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Esquemas mal-adaptativos precoces e depressão

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Academic year: 2021

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Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro

Esquemas Mal-adaptativos Precoces e Depressão

Dissertação de Mestrado em Psicologia Clínica

Esta dissertação foi realizada no âmbito do projeto “Psicopatologia e Psicoterapia”

Lurdes da Conceição Pimenta Pereira

Orientador: Prof. Doutor Francisco Cardoso

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Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro

Esquemas Mal-adaptativos Precoces e Depressão

Dissertação de Mestrado em Psicologia Clínica

Esta dissertação foi realizada no âmbito do projeto “Psicopatologia e Psicoterapia”

Lurdes da Conceição Pimenta Pereira

Orientador: Prof. Doutor Francisco Cardoso

Composição do Júri:

Professora Doutora Margarida Simões

Professor Doutor Ricardo Barroso

Professor Doutor Francisco Cardoso

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Agradecimentos

Expresso aqui em breves palavras o meu profundo agradecimento a todas as pessoas que contribuíram de alguma forma para a concretização deste trabalho.

Ao meu orientador, o Professor Doutor Francisco Cardoso pela sua disponibilidade constante, pelo apoio e ânimo transmitido no decorrer da investigação.

Ao meu marido e às minhas filhas agradeço a compreensão e o apoio evidenciado ao longo deste percurso e por sonharem comigo os meus sonhos.

Aos meus outros familiares e amigos pela amizade e compreensão que sempre demonstraram, em especial nos momentos mais difíceis.

Estendo igualmente os meus agradecimentos a todos os participantes que, com responsabilidade e empenho, responderam ao protocolo de investigação e por compreenderem a importância da sua participação.

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Resumo

O objetivo deste trabalho foi investigar se os Esquemas Mal-Adaptativos Precoces (EMP) do domínio Distanciamento/Rejeição são os que melhor predizem a severidade da sintomatologia depressiva e perceber quem manifesta maior vulnerabilidade. A amostra foi constituída por 212 adultos de ambos os géneros, com idades compreendidas entre os 18 e os 64 anos (M = 25,54; SD = 9,305). Para avaliar a severidade da sintomatologia depressiva utilizou-se o IDS (Inventory of Depressive Symptomatology) de Rush, Giles, Schlesser, Fulton, Weissenburger, & Burns (1986) que se encontra em fase de adaptação para a população portuguesa por F. Cardoso, A. Pereira e L. Pereira e para identificar os EMP recorreu-se ao YSQ-S3 de Jeffrey Young (2005), validado por Rijo (2009). Os EMP que surgiram como preditores da severidade da sintomatologia depressiva foram Pessimismo e Inibição Emocional pertencentes ao domínio Supervigilância/Inibição. Os sujeitos com história clínica apresentaram maior vulnerabilidade na manifestação de Pessimismo, Inibição Emocional e sintomatologia depressiva, porém, o tamanho de efeito dessa diferença mostrou ser pequeno comparativamente aos sujeitos que não tinham história clínica. Os homens pontuaram mais nos EMP Pessimismo e na Inibição Emocional, distinguindo-se de forma significativa neste último, todavia, as mulheres reportaram mais sintomatologia depressiva. Por último, o aumento da idade mostrou relacionar-se muito pouco na manifestação do Pessimismo, Inibição emocional e na sintomatologia depressiva.

Palavras-chave: Esquemas Mal-Adaptativos Precoces, domínios, Pessimismo, Inibição

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Abstract

The purpose of this study was to investigate whether Early Maladaptive Schemas (EMSs) of the domain Distancing/Rejection are the ones best predict the severity of depressive symptoms and understand who manifested greater vulnerability. The sample was constituted by 212 adults of both genders, aged 18 to 64 years (M = 25.54, SD = 9.305). To assess the severity of depressive symptoms we used the IDS (Inventory of Depressive Symptomatology) of Rush, Giles, Schlesser, Fulton, Weissenburger, & Burns (1986), that is being adapted for the Portuguese population by F. Cardoso, A. Pereira and L. Pereira and identify the EMSs resorted to YSQ-S3 of Jeffrey Young (2005), validated by Rijo (2009). The EMSs that emerged as predictors of the severity of depressive symptoms were Pessimism and Emotional Inhibition belonging to the domain Overvigilance/Inhibition. The subjects with a clinical history showed greater vulnerability in the manifestation of Pessimism, Emotional Inhibition and depressive symptoms, however, the effect size of this difference was found to be small compared to subjects who had no clinical history. Men scored higher in Pessimism and Emotional Inhibition, distinguishing themselves significantly in the latter, however, women reported more depressive symptomatology. Finally, increasing age showed relate to very little in the manifestation of Pessimism, Emotional Inhibition and depression symptomatology.

Keywords: Early Maladaptive schemas, domains, Pessimism, Emotional Inhibition,

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Índice

Introdução………..1

Parte I - Enquadramento Teórico

………...…3

Capítulo I - Teoria Cognitiva da depressão de Beck………4

Capítulo II - Modelo Conceptual dos Esquemas Mal-adaptativos Precoces……….7

- Terapia Focada nos Esquemas………7

- Esquemas Mal-adaptativos Precoces (EMP) ……….9

- Domínios dos EMP………...10

- Esquemas Incondicionais e Esquemas Condicionais………13

- Processos dos Esquemas………...14

Parte II: Estudo Empírico

………18

- Introdução……….19 - Metodologia………..24 - Tipo de estudo………...24 - Amostra………...25 - Instrumentos……….26 - Procedimentos………..32 - Resultados……….38 - Discussão………...43 - Conclusão………..47 - Referências Bibliográficas………49 - Anexos………..54

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Índice de Tabelas, Quadro e Figura

Quadro 1. Esquemas Incondicionais e Esquemas Condicionais………14

Tabela 1. Caracterização da amostra………..25

Tabela 2. Propriedades psicométricas do YSQ-S3……….28

Figura 1. Análise fatorial confirmatória de 2ª ordem do YSQ-S3……….30

Tabela 3. Índice de ajustamento do modelo teórico YSQ-S3………....31

Tabela 4. Domínios do YSQ-S3 e saturações fatoriais dos respetivos fatores………...31

Tabela 5. Modelo 1. Regressão Logística com os grupos: com depressão e sem depressão como Variável Dependente e os cinco Domínios do YSQ-S3 como Preditores………...39

Tabela 6. Modelo 2. Regressão Logística com os grupos: com depressão e sem depressão como Variável Dependente e os EMP do Domínio Supervigilância/Inibição como Preditores………...40

Tabela 7. Análise comparativa da sintomatologia depressiva reportada pelos sujeitos sem história clínica e pelos sujeitos com história clínica………....40

Tabela 8. Análise comparativa das pontuações nos EMP Pessimismo e Inibição Emocional dos sujeitos com e sem história clínica que reportaram sintomatologia depressiva………41

Tabela 9. Análise comparativa dos EMP Pessimismo, Inibição Emocional e sintomatologia depressiva reportados entre géneros……….…..42

Tabela 10. Correlação entre a idade, Pessimismo, Inibição Emocional e sintomas depressivos………...………42

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Introdução

Segundo a Organização Mundial de Saúde (2012) a depressão é uma perturbação que afeta cerca de 350 milhões de pessoas em todo o mundo, podendo tornar-se num problema crónico ou recorrente o que causa danos substanciais na qualidade de vida dos indivíduos. Nos casos mais graves, a depressão pode conduzir ao suicídio, uma trágica fatalidade associada à perda de cerca de 1000000 de vidas todos os anos, o que perfaz 3000 mortes por dia. Acresce referir que por cada pessoa que comete suicídio, pelo menos outras 20 tentam por termo à vida. A mesma fonte prevê que no ano 2020, as pessoas diagnosticadas com um quadro depressivo ocupem o 2º lugar no ranking das “doenças” mais incapacitantes em todas as idades e em ambos os géneros. Em Portugal, no ano de 2006 um em cada cinco utentes dos cuidados de saúde primários encontrava-se deprimido no momento da consulta (Portal da Saúde, 2006). No mesmo encontrava-sentido apontam os resultados obtidos no estudo efetuado por Gameiro et al. (2008) com 307 sujeitos da população geral, no qual a sintomatologia depressiva foi avaliada com a versão portuguesa do Inventário de Depressão de Beck, onde constataram que 59 sujeitos (19.2%) apresentaram sintomatologia depressiva clinicamente significativa. De entre estes, 47 apresentavam depressão leve, 11 depressão moderada e 1 depressão grave. Em 2011, Portugal foi considerado o país da Europa com a maior taxa de depressão e o segundo do mundo, logo a seguir aos Estados Unidos da América (in

Jornal de Notícias e Semanário Sol, 30 de Setembro de 2011).

