UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
RASTREAMENTO DE ALTERAÇÕES MASTIGATÓRIAS EM IDOSOS (RAMI): EVIDÊNCIAS DE VALIDADE DO INSTRUMENTO PARA DIAGNÓSTICO
EPIDEMIOLÓGICO AUTORREFERIDO
RENATA VEIGA ANDERSEN CAVALCANTI
NATAL/RN 2019
RASTREAMENTO DE ALTERAÇÕES MASTIGATÓRIAS EM IDOSOS (RAMI): EVIDÊNCIAS DE VALIDADE DO INSTRUMENTO PARA DIAGNÓSTICO
EPIDEMIOLÓGICO AUTORREFERIDO
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para a obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Kenio Costa de Lima
NATAL/RN 2019
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Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Cavalcanti, Renata Veiga Andersen.
Rastreamento de alterações mastigatórias em idosos (RAMI): evidências de validade do instrumento para diagnóstico
epidemiológico autorreferido / Renata Veiga Andersen Cavalcanti. - 2019.
107f.: il.
Tese (Doutorado) - Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN, 2019.
Orientador: Prof. Dr. Kenio Costa de Lima.
1. Mastigação - Idoso - Tese. 2. Estudos de Validação - Tese. 3. Epidemiologia - Tese. 4. Programas de Rastreamento - Tese. I. Lima, Kenio Costa de. II. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 612.311-053.9
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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde Profa. Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves de Oliveira
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RENATA VEIGA ANDERSEN CAVALCANTI
RASTREAMENTO DE ALTERAÇÕES MASTIGATÓRIAS EM IDOSOS (RAMI): EVIDÊNCIAS DE VALIDADE DO INSTRUMENTO PARA DIAGNÓSTICO
EPIDEMIOLÓGICO AUTORREFERIDO
Aprovada em 20/09/2019.
Banca examinadora:
Presidente da Banca: Prof. Dr. Kenio Costa de Lima
Membros da Banca: Profa. Dra. Adriana da Fonte Porto Carreiro
Profa. Dra. Ana Karênina de Freitas Jordão do Amaral Prof. Dr. Giorvan Anderson dos Santos Alves
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DEDICATÓRIA
Dedico esta tese aos idosos, fonte de estudo e inspiração!
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AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Dr. Kenio Lima, por me apresentar a temática do envelhecimento com tanto entusiasmo, dedicação e competência.
Ao Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da UFRN pela formação oferecida.
Aos idosos que participaram como voluntários, fundamentais para a realização da pesquisa.
Aos responsáveis e profissionais de cada local de coleta, pela autorização e apoio. Aos amigos e parceiros de pesquisa, Hipólito e Leandro, pelo auxílio, colaboração e
amizade.
À Lourdinha pelo incentivo e amizade desde o início da minha caminhada na UFRN. Ao Departamento de Fonoaudiologia pelo suporte e compreensão.
Aos alunos do Curso de Fonoaudiologia da UFRN que auxiliaram na coleta, fundamentais para a conclusão deste trabalho.
Ao meu marido e ao meu filho, pelo amor, carinho, compreensão e incentivo. À minha família, especialmente à minha mãe Lúcia, pelo carinho e atenção, mesmo
distantes.
A todos que participaram direta ou indiretamente.
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“A coisa mais moderna que existe nessa vida é envelhecer A barba vai descendo e os cabelos vão caindo pra cabeça aparecer Os filhos vão crescendo e o tempo vai dizendo que agora é pra valer Os outros vão morrendo e a gente aprendendo a esquecer [...] [...]Pois ser eternamente adolescente nada é mais demodé Com uns ralos fios de cabelo sobre a testa que não para de crescer Não sei por que essa gente vira a cara pro presente e esquece de aprender Que felizmente ou infelizmente sempre o tempo vai correr Não quero morrer pois quero ver Como será que deve ser envelhecer Eu quero é viver pra ver qual é E dizer venha pra o que vai acontecer[...]” Arnaldo Antunes (trechos da música “Envelhecer”)
viii RESUMO
O envelhecimento provoca modificações no sistema estomatognático que repercutem na função mastigatória, promovendo alterações que podem afetar o processo de alimentação, a fase oral da deglutição, como também a nutrição, comprometendo a qualidade de vida da população idosa. Assim, o objetivo desse estudo foi construir e validar um instrumento de rastreamento de alterações mastigatórias em idosos (RAMI). É um estudo de validação, não randomizado e seccional, e o método seguiu as diretrizes tradicionais do Standards for Educational and Psychological Testing. A população do estudo foi composta por idosos de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 60 anos, recrutados por conveniência. Na primeira etapa do estudo, para obtenção de evidências de validade baseadas no conteúdo, um painel de quatro especialistas definiram o construto e o conteúdo do instrumento, e um comitê de 28 especialistas avaliaram a representatividade e relevância dos itens em relação ao construto da primeira versão do RAMI com 16 itens. A análise realizada através dos Índice de Validade de Conteúdo para Itens (IVC-I) e o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) foi satisfatória. Somente uma questão foi excluída. A segunda versão do RAMI com 15 questões foi aplicada na população-alvo composta por 40 idosos para obtenção de evidências de validade baseadas nos processos de resposta. Após análise quantitativa e qualitativa das respostas verificou-se que o instrumento foi bem avaliado pelos idosos necessitando de pequenos ajustes de morfossintaxe. A terceira versão do RAMI, ainda com 15 questões, foi aplicada em 295 idosos para a obtenção de evidências de validade baseada na estrutura interna. Foi realizada a análise fatorial confirmatória para o ajuste do modelo. O RAMI foi ajustado em sua estrutura interna, resultando no modelo de 9 questões em dois fatores, função e percepção mastigatória (2 = 48,7, p = 0,004, 2/gl =1,76, RMSEA = 0,05, WRMR = 0,75, CFI = 0,98 e TLI = 0,98). A quarta versão do RAMI foi submetida à obtenção de evidências de validade baseadas na relação com outras variáveis em uma população de 196 idosos e considerou a análise do coeficiente de correlação de Spearman (). A validade convergente foi confirmada pela correlação moderada entre os resultados do RAMI e de quatro instrumentos validados com desfechos relacionados à disfunção temporomandibular (= 0,330; p<0,001), hipossalivação (= 0,442; p<0,001), disfagia orofaríngea (= 0,456; p<0,001) e saúde bucal (=
-ix
0,681; p<0,001). A validade discriminante foi confirmada pela correlação fraca entre o RAMI e uma escala de autoestima validada (= -0,269; p<0,001). A análise da confiabilidade foi realizada com aplicação do teste-reteste em 124 idosos, através do Kappa ponderado, coeficiente de correlação intraclasse (CCI), erro de medição do instrumento (SEM), menor diferença real (SRD) e alfa de Cronbach. Foi considerado o nível de significância de 5%. O RAMI com 9 questões apresenta bons índices de confiabilidade (ICC = 0,87, IC 0,82-0,91, p <0,001; SEM = 1,90; SRD = 5,25) e alta consistência interna ( = 0,93). O RAMI apresentou respostas válidas e confiáveis para identificar alterações mastigatórias em idosos residentes na comunidade.
