Relação da Função Tiroideia com
a Composição Corporal
Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica
Elsa Maria Barra Tristão Luis
Orientado por: Maria Flora Ferreira Carvalho Correia Co-orientado por: João Jácome de Castro
Há homens que lutam um dia, e são bons;
Há outros que lutam um ano, e são melhores;
Há aqueles que lutam muitos anos, e são muito bons;
Porém há os que lutam toda a vida Estes são os imprescindíveis Bertold Brecht
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A meu pai, que sempre me mostrou as pequenas, grandes, diferentes, alternativas na vida.
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Agradecimentos
Ao concluir o presente trabalho não poderia deixar de agradecer a todos os que contribuíram para a sua realização:
Á minha orientadora, Doutora Flora Correia, pela sua disponibilidade, pelos seus ensinamentos, mas acima de tudo por ter tido o privilégio de ter aprendido neste percurso, com o seu carisma e persistência.
Ao meu co-orientador Dr. Jácome de Castro, pela sua experiente e competente orientação e as suas relevantes contribuições para este trabalho, assim como pelo seu acolhimento à elaboração deste trabalho de investigação.
A todos os pacientes do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Hospital Militar Principal, os quais se disponibilizaram a participar neste estudo. O meu sincero obrigado a todos.
Ao pessoal do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Hospital Militar Principal, cuja ajuda foi imprescindível na gestão das dificuldades, assim como ao Enfermeiro Paradinha pela preciosa disponibilidade na colheita de sangue dos pacientes da amostra.
À minha colega e amiga Bárbara Cancela de Abreu, amiga guerreira por me ter acompanhado nesta caminhada demonstrando sempre apoio, que abrilhantou cada um dos meus dias.
À minha amiga Cláudia Minderico pela sua amizade incondicional, pelas suas constantes palavras de incentivo, bem como pela partilha constante dos seus conhecimentos, fazendo-me acreditar que no final de todas as tempestades surge sempre um raio de sol quando tudo parecia estar perdido.
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Às minhas sobrinhas Joana e Teresa Tristão por existirem na minha vida, tornando-a mais doce.
À minha cunhada pelo grande exemplo de luta e determinação que é, imprescindível contributo para o meu empenho.
Ao meu pai e irmão pelo amor incondicional e do que me fazem sentir mesmo no silêncio das palavras.
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Índice
Agradecimentos ... ii
Lista de Abreviaturas ... v
Lista de Tabelas ... vi
Lista de Figuras ... vii
Resumo ... viii Abstract ... x Introdução ... 1 Material e Métodos ... 7 Resultados ... 11 Discussão ... 16 Referências Bibliográficas ... 20
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Lista de Abreviaturas
cm: centímetro
IMC: índice de massa corporal
kg: kilograma
m: metro
m2: metro quadrado
OMS: Organização Mundial de Saúde
TSH: Thyroid-Stimulating Hormone
T4 L: Tiroxina Livre
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Lista de Tabelas
Tabela 1. Valores do perímetro da cintura (cm) considerados como risco para doenças metabólicas e cardiovasculares ... 8
Tabela 2. Classificação da obesidade no adulto em função do IMC ... 9
Tabela 3. Características da Amostra ... 11
Tabela 4. Correlações entre a T4 livre e a TSH e as variáveis de composição corporal ... 12
Tabela 5. Comparações dos valores médios da T4 livre e da TSH para as categorias de composição corporal ... 13
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Lista de Figuras
Figura 1. Representação esquemática do eixo hipotálamo-hipófise-tiróide. ... 2
Figura 2. Factores externos reguladores da secreção da TSH e das suas hormonas mediadoras (7). ... 4
Figura 3. Comparação dos valores de T4 livre e TSH entre as categorias de índice de massa corporal de excesso de peso e obesidade. ... 14
Figura 4. Comparação dos valores de T4 livre e TSH entre as categorias de percentagem de massa gorda de saudável, excesso de peso e obesidade. ... 14
Figura 5. Comparação dos valores de T4 livre e TSH entre as categorias de perímetro da cintura normal, aumentado e muito aumentado. ... 15
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Resumo
Introdução
A relação entre a obesidade e a função tiroideia, permanece ainda pouco esclarecida. Recentemente a atenção tem-se focado mais na possível relação entre as alterações da função tiroideia e a mudança do peso corporal, em particular, no potencial impacto das alterações mínimas da função tiroideia, em indivíduos eutiroideus, com os níveis séricos das hormonas tiroideias dentro dos valores do intervalo de referência.
Objectivo
O presente estudo teve como objectivo analisar a relação da função tiroideia (TSH e T4 livres), dentro dos limites de normalidade, com o IMC, com o perímetro da cintura e com a %MG em doentes eutiroideus com excesso de peso e obesidade.