Uma vez que a prevalência da depressão é elevada e causa danos significativos na qualidade de vida das pessoas é essencial compreendermos a sua etiologia para se poder apostar na sua prevenção e num tratamento mais eficaz. Assim, na primeira parte desta dissertação é apresentada uma das principais teorias da perturbação: a teoria cognitiva da depressão (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979), cujo modelo teórico é empiricamente bem suportado no tratamento da depressão (Strunk, Brotman & DeRubeis, 2010; Dozois & Beck, 2010). Neste modelo é preconizado que o fator de vulnerabilidade na depressão advém dos esquemas cognitivos desenvolvidos na infância relativos a perdas, privações e fracassos que desempenham um papel preponderante nas distorções cognitivas que o indivíduo apresenta em relação a si próprio, às suas experiências e ao futuro quando ativados por acontecimentos congruentes a esses esquemas. Apesar da importância atribuída aos esquemas cognitivos no surgimento, manutenção e na reincidência da

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perturbação, a reestruturação cognitiva dos pacientes incide primeiramente em três níveis da cognição de melhor acessibilidade: os pensamentos automáticos, as distorções cognitivas e as suposições subjacentes aos esquemas.

Posteriormente apresenta-se o modelo conceptual da Terapia Focada nos Esquemas (TFE) de Jeffrey Young (1990; 1999, Young, Klosko & Weishaar, 2003), que se expandiu da teoria Beckiana para tratar perturbações de personalidade e outros transtornos psicológicos arraigados que não respondiam satisfatoriamente à terapia cognitiva, entre os quais as depressões persistentes. Nesta nova abordagem, o fator de vulnerabilidade na psicopatologia são os Esquemas Mal-adaptativos Precoces (EMP) desenvolvidos na infância e adolescência resultantes de carências emocionais. Young refere que os EMP se reportam a temas extremamente estáveis e duradouros, tornando-se modelos de processamento cognitivo disfuncionais num grau significativo e recorrente para as vivências posteriores e muito resistentes à mudança, dadas as emoções dolorosas a eles associadas. Para não sentirem de forma tão intensa as emoções decorrentes da ativação dos EMP, os indivíduos desenvolvem também precocemente estilos de coping mal-adaptativos que servem como elementos no processo de perpetuação dos mesmos: processos de manutenção, processos de evitamento e processos de compensação dos esquemas.

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Capítulo I - Teoria Cognitiva da depressão de Beck

O modelo cognitivo da depressão de Beck postula que o processamento cognitivo é o fator determinante para explicar os substratos psicológicos da depressão: (1) tríade cognitiva, (2) esquemas disfuncionais e (3) erros cognitivos. Esta abordagem sustenta que os sintomas depressivos resultam de cognições disfuncionais que medeiam a associação entre situações e respostas, sejam elas emocionais, fisiológicas ou comportamentais (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). Especificamente, o tema da perda em termos de atributos pessoais, expectativas e relações interpessoais intervém no conteúdo distorcido das cognições da pessoa deprimida (Rush, Beck, Kovacs & Hollon, 1977), do qual derivam danos emocionais e comportamentais, como tristeza, falta de esperança e isolamento social (Knapp & Beck, 2008). “ A tríade cognitiva consiste no

facto de o indivíduo manifestar uma interpretação idiossincrática em relação a si próprio, às suas experiências e ao futuro” (Beck et al.,1979, p.11). Quanto à primeira

componente da tríade, o paciente vê-se como inadequado, doente ou desprovido, características essas causadas por imperfeições psicológicas, morais ou físicas.

As pessoas deprimidas tendem a interpretar as suas experiências de uma forma negativa por percecionarem as exigências sociais como desmedidas, funcionando como obstáculos intransponíveis que o impedem de atingir os seus objetivos.

O terceiro componente da tríade, menciona que o indivíduo se projeta a longo prazo, antecipando as suas dificuldades e que o sofrimento se vai manter indefinidamente, fazendo com que se sinta incompetente e frustrado (Beck et al., 1979).

Os esquemas designam-se como padrões cognitivos relativamente estáveis que formam a base para a regularidade das interpretações para um determinado conjunto de situações, operando como uma matriz através da qual a pessoa categoriza e avalia as suas experiências(Beck et al., 1979). O conteúdo esquemático é adquirido através das primeiras experiências, geralmente no sistema familiar através da identificação com as pessoas significativas e da perceção das atitudes das outras pessoas em relação a si. O ambiente da criança facilita a emergência de tipos específicos de esquemas, os de indivíduos bem adaptados permitem avaliações coerentes, ao passo que nos indivíduos mal ajustados o levam a distorcer a realidade (Beck, 1976; cit. por Knapp & Beck, 2008). Os esquemas podem ser descritos em termos de amplitude (reduzidos, discretos ou amplos), flexibilidade ou rigidez (capacidade de modificação), densidade (proeminência relativa na organização cognitiva) e ainda em termos de valência, isto é,

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o grau com que os mesmos podem ser ativados num determinado momento, onde a ativação pode variar entre latente e hipervalente (Beck, Freeman & Davis, 2004).

Ainda que o processamento cognitivo seja o foco principal da teoria de Beck, todavia, este modelo não preconiza que sejam unicamente as cognições a causar as emoções e os comportamentos (Dozois & Beck, 2011). Em vez disso, reconhece que o sistema cognitivo se encontra intrinsecamente ligado a reportórios afetivos, comportamentais e motivacionais, onde cada um destes sistemas desempenha uma função específica e operam conjuntamente em sincronia na procura de estratégias para conseguir um determinado objetivo, especificamente, alcançar o prazer e evitar o sofrimento. Todavia, nas condições psicopatológicas o processamento da informação encontra-se associado a vieses cognitivos específicos que influenciam a forma como o indivíduo apreende e responde às informações (Beck & Dozois, 2010). As distorções cognitivas (por exemplo, minimização e maximização, abstração seletiva) surgem à medida que os esquemas disfuncionais são ativados, interferindo na capacidade do indivíduo avaliar objetivamente a realidade. De modo a evitar o contacto com as suas crenças nucleares e subjacentes (ligadas a altos níveis de afeto), este tende a utilizar estratégias compensatórias mesmo na presença de evidências contraditórias, porém, essas manobras cognitivas e comportamentais só atenuam o seu sofrimento emocional no momento, a longo prazo podem reforçar e agravar as crenças disfuncionais (Knapp & Beck, 2008).

Os pensamentos automáticos referem-se ao fluxo de cognições que ocorrem no nível mais superficial da cognição e proximal aos estímulos, sejam eles ambientais ou resultantes de estados emocionais. Embora o indivíduo possa estar subliminarmente consciente da sua ocorrência, geralmente essas cognições não estão sujeitas a uma análise racional cuidada, todavia originam reações emocionais negativas e comportamentos desadaptativos (Beck & Dozois, 2010; Wright, Basco & Thase, 2008). Os pensamentos automáticos são as cognições mais fáceis de aceder e modificar, porém, só a modificação dos esquemas nucleares melhora a perturbação (Knapp, 2004).

A teoria cognitiva assenta num modelo denominado diátese-stresse, no qual é postulado que as perturbações emocionais resultam da interação entre determinadas predisposições (por ex: cognitivas, genéticas) e eventos de vida adversos. Assim, quando a vulnerabilidade subjacente é forte, menos stresse será necessário para ativar um comportamento ou perturbação (Beck & Dozois, 2010).

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A teoria cognitiva de Beck é do tipo top – down, ou seja, preconiza que a ativação dos esquemas cognitivos influencia o processamento da informação e este, por sua vez intervém no surgimento dos pensamentos automáticos negativos. Porém, ao nível da intervenção terapêutica as técnicas cognitivas são utilizadas no sentido descendente (bottom-up), isto é, intervém-se primeiramente no nível cognitivo mais superficial e posteriormente nas estruturas cognitivas mais profundas, os esquemas (Dozois & Bieling, 2010).

