Antônio Henrique Pinheiro da Silveira por ter se disponibilizado em me orientar em um momento tão decisivo para a conclusão deste trabalho; ao professor João Gutemberg Quintas Costa pela enorme colaboração nos conceitos fundamentais para análise da economia da saúde; ao professor José Carrera Fernandez pelas intervenções nos conceitos microeconômicos e; ao professor Lielson Coelho pela condução responsável e cuidadosa das monografias desde a disciplina Técnica de Pesquisa em Economia.. A Moacyr Villas Boas, do GAPA Bahia; a Denis Gomes, Cristiano Sousa e Oséas Santana do Grupo Gay da Bahia e Bruna Teixeira, da Assessoria de Comunicação da Coordenação Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde, pelos dados, livros e informações que foram essenciais para a realização deste trabalho. A todos os amigos que conquistei nesta faculdade, representados aqui com os colegas Isidoro, Karbela, Vítor Bernardo, Cláudio Nápoli e Wagner. A todos os funcionários e professores pela consolidação de um trabalho de qualidade, mesmo com tantas adversidades.. A Fausta e Eza Victória por participarem de minha vida e me darem estímulos na constante busca pela felicidade..

(5) 5 SUMÁRIO. 1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5 2.4.6 2.4.7 2.4.8 2.4.9 2.5 2.6 2.7 2.7.1 2.7.2 3 3.1 3.2 3.2.1 3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.6 3.7 3.8 4. LISTA DE LUSTRAÇÕES INTRODUÇÃO FUNDAMENTOS DE ANÁLISE DA ORIGEM E EVOLUÇÃO DA EPIDEMIA DO HIV/AIDS O QUE É A AIDS? A DESCOBERTA DA AIDS A TRANSMISSÃO DO VÍRUS HIV TESTES DIAGNÓSTICOS A teste imunoenzimático: ELISA Teste Western-Blot Imunofluorescência indireta Radioimunoprecipitação Método de detecção de antígeno viral Técnica de cultura viral Método de cultura quantitativa Teste de amplificação do genoma do vírus Contagem de células TCD4+ em sangue periférico TRATAMENTO PREVENÇÃO LEGISLAÇÃO E AIDS Direitos Civis Direitos trabalhistas e previdenciários ECONÔMICOS E AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE ELEMENTOS O PORQUÊ DE UMA POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE AS EXTERNALIDADES DE UMA POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE O problema dos caronas (free-riders) em saúde EFICIÊNCIA ECONÔMICA EM SAÚDE OS CUSTOS DA AIDS O custo social da AIDS Custo com prevenção Custo com tratamento TRATAMENTOS ALTERNATIVOS EM AIDS Custos de treinamentos em SAE - Serviço de Assistência especializada Custos de treinamentos em HD - Hospital Dia Custos de treinamentos em ADT - Assistência Domiciliar Terapêutica CUSTOS EVITADOS COM OS TRATAMENTOS ALTERNATIVOS VALORES DO TRATAMENTO DA AIDS O RETORNO DO TRATAMENTO DE AIDS PARA O PAÍS AVALIAÇÃO SOBRE TENDÊNCIAS DA AIDS E. 7 8 9 9 10 12 14 14 15 15 15 16 16 16 17 17 18 19 20 21 21 23 23 26 27 29 30 30 32 32 34 36 36 37 38 40 41.

(6) 6. 4.1 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.4 5. RESULTADOS DO PROGRAMA NACIONAL DE COMBATE À AIDS A CONFIANÇA COMO COMPORTAMENTO DE RISCO PREVENÇÃO DA AIDS POR EXPOSIÇÃO SEXUAL PREVENÇÃO DA AIDS POR EXPOSIÇÃO SEXUAL Controle de qualidade do preservativo Eficácia do preservativo PREVENÇÃO DA AIDS POR VIA SANGÜÍNEA CONSIDERAÇÕES FINAIS. 43 43 45 46 47 47 48 51. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 53.

(7) 7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES. GRÁFICO 1...............................................................................................................33 GRÁFICO 2...............................................................................................................34 GRÁFICO 3...............................................................................................................39 GRÁFICO 4...............................................................................................................40 GRÁFICO 5...............................................................................................................44 GRÁFICO 6...............................................................................................................49 GRÁFICO 7...............................................................................................................50.

(8) 8 1 INTRODUÇÃO. Nas últimas duas décadas a humanidade tem convivido com uma grave epidemia. A AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), que se alastrou no final da década de 1970, inicialmente com alguns casos demonstrando alto grau de letalidade, e em poucos anos atingiu a modalidade de epidemia, se alastrou em todo o mundo. No Brasil não foi diferente, com o primeiro caso registrado em 1980, a epidemia atravessou toda primeira década contaminando em uma escala crescente, tendo uma diminuição na taxa de infecção na década seguinte. No final de 1999, o Ministério da Saúde já havia registrado um total de 194.757 infectados no Brasil.. Este trabalho visa esclarecer como os conceitos econômicos são importantes para a formulação e o planejamento de uma política de saúde que atinja todos os cidadãos, demonstrando em seguida alguns resultados da aplicação do Programa Nacional de Combate à AIDS, que é a política do Ministério da Saúde para interferir contra esta grave moléstia, compreendendo o ano do primeiro caso, 1980, até o ano de 1999, colocando uma discussão sobre 20 anos da epidemia de AIDS no Brasil.. O trabalho foi desenvolvido dentro de três pontos principais, que aqui estão representados em três blocos conceituais divididos nos capítulos. Os aspectos gerais da AIDS estão representados no segundo capítulo pelo histórico da doença, assim como os aspectos clínicos, sociais e políticos, detalhando desde a descoberta da doença até o aparecimento dos medicamentos que aumentam a expectativa de vida das pessoas contaminadas.. O terceiro capítulo demonstra os elementos mais significativos da análise econômica para a formulação das políticas públicas de saúde, principalmente os conceitos da microeconomia e da economia do setor público.. A análise dos resultados obtidos após a implementação do Programa Nacional de Combate à AIDS é o ponto principal do quarto capítulo, onde são postas as evidências empíricas desta política pública de saúde. O quinto capítulo trata das considerações finais sobre o estudo..

(9) 9 2 FUNDAMENTOS DE ANÁLISE DA ORIGEM E EVOLUÇÃO DA EPIDEMIA DO HIV/AIDS. Este capítulo tem a função de abordar o surgimento de um fenômeno recente na história da humanidade, porém que afeta e abala diretamente todos os seres humanos, não só pela questão da contaminação em si, mas das graves distorções que a epidemia de AIDS provocou nas últimas duas décadas. O aspecto mais central do estudo será apresentado nos capítulos seguintes, deixando para este primeiro capítulo a definição do que é a epidemia do HIV/AIDS e seus reflexos perante a sociedade mundial e estreitando para a sociedade brasileira, observando como o conjunto de fatores sociais se alterou com o passar dos anos e como a própria sociedade mudou os seus conceitos e preconceitos perante esta epidemia.. 2.1 O QUE É AIDS?. A AIDS, Síndrome da Imonodeficiência Adquirida, é uma doença contagiosa, causada por um vírus, chamado HIV, Vírus da Imunodeficiência Humana. Também chamado vírus da AIDS, o HIV penetra no corpo humano por vias bem definidas e ataca as células importantes que fazem parte do sistema de defesa do organismo. Enfraquecido o organismo, o indivíduo fica sujeito a doenças graves, as chamadas doenças oportunistas que têm esse nome exatamente porque se aproveitam desse enfraquecimento. Porém, nem toda pessoa infectada com o vírus desenvolve a doença, tendo muitas vezes o corpo dessa de uma pessoa contaminada, apenas o papel de hospedeiro do vírus. Mesmo assim, pode transmiti-lo para outras. A pessoa portadora do vírus é também conhecida por soropositivo.. A AIDS só pode ser constatada por um médico, através de um exame laboratorial. Os sintomas dessa doença podem aparecer também em muitas outras, tais como pneumonia, tuberculose, diversas doenças sexualmente transmissíveis (as denominadas DST’s), toxoplasmose, dentro outras que surgem da debilidade do sistema de defesa do organismo. Por isso, não devem ser identificados como sendo sintomas exclusivos da AIDS, porém as pessoas que apresentam estas doenças têm que realizar exames laboratoriais de controle de HIV/AIDS..