Palavras-chave: Estudos de Validação. Mastigação. Idoso. Epidemiologia. Programas de Rastreamento.
x ABSTRACT
Aging causes changes in the stomatognathic system which influence the masticatory function, and promote disorders that may affect the eating process, oral phase of swallowing, and nutrition status, compromising the older adult population quality of life. Thus, this study aims to construct and validate the instrument for screening for masticatory disorders in older adults (SMDOA). This is a non-randomized and sectional validation study, and the method followed the traditional guidelines of the Standards for Educational and Psychological Testing. The study population consisted of older adults of both genders, aged 60 or over, recruited by convenience. In the first stage of the study, the validity evidence based on the content was obtained through a panel of four experts who defined the construct and content of the instrument and considered the evaluation of 28-experts-committee in relation to the representativeness and relevance of the items of the construct on the first version of SMDOA with 16 questions. The analysis performed through the Content Validity Index by Items (CVI-I) and the Content Validity Index (CVI) was satisfactory. Only one question has been deleted. The second version of SMDOA with 15 items was applied to the target population of 40 older adults to obtain validity evidence based on response processes. After quantitative and qualitative analysis of the answers, it was found that the instrument was well evaluated by the older adults requiring minor morphosyntax adjustments. The third version of RAMI, still with 15 questions, was applied to 295 older adults to obtain validity evidence based on the internal structure. Confirmatory factor analysis was performed to adjust the model. The SMDOA was adjusted in its internal structure, resulting in the model of 9 questions in two factors, masticatory function and perception (2 = 48,7, p = 0,004, 2/gl =1,76, RMSEA = 0,05, WRMR = 0,75, CFI = 0,98 e TLI = 0,98). The fourth version of SMDOA was submitted to obtaining validity evidence based on relation to other variables in a population of 196 older adults and considered the analysis of Spearman's correlation coefficient (). The convergent validity was confirmed by the moderate correlation between SMDOA results and four validated instruments with outcomes related to temporomandibular disorders (= 0,330; p<0,001), hyposalivation (= 0,442; p<0,001), oropharyngeal dysphagia (= 0,456; p<0,001) and oral health (= -0,681; p<0,001). Discriminant validity was confirmed by the weak correlation between SMDOA and a validated self-esteem scale (= -0,269; p<0,001). Reliability analysis
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was performed by applying the test-retest in 124 elderly, through weighted Kappa, intraclass correlation coefficient (ICC), standard error of measurement (SEM), smallest real difference (SRD) and Cronbach's alpha. A significance level of 5% was considered. The 9-question SMDOA has good reliability indices (ICC = 0,87, IC 0,82-0,91, p <0,001; SEM = 1,90; SRD = 5,25) and high internal consistency ( = 0,93). SMDOA presented valid and reliable responses to identify masticatory disorders in community-dwelling older adults.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AFC Análise Fatorial Confirmatória
AdHOC AgeD in Home Care – Idoso em assistência domiciliar
ATM Articulação temporomandibular
AVD Atividades de vida diária
CALMI Centro de Atividade e Lazer da Melhor Idade
CC Confiabilidade composta
CCI Coeficiente de correlação intraclasse
CE Comitê de especialistas
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CFI Comparative fit index - Índice de ajuste comparativo
CFQ Chewing Function Questionnaire – Questionário da função de mastigação
CNS Conselho Nacional de Saúde
DTM Disfunção temporomandibular
GOHAI Geriatric Oral Health Assessment Index - Índice Geriátrico de Avaliação da
Saúde Bucal
HUOL Hospital Universitário Onofre Lopes IFRN Instituto Federal do Rio Grande do Norte ILPI Instituição de Longa Permanência para Idosos InCHIANTI Invecchiare in Chianti – Envelhecimento em Chianti
IVC Índice de Validade de Conteúdo
IVC-I Índice de Validade de Conteúdo por Item
MEE Modelagem de equações estruturais
MS Ministério da Saúde
NEEDS New England Elders Dental Study – Estudo dental dos idosos da Nova
Inglaterra
OHIP Oral Health Impact Profile - Perfil de impacto sobre a saúde bucal
OHRQoL Oral health related quality of life - Qualidade de vida relacionada à saúde
bucal
OMS Organização Mundial de Saúde
PE Painel de especialistas
PNI Política Nacional do Idoso
PNSI Política Nacional de Saúde do Idoso
PNSPI Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa
QST/DTM Questionário Simplificado para Diagnóstico de Disfunção Temporomandibular em Adultos
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RAMI Rastreamento de Alterações Mastigatórias em Idosos RAVI rastreamento para alterações vocais em idosos
RMSEA Root mean squared error of approximation - Raiz do erro quadrático médio
de aproximação
RN Rio Grande do Norte
RSES Escala de autoestima de Rosenberg
RWLS Robust Weighted Least Squares - Quadrados mínimos ponderados robustos
SB Brasil Saúde Bucal da População Brasileira
SE Sistema estomatognático
SEM Standard error of measurement - Erro padrão de mensuração
SEPT Standards for Educational and Psychological Testing – Padrões para Testes
Educacionais e Psicológicos
SESC Serviço Social do Comércio
SRD Smallest real difference - Menor diferença real
SUS Sistema Único de Saúde
SWEOLD Swedish Panel Study of Living Conditions of the Oldest Old – Painel sueco
de estudo das condições de vida dos mais velhos
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TLI Tucker Lewis index- índice de Tucker Lewis
TSI Trabalho Social com Idosos
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte
VME Variância média extraída
WRMR Weighted Root Mean Square Residual - Raiz do resíduo quadrático médio
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 – Composição e critérios de distribuição dos quatro estratos que avaliaram o instrumento para obtenção de evidência de validade baseadas nos processos de resposta 42 Quadro 2 – Itens do RAMI e sua categorização em desfechos de transtornos da
mastigação avaliados segundo a literatura ... 44 Figura 1 – Modelo estrutural teórico para rastreamento de alterações mastigatórias em idosos ... 45 Figura 2 – Modelo de segunda ordem de medida de construtos de acordo com o AFC .... 58 Quadro 3 – Rastreamento de alterações mastigatórias em idosos (RAMI) - após
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Resultados obtidos a partir da consulta ao comitê de especialistas na fase de obtenção de evidências de validade baseadas no conteúdo... 52 Tabela 2 – Resultados obtidos nas fases de obtenção de evidências de validade baseadas nos processos de respostas ... 53 Tabela 3 – Matriz de correlação policórica entre as variáveis do RAMI com 15 variáveis . 56 Tabela 4 – Medidas obtidas pela análise fatorial confirmatória do modelo hipotetizado do RAMI com 15 questões em duas variáveis latentes ... 57 Tabela 5 – Medidas obtidas pela análise fatorial confirmatória do modelo reestruturado com 9 questões em duas variáveis latentes ... 57 Tabela 6 – Medidas de ajuste para comparação do modelo especificado para análise da validade discriminativa ... 59 Tabela 7 – Confiabilidade dos itens do questionário no teste-reteste do RAMI ... 60
xvi SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 18
2 REVISÃO DE LITERATURA ... 20
2.1 ENVELHECIMENTO E O CONTEXTO BRASILEIRO ... 20
2.2 MASTIGAÇÃO E SUAS ESPECIFICIDADES NA PESSOA IDOSA ... 24
2.3 A IMPORTÂNCIA DO DESENVOLVIMENTO DE UM INSTRUMENTO PARA AVALIAR A MASTIGAÇÃO EM IDOSOS ... 30
2.4 DIRETRIZES PARA O DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO ... 33 3 OBJETIVOS ... 37 3.1 OBJETIVO GERAL ... 37 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 37 4 MÉTODO ... 38 4.1 DESENHO DO ESTUDO ... 38 4.2 POPULAÇÃO ESTUDO ... 38 4.3 LOCAL DO ESTUDO ... 38 4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ... 38 4.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ... 39
4.6 COLETA E ANÁLISE DE DADOS ... 39
4.6.1 Evidências de validade baseadas no conteúdo ... 39
4.6.1.1 Desenvolvimento do instrumento ... 39
4.6.1.2 Avaliação do instrumento por um comitê de especialistas ... 40
4.6.2 Evidências de validade baseadas nos processos de resposta ... 41
4.6.3 Evidências de validade baseadas na estrutura interna ... 43
4.6.4 Evidências de validade baseadas na relação com outras variáveis ... 46
4.6.5 Confiabilidade ... 47
4.7 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ... 49
5 RESULTADOS ... 50
5.1 EVIDÊNCIAS DE VALIDADE BASEADAS NO CONTEÚDO ... 50
5.2 EVIDÊNCIAS DE VALIDADE BASEADAS NOS PROCESSOS DE RESPOSTA ... 53
5.3 EVIDÊNCIAS DE VALIDADE BASEADAS NA ESTRUTURA INTERNA ... 56
5.4 EVIDÊNCIAS DE VALIDADE BASEADAS NA RELAÇÃO COM OUTRAS VARIÁVEIS ... 60
5.5 CONFIABILIDADE ... 60
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7 CONCLUSÕES ... 66
REFERÊNCIAS ... 67
APÊNDICES ... 77
A mastigação destaca-se como uma das funções mais importantes do Sistema Estomatognático (SE). Ela faz parte do processo de alimentação, pois proporciona a transformação do alimento em pequenas partículas, que são homogeneizadas para formar o bolo alimentar, facilitando a deglutição e a digestão (1,2). A eficiência mastigatória depende de diversos fatores, tais como: idade, gênero, número de dentes, entre outros, sendo percebida diferença significativa da eficiência mastigatória antes e depois dos 40 anos de idade (3).