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Capítulo II - Modelo Conceptual dos Esquemas Mal-adaptativos

Precoces

Terapia Focada nos Esquemas

Como afirmou Young (1990, 1999; Young et al., 2003) a terapia cognitiva foi desenvolvida para proporcionar um tratamento eficaz para uma ampla gama de perturbações do Eixo I (depressão, ansiedade, distúrbios alimentares, abuso de substâncias, etc.), no entanto, a eficácia desta abordagem mostraria limitações no tratamento de indivíduos com perturbações da personalidade. O autor refere ainda que a terapia cognitiva parte de determinados pressupostos de flexibilidade cognitiva dos pacientes, sustentando que através do treino breve estes podem aceder aos seus sentimentos, pensamentos e imagens; são capazes de identificar o foco do seu problema; o paciente está motivado para realizar as tarefas e para aprender estratégias de autocontrolo; o paciente é capaz de se envolver numa relação colaborativa com o terapeuta ao longo do tratamento; as dificuldades que podem surgir na relação terapêutica nunca são o maior foco do problema a tratar; e que todas as cognições e padrões de comportamento podem ser modificados através da análise empírica, experimentação, discurso lógico, passos graduais e pela prática. Por sua vez, as perturbações da personalidade caracterizam-se pela rigidez cognitiva, pela resistência cognitiva e afetiva à mudança e pelas dificuldades nas relações interpessoais dos pacientes (Young, 1999; Young et al., 2003).

Na tentativa de melhor compreender e tratar as perturbações de personalidade (Young, 1990, 1999; Young et al., 2003) desenvolveram a TFE, na qual os EMP são considerados o núcleo da vulnerabilidade das perturbações da personalidade. Esta nova abordagem cognitiva revelou-se inovadora por integrar especialmente ao nível da intervenção, estratégias e técnicas provenientes de outras correntes terapêuticas - Gestalt, Construtivismo, Relações de objeto, Teoria da Vinculação e Terapia Psicodinâmica - não se baseando unicamente nas técnicas cognitivas, mas também em técnicas emocionais, interpessoais e comportamentais. A TFE tem por objetivo eliminar ou diminuir o nível de disfunção cognitiva-afetiva-comportamental advinda do processamento distorcido da informação a partir dos EMP, de modo a que os pacientes passem a exercer controlo nas suas respostas disfuncionais (Rijo, 2009). Para tal,

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apostou num maior enfoque na exploração dos problemas psicológicos originados na infância e adolescência, no relacionamento psicoterapêutico, nas técnicas emocionais e nos estilos de coping disfuncionais (Young et al., 2003). De acordo com o autor, a intervenção focada nos EMP também mostra ser eficaz no tratamento e prevenção de recaídas nas perturbações eixo I, entre as quais as depressões crónicas, uma vez que a terapia cognitiva tradicional incide principalmente em três níveis do processamento cognitivo no tratamento da depressão: pensamentos automáticos, distorções cognitivas e as suposições subjacentes aos esquemas (Young, 1990).

Ainda que o modelo cognitivo defenda que as experiências iniciais contribuem para o desenvolvimento de esquemas negativos e, por sua vez, depressão, Beck acabaria por conferir menor enfâse teórico para o desenvolvimento dos mesmos (Dozois, Martin & Bieling, 2009). Por sua vez, Williams, Watts, Macleod e Mathews (1997) referem que uma das principais ambiguidades da teoria de Beck foi a de não se saber se determinados esquemas cognitivos relacionados com a emoção apenas se ativariam quando a pessoa estivesse no respetivo estado emocional, ou se já estariam presentes, contribuindo para o surgimento dessa condição. Assim, Young (1990, 1999; Young et al., 2003) influenciado por Beck e pelo trabalho de Bowlby e Ainsworth (Halvorsen, Wang, Richter, Myrland, Pedersen, Eisemann & Waterloo, 2009) desenvolveu um modelo conceptual que associa as primeiras experiências traumáticas ao desenvolvimento dos EMP, o nível mais profundo da cognição.

Como foi sustentado por Bowlby (1969, 1973, 1980), as crianças desenvolvem ligações de apego ou vínculos desde os primeiros anos de vida através da interação com os seus cuidadores primários e que a qualidade dessas ligações desempenhará um papel determinante no funcionamento social e emocional no decurso desenvolvimental do indivíduo. O apego íntimo a outros seres humanos é o núcleo em torno do qual gira a vida de uma pessoa, já que é através do mesmo que se retira a força e o prazer da vida, essas representações ou modelos internos de si e dos outros irão influenciar o desenvolvimento e manutenção das relações posteriores.

Assim se a criança experienciar um ambiente que lhe proporcione de forma consistente os cuidados de conforto, apoio emocional e estimulação para explorar o ambiente, esta irá desenvolver representações de um apego seguro que promove o seu sentido de confiança e competência. Daí em diante, esse modelo favorece a estruturação da personalidade, permitindo-lhe atuar de forma adaptativa, mesmo nas situações mais adversas. Por sua vez, aquelas cujo sentido de independência seja inexistente ou

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precária tendem a desenvolver estruturas de personalidade vulneráveis a eventos negativos subsequentes, principalmente diante situações de rejeição, separação e perda (Bowlby,1969, 1973, 1980).

Nesta nova abordagem cognitiva, Young (1990, 1999) propôs cinco constructos teóricos: os EMP; os Domínios dos Esquemas; Manutenção de um Esquema; Evitamento do Esquema e a Compensação do esquema com o objetivo de permitirem uma melhor conceptualização e tratamento das perturbações de personalidade.

Esquemas Mal-adaptativos Precoces (EMP)

Um esquema pode ser definido como um princípio organizador amplo que permite dar sentido às experiências de vida, mas, apesar dos esquemas poderem fornecer estas heurísticas úteis, eles também podem ser disfuncionais quando envolvem cognições profundamente inflexíveis (Young, 1990; Young et al., 2003). Os EMP referem-se a temas extremamente estáveis e duradouros que se desenvolvem na infância e adolescência tornando-se modelos de processamento cognitivo disfuncionais num grau significativo e recorrente para as vivências posteriores, sendo continuamente elaborados ao longo da vida do indivíduo. Por se desenvolveram precocemente, constituem o núcleo do autoconceito do indivíduo e da sua conceção do ambiente, tornando-se crenças incondicionais que se autoperpetuam, logo, são mais resistentes à mudança por serem considerados familiares e confortáveis. A sua ativação ocorre devido a eventos externos relevantes para um EMP específico e quando isso acontece a pessoa vai distorcer informações para manter a sua validade, já que a mudança esquemática é muito perturbadora para a organização cognitiva por estarem intimamente ligados a altos níveis de afeto, desse modo, o indivíduo efetua automaticamente um conjunto de manobras cognitivas para os manter intactos. Os EMP contêm emoções, memórias e sensações corporais para além da cognição e desempenham um papel determinante na forma como a pessoa pensa, sente, atua e se relaciona com os outros (Young et al., 2003).

Como foi referido anteriormente, os EMP desenvolvem-se na infância e parecem resultar do temperamento inato da criança em interação com as experiências disfuncionais com os pais, irmãos e amigos durante os primeiros anos de vida. Este tipo de ambiente relacional mostra-se inadequado para suprir as carências do núcleo emocional da criança, especificamente no que concerne a: 1- ligações seguras com os

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outros; 2- autonomia; 3- liberdade para expressar as necessidades e emoções; 4- espontaneidade para agir e 5- limites realistas. Os EMP não resultam de acontecimentos traumáticos isolados, mas de padrões continuados de experiências nocivas que cumulativamente poderão dar origem à formação deste tipo de esquemas, destacando-se quatro tipos de experiências mais determinantes: (1) Frustração das necessidades, a criança sente que o meio envolvente não lhe proporciona estabilidade, compreensão e amor, fazendo com que a mesma adquira esquemas de Privação Emocional ou Abandono. (2) Situações que fomentam o trauma ou a vitimização, contribuem para que a criança desenvolva esquemas como a Desconfiança/Abuso; Defeito/Vergonha ou maior Vulnerabilidade ao Dano. (3) A proteção excessiva das adversidades potencia o desenvolvimento de esquemas de Dependência/Incompetência ou Superioridade/Grandiosidade. (4) A internalização seletiva ou identificação com os

outros significativos acontece quando a criança através de um processo seletivo de

identificação adota pensamentos, sentimentos, experiências e comportamentos dos cuidadores. O esquema associado seria a Privação Emocional (Young et al., 2003).