(10) 10 2.2 A DESCOBERTA DA AIDS. Em 1977, na cidade de Copenhague, Dinamarca, uma pessoa faleceu em conseqüência de uma deficiência imunológica, de origem até então desconhecida. A literatura médica registraria no ano seguinte em Paris, França, o segundo caso do que somente anos mais tarde descobriu-se tratar de um mal ainda hoje incurável: AIDS, a síndrome da imunodeficiência adquirida. Já havia registros de casos de infecções com os mesmos sintomas na África durante a década de 1940 e 1950, porém trataram-se de casos isolados.. Em julho de 1981, eram contabilizados apenas 80 casos em todo o mundo, com 20 mortes. Em novembro do mesmo ano, a certeza do alastramento da síndrome e de seu poder fatal: 169 casos, com 88 mortes. Como a maioria das pessoas que apresentavam os sintomas característicos da nova doença era de homossexuais, a imprensa especializada deu a ela o nome de Deficiência Imunológica Relacionada a Gays (tendo recebido a preconceituosa sigla GRID). Não se tinha certeza ainda, contudo, de como se dava a transmissão do "câncer gay" entre as pessoas. Daí, o grande medo só de conviver ou ter contato de qualquer tipo com homossexuais e o grande preconceito que se instalava, não só pela questão social, mas pela questão de poder se contrair a doença que já caracterizava este grupo de indivíduos.. Segundo Paiva (1993), no final de 1981, a surpresa: surgem os primeiros casos entre adultos heterossexuais e também em recém-nascidos, logo a doença atingia também mulheres heterossexuais, por conseguinte atingia também a criança durante o período de gestação. Em meados de 1982, uma mulher usuária de drogas endovenosas morre, o que faz a ciência acreditar que a doença está relacionada ao sangue e direcionar suas pesquisas para esta hipótese. Começa, inclusive, a ser estudada a possibilidade de hemofílicos terem adquirido a doença por transfusão sangüínea. Longe dos avanços de laboratórios científicos, contudo, a sociedade passa a acirrar seu preconceito contra os homossexuais. Somente em janeiro de 1983 - quando 951 pessoas estavam contaminadas e 640 já haviam morrido - é que surge a sigla AIDS, em um workshop do Centro para Controle de Doenças dos Estados Unidos (CDC). O novo nome reduz o preconceito em relação a ser uma doença causada por homossexuais, mas não o avanço da síndrome, que registra mais de 1100 vítimas ao final daquele ano..

(11) 11 A Organização Mundial de Saúde (OMS) faz em fevereiro um apelo aos governos de todo o mundo: empreender ações para reverter a vulnerabilidade de mulheres à AIDS. As previsões eram terríveis: a organização estimava que no final de 1995 haveria cerca de 6,5 milhões de mulheres contaminadas, mais da metade com idade inferior a 25 anos, e que até o ano 2000 uma mulher morreria a cada dois minutos em conseqüência da síndrome.. Um importante avanço na luta contra a síndrome é registrado ainda no de 1983. Um grupo de cientistas do Instituto Pasteur, França, liderado pelo Doutor Luc Montagnier, anuncia em outubro ter descoberto um vírus - na verdade, um retrovírus, que estaria associado à AIDS, ao qual chamam LAV.. Em abril de 1984, quando já eram registrados 4.123 casos da síndrome, com 2.937 mortes, a equipe do Doutor Robert Gallo anuncia, nos Estados Unidos, ter descoberto o vírus da AIDS, ao qual dá o nome de HTLV-3. Entretanto, trata-se do mesmo vírus descoberto na França meses antes. Gallo é acusado de antiética, mas não admite ter utilizado informações do "concorrente" francês. Mais tarde, o laboratório do Doutor Gallo e o Instituto Pasteur acabam por concordar em dividir a descoberta do vírus, agora com a sigla HIV.. Com esta descoberta, foi possível a criação de um exame que detectasse a sua presença no sangue. Graças a este exame, os bancos de sangue começaram a testar o material a partir de 1985, quando 28 mil pessoas já haviam sido contaminadas por transfusão.. Desconhecimento, preconceito e desinformação formam a receita que fez com que a síndrome tomasse todos os continentes, em apenas 20 anos, e passasse a ser chamada de "mal do século". Estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) sugerem que, na virada de milênio, mais de 40 milhões de pessoas estarão contaminadas pelo vírus da AIDS em todo o planeta. Somente na África, dez milhões de crianças com menos de 10 anos estarão órfãs neste período devido à AIDS, segundo o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento - metade dos soropositivos do mundo está hoje no continente africano. A expectativa de vida neste continente reduz a cada ano de maneira drástica, tendo de 1987 a 1997, reduzido de uma expectativa de 52 para 44 anos..

(12) 12 A Ásia, contudo, tinha a projeção de deter o maior número de casos até o fim deste século, em função de ter acumulado metade dos novos registros mundiais a cada ano e em função de ser um continente não só populoso (a Ásia é o continente mais populoso do mundo, só a China e a Índia têm juntas mais de 1/3 da população de todo o planeta), como também pelo altíssimo nível de miséria encontrado neste continente. Porém, será a África que fará a virada do milênio com as taxas mais altas de contaminação, mostrando-se uma região mais miserável que o continente asiático e, que o comportamento da epidemia do HIV/AIDS está intimamente relacionada aos níveis de pobreza, miséria e falta de informação.. 2.3 TRANSMISSÃO DO VÍRUS HIV. Somente no sangue, esperma, secreção vaginal e leite materno o vírus da AIDS aparece em quantidade suficiente para causar uma infecção. Para haver a transmissão, o líquido contaminado de uma pessoa tem que penetrar no organismo de outra. Isso pode acontecer das seguintes formas: Relação sexual, o vírus da AIDS pode ser transmitido através de relações sexuais com parceiros contaminados, se não for usado o preservativo (camisinha) durante a penetração. A transmissão pode ser do homem para a mulher, do homem para o homem e mulher para homem. Em todos os casos de penetração há riscos para os dois parceiros. Para quem penetra e para quem é penetrado; Uso de seringas e agulhas entre usuários de drogas injetáveis, muitas pessoas contraem o vírus da AIDS ao fazerem uso da mesma seringa e agulha. Isso acontece quando o sangue de uma pessoa infectada está na agulha ou seringa e entra no sangue de outra pessoa; Transfusão de sangue e derivados, só há contaminação se uma pessoa receber sangue contaminado com o vírus da AIDS (Montagnier, 1992).. Com o surgimento da epidemia, tornou-se obrigatório que tanto o sangue quanto os seus derivados, chamados hemoderivados, sejam rigorosamente testados. Na gravidez, a mãe contaminada pode transmitir o vírus para a criança durante a gestação, no parto e possivelmente na amamentação, a transmissão vertical, isto é de mãe para filho, decorrente da exposição da criança durante a gestação, parto ou aleitamento materno, vem aumentando devido à maior transmissão heterossexual. Na África, são encontradas as maiores taxas desta forma de infecção pelo HIV, da ordem de 30 a 40%; entretanto, em.