Materiais e Métodos
Este estudo observacional e transversal envolveu quarenta indivíduos eutiroideus de ambos os sexos, com idades compreendidas entre os vinte e sessenta e cinco anos, com excesso de peso (IMC≥ 25 kg/m2) e obesos (IMC≥ 30 kg/m2) e com normal função tiroideia. A todos os participantes foi recolhida a história clínica e realizada a avaliação antropométrica: peso (kg), estatura (m) e perímetro da cintura (cm). Todos os participantes foram ainda sujeitos a uma avaliação laboratorial, onde foram recolhidos os valores séricos de TSH e T4 livre, medidas pela técnica de quimioluminescência. O teste-T e a sua alternativa não paramétrica, Mann-Whiney, foram utilizados para comparação de médias entre géneros e entre os grupos das categorias de índice de massa corporal. Foi utilizada a análise de variância (one-way ANOVA ou a sua alternativa não paramétrica, Kruskall Wallis) para comparar os grupos das categorias de massa gorda e de perímetro da cintura. No caso de as variâncias serem homogéneas, foi
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utilizado o teste de Scheffe para comparações múltiplas, o teste de Dunnett T3 foi usado caso as variâncias não fossem homogéneas. Foram processadas correlações bivariadas para analisar a relação entre o IMC e a %MG e as duas hormonas (controlando para o género e para a idade) e entre o perímetro da cintura e a T4 livre e TSH (controlando para o género).
Resultados
Na análise das variáveis da T4 livre e TSH não foram encontradas diferenças entre as categorias de excesso de peso e de obesidade considerando o IMC. Quanto à análise das hormonas em estudo, nos diferentes grupos de %MG não foram verificadas diferenças significativas entre os participantes com %MG saudável, com excesso de peso e os obesos assim como também nos grupos de risco considerados pelo perímetro da cintura. Foi observada uma relação ténue e positiva, mas não significativa, entre a adiposidade e os níveis séricos da TSH, e ainda uma ténue e negativa, mas não significativa relação com os níveis séricos da T4 livre.
Conclusão
No presente estudo não se documenta de uma forma explícita uma relação com significado estatístico entre o IMC, a %MG e o perímetro da cintura com os níveis sérico de TSH e T4 livre, pese embora o facto de a variação da %MG, um indicador mais específico e global da adiposidade total, estar mais associada com a variação dos níveis séricos da T4 livre do que o IMC e o perímetro da cintura.
Palavras-Chave
x
Abstract
Introduction
The relationship between obesity and thyroid function remains unclear. Recently, attention has focused more on the possible relationship between changes in thyroid function and change in body weight, in particular, the potential impact of minor changes in thyroid status in euthyroid subjects, with serum levels of thyroid hormones within the normal range
Aim of the study
The aim of the present was to examine in overweight and obese euthyroid subjects, the relationships between serum concentrations of TSH and free T4 within normal range, and BMI, waist circumference and %FM.
Subjects and methods
This a cross-sectional and observational study including 40 overweight (BMI ≥ 25 kg/m2) and obese (BMI ≥ 30 kg/m2) men and women with normal thyroid function, aged between twenty and sixty-five years. Clinical history was recalled and anthropometric measurements were performed in all participants: weight (kg), height (m) and waist circumference (cm). Serum TSH and free T4 were measured by chemiluminescence technique. The T-test and its alternative nonparametric Mann-Whiney, were used to compare means between genders and between groups of BMI categories. Analysis of variance was used (one-way ANOVA or the alternative non-parametric, Kruskal Wallis) to compare %FM and waist circumference categories.
In case of homogeneous variances, a Scheffe test for multiple comparisons was used, and whenever variances were not homogeneous the Dunnett T3 test was used. Bivariate correlations were used to analyze the relationships between BMI and %FM and the two hormones (controlling for gender and age) and between waist circunference and free T4 and TSH (controlling for gender).
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Results
Free T4 and TSH were not different in the overweight and obesity BMI categories considering. Similarly, free T4 and TSH were not different in the different categories of %FM, healthy weight, overweight and obese, and waist circumference. There was a weak and non-significant positive relationship between adiposity and serum levels of TSH, and a weak but also non-significant negative relationship with serum levels of free T4.
Conclusions
In the present study is not documented a statistically significant correlation between BMI, %FM and waist circumference with serum levels of TSH and free T4, despite the fact that variations on %FM, a more specific indicator of total adiposity, are more associated with variations of serum free T4 levels than BMI and waist circumference variations.