Domínios dos EMP

Young (1990) identificou inicialmente 16 EMP, investigações posteriores levaram-no a integrar mais dois levaram-no seu modelo conceptual. Os 18 esquemas encontram-se agrupados em cinco amplas categorias, denominadas Domínios dos Esquemas, que correspondem às cinco necessidades desenvolvimentais da criança que, presumivelmente, não foram atendidas (Young, 1999; Young et al., 2003). 1-Distanciamento e Rejeição; 2-Autonomia Diminuída; 3-Limites Indefinidos; 4-Orientação Para o Outro e 5-Supervigilância e Inibição.

Pacientes com esquemas no domínio Distanciamento e Rejeição são incapazes de se sentirem seguras na sua relação com os outros, uma vez que acreditam que as suas necessidades de estabilidade, segurança, amor, não lhes serão oferecidas. Tipicamente a família de origem é instável, abusiva, demonstra frieza afetiva, comportamentos de rejeição e mantém-no isolado do mundo exterior.

Assim, sob o domínio Distanciamento e Rejeição desenvolvem-se os seguintes EMP: no esquema Abandono/ Instabilidade (é percebida uma ligação instável com os outros significativos, uma vez que os consideram emocionalmente imprevisíveis, temem a sua morte ou serem trocados por alguém melhor). Desconfiança/Abuso (têm a

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convicção de poderem a vir ser magoados, enganados, humilhados e manipulados).

Privação Emocional (expectativa de não ver satisfeitas as suas necessidades

emocionais, tais como, afeto, compreensão e orientação). Defeito/Vergonha (sensação de se ser má pessoa, inferior ou indigno para se ser amado pelos outros. Geralmente, envolve um sentimento de vergonha em relação a uma imperfeição percebida, podendo ser privativa (egoísmo, impulsos agressivos, desejos sexuais inaceitáveis) ou públicos (aparência pouco atraente, desajustamento social). Isolamento Social/Alienação (sensação de falta de integração e pertença nos grupos sociais, com exceção da família nuclear).

Os quatro primeiros esquemas deste domínio, são os que causam maior dano, assim, quando adultos mostram tendência em envolverem-se em relações autodestrutivas ou então a evitarem por completo as relações de intimidade (Young et al., 2003).

Pacientes com esquemas no domínio da Autonomia Diminuída tiveram na infância expectativas sobre si próprios e o mundo que interferiram na capacidade de diferenciação dos pais e subsequentemente tornaram-se menos independentes. Tal advém de terem sido superprotegidos, ou no extremo oposto, terem sido negligenciados, consequentemente, mostram ter dificuldades em formar uma identidade própria e a fazer escolhas adequadas no seu quotidiano.

Assim, aqueles que desenvolveram esquemas de Dependência/Incompetência sentem-se incapazes de lidar com as suas responsabilidades diárias sem a ajuda substancial dos outros. Na Vulnerabilidade ao Dano ou Doença há um medo exagerado da ocorrência de algo catastrófico, com o qual é incapaz de lidar. O medo foca-se em diferentes tipos de catástrofes: médicas (ataques cardíacos, AIDS), emocionais (tornar-se louco, perder o controlo) e externas (acidentes, crimes, catástrofes naturais). Pacientes com esquemas de Emanharamento/Eu Elementar estão excessivamente envolvidos com uma ou mais pessoas significativas, pensando que não podem funcionar uns sem os outros. Pode ainda incluir sentimentos de sufoco devido à exagerada fusão ou então faltar o sentido de identidade e direção. No esquema Fracasso existe a crença de fracasso inevitável em áreas de realização (escola, desporto, carreira), relativamente aos pares. Envolve crenças de que se é pouco inteligente, incompetente, sem talento e mal sucedido (Young et al., 2003).

No domínio dos Limites Indefinidos estão englobados os esquemas

Superioridade/Grandiosidade (convicção de se ser superior, com privilégios e direitos

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de reciprocidade que regulam a interação social, demonstrando falta de empatia e exibindo um comportamento demasiado exigente e dominante). O Autocontrolo e

Autodisciplina Insuficientes (incapacidade de autocontrolo e tolerância à frustração

quando não atingem os seus objetivos, dificuldade em regular a expressão das suas emoções e impulsos). Pacientes com esquemas neste domínio não desenvolveram de forma adequada limites internos em relação à reciprocidade e autodisciplina, exprimindo egoísmo, irresponsabilidade e narcisismo (Young et al., 2003).

Relativamente ao domínio Orientação Para o Outro, este caracteriza-se pela ênfase excessiva em atender as necessidades dos outros em detrimento das suas próprias necessidades, de modo a obter aprovação, manter a ligação emocional ou para evitar retaliações. A família típica baseia-se na aceitação condicional, isto é, as crianças para obterem amor ou aceitação têm de possuir determinados aspetos. Assim, desenvolvem os seguintes esquemas: Subjugação (entrega excessiva aos outros de modo a evitar a raiva, retaliação ou o abandono. As duas maiores formas de manifestação são:

subjugação das necessidades, onde são suprimidas as suas necessidades e desejos e a subjugação das emoções, supressão das respostas emocionais, especialmente a raiva,

uma vez que têm a perceção que as suas necessidades e sentimentos não são importantes). Autossacrifício (resulta de uma sensibilidade exagerada ao sofrimento dos outros, voluntariando-se para minimizar a dor, o que lhes permite evitar sentimentos de culpa, manter a ligação emocional e desse modo, ver a sua autoestima aumentada).

Procura de Aprovação/Reconhecimento (preocupação excessiva com o status social,

aparência e sucesso, com o objetivo de obter aprovação ou reconhecimento dos outros) (Young et al., 2003).

Por último, o domínio Supervigilância/Inibição desenvolve-se em crianças que não foram estimuladas a procurar a felicidade, em vez disso, aprenderam a ser hipervigilantes perante os eventos adversos da vida. Geralmente transmitem uma preocupação e pessimismo exagerado, ficando permanentemente em estado de alerta para que a sua vida não se desmorone. Os EMP ligados a este domínio são os de

Negatividade/Pessimismo (minimização dos aspetos positivos da vida em detrimento

dos negativos, devido ao medo excessivo de cometer erros que os conduzam ao colapso financeiro, à perda, humilhação. Estas pessoas são caracterizadas como preocupadas, contestatárias e indecisas). Inibição Emocional (restrição das emoções espontâneas, comunicação e sentimentos, de modo a evitar a crítica e a perda de controlo dos seus impulsos. As áreas mais comuns de inibição envolvem a inibição da raiva, inibição dos

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impulsos positivos, dificuldade em expressar a vulnerabilidade e a ênfase na racionalidade, sendo vistos como pessoas constritas, alheadas e frias). Padrões

Elevados/ Hipercriticismo (crença de que é preciso esforçar-se para estar à altura de

padrões de desempenho muito elevados, geralmente para evitar a desaprovação ou a vergonha. Pacientes com este esquema mostram ser perfeccionistas, orientam-se por

regras rígidas e preocupam-se com o tempo e eficiência). Punitividade (convicção de

que se deve ser punido por cometer erros. Pessoas que desenvolveram este esquema têm dificuldades em perdoar, porque se mostram relutantes em considerar os atenuantes da imperfeição humana) (Young et al., 2003).

Esquemas Incondicionais e Esquemas Condicionais

Tendo em conta as suas particularidades, os esquemas são dimensionais, o que indica que têm diferentes níveis de inflexibilidade e predominância, assim, quanto mais rígido o esquema for, maior número de situações o ativam. Os esquemas incondicionais conseguem sabotar a terapia cognitiva tradicional por refletirem a crença do indivíduo de que não importa o que o ele faça será sempre incompetente, indigno de ser amado, má pessoa, etc. Os esquemas condicionais, desenvolvidos posteriormente sob a influência cultural e dos grupos de pares podem atenuar os efeitos negativas dos esquemas incondicionais, pois mostram ser mais flexíveis permitindo ao indivíduo acreditar na mudança, caso se subjugue, sacrifique, obtenha aprovação, iniba emoções ou se esforce para atingir padrões elevados e, assim, talvez evitar um desfecho negativo, pelo menos provisoriamente (Young et al., 2003). No quadro 1 são referidos os esquemas incondicionais e os condicionais.