(13) 13 outras partes do mundo, como na América do Norte e Europa, situam-se em torno de 15 a 29%. Os principais motivos dessa diferença devem-se ao fato de que, na África, a transmissão heterossexual é mais intensa, e que neste continente, o aleitamento materno é muito mais freqüente do que nos países industrializados, em função de possuírem grandes empresas que produzem suplementos ou complementos alimentares para toda a população, principalmente, para crianças.. Há também a contaminação no ambiente de trabalho, a transmissão ocupacional ocorre quando profissionais da área da saúde sofrem ferimentos com instrumentos pérfurocortantes contaminados com sangue de pacientes portadores do HIV. Estima-se que o risco médio de contrair o HIV após uma exposição percutânea a sangue contaminado seja de aproximadamente 0,3%. Nos caso de exposição de mucosas, esse risco é de aproximadamente 0,1%. Os fatores de risco já identificados como favorecedores deste tipo de contaminação são: a profundidade e extensão do ferimento a presença de sangue visível no instrumento que produziu o ferimento, o procedimento que resultou na exposição e que envolveu a colocação da agulha diretamente na veia ou artéria de paciente portador de HIV e, finalmente, se o paciente, fonte da infecção mostrar evidências de imunodeficiência avançada, ser terminal ou apresentar carga viral elevada.. Embora o vírus tenha sido isolado de vários fluidos corporais, como saliva, urina, lágrimas, somente o contato com sangue, sêmen, secreções genitais e leite materno têm sido implicados como fontes de infecção. O risco da transmissão do HIV por saliva foi avaliado em vários estudos laboratoriais e epidemiológicos. Esses estudos demonstraram que a concentração e a infectividade dos vírus da saliva de indivíduos portadores do HIV é extremamente baixa.. Até o momento, não foi possível evidenciar, com segurança, nenhum caso de infecção por HIV adquirido por qualquer das seguintes vias teóricas de transmissão: contato interpessoal não-sexual e não-percutâneo (contato casual), vetores artrópodes (picadas de insetos), fontes ambientais (aerossóis, por exemplo) e quaisquer objetos inanimados, além de instalações sanitárias. Há raros relatos anedóticos de hipotética transmissão horizontal do HIV, porém, estes não resistem a uma análise mais cuidadosa, e as evidências são insuficientes para caracterizar formas não-tradicionais de transmissão..

(14) 14 Conclui-se que formas alternativas de transmissão são altamente improváveis, e que a experiência cumulativa é suficientemente ampla para se assegurar enfaticamente que não há qualquer justificativa para restringir a participação de indivíduos infectados pelo HIV nos seus ambientes domésticos, escolares, sociais ou profissionais.. 2.4 TESTES DIAGNÓSTICOS. Os testes para detecção da infecção pelo HIV podem ser divididos basicamente em quatro grupos: detecção de anticorpos, detecção de antígenos, cultura viral e amplificação do genoma do vírus. As técnicas rotineiramente utilizadas para o diagnóstico da infecção pelo HIV são baseadas na detecção de anticorpos contra o vírus.. Estas técnicas apresentam excelentes resultados e são menos dispendiosas, sendo de escolha para toda e qualquer triagem inicial. Porém detectam a resposta do hospedeiro contra o vírus, e não o próprio vírus diretamente. As outras três técnicas detectam diretamente o vírus ou suas partículas. São menos utilizadas rotineiramente, sendo aplicadas em situações específicas, tais como: exames sorológicos indeterminados ou duvidosos, acompanhamento laboratorial de pacientes e mensuração da carga viral para controle de tratamento.. 2.4.1 Teste Imunoenzimático: ELISA. Dentre os testes de detecção de anticorpos está o ELISA (teste imunoenzimático), este teste utiliza antígenos virais (proteínas) produzidos em cultura celular (testes de primeira geração) ou através de tecnologia molecular recombinante. Os antígenos virais são absorvidos por cavidades existentes em placas de plástico e, a seguir, adiciona-se o soro do paciente. Se o soro possuir anticorpos específicos, estes serão fixados sobre os antígenos..

(15) 15 2.4.2 Teste Western-Blot. O teste Western-Blot envolve inicialmente a separação das proteínas virais por eletroforese em gel de poliacrilamida, seguida da transferência eletroforética dos antígenos para uma membrana de nitrocelulose. Geralmente este teste é utilizado para confirmação do resultado reagente ao teste ELISA, devido à sua alta complexidade e custo. Tem alta especificidade e sensibilidade.. 2.4.3 Imunofluorescência Indireta. O teste da imunofluorescência indireta é feito pela fixação de células em lâminas de microscópio, as células infectadas (portadoras de antígenos) são incubadas com o soro que se deseja testar. Depois, são tratadas com outro soro que contenha anticorpos específicos para imunoglobulina humana conjugados a um fluorocromo. A presença dos anticorpos é revelada por meio de microscopia de fluorescência. Este teste também é utilizado como confirmatório.. 2.4.4 Radioimunoprecipitação. No teste de radioimunoprecipitação, a detecção dos anticorpos decorre de reações com antígenos radioativos. Estes antígenos são obtidos de células infectadas, mantidas na presença de radioisótopos durante a síntese de proteínas virais. É uma técnica menos conhecida, mas que pode ser utilizada para confirmação de diagnóstico. Existem muitos outros testes para detecção de anticorpos, um grande número de testes rápidos para estudos de campo, triagens de grandes populações e para decisões terapêuticas em situações de emergência vêm sendo desenvolvidos, geralmente baseados em técnicas de aglutinação em látex e hemaglutinação..

(16) 16 2.4.5 Método da Detecção de Antígeno Viral. Os testes de detecção de antígeno viral se concentram na pesquisa de antígeno p24. Este teste quantifica a concentração da proteína viral p24 presente no plasma ou no sobrenadante de cultura de tecido. Embora esta proteína esteja presente no plasma de pacientes em todos os estágios da infecção pelo HIV, sua maior prevalência ocorre antes da soroconversão e nas fases mais avançadas da doença; o teste é realizado mediante a utilização da técnica de ELISA (imunoenzimático).. 2.4.6 Técnicas de Cultura Viral. As técnicas de cultura viral se concentram no estudo sobre a cultura de células mononucleares de sangue periférico para isolamento do HIV, pela cultura quantitativa de células e pela cultura quantitativa de plasma. A cultura de células mononucleares de sangue periférico para isolamento do HIV. técnica foi inicialmente utilizada para. caracterizar o HIV como agente causador da AIDS. As culturas são observadas quanto à evidência de formação sincicial (células gigantes multinucleadas), presença de atividade da transcriptase reversa e produção de antígeno p24 em sobrenadantes. São consideradas positivas quando dois testes consecutivos detectam a presença dos achados acima descritos em valores superiores ao limite de corte.. 2.4.7 Método da Cultura Quantitativa. A cultura quantitativa de células é uma técnica que mede a carga viral intracelular, mediante a diluição seriada decrescente de uma população de 106 células do paciente infectado. Considera-se como positiva a menor diluição capaz de isolar alguma célula infectada. A cultura quantitativa de plasma é uma técnica semelhante à anterior, porém utilizando alíquotas decrescentes de plasma. Considera-se como positiva a menor diluição capaz de infectar células mononucleares..