O processo de envelhecimento promove modificações do sistema estomatognático, e dentre eles podemos citar - redução de tônus e força da musculatura orofacial, perda de massa óssea da maxila e mandíbula, desgaste fisiológico dos dentes, cáries dentárias, atrofia das glândulas salivares, os quais influenciam na função mastigatória (4–7). Os idosos, frequentemente, queixam-se de dificuldade na mastigação na medida em que ocorrem o aumento da idade e as perdas dentárias (6,8–10). Geralmente apresentam movimentos mastigatórios mais restritos e mais lentos, dificuldades no preparo e controle do bolo alimentar, fadiga para alimentos secos, duros e fibrosos, além de cansaço na musculatura da face, após o momento da alimentação. Como adaptação, eles modificam seus hábitos alimentares, selecionando alimentos mais fáceis de mastigar, o que provoca atrofia na musculatura mastigatória no decorrer do tempo, o que pode acarretar consequente prejuízo nutricional (4,5,9–12). Destaca-se que a mastigação é fundamental para a preparação do bolo alimentar na fase oral da deglutição, e que alterações mastigatórias prejudicam essa fase por dificultar a deglutição, o que pode ser mais um sinal - dentre outros - de presença de disfagia orofaríngea (13,14).
Estudos de base populacional identificaram que a prevalência de capacidade mastigatória insatisfatória autorreferida em idosos variou de 14,3% a 49,7% (9,15– 19), sendo o maior valor encontrado no Brasil, que pode ser considerado um importante problema de saúde pública na população idosa brasileira. Entretanto, os estudos não utilizaram instrumentos validados e específicos para triagem de alterações mastigatórias nessa população. Ressalta-se ser necessário, para realização de estudos epidemiológicos que possibilitem intervenções de saúde pública específicas, que os instrumentos de rastreamento devem ser validados em função da condição a ser pesquisada, a fim de que suas interpretações sejam válidas e os resultados confiáveis (20–23).
Existem alguns instrumentos de avaliação autorreferidos e validados na literatura que avaliam a capacidade mastigatória, como o Oral Health Impact Profile (OHIP)(24), o Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI)(25) e o Chewing Function Questionnaire (CFQ)(26). No entanto, OHIP e GOHAI são instrumentos multidimensionais para mensurar o impacto dos problemas bucais relacionados à qualidade de vida na saúde bucal (OHRQoL), enquanto o CFQ é um instrumento unidimensional para mensurar os impactos da mastigação em pacientes usuários de prótese dentária. Isso significa que não são instrumentos epidemiológicos criados e validados para rastrear alterações mastigatórias na população idosa.
Na perspectiva que as alterações mastigatórias na população idosa possam sinalizar um distúrbio na fase preparatória oral da deglutição e trazerem riscos à manutenção do estado nutricional, o rastreamento desta condição de saúde é de extrema importância na formação de profissionais da saúde que atuam, primordialmente, na prevenção e realização de ações conjuntas para confirmação diagnóstica e acompanhamentos interdisciplinares (27). Portanto, investigar a prevalência de alterações mastigatórias nessa população, bem como seus fatores associados, pode subsidiar a implantação de ações, projetos e programas que atendam às especificidades necessárias para o cuidado desta população fragilizada ou em processo de fragilização. Tais estratégias visam evitar agravamentos e promover a manutenção da qualidade de vida e da saúde.
Na intenção de criar possibilidades de melhor gerenciamento assistencial, político e financeiro das ações voltadas para o cuidado com a pessoa idosa, este estudo teve como objetivo construir e obter as evidências de validade de um instrumento epidemiológico de rastreamento de alterações mastigatórias em idosos (RAMI), seguindo as diretrizes recomendadas pelo Standards for Educational and Psychological Testing (SEPT), por serem consideradas robustas e tradicionais do ponto de vista psicométrico. (20,28)
2 REVISÃO DE LITERATURA
Este capítulo está dividido em quatro seções que incorporam os referenciais teórico e conceitual para fundamentar este estudo. A primeira seção, “Envelhecimento e o contexto brasileiro, contextualiza o envelhecimento no Brasil e as principais políticas sociais voltadas para a saúde da pessoa idosa. A segunda sessão, “Mastigação e suas especificidades na pessoa idosa”, trata do objeto específico do presente estudo, descreve as modificações da função mastigatória no envelhecimento e apresenta estudos de prevalência de base populacional de alterações da capacidade mastigatória em idosos. A terceira seção, “A importância do desenvolvimento de um instrumento para avaliar a mastigação em idosos”, aborda os objetivos de um instrumento de rastreamento para ações de prevenção em saúde e apresenta alguns instrumentos que avaliam a mastigação através da autopercepção. A quarta sessão, “Diretrizes para o desenvolvimento e validação de instrumentos de diagnóstico”, aborda as diretrizes para o desenvolvimento e validação do instrumento de acordo com o SEPT que compõem o presente estudo.
2.1 ENVELHECIMENTO E O CONTEXTO BRASILEIRO
O envelhecimento é um fenômeno universal e multifatorial, resultante da interação dos aspectos biológicos, funcionais, psicológicos e sociais (29–31). As perspectivas relacionadas ao envelhecimento trazem consigo estigmas limitantes, frequentemente associados à longevidade: a dependência e a falta de autonomia na realização das atividades de vida diária. A configuração deste cenário requisita, portanto, maiores cuidados assistenciais, intensivos e contínuos (31,32).
Veras (2001) (33) coloca que esse aumento do tempo de vida da população é uma conquista da humanidade que veio acompanhada da melhora dos parâmetros de saúde, mas ressalta que esses anos a mais de vida precisam ser de qualidade. Existem os idosos fragilizados que demandam os cuidados específicos, mas também temos os idosos funcionalmente competentes. Destaca-se mudança no paradigma do cuidado, pois a abordagem deve ser em busca da função e qualidade de vida, promover ações para que o idoso permaneça ativo e independente o maior tempo possível, e não só focar no cuidado da doença (33,34). Surge a capacidade funcional como novo conceito de saúde, buscando a preservação de habilidades
para manter a independência e autonomia mesmo apresentando limitações. Assim, o objetivo das políticas de saúde deve ser a manutenção, o maior tempo possível, da capacidade funcional da população idosa (33).
O envelhecimento populacional não é um fenômeno novo, porém no Brasil ele aconteceu mais recentemente e de forma muito rápida (33,34), visto que em 1960 os idosos constituiam 4,8% da população brasileira e estima-se que em 2060 sejam 33,7%, o que corresponde um aumento maior que 600% em 100 anos (35–38). Segundo a Organização Mundial de Saúde, estima-se que até o ano de 2025, o número de idosos no Brasil crescerá 16 vezes, contra cinco da população total. Tal fato conduzirá o Brasil à posição de país que possuirá a sexta população do mundo em idosos, correspondendo a mais de 32 milhões de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, o que representa 15,1% da população (39).
Esse rápido crescimento da população idosa no Brasil é ilustrado pelas chamadas transição demográfica e transição epidemiológica. A primeira caracteriza-se pela queda nas taxas de natalidade acompanhando a queda nas taxas de mortalidade. A transição epidemiológica caracteriza-se pela mudança nos padrões de saúde e doença relacionados a fatores sociais, econômicos e demográficos, com predomínio das doenças crônicas não transmissíveis em detrimento do declínio das doenças infecto-parasitárias (34,40–42).
É um grande desafio, principalmente na gestão da saúde, conseguir oferecer os serviços de forma eficiente e no momento adequado para essa população que envelhece rapidamente (33,34). Além do que, a população idosa utiliza mais o serviço de saúde, pois é mais afetada pelas doenças crônicas, e dessa forma, demanda intervenções de maior custo e internações mais longas. Muitas vezes também, pela carência nos atendimentos ambulatoriais, as enfermidades acabam sendo tratadas somente já em estágios mais avançados (33).
No entanto, houve avanços nas políticas sociais voltadas para a população idosa e evidencia-se a crescente sensibilização dos movimentos sociais brasileiros pelo respeito à dignidade da população idosa (43). A partir da Constituição Federal de 1988, tem-se a inclusão da questão social do idoso nas políticas sociais. O artigo 230 enfatiza que a “defesa e garantia dos direitos dos idosos é de responsabilidade de todos, pois a família, a sociedade e o Estado tem o dever de amparar os idosos, assegurando sua participação na comunidade, defendendo sua dignidade e bem estar e garantindo-lhes o direito à vida” (44). Os princípios do modelo de atenção ao
idoso devem estar relacionados à proteção, promoção e recuperação da saúde e aos propósitos de universalidade, acessibilidade, equidade, integralidade e de impacto epidemiológico, destacados no Sistema Único de Saúde (SUS) (45).
Em 1994 surgiu a Política Nacional do Idoso (PNI) e criou-se o Conselho Nacional do Idoso (46). O objetivo da PNI é “assegurar os direitos sociais do idoso, criando condições para promover sua autonomia, integração e participação na sociedade”, e estabelece a idade de 60 anos ou mais para considerar a pessoa idosa (46).
Em 1999 criou-se a Política Nacional de Saúde do Idoso (PNSI) através da Portaria 1.395/1999 do Ministério da Saúde (MS) revogada em 2006, sendo atualizada pela Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI) – Portaria nº 2.528/MS aprovada em 19 de outubro de 2006 (47), cuja finalidade primordial é: “...recuperar, manter e promover a autonomia e a independência dos indivíduos idosos, direcionando medidas coletivas e individuais de saúde para esse fim, em consonância com os princípios e diretrizes do Sistma Único de Saúde. É alvo dessa política todo cidadão e cidadã brasileiros com 60 anos ou mais de idade” (47).
A PNSPI traz em seu texto algumas considerações importantes para o entendimento do contexto de atenção à saúde da pessoa idosa, incluindo recomendações em relação à qualidade da avaliação e dos serviços prestados ao idoso, a capacitação da equipe de saúde, o direcionamento das políticas de saúde para o enfrentamento das dificuldades inerentes à complexidade de saúde da pessoa idosa, a atenção prioritária aos idosos que já apresentem alta dependência, implementação de avaliações individuais e coletivas, o estímulo à preservação da autonomia e independência, promoção da qualidade de vida e o incentivo à aplicação de instrumentos de avaliação e de testes de triagem validados (47).
Durante esse período criou-se a Lei 10.741 de 1º de outubro de 2003, o Estatuto do Idoso (48), que visa assegurar os direitos, enfatizando a autonomia, independência e participação social (40). Segundo o artigo 15 do Estatuto do Idoso, do direito à saúde, é destacado que a saúde do idoso deve ser assegurada, através do SUS, visando à assistência preventiva, promoção, proteção e recuperação ou redução de sequelas provenientes de agravos na saúde do idoso (48).
A promoção à saúde da pessoa idosa está relacionada ao envelhecimento saudável e ativo, visando o aumento da expectativa de vida da população em geral. Essa filosofia foi recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2005,
quando lançou o documento “Envelhecimento ativo: um marco para elaboração de políticas”. Neste documento, a OMS define o envelhecimento ativo como um processo de otimização de oportunidades de saúde, participação e segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida à medida que as pessoas ficam mais velhas. Nesse sentido, as políticas públicas de saúde devem levar em consideração os determinantes de saúde (sociais, econômicos, comportamentais, pessoais, culturais, além do ambiente físico e acesso a serviços) ao longo de todo o curso de vida (40).
No Brasil, surgiu em fevereiro de 2006, através da Portaria no 399/MS, o
Pacto pela Saúde (49). Uma de suas dimensões é o Pacto pela Vida, que prioriza a saúde da pessoa idosa (60 anos e mais), focado na implementação da Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI), visando à atenção integral deste grupo populacional.
Para compreensão do contexto político, cabe ressaltar que o envelhecimento é definido como uma experiência heterogênea, isto é, depende da maneira como cada indivíduo organiza e vivencia seu curso de vida, das circunstâncias histórico-culturais, dos fatores patológicos, genéticos e ambientais. O número de anos vividos com qualidade deve-se às estratégias de promoção e prevenção, como hábitos de vida saudável, a atividade física, manutenção da capacidade física e funcional, contribuindo para independência e autonomia da pessoa idosa (50). Apesar disso, percebe-se que a longevidade traz consigo o estigma da dependência, que limita o idoso a realizar com autonomia suas atividades de vida diária. Essa fragilização solicita maiores cuidados assistenciais, intensivos e contínuos (31,32). Sendo a saúde um dos três pilares da estrutura política para o envelhecimento ativo, entende-se que reduzir os fatores de risco e elevar os fatores de proteção das doenças crônicas e do declínio funcional irá favorecer uma vida mais longa e de qualidade, na qual as pessoas podem ser capazes de manter a independência e autonomia durante o envelhecimento (51).
Nesse sentido, para estabelecer prioridades na melhoria da saúde, o rastreamento pode ser utilizado como ferramenta. A finalidade do rastreamento é realizar diagnóstico precoce ou identificar e controlar riscos, para reduzir o impacto do agravo rastreado (52). Com isso, há possibilidade de monitorar a saúde e não a doença com a identificação precoce de riscos, contribuindo com melhor qualidade de vida ao idoso (53).
2.2 MASTIGAÇÃO E SUAS ESPECIFICIDADES NA PESSOA IDOSA
Diante das transformações nos demais sistemas do organismo, observa-se com o envelhecimento mudanças anatômicas e funcionais no mecanismo oral que podem afetar diretamente as funções do SE, entre elas, a mastigação (54–56).
A mastigação no idoso vai se modificando naturalmente devido às perdas estruturais e funcionais ocorridas na senescência (57). No sistema nervoso há uma perda lenta e progressiva da inervação (58). O sistema muscular apresenta redução da força, potência e massa muscular, reduzindo flexibilidade e precisão dos movimentos (59,60). Ocorre redução da massa óssea, inclusive da maxila e da mandíbula, sendo a reabsorção óssea mais acelerada em indíviduos edêntulos (58,59,61,62). Ocorre também a degeneração da articulação temporomandibular (59,61,63). Os dentes apresentam atrição, alterações na forma e na coloração, pigmentação e reflexão da luminosidade (58). O periodonto sofre perdas das suas propriedades (62,64) assim como a mucosa oral reduz sua espessura e elasticidade, tornando-se lisa e seca, portanto mais suscetível à lesões (61,62,65). As glândulas salivares reduzem a produção de saliva (58,66). Há prejuízos da percepção sensorial com redução da sensibilidade gustativa e olfativa (66,67).
Modificações gradativas nas estruturas e funções do sistema estomatognático, como a perda de tônus e de força muscular orofacial, bem como alterações dentárias e oclusais, dificultam a incisão do alimento – sendo frequentemente realizada com as mãos e não mais com os dentes – além do controle e lateralização do bolo alimentar (56,68–71). Com o número de fibras musculares diminuídas, os movimentos mastigatórios são mais restritos e mais lentos (72), o tempo mastigatório é aumentado (8,63,70) e o ritmo mastigatório lentificado (27,55). A diminuição da dimensão vertical do terço inferior da face favorece à redução da abertura oral máxima, prejudicando os movimentos mandibulares; a diminuição da salivação prejudica a pulverização, dificultando a preparação do bolo alimentar (63,68,71,72).
Pode ocorrer fadiga para alimentos secos, duros e fibrosos e cansaço na musculatura da face após o momento da alimentação. Como adaptação, o idoso faz ingestão de líquido com o intuito de amolecer o alimento, facilitando a mastigação, diminuindo a força empregada e aumentando o uso da musculatura orbicular, alcançando a deglutição (63,71–73). Outro processo adaptativo é a modificação do
alimento, como geralmente apresentam dificuldades com alimentos sólidos como carnes, verduras cruas, frutas e cereais, passam a dar preferência por alimentos macios (55,63,71,73). Ressalta-se que muitas vezes os idosos não percebem essas dificuldades mastigatórias pois consideram essas adaptações como algo natural do envelhecimento (73–75).
A eficiência mastigatória depende dos dentes e do número de contatos oclusais. Idosos com perda dentária não possuem compensações, necessitando de mais ciclos mastigatórios e, portanto, mais tempo para se alimentar (76). Já os idosos que possuem dentes naturais podem apresentar problemas periodontais, que favorecem o surgimento de mobilidade dentária, tornando a mastigação extremamente difícil (77). Verifica-se presença de padrão mastigatório tanto do tipo bilateral alternado ou simultâneo quanto unilateral, movimentos mastigatórios predominantemente verticais e com participação exagerada da musculatura perioral (8,13,27,39,55,56,70).
Uma das principais queixas em idosos é a perda da eficiência mastigatória (63), geralmente relacionada à perda dentária, parcial ou total, e altas prevalências de cárie e de doenças periodontais (68). A perda dentária, total ou parcial, principalmente na população idosa, ainda é uma realidade no Brasil. Isso significa aumento na dificuldade da preparação de um bolo alimentar coeso e impossibilidade de uma deglutição eficiente, o que prejudica a alimentação do idoso, podendo refletir negativamente em seu estado nutricional (68). O edentulismo total favorece a demora em realizar a alimentação, dificuldade na maceração dos alimentos, presença de dor e fadiga muscular (63), assim sendo, pode levar o idoso a modificar seus hábitos alimentares selecionando alimentos mais fáceis de mastigar (78). A modificação da consistência alimentar, com predominância de alimentos menos consistentes, pode provocar atrofia na musculatura mastigatória com o tempo (68).
A dificuldade de mastigar no idoso edêntulo ou com prótese mal adaptada irá interferir no prazer alimentar, além de causar ferimentos na fibromucosa (79). Com a inserção de uma prótese adequada, a mastigação torna-se mais satisfatória e propicia uma sensação de conforto, influenciando a saúde fisiológica e psicológica, ou seja, o restabelecimento da função mastigatória é essencial para manter a mente e o corpo saudáveis (80). As próteses totais tecnicamente corretas podem melhorar o desempenho mastigatório (78). Mesmo assim, idosos usuários de próteses dentárias totais referiram em um estudo que possuem dificuldade para mastigar
alimentos de textura mais firme, e por isso sofrem restrições alimentares (81). Além disso, a força de trituração é menor e não há mais o mesmo desempenho dos dentes naturais (82). Desta forma, a formação do bolo alimentar é modificada, resultando em volumes menos fragmentados em comparação aos sujeitos dentados (83).
É importante destacar que a mastigação faz parte da fase preparatória oral da deglutição, ou seja, as alterações mastigatórias interferem diretamente nessa fase da deglutição (13,68). Assim, alterações mastigatórias podem causar prejuízos no estado nutricional e alteração na ingestão de nutrientes, favorecendo à perda de peso e aumento do risco de doenças sistêmicas. Inclusive, associa-se a baixa ingestão de nutrientes à baixa força muscular e desempenho físico, provocando incapacidade em atividades da vida diária. (6)
Verifica-se na literatura uma prevalência de capacidade mastigatória insatisfatória autorreferida em idosos variando entre 14,3% a 49,7% (9,15–19), conforme demonstrado a seguir.
Ritchie et al. (2000) procuraram avaliar como os problemas de saúde bucal contribuíram para uma significativa perda de peso em um período de 1 ano em uma população de idosos da comunidade (9). Os dados foram coletados do “New England Elders Dental Study” (NEEDS), cuja amostragem foi realizada por conglomerados com indivíduos de 70 anos ou mais, residentes em casa, em áreas rurais e urbanas em seis estados da Nova Inglaterra. Participaram do estudo somente os idosos que apresentavam a informação do peso na avaliação inicial e de acompanhamento 1 ano depois. Assim, a amostra foi composta por 563 indivíduos ≥ 70 anos, 58% (326) do sexo feminino, distribuídos nas faixas etárias de 70-74 anos (33%), 75-79 anos (35%) e ≥ 80 anos (32%). As medidas de saúde bucal de interesse incluíam medidas autorreferidas, tais como presença ou ausência de dificuldade mastigatória e de dor oral, além das medidas objetivas de saúde bucal – situação dentária, presença ou ausência de dentes, número de dentes, retração gengival, dentre outras. A prevalência de dificuldade mastigatória foi de 24% (n=135). Os idosos edêntulos ou usuários de prótese totais eram mais propensos a se queixar de dificuldade na mastigação e dor bucal do que aqueles com dentição natural. Verificou-se que a perda dentária é um importante fator de risco para perda de peso clinicamente significativa em idosos residentes na comunidade. Os autores inferem que a dificuldade de mastigação e o desconforto oral podem, por sua vez,
contribuir para a aversão alimentar, consumo diminuído e subsequente perda de peso.
Onder et al. (2007) realizaram um estudo de coorte retrospectivo com o objetivo de avaliar a associação entre os problemas de mastigação e o risco de mortalidade em uma população idosa que recebia serviços prestados por agências de atendimento domiciliar em áreas urbanas entre 2001 e 2003 em 11 países europeus (15). Os dados foram coletados do projeto AgeD in Home Care (AdHOC) que avaliou a estrutura e as características organizacionais dos serviços de assistência domiciliar, bem como as características clínicas e funcionais de seus pacientes idosos, nas seguintes áreas urbanas: Praga (República Tcheca), Copenhague (Dinamarca), Helsinque (Finlândia), Amiens (França), Nuremberg e Bayreuth (Alemanha), Reykjavik (Islândia), Milão (Itália), Roterdã (Holanda), Oslo (Noruega), Estocolmo (Suécia) e Maidstone e Ashford (Reino Unido). A amostra aleatória do projeto AdHOC era constituída por 4007 participantes dos 11 países, porém foram excluídos os participantes com comprometimento cognitivo grave que recebiam alimentação por sonda enteral, precisavam de ajuda para comer e não apresentavam os dados sobre mortalidade e avaliação de acompanhamento. Dessa forma, a amostra total do estudo ficou em 2.755 participantes com média de idade de 82,2 (±7,2) e 75,3% (n=2074) eram do sexo feminino. Para avaliação da função mastigatória foi solicitado aos participantes que relatassem dificuldades na mastigação, e definiu-se como problemas de mastigação a incapacidade de mastigar alimentos com facilidade e sem dor ou dificuldades independentemente da causa. A prevalência de problemas de mastigação foi de 14,3% (n=394), diferindo substancialmente entre as áreas urbanas do estudo, variando de 2,5% na Alemanha a 40,0% na República Tcheca. Os pesquisadores observaram que os participantes com problemas de mastigação apresentaram maior probabilidade de apresentar um comprometimento cognitivo, episódio agudo de uma condição crônica ou recorrente, maior prevalência de incapacidade para as atividades de vida diária (AVD), perda inesperada de peso - dentre outras - além de serem menos propensos a viverem sozinhos do que aqueles sem problemas de mastigação. Concluíram que, em idosos que recebem atendimento domiciliar, os problemas de mastigação estão associados a um maior risco de mortalidade em 1 ano, independentemente de possíveis fatores de confusão, pois essa associação permaneceu após a exclusão dos participantes com comprometimento cognitivo e daqueles com perda de peso não intencional.
Dias da Costa et al. (2010) realizaram um estudo transversal para estimar a prevalência de capacidade mastigatória insatisfatória referida e fatores associados entre a população de 65 a 74 anos no Brasil (16). Seus dados fazem parte da pesquisa Condições de Saúde Bucal da População Brasileira (SB Brasil), que foi realizada em 250 municípios, incluindo zonas urbanas e rurais, em todos os estados brasileiros durante os anos de 2002 e 2003. A amostragem foi probabilística por conglomerados em três estágios, incluiu grupos etários que variaram entre 16-36 meses a 74 anos de idade e contou com a participação de 108.921 indivíduos. Para o estudo foram analisados os dados de 5.349 participantes entre 65 a 74 anos, desses, 225 foram excluídos por não apresentarem resposta sobre sua capacidade mastigatória. Assim, a amostra ficou em 5.124 idosos, 60% (n=3.074) na faixa etária entre 65-69 anos e 61% (n=3.127) eram do sexo feminino. A avaliação da condição mastigatória foi realizada através de uma classificação dos participantes em relação a sua capacidade mastigatória: ótima, boa, regular, ruim ou péssima. Sendo classificadas como insatisfatórias as respostas regular, ruim e péssima. A prevalência de capacidade mastigatória insatisfatória foi de 49,7% (n=2546). Verificaram maior prevalência de capacidade mastigatória referida insatisfatória em indivíduos de cor de pele negra e parda, com menor renda, com menor escolaridade, que referiram atendimento no setor público, que não receberam orientações de como evitar problemas bucais e nunca foram ao dentista. Nos idosos que apresentaram presença de cáries não tratadas, doença periodontal severa, dor de dente nos últimos seis meses e necessitavam de próteses dentárias, também foram constatadas maiores prevalências do desfecho.
Lexomboon et al. (2012) realizaram estudo transversal para determinar se há associação entre perda dentária, capacidade mastigatória e função cognitiva em uma população idosa em geral (17). Analisaram os dados do “Swedish Panel Study of Living Conditions of the Oldest Old” (SWEOLD) realizado em 2002, com 621 participantes selecionados aleatoriamente representando a população nacional sueca de 77 anos ou mais. Após os critérios de exclusão, a amostra foi constituída por 557 idosos, com média de idade de 83,0 (± 4,7 ) e 58,9% eram do sexo feminino. A informação sobre a capacidade mastigatória foi obtida através de uma única pergunta: “Você pode mastigar alimentos duros, como pão duro ou maçãs?”. Quando a resposta foi “Sim, sem dificuldade”, foi classificada como sem dificuldade em mastigar. Quando as respostas foram “Sim, mas preciso tomar cuidado” e “Não,
de modo algum”, foram classificadas como tendo dificuldade em mastigar. A prevalência de dificuldade de mastigação foi de 20,8% (n=116). Verificou-se que idosos com perda múltipla de dentes e dificuldade para mastigar alimentos duros apresentaram chances significativamente maiores de comprometimento cognitivo. Mesmo quando ajustadas por sexo, idade, educação, depressão e doença mental, as chances de comprometimento cognitivo permaneceram significativamente maiores para idosos com dificuldade de mastigação.
Laudísio et al. (2016), em um estudo de coorte com acompanhamento de 9 anos, avaliaram a associação entre disfunção mastigatória e mortalidade em idosos (18). Seus dados foram coletados do Invecchiare in Chianti (InCHIANTI), estudo prospectivo de base populacional de idosos na Toscana, Itália, que buscou identificar os fatores de risco para incapacidade de vida tardia. Participaram desse estudo 1.155 indivíduos de 65 anos ou mais. A disfunção mastigatória foi diagnosticada a partir da resposta afirmativa para uma destas perguntas: “Você tem dificuldade para mastigar? ”e “A quantidade de alimentos que você costuma comer diminuiu no último ano por causa de problemas na mastigação?”. A prevalência de disfunção mastigatória foi de 35% (n=405). Verificou-se nesse estudo que a disfunção mastigatória autorreferida estava associada à mortalidade por todas as causas em 9 anos em idosos da comunidade, independente das variáveis de confusão, tais como condições comórbidas, uso de medicamentos e hábitos de vida. O edentulismo não corrigido – parcial ou completo – como causa da disfunção mastigatória esteve associado a maior risco de morte, enquanto o uso regular de próteses diminuiu o risco.
Lo et al. (2016), em um estudo de coorte prospectivo, examinaram se a capacidade mastigatória afetava o uso e os gastos com cuidados de saúde e se a melhoria da qualidade da dieta alivia esses efeitos (19). Os dados foram coletados da Pesquisa sobre Nutrição e Saúde do Idoso em Taiwan (1999-2000), pesquisa nacionalmente representativa que utilizou amostragem probabilística em múltiplos estágios, estratificada e agrupada. Participaram do estudo 1.793 indivíduos ≥ 65 anos, 50,4% do sexo masculino, distribuídos nas faixas etárias de 65-69 anos (38,6%), 70-74 anos (33,4%), 75-79 anos (17,8%) e ≥ 80 anos(10,3%). Dados sobre capacidade mastigatória foram obtidos por meio de questionário através da pergunta: “Você tem dificuldade em mastigar comida?”, tendo sim ou não como opções de resposta. A prevalência de capacidade mastigatória insatisfatória foi de
37,4% (n=670). Verificou-se que a capacidade de mastigação insatisfatória e uma dieta menos diversificada, juntas, estão associadas a internações hospitalares e despesas médicas mais altas, donde conclui-se que adotar uma dieta diversificada pode aliviar esse desfecho.
A partir desses estudos (9,15–19), é possível observar altas prevalências de alterações mastigatórias autorreferidas em idosos, principalmente na população brasileira, sugerindo que a capacidade mastigatória insatisfatória conjuntamente com as perdas dentárias, possa ser considerada um grande problema de saúde pública no Brasil para essa população idosa (16).
A identificação de fatores de risco, como alterações mastigatórias, pode auxiliar nos estudos e na implantação de intervenções para melhorar a qualidade de vida da população idosa (15).
2.3 A IMPORTÂNCIA DO DESENVOLVIMENTO DE UM INSTRUMENTO PARA AVALIAR A MASTIGAÇÃO EM IDOSOS
Os profissionais que atuam direta ou indiretamente com a saúde bucal, como cirurgiões-dentistas e fonoaudiólogos, deverão trabalhar cientes de que os problemas na mastigação não se restringem aos danos bucais localizados, mas afetam também o convívio social e a qualidade de vida dos indivíduos (84). E com o aumento da população idosa, os profissionais da saúde precisam estar preparados para atuar com essa faixa etária (27), entendendo que as alterações no SE são frequentes no idoso e podem trazer consequências que interferem na melhoria das condições de vida desses indivíduos (85).
Um fator primordial nas atividades de saúde é a prevenção, realizada através de ação conjunta e interdisciplinar (85). Para definir ações de prevenção específicas é importante conhecer o perfil epidemiológico da população (52) e para tal, o desenvolvimento de instrumentos – como de rastreamento – específicos para a condição e população a ser pesquisada, válidos e confiáveis, são fundamentais (20– 23).
No “Caderno de Atenção Básica - Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa”, publicado pelo Ministério da Saúde em 2006, existem instrumentos de avaliação específicos para compor a “Avaliação Global do Idoso” (86). No entanto, no âmbito fonoaudiológico, apenas a acuidade auditiva surge mais explicitamente. Existem
alguns comentários sobre voz e linguagem, porém, ambas aparecem de forma coadjuvante, provavelmente pela inexistência de instrumentos de rastreamento confiáveis e aplicáveis na lógica da Atenção Básica; e as funções de deglutição e mastigação não são abordadas.
Nesse contexto, buscando preencher a lacuna de instrumentos específicos fonoaudiológicos para a população idosa, Pernambuco (21,87–89) apresentou o instrumento de rastreamento para alterações vocais em idosos (RAVI) e Magalhães (22) o instrumento de rastreamento para disfagia em idosos (RaDI), ambos desenvolvidos e validados especificamente para a população idosa, de acordo com as diretrizes do SEPT.
Rastreamento significa a utilização de instrumentos para identificar precocemente características sugestivas de risco para uma provável doença, condição ou agravo em qualquer indivíduo, independente de seu estado de saúde, seguido de encaminhamento para confirmação diagnóstica e tratamento (52,90,91). Protocolos de rastreamento devem ser de fácil aplicação, rápidos, com risco reduzido, baixo custo e sensíveis. A sensibilidade é a característica mais importante de um instrumento de rastreio, para produzir uma baixa taxa de falso-negativos. A especificidade é mais importante no momento do teste de confirmação diagnóstica, que é considerado o segundo passo de um programa de rastreamento (52,92).
Ressalta-se que instrumentos de rastreamento podem ser exames instrumentais ou laboratoriais, como também instrumentos de autoavaliação que abordem um conjunto de sinais e sintomas do agravo a ser rastreado na população (93). Embora seja uma avaliação subjetiva da própria população alvo sobre a sua condição de saúde, tem sido utilizada em inquéritos populacionais e considerada confiável para rastrear condições de saúde na população (94).
Na literatura não encontramos instrumentos de rastreamento para alterações mastigatórias em idosos. Alguns estudos que apresentam a frequência de alterações mastigatórias em idosos aplicam questionários autorreferidos que abordam a mastigação, como o OHIP (24) e o GOHAI (25), no entanto, são instrumentos utilizados para medir o impacto da OHRQoL e não de rastreamento de distúrbios mastigatórios.
O OHIP foi desenvolvido com o objetivo de fornecer uma medida abrangente de disfunção, desconforto e incapacidade autorreferidos atribuídos às condições bucais. Começando com 49 perguntas, versões reduzidas com 14 itens e 5 itens
foram posteriormente criadas e validadas, tornando-se ferramentas mais práticas e atraentes para a medição eficiente da OHRQoL. O questionário contém cinco itens considerando a mastigação, mas não relacionam dificuldades ou alterações da própria função mastigatória; são questões gerais de mastigação em três das sete dimensões conceituais do impacto: limitação funcional (dificuldade de mastigação), dor física (desconfortável para comer) e incapacidade física (evitar comer, dieta insatisfatória e incapaz de comer - próteses) (24,95,96).
O GOHAI foi desenvolvido para medir os impactos psicossociais associados a doenças bucais em adultos mais velhos e foi posteriormente validado para adultos. Ele contém 12 perguntas de três dimensões: função física, função psicossocial e dor e desconforto. As perguntas contêm itens negativos e positivos, o que pode induzir em erro os respondentes. O índice contém três itens considerando a mastigação, em duas das três dimensões de impacto: função física (limite alimentar devido a problemas dentários e problemas de morder e mastigar) e dor ou desconforto (comer sem sentir desconforto) (25).
Encontra-se na literatura um instrumento que propõe medir os impactos da função mastigatória prejudicada em pacientes usuários de prótese dentária, o CFQ (26). Foi desenvolvido com 10 itens que avaliam a dificuldade em mastigar diferentes tipos de alimentos (maçãs ou cenouras, carne ou bacon, biscoitos ou bolachas, pão fresco, nozes diferentes, alface ou repolho cru, goma de mascar), dificuldade em morder diferentes alimentos, sobre se sentir inseguro durante a mastigação, se o alimento grudar ou pegar nos dentes ou dentaduras (26). O CFQ é um questionário destinado a avaliar a função mastigatória e não o impacto psicossocial do distúrbio mastigatório ou sua influência na qualidade de vida, no entanto, também não é um instrumento de rastreio, nem validado para a população idosa.
Diante deste panorama e da necessidade de rastrear alterações mastigatórias em idosos frente à alta prevalência encontrada na literatura, foi proposto o desenvolvimento do RAMI. Com o objetivo de garantir um instrumento válido e confiável, que meça o construto de alterações mastigatórias em idosos, apresente consistência dos itens no tempo e espaço, reprodutibilidade e controle dos erros de mensuração como preconiza a literatura (20,97), o RAMI foi desenvolvido de acordo com as premissas do SEPT, por serem consideradas robustas e tradicionais do ponto de vista psicométrico. (20,28).
2.4 DIRETRIZES PARA O DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO
O SEPT é um produto publicado coletivamente por três organizações desde 1966, sendo elas: American Educational Research Association (AERA), American Psychological Association (APA) e National Council on Measurement in Education (NCME), e é considerado o padrão-ouro na orientação sobre testes nos Estados Unidos e em muitos outros países. Apresenta diretrizes sólidas e medidas psicométricas que devem ser consideradas desde a elaboração até a interpretação dos testes, para garantir padrões de qualidade robustos e aplicáveis em contextos educacionais e psicológicos nos quais os testes são desenvolvidos, administrados e usados. O SEPT, em sua última edição em 2014, propõe cinco fontes para obtenção de evidências de validade baseadas: no conteúdo do teste, nos processos de resposta, na estrutura interna, na relação com outras variáveis e nas consequências do teste, além da confiabilidade do teste (20).
As evidências de validade baseadas no conteúdo pretendem definir a relevância e a representatividade dos itens do instrumento em relação ao construto, bem como considerar a redação e formato dos itens, e os procedimentos relacionados à administração e pontuação (20,97). Realiza-se em duas etapas: desenvolvimento e avaliação do instrumento.
A primeira etapa, desenvolvimento do instrumento, busca-se definir o domínio e elaborar os itens considerando os resultados de uma extensa revisão da literatura, a experiência empírica dos pesquisadores com o construto e os aspectos sintáticos e semânticos que contribuem para a clareza, pertinência, coerência e abrangência das questões (20,28,97).
A segunda etapa, avaliação do instrumento, um conjunto de juízes com expertise no construto deve realizar a avaliação da representatividade e relevância dos itens em relação ao construto (20,97,98).
As evidências de validade baseadas nos processos de resposta referem-se ao ajuste entre o construto e a natureza detalhada do desempenho das respostas da população alvo em relação aos itens do instrumento (20). Observam-se as estratégias e comportamentos durante as respostas e verificam-se dificuldades de interpretações das questões e as sugestões realizadas pelos participantes. Permite
realizar novas adequações para que o instrumento seja adequado para a população alvo (28,99).
Evidências de validade baseadas na estrutura interna buscam verificar a relação que os itens do instrumento mantém entre si, a magnitude da correlação entre os itens e o escore total, o quanto os itens estão relacionados à finalidade do instrumento e quanto, em média, diferentes grupos de avaliados, com capacidades semelhantes, tem respostas sistematicamente diferentes para uma questão específica (20,28,100).
As evidências de validade baseada na relação com outras variáveis verificam se há relações consistentes entre as pontuações do instrumento com resultados de outros instrumentos ou outras variáveis, de construto seja similar ou distinto, denominadas de evidências de validade convergente e discriminante, respectivamente(20,28,97,100). Na validade convergente verifica-se a relação entre os resultados do instrumento em validação com o de outros que avaliam construto igual ou relacionado, e espera-se que os resultados se apresentem intimamente relacionados, indicando que os instrumentos medem o mesmo construto. A validade discriminante compara o resultado do instrumento em validação com outro que avalie um construto diferente, espera-se que o resultado demonstre que os instrumentos sejam suficientemente independentes - não relacionados - indicando que medem construtos distintos (20,28).
Outra evidência importante da relação com outra variável é a relação teste-critério, que verifica a acurácia do instrumento em diagnosticar o desfecho pretendido. O grau de acurácia e a faixa de pontuação dentro da qual a acurácia é necessária depende da finalidade do instrumento (20).
Diagnóstico e acurácia estão fortemente relacionados, denomina-se como paradigma clássico de acurácia diagnóstica, baseado na comparação dos resultados do instrumento em avaliação (index test) com os resultados do padrão de referência (gold standard) - o melhor método disponível para determinar a presença ou ausência do desfecho de interesse (20,28,101). Medidas de acurácia expressam como os resultados do instrumento concordam com o resultado do padrão de referência.
Duas evidências são consideradas para a avaliação da relação teste-critério, a preditiva e a concorrente. Um estudo preditivo indica a força do relacionamento entre os resultados do instrumento e os desfechos do padrão de referência obtidos
posteriormente. Um estudo concorrente obtém resultados do instrumento e do padrão de referência aproximadamente ao mesmo tempo (20).
Os indicadores de acurácia de um teste diagnóstico são: sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo e razão de verossimilhança positiva e negativa. O resultado do teste será comparado ao resultado do padrão de referência e o ponto de corte do instrumento e o seu poder em diagnosticar presença ou ausência do desfecho serão obtidos por meio da curva ROC (receiver operator characteristic curve) (28,101).
Sensibilidade (capacidade de detectar indivíduos com aquela doença) e especificidade (capacidade de excluir o diagnóstico nos casos dos não doentes) são indicadores inerentes aos testes diagnósticos. Instrumentos de rastreamento devem apresentar ótima sensibilidade e especificidade, porém nunca serão simultaneamente 100%. A característica mais importante em um instrumento de rastreamento é a sensibilidade, que deve ser alta, a fim de termos uma baixa taxa de falso-negativos (52,92).
A verificação dos indicadores de acurácia ideal depende dos seguintes critérios: o padrão de referência não apresenta erros de classificação, os resultados do novo instrumento são verificados pelo mesmo padrão de referência e a administração do novo instrumento e do padrão de referência deve ser ao mesmo tempo ou dentro de um intervalo suficientemente curto para eliminar alterações no desfecho pesquisado (101).
Ressalta-se a possibilidade de situações em que um padrão de referência aceitável não existe ou é um padrão de referência imperfeito (no gold standards situations), nesses casos indica-se a aplicação do conceito de validação através de teste clínico (consistência clínica) (101).
Durante o processo de avaliação, para evitar vieses, é importante que a amostra represente a população-alvo do instrumento, visto que, para identificar determinada condição de saúde em qualquer indivíduo de uma população, sintomático ou assintomático, a amostra não pode contar apenas com sujeitos saudáveis e com desfechos em intensidade grave, é necessária a inclusão de outros sujeitos com diferentes graus de intensidade do desfecho (20,101).
A confiabilidade é outra etapa fundamental no processo de obtenção de evidências de validade do instrumento diagnóstico, refere-se à consistência interna,
reprodutibilidade, controle do erro padrão de mensuração e menor diferença real (20,98,102).
A consistência interna verifica a homogeneidade do instrumento, o quanto que os escores são verdadeiramente dependentes dos itens do instrumento. A reprodutibilidade identifica a consistência das respostas aos itens do instrumento, sendo este apresentado de igual forma aos mesmos indivíduos, em momentos distintos. O controle do erro padrão de mensuração analisa a influência dos erros sistemáticos e aleatórios próprios do sujeito avaliado ou à variabilidade do instrumento (20,28,97,98).
As evidências de validade baseadas nas consequências do teste, última fonte de evidências, investigam a validade relacionada ao uso e eficácia do instrumento. Verificam os benefícios diretos e indiretos da administração do teste, como também identificam falhas na representação do construto pelo instrumento ou que este identifica parâmetros diferentes daqueles que a princípio deveria avaliar (20,28).
Ao final das etapas de obtenção das evidências de validade, espera-se que o instrumento de diagnóstico apresente propriedades psicométricas adequadas para ser capaz de diagnosticar o desfecho pretendido com suficiente poder discriminatório (20,103).
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Construir e validar um instrumento epidemiológico de rastreamento de alterações mastigatórias em idosos (RAMI).
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Obter evidências de validade baseadas: no conteúdo do teste, nos processos de resposta, na estrutura interna e na relação com outras variáveis, na perspectiva convergente e discriminante;
4 MÉTODO
O estudo foi realizado de acordo com as diretrizes tradicionais do Standards for Educational and Psychological Testing (20), a fim de garantir o desenvolvimento adequado do RAMI e a obtenção das evidências de validade e confiabilidade do instrumento epidemiológico.
4.1 DESENHO DO ESTUDO
Estudo de validação, não randomizado e seccional.
4.2 POPULAÇÃO ESTUDO
A população do estudo foi composta por idosos de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 60 anos, de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde para países em desenvolvimento.
4.3 LOCAL DO ESTUDO
Os locais de coleta foram escolhidos por conveniência, na cidade do Natal, no Estado do Rio Grande do Norte, considerando a circulação de pessoas com o perfil da população do estudo. A coleta foi realizada no Programa Vivendo Idosos do Departamento de Odontologia da UFRN, nas atividades do Trabalho Social com Idosos (TSI) nas unidades de Cidade Alta e Ponta Negra do Serviço Social do Comércio – SESC/RN, no Centro de Atividade e Lazer da Melhor Idade (CALMI), no Programa Saúde e Cidadania na Melhor Idade do Instituto Federal do Rio Grande do Norte (IFRN) – Campus Natal-Central, no ambulatório de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) e na Clínica Escola de Fonoaudiologia do Departamento de Fonoaudiologia da UFRN.
4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, de ambos os sexos, de nacionalidade brasileira e que faziam uso da função mastigatória.
4.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Através do autorrelato do idoso, relato do acompanhante ou percepção do avaliador, foram excluídos os idosos que apresentavam disfagia orofaríngea, faziam uso de via alternativa de alimentação e/ou traqueostomia, apresentavam dificuldade de compreensão e execução de ordens simples, alteração psiquiátrica, neurológica, neuromuscular ou neurodegenerativa, nível de consciência rebaixado e sem condição de sentar.
4.6 COLETA E ANÁLISE DE DADOS
Este estudo apresenta a construção e o processo de validação de um instrumento para rastreamento de alterações mastigatórias em idosos (RAMI) desenvolvido em português brasileiro, realizado de acordo com as diretrizes tradicionais dos SEPT (20): obtenção das evidências de validade baseadas no conteúdo, processos de resposta, estrutura interna, relação com outras variáveis e confiabilidade.
4.6.1 Evidências de validade baseadas no conteúdo
O processo de obtenção das evidências de validade baseadas no conteúdo foi realizado em duas etapas: desenvolvimento do instrumento e avaliação do instrumento por um comitê de especialistas (CE) (21,22,104).
4.6.1.1 Desenvolvimento do instrumento
Para o desenvolvimento da primeira versão do instrumento, foi necessário definir o construto “alterações mastigatórias” e o conteúdo a ser abordado nos itens do instrumento. Para tal, foi realizada revisão de literatura para o referencial teórico e compôs-se um painel de especialistas (PE) para elaborar o “corpus teórico” acerca das alterações mastigatórias (20,22,98).
O PE, formado por quatro pesquisadores com expertise em mastigação e envelhecimento humano - sendo três fonoaudiólogos e um dentista com ampla