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Quadro 1. Esquemas Incondicionais e Esquemas Condicionais.

Esquemas Incondicionais Esquemas Condicionais

Abandono/Instabilidade Desconfiança/Abuso Privação Emocional Defeito/Vergonha Isolamento Social/Alienação Dependência/Incompetência

Vulnerabilidade ao Dano ou Doença Emaranhamento / Eu Elementar Fracasso Negatividade / Pessimismo Punitividade Superioridade/Grandiosidade Autocontrolo/Autodisciplina Insuficientes Subjugação Autossacrifício Procura de Aprovação e de Reconhecimento Inibição Emocional

Padrões Elevados / Hipercriticismo

Processos dos Esquemas

Como refere Young (1990), os pacientes desenvolvem desde cedo respostas e estilos de coping mal-adaptativos para se adaptarem aos esquemas, de maneira a não experimentarem de forma tão intensa as emoções dolorosas a eles associados, assim, os estilos de coping adotados servem como elementos no processo de perpetuação dos mesmos.Para entendermos como funcionam os EMP, Young (1999) expôs três estilos de coping através dos quais os esquemas executam a sua influência quando se encontram ameaçados: a manutenção do esquema, o evitamento do esquema e a compensação do esquema, sendo que estes processos podem ocorrer dentro da esfera cognitiva, no domínio afetivo e no funcionamento comportamental. De acordo com Rijo (2009) a função destes processos consiste em conservar a validade dos esquemas quando a possibilidade de uma mudança esquemática é demasiado ameaçadora. Se o recurso aos mesmos for muito recorrente, tornam-se estilos desadaptativos que entravam a vivência de situações que possibilitariam experiências capazes de invalidar os EMP.

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Processos de Manutenção do Esquema – referem-se a processos pelos quais os EMP

são reforçados, o que explica a rigidez que caracteriza as perturbações de personalidade. Os filtros cognitivos e os comportamentos autoderrotistas são os principais mecanismos de manutenção e, juntos, servem para perpetuá-los, fazendo com que se tornem cada vez mais inflexíveis.

A nível cognitivo, a manutenção do esquema ocorre pelo destaque ou exagero de informações que confirmam o esquema e/ou negando ou minimizando informações que o infirmem. Muitos desses processos de manutenção do esquema já tinham sido descritos por Beck como distorções cognitivas, de entre as mais comuns fazem parte a maximização/minimização, abstração seletiva e a supergeneralização.

A nível comportamental, a manutenção do esquema é obtida por padrões de comportamento auto derrotistas, padrões esses que podem ter sido funcionais e adaptativos no ambiente familiar inicial, posteriormente, fora desse contexto esse tipo de comportamento acaba por reforçar os esquemas do indivíduo. Por exemplo, uma mulher com o esquema de subjugação tende a eleger reiteradamente parceiros dominadores, já que desse modo ela adota um papel de subordinação que lhe é confortável e natural, enquanto reforça a perceção de si mesma como subjugada.

A manutenção do esquema leva frequentemente os pacientes a sentirem-se

desesperançados quanto à modificação dos seus EMP mesmo após terem aprendido a

reconhecê-los e a monitorizá-los, tal deve-se ao facto de os mesmos estarem intrinsecamente ligados ao seu autoconceito.

Processos de Evitamento do Esquema – quando os EMP são ativados geralmente o

indivíduo experiencia um elevado nível de afeto, como raiva, ansiedade, tristeza ou culpa e se essa intensidade emocional se tornar incómoda a pessoa tende a desenvolver processos volitivos ou automáticos para evitar sentir o afeto a ele conectado. Estes processos podem ser explicados como um condicionamento aversivo, sendo que o evitamento pode incluir evitamento cognitivo, afetivo e comportamental.

O evitamento cognitivo refere-se a tentativas voluntárias de bloqueio de

pensamentos ou imagens que possam ativar o esquema. Alguns processos cognitivos de

evitamento sobrevêm do conceito psicanalítico de mecanismos de defesa, exemplo disso são a repressão, supressão, negação e a despersonalização. O comportamento compulsivo tem, frequentemente, a mesma função de distrair o indivíduo e fazer com que não se focalize os seus pensamentos em acontecimentos vivenciados, potencialmente perturbadores que desencadeariam os esquemas.

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O evitamento afetivo ocorre quando a pessoa procura amortecer as emoções ligadas ao esquema. Diante de um acontecimento de vida perturbador, alguns pacientes são capazes de descrever as suas cognições, mas negam sentir as emoções associadas a esses pensamentos. O resultado desse processo de evitamento emocional mostra que os pacientes evitantes experienciam sintomas psicossomáticos e emoções mais enraizadas e difusas, em comparação os pacientes não-evitantes experienciam emoções mais intensas e agudas que desaparecem rapidamente, seguidas por períodos de estado de ânimo adaptativo.

O último tipo de evitamento do esquema é o evitamento comportamental, sendo que o mesma se refere à tendência de muitos pacientes evitarem situações ou circunstâncias de vida reais que potenciem desencadear esquemas dolorosos. Nas suas formas mais extremas, o evitamento comportamental pode ser demonstrado pelo isolamento social, pela agorafobia, na incapacidade de envolvimento numa carreira profissional ou em responsabilidades familiares.

Assim, os três tipos de evitamento do esquema permitem ao indivíduo defender-se da dor associada aos seus EMP, todavia, o preço desse evitamento é (a) o esquema talvez nunca ser questionado e (b) serem evitadas as experiências de vida que poderiam refutar a validade dos mesmos.

Processos de Compensação do Esquema – a compensação do esquema remete a

processos que supercompensam os EMP, através dos quais muitos pacientes adotam estilos cognitivos ou comportamentais que parecem ser o oposto do que seria expectável a partir do conhecimento dos seus esquemas. Por exemplo, alguns indivíduos que experienciaram uma significativa Privação Emocional na infância exibem comportamentos narcísicos quando adultos, onde está patente um aparente senso de merecimento que ofusca a privação subjacente. A compensação do esquema poderá ser funcional até certo ponto, mas, alguns pacientes em vez de agirem de modo a reforçar o senso de privação, esforçam-se ao máximo para atenderem a essas necessidades e se essas tentativas forem excessivas tornam-se contraproducentes, já que tende a afastar amigos e outras pessoas significativas o que faz com que volte novamente a um estado de privação (Young, 1999).

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Nos dois capítulos anteriores, aprofundou-se na sua dimensão teórica o papel que os esquemas cognitivos disfuncionais e os EMP desempenham na precipitação e manutenção da depressão. Esta conceptualização prévia é fundamental para a compreensão da problemática a estudar na segunda parte deste trabalho, no qual, é apresentado um estudo empírico que tem por objetivo investigar se os EMP do domínio Distanciamento/Rejeição são os que melhor predizem a severidade da sintomatologia depressiva e perceber quem manifesta maior vulnerabilidade. Esta investigação é antecedida pela revisão do estado da arte sobre a temática que serviu também para fundamentar a importância do objetivo do estudo e as hipóteses a testar.

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Esquemas Mal-adaptativos Precoces como vulnerabilidade para a Depressão

Introdução

Sendo os EMP considerados por Young a génese das perturbações de personalidade e das perturbações psicológicas crónicas, a ocorrência de um episódio depressivo major deve ser considerado como potenciador de uma perturbação grave e enraizada dada a recorrência com que tende a manifestar-se (Ingram, Miranda & Segal, 1998). Deste modo, é de extrema importância estudar os processos que estão associados a esta perturbação, de forma a obter informações importantes para aplicar tanto em programas de prevenção como na intervenção psicoterapêutica. Em Portugal a influência dos EMP na depressão tem sido pouco explorada, pois ao aceder ao RCAAP (Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal) constatou-se que nos dois últimos anos não foram efetuadas investigações sobre a temática. Todavia, a nível internacional denota-se um crescente interesse nos dois últimos anos, pois aquando da pesquisa bibliográfica e utilizando as palavras-chave “early maladaptive schemas and depression”; no motor de busca da b-on surgiram 10 artigos referentes à relação entre as variáveis na população adulta. Assim, de seguida é apresentada uma síntese de algumas das investigações reportadas nessa base de dados e nas quais ficou patente a relação entre os EMP e a depressão:

Kwon, Hwang e Lee (2011) procuraram identificar no seu estudo que EMP prediziam a depressão; e investigar quais as práticas parentais desajustadas que predizem os domínios que mostraram previamente estar associados à depressão. A amostra foi formada por 240 estudantes universitários coreanos, aos quais foram administrados o BDI (Beck Depression Inventory), o YSQ (Young & Brown, 1994) e o Inventory for Perceived PRBs. Os resultados registaram que os EMP preditores da depressão foram: Defeito/Vergonha, Vulnerabilidade ao Dano, Fracasso e Isolamento Social. Relativamente às práticas parentais desajustadas, a negligência e a intromissão surgiram como preditores dos domínios Distanciamento/Rejeição e Autonomia Diminuída.

Um estudo de Cámara e Calvete (2012) pretendeu testar se os EMP tornam os estudantes universitários mais vulneráveis a sintomas depressivos e ansiosos na

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presença de acontecimentos stressantes e se os EMP seriam diferentes em cada sintoma. Para tal colocaram as seguintes hipótese: 1) os EMP Abandono, Privação Emocional, Defeito/Vergonha e Fracasso seriam os preditores dos sintomas depressivos; 2) os sintomas ansiosos seriam preditos pelos EMP Abandono, Vulnerabilidade ao Dano e Dependência e 3) o género exerce um papel moderador entre os EMP e os sintomas. A amostra foi constituída por 510 alunos do 1º e 2º anos dos cursos de Ciências e Tecnologias e Ciências Sociais e Humanas. Para determinar a ocorrência de eventos stressantes foi utilizado o Life Stress Questionnaire (LSQ; Wadsworth et al., 2005) e o Social Stress Questionnaire (SSQ; Connor-Smith & Compas, 2002). Os EMP foram avaliados através do Young Schema Questionnaire-Short Form (YSQ-SF; Young & Brown, 1994). Para medir a sintomatologia depressiva foi usado o The Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D; Radloff, 1977) e para avaliarem as manifestações clínicas de ansiedade recorreram à Anxiety Subscale of the SCL-90-R (Derogatis, 2002). Os resultados mostraram que os esquemas Privação Emocional e Abandono foram os únicos a relacionarem-se com os acontecimentos stressantes no incremento de sintomas depressivos, manifestando-se de forma distinta entre géneros. Relativamente à Privação Emocional, nos homens a relação entre eventos stressores e sintomas depressivos foi apenas significativo para aqueles que obtiveram elevadas pontuações no EMP, resultados congruentes com o modelo diátese-stresse. Por sua vez, nas mulheres altas pontuações no EMP Privação Emocional associavam-se a níveis elevados de sintomatologia depressiva, independentemente das experiências stressantes. O padrão de associações para o esquema de Abandono foi diferente. Neste caso, as mulheres apresentaram o típico efeito diátese-stresse, altas pontuações no EMP Abandono mostraram estar associadas a mais sintomas depressivos sob condições stressantes, já os homens com elevadas pontuações mostraram níveis similares de sintomatologia, independentemente do número de stressores. Todavia, o EMP Privação Emocional foi o que mais se associou com o aumento de sintomas depressivos. Quanto ao incremento dos sintomas de ansiedade, estes foram preditos pelos EMP Vulnerabilidade ao Dano e Dependência.

Halvorsen, Wang, Richter, Myrland, Pedersen, Eisemann e Waterloo (2009) realizaram um estudo acerca da associação entre os EMP, temperamento e traços de carácter em sujeitos clinicamente deprimidos e sujeitos anteriormente deprimidos. A amostra foi constituída por 140 participantes, 76 recrutados a partir de um estudo prévio sobre depressão e vulnerabilidade cognitiva e 64 foram recrutados por clínicos gerais e

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através de um jornal local. Todos os participantes foram diagnosticados de acordo com os critérios do DSM-IV-TR (2000), sendo ainda utilizada a Entrevista Clínica Estruturada para os Transtornos do Eixo I (SCID Clinical Version; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1997). Com base na informação da mesma, os participantes foram agrupados como: clinicamente deprimidos, previamente deprimidos e clinicamente não deprimidos. Para avaliar os EMP foi utilizado o YSQ‑Longo de 205 itens (Young & Brown, 1990), para medir as diferenças individuais sobre as dimensões básicas do temperamento e caráter foi usado o Temperament and Character Inventory (TCI) de 240 itens de formato dicotómico (Cloninger et al., 1994) e como medida da sintomatologia depressiva, o Beck Depression Inventory (BDI-II) de 21 itens (Beck et al., 1996). Os resultados mostraram que tanto os sujeitos clinicamente deprimidos como os previamente deprimidos diferiram significativamente relativamente aos EMP, temperamento e traços de carácter, quando comparados com os clinicamente não deprimidos. Por outro lado, os sujeitos clinicamente deprimidos e os previamente deprimidos apresentaram uma variabilidade substancial nas pontuações do YSQ e no TCI quando calculada a severidade da depressão concomitante, relativamente aos não deprimidos. Na análise de regressão múltipla do YSQ, os EMP dos domínios Distanciamento/Rejeição, Autonomia Diminuída, Supervigilância e Inibição, e Limites Indefinidos surgiram como preditores significativos na gravidade da depressão. No que concerne ao TCI, resultados elevados na evitação de danos, baixo auto direcionamento e elevada persistência também surgiram no mesmo sentido. A evitação de danos correlacionou-se positivamente com vários EMP, por sua vez, o auto direcionamento correlacionou-se negativamente com a maior parte dos EMP.

Eberhart, Auerbach, Bigda-Peyton e Abela (2011) efetuaram uma investigação tendo por base dois modelos etiológicos, o Diathesis-stress e o Stress Generation, nos quais os EMP e o stresse estão associados à sintomatologia depressiva. Tais efeitos foram estudados semanalmente durante um período de 6 semanas, numa amostra de 118 mulheres estudantes universitárias. Para avaliar a sintomatologia depressiva foi utilizado o Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D; Radloff,1977), para avaliar as dificuldades sociais e académicas recorreram à General Hassles Scale for Students (GHSS; Blankstein & Flett, 1993) e para determinar a presença de EMP foi usado o Young Schema-Short Form (YSQ; Young, 1998). Os resultados mostraram os esquemas que se relacionaram significativamente com os sintomas depressivos foram Desconfiança/Abuso, Isolamento Social, Defeito e Fracasso. Por sua vez, a relação entre

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stressores e sintomas depressivos foi ligeiramente superior nas participantes com pontuações mais elevadas no esquema de Autossacrifício. As limitações apontadas ao estudo prenderam-se com o facto de a amostra ser constituída unicamente por estudantes do género feminino do ensino universitário, como tal, estes resultados não podem ser generalizados aos estudantes masculinos nem à população não universitária.

Hawke e Provencher (2012) efetuaram uma investigação onde testaram as seguintes hipóteses: 1) os indivíduos com perturbação bipolar apresentam níveis superiores de EMP quando comparados com indivíduos com depressão unipolar ou com perturbação de ansiedade; 2) o perfil do espectro bipolar caracteriza-se pela ativação dos EMP Superioridade/Grandiosidade e Autocontrolo/Disciplina Insuficientes, bem como, pela inativação do EMP Inibição Emocional. A amostra clínica foi constituída por 74 pacientes com perturbação bipolar e por uma amostra mista, pacientes com diagnóstico de depressão unipolar (46) e perturbação de ansiedade (53). Os instrumentos utilizados foram o Young Schema Questionnaire- Short Form 3 (YSQ-S3; Young, 2005), o Beck Depression Inventory — 2nd Edition (BDI-II; Beck et al., 1996) e o Altman Self-Rating Mania Scale (ASRM; Altman et al., 1997) para determinar o estado de humor atual. Os resultados mostraram que os pacientes bipolares evidenciaram pontuações elevadas na maioria dos EMP, muitos em posição intermédia relativamente aos pacientes unipolares e ansiosos e ainda a um grupo de sujeitos sem perturbações (grupo de 595 sujeitos que participaram num estudo anterior dos autores). Todavia, quando comparada a média dos grupos com e sem sintomas depressivos verificou-se que os participantes com perturbação bipolar se diferenciaram dos participantes com depressão unipolar apenas nos esquemas Procura de Aprovação/ Reconhecimento e Superioridade/Grandiosidade. A perturbação bipolar mostrou estar associada a pontuações elevadas no EMP Procura de Aprovação/Reconhecimento e baixas pontuações nos EMP Inibição Emocional e Abandono. Para além de a amostra ter sido composta maioritariamente por mulheres quando esta perturbação se manifesta de forma equitativa entre géneros, este estudo apresenta outras limitações metodológicas, nomeadamente, não foram avaliadas as características do Eixo II nem os sintomas maníacos na amostra mista, logo, estes resultados devem ser considerados com alguma prudência.

Claudio (2009) investigou a relação entre as alterações psicopatológicas (depressão e pânico) e os domínios de esquemas desadaptativos; e também procurou apurar a existência de domínios de esquemas desadaptativos preferencialmente utilizados pelos sujeitos deprimidos. A amostra foi constituída por três grupos, 42 sujeitos com

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diagnóstico de depressão major, 28 sujeitos com diagnóstico de perturbação de pânico e 51 sujeitos sem alteração psicopatológica. Relativamente aos instrumentos, foram utilizados o Questionário de Esquemas (Young, 1991) constituído por 123 itens, a Escala de Hamilton para a Depressão, o Inventário da Depressão de Beck e o Inventário de Ansiedade Estado e Traço. Os resultados apresentaram a existência de diferenças entre os grupos com alterações psicopatológicas e o grupo sem alterações, no que concerne aos domínios dos EMP. No caso dos sujeitos deprimidos a diferença registou-se em todos os domínios, já nos indivíduos com perturbação de pânico a diferença registou-se em quatro domínios, excluindo os domínios Indesejabilidade e Enfraquecimento dos Limites. Por sua vez, os domínios Indesejabilidade (Defeito, Isolamento Social e Falhanço da Realização), Redução da Autoexpressão (Subjugação e Inibição Emocional) e Redução da Gratificação (Autossacrifício, Padrões Rígidos e Negativismo) permitiram distinguir os sujeitos deprimidos dos sujeitos com perturbação de pânico.

Renner, Lobbestael, Peeters, Arntz e Huibers (2012) estudaram a relação entre os EMP e a gravidade da sintomatologia depressiva; e a estabilidade dos EMP em pacientes diagnosticados com depressão major no decurso do tratamento em ambulatório. A amostra foi constituída por 132 indivíduos, 51 tratados com a Terapia Cognitiva, 21 com a Terapia Interpessoal, medicação antidepressiva 12, combinação da Terapia Interpessoal e medicamentosa 12 e 7 pacientes foram sujeitos a outros tratamentos. Relativamente aos instrumentos, foi utilizada a Entrevista Clínica Estruturada para os Transtornos do Eixo I (SCID- I), a severidade da depressão foi avaliada através do BDI-II (Beck et al., 1996) e para avaliar os EMP recorreram ao The Schema Questionnaire (SQ) de 205 itens (Young & Brown, 1994). Pelas análises transversais foi possível verificar que os EMP Abandono/Instabilidade, Privação Emocional e Fracasso se correlacionaram positivamente com a gravidade dos sintomas depressivos, já o EMP Emanharamento/Eu Elementar mostrou não estar associado à severidade dos sintomas. Por sua vez, quando investigada a validade dos domínios dos esquemas no pré-tratamento como preditores da melhoria da gravidade dos sintomas no decurso do tratamento, os resultados mostraram que o domínio Supervigilância/ Inibição se correlacionou negativamente à severidade dos sintomas depressivos, enquanto o domínio da Autonomia Diminuída se correlacionou positivamente com os níveis de depressão quando avaliados 16 semanas após o início do tratamento.

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Verificaram ainda que todos os EMP demonstraram boa estabilidade relativa no decorrer do tratamento.

Salienta-se o facto de estes estudos terem sido realizados com diferentes versões do Questionário dos Esquemas, todavia, pela revisão do estado da arte verificámos que os EMP que surgem mais frequentemente associados à depressão são os do domínio Distanciamento/Rejeição. Assim, o objetivo deste trabalho é o de investigar se os EMP do domínio Distanciamento/Rejeição são os que melhor predizem a severidade da sintomatologia depressiva e perceber quem manifesta maior vulnerabilidade. Para a concretização deste objetivo, formularam-se as seguintes hipóteses alternativas às hipóteses nulas:

H1: Os EMP do domínio Distanciamento/Rejeição (Abandono/Instabilidade,

Desconfiança/Abuso, Privação emocional, Isolamento social/Alienação e Defeito/Vergonha) são os que melhor predizem a sintomatologia depressiva, comparativamente aos outros quatro domínios.

H2: A sintomatologia depressiva é menor nos sujeitos sem história clínica

comparativamente aos que têm história clínica.

H3: Os sujeitos com história clínica pontuam mais nos EMP preditores

comparativamente aos que não têm história clínica.

H4:Existem diferenças nas pontuações dos EMP preditores e dos sintomas depressivos em função do género.

H5: O incremento dos EMP e dos sintomas depressivos correlacionam-se com a idade.

Metodologia

Tipo de estudo

A presente investigação corresponde a um estudo transversal, na medida em que foi realizada num único momento. É um estudo de carácter quantitativo visto ser fundamentado em dados de natureza numérica, sendo os mesmos obtidos por instrumentos de autorresposta. Uma vez delineado o objetivo deste estudo e enunciadas as hipóteses a testar, importa agora descrever a amostra, os instrumentos e ainda os procedimentos utilizados na recolha e tratamento dos dados.

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Amostra

A amostra total foi constituída por um grupo de 212 participantes adultos com idades compreendidas entre os 18 e os 64 anos. Por questões metodológicas foram criados dois grupos a partir da amostra total, com base na afirmação de terem ou não recorrido a serviços de ajuda psicológica ou psiquiátrica. Assim, 175 indivíduos foram incluídos no grupo “participantes sem história clínica” e 37 foram incluídos no grupo “participantes com história clínica”. A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas dos participantes de cada um dos dois grupos, bem como, da amostra total. Analisando a coluna que descreve a amostra total verifica-se que os participantes são maioritariamente do género masculino (56.6 %), jovens (M = 25.54; SD = 9.305) e com escolaridade média ao nível do ensino secundário (M = 11.67; SD =1.734).

Tabela 1. Caracterização da amostra

Participantes sem história clínica (175)

Participantes com história clínica (37) Amostra total (212) N % N % N % Género Feminino Masculino 66 109 37.7 62.3 26 11 70.3 29.7 92 120 43.4 56.6 Idade M 24.93 SD 8.457 Range 46 28.43 12.303 45 25.54 9.305 46 Escolaridade M 11.68 SD 1.678 Range 13 11.65 2.003 9 11.67 1.734 14

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Instrumentos

IDS

Foi utilizado o Inventory of Depressive Symptomatology (Rush, Giles, Schlesser, Fulton, Weissenburger, & Burns, 1986) em fase de adaptação para a população portuguesa por F. Cardoso, A. Pereira e L. Pereira para avaliar a severidade e frequência da sintomatologia depressiva referente aos últimos sete dias. Este inventário é composto por uma versão de autorrelato destinada à investigação e a outra versão é utilizada para o disgnóstico clínico. Na presente investigação foi utilizada a versão de autorrelato que é composta por trinta itens, sendo cada item pontuado numa escala que varia entre 0 e 3, onde 0 indica a ausência de sintomas depressivos e 3 sintomatologia muito severa. Este instrumento avalia o conjunto de critérios necessários no diagnóstico de um episódio depressivo major utilizado pela Associação Americana de Psiquiatria e pelo Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais - 4 ª edição (DSM-IV) (APA, 1994), todavia, é usado predominantemente na avaliação da severidade dos sintomas. Os itens englobam os seguintes domínios: sono, tristeza, irritabilidade, ansiedade, reatividade, qualidade e variação do humor, diminuição ou aumento do apetite, perda ou aumento de peso, concentração/tomada de decisões, visão de si próprio, visão do futuro, ideação suicida, interesse geral, nível de energia, capacidade para gostar ou sentir prazer, interesse sexual, agitação ou lentidão psicomotora, dores e outros sintomas corporais, pânico ou sintomas fóbicos, problemas digestivos, sensibilidade interpessoal e energia física. Quando concluído, são somadas as pontuações de 28 dos 30 itens para se obter o

score total que varia entre 0 e 84, já que quer na diminuição ou aumento do apetite ou

peso, se cota apenas uma das opções. Pontuações totais que variem ente 0 e 13 indicam a ausência de sintomatologia; de 14 a 25 aponta para sintomatologia ligeira; pontuações entre 26 e 38 indicam sintomatologia moderada; de 39 a 48 manifestam sintomatologia severa e de 49 a 84 a sintomatologia é considerada muito severa (“IDS/QIDS,” s.d.).