(17) 17 2.4.8 Testes de Amplificação do Genoma do Vírus. Análise quantitativa direta da carga viral através de técnicas baseadas na amplificação de ácidos nucleícos, tais como a reação de polimerase em cadeia (PCR) quantitativa, amplificação de DNA em cadeia ramificada (branched-chain DNA ou bDNA) e amplificação seqüencial de ácidos nucleícos (nucleic acid sequence-based amplification ou NASBA). Embora as técnicas sejam diferentes, o PCR quantitativo e o NASBA apresentam alta sensibilidade, permitindo o acompanhamento da resposta terapêutica antiretroviral. Além disso, valores elevados de partículas virais detectados ao PCR quantitativo ou NASBA parecem estar relacionados com um maior risco de progressão da doença, independente da contagem de células TCD4+. Sugere-se sua monitorização a cada 3 ou 4 meses. Em caso de início ou mudança de terapia antiretroviral, alguns autores recomendam uma dosagem da carga viral com 1 a 2 meses de tratamento, para avaliação da resposta ao esquema. Os resultados devem ser interpretados da seguinte maneira: Carga viral abaixo de 10.000 cópias de RNA por ml: baixo risco de progressão ou de piora da doença; carga viral entre 10.000 e 100.000 cópias de RNA por ml: risco moderado de progressão ou de piora da doença; carga viral acima de 100.000 cópias de RNA por ml: alto risco de progressão ou de piora da doença.. 2.4.9 Contagem de células TCD4+ em sangue periférico. A contagem de células TCD4+ em sangue periférico tem implicações prognósticas na evolução da infecção pelo HIV, pois é a medida de imunocompetência celular; é mais útil no acompanhamento de pacientes infectados pelo HIV. De maneira didática pode-se dividir a contagem de células TCD4+ em sangue periférico em quatro faixas: maior que 500 células/mm3: estágio da infecção pelo HIV com baixo risco de doença. Há boa resposta às imunizações de rotina e boa confiabilidade nos testes cutâneos de hipersensibilidade tardia.. Casos de infecção aguda podem apresentar estes níveis de células T CD4+, embora, de modo geral, esses pacientes tenham níveis mais baixos. Entre 200 e 500 células/mm3: estágio caracterizado por surgimento de sinais e sintomas menores ou alterações constitucionais. Risco moderado de desenvolvimento de doenças.

(18) 18 oportunistas. Nesta fase, podem aparecer candidíase oral, herpes simples recorrente, herpes zoster, tuberculose, leucoplasia pilosa, pneumonia bacteriana. Entre 50 e 200 células/mm3: estágio com alta probabilidade de surgimento de doenças oportunistas como pneumocistose,. toxoplasmose,. neurocriptococose,. histoplasmose,. citomegalovirose. localizada. Está associado à síndrome consumptiva, leucoencefalopatia multifocal progressiva, candidíase esofagiana, dentre outras. Menor que 50 células/mm3, caractezizase o estágio com grave comprometimento de resposta imunitária. Alto risco de surgimento de doenças oportunistas como citomegalovirose disseminada, sarcoma de Kaposi, linfoma não-Hodgkin e infecção por micobactérias atípicas. Alto risco de vida com baixa sobrevida.. Estes valores levam em conta apenas a avaliação quantitativa. Alterações qualitativas na função dos linfócitos podem permitir o surgimento de condições oportunistas em pacientes com níveis diferentes de células TCD4+. Em crianças, a contagem de células TCD4+ tem níveis diferentes de interpretação. Quando não há disponibilidade de quantificação da carga viral, pode-se basear na contagem de células TCD4+ para iniciar ou alterar terapêutica anti-retroviral.. A soroconversão significa a positivação da sorologia para o HIV. A soroconversão é acompanhada de uma queda expressiva na quantidade de vírus no plasma (carga viral), seguida pela recuperação parcial dos linfócitos TCD4+ no sangue periférico. A janela imunológica: é o tempo compreendido entre a aquisição da infecção e a soroconversão (também chamada de janela biológica). O tempo decorrido para a sorologia anti-HIV tornar-se positiva é de seis a doze semanas após a aquisição do vírus, com o período médio de aproximadamente 2,1 meses. Os testes utilizados apresentam geralmente níveis de até 95% de soroconversão nos primeiros 5,8 meses após a transmissão.. 2.5 TRATAMENTO. Quando os primeiros casos de AIDS foram descritos, há quase 20 anos, a expectativa de vida dos pacientes diagnosticados não ultrapassava 6 meses. Naqueles tempos, um.

(19) 19 diagnóstico de AIDS equivalia a uma sentença de morte a se concretizar em curto espaço de tempo.. Entretanto, o início da terapia antiretroviral em 1987, com o lançamento do AZT, promoveu uma mudança radical neste conceito. Ela passou a prolongar a vida dos pacientes com maior qualidade e menos doenças oportunistas, reduzindo as internações hospitalares. Desde então, várias medicações foram surgindo de modo a permitir um número de combinações destas drogas que excede a 1000.. A recente introdução dos inibidores de protease no tratamento da AIDS, revolucionou os conceitos de tratamento, permitindo que pela primeira vez se levantasse a possibilidade de erradicação da infecção pelo HIV, ou pelo menos transformando a AIDS em uma doença crônica como diabetes, hipertensão arterial, etc.. 2.6 PREVENÇÃO. A AIDS pode ser prevenida quando o indivíduo consegue se isolar das formas pelas quais o vírus HIV contamina o corpo. Por via sexual, o método mais eficiente seria a abstinência sexual, mas se houver abstinência não há ato sexual, logo não há estudo para tal fato. O que interferirá o contágio, quando do ato sexual são os preservativos masculinos e os preservativos femininos, que são feitos de látex, e mesmo assim não garantem total sucesso, podendo vazar ou rasgar, causando contaminação. Quanto ao que refere as transfusões de sangue, é exigido pelo Ministério da Saúde um certificado de garantia e qualidade do sangue, o que não havia antes da epidemia.. Quanto aos usuários de drogas injetáveis, a melhor opção seria a não dependência do indivíduo em relação a droga, mas a questão moral não deve ser avaliada neste estudo, portanto cabe ao usuário usar seringas e agulhas sem compartilha-las com mais ninguém. Outro ponto delicado e já citado anteriormente é questão da contaminação vertical, que se caracteriza pela contaminação de mãe para filho, que pode ser no período de gestação, no parto ou durante a amamentação. A prevenção deste tipo de contaminação é feita, em um primeiro instante com. gestante fazendo o pré-natal, para que sejam feitos exames.