Key words
1
Introdução
Nas últimas décadas, a prevalência da obesidade no mundo aumentou de uma forma alarmante (1, 2). A ligação entre a obesidade e as suas co-morbilidades deve-se parcialmente ao aumento da massa gorda e ao incremento de proteínas inflamatórias produzidas pelos adipócitos. (3). Estas preocupações ao nível da saúde, relacionadas com o excesso de gordura e com a alteração da composição corporal, têm vindo a representar um papel principal na investigação e no meio clínico.
A contribuição do papel das hormonas tiroideias na regulação do balanço energético tem sido alvo analisado em inúmeros estudos. A avaliação dos níveis séricos da TSH tem sido apreciada em estudos clínicos envolvendo a relação entre a função tiroideia e a adiposidade. A conclusão de alguns destes estudos tem demonstrado que o aumento de peso incrementa os níveis da TSH enquanto outros, não encontraram qualquer relação entre a TSH e o peso corporal (4, 5, 6)
Regulação pelas hormonas tiroideias por Feedback Negativo
A Tireotrofina (TSH, THYROID STIMULATING HORMONE) é o principal regulador hormonal da produção e secreção das hormonas tiroideias. Estas hormonas são as principais reguladoras da secreção da TSH, num sistema clássico de retro-alimentação (feedback) negativa.
Além das hormonas tiroideias que inibem a síntese e secreção de TSH, o mais importante regulador é uma hormona hipotalâmica, a hormona libertadora de TSH, TRH (thyrotropin releasing hormone) que estimula a síntese e secreção de TSH, sendo também inibida pelas hormonas tiroideias. A diminuição da concentração sérica de T3 ou T4 aumenta a síntese e a secreção de TSH, pois
tanto a concentração sérica T3 como a sintetizada na hipófise ou hipotálamo pela
conversão de T4 a T3 inibem a síntese e secreção de TSH ou TRH. Por isso, as
concentrações séricas de TSH podem ser utilizadas como um bom índice da função tiroideia nos humanos(7).
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Pode-se considerar que a interacção entre a TSH e o tecido adiposo ocorre numa escala diferente do que os envolvidos na regulação da tiróide. Estudos recentes nos humanos e em outras espécies de mamíferos sugerem que os adipócitos e os pré-adipócitos possuem receptores da tirotropina (8) (9).
O sinal gerado pela TSH nos adipócitos é mediado pela activação de AMPc-dependente de proteína quinase (10). Estudos in vitro e in vivo demonstram que a acção da TSH através de seus receptores no tecido adiposo induz diferenciação de pré-adipócitos em adipócitos, e promove o aumento do tecido adiposo (adipogénese) (11).Com base na observação de que os receptores para muitas hormonas hipofisários são expressos no tecido adiposo, Schaffler propôs a existência do eixo hipotálamo-hipófise-tiróide (9).
Figura 1. Representação esquemática do eixo hipotálamo-hipófise-tiróide.
Em condições normais o hipotálamo segrega TRH, o qual estimula a hipófise a produzir TSH que, por sua vez, estimula a tiróide a produzir principalmente T4. A T4 é metabolizada nos tecidos periféricos em T3. A hormona tiroideia promove um feedback negativo no hipotálamo e na hipófise. A acção desta na hipófise e nos tecidos periféricos ocorre quando a T3 se liga ao seu receptor.
3
Poderá supor-se que a interacção entre a TSH e o tecido adiposo ocorre numa escala diferente do que a envolvida na regulação da tiróide. O tecido adiposo é uma importante glândula endócrina, produzindo e libertando numerosas adipocinas, que têm efeitos metabólicos ou inflamatórios (13).
A TSH induz directamente a síntese e libertação de adipocinas. Algumas destas controlam o apetite (leptina, por exemplo), agindo sobre o cérebro. Sendo assim, como um eixo exigiria um sistema de feedback, e portanto, a relação positiva entre TSH e adiposidade poderá também ser interpretada no sentido inverso. O aumento da massa gorda, em particular a gordura visceral, aumenta a produção e a libertação de muitas adipocinas. Estas citocinas inflamatórias libertadas pelos adipócitos víscerais têm sido referidas como inibidoras do eixo hipotálamo-hipófise-tireóide (14). Desta forma, observam-se associações negativas entre o IMC e a TSH, bem como com a T4.
A leptina produzida por adipócitos tem influência importante na regulação central da função da tiróide através da estimulação de TRH. Pinkney mostrou dados consistentes sugerindo uma interacção entre a leptina e o eixo hipotálamo-hipófise-tireóide (15).Em vários estudos foi encontrada uma correlação positiva entre a leptina sérica e os níveis séricos de TSH (16) (17). Num estudo populacional, realizado na Dinamarca (The Dan Thyr Study, 2005)(14), verificou-se uma associação positiva entre IMC e a TSH.
Ainda é desconhecido se o aumento dos níveis de TSH contribui para o aumento da gordura, ou pelo contrário, se a acumulação excessiva de tecido adiposo aumenta a secreção de TSH.
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Figura 2. Factores externos reguladores da secreção da TSH e das suas hormonas mediadoras
(7).
Recentemente a atenção tem-se focado mais na possível relação entre as alterações da função tiroideia e a mudança do peso corporal, em particular, no potencial impacto das alterações mínimas da função tiroideia, em indivíduos eutiroideus, com os níveis séricos das hormonas tiroideias dentro dos valores do intervalo de referência.
O grande estudo populacional realizado na Dinamarca (The Dan Thyr Study), mostrou uma correlação positiva entre o IMC e os níveis de TSH, uma correlação negativa entre o IMC e os níveis de T4 livre, e nenhuma associação entre o IMC e os níveis de T3 livre (14). Em 87 mulheres obesas sem complicações, com obesidade Classe III (IMC> 40 kg/m2), verificou-se que possuíam um nível de TSH sérico maior do que as mulheres moderadamente obesas (IMC <40 kg/m2), sendo a TSH positivamente correlacionada com o IMC
(18)
Segundo MICHALAKI e col. (19) os indivíduos com obesidade mórbida tinham níveis mais elevados de T3, T3 livre, T4 e TSH do que a população controlo. Contudo, uma investigação envolvendo 401 eutiroideus não mostrou
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nenhuma relação significativa entre o IMC e concentração sérica de TSH ou a concentração de T4 (20).
A relação entre a obesidade e a função tiroideia, permanece ainda pouco esclarecida. Os diferentes resultados dos estudos científicos, pode, eventualmente, ser devido a diferenças nas populações sob investigação. Por exemplo, o Estudo Dan THYR e o estudo na Noruega, são de natureza populacionais e foram realizados em indivíduos sem prévia ou actual manifestação da disfunção tiroideia (14,19), enquanto que o estudo britânico foi realizado em indivíduos que tinham sido especificamente referenciados devido à presença de um nódulo na tiróide ou bócio (20). Além disso, os três estudos referidos anteriormente mediram os níveis T4 livre (14,19,20), e apenas dois estudos determinaram os níveis T3 livre (14,19). Os diferentes resultados nos estudos populacionais podem ser devido às diferenças na ingestão de iodo, que é bem conhecida a sua influência na função tiroideia. Nenhum destes estudos investigou a relação entre a função tiroideia e a distribuição corporal da massa gorda (14,18,19,20).
O IMC tem sido utilizado em grande escala como um indicador não específico do excesso de acumulação de massa gorda. Embora sob o ponto de vista epidemiológico se possa aceitar a utilização do IMC, no plano individual, o IMC não é apropriado, já que para um dado valor de IMC a percentagem da massa gorda (%MG) pode variar entre mais ou menos 5%, com reduzidos valores de concordância entre as diferentes faixas etárias (21). É reconhecida a necessidade de estimação da %MG de forma a identificar com precisão condições de excesso de peso ou obesidade, pelo facto de se verificar um aumento na prevalência da obesidade adulta (22).
Para além da importância da %MG, tem-se dado uma especial ênfase à relação da distribuição de gordura corporal com a saúde e risco para a doença. Por este motivo, cada vez mais tem-se utilizado de uma forma extensiva o perímetro da cintura como indicador da concentração de massa gorda subcutânea e visceral. A bioimpedância pode ser considerada uma opção para a análise da composição corporal apenas em indivíduos saudáveis ou pacientes sem desequilíbrio de
6
fluidos corporais ou anomalias, com um IMC entre 16 e 34 kg/m2,usando para o
efeito uma equação apropriada (idade, sexo e grupo étnico específico) (23).
PINKNEY e col. (24) utilizou a bioimpedância para a estimação da %MG num estudo envolvendo 18 indivíduos com hipertiroidismo, 22 com hipotiroidismo, 32 eutiroideus não-obesos e 37 eutiroideus obesos. Somente no grupo eutiroideu é que se observou uma correlação entre os níveis séricos de TSH e a %MG,
Considerando que ainda não suficientemente esclarecida a relação existente entre a adiposidade total e a adiposidade abdominal com indicadores da função toroideia, o presente estudo teve como objectivo avaliar a função tiroideia (TSH e T4 livres), e a sua possível relação com o IMC, o perímetro da cintura e %MG em doentes eutiroideus com excesso de peso e obesidade.
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Material e Métodos
Este estudo observacional e transversal foi realizado numa população eutiroideia das consultas do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Hospital Militar Principal de Lisboa. A amostra foi constituída por quarenta pessoas de ambos os sexos, com idade compreendida entre os vinte e sessenta e cinco anos, com excesso de peso (IMC≥ 25 kg/m2) e obesas (IMC≥ 30 kg/m2), com normal função tiroideia.
Neste estudo foram incluídos os doentes em ambulatório, após análise documental dos processos clínicos com diagnóstico de excesso de peso e obesidade que se encontravam dentro dos critérios de inclusão.Os doentes foram contactados e convidados a participar no estudo através de contacto telefónico. A todos os participantes foram transmitidos o âmbito e objectivos do estudo, bem como a sua importância para a comunidade geral e científica, tendo sido marcada uma visita e o doente informado para se encontrar nas condições estabelecidas para a avaliação laboratorial e antropométrica.
Critérios de exclusão
A fim de evitar factores de confundimento, consideraram-se como critérios de exclusão todos os indivíduos fumadores, indivíduos com valores de TSH ≥ 4 µL/U/mL ou menor do 0,4 µL/U/mL, valores de T4 livre fora do intervalo de referência: 0,8-1,9 ng/dL; sem histórico de doença cardiovascular, hepática, respiratória, diabetes ou outra doença endócrina e que não tenham tido antecedentes pessoais com distúrbios da tiróide.
Foram ainda excluídas mulheres grávidas, indivíduos com terapêutica hormonal tiroideia ou antitiroideia, com tratamento de iodo radioactivo ou com alguns produtos que contenham iodo que pudessem influenciar a avaliação das hormonas tiroideias e terapêutica anti-hipertensiva (diuréticos, Inibidores da Enzima da Conversão da Angiotensina (IECAS) e beta bloqueantes), antiepilépticos (carbamazepina, lamotrigina, barbitúricos, fenitoína e primidona).
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Não foram ainda incluídos no estudo indivíduos que praticassem mais de 4 horas de actividade física por semana.
Antropometria
A todos os participantes foi recolhida a história clínica e realizada a avaliação antropométrica: peso (kg), estatura (m) e perímetro da cintura (cm).
Os indivíduos foram medidos e pesados, vestindo roupa o mais leve possível e descalços, numa balança (Tanita body composition analyser modelo BC-418MA; Tanita Corp., Espanha), com aproximação ao valor de 0,01 kg. A estatura foi medida sem sapatos, usando um estadiómetro digital SECA 242 com uma graduação de 1mm.
O perímetro da cintura foi medido no ponto médio entre a margem inferior da última costela e a crista ilíaca, num plano horizontal, no final da expiração normal. Para a medição do perímetro da cintura foi utilizada uma fita métrica flexível e não elástica (aproximação ao milímetro). Para efeitos de análise, foi utilizado o valor obtido da média de duas medições. Esta medição constitui um parâmetro indirecto da acumulação da gordura visceral (central) (25).
Para a definição de risco elevado e risco muito elevado para as doenças metabólicas e cardiovasculares, foram utilizados os valores de corte sugeridos pela OMS (tabela 1).
Tabela 1. Valores do perímetro da cintura (cm) considerados como risco para doenças metabólicas e cardiovasculares
Risco Elevado Risco muito Elevado
Sexo Masculino ≥ 94 ≥ 102
Sexo Feminino ≥ 80 ≥ 88
Calculou-se o IMC (kg/m2), indicador da massa corporal, através da divisão do peso (kg) pelo quadrado da estatura (m). Para a classificação dos diferentes graus de obesidade, foi utilizada a classificação da OMS (26).
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Tabela 2. Classificação da obesidade no adulto em função do IMC
IMC (Kg/m2)
Excesso de Peso 25,0-29,9 Obesidade Classe 1 30,0-39,9 Obesidade Classe 2 35-39,9 Obesidade Classe 3 ≥ 40
A avaliação da %MG, foi determinada numa balança de bioimpedância multisegmentar (Tanita body composition analyser modelo BC-418MA; Tanita Corp., Espanha), usando os procedimentos e equações de regressão do fabricante, a qual fornece uma impressão da medição da impedância e o cálculo da %MG. Durante a medição da %MG por bioimpedância foram respeitados os procedimentos standards deste tipo de técnica.
A análise da bioimpedância foi realizada em cada indivíduo após um período de jejum de 3 horas ou mais, 24 horas sem exercício físico moderado a intenso, sem ingestão de álcool ou bebidas estimulantes nas 12 horas antes da medição, com os intestinos e a bexiga vazia. Não foram realizadas medições durante o período mestrual das participantes.
Parâmetros hormonais
Efectuaram-se as colheitas de sangue nos indivíduos em jejum de 12 horas. Na avaliação laboratorial, foram recolhidos os valores séricos de TSH e T4 livre, medidas pela técnica de quimioluminescência.
Análise Estatística
Todas as análises foram efectuadas através do software estatístico PASW Statistics versão windows 18.0, 2009 (SPSS Inc., IBM Company, Chicago).
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Todos os resultados estão apresentados sob a forma de média e desvio padrão (DP).
O teste-T e a sua alternativa não paramétrica, Mann-Whiney, foram utilizados para comparação de médias entre géneros e entre os grupos das categorias de índice de massa corporal. Foi utilizada a análise de variância (one-way ANOVA ou a sua alternativa não paramétrica, Kruskall Wallis) para comparar os grupos das categorias de massa gorda e de perímetro da cintura. No caso de as variâncias serem homogéneas, foi utilizado o teste de Scheffe para comparações múltiplas, o teste de Dunnett T3 foi usado caso as variâncias não fossem homogéneas.
Para analisar a relação do IMC com as hormonas T4 livre e TSH foram efectuadas correlações simples entre as variáveis. Correlações bivariadas foram efectuadas para estudar a relação entre a %MG e as duas hormonas (controlando para o género e para a idade) e entre o perímetro da cintura e a T4 livre e TSH (controlando para o género).
O grau de significância foi estabelecido para todos os teste a p<0,05.
Todos os gráficos apresentados foram efectuados através do software SigmaPlot – Exact Graphs and Data Analysis, (Systat Software Inc., USA).
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Resultados
Na Tabela 3 estão apresentadas as características dos participantes do estudo. Foi avaliado um total de 40 pessoas (15 homens e 25 mulheres) com excesso de peso (IMC≥ 25 kg/m2 ) ou obesidade (IMC≥ 30 kg/m2).
Tabela 3.Características da Amostra
Masculino (n=15) Feminino (n=25) Valor de p Idade (anos) 46,47±13,13 48,44±13,63 0,576 Peso (kg) 91,80±13,39 79,02±15,24 0,005 Altura (cm) 171,4±6,0 157,2±6,9 <0,001 IMC (kg/m2) 31,53±5,30 31,94±5,24 0,716 P. Cintura (cm) 104,7±14,4 96,8±20,4 0,034 %MG 28,02±7,11 39,84±6,49 <0,001 T4 livre (µL/U/mL) 1,06±0,24 0,98±0,14 0,160 TSH (ng/dL) 1,61±0,68 1,58±1,03 0,913
Abreviaturas: IMC, índice de massa corporal; P. Cintura: perímetro da cintura.
Foram encontradas diferenças entre os géneros para as variáveis peso, estatura, perímetro da cintura e %MG. Os homens apresentaram, em média, valores mais elevados nas três primeiras variáveis, tendo-se verificado que os homens tinham uma %MG inferior comparativamente às mulheres. Relativamente aos valores de T4 livre e TSH não foram verificadas diferenças nos valores médios entre os participantes os homens e as mulheres. O valor médio do total da amostra para a T4 livre foi de 1,01±0,19 e o da TSH foi de 1,59±0,89.
Para analisar as associações entre as variáveis de composição corporal e as hormonas T4 livre e TSH, foram efectuadas correlações entre o IMC, o perímetro da cintura e %MG com as 2 hormonas (Tabela 4).
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Tabela 4. Correlações entre a T4 livre e a TSH e as variáveis de composição corporal
T4 Livre TSH IMC (kg/m2) r=-0,20 (p=0,249) r=0,11 (p=0,545) P. Cintura (cm)* r=0,18 (p=0,322) r=0,10 (p=0,565) Massa Gorda (%)** r=-0,30 (p=0,096) r=0,04 (p=0,844) * Correlação bivariada controlada para o género
** Correlação bivariada controlada para o género e para a idade
Abreviaturas: IMC, índice de massa corporal; P. Cintura: perímetro da cintura.
Não foi encontrada qualquer associação entre a TSH e a T4 livre com as variáveis de composição corporal.
Para perceber se existia diferença entre a concentração das hormonas em diferentes grupos de risco pela sua composição corporal, procedeu-se à categorização dos sujeitos de acordo com o IMC, o perímetro da cintura e a %MG. Relativamente ao IMC, os sujeitos foram divididos de acordo com o critério da OMS (28) em excesso de peso (IMC entre 25 e 29,9 kg/m2) e obesidade (IMC ≥30 kg/m2). Na variável perímetro da cintura, a divisão foi efectuada com base nas recomendações da OMS (25, 26), tendo sido definidos três grupos: normal (mulheres: PC <80 cm; homens: PC <94 cm), elevado (mulheres: PC entre 80 e 88 cm; homens: PC entre 94 e 102 cm) e muito elevado (mulheres: ≥88 cm; homens: ≥102 cm). Quanto à %MG, as categorias foram estabelecidas com base nas recomendações clínicas de identificação, avaliação e tratamento de excesso de peso e obesidade em adultos (27). Foram determinadas três categorias: saudável, excesso de peso e obesidade. Nesta variável, os critérios para cada grupo estão definidos por faixa etária e por género. Na tabela 5 estão apresentados os valores das comparações dos valores médios da T4 livre e da TSH entre as categorias estabelecidas para cada parâmetro da composição corporal.
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Tabela 5. Comparações dos valores médios da T4 livre e da TSH para as categorias de
composição corporal
Parâmetro de CC Categoria T4 livre TSH
Categoria IMC Excesso de Peso (n=16) 1,07±0,23 p=0,178 1,51±0,95 p=0,487
Obesidade (n=19) 0,96±0,13 1,65±0,86 Categoria %MG Saudável (n=3) 0,93±0,06 p=0,353 1,67±0,62 p=0,851 Excesso de Peso (n=16) 1,06±0,23 1,70±0,96 Obesidade (n=16) 0,97±0,14 1,47±0,90 Categoria PC Normal (n=5) 0.94±0.05 p=0,303 1,54±0,50 p=0,948 Elevado (n=12) 1.08±0.25 1,66±0,90 Muito Elevado (n=18) 0.98±0.15 1,56±0,97
Abreviaturas: CC, composição corporal; IMC, índice de massa corporal; %MG, percentagem de massa gorda; PC: perímetro da cintura.
Na análise das variáveis T4 livre e TSH não foram encontradas diferenças entre as categorias de excesso de peso e de obesidade considerando o IMC. Assim, apesar de na análise da figura 1 a T4 livre ser ligeiramente inferior e a TSH superior, comparativamente com o grupo de excesso de peso, as diferenças não foram estatisticamente significativas, concluindo-se que as médias dos grupos são similares para as duas categorias de IMC.
T 4 liv re ( µL /U /m L) 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Obesidade Excesso Peso T S H ( ng /d L) 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Obesidade Excesso Peso
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Figura 3. Comparação dos valores de T4 livre e TSH entre as categorias de índice de massa
corporal de excesso de peso e obesidade.
Quanto à análise das hormonas em estudo, nos diferentes grupos de %MG não foram verificadas diferenças significativas entre os participantes com %MG saudável, com excesso de peso e os obesos (tabela 5 e figura 2).
T 4 liv re ( µL /U /m L) 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 T S H ( ng /d L) 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Obesidade Excesso Peso
Saudável Excesso Obesidade
Peso Saudável
Categoria de % Massa Gorda
Figura 4. Comparação dos valores de T4 livre e TSH entre as categorias de percentagem de
massa gorda de saudável, excesso de peso e obesidade.
A mesma comparação foi efectuada com o intuito de se analisar se os participantes com diferente risco, avaliado pelo valor da medida do perímetro da cintura, teriam diferentes valores de T4 livre e TSH. Tal como na análise das restantes variáveis de composição corporal, também nos grupos de risco considerados pelo perímetro da cintura não foram verificadas diferenças entre grupos (tabela 5 e figura 3).
15 T 4 liv re ( µL /U /m L) 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 T S H ( ng /d L) 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Muito Aumentado Aumentado Normal Muito Aumentado Aumentado Normal
Categoria de Perímetro da Cintura
Figura 5. Comparação dos valores de T4 livre e TSH entre as categorias de perímetro da cintura
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Discussão
O objectivo deste trabalho foi analisar a associação dos níveis séricos das hormonas tiroideias dentro dos limites de normalidade, com o IMC, o perímetro da cintura e a %MG corporal total em pacientes eutiroideus.
Os resultados do presente estudo indicam que não existe relação entre a TSH, o IMC, o perímetro da cintura e a %MG. Estes resultados estão de acordo com alguns dos estudos (4,6,10), que apenas analisaram a associação entre a TSH e o IMC.
Os presentes resultados contrastam com o estudo de Pinkney e col. (24), o qual revelou uma correlação entre a %MG e a TSH. É de salientar que esta associação foi observada exclusivamente numa população obesa.
Numa amostra epidemiológica envolvendo 4082 participantes (14) foi observado um coeficiente de determinação expresso em percentagem de 0,8 entre o índice de massa corporal e o nível sérico de TSH. Significa isto que a correlação é 0,089 o qual é inferior ao valor de 0,11 encontrado no presente estudo. No entanto devido ao facto de no estudo epidemiológico atrás descrito o número de participantes ser muito elevado, os graus de liberdade para a análise estatística também são elevados.
Sob o ponto de vista estatístico, para o mesmo coeficiente de correlação quando a amostra e os graus de liberdade em análise são elevados pode verificar-se uma associação significativa o que pode não acontece quando a amostra é pequena. Ora, pese embora o facto de no presente estudo o coeficiente de correlação observado entre o IMC e o nível sérico de TSH ser superior ao que foi observado no estudo epidemiológico neste último foi concluído que a relação era significativa enquanto no presente estudo foi concluído que esta relação não é significativa.
No estudo de KNUDSEN e col. (14) quando a amostra foi dividida em cinco grupos relativamente aos níveis séricos de TSH foi patente uma relação gradual entre estas diferentes categorias e o índice de massa corporal com uma análise de tendência significativa. Tal como no presente estudo também se verificou uma
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tendência para uma relação entre o índice de massa corporal e os níveis séricos de T4 Livre.
É interessante referir que numa outra amostra incluindo 401 pessoas (20) foi observado um coeficiente de correlação não significativo de 0,03 e 0,02 entre o IMC e a TSH e o IMC e a T4 livre, respectivamente.
De acordo com os resultados de IACOBELLIS col. (18) em mulheres com um valor médio de IMC de 40,1±7,0 kg/m2 a relação do IMC com a TSH tende a aumentar de uma forma expressiva. Neste trabalho de investigação com mulheres obesas e excessivamente obesas, com uma amplitude de IMC entre 30 e 80kg/m2, a associação entre o IMC e a TSH foi de 0.44 o que é um valor caracteristicamente superior ao verificado no presente estudo. No entanto há que referir que no presente estudo a média do IMC é de 31,53±5,30 nos homens e nas mulheres 31,94±5,24.Numa amostra de 201 mulheres com idade compreendida entre os 18-68 anos com excesso de peso e obesidade, Pergola e col. (28) observaram uma tendência para uma associação negativa da T4 livre e uma correlação significativa da TSH e o perímetro da cintura e o IMC.
Nenhum dos estudos publicados na literatura utilizou a composição corporal como sejam a %MG os quais não contêm algumas das limitações do IMC. Na verdade, o IMC contém no seu numerador massa gorda e massa isenta de gordura, não diferenciando de uma forma específica o aumento selectivo da massa gorda. Esta limitação do IMC é ainda mais relevante em pessoas com excesso de peso, já que há uma relação estabelecida entre a massa gorda e a massa isenta de gordura. Isto é, pessoas com mais massa gorda tendem a ter mais massa isenta de gordura.
Um contributo selectivo do presente estudo é o facto de quando se utilizam marcadores mais selectivos da adiposidade total e o marcador mais específico da obesidade abdominal - perímetro da cintura - não se observam relações significativas com os níveis séricos da TSH e a T4 livre, pese embora o facto de se ter observado uma tendência. Significa isto que parece estar lactente uma
relação entre estas variáveis, e o próprio IMC, com os níveis séricos da TSH e a T4 livre.
Merece especial referência o facto de que quando se utilizou a %MG o coeficiente de correlação com os níveis séricos da T4 livre foi de -0,30, enquanto que quando foi utilizado o IMC o coeficiente de correlação foi de -0,20. Esta observação é muito relevante já que enquanto a variação do IMC explica em 4% a variação dos níveis séricos da T4 livre, a variação da %MG explica em 9%, mais do dobro, a variação dos níveis séricos da T4 livre. Este facto chama a atenção para a necessidade de estudos futuros para além da mera utilização do IMC também ser utilizada a %MG. Se a amostra fosse superior, provavelmente esta relação fisiológica latente poderia assumir uma expressão estatística significativa, tal como ocorreu no estudo epidemiológico de Knudsen e col. (14), o qual utilizou somente o IMC.
De uma forma conjunta, os estudos já publicados (14, 18,20 e 28) e o presente estudo parecem sugerir que existe uma relação ténue e positiva entre a adiposidade e os níveis séricos da TSH, e ainda ténue e negativa com os níveis séricos da T4 livre. Para além dos níveis séricos da TSH aumentarem com o grau de obesidade, parece que a associação entre ambas também tende a aumentar (18).
Em conclusão, no presente estudo envolvendo homens e mulheres eutiroideos com excesso de peso e obesidade, não se documenta de uma forma explicita uma relação com significado estatístico entre o IMC, a %MG e o perímetro da cintura com os níveis sérico de TSH e T4 livre, pese embora o facto de a variação da %MG, um indicador mais específico e global da adiposidade total, estar mais associada com a variação dos níveis séricos da T4 livre do que o IMC e o perímetro da cintura.
Limitações do Estudo
No presente estudo devem ser referidas algumas limitações metodológicas. O reduzido número de participantes poderá estar na base de não terem sido verificadas quaisquer associações estatísticas entre as variáveis em estudo. Também o facto de terem sido incluídas neste estudo mulheres pré e pós
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menopáusicas pode influenciara adiposidade e a sua distribuição. Assim, serão necessários mais estudos com uma amostra mais representativa, com uma maior amplitude dos níveis de obesidade e análise distinta para mulheres pré e pós menopáusicas.
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