Estágio no Instituto Nacional de Emergência Médica.

Relatório de Estágio

Mestrado Integrado em Medicina

ESTÁGIO NO INSTITUTO NACIONAL DE EMERGÊNCIA MÉDICA

Nuno Alexandre de Araújo Veloso Gomes

Orientador

Dr. Humberto José Silva Machado Co-Orientador

Dr. Luís Alberto Rodrigues Alves Meira

NUNO ALEXANDRE DE ARAÚJO VELOSO GOMES

ESTÁGIO NO INSTITUTO NACIONAL DE EMERGÊNCIA MÉDICA

Dissertação do Mestrado Integrado em Medicina

submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas de Abel

Salazar, da Universidade do Porto.

Orientador: Humberto José Silva Machado

Licenciado em Medicina, Mestre, Director de Serviço de

Urgência do Centro Hospitalar do Porto

– Hospital

Geral de Santo António, Chefe de Serviço de

Anestesiologia.

Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar,

Centro Hospitalar do Porto.

Co-orientador: Luís Alberto Rodrigues Alves Meira

Licenciado em Medicina, Assistente hospitalar. Director

da Delegação Regional do Porto do Instituto Nacional

de Emergência Médica.

Instituto Nacional de Emergência Médica, Faculdade de

Medicina da Universidade do Porto.

R

A escolha do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) como local de estágio foi-me admitida pela Unidade Curricular “Dissertação / Projecto / Relatório de Estágio”, inserida no plano de estudos do 6.º ano do Mestrado Integrado em Medicina. Esta opção decorreu do fascínio e interesse pessoais pelas áreas da Emergência Médica e de Medicina de Urgência e o estágio foi delineado de modo a obter uma visão global da actividade e actuação do INEM, nas suas vertentes medicalizada e não-medicalizada, a par do desenvolvimento de determinados conhecimentos e competências práticas inerentes ao socorro pré-hospitalar. Durante o período de estágio foram realizadas 96 horas em meios de socorro INEM: dois turnos em ambulância de Suporte Básico de Vida (12 horas), dois turnos em ambulância de Suporte Imediato de Vida (24 horas) e 10 turnos em Viatura Médica de Emergência e Reanimação (60 horas). Ocorreram 33 accionamentos, 64% dos quais por doença súbita (n=21). As situações de paragem cardio-respiratória (PCR) (n=9) e de trauma (n=11) foram responsáveis por 60% das activações, tendo-se verificado oito óbitos e uma PCR revertida. O estágio realizado revelou-se magnificente pela diversidade das situações de doença súbita, trauma e emoções experimentadas. Os objectivos planeados foram alcançados integralmente, tendo vivenciado a verdadeira essência do INEM e a diferença existente entre a realidade da assistência médica hospitalar e a realidade vivenciada no pré-hospitalar. Assim, considero que, para além dos conhecimentos e prática adquiridos, esta oportunidade constituiu uma mais-valia de inegável valor para a minha cultura médica.

S

The choice of the National Institute for Medical Emergencies (INEM) to my internship was accepted by Curricular Unit "Thesis / Project / Internship Report," included in the syllabus of 6th grade of Integrated Master in Medicine. This option was due the personal interest and fascination by the area of Emergency Medicine. The internship was designed to obtain an overview of activities and actions of INEM, in its medicalized and non-medicalized tracks, alongside the development of specific knowledge and practical skills in prehospital emergency care.

During the probationary period there were 96 hours in INEM's means: through two shifts in Basic Life Support ambulances (12 hours), two shifts in Immediate Life Support ambulances (24 hours) and 10 shifts in Medical Car of Emergency and Resuscitation (60 hours). There were 33 activations, 64% of which were sudden illness (n=21). The cases of cardiopulmonary arrest (CPA) (n=9) and trauma (n=11) accounted for 60% of activations and it was found eight deaths and one reversed CPA.

The internship performed proved to be magnificent by the diversity of situations of sudden illness, trauma and emotions witnessed. The planned targets were achieved and completed in full. I was allowed to know INEM’s essence and the difference between the reality of hospital care and the reality experienced in the pre-hospital assistance, considering this opportunity, in addition to the acquired knowledge and practical skills, was a more asset for my medical culture.

A

Os meus mais sinceros agradecimentos.

Ao Dr. Humberto Machado e ao Dr. Luís Meira pela orientação do Estágio, da Dissertação da Tese de Mestrado e, acima de tudo, pela oportunidade única proporcionada.

Aos Médicos, Enfermeiros e Técnicos de Ambulância de Emergência de todos os meios do Instituto Nacional de Emergência Médica com os quais tive contacto, pela amabilidade com que me acolheram em cada uma das equipas que integrei, pelo esclarecimento fundamentado que me prestaram quando dúvidas sobre actuação e logística, mais ou menos científicas, foram surgindo ao longo do percurso do estágio.

E um especial agradecimento à minha família, amigos e a todos que, de alguma ou qualquer forma, contribuíram para culminar a minha formação pré-graduada com a confirmação da minha vocação por uma das duas áreas da Medicina que mais me seduz, fascina e faz sonhar.

Í

1. INTRODUÇÃO ... 1

1.1. Motivações pessoais ... 1

1.2. Objectivos ... 1

1.3. INEM, Vias Verdes e Triagem de Manchester ... 2

2. DISCUSSÃO ... 4

2.1. 1.º / 2.º turnos – SBV (Porto 1) – 20/11/2010 – 8h-20h ... 5

2.2. 3.º / 4.º turnos – VMER (São João) – 26/11/2010 – 8h-20h ... 8

2.3. 5.º turno – SIV (Gondomar) – 29/11/2010 – 8h-20h ... 11

2.4. 6.º turno – SIV (Gondomar) – 30/11/2010 – 8h-20h ... 12

2.5. 7.º / 8.º turnos – VMER (São João) – 22/02/2011 – 8h-20h ... 13

2.6. 9.º / 10.º turnos – VMER (São João) – 01/03/2011 – 8h-20h ... 16

2.7. 11.º / 12.º turnos – VMER (São João) – 21/03/2011 – 8h-20h ... 17

2.8. 13.º / 14.º turnos – VMER (São João) – 28/03/2011 – 8h-20h ... 19

3. CONCLUSÕES... 27

4. BIBLIOGRAFIA ... 28

Anexos... 30

Anexo I – Termo de Responsabilidade ... 31

Anexo II – Declaração do INEM ... 33

Anexo III –Ficha de observação médica(VMER) ... 35

Anexo IV – Ficha de realização de estágio em meio INEM – 1.º turno ... 38

Anexo V – Ficha de realização de estágio em meio INEM – 2.º turno ... 40

Anexo VI – Ficha de realização de estágio em meio INEM – 3.º turno ... 42

Anexo VII – Ficha de realização de estágio em meio INEM – 4.º turno ... 44

Anexo VIII – Ficha de realização de estágio em meio INEM – 5.º turno ... 46

Anexo IX – Ficha de realização de estágio em meio INEM – 6.º turno ... 48

Anexo X – Ficha de realização de estágio em meio INEM – 7.º turno ... 50

Anexo XI – Ficha de realização de estágio em meio INEM – 8.º turno ... 52

Anexo XII – Ficha de realização de estágio em meio INEM – 9.º turno ... 54

Anexo XIII – Ficha de realização de estágio em meio INEM – 10.º turno ... 56

Anexo XIV – Ficha de realização de estágio em meio INEM – 11.º turno ... 58

Anexo XV – Ficha de realização de estágio em meio INEM – 12.º turno ... 60

Anexo XVI – Ficha de realização de estágio em meio INEM – 13.º turno ... 62

L

Tabela 1. Caracterização dos accionamentos ... 21

Figura 1. Horas de estágio e accionamentos por meio INEM ... 22

Figura 2. Motivo dos accionamentos por meio INEM ... 22

Figura 3. Sistema de triagem de Manchester por meio INEM ... 23

Figura 4. Distribuição dos accionamentos por local da ocorrência ... 23

L

AAS Ácido acetilsalicílico AC Auscultação cardíaca AP Auscultação pulmonar AVC Acidente vascular cerebral

AVDN Escala de avaliação do nível de consciência: A (acordado), V (verbaliza), D (reage à dor), N (não responde)

AVP Acesso venoso periférico bpm Batimentos por minuto BV Bombeiros Voluntários

CHP-HSA Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António CODU Centro de Orientação de Doentes Urgentes

cpm Ciclos por minuto

DAE Desfibrilhador automático externo

DMNID Diabetes mellitus não insulino dependente EAM Enfarte agudo do miocárdio

ECG Electrocardiograma

EV Endovenoso

FA Fibrilhação auricular FC Frequência cardíaca HSJ Hospital de São João HTA Hipertensão arterial IC Insuficiência cardíaca

INEM Instituto Nacional de Emergência Médica IRC Insuficiência renal crónica

mmHg Milímetros de mercúrio PCR Paragem cárdio-respiratória

PO Per os

PSP Polícia de Segurança Pública

RS Ritmo sinusal

SpO2 Saturação periférica de oxigénio

SAV Suporte Avançado de Vida SBV Suporte Básico de Vida

SDR Sinais de dificuldade respiratória SF Soro fisiológico (NaCl a 0,9%)

SIEM Sistema Integrado de Emergência Médica SIV Suporte Imediato de Vida

SL Sublingual

STM Sistema de Triagem de Manchester SU Serviço de Urgência

T Temperatura (em graus Célsius)

TA Tensão arterial

TAE Técnico de Ambulância de Emergência TCE Traumatismo crânio-encefálico

1.