(20) 20 específicos não apenas de HIV/AIDS, como também de outras doenças. A transmissão intra-uterina é possível em qualquer fase da gravidez; porém é menos freqüente no primeiro trimestre, as infecções ocorridas nesse período não têm sido associadas a malformações fetais. O risco de transmissão do HIV da mãe para o filho pode ser reduzido em até 67% com o uso de AZT durante a gravidez e no momento do parto, associado à administração da mesma droga ao recém-nascido por seis semanas. Um estudo realizado nos Estados Unidos (AIDS Clinical Trial Group 076 ou ACTG-076) demonstrou redução na transmissão vertical de 25,6% para 8,3% com o uso de AZT durante a gravidez. A transmissão pelo leite materno é evitada com o uso de leite artificial ou de leite humano processado em bancos de leite, que fazem aconselhamento e triagem também das doadoras.. 2.7 LEGISLAÇÃO E AIDS. O ponto onde mais a AIDS evoluiu, no que tange toda a sociedade mundial, não foi o aperfeiçoamento da ciência em termos de seu tratamento ou no desenvolvimento de vacinas, a AIDS literalmente abriu espaço para uma longa discussão sobre preconceitos, cidadania e solidariedade. Ao ser comparado o comportamento social em relação ao seu início, na primeira metade da década de 1980, a epidemia do HIV/AIDS tem mostrado uma nova face da sociedade atual. A criação de diversas organizações não-governamentais e a grande evolução dentro destas organizações serviram de poderosos parâmetros para a análise da mudança de comportamento social. Foi justamente a partir do surgimento dessas instituições, que levantaram a bandeira na busca de direitos para os infectados com o vírus da AIDS, que se deu o marco no direcionamento de se estreitar os laços quanto a solidariedade e de uma legislação específica para doentes e portadores de HIV/AIDS, de mostrar que não existe apenas um indivíduo infectado pelo HIV, seja pela sua opção sexual, por ser usuário de drogas, por ser hemofílico ou por ter qualquer outra exposição de risco, o que existe realmente é o cidadão que tem direitos e deveres como qualquer outro e isso, após a epidemia foi muito mais evidenciado do que em outras épocas ou situações.. A Constituição Brasileira de 1988, prevê em seu título VIII, capítulo II, seção II que trata exclusivamente da saúde que: “A saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de.

(21) 21 agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.” Isso significa que o Estado tem que criar condições para que toda e qualquer pessoa tenha acesso aos serviços de saúde, hospitais, programas de prevenção e medicamentos.. A questão do direito para os infectados por HIV/AIDS não se resume ao direito à saúde, refere-se a um conjunto bem mais extenso, compreendendo o direito previdenciário, o direito civil, o direito do trabalho. Além disso, no dia 13 de novembro de 1996 entrou em vigor a Lei 9.313, que dispõe sobre a distribuição gratuita de medicamentos aos portadores do HIV e doentes de AIDS, trata em seu Art. 1o o seguinte: “Os portadores do HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) e doentes de AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) receberão, gratuitamente, do Sistema Único de Saúde, toda a medicação necessária ao tratamento.”. 2.7.1 Direitos Civis O portador do HIV/AIDS tem direito ao sigilo também no âmbito civil (por injúrias, difamações a cercada moral e comportamento sexual). O infrator responsável por tal ato, fica obrigado ao pagamento de uma indenização pecuniária que compense o dano sofrido pela pessoa e seus familiares, sendo que o requerimento poderá ser feito no juízo civil. No âmbito ético, ao profissional que quebrou o sigilo, será imposta pena disciplinar, que irá desde a censura pública até a suspensão temporária ou definitiva de seus direitos ao exercício profissional, de acordo com a gravidade e circunstâncias do ato.. 2.7.2 Direitos Trabalhistas e Previdenciários. Em relação ao Direito do Trabalho, o empregador é livre para decidir a quem deve empregar, mas não lhe é permitido exigir o teste sorológico, enquanto condição de admissão ou manutenção do emprego ou cargo público, por caracterizar interferência.

(22) 22 indevida na intimidade do trabalhador. É garantida a manutenção do emprego, sendo proibida a dispensa por justa causa em virtude do eventual resultado positivo para o HIV. A manutenção do sigilo em relação ao diagnóstico e notificação é também um direito do portador do HIV/AIDS. Através do Decreto Lei no 1.744, de 8 de dezembro de 1995, foi regulamentado o benefício de prestação continuada, previsto na Lei Orgânica da Assistência Social. Tal benefício prevê o recebimento de 1(um) salário mínimo mensal, para idosos acima de 70 anos e pessoas portadoras de deficiência. Em ambos os casos, o indivíduo deverá comprovar renda per capita familiar inferior a um quarto do salário mínimo vigente. O interessado poderá procurar os centros de Apoio Comunitário da Prefeitura ou os postos do INSS para solicitar o formulário que deverá ser preenchido pelo médico que faz o acompanhamento do HIV/AIDS, pelo assistente social e pelo Serviço de Saúde Mental (psicologia ou psiquiatria). Para requerer tal benefício é necessário que o portador do HIV/AIDS, esteja incapacitado para o trabalho. A pessoa portadora do HIV/AIDS deve comprovar que é portadora de alguma incapacidade para o trabalho ou alguma deficiência que não permita que ela tenha uma vida independente e a renda mensal da família, per capita, deve ser menor que 1/4 (um quarto) do salário mínimo..

(23) 23 3 ELEMENTOS ECONÔMICOS NAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE. A compreensão do Programa Nacional de Combate à AIDS no âmbito econômico coloca vários elementos da microeconomia e do estudo da economia do setor público como peças chaves para um melhor entendimento do que seja uma política pública de saúde.. O Programa Nacional de Combate à AIDS é uma política pública de saúde do Ministério da Saúde que visa atender as necessidades de melhoria das condições de vida da população infectada com o vírus HIV. A implantação desta política pública leva a uma questão fundamental, pois sendo a AIDS uma epidemia, o benefício que é dado a um indivíduo é transmitido a outros inúmeros indivíduos.. Os conceitos microeconômicos, da teoria da economia do bem-estar (welfare economics), bens públicos, externalidade e principalmente de eficiência são os principais pontos para a análise econômica de uma política pública de saúde. Existem pontos a serem analisados que são colocados como dúvidas fortes por parte da análise econômica, pois deve-se saber até onde pode-se distinguir os gastos públicos, custos privados e custos sociais e além disso analisar como ocorre a utilização privada de um bem público.. 3.1 O PORQUÊ DE UMA POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE. A participação do Estado na economia com a implantação de políticas públicas é justificada quando este coloca no mercado produtos que geralmente o mercado privado não teria condições de colocar, sendo um pouco mais teórico, onde a “mão invisível” de Adam Smith não toca, portanto não consegue regular o mercado livremente. A teoria do bemestar social aplica-se neste sentido, onde a força do mercado não pode oferecer condições para que as pessoas possam consumir determinados bens que lhes são muito caros.. A questão legal, isto é, a aplicação do direito positivo, reforça ainda mais as condições de transformar as ações no âmbito social e não apenas como individual, que sejam acessíveis a todos os cidadãos e em quantidade ótima para satisfazer a necessidade de todos que estejam contaminados..

(24) 24 As características dos produtos oferecidos pelas políticas públicas de saúde, como remédios, leitos, preservativos e outros elementos para o tratamento ou prevenção de uma determinada doença, comportam-se como bens acessíveis a todos que necessitam destes bens, porém não se comportam como bens públicos no estudo da microeconomia.. Os bens públicos têm duas características: são não-disputáveis e não-excludentes. Segundo Pindyck (1999, p. 729) “...uma mercadoria é não-disputável quando, para qualquer nível específico de produção, o custo marginal de sua produção é zero para um consumidor adicional...” e “...uma mercadoria é não-excludente quando as pessoas não podem ser excluídas de seu consumo. Conseqüentemente, torna-se impossível cobrar pela utilização de produtos com essas características, pois eles podem ser desfrutados sem a necessidade de pagamento direto.”. Como exemplo, Pindyck coloca a defesa nacional de um determinado país, todos os cidadãos desfrutam dos mesmos benefícios. Assim também pode-se pensar em outros tipos de políticas, e no caso específico a saúde.. Porém, existe uma questão delicada a ser pontuada nesta análise, pois os bens que um soropositivo consome não se comportam como bens públicos. Quando um paciente necessita de um leito hospitalar, imediatamente ele exclui outras pessoas de ocuparem aquele leito e, no caso de uma epidemia, não há um aumento da quantidade de leitos na mesma proporção que o crescimento do número de contaminados. Assim, além de se comportar como um bem excludente, o leito hospitalar pode-se tornar um bem disputável à medida que for aumentando o número de pessoas que precisam de tratamento específico.. O mesmo comportamento é percebido em relação aos medicamentos que compõem o coquetel anti-AIDS, pois se um paciente recebe sua cota mensal do coquetel e, se por problemas, o governo não consegue o repasse eficaz desses medicamentos, há uma exclusão de um outro soropositivo, os remédios passam a ser daquele que chega primeiro e recebe a cota normalmente.. No entanto, a necessidade da implantação de uma política de saúde para combater a epidemia do HIV adentrava além desta questão da exclusão e da rivalidade dos bens e dos.