As análises realizadas por diversos autores ao IDS têm evidenciado boas indicações relativamente às suas capacidades psicométricas em pacientes deprimidos, nomeadamente, o estudo preliminar efetuado por Wu et al. (2010) com 64 pacientes chineses em tratamento ambulatório, no qual a análise de consistência interna do instrumento mostrou ser razoável, sendo o alfa de Cronbach de .792 na versão clínica e .796 na versão de autorrelato. O teste-reteste efetuado a 24 pacientes após uma semana com a versão de autorrelato também evidenciou boas qualidades psicométricas, sendo o valor

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encontrado na correlação de .718. Valores semelhantes foram encontrados por Corruble et al. (1999) que obtiveram no seu estudo um alfa de Cronbach de .75 e .79 na versão clínica e na de autorrelato, respetivamente. Por outro lado, Rush et al. (2005) concluíram que os itens que compõem este instrumento de autorrelato sugerem uma clara ancoragem quando aplicado a pacientes clínicos que não tenham as suas capacidades cognitivas comprometidas, tendo ainda a vantagem de ser menos demorada a sua aplicação, comparativamente à versão clínica.

O IDS é um instrumento heterogéneo, com uma estrutura multifatorial subjacente, todavia, é possível medir a sintomatologia de forma mais homogénea através das suas subescalas, o que poderá mostrar-se útil tanto na prática clínica como na investigação

(Wardenaar et al., 2010). No estudo destes autores distinguiram-se três fatores, um que agrupava os itens relativos aos sintomas cognitivos e do estado de humor, outro agrupava os sintomas pertencentes às manifestações de ansiedade e ativação somática e o terceiro fator reunia os itens referentes às alterações do sono e apetite.

Neste estudo utilizou-se o IDS como medida unidimensional, o qual evidenciou boas qualidades psicométricas, sendo o valor de alfa de Cronbach de .92.

YSQ-S3

Para a identificação dos EMP foi utilizado o Young Schema Questionnaire (YSQ-S3, de Jeffrey Young, 2005), validado para a população portuguesa por Rijo (2009) com uma amostra alargada da população geral (n= 1226). Este instrumento havia sido traduzido e adaptado para português em 2005 por Pinto Gouveia, Rijo e Salvador. Através da análise fatorial confirmatória efetuada no estudo de validação, foi observado que alguns itens estavam expressivamente associados a outros fatores para além daquele onde foram definidos inicialmente. Desse modo, foram eliminados passo a passo 6 itens de um total de 90: do Fator 18, o item 90 (Sou uma má pessoa que merece ser

castigada), do Fator 13, o item 49 (Devo estar à altura de todas as minhas responsabilidades e funções), do Fator 16 o item 52 (Sinto-me pouco importante, a não ser que receba muita atenção dos outros), do Fator 8 o item 62 (Preocupa-me perder todo o dinheiro que tenho e ficar muito pobre ou na miséria), do Fator 2 o item 74 (Por vezes, a preocupação que tenho com o facto de as pessoas me poderem deixar é tão grande, que acabo por as deixar) e, mais uma vez do Fator 13, o item 31 (Esforço-me por fazer o melhor; não me contento com ser suficientemente bom). O modelo final

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encontram equitativamente distribuídas já que 13 fatores são constituídos por 5 itens, 4 fatores englobam 4 itens e 1 fator é constituído por 3 itens. Cada item é pontuado numa escala de 1 a 6 pontos (1= Completamente falso, isto é, não tem absolutamente nada a

ver com o que acontece comigo e 6 = Descreve-me perfeitamente, isto é, tem tudo a ver com o que acontece comigo). O conjunto dos itens avalia os 18 EMP teoricamente

apontados e a média dos scores endossados representam a intensidade em que o indivíduo declara possuir determinado EMP. Os 18 EMP em análise são: Abandono/Instabilidade, Desconfiança/Abuso, Privação Emocional, Defeito/Vergonha; Isolamento social/Alienação, Dependência/Incompetência, Vulnerabilidade ao Dano ou Doença, Emaranhamento/Eu Elementar, Fracasso, Negatividade/Pessimismo, Punitividade, Superioridade/Grandiosidade, Autocontrolo/Autodisciplina Insuficientes, Subjugação, Autossacrifício, Procura de Aprovação e de Reconhecimento, Inibição Emocional e Padrões elevados /Hipercriticismo.

O alfa de Cronbach do total da escala com os 84 itens foi de .967; quando calculado removendo cada um dos itens de cada vez, manteve-se sempre em .964 ou .963, não sendo aumentado pela remoção de nenhum dos 84 itens que constituem o instrumento, logo, trata-se de uma escala com elevada consistência interna (Rijo, 2009).

Na tabela 2 são apresentados os valores de alpha de Cronbach que avalia a consistência interna do YSQ-S3 referentes ao estudo de validação, assim como os da presente investigação.

Tabela 2. Propriedades psicométricas do YSQ-S3

Rijo (2009) Neste estudo

YSQ-S3 Total (84 itens) α=.967 α=.957

Abandono/Instabilidade (4) α=.809 α=.766 Desconfiança/Abuso (5) α=.780 α=.755 Privação Emocional (5) α=.819 α=.799 Defeito/Vergonha (5) α=.856 α=.829 Isolamento Social/Alienação (5) α=.814 α=.747 Dependência/Incompetência (5) α=.717 α=.511

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Vulnerabilidade ao Dano ou Doença (4) α=.677 α=.662 Emanharamento Eu/Elementar (5) α=.682 α=.691 Fracasso (5) α=.861 α=.813 Negatividade/Pessimismo (5) α=.755 α=.729 Autopunição (4) α=.765 α=.706 Superioridade/Grandiosidade (5) α=.674 α=.604 Autocontrolo/Autodisciplina Insuficientes (5) α=.658 α=.707 Subjugação (5) α=.777 α=.695 Autossacrifício (5) α=.770 α=.730 Procura de Aprovação e de Reconhecimento (4) α=.714 α=.664 Inibição Emocional (5) α=.810 α=.766 Padrões Elevados/Hipercriticismo (3) α=.571 α=.474

O alfa de Cronbach total do YSQ-S3 obtido neste trabalho foi elevado e bastante aproximado do obtido no estudo da validação.

Quando comparados os valores de cada fator, contata-se que neste trabalho os valores foram ligeiramente inferiores, excetuando nos fatores Emanharamento/Eu Elementar e Autocontrolo/Autodisciplina Insuficientes que apresentaram valores ligeiramente superiores.

Efetuou-se uma análise fatorial confirmatória de 2ª ordem do YSQ-S3 (Ver fig. 1.) com o intuito de confirmar se os dezoito fatores (variáveis observadas neste estudo) se organizavam de acordo com os cinco Domínios (variáveis latentes) propostos por Young. Os índices de ajustamento global e local do modelo encontram-se descritos na tabela 3 e 4 respetivamente.

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Tabela 1. Caracterização da amostra  Participantes sem história
Tabela 2. Propriedades psicométricas do YSQ-S3
Figura 1: Análise fatorial confirmatória de 2ª ordem do YSQ-S3.
Tabela 3. Índice de ajustamento do modelo teórico YSQ-S3
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Referências

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