I

A Unidade Curricular “Dissertação / Projecto / Relatório de Estágio”, inserida no plano de estudos do curso Mestrado Integrado em Medicina, do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto, admitiu-me a possibilidade de opção pelo Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) como local de estágio para a obtenção da frequência à referida disciplina.

1.1. M

As expectativas de acção formuladas, ainda antes do início do curso, para as áreas da Emergência Médica e de Medicina de Urgência foram lentamente desvanecidas ao longo do mesmo, dada a profunda lacuna de formação existente e a ausência de processos ou instrumentos facultados que a pudessem colmatar. Tal interesse pessoal, ao invés de enfraquecer devido aos factos explanados, engrandeceu ao nível de considerar fundamental efectuar algo mais do que apenas cursos extracurriculares de Suporte Básico de Vida (SBV) e de Desfibrilhador Automático Externo (DAE). Assim, considerava que o contacto com a realidade do INEM poderia unicamente contribuir de forma enriquecedora para a minha formação teórica, prática, competências clínicas e para a ampliação do conhecimento sustentado e vivido em tão importantes domínios da Medicina, compreendendo ainda o modo de actuação das diferentes equipas existentes no terreno. Deste modo, a escolha supramencionada sobreveio da importância crescente e da utilidade por mim atribuída a tais áreas, acrescentando-se no passado recente a Anestesiologia, de modo a que, para além da realização pessoal e da concretização de finalidades individuais, a proximidade máxima com o contexto privilegiado em que tal actividade poderia ser desenvolvida se afigurasse como a confirmação – ou não, das convicções no que à minha vocação e futuro profissional diz respeito.

1.2. O

O estágio foi delineado de modo a que as 96 horas de estágio concedidas se distribuíssem pelos meios SBV, SIV (Suporte Imediato de Vida) e VMER (Viatura Médica de Emergência e Reanimação), dadas as limitações impostas à realização de estágio em outros meios, nomeadamente no Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU), permitindo que a elaboração do presente relatório reproduzisse as actividades realizadas, os conhecimentos e aprendizagem adquiridos e, ainda, as vivências e emoções experimentadas.

Assim, para além dos propósitos de âmbito individual já referidos, estabeleceram-se os seguintes objectivos:

- Obter uma visão global da actividade e da actuação do INEM no domínio da emergência médica e do socorro pré-hospitalar;

- Permitir a troca de experiências com médicos e outros profissionais de saúde, operando em áreas geográficas diferentes;

- Compreender a prestação de socorro pré-hospitalar ao doente urgente/emergente, tanto na abordagem como na actuação, e a sua posterior referenciação;

- Acompanhar o transporte de urgência/emergência para as Unidades de Saúde adequadas, entendendo a respectiva articulação com os serviços de urgência/emergência no que diz respeito à recepção e triagem hospitalares adequadas do doente urgente/emergente;

- Compreender a utilização de corredores integrados de urgência/emergência, designados por Vias Verdes.

1.3. INEM,

V

V

-

T

M

O INEM desempenha um papel nuclear no Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM), dada a multiplicidade das suas características, a importância estratégica que detém na resposta aos problemas da emergência médica pré-hospitalar, nas suas vertentes medicalizada e não medicalizada, e ainda, devido à articulação com outros contextos de actividades médicas e de desenvolvimento organizacional (Decreto-Lei n.º 220/2007 de 29 de Maio; Portaria n.º 647/2007 de 30 de Maio). O contacto com a realidade da actividade do INEM poderá ser efectuado através dos múltiplos meios existentes, descrevendo sucintamente, de seguida, os meios que veiculam a contextualização ao âmbito deste estágio. O CODU é uma central de emergência médica que efectua o atendimento de pedidos de ajuda redireccionados através do número europeu de emergência – 112, a sua triagem e aconselhamento e, ainda, a selecção, envio e acompanhamento dos meios de socorro accionados. As ambulâncias SBV, tripuladas por dois Técnicos de Ambulância de Emergência (TAE), têm como objectivo principal a estabilização de doentes que necessitem de assistência durante o transporte para uma Unidade de Saúde, permitindo a intervenção em SBV. Por sua vez, as ambulâncias SIV, tripuladas por enfermeiro e TAE, têm por missão garantirem cuidados de saúde mais diferenciados, tais como manobras de reanimação com sucesso até estar disponível uma equipa médica, dispondo para isso de equipamento e fármacos adicionais. Por fim, as VMER são viaturas medicalizadas, compostas por médico e enfermeiro, sendo que o seu principal objectivo consiste na estabilização pré-hospitalar e no

acompanhamento médico durante o transporte de vítimas de acidente ou doença súbita, em situações de emergência, assegurando intervenções de Suporte Avançado de Vida (SAV) (Decreto-Lei n.º 220/2007 de 29 de Maio).

De forma a representar o conjunto de procedimentos que permitem salvar vítimas de Paragem Cardio-respiratória (PCR), são considerados quatro elos na Cadeia de Sobrevivência: 1. Acesso precoce ao SIEM – 112; 2. Início precoce de SBV; 3. Desfibrilhação precoce; e 4. SAV precoce. Cada um dos elos desempenha um papel vital e deverá ter a mesma força dos outros para que o resultado final possa ser, efectivamente, uma vida salva (www.inem.pt; Nolan et al, 2010).

Neste seguimento, as Vias Verdes pré-hospitalares e o Sistema de Triagem de Prioridades de Manchester constituem dois dos diversos instrumentos disponíveis para melhorar as condições de acesso e tratamento dos doentes urgentes/emergentes, estabelecendo a interface de contacto entre o meio pré-hospitalar e a recepção das vítimas nas Unidades de Saúde. Assim, as Vias Verdes, conforme definido em Diário da República, são “corredores integrados de urgência/emergência que visam a articulação, planeada e controlada, dos vários níveis e prestadores do sistema de saúde” (Decreto-Lei n.º 220/2007 de 29 de Maio), designadamente, em situações agudas de doença coronária, acidente vascular cerebral, trauma e sépsis. Por seu lado, o Sistema de Triagem de Prioridades de Manchester permite a identificação da prioridade clínica e definição do tempo alvo recomendado até à observação médica de cada episódio, quer no Serviço de Urgência, quer em situações de catástrofe, continuando a contribuir, através da detecção precoce do doente crítico, para a melhoria do desempenho de cada vez mais Serviços de Urgência em Portugal (Marques, 2009).

2.

D

Após o primeiro contacto com o INEM, o estágio foi delineado segundo os meios disponíveis para a sua realização, os respectivos locais e a carga horária correspondente. Foi assinado um Termo de Responsabilidade (Anexo I), efectuado um seguro obrigatório de acidentes pessoais, tendo o projecto sido aprovado pela Comissão Cientifica do curso após a emissão de uma Declaração (Anexo I) por parte do INEM sobre o sigilo e confidencialidade associados ao Regulamento de Estágios daquele Instituto. Durante o período de estágio, de 20/11/2010 a 28/03/2011, foram realizadas 96 horas em meios de socorro INEM: dois turnos em meio SBV (12 horas), dois turnos em meio SIV (24 horas) e dez turnos em meio VMER (60 horas). A preferência dada ao meio VMER prendeu-se com o maior interesse para a minha formação e futuro profissional, dada a sua maior especificidade e, teoricamente, as situações clínicas de maior gravidade associadas à sua actividade. Os turnos foram definidos segundo a minha disponibilidade, em diferentes dias da semana, tendo a escolha dos locais de estágio sido efectuada com base no número médio de activações diárias de cada base da Delegação Regional do Porto do INEM (Plano de Actividades INEM, 2010)). Cada activação exigia o preenchimento da respectiva ficha de observação (Anexo III).

As actividades desenvolvidas no âmbito do estágio serão descritas de seguida, numeradas de forma consecutiva, resumindo-se de forma sistemática cada episódio de activação do meio de socorro INEM, de acordo com os seguintes pontos:

- Motivo, hora da activação e local da ocorrência;

- Género, idade, antecedentes pessoais e hábitos farmacológicos da vítima; - Quadro clínico e avaliação;

- Actuação e evolução do quadro clínico;

- Transporte e sistema de triagem de Manchester.

A descrição circunstanciada dos episódios será referida cronologicamente, de acordo com a ordem de turnos efectuada. Seguidamente à exposição de cada conjunto de activações por turno efectuarei um comentário, do qual constará o conhecimento adquirido, as emoções vivenciadas, bem como a explanação crítica e análise fundamentada das interrogações, situações imprevistas ou factos de resolução de dificuldade acrescentada decorrentes da particular especificidade afecta a cada accionamento.

2.1. 1.º/2.º turnos – SBV (Porto 1) – 20/11/2010 – 8h-20h (Anexos IV e V)

1.

Agressão, 8h24. Via pública (Porto).

Sexo feminino, 17 anos. Antecedentes: asma e patologia psiquiátrica. Medicação habitual: sertralina, quetiapina, loflazepato de etilo.

À chegada ao local, 8h27, a vítima encontrava-se consciente e agitada, referindo zumbido, visão turva e náuseas decorrentes de agressão por “murro” na região temporal esquerda; sem outra sintomatologia e sem evidência de traumatismos adicionais. Escala AVDN: acordada; FC=100bpm; FR=21cpm; TA=130/86mmHg; glicemia=94mg/dL; pele e pupilas sem alterações.

Actuação: nenhuma medida efectuada. Evolução clínica favorável.

Saída do local às 8h50 com transporte para o SU de Pediatria do HSJ (chegada às 8h58) e acompanhamento da PSP na ambulância. STM: amarelo.

2.

Crise convulsiva, 10h30. Via pública (Porto). Sexo masculino, 47 anos.

À chegada ao local, 10h34, a vítima não foi encontrada. Informou-se o CODU e abandonou-se o local pelas 10h40.

3.

Lipotímia, 11h03. Local de trabalho (Porto).

Sexo masculino, 69 anos. Antecedentes: HTA, DMNID, dislipidemia, IC, EAM, hipocoagulado. Medicação habitual desconhecida.

À chegada ao local, 11h08, a vítima encontrava-se consciente, sentada e referindo tonturas; sem outra sintomatologia. Terá tido síncope com perda do controlo de esfíncteres. Escala AVDN: acordado; FC=64bpm; FR=15cpm; TA=60/40mmHg; glicemia=114mg/dL; pele pálida e sudorética, pupilas sem alterações.

Actuação: elevação dos membros inferiores e oxigenoterapia (10L/min). A TA foi reavaliada (100/60mmHg) e a melhoria clínica da vítima permitiu o seu transporte sem necessidade de medidas adicionais.

Saída do local às 11h39 com transporte para o SU do CHP-HSA (chegada às 11h42). STM: laranja.

4.

Queda, 12h53. Via pública (Porto).

Sexo feminino, 78 anos. Antecedentes: HTA, glaucoma. Medicação habitual: bromazepam, lisinopril.

À chegada ao local, 12h57, a vítima encontrava-se consciente e agitada, em decúbito dorsal no local onde terá sofrido queda da própria altura. Referia dor intensa no hemitórax direito, agravada pelos movimentos respiratórios, acompanhada de dispneia e crepitações dos arcos costais direitos; sem volet costal ou outra sintomatologia. Escala AVDN: acordada; FC=72bpm; FR=14cpm; TA=200/140mmHg; pele e pupilas sem alterações.

Actuação: oxigenoterapia (8L/min). Não ocorreu melhoria da dor, mantendo-se a vítima francamente agitada, por dificuldades respiratórias, até à chegada ao hospital.

Saída do local às 13h17 com transporte para o SU do CHP-HSA (chegada às 13h25). STM: laranja.

5.

Dispneia, 13h43. Domicílio (Porto).

Sexo feminino, 60 anos. Antecedentes: HTA, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, FA, asma, hipocoagulada. Medicação habitual: AAS, varfarina, rosuvastatina, bisoprolol, furosemida.

À chegada ao local, 13h49, a vítima encontrava-se consciente, apresentando-se com dispneia em repouso e edema marcado dos membros inferiores; sem outra sintomatologia. Escala AVDN: acordada; FC=48bpm, pulso arrítmico e irregular; FR=28cpm; TA=115/75mmHg; pele e pupilas sem alterações.

Actuação: oxigenoterapia (8L/min). Sem melhoria da sintomatologia.

Saída do local às 14h20 com transporte para o SU do HSJ (chegada às 14h29). STM: amarelo.

6.

Queimadura, 16h07. Domicílio (Porto).

Sexo feminino, 87 anos. Antecedentes: patologia psiquiátrica. Medicação habitual: fluoxetina, bromazepam.

À chegada ao local, 16h12, não se pôde entrar no domicílio devido aos acessos se encontrarem encerrados e pela vítima ser alectuada crónica e se encontrar sozinha em casa, ouvindo-se os seus gritos de pedido de ajuda. Solicitou-se a comparência da PSP e dos BV Porto para arrombamento da porta, aguardando-se cerca de 20 minutos pela chegada dos mesmos. Quando finalmente tivemos acesso à vítima, esta encontrava-se consciente e ansiosa, referindo dor moderada no hemitórax esquerdo; sem outra

sintomatologia. Escala AVDN: acordada; FC=80bpm; FR=23cpm; TA=110/50mmHg; pele com queimadura térmica de 1.º grau no cavado axilar esquerdo e região cervical; pupilas sem alterações.

Actuação: procedeu-se à remoção da roupa e à lavagem das queimaduras com SF, protegendo-se a vítima com manta térmica, decorrendo uma evolução clínica favorável com diminuição da dor associada.

Saída do local às 16h47 com transporte para o SU do CHP-HSA (chegada às 16h55). STM: amarelo.

7.

Queda, 18h20. Via pública (Porto).

Sexo masculino, 75 anos. Antecedentes: DMNID, IRC. Medicação habitual desconhecida. À chegada ao local, 18h28, a vítima encontrava-se consciente, sentado no local onde terá sofrido queda da própria altura por desequilíbrio com a canadiana. Referia dor moderada na região sagrada; sem outra sintomatologia e sem evidência de traumatismos adicionais. Escala AVDN: acordado; FC=64bpm; FR=17cpm; TA=180/90mmHg; glicemia=116mg/dL; pele e pupilas sem alterações.

Actuação: nenhuma medida efectuada. Evolução clínica favorável.

Saída do local às 18h44 com transporte para o SU do CHP-HSA (chegada às 18h50). STM: amarelo.

Neste primeiro estágio realizado tive o contacto inicial com a realidade dos meios de socorro INEM, nomeadamente, com as ambulâncias SBV. Foi-me permitido conhecer a base, o equipamento disponível, realizar a revisão e reequipamento da ambulância e compreender a necessidade de uso de colete de identificação. Relativamente às tarefas desenvolvidas, monitorizei sinais vitais e efectuei pesquisas de glicemia nos diversos accionamentos e tomei conhecimento dos protocolos associados aos mesmos. Constituiu-se como a minha primeira experiência de acompanhamento de doentes em ambulância, tendo-se verificado um caso particular de transporte de menores sem acompanhamento, facto que levou a que a autoridade presente no local tivesse de acompanhar a vítima na ambulância até ao hospital, por ordem do Posto de Comando da PSP. O pedido de comparência da PSP e BV para arrombamento de porta constituiu uma situação verdadeiramente dramática na medida em que vivenciei as limitações de acessibilidade a que as equipas poderão estar sujeitas, com prejuízo para a vítima que, no caso em questão, vociferava em alta voz por socorro. Deparei-me ainda com um accionamento abortado presumivelmente por falsa chamada.

2.2. 3.º/4.º turnos – VMER (São João) – 26/11/2010 – 8h-20h (Anexos VI e VII)

8.

Hipotensão pós-pequena cirurgia, 10h20. Centro de Saúde (Porto).

Sexo masculino, 63 anos. Antecedentes: HTA. Medicação habitual: bisoprolol, ticlodipina, irbesartan+hidroclorotiazida.

À chegada ao local, 10h30, a vítima encontrava-se consciente e muito ansioso; sem outra sintomatologia. O médico responsável pela vítima referiu um episódio de hipotensão e hipersudorese após pequena cirurgia dermatológica que não estaria a reverter. Glasgow=15 (4+5+6); FC=48bpm; FR=16cpm; TA=151/87mmHg; glicemia=113mg/dL; pele e pupilas sem alterações; ECG: RS. Via aérea patente, sem SDR. Ventilação espontânea, AP normal. Hemodinamicamente estável, AC normal, palpação abdominal normal. Exame neurológico: normal. Sem traumatismos ou outras alterações relevantes.

Actuação: apresentava já AVP e SF (500mL EV); administrou-se diazepam (10mg SL). Evolução clínica favorável, com melhoria do estado de ansiedade associado.

Saída do local às 10h50 com transporte pela equipa de SBV (Porto 4), sem acompanhamento médico, para o SU do CHP-HSA. STM: amarelo.

9.

Dispneia, 11h09. Lar (Valongo).

Sexo masculino, 78 anos. Antecedentes: HTA, DMNID, AVC. Medicação habitual desconhecida.

À chegada ao local, 11h20, a vítima, alectuado crónico, encontrava-se prostrada, desorientado e não colaborante. Segundo a enfermeira responsável, terá tido vómito com aspiração; sem outra sintomatologia. Glasgow=10 (4+1+5); T auricular=38,4ºC; FC=112bpm; FR=16cpm; TA=119/98mmHg; glicemia=258mg/dL; pele cianosada nas extremidades e pupilas sem alterações; ECG: RS. Via aérea patente, sem SDR. Ventilação espontânea, AP com roncos dispersos e diminuição do murmúrio vesicular à direita. Hemodinamicamente estável, AC com sons ensurdecidos. Exame neurológico: hemiparésia esquerda, sem défices de novo. Sem traumatismos ou outras alterações relevantes.

Actuação: oxigenoterapia (8L/min), colocação de AVP e administração de SF (100mL EV), paracetamol (1g EV), brometo de ipatrópio (0,5mg/2mL nebulização), hidrocortisona (200mg EV). Sem evolução clínica favorável, mas dada a estabilização clínica da vítima e a existência de nova activação emergente, decidiu-se pelo transporte sem acompanhamento médico.

Saída do local às 11h35 com transporte pelos BV Ermesinde para o SU do HSJ. STM: vermelho (sala de emergência).

10.

Dor torácica, 11h35. Domicílio (Porto).

Sexo masculino, 79 anos. Antecedentes: HTA, EAM. Medicação habitual: AAS, lisinopril, lorazepam.

À chegada ao local, 11h55, a vítima encontrava-se consciente, referindo dor na face anterior do hemitórax esquerdo desde as 11h30, em aperto, sem relação com os movimentos respiratórios; teve um episódio de vómito, sem outra sintomatologia e já tinha ingerido AAS 100mg. Glasgow=15 (4+5+6); T auricular=36ºC; FC=58bpm; FR=18cpm; TA=138/72mmHg; SpO2=99% (0,21%); glicemia=130mg/dL; pele e pupilas sem alterações; ECG: RS,

supradesnivelamento do segmento ST de 2 mm em V2-V3 e 1 mm em V4, T negativa em V1; bloqueio incompleto de ramo direito. Via aérea patente, sem SDR. Ventilação espontânea, AP normal. Hemodinamicamente estável, AC normal, palpação abdominal normal. Exame neurológico: normal. Sem traumatismos ou outras alterações relevantes. Actuação: oxigenoterapia (8L/min), colocação de AVP e administração de SF (100mL EV), dinitrato de isossorbida (5mg SL), clopidrogel (600mg PO), dinitrato de isossorbida (5mg/h perfusão), morfina (2mg EV), metoclopramida (10mg EV). Evolução clínica favorável.

Saída do local às 12h28 com transporte pela equipa de SBV (Porto 5), com acompanhamento médico e Via Verde Coronária activada, para o SU do HSJ (chegada às 12h32). STM: vermelho (sala de emergência).

11.

Queda, 12h55. Domicílio (Porto).

Sexo feminino, 84 anos. Antecedentes: dislipidemia. Medicação habitual: sinvastatina, lansoprazol.

À chegada ao local, 13h00, a vítima encontrava-se inconsciente, em decúbito dorsal no chão. Terá tido convulsão após queda, aparentemente da própria altura, segundo vizinhos, verificando-se ferida corto-contusa supraciliar esquerda com hemorragia controlada. Na primeira avaliação (13h09) a vítima apresentava: Glasgow=5 (1+1+3); FC=117bpm; FR=14cpm; TA=169/81mmHg; SpO2=99% (O2=15L/min); pele sem alterações, pupilas

mióticas simétricas, desvio conjugado do olhar para a esquerda, mobilizando apenas o lado direito com movimentos de descortificação e dor; ECG: RS. AP e AC normais, palpação abdominal normal. Sem traumatismos adicionais. Pelas 13h50, a vítima apresentava: Glasgow=1+T+1; FC=166bpm; TA=105/68mmHg; pupilas punctiformes e taquicardia supraventricular no ECG que cedeu à administração adenosina. Teve ainda episódio de mioclonias das pálpebras e membro superior direito que também cederam.

Actuação: oxigenoterapia (15L/min), colocação de AVP, desobstrução e aspiração da via aérea, entubação endotraqueal, ventilação, entubação nasogástrica e imobilização.

Administração de SF (100+500mL EV), etomidato (20mg/10mL EV), midazolam (5+10+10+5+5mg EV), adenosina (6mg/2mL EV), diazepam (7mg EV), vecurónio (8mg EV). Estabilização da vítima no local durante cerca de 1h30.

Saída do local às 14h28 com transporte pelos BV Porto, com acompanhamento médico, para o SU do HSJ. Reavaliação (14h35): Glasgow=1+T+1; FC=107bpm; FR=14cpm; TA=147/88mmHg; SpO2=99% (a 15L/min); pupilas punctiformes; ECG: RS. Chegada ao

destino às 14h45. STM: vermelho (sala de emergência).

12.

Hipoglicemia, 15h55. Domicílio (V.N. Gaia).

Sexo feminino, 75 anos. Antecedentes: HTA, DMNID. Medicação habitual: glibenclamida, metformina.

À chegada ao local, 16h10, a vítima encontrava-se inconsciente e, segundo familiares, a sintomatologia de hipoglicemia teria começado por volta das 12h00. Glasgow=3 (1+1+1); T auricular=36ºC; FC=77bpm; FR=14cpm; TA=127/63mmHg; SpO2=99% (0,21%);

glicemia=13mg/dL; pele e pupilas sem alterações; ECG: RS, bloqueio auriculoventricular 1.º grau e bloqueio completo de ramo esquerdo. Via aérea patente, sem SDR. Ventilação espontânea, AP normal. Hemodinamicamente estável, AC com sopro sistólico II/VI, palpação abdominal normal. Sem traumatismos ou outras alterações relevantes.

Actuação: oxigenoterapia (6L/min), colocação de AVP e administração de 4 ampolas de glicose a 30% (20mL cada, EV) e soro glicosado a 5% (500mL EV). Evolução do perfil glicémico: 73→237→197mg/dL, com recuperação gradual do estado da consciência para Glasgow=15 (4+5+6).

Saída do local às 16h47 com transporte pelos BV Coimbrões, sem acompanhamento médico, para o SU do Hospital Eduardo Santos Silva. STM: laranja.

13.

PCR, 18h05. Domicílio (Maia).

Sexo masculino, 80 anos. Antecedentes: HTA, DMNID e IRC. Medicação habitual desconhecida.

À chegada ao local, 18h17, a vítima encontrava-se em PCR há 20 minutos e em SBV há 8 minutos. Glasgow=3 (1+1+1); pele cianosada e pupilas em midríase fixa; ECG: assistolia. Actuação: decidido suspender SBV. Verificado o óbito e contactado o Médico Assistente que assumiu Certidão de Óbito.

No primeiro estágio na VMER conheci a base na qual efectuei a maioria dos turnos, o equipamento específico disponível na respectiva VMER, tendo efectuado a sua revisão e reequipamento. Foi-me permitido desempenhar tarefas como monitorização dos sinais vitais, imobilização cervical e colocação em plano duro de traumatizados e ventilação com insuflador manual, conhecendo o modo como se processa o transporte em ambulância com acompanhamento médico. A complexidade clínica e diversidade dos accionamentos possibilitou-me deparar com a primeira morte em contexto de emergência extra-hospitalar (accionamento 13) e posterior comunicação do sucedido à família – um momento marcante e desigual, afecto à mais profunda reflexão. A activação da Via Verde Coronária (accionamento 10) permitiu compreender como esta se processa no campo de acção e, assim, cumprir um dos objectivos principais delineados para o estágio. Assinalo também as interferências às quais assisti no local de actuação de um traumatizado grave (accionamento 11), nomeadamente o modo como alguns indivíduos podem perturbar o socorro pela vítima, quer seja apenas pela curiosidade, pelos actos irreflectidos ou pelo simples desconhecimento de procedimentos e protocolos.

2.3. 5.º turno – SIV (Gondomar) – 29/11/2010 – 8h-20h (Anexo VIII)

14.

Acidente de viação, 12h08. Via pública (Gondomar).

Sexo feminino, 49 anos. Antecedentes: DMNID. Medicação habitual desconhecida.

À chegada ao local, 12h14, duas vítimas. Apoio da VMER de São João que estratificou a gravidade e, uma vez que a outra vítima não inspirava nenhum cuidado adicional, a SIV ficou responsável pela avaliação conjunta com a VMER da vítima mencionada. Esta encontrava-se consciente, encarcerada em veículo ligeiro, sem airbags e com pára-brisas partido, resultante de uma colisão fronto-lateral a baixa velocidade com um veículo pesado. Referia dor no membro inferior esquerdo e na região lombar; sem outra sintomatologia. Glasgow=15 (4+5+6); FC=87bpm; FR=18cpm; TA=144/95mmHg; SpO2=99% (0,21%);

glicemia=126mg/dL; pele e pupilas sem alterações. Via aérea patente, sem SDR. Ventilação espontânea, AP normal. Hemodinamicamente estável, AC normal, palpação abdominal normal. Exame neurológico: normal. Sem traumatismos adicionais ou outras alterações relevantes.

Actuação: imobilização, colocação AVP e administração de SF (100mL EV) e paracetamol (1g EV). Dada a estabilidade clínica das vítimas, a VMER decidiu o não acompanhamento de nenhum meio INEM.

Saída do local às 12h56 com transporte para o SU do CHP-HSA efectuado pelos BV Gondomar. STM: amarelo.

15.

Lipotímia, 13h02. Domicílio (Gondomar).

Sexo masculino, 82 anos. Antecedentes: HTA, DMNID, AVC, EAM. Medicação habitual: AAS, clopidogrel, nitroglicerina, amlodipina, losartan, glicazida.

À chegada, 13h12, VMER de São João no local, efectuando-se avaliação conjunta. A vítima encontrava-se consciente. Segundo familiares terá tido uma lipotímia, da qual se encontrava a recuperar, referindo cefaleia holocraniana moderada; sem outra sintomatologia. Glasgow=15 (4+5+6); FC=49bpm; FR=16cpm; TA=115/80mmHg; SpO2=98% (0,21%);

glicemia=117mg/dL; pele e pupilas sem alterações; ECG: RS. Via aérea patente, sem SDR. Ventilação espontânea, AP normal. Hemodinamicamente estável, AC normal, palpação abdominal normal. Exame neurológico: normal. Sem traumatismos ou outras alterações relevantes.

Actuação: oxigenoterapia (6L/min), colocação AVP e administração de SF (100mL EV) e paracetamol (1g EV). Evolução clínica favorável.

Saída do local às 13h48 com transporte para o SU do CHP-HSA (chegada às 13h58). STM: laranja.

No primeiro estágio na SIV conheci a base de Gondomar, o equipamento disponível na respectiva ambulância, tendo efectuado a sua revisão e reequipamento. Apesar do reduzido número de saídas, este turno foi de extrema importância para compreender toda a coordenação interdisciplinar entre os diferentes meios de socorro, particularmente entre SIV, VMER, PSP, BV e veículo de desencarceramento (accionamento 14) em contexto de acidente de aviação aparatoso, verificando como se processa a estratificação do risco em accionamentos de emergência com multivítimas e a comunicação e interacção entre o CODU e os diferentes meios no campo de acção.

2.4. 6.º turno – SIV (Gondomar) – 30/11/2010 – 8h-20h (Anexo IX)

16.

Dor torácica, 12h45. Domicílio (Gondomar).

Sexo masculino, 60 anos. Antecedentes: DMNID, fumador. Medicação habitual: glimepirida, metformina+sitagliptina, felodipina+ramipril.

À chegada ao local, 12h55, a vítima encontrava-se consciente, referindo dor retroesternal e epigástrica, em aperto, com irradiação para os membros superiores, desde há 20 minutos, precedido de episódio de náuseas; sem outra sintomatologia. Glasgow=15 (4+5+6); FC=66bpm; FR=20cpm; TA=137/82mmHg; SpO2=97% (0,21%); glicemia=329mg/dL; pele

ST de 1 mm em V1-V3. ECG transmitido via transtelefónica para o CODU que decidiu a não activação da Via Verde Coronária. Sem traumatismos ou outras alterações relevantes. Actuação: oxigenoterapia (8L/min), colocação de AVP e administração de SF (100mL EV), dinitrato de isossorbida (5+5+5mg SL), morfina (2mg EV) e metoclopramida (10mg EV). Evolução clínica favorável após morfina.

Saída do local às 13h23 com transporte para o SU do CHP-HSA (chegada às 13h50). STM: laranja.

Apesar de única, a saída deste turno levantou-me a questão sobre que factores poderão ter tido influência para a não activação da Via Verde Coronária pré-hospitalar, dadas as manifestações clínicas e electrocardiográficas que poderiam fazer suspeitar de um EAM. Por problemas identificados na ambulância deslocamo-nos à base da logística do INEM, o que proporcionou o conhecimento da enorme infra-estrutura existente no suporte às bases operacionais e seus profissionais.

2.5. 7.º/8.º turnos – VMER (São João) – 22/02/2011 – 8h-20h (Anexos X e XI)

17.

Acidente de viação, 09h30. Via pública (Maia).

Sexo feminino, 37 anos. Antecedentes: dislipidemia. Medicação habitual: sinvastatina. À chegada ao local, 09h40, a vítima encontrava-se consciente, no interior de um veículo ligeiro capotado, não encarcerada, decorrente de acidente de aviação com piso molhado. Apresentava-se bastante ansiosa, sem queixas álgicas ou outra sintomatologia. Glasgow=15 (4+5+6); FC=82bpm; FR=20cpm; TA=180/95mmHg; SpO2=97% (0,21%); glicemia=94mg/dL;

pele e pupilas sem alterações; ECG: RS. Via aérea patente, sem SDR. Ventilação espontânea, AP normal. Hemodinamicamente estável, AC normal, palpação abdominal normal, sem fracturas aparentes. Exame neurológico: normal. Sem traumatismos.

Actuação: extracção da viatura e imobilização; colocação de AVP e administração de SF (100+500mL EV). Evolução clínica favorável.

Saída do local às 10h10 com transporte pelos BV Ermesinde, sem acompanhamento médico, para o SU do HSJ. STM: amarelo.

18.

Queda, 10h40. Local de trabalho (Matosinhos).

Sexo masculino, 30 anos. Sem antecedentes conhecidos e sem hábitos farmacológicos. À chegada ao local, 10h50, a vítima encontrava-se consciente, em decúbito ventral, decorrente de queda de escada móvel, por deslocamento da mesma, de uma altura de

aproximadamente 3 metros; apoiou-se com as mãos na queda, referindo dor intensa no membro superior direito; sem outra sintomatologia. Glasgow=15 (4+5+6); FC=74bpm; FR=18cpm; TA=133/91mmHg; SpO2=98% (0,21%); glicemia=141mg/dL; pele e pupilas sem

alterações; ECG: RS. Via aérea patente, sem SDR. Ventilação espontânea, AP normal. Hemodinamicamente estável, AC normal, palpação abdominal normal. Fractura de Colles e TCE com epistáxis; hemorragias controladas. Exame neurológico: normal. Sem traumatismos adicionais ou outras alterações relevantes.

Actuação: imobilização cervical e com tala no membro superior direito, oxigenoterapia (2L/min), colocação de AVP e administração de SF (100+500mL EV), fentanil (0,23mg EV) e metoclopramida (10mg EV). Evolução clínica favorável.

Saída do local às 11h20 com transporte pela equipa de SBV (Matosinhos 1), com acompanhamento médico, para o SU do Hospital Pedro Hispano (chegada às 11h24). STM: laranja.

19.

Corte com máquina, 12h00. Local de trabalho (Paços de Ferreira).

Sexo masculino, 42 anos. Sem antecedentes conhecidos e sem hábitos farmacológicos. Foi marcado rendez-vous com a equipa no local e à chegada ao ponto de encontro planeado, 12h20, a vítima encontrava-se na ambulância, consciente e ansiosa, referindo dores intensas na mão direita; sem outra sintomatologia. A vítima teve acidente com máquina eléctrica de esfacelo, tendo feito corte longitudinal do polegar direito com hemorragia controlada. Glasgow=15 (4+5+6); FC=82bpm; FR=20cpm; TA=159/92mmHg; SpO2=96% (0,21%); glicemia=97mg/dL; pele e pupilas sem alterações; ECG: RS. Via aérea

patente, sem SDR. Ventilação espontânea, AP normal. Hemodinamicamente estável, AC normal, palpação abdominal normal. Hemorragia controlada, sem fracturas. Exame neurológico: normal. Sem traumatismos adicionais ou outras alterações relevantes.

Actuação: oxigenoterapia (3L/min), colocação de AVP, compressão local para controlo de hemorragia e administração de SF (100+500mL EV), fentanil (0,25mg EV), morfina (4mg EV) e diazepam (10mg SL). Evolução clínica favorável.

Saída do local às 12h50 com transporte pela Cruz Vermelha de Frazão, com acompanhamento médico, para o SU do HSJ (chegada às 12h59). STM: laranja.

20.

PCR, 16h39. Via pública (Porto).

Sexo masculino, 55 anos. Antecedentes e hábitos farmacológicos desconhecidos.

À chegada ao local, 16h41, a vítima encontrava-se inconsciente, em decúbito dorsal, sem evidência de traumatismos. Glasgow=3 (1+1+1), sem pulso, pele cianosada e pupilas em

midríase; ECG: fibrilhação ventricular. Iniciadas manobras de SBV de imediato, prosseguindo-se com aproximadamente 50 minutos de manobras de SAV, em ritmos desfibrilháveis (fibrilhação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso) e respiração agónica (gasping) durante todo o tempo da reanimação. Efectuaram-se 25 choques (1.º: 200J, seguintes: 360J), tendo a vítima revertido a ritmo sinusal com retorno da circulação espontânea após o 25.º choque, ainda que em Glasgow=3 (1+1+1).

Actuação: oxigenoterapia (15L/min), colocação de AVP, desobstrução da via aérea, entubação endotraqueal, ventilação, compressão cardíaca externa, desfibrilhação e administração de SF (100+500mL EV), adrenalina (1+1+1+1+1+1+1+1+1mg EV), amiodarona (300+150+150mg EV), sulfato de magnésio 20% (2x10mL EV), bicarbonato de sódio 8,4% (100mL EV), gluconato de cálcio (10mL EV), enoxaparina (120U EV), glicose (100mL EV). PCR revertida.

Saída do local às 17h45 com transporte pela equipa de SBV (Porto 2), com acompanhamento médico, para o SU do HSJ (chegada às 17h50). STM: vermelho (sala de emergência).

21.

Dispneia, 18h54. Domicílio (Valongo).

Sexo masculino, 76 anos. Antecedentes: cardiomiopatia dilatada, FA crónica não hipocoagulada. Medicação habitual: AAS, clopidogrel, carvedilol, furosemida e ranitidina. Foi marcado rendez-vous com a equipa no local e à chegada ao ponto de encontro planeado, 19h00, a vítima encontrava-se na ambulância, consciente, a realizar oxigenoterapia (6L/min), referindo dispneia; sem outra sintomatologia. Glasgow=15 (4+5+6); T auricular=36,2ºC; FC=73bpm; FR=20cpm; TA=106/78mmHg; SpO2=99% (0,21%);

glicemia=256mg/dL; pele e pupilas sem alterações; ECG: FA. Via aérea patente, sem SDR. Ventilação espontânea, AP normal. Hemodinamicamente estável, AC compatível com FA, palpação abdominal normal. Exame neurológico: normal. Sem traumatismos ou outras alterações relevantes.

Actuação: oxigenoterapia (4L/min). Quadro clínico estabilizado.

Saída do local às 19h10 com transporte pelos BV Ermesinde, sem acompanhamento médico, para o SU do Hospital de Valongo. STM: laranja.

Estes turnos iniciaram-se pela experiência proporcionada pelos diferentes tipos de trauma que testemunhei – acidentes de trabalho e de viação, e culminaram com um caso de PCR revertida (accionamento 20). Nesta situação específica foi possível sentir toda a amplitude de emoções que uma reanimação bem sucedida pode proporcionar, com a particularidade de tais sentimentos terem sido intensificados pela longa duração da

actuação, onde activamente participei em manobras de SBV e SAV, e partilhadas com uma equipa de excelência que, a par da vítima, não desistiu nunca de tentar o regresso à vida. De referir que se efectuaram dois rendez-vous nestes turnos (accionamentos 19 e 21), ou seja, a VMER marcou antecipadamente um ponto de encontro com as equipas no local, de modo a encurtar o tempo de espera para a assistência médica.

2.6. 9.º/10.º turnos – VMER (São João) – 01/03/2011 – 8h-20h (Anexos XII e XIII)

22.

Dor torácica, 09h26. Via pública (Maia).

Sexo masculino, 12 anos. Antecedentes: FA em estudo. Medicação habitual: AAS.

Foi marcado rendez-vous com a equipa no local e à chegada ao ponto de encontro planeado, 09h40, a vítima encontrava-se na ambulância, consciente, referindo dor torácica com início às 09h10, retroesternal, “em pontada", sem irradiação, agravada pelos movimentos respiratórios e palpação superficial; sem outra sintomatologia. Glasgow=15 (4+5+6); FC=84bpm; FR=14cpm; TA=144/93mmHg; SpO2=99% (0,21%); pele e pupilas sem

alterações; ECG: RS, sem alterações sugestivas de isquemia. Via aérea patente, sem SDR. Ventilação espontânea, AP normal. Hemodinamicamente estável, AC compatível com FA, palpação abdominal normal. Exame neurológico: normal. Sem traumatismos ou outras alterações relevantes.

Actuação: nenhuma medida efectuada. Evolução clínica favorável.

Saída do local às 09h50 com transporte pela equipa de SBV (Maia 1), com acompanhamento médico, para o SU de Pediatria do HSJ (chegada às 10h02). STM: amarelo.

23.

Hemorragia por traqueostomia, 11h21. Domicílio (Porto).

Sexo masculino, 6 anos. Antecedentes: acondroplasia, estenose medular cervical, pós-PCR, epilepsia. Medicação habitual desconhecida.

À chegada ao local, 11h28, a vítima encontrava-se inconsciente e traqueostomizada. Segundo os pais, teve internamento recente prolongado com entubação de 11/2010 a 02/2011 por ferida ulcerada da carina, tendo substituído a cânula de traqueostomia antes da alta clínica. Terá tido perda de sangue “vermelho vivo” pela cânula após a aspiração. Glasgow=4 (2+1+1); FC=120bpm; FR=25cpm; SpO2=99% (0,21%); pele e pupilas sem

alterações. Via aérea assegurada por traqueostomia. Ventilação mecânica, AP com sibilos expiratórios bilateralmente. Hemodinamicamente estável, AC normal, palpação abdominal normal. Exame neurológico: normal. Sem traumatismos ou outras alterações relevantes.

Actuação: administração de salbutamol (2 puffs nebulização traqueal) e brometo de ipatrópio (2 puffs nebulização traqueal). Sem evolução clínica.

Saída do local às 11h49 com transporte pela equipa de SBV (Porto 2), com acompanhamento médico, para o SU de Pediatria do HSJ (chegada às 11h58). STM: laranja.

24.

PCR, 14h37. Domicílio (Porto).

Sexo masculino, 100 anos. Sem antecedentes conhecidos. Medicação habitual: AAS.

À chegada ao local, 14h42, a vítima encontrava-se em PCR há cerca de 15 minutos. Glasgow=3 (1+1+1); pele pálida e pupilas em midríase fixa; ECG: assistolia.

Actuação: decidido não iniciar SAV. Verificado o óbito e contactado o Médico Assistente que assumiu Certidão de Óbito.

Saída do local às 16h31. Equipa de SBV (Porto 6) no local.

Pelo turno ter sido realizado no dia 1 do mês, participei na revisão mensal de todo o equipamento existente na VMER, inclusivamente do equipamento selado, que traduz um controlo e verificação do estado do material de trabalho disponível ainda mais rigoroso. De referir as primeiras duas situações pediátricas acompanhadas em meio VMER, que se constituíram como experiência acrescentada ao estágio pelo contacto com este extremo de idades, na medida que inspiram cuidados adicionais, tal como seja a comunicação do estado clínico aos pais e a ansiedade que os acompanha no transporte destas vítimas na ambulância. Foi ainda efectuado um rendez-vous (accionamento 22).

2.7. 11.º/12.º turnos – VMER (São João) – 21/03/2011 – 8h-20h (Anexos XIV e XV)

25.

PCR, 12h00. Via pública (Gondomar).

Sexo masculino, 45 anos. Antecedentes: HTA. Sem hábitos farmacológicos.

À chegada ao local, 12h04, a vítima encontrava-se em PCR há 20 minutos e em SBV há 15 minutos. Glasgow=3 (1+1+1); pele cianosada e pupilas em midríase fixa; ECG: fibrilhação ventricular. Iniciadas manobras de SAV durante aproximadamente 25 minutos. Efectuaram-se 12 choques (1.º: 200 J, Efectuaram-seguintes: 360 J), em ritmos desfibrilháveis (fibrilhação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso), sem sucesso, tendo a vítima entrado em assistolia. Actuação: oxigenoterapia (15L/min), colocação de AVP, entubação endotraqueal, ventilação, compressão cardíaca externa, desfibrilhação e administração de SF (100+500mL EV), adrenalina (1+1+1+1+1mg EV), amiodarona (300+150mg EV), sulfato de magnésio 20%

(10mL EV), bicarbonato de sódio 8,4% (100mL EV), flumazenil (0,5mg EV) e naloxona (0,8mg EV). Decido suspender SAV. Verificado o óbito às 12h40. Autoridade no local.

Saída do local às 13h02. BV Gondomar no local.

26.

PCR, 13h10. Lar (Porto).

Sexo feminino, 91 anos. Antecedentes: doença de Parkinson. Medicação habitual desconhecida.

À chegada ao local, 13h22, a vítima encontrava-se em PCR há 20 minutos. Glasgow=3 (1+1+1); pele pálida e pupilas em midríase fixa; ECG: assistolia.

Actuação: decidido não iniciar SAV. Verificado o óbito e entregues os documentos à equipa de SBV, com autorização do CODU, por nova activação.

Saída do local às 13h40. Equipa de SBV (Porto 1) no local.

27.

PCR, 13h40. Domicílio (Porto).

Sexo masculino, 74 anos. Antecedentes: HTA, patologia osteoarticular. Medicação habitual: irbesartan, nicergolina, celecoxib, gabapentina, diazepam e zolpidem.

À chegada ao local, 13h50, a vítima encontrava-se em PCR há 25 minutos e em SBV há 7 minutos. Glasgow=3 (1+1+1); pele cianosada e pupilas em midríase fixa; ECG: assistolia. Actuação: decidido suspender SBV. Verificado o óbito e chamada autoridade ao local. Saída do local às 14h40. Equipa de SBV (Porto 2) no local.

28.

PCR, 15h30. Domicílio (Gondomar).

Sexo masculino, 74 anos. Antecedentes: HTA, dislipidemia, EAM, IC. Medicação habitual: AAS, lisinopril, carvedilol, furosemida, rosuvastatina.

À chegada ao local, 15h38, a vítima encontrava-se em PCR há 15 minutos e em SBV há 10 minutos. Glasgow=3 (1+1+1); pele cianosada e pupilas em midríase fixa; ECG: assistolia. Iniciadas manobras de SAV durante aproximadamente 10 minutos, em ritmos não desfibrilháveis, sem sucesso.

Actuação: oxigenoterapia (15L/min), colocação de AVP, entubação endotraqueal, ventilação, compressão cardíaca externa e administração de SF (100mL EV) e adrenalina (1+1+1mg EV). Decidido suspender SAV. Verificado o óbito e contactado o Médico Assistente que assumiu Certidão de Óbito.

29.

Dor abdominal, 17h55. Via pública (Porto).

Sexo masculino, 57 anos. Sem antecedentes e sem hábitos farmacológicos.

Foi solicitado pedido de ajuda à VMER aquando do abastecimento de combustível. Contactou-se o CODU que procedeu à activação respectiva de meios adicionais. A vítima encontrava-se consciente, referindo dor no hipogastro direito, com irradiação inguinal; sem outra sintomatologia. Glasgow=15 (4+5+6); FC=86bpm; FR=14cpm; TA=152/86mmHg; pele pálida e sudorética e pupilas sem alterações. Via aérea patente, sem SDR. Ventilação espontânea, AP normal. Hemodinamicamente estável, AC normal, palpação abdominal normal. Exame neurológico: normal. Sem traumatismos ou outras alterações relevantes. Actuação: colocação de AVP e administração de SF (100mL EV), tramadol (100mg EV) e metoclopramida (10mg EV). Evolução clínica favorável.

Saída do local às 18h14 com transporte pela equipa de SBV (Porto 6), sem acompanhamento médico, para o SU do HSJ. STM: amarelo.

30.

PCR, 18h58. Lar (Gondomar).

Sexo feminino, 88 anos. Antecedentes e hábitos farmacológicos desconhecidos.

À chegada ao local, 19h15, a vítima encontrava-se em PCR há 20 minutos e em SBV há 10 minutos. Glasgow=3 (1+1+1); pele pálida e pupilas em midríase fixa; ECG: assistolia.

Actuação: decidido suspender SBV. Verificado o óbito e contactado o Médico Assistente que assumiu Certidão de Óbito.

Saída do local às 19h37. BV Valbom no local.

Estes turnos caracterizaram-se pelo elevado número de accionamentos por PCR, onde me foi possibilitada, uma vez mais, a realização de manobras de SBV e SAV (accionamentos 25 e 28). A par destas situações, deparei-me com reacções mais ou menos intempestivas dos familiares presentes no local, evidenciando a importância que a comunicação de más notícias também possui na emergência pré-hospitalar. Por outro lado, é de assinalar o elevado tempo de espera pela autoridade (até 1h30, accionamento 27) que decorre aquando da verificação dos óbitos, acarretando um tempo de inoperabilidade possivelmente desnecessário e preocupante da VMER.

2.8. 13.º/14.º turnos – VMER (São João) – 28/03/2011 – 8h-20h (Anexos XVI e XVII)

31.

Sexo masculino, 46 anos. Sem antecedentes e sem hábitos farmacológicos.

À chegada ao local, 10h51, a vítima encontrava-se consciente, referindo dor no hemitórax direito agravada pela inspiração, decorrente de queda de 2 metros de altura, com perda de consciência momentânea, segundo testemunhas; sem outra sintomatologia. Glasgow=15 (4+5+6); FC=65bpm; FR=16cpm; TA=148/105mmHg; SpO2=98% (0,21%);

glicemia=159mg/dL; pele e pupilas sem alterações; ECG: RS. Via aérea patente, sem SDR. Ventilação espontânea, AP normal, sem lesões visíveis no tórax, com desnível à palpação nos 4.º e 5.º arcos costais. Hemodinamicamente estável, AC normal, palpação abdominal normal; contusão no arco supraciliar direito, face direita e membro superior direito, com hemorragias controladas e sem fracturas visíveis. Exame neurológico: normal. Sem traumatismos adicionais ou outras alterações relevantes.

Actuação: oxigenoterapia (6L/min), colocação de AVP, imobilização e administração de SF (500mL EV), morfina (8mg EV) e metoclopramida (10mg EV). Evolução clínica favorável. Saída do local às 11h06 com transporte pelos BV Maia, com acompanhamento médico, para o SU do HSJ (chegada às 11h18). STM: amarelo.

32.

Queda, 14h48. Via pública (Porto).

Sexo masculino, 12 anos. Sem antecedentes e hábitos farmacológicos conhecidos.

À chegada ao local, 14h53, a vítima encontrava-se consciente, referindo dor na região lombar direita, decorrente de queda de aproximadamente 1,5 metros de altura; sem outra sintomatologia. Glasgow=15 (4+5+6); FC=67bpm; FR=16cpm; TA=123/85mmHg; SpO2=99% (0,21%); pele e pupilas sem alterações; ECG: RS. Via aérea patente, sem SDR.

Ventilação espontânea, AP normal. Hemodinamicamente estável, AC normal, palpação abdominal normal. Exame neurológico: normal. Sem traumatismos adicionais ou outras alterações relevantes.

Actuação: oxigenoterapia (6L/min). Evolução clínica favorável.

Saída do local às 15h08 com transporte pela equipa de SBV (Porto 2), com acompanhamento médico, para o SU de Pediatria do HSJ (chegada às 15h14). STM: amarelo.

33.

PCR, 15h40. Domicílio (Valongo).

Sexo masculino, 51 anos. Antecedentes: DMNID, IRC, IC, AVC. Medicação habitual desconhecida.

À chegada ao local, 15h50, a vítima encontrava-se em PCR há 20 minutos e em SBV há 15 minutos. Glasgow=3 (1+1+1); pele pálida e pupilas em midríase fixa; ECG: assistolia.

Actuação: decidido suspender SBV. Verificado o óbito e chamada autoridade ao local. Saída do local às 16h08. BV Ermesinde no local.

O estágio terminou com situações de trauma, onde uma vez mais tive oportunidade de participar na imobilização da vítima, uma das quais pediátrica, e ainda com um último confronto com a morte. Os óbitos foram, de facto, uma constante ao longo do estágio, para os quais me fui sentindo cada vez melhor preparado, muito devido às equipas que me integraram como um elemento constituinte da mesma, esclareceram-me as dúvidas que foram emergindo, e das quais recebi o apoio necessário em todos os momentos.

Finda a descrição circunstanciada dos casos clínicos testemunhados, pretende-se, neste ponto, prosseguir com a análise dos 33 accionamentos cumpridos durante o tempo de estágio. A Tabela 1 procura caracterizar as activações relatadas, através do seu número absoluto por meio INEM e também através da razão criada para o efeito (número de accionamentos por cada turno de 6 horas), uma vez que a modalidade de estágio não permite calcular o número médio de activações diárias. Pretende também caracterizar a amostra das vítimas incluídas no estágio, designadamente por sexo (73% do sexo masculino) e idade (média total de 58 anos) e, ainda, o número de PCR testemunhadas, de acordo com a respectiva actuação e resultado final da mesma.

Quadro 1. Caracterização dos accionamentos.

SBV SIV VMER Totais

N.º accionamentos 7 3 23 33 Accionamentos / Turno (6h) 3.5 0.8 6 2.1 Sexo Masculino Feminino 3 2 19 24 (73%) 4 1 4 9 (27%)

Idade (anos) Média 62 64 57 58

Mediana 69 60 57 60 PCR 0 0 9 9 Sem actuação - - 2 SBV (óbito) - - 4 SAV (óbito) - - 2 SAV (revertida) - - 1

A Figura 1 pretende demonstrar a distribuição de horas de estágio e o número de accionamentos associado a cada meio. Pelas razões apresentadas, 63% do estágio foi cumprido em VMER.

Figura 1. Horas de estágio e accionamentos por meio INEM.

No que diz respeito ao motivo das activações, 21 ocorreram por doença súbita (64%), 11 por trauma (33%) e 1 foi abortada (3%), encontrando-se discriminadas por meio INEM na Figura 2.

Figura 2. Motivo dos accionamentos por meio INEM.

Os accionamentos terminam com a chegada ao hospital e respectiva Triagem de Manchester no SU, pelo que na Figura 3 estão representadas as diferentes categorias de prioridade atribuídas às vítimas, por meio INEM, verificando-se efectivamente uma maior

frequência do doente crítico na VMER, onde as 4 vítimas com categoria de triagem vermelha tiverem acesso imediato à sala de emergência.

Figura 3. Sistema de triagem de Manchester por meio INEM.

O domicílio e a via pública foram responsáveis por cerca de 75% dos accionamentos, com 14 saídas para o domicílio e 11 para a via pública (Figura 4).

O distrito do Porto foi a área abrangida durante o estágio, estando a distribuição dos accionamentos por concelho evidenciada na Figura 5. O concelho do Porto foi o mais solicitado com 17 accionamentos, seguindo-se Gondomar com 6 activações, Maia com 4 e Valongo com 3 saídas. Os concelhos de V. N. de Gaia, Matosinhos e Paços de Ferreira foram solicitados apenas uma vez.

Figura 5. Distribuição dos accionamentos por concelho.

Efectuada a análise dos dados relativos aos accionamentos, considero de elevada importância proceder à discussão das circunstâncias e situações clínicas mais marcantes do estágio efectuado, enquadrando-as num contexto teórico-prático, designadamente as situações de PCR e trauma, responsáveis por 60% da actividade pré-hospitalar testemunhada, e, ainda, a activação da Via Verde Coronária.

A elevada frequência de situações de PCR testemunhadas (27% dos accionamentos) permitiu-me contactar com uma realidade totalmente teórica até então, tendo participado activamente nas diferentes equipas integradas, quer em manobras de SBV, quer na observação atenta das diferentes manobras de SAV presenciadas. A sobrevivência após PCR em ritmo de FV diminui 10-12% por cada minuto de atraso na desfibrilhação (Valenzuela et al, 1997; Waalewijn et al, 2001) em vítimas não submetidas a SBV, e 3-4% quando o SBV é instituído (Valenzuela et al, 1997), podendo a taxa de sobrevivência

duplicar (Valenzuela et al, 1997) ou triplicar (Holmberg et al, 2008) com SBV precocemente iniciado, sendo o emprego de SBV de alta qualidade técnica, um dos pontos mais enfatizados na actualização das recomendações do European Resuscitation Council (Nolan

et al, 2010; Koster et al, 2010; Deakin et al, 2010). Devo também referir que a minha

participação como voluntário na organização do Resuscitation 2010 – European

Resuscitation Council, permitiu-me acompanhar in loco a apresentação dessas novas

recomendações, compreender toda a dinâmica que se move por detrás da área da Emergência Médica e observar a transição e adaptação das equipas INEM aos novos algoritmos de actuação. Assim, a estratégia de consolidar e fortalecer cada um dos elos da Cadeia de Sobrevivência reflecte-se, por exemplo, através do Registo Nacional de PCR pré-hospitalar desenvolvido e promovido pelo INEM, bem como através da aposta no Programa Nacional de DAE que estabelece metas bem definidas para garantir a implementação e alargamento da capacidade de resposta na totalidade do País (Plano de Actividades INEM, 2010), estando já regulamentada a utilização de DAE em locais públicos por leigos (Decreto-Lei n.º 188/2009 de 12 de Agosto), de modo a administrar o choque à vítima o mais prematuramente possível após o colapso.

As PCR, como referido, constituíram 27% de todos os accionamentos, e foram, efectivamente, das activações que provocaram um espectro de emoções mais alargado: desde o confronto constante com a morte e reacção dos familiares, passando pela esperança depositada e intensidade máxima vivida em cada manobra de reanimação, até ao deleite e encantamento provocado numa equipa em que a sensação dominante era, literalmente, o salvamento de uma vida (accionamento 20). As tentativas de ressuscitação são fracassadas em 70-98% (Lippert et al, 2010) e, inerente aos óbitos testemunhados, as questões éticas e as decisões de não iniciar ou suspender manobras de reanimação estiveram sempre presentes. Os princípios éticos da Medicina devem também ser aplicados ao contexto de emergência, pelo que para a decisão de suspensão de SBV ou SAV deverão ser sempre considerados os seguintes factores: eficácia das manobras, riscos potenciais e a vontade da vítima. Assim, apesar de as interpretações deterem um carácter subjectivo, penso que todas as decisões foram tomadas com base nos conceitos de existência de futilidade e inutilidade da actuação, e não apenas em um único factor (como, por exemplo, a idade) (Lippert et al, 2010; Manual SAV, 2007). O acompanhamento psicológico dos familiares das vítimas poderá ser solicitado, caso haja entendimento para tal, através do Centro de Apoio Psicológico e Intervenção em Crise do INEM.

Devo referir ainda um facto notório e que considero contraproducente: o tempo excessivo e desmesurado despendido no local do óbito, quer na espera pela autoridade, quer no contacto infindável com os Médicos Assistentes das vítimas. Presumindo que esse tempo, não raras vezes, poderia ser útil a outros pedidos de socorro e, não obstante a verificação

do óbito ser da competência do médico, talvez se devessem criar meios ou estratégias eficazes de modo a disponibilizar os recursos do INEM em tarefas onde realmente poderão fazer a diferença ou, por outro lado, se devessem estabelecer medidas que permitissem estabelecer a activação por PCR com maior rigor.

Os acidentes são uma importante causa de mortalidade, deficiência crónica e de elevados custos de internamento e tratamentos hospitalares (Direcção Geral de Saúde, 2005). Assim, o trauma, responsável por 33% dos accionamentos descritos, e a respectiva abordagem pré-hospitalar ao politraumatizado, foram outras das situações mais frequentes do estágio: acidentes de viação (2), acidentes de trabalho (3), acidentes domésticos e de lazer (6). Dessa abordagem destaco a avaliação primária – ABCDE, que permite identificar e corrigir as lesões que colocam a vida em risco, a avaliação secundária, que se destina a identificar e corrigir o maior número de lesões, e ainda os procedimentos de imobilização a que assisti e participei activamente. Os acidentes de viação não foram causa de trauma grave, três das quedas ocorreram em idosos e o caso de maior gravidade (accionamento 11), evidenciou-se como um autêntico desafio médico, dadas as medidas e procedimentos instituídos e do tempo necessário para estabilização da vítima no local. Esta activação foi, efectivamente, geradora de uma ampla gama de emoções experimentadas, dadas as flutuações verificadas no estado da vítima.

As Vias Verdes pré-hospitalares são estratégias organizadas que visam a melhoria das acessibilidades dos doentes na fase aguda, neste caso, das doenças cardiovasculares aos cuidados médicos mais adequados de diagnóstico e tratamento. O contacto com a Via Verde Coronária pré-hospitalar (accionamento 10), apesar de única, facilitou a compreensão do seu modo de funcionamento e das características associadas que permitem o diagnóstico correcto e o rápido acesso à terapêutica adequada aos Síndromes Coronários Agudos. A abordagem foi efectuada segundo as recomendações mais recentes (Arntz et al, 2010), tendo-se suspeitado de um Síndrome Coronário Agudo com supradesnivelamento do segmento ST. Na chegada ao hospital, o doente foi directamente encaminhado para a Sala de Emergência onde a equipa de Cardiologia já o aguardava. A percentagem de internamentos pela Via Verde Coronária apresenta um crescimento sustentado, tendo aumentado de 2,3% em 2006 para 5,8% em 2009. Apesar do aumento em todas as regiões de Portugal, é o Algarve que apresenta a maior taxa de admissões através deste corredor de emergência (17,7% em 2009) (Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares, 2011). Continuar a aposta na sua implementação poderá conduzir a ganhos em saúde traduzidos na redução da morbilidade e da mortalidade hospitalar e global por doença cardiovascular.