(25) 25 consumidores. Os custos de um paciente HIV positivo eram muito altos e com o aumento acelerado do número de doentes, nem mesmo os grandes laboratórios que desenvolveram medicamentos para o tratamento de AIDS tinham a noção exata dos imensos lucros que alcançariam em tão pouco tempo. Os planos de saúde não tinham, dentro de seus pacotes de serviços, assistência a pacientes com AIDS, tamanho eram os custos para o tratamento.. Esse era o quadro, um contigente cada vez maior de soropositivos, medicamentos muito caros no mercado, além disso, todos os remédios eram importados e a instabilidade da moeda brasileira era outro fator que agravava mais a compra no exterior dos pacientes que podiam pagar pelo coquetel.. Para o governo, o aumento da epidemia tinha duas conseqüências, a primeira é que a maioria dos infectados tinha idades entre 19 e 40 anos, faixa que concentra grande parte da força de trabalho, com isso a epidemia fazia com que houvesse uma relativa diminuição da produção. Além disso, um indivíduo soropositivo poderia muito bem conseguir aposentadoria por invalidez, já que se trata de uma doença que não tinha e ainda não tem cura e possui alto grau de letalidade.. Dessa forma, a AIDS deixou um pouco de lado a questão clinica e começou a ser abordada como uma doença social, econômica e política. Assim surgem questões básicas para uma discussão sobre o assunto. •. Como empregar um soropositivo, se o potencial de sua força de trabalho não é competitiva à de uma pessoa que não foi contaminada?. •. Como pagar direitos sociais a pessoas que estão em idade de contribuição?. •. Como aumentar o número de leitos especiais e, além disso preparar profissionais capacitados para acompanhar e cuidar de pacientes com uma enfermidade tão grave?. •. Como fazer com que os grandes laboratórios multinacionais reduzissem os preços dos medicamentos que compunham o coquetel para os infectados dentro do Brasil?.

(26) 26 Essas perguntas foram fundamentais no planejamento de uma política para resolver o problema da proliferação da AIDS no país. Este planejamento deve estar atento a todos os custos e benefícios, que aqui serão representadas pelas externalidades.. 3.2 AS EXTERNALIDADES DE UMA POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE. São denominadas externalidades os efeitos das atividades de produção e consumo que não refletem diretamente no mercado (PINDYCK, 1999).. Segundo Mankiw (1998) externalidade é o impacto das ações de uma pessoa sobre o bemestar de outras que não participam da ação. As externalidades podem ser negativas, se o efeito constitui em malefício, como uma empresa de produtos químicos que despeja detritos tóxicos em um rio próximo, contaminando a água que as populações que vivem às margens do rio consomem. As externalidades podem ser também positivas, como os efeitos que traz à sociedade a implantação de uma política pública de saúde referente ao combate ao vírus HIV.. As externalidades estão intimamente ligadas à produção do bem público, pois em função das ineficiências do mercado privado, é melhor produzir um bem que todos tenham acesso, porém por fora do mercado. O exemplo mais freqüente é o saneamento de uma determinada rua, o fato de sanear uma rua não tem sua finalidade terminada naquela localidade específica, as conseqüências são bem maiores que o simples fato do saneamento do logradouro. Este saneamento afeta em outras localidades e na forma de outros benefícios, as externalidades.. Um tipo de externalidade que pode ser visualizada para a formulação ações em saúde é a externalidade consumo-produção, que ocorre quando um ou mais consumidores são fontes e um ou mais produtores são receptores de externalidades. Este tipo de externalidade é visto no caso de políticas públicas de saúde, pois quando o governo passa produzir os medicamentos em laboratórios estatais, eles interferem na produção de outras empresas, já que haverá melhora na condição de vida de trabalhadores contaminados, fazendo com que não haja perda da capacidade da força de trabalho..

(27) 27 Outro tipo de externalidade presente é a externalidade produção-consumo, que ocorre quando um ou mais produtores são as fontes e um ou mais consumidores são os receptores de externalidades. Este tipo de externalidade pode ser observado, de uma forma negativa, quando não é feito um tratamento ou uma prevenção à contaminação pelo vírus HIV, fazendo com que haja a diminuição da força de trabalho e, conseqüentemente, maior propagação do vírus.. No caso da epidemia da AIDS, estas classificações das externalidades podem ser pontuadas para a implantação de uma política pública de saúde, representando também as respostas para as perguntas que foram feitas no final do ponto 2.1, constituindo desta forma elementos fundamentais para se tomar decisões a respeito da intervenção ou não por parte do governo.. 3.2.1 O problema dos caronas (free-riders). Um problema a ser colocado na análise das externalidades é o caso dos “free-riders” ou traduzindo, o caso dos caronas. Um carona é uma pessoa que se beneficia de um bem, mas que se recusa a pagar por ele. Os caronas aparecem quando ocorrem externalidades, isto é, eles se aproveitam dos benefícios que são obtidos por outras pessoas.. Na Índia e no Peru o tratamento da tuberculose é realizado de forma diferente da forma que é realizado o programa de combate à tuberculose no Brasil, onde o tratamento é de total responsabilidade da esfera pública. Os indianos e peruanos que tem tuberculose não recebem todos os medicamentos para o tratamento do governo, tendo que ir buscar parte do tratamento no setor privado, evidentemente pagando pelos custos do tratamento. Isto gera ineficácia do tratamento, pois nem todos os doentes conseguirão pagar para obter a cura.. Entre as pessoas que não desenvolveram a doença isto representa uma grave questão, pois não haverá estímulo para uma vacinação em massa, pois a tendência é que quem pagou pelo tratamento acabe não contaminando aqueles que não receberam vacinação, sendo.

(28) 28 assim, os que não desenvolveram a doença, pegariam carona com os que pagaram pelo tratamento. Porém, além dos saudáveis que não desenvolveram a doença e os tuberculosos que puderam pagar pelo tratamento controlando e eliminando os bacilos que poderiam infestar o ar, existem os tuberculosos que não puderam pagar por um tratamento.. A conseqüência deste fenômeno é trágica, pois os tuberculosos que não puderam pagar pelo tratamento provavelmente morrerão em função da doença, porém, antes de morrerem, contaminarão os saudáveis que não tinham a doença e haverá uma nova contaminação nos que já estavam curados. Para os que haviam tido tratamento aparecem dois problemas graves, o custo com um novo tratamento e o fato de que seu organismo terá bacilos da tuberculose cada vez mais resistentes.. A questão dos caronas em se tratando de AIDS é bem complexa, tanto pelo lado do tratamento quanto pelo lado da prevenção.. Os indivíduos poderiam pegar carona no caso da AIDS quando, não se fazendo um programa efetivo de combate à doença, as pessoas se beneficiem de outros tipos de ações na área de saúde. Um exemplo que pode ser citado é o de um usuário de drogas que determinado a aplicar-se com cocaína ou heroína, consegue uma seringa. que foi. distribuída em um posto de saúde para o uso pediátrico. Outro explicação que pode ser esclarecida é o da restrição de distribuição de preservativos só para pessoas que estariam nos grupos de risco, dessa forma, quem quisesse obter preservativos teria que se colocar, por exemplo, como profissional do sexo.. Esses disfarces para obter os mecanismos necessários para controlar a AIDS acabam gerando ineficiência na prevenção da epidemia, pois nem todos poderiam pegar carona. O fato de se universalizar a prevenção e o tratamento da AIDS, além de interferir de forma positiva na saúde das pessoas, gera maior eficiência no controle epidemiológico, mesmo sabendo que o número total de infectados só poderia ser realizado através em exames em todos brasileiros.. A necessidade da intervenção governamental elimina o problema do carona, pois com a existência do carona há uma falta de estímulo para o consumo de medicamentos do.

(29) 29 mercado privado, pois as pessoas irão esperar pelo consumo dos que podem pagar pelo tratamento e só então se conseguirão benefício com isso.. 3.3 EFICIÊNCIA ECONÔMICA EM SAÚDE. A eficiência é o ponto mais delicado a ser colocado na análise da economia da saúde, pelo simples fato que não existe uma forma de se calcular o preço da vida humana. Torna-se complicado quantificar a quantidade ótima de produção quando se trata de uma epidemia. Porém, a própria Lei 9.313, que garante toda a assistência aos portadores do HIV e doentes de AIDS, dá o entendimento que a padronização dos medicamentos será realizada de acordo com a evolução da doença e, que haverá também padronização das terapias, sendo revistas e republicadas anualmente ou sempre que sejam necessárias mudanças para que haja eficiência no atendimento deste pacientes.. A padronização e o surgimento de novas terapias é que fariam do Programa Nacional de Combate à AIDS uma política com êxito em termos econômicos, pois não poderiam ser criados imediatamente leitos especiais para doentes de AIDS e portadores de HIV à medida que fosse aumentando a epidemia, como não poderiam ser colocados estes doentes em leitos convencionais como, desde o início da epidemia, se fazia.. A medida do Ministério da Saúde em criar novas formas de atendimento aos portadores de HIV e doentes de AIDS revelou-se eficiente economicamente e gerou outros tipos de eficiência, como na distribuição de remédios pelo governo, na distribuição de preservativos e nos testes para diagnósticos da doença..

(30) 30 3.4 OS CUSTOS DA AIDS. Os custos da AIDS refletem não só o aspecto do custo para a assistência do indivíduo contaminado, reflete em custos não econômicos, como coloca o texto seguinte:. “O custo de tratamento dos pacientes soropositivos, tanto dos que manifestaram a doença quanto os que são portadores, deve ser entendido apenas como uma parcela do custo total da infecção. O custo total compreende todos os custos decorrentes do fato de que uma parte da população esteja infectada pelo vírus da AIDS. Este custo total deve considerar, portanto, além dos custos de tratamento, a perda decorrente da redução da vida ativa dos portadores do vírus, os sofrimentos causados pela doença nos soropositivos e nas pessoas que lhes são próximas etc. Sendo assim o benefício causado por um controle da disseminação do HIV é maior do que a economia realizada com o tratamento das pessoas infectadas.” Fipe (1999, p. ?). Em Ferguson (1990) é dada a definição que uma economia externa, isto é, uma externalidade, existe, quando o custo marginal social é maior ou menor que o benefício social marginal. Assim, mostra-se claro que não será o mecanismo de livre-empresa que conduzirá ao bem-estar social máximo. A intervenção estatal torna-se imprescindível para a realização de uma política que busque a eficácia de qualquer programa de saúde. O custo social da AIDS é muito mais elevado do que o custo com o tratamento.. 3.4.1 O custo social da AIDS. Como o custo de produção de qualquer outro bem, o custo de tratamento é composto pelos custos diretos e custos indiretos. No caso dos custos diretos pode-se atribuir ao paciente, observando o custo unitário direto, que é basicamente formado por procedimentos clínicos, dietas, exames e medicamentos. Já os custos indiretos são mais difíceis de serem calculados, pois não há uma atribuição objetiva a um paciente específico ou a um procedimento particular..

(31) 31 A importância de se combater a AIDS envolve um esforço de regular o nível da força de trabalho. Na África, em alguns países a epidemia atinge 20% da população, sabendo-se que a grande maioria dos infectados está em plena idade de trabalho, entre os 15 e 50 anos, verifica-se uma perda significativa da força de trabalho. No Brasil, as conseqüências não seriam menos desastrosas, pois para um país em desenvolvimento, a existência de epidemia atinge todos os setores de produção, vendo que a AIDS conseguiu estar nas últimas duas décadas em todas as classes sociais.. A população em idade economicamente ativa, considerando dos 20 aos 49 anos, representa a maior parte dos infectados, num total de 169.209, tendo portanto 86,88% dos infectados dentro do Brasil. Se somados a esta faixa de idade forem considerados os jovens entre 15 e 19 anos, totaliza-se 173.364 infectados, aumentando para 89,02% do total de contaminados. O aumento dos casos de AIDS foi bem representativo para este grupo, além disso, a mudança da pirâmide populacional total do país desde o início da década de 1980, com o crescimento da população idosa, transformou a pirâmide da população brasileira, com a base mais estreita, visto que os índices de natalidade decresciam.. Não só a morte se comporta como fator de perda da força de trabalho. Quando constatada a presença do vírus HIV, ao trabalhador infectado é dado o direito a aposentadoria por invalidez, como anteriormente já foi citado, além de outros direitos trabalhistas e previdenciários, fazendo com que os gastos com assistência social sejam cada vez mais altos. O período em que foram registrados mais processos em função da AIDS foi entre 1987 a 1992, os motivos principais eram a discriminação no ambiente de trabalho, demissões por ser portador de moléstia grave e falta de oportunidade ao cidadão soropositivo, pois algumas empresas dentro dos exames de seleção incluíam testes antiHIV.. Um outro ponto a ser debatido é que nenhum indivíduo pode ser demitido ou afastado do trabalho sem uma justa causa, sendo assim, um paciente de AIDS não podia ser afastado das suas funções como trabalhador por ser portadores de uma doença. Esta questão foi muito debatida nas áreas do Direito do Trabalho e da própria questão de cidadania. Isto se torna um ponto positivo para o desenvolvimento do trabalhador, um direito que lhe é.

(32) 32 assegurado, porém para o empresário, é difícil lidar com uma força de trabalho que não tem condições de dar todo o seu potencial.. 3.4.2 Custo com prevenção. Os custos da prevenção à AIDS tornam-se muito importantes, pois, através de campanhas publicitárias, campanhas educacionais, distribuição gratuita de preservativos e de seringas descartáveis a usuários de drogas injetáveis, podem ser reduzidos os custos mais significativos da AIDS, que é justamente o custo de tratamento. Os custos com prevenção e a sua relação com os custos sociais serão vistos com maior ênfase no próximo capítulo, onde há uma análise do banco de dados do Ministério da Saúde para a epidemia de AIDS no Brasil.. 3.4.3 O custo com tratamento. Como já foi visto anteriormente, a AIDS é uma doença que não tem cura, logo o tratamento que é realizado em pacientes HIV positivos se caracteriza em aumentar a expectativa de vida, diminuir o aparecimento e o agravamento de doenças oportunistas e fazer com que as pessoas que estejam contaminadas continuem a ter uma vida normal, trabalhando ou exercendo as funções que lhe eram atribuídas anteriormente.. Uma epidemia tem um comportamento bem peculiar, começa com alguns poucos indivíduos doentes e, com o passar do tempo e das formas de exposição, o número de infectados cresce de uma forma assustadora. No caso da AIDS no Brasil pode-se ter a noção exata deste efeito, o que começou com apenas o registro de 1 caso em 1980, chegou a 1999 com 194.757 casos registrados, isto sem contar, é claro, com o número de casos não registrados pelo Ministério da Saúde, que estariam, no mesmo período, em cerca de meio milhão de infectados. As taxas anuais de crescimento da epidemia eram alarmantes até 1992, ano da implantação do Programa, e desde 1993 as taxas anuais estão tendendo a se estabilizarem em torno de uma média, e em alguns anos representaram um comportamento de decréscimo. Entre 1980 e 1992 existiam 51.897 casos notificados pelo Ministério da.

(33) 33 Saúde, deste total de infectados 36.733 estavam mortos em 1992 e 15.164 ainda sobreviviam até o final deste mesmo ano, havendo uma razão de 2,42 infectados mortos para cada infectado que permanecia vivo conforme o gráfico a seguir:. GRÁFICO 1. Distribuição de Infectados Vivos e M ortos 1980 a 1992. 29% Infectados M ortos Infectados Vivos. 71%. Fonte: Ministério da Saúde. A ausência de planos de saúde que cobrissem o atendimento a pacientes com AIDS colocou a responsabilidade toda em cima do sistema público de saúde, que não conseguia atender a todos os pacientes em função que o aumento do número de leitos para atendimento de pacientes com AIDS não acompanhava o crescimento acelerado do número de contaminados. Era necessária uma campanha preventiva com maior atuação, era muito menos dispendioso entregar milhares de preservativos do que tratar um paciente de AIDS.. Os dados sobre os custos diretos do tratamento dos pacientes com AIDS e dos demais soropositivos que não apresentaram a doença não eram confiáveis até 1997, até então o melhor estudo era o de Médice e Beltrão em 1992, quando estimaram os custos totais de cuidados médicos dos pacientes soropositivos sintomáticos em US$ 16.689,00 por ano, sendo que cerca de 38% deste valor era gastos apenas com medicamentos que vinham do exterior, representando US$ 6.373,00 e 61,8%, isto é. US$ 10.316,00 compunham gastos como custos com pagamento de médicos, enfermeiros e pessoal de apoio, custos de internações, de exames e diagnósticos..

(34) 34 GRÁFICO 2. Distribuição de Infectados Vivos e M ortos 1993 a 1999. 43% 57%. Infectados M ortos Infectados Vivos. Fonte: Ministério da Saúde. Com a implantação de uma política visando atender esta população, o quadro alterou-se substancialmente, tendo entre 1993 e 1999, um somatório total de 142.860 indivíduos contaminados, dos quais 80.801 continuavam vivos e 62.059 contaminados que haviam morrido até o final de 1999, sendo que a grande maioria dos indivíduos que falecera já tinha o vírus latente há um tempo anterior ao ano de 1993, grande parte representando os 15.194 que permaneciam vivos em 1992. A nova relação se comportava com 1,30 infectados vivos para cada infectado morto. A descoberta de medicamentos anti-HIV foi o grande marco para que os indivíduos contaminados utilizassem melhor o potencial da mão-de-obra, pois estes remédios propiciavam no soropositivo maior resistência a infecções oportunistas. Além de manter os infectados aptos para desenvolverem suas atividades normais, os remédios representam a única forma de tratamento para recompor o sistema imunológico do soropositivo em quem já manifestou sintomas da doença.. 3.5 TRATAMENTOS ALTERNATIVOS EM AIDS. O fato que melhor pode ser observado para as mudanças da epidemia de AIDS no Brasil é a adoção de métodos mais eficientes no tratamento da AIDS. Implantados desde 1996, foram colocados à disposição de todos os soropositivos, mesmo antes da publicação da Lei.

(35) 35 9.313. Esses métodos de tratamento se posicionam como principais aspectos para a maior eficiência do tratamento, pois faz com que o número de internações não aumente e maior eficiência econômica, já que os custos com internações em hospitais convencionais são bem mais custosos que os atendimentos com estes tipos de tratamento.. A Coordenação Nacional de DST/AIDS conduziu, desde o início do desenvolvimento dos trabalhos um Programa de Alternativas, com treinamentos para implantação dos serviços para o atendimento de pacientes soropositivos. Estes treinamentos estavam baseados na participação ativa, juntamente com as instituições responsáveis, na elaboração do conteúdo programático dos cursos, na divulgação dos calendários dos treinamentos juntamente às coordenações, na seleção de candidatos, na logística do repasse dos recursos e acompanhamento da prestação de contas de cada evento e em supervisões técnicas nos cursos.. A política de assistência aos pacientes portadores do HIV/AIDS no Brasil, estruturada a partir do início da década de 90, fundamentou-se na obtenção da melhoria da qualidade de vida dos pacientes e na racionalização de recursos humanos e financeiros.. Em resposta à demanda assistencial crescente o Ministério da Saúde concebeu, de forma inovadora, o Programa de Alternativas Assistenciais. Este Programa baseou-se em Projetos de implantação de Serviços, alternativos à assistência convencional, que apresentassem conceitos individualizados de níveis de atenção, resolutividade diagnóstico- terapêutica e que estabelecessem mecanismos de referência e contrareferência com os Serviços da rede pública de saúde.. Desta forma, em nível ambulatorial, desenvolveu-se o conceito de Serviço de Assistência. Especializada. (SAE);. em nível. de. hospitalização. convencional. promoveram-se alternativas de assistência dos tipos Hospital-Dia (HD) e Assistência Domiciliar Terapêutica (ADT)..

(36) 36 Em comum, o atendimento nestes Serviços deveria ser assegurado por equipes multidisciplinares com o objetivo de oferecer uma assistência humanizada e de qualidade, baseada na atenção integral do paciente e sua família. Com propósitos secundários e de enfoque em custo- benefício, projetos como HD e ADT deveriam contribuir para com a redução de demanda de internação hospitalar, de permanência nos leitos hospitalares e portanto, contribuir para com a redução de gastos pelo SUS.. Vale salientar que a divulgação dos treinamentos, junto aos profissionais de saúde, foi bastante. beneficiada. pelos. Catálogos. de. Oportunidades. e. Treinamentos. da. responsabilidade da Unidade de Treinamentos dessa Coordenação e publicados pelo Ministério da Saúde.. 3.5.1 Custos de treinamentos em SAE - Serviço de Assistência Especializada. Em um período de quatro anos, compreendidos entre abril de 1994 e abril de 1998, a Coordenação de DST/AIDS organizou a realização de 10 treinamentos para capacitação de equipes para implantação de SAE. Todos esses cursos foram de 40 horas de duração e ocorreram no Centro de Referência em AIDS em São Paulo (SP).. Nestes treinamentos foram capacitados cerca de 270 profissionais, que resultaram em um custo total de cerca de R$ 150.000,00, com um custo médio de R$ 555,00.. 3.5.2 Custos de treinamentos em HD - Hospital Dia. A implantação de Serviços de Hospital-Dia (HD) para atendimento dos pacientes portadores do HIV/aids iniciou-se, no Brasil, no final da década de 80..