As respostas para cada item do RAMI foram estáveis no teste-reteste, indicando a reprodutibilidade esperada. Os resultados do Kappa ponderado apresentaram concordância forte nos itens 1 a 8, e moderada no item 9 (tabela 7).
Tabela 7 – Confiabilidade dos itens do questionário no teste-reteste do RAMI.
Itens Kappa
ponderado
(IC-95%)
1. 1. Tem dificuldade para cortar o alimento com os dentes? 0,76 (0,66-0,86) 2. 2. Tem dificuldade de triturar o alimento? 0,74 (0,63-0,85)
3. 3. Mastiga mais de um lado que do outro? 0,71 (0,61-0,82)
4. 4. Sua mastigação lhe incomoda? 0,71 (0,59-0,84)
5. 5. Nos últimos anos, percebe que está mastigando mais devagar?
0,67 (0,56-0,78)
6. 6. Nos últimos anos, está mastigando menos o alimento antes de engolir?
0,67 (0,55-0,79)
7. 7. Faz esforço para mastigar? 0,62 (0,46-0,77)
8. 8. Prefere comer alimentos mais fáceis de mastigar? 0,68 (0,57-0,79) 9. 9. Nos últimos anos, percebe que sua mastigação está pior? 0,59 (0,46-0,72)
A reprodutibilidade do escore final do RAMI foi classificada como quase perfeita, pois o resultado do CCI foi significativo (p<0,001) e alcançou o valor de 0,87 (IC95%: 0,82- 0,91).
O valor do alpha de Cronbach foi de 0,93, indicando alta consistência interna, e apresentou pequenos valores do erro padrão de mensuração (SEM = 1,90) e da menor diferença real (SRD = 5,25).
Ao final dessa etapa verifica-se que o RAMI com 9 questões apresenta bons índices de confiabilidade.
6 DISCUSSÃO
O presente estudo apresenta o instrumento RAMI, criado para fins epidemiológicos e obtidas suas evidências de validade e de confiabilidade, com base em diretrizes tradicionais e robustas já utilizadas em outros estudos (21–23).
O RAMI foi desenvolvido para ser um instrumento de detecção de alterações mastigatórias em idosos da comunidade, assintomáticos ou com alterações iniciais, de rápida e fácil aplicação, podendo ser realizado por qualquer profissional da saúde em qualquer local de atendimento. Não é um instrumento de diagnóstico clínico para decisão de condutas terapêuticas, e sim de rastreio para detecção de alterações. Caso detectada alteração, o idoso deverá ser encaminhado para confirmação diagnóstica (91) com fonoaudiólogo.
Verificamos a necessidade de desenvolver o RAMI a partir de estudos com alta prevalência de capacidade mastigatória insatisfatória autorreferida em diferentes países (9,15–19), principalmente no Brasil (16), como também pela associação de distúrbios mastigatórios com desnutrição, aumento da mortalidade e déficit cognitivo, observando os impactos negativos da mastigação na qualidade de vida da população idosa (4,6,17–19). Encontramos alguns instrumentos utilizados para avaliar a condição mastigatória autorreferida na literatura, como o OHIP (24), GOHAI (25) e CFQ (26), porém não foram desenvolvidos especificamente para a função mastigatória ou para idosos - tampouco são instrumentos de triagem epidemiológica capazes de determinar o diagnóstico inicial de distúrbio mastigatório para ser encaminhado para confirmação diagnóstica.
O OHIP e o GOHAI são questionários utilizados para medir o impacto da OHRQoL e são importantes para o que são propostos, contudo não são instrumentos de rastreamento de distúrbios mastigatórios em idosos. Ao contrário do OHIP e do GOHAI, o CFQ é um questionário destinado a avaliar mastigação e não o impacto psicossocial do distúrbio mastigatório ou sua influência na qualidade de vida. No entanto, ele foi desenvolvido e validado para pacientes usuários de prótese e avalia a mastigação por meio da habilidade de mastigar diferentes tipos de alimentos, não sendo apropriado para pessoas com restrições alimentares, vegetarianos e veganos, ou para pessoas que não consomem certos tipos de alimentos (26).
Sendo assim, o RAMI pode ser considerado o primeiro instrumento epidemiológico para rastrear as alterações mastigatórias em idosos, que avalia a função mastigatória propriamente dita, através da autopercepção da população idosa, devidamente construído e validado na sua estrutura interna e confiabilidade para identificar distúrbios mastigatórios em idosos da comunidade, assintomáticos ou com alterações iniciais.
A construção do RAMI iniciou-se com a análise do conteúdo do teste e sua relação com o construto que se pretende medir para obter importantes evidências de validade (20). O desenvolvimento do instrumento pelo PE, definindo o domínio e realizando análises teóricas e empíricas (20), foi fundamental para atribuir questões adequadas ao construto e conteúdo do teste, conforme o resultado da avaliação do CE. O CE realizou o julgamento da representatividade e relevância do conjunto de itens escolhidos de acordo com o construto (20), e seus resultados apresentaram o IVC bem próximo do ponto de corte para o construto do instrumento ser considerado válido (21–23,28,104,105) e o IVC-I acima do ponto de corte em quinze questões, ou seja, foram consideradas relevantes e coerentes em relação ao construto. Necessitou-se somente de pequenos ajustes para tornar algumas questões mais claras para a população alvo. Somente uma questão foi eliminada. Tais resultados demonstraram que o instrumento foi bem construído pelo PE, com clareza do construto a ser medido, sem ser necessária nova avaliação do CE, a medida que os resultados da primeira rodada foram muito bons (105). As questões foram ajustadas de acordo com as sugestões do CE e as análises empíricas do PE, considerando o construto. Dessa forma, obtiveram-se as evidências de validade baseadas no conteúdo do teste.
O RAMI, na sua segunda versão, estava composto por 15 questões e com somente três opções de resposta para cada questão (“não”, “às vezes” e “sempre”), estando de acordo com estudos que observaram que os aspectos de tempo, intensidade e gravidade não foram bem compreendidos pela população-alvo (21,22). Assim, o RAMI foi avaliado pela população-alvo para verificar se as questões apresentavam alguma falha que prejudicasse a compreensão do conteúdo a ser pesquisado (22,23,28). Os resultados obtidos demonstraram que o uso da entrevista cognitiva (28,99,108,109), utilizando a estratégia de paráfrase, foi fundamental para os ajustes nas questões. Isso possibilitou adaptá-las para uma melhor compreensão
pela população alvo. Ao final dessa fase obtiveram-se as evidências de validade baseadas nos processos de resposta.
A terceira versão do RAMI, com 15 questões, foi aplicada na população-alvo para obtenção das evidências de validade baseada na estrutura interna, e verificou- se o grau de relação entre os itens do teste e seu construto (20,28). Foi realizada a AFC para testar a estrutura hipotética do teste desenvolvido pelo PE (111), porém o modelo inicial não apresentou um bom ajuste. Foi proposto um novo modelo com 9 questões que apresentou bons índices de ajustes (97,115) e boa validade de precisão (116,117). Este novo modelo está de acordo com a proposta inicial do PE à medida que mantém as nove variáveis observáveis agrupadas em dois fatores (variáveis latentes): f1- função e f2 – percepção. Consideramos que as questões mantidas são as que melhor avaliam os desfechos de alterações mastigatórias, são elas: dificuldades na incisão, trituração e padrão unilateral da mastigação, insatisfação com a mastigação, tempo mastigatório aumentado, ritmo mastigatório lentificado, mastiga pouco, necessidade de maior esforço muscular, modificação alimentar para facilitar a mastigação e prejuízo da função mastigatória decorrente do envelhecimento.
Ao final dessa etapa, o RAMI foi concluído, em sua quarta versão, com 9 questões, e foi submetido à obtenção de evidências de validade baseada na relação com outras variáveis (validade convergente e discriminante) e análise da confiabilidade.
A validade convergente foi realizada através da relação entre os resultados do RAMI e de instrumentos que avaliam construtos relacionados com a mastigação. Confirmou-se a hipótese que idosos com mais alterações relacionadas à DTM, hipossalivação, disfagia e saúde bucal apresentam pior desempenho na pontuação final do RAMI. A validade discriminante assegurou que a medida de construção do RAMI é empiricamente única (110), sendo também possível confirmar a hipótese mediante a correlação fraca entre os resultados do RAMI e do RSES.
As medidas de confiabilidade do RAMI foram satisfatórias. Mostrou-se ser um instrumento consistente, estável, com homogeneidade dos seus itens em relação ao construto.
O RAMI é o instrumento de rastreamento epidemiológico para alterações mastigatórias em idosos desenvolvido de acordo com as diretrizes recomendadas nos SEPT (20) para a obtenção das evidências de validade baseadas no conteúdo
do teste, nos processos de resposta, na estrutura interna, na relação com outras variáveis e de confiabilidade, em uma perspectiva psicométrica. É rápido e fácil de administrar, podendo ser realizado por qualquer profissional da saúde, e produz resultados confiáveis e interpretações válidas, o que se preconiza em estudos epidemiológicos (20–23).
Algumas limitações do estudo devem ser consideradas. O comitê de especialistas, embora com um número considerável (28 especialistas), foi composto somente por fonoaudiólogos e dentistas com especialização em gerontologia e / ou mastigação -, embora médicos e nutricionistas tenham sido convidados. A amostra foi recrutada por conveniência, apesar de compreender diferentes instituições distribuídas em quatro bairros da cidade do Natal - Rio Grande do Norte, e contemplam idosos de diferentes estratos sociais.
Além disso, a etapa de consistência clínica precisa ser concluída para definir o valor de corte do instrumento, o que possibilitará a obtenção de evidência de validade baseada nas consequências do teste, ou seja, verificar o uso e o impacto do RAMI em estudos epidemiológicos, pesquisas em saúde, bem como seu benefício para a população.
Sendo o RAMI o primeiro instrumento de rastreio de alterações mastigatórios validado e desenvolvido especificamente para a população idosa, espera-se que seja largamente utilizado para determinar a prevalência de alterações mastigatórias em idosos em grandes populações, e assim favoreça medidas ou intervenções de saúde pública e privada para a melhora da qualidade de vida da população idosa.
Mas também se espera que seja utilizado nos diversos serviços de saúde, pelos diversos profissionais de saúde, com o objetivo de detectar precocemente as alterações mastigatórias e favorecer ações de prevenção em prol da manutenção da qualidade do processo de alimentação, o adequado status nutricional e a saúde oral, bem como a saúde geral da pessoa idosa.
Outra perspectiva é realizar a tradução e adaptação do RAMI para outras línguas e culturas, para que possa ser aplicado mundialmente e produzir confiabilidade na comparação de resultados.
7 CONCLUSÕES
Apresenta-se o RAMI com 9 questões, após a obtenção das evidências de confiabilidade e validade positivas, baseadas no conteúdo do teste, nos processos de resposta, na estrutura interna e nas relações com outras variáveis – na perspectiva convergente e discriminante.
É um instrumento simples e rápido de aplicar, criado para fins epidemiológicos, com objetivo de detectar alterações mastigatórias em idosos da comunidade - assintomáticos ou com alterações iniciais - podendo ser realizado por qualquer profissional da saúde. O RAMI produz resultados válidos e confiáveis para o rastreamento das alterações mastigatórias, o que irá propiciar ações de saúde pública voltadas para o cuidado com a pessoa idosa.
O RAMI possibilitará aos fonoaudiólogos conhecer a prevalência de alterações mastigatórias em idosos no nível epidemiológico, algo até então desconhecido pela inexistência de instrumentos validados para esse fim. Tal conhecimento pode implicar em mudanças de condutas e práticas, especialmente na área da Motricidade Orofacial, bem como ampliar o olhar para além do clínico.
A Fonoaudiologia brasileira se fortalece com um produto elaborado no próprio país, além disso, esse trabalho contribui para a aproximação da Fonoaudiologia ao método apresentado de validação de instrumentos.
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