Monografia
Desnutrição no Doente com Infecção
VIH/SIDA
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Undernutrition in Patients with Infection HIV/AIDS
Vânia Eugénia Melo Pinto
Orientada por: Dr.ª Lília Figueiredo
AGRADECIMENTOS
Só foi possível chegar ao fim do caminho, porque pelo caminho outros me ajudaram a concretizar os meus anseios…
Agradeço a todos aqueles que me acompanharam ao longo de todo este percurso. Em especial,
Aos meus Pais e Irmão, por sempre acreditarem em mim e por me terem dado todos os recursos que precisei para alcançar esta meta, especialmente amor, conforto, dedicação e compreensão. Muito obrigada por tudo, Adoro-vos!
À Vânia, por ser muito mais do que apenas amiga… por me ouvir e apoiar… por estar sempre “lá”… Obrigada! ☺
À Betty, por todos os bons e maus momentos e especialmente pela companhia e boa amiga que é!
A todas as amigas que me acompanharam durante todos estes anos, Sónia, Sandra, Ângela, Diana, Carolina.
À Dra. Lília, minha orientadora, agradeço todo o tempo dedicado, todas as palavras de ânimo e o sentido de responsabilidade incutido.
À Dra. Fátima e Dietista Ana pela ajuda, disponibilidade e boa vontade demonstradas em todos os momentos deste estágio.
ÍNDICE LISTA DE ABREVIATURAS ... iv RESUMO ... 1 PALAVRAS-CHAVE ... 1 ABSTRACT ... 2 KEY-WORDS ... 2 INTRODUÇÃO ... 3
1 VÍRUS DE IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA/SÍNDROME DE IMUNDEFICIÊNCIA ADQUIRIDA ...4
1.1 Definição ... 4
1.2 Epidemiologia e Transmissão ... 5
1.3 Ciclo de vida ... 6
1.4 Fases da infecção e Manifestações clínicas ... 7
1.5 Diagnóstico ... 9 1.6 Tratamento farmacológico ... 10 1.6.1 Terapêutica anti-retrovírica ... 10 2 DESNUTRIÇÃO ...12 2.1 Wasting ...13 2.2 Patogénese da desnutrição ...15
2.2.1 Ingestão alimentar inadequada ...15
2.2.2 Má absorção de nutrientes ...16
2.2.3 Aumento das necessidades energéticas...16
2.2.4 Alterações metabólicas ...17
3.1 Macronutrientes ... 18 3.2 Micronutrientes ... 21 3.3 Suporte nutricional ... 25 3.4 Segurança alimentar ... 29 ANÁLISE CRÍTICA ... 30 CONCLUSÃO ... 34 BIBLIOGRAFIA ... 37 ÍNDICE DE ANEXOS ... 46
LISTA DE ABREVIATURAS
ARN – Ácido Ribonucleico ADN - Ácido Desoxirribonucleico
CDC – Centers for Disease Control and Prevention ELISA – Enzyme-Linked Immunossorbent Assay HAART – Terapêutica Anti-Retroviral Altamente Activa HC – Hidratos de Carbono
IO – Infecção Oportunista
NE – Necessidades Energéticas NP – Nutrição Parentérica
OMS – Organização Mundial de Saúde
PEG – Gastrostomia Endoscópica Percutânea TARV – Terapêutica Anti-Retrovírica
TCM – Triglicerídeos de Cadeia Curta TMB – Taxa de Metabolismo Basal VET – Valor Energético Total
VIH – Vírus de Imunodeficiência Humana
SIDA – Síndrome de Imunodeficiência Adquirida RDA — Recommended Dietary Allowances
RESUMO
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) é uma doença causada pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) e é caracterizada por uma profunda imunossupressão levando a infecções oportunistas, neoplasias e manifestações neurológicas.
Entre os indivíduos afectados, a desnutrição é comum nos estádios avançados da doença e é caracterizada por perda de peso corporal e alterações na composição corporal. Os mecanismos complexos que causam desnutrição incluem inadequada ingestão alimentar, má absorção de nutrientes, aumento das necessidades energéticas e alterações metabólicas. A desnutrição é uma condição que diminui a capacidade funcional do organismo afectado e, como consequência, aumenta a deficiência imunitária, morbilidade e mortalidade.
O acompanhamento nutricional do doente infectado pelo VIH reveste-se, assim, de extrema importância uma vez que um bom estado nutricional melhora a função imunitária e a capacidade funcional, previne a perda de peso e a depleção de massa muscular influenciando positivamente o prognóstico. Deste modo, a intervenção nutricional deve ser instituída precocemente e ser individualizada, com avaliação periódica e constante. A terapia nutricional disponível actualmente, possui um amplo campo, desde complementos a nutrição intravenosa (aconselhamento nutricional, suplementos, nutrição entérica e nutrição parentérica), e as suas aplicações requerem elevado conhecimento e experiência profissional.
PALAVRAS-CHAVE
ABSTRACT
The Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) is a disease caused by Human Immunodeficiency Virus (HIV) and is characterized by a profound immunosuppression leading to opportunistic infections, malignancies and neurological manifestations.
Among affected individual, undernutrition is common in the advanced stages of the disease and is characterized by body weight loss and changes in body composition. The complex mechanisms that cause undernutrition include inadequate food intake, nutrients malabsorption, increased energy expenditure and disorders of metabolism. Undernutrition is a condition that decreases the functional capacity of the affected organism, and as a consequence, increases immune deficiency, morbidity and mortality.
The monitoring of nutritional HIV infected patient is, therefore, extremely important since a good nutritional status improves immune function and functional capacity, prevents the loss of weight and body cell mass depletion of positively influencing the prognosis. Thus, nutritional intervention should be applied early and be individualized, with periodic and constant screening. Nutritional therapy available at present has a broad field, from complements to intravenous nutrition (nutritional counseling, supplements, enteral nutrition and parenteral nutrition), and its applications requires a great amount of knowledge and professional experience.
KEY-WORDS
INTRODUÇÃO
Apesar dos progressos registados em resposta ao aumento da pandemia do Vírus de Imunodeficiência Humana (VIH) na última década, este continua a ser o mais grave desafio de doença infecciosa para a Saúde Pública(1). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), no final de 2007, estimava-se que em todo o mundo, 31 milhões de adultos e 2 milhões de crianças se encontravam infectados pelo VIH(2).
A nutrição desempenha um papel vital no sistema imunológico de todos os indivíduos, incluindo os que vivem com VIH(3). Um bom estado nutricional fortalece o sistema imunológico, ao passo que a infecção por VIH e a desnutrição têm um efeito contrário(4). Pessoas que vivem com VIH e Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA) são mais vulneráveis à desnutrição do que a população em geral, e o seu estado nutricional é um bom indicador do risco de mortalidade(4,5). A desnutrição é multifactorial e é uma das principais complicações da infecção pelo VIH, sendo reconhecida como um importante factor de prognóstico da doença crónica avançada(6). Embora seja mais frequente no final do curso da infecção, esta também pode ocorrer no início da doença, antes de ocorrer imunossupressão(5).
Neste trabalho pretende-se estudar o papel da Nutrição como ciência e do Nutricionista como profissional de saúde no tratamento da infecção pelo VIH. Para tal está dividido em duas partes, uma que caracteriza o estado nutricional do doente infectado pelo VIH, explicando os mecanismos que levam frequentemente ao aparecimento da desnutrição, e uma segunda parte que define as possíveis intervenções nutricionais a realizar nas diferentes fases da infecção pelo VIH.
1 VÍRUS DE IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA/SÍNDROME DE IMUNDEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
1.1 Definição
A Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA) foi descrita pela primeira vez pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) em 1981(7-11). Vários homens homossexuais previamente saudáveis, sofriam de uma infecção oportunista (IO) incomum, associada a depressão severa da imunidade celular: pneumonia por Pneumocystis jirovecii, citomegalovírus, candidíase ou raramente Sarcoma de Kaposi. Esta patologia caracteriza-se pela perda de imunidade celular, com supressão dos linfócitos T CD4+ ou T helper (principais agentes envolvidos na protecção contra a infecção)(7-9,11,12). Em consequência da imunossupressão progressiva, o organismo torna-se altamente susceptível ao desenvolvimento de IO, neoplasias e complicações neurológicas(7-9,11). O seu agente etiológico é o VIH, que é um retrovírus com genoma de ácido ribonucleico (ARN), do género dos lentivírus e que necessita, para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, que transforma o ARN em ácido desoxirribonucleico (ADN) e que posteriormente se incorpora no material genético da célula atacada(7,12-14). O VIH possui dois subtipos, VIH-1 e VIH-2, idênticos em estrutura e tropismo celular, embora com menor patogenicidade do VIH-2(12,15). O VIH-1 é o mais predominante, tem vários subtipos, que são designados pelas letras A a K, e a prevalência dos diferentes subtipos varia por região geográfica (mais de 90% das pessoas infectadas com VIH-1 vivem em países em desenvolvimento e a disseminação é de 80% pela via sexual)(12). O VIH-2 foi isolado, pela primeira vez, na África Ocidental, a sua transmissão é mais difícil,
bem como o período entre a infecção e a doença é mais prolongado(11). Contudo, no decorrer da exposição escrita, sempre que não for especificado, o texto refere-se ao VIH-1, uma vez que este é o que possui uma maior prevalência a nível mundial(15).
1.2 Epidemiologia e Transmissão
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), todos os dias, mais de 6800 pessoas são infectadas pelo VIH e mais de 5700 morrem, a maioria porque não tem acesso à prevenção, tratamento e cuidados de saúde(1). Globalmente, em 2007, estimou-se que 33 milhões de pessoas viviam com VIH, que 2,7 milhões de pessoas foram infectadas, sendo que 2 milhões morreram de SIDA(2).
Em Portugal, o primeiro caso foi detectado em 1983, desde então o número de casos tem vindo a surgir de forma crescente. Entre 1 de Janeiro de 2008 e 31 de Dezembro de 2008, foram recebidas no Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, I.P., no Núcleo de Vigilância Laboratorial de Doenças Infecciosas, notificações de 2668 casos de infecção pelo VIH. Encontravam-se, assim, a 31 de Dezembro de 2008, 34888 casos notificados de infecção VIH/SIDA nos diferentes estádios de infecção. Do total de casos notificados, verifica-se uma maior prevalência em indivíduos entre os 20 e 49 anos (83,9%), do sexo masculino (81,7%), sendo o principal meio de transmissão através da partilha de agulhas contaminadas (toxicodependentes) (46,7%) e registando-se, ainda, 7273 mortes(16).
Apesar do facto do VIH ter sido isolado em quase todos os fluidos corporais: sangue, sémen, secreções vaginais, leite materno, liquido cefalorraquidiano, saliva, lágrimas, urina, entre outros(12,17), este apenas se transmite por via sexual
(homossexual, bissexual ou heterossexual), por via sanguínea (transfusão de sangue ou hemoderivados infectados, partilha de agulhas contaminadas - toxicodependentes, transplante de órgãos, contactos acidentais com produtos contaminados) ou por via perinatal (transmissão da mãe para o feto através da placenta, durante o parto e pela amamentação)(8,13-15,17-20).
1.3 Ciclo de vida
Após a entrada do vírus no organismo, este tem de passar por vários mecanismos complexos para a entrada e replicação nas células do hospedeiro(19).
O VIH armazena o seu material genético como ARN. Após a sua entrada na célula humana o vírus converte o seu ARN em ADN, de forma a poder utilizar as estruturas celulares do hospedeiro para criar novos vírus(12,21). Desta forma, o ciclo de vida do VIH é constituído pelas seguintes etapas sequenciais: infecção das células, produção de ADN viral e sua integração no genoma hospedeiro, expressão de genes virais e produção de partículas virais(19). Assim, o ciclo de vida pode ser resumidamente caracterizado nas seguintes etapas(17,21,22):
a) Interacção entre a glicoproteína externa do vírus e o receptor de alta afinidade, a molécula CD4;
b) Internalização do vírus na célula hospedeira por fusão;
c) Libertação do conteúdo viral (enzimas víricas e ARN) no citoplasma da célula hospedeira;
d) Retrotranscrição do ARN viral no ADN complementar, através da enzima viral, a transcriptase reversa;
e) Integração do ADN viral no genoma do hospedeiro, promovida pela enzima viral integrase;
f) Formação do provírus VIH;
g) Produção de ARN mensageiros virais através da transcrição do ADN proviral na presença de factores favoráveis no núcleo da célula hospedeira; h) Tradução dos ARN mensageiros virais em proteínas virais no citoplasma; i) Corte e estruturação das proteínas virais através da enzima protease;
j) Produção de vírus que podem de novo iniciar o seu ciclo retroviral, infectando outras células.
O conhecimento dos mecanismos complexos que resultam na produção do vírus pela célula infectada é fundamental, pois é sobre este conhecimento que se baseia o desenvolvimento das técnicas terapêuticas(15). No entanto, devido à grande variabilidade genética torna-se difícil a criação de uma vacina única(12).
1.4 Fases da infecção e Manifestações clínicas
As manifestações clínicas e a gravidade da doença causada pela infecção pelo VIH correspondem essencialmente a alterações, moleculares, celulares e funcionais, que esta infecção, em condições naturais, progressivamente causa no sistema imune até à fase terminal da doença, a SIDA(15). No decorrer da infecção existem fases clinicamente diferentes mas que muitas vezes se tornam difíceis de distinguir:
Primo-infecção ou infecção aguda: surge 2 a 4 semanas após a contaminação e dura cerca de 2 semanas. Caracteriza-se por viremia elevada e extensa disseminação linfóide do vírus, com queda significativa dos linfócitos T CD4+. Sintomas: febre, adenomegalias, faringite, linfadenopatias, artralgias, mialgias, letargia, úlceras orais, diarreia, cefaleias,
candidose oral, falta de apetite e perda de peso, nódulos linfóides inflamados, exantema maculopapuloso(11,12,15,18-20).
Infecção crónica assintomática: caracterizada também como minimamente sintomática, estende-se até 8 a 10 anos, com viremia menor do que na fase inicial, diminuição lenta e constante de linfócitos T no sangue periférico, sobretudo da subpopulação T CD4+ e replicação activa do vírus principalmente no tecido linfóide(15). No início desta fase surgem linfadenopatias generalizadas, perda de peso e fraqueza. Na transição para as fases seguintes agravam-se progressivamente as manifestações clínicas e laboratoriais de imunodeficiências, surgindo candidíase oral e esofágica, reactivações localizadas de vírus Herpes(11,15,18-20,23).
Fases sintomáticas e terminal ou SIDA: caracteriza-se por diminuição drástica do número de linfócitos T CD4+ (que na entrada desta fase se situam à volta de 500/μl e na fase de SIDA baixam em geral para menos de 200/μl), e um aumento da viremia e intensa replicação do vírus. Clinicamente, reflectindo a progressiva destruição do sistema imune, agravam-se os sintomas gerais e surgem neoplasias atípicas e infecções graves, na maioria por agentes oportunistas, cuja presença define clinicamente a SIDA, tais como, pneumonia por Pneumocystis cariini, septicemia por Salmonella, tuberculose, toxoplasmose, candidíase do esófago, traqueia, brônquios ou pulmões, gastroenterite, deficiências de vitaminas e minerais, wasting associado ao HIV, retinite por citomegalovírus, encefalite por Herpes zóster, linfoma não-Hodgkin, Sarcoma de Kaposi, entre outros(11,12,14,15,17-20).
O CDC classificou a infecção em categorias clínicas distintas, desde a infecção assintomática até ao aparecimento da SIDA. Esta classificação, considera ainda categorias laboratoriais, em função da contagem de linfócitos T CD4+(11,17,24) (anexo 1).
1.5 Diagnóstico
Os métodos mais frequentemente usados (por rotina) para o diagnóstico da infecção por VIH são métodos indirectos, que detectam anticorpos contra o vírus ou as suas partículas(14,17). Assim, o diagnóstico da infecção por VIH envolve a utilização sequencial de dois métodos, que apesar de ambos detectarem anticorpos, são tecnologicamente diferentes. Os primeiros a serem utilizados são conhecidos como métodos de rastreio e os segundos como métodos de confirmação. Dentro das técnicas de rastreio, a mais utilizada é a ELISA (Enzyme-Linked Immunossorbent Assay). Esta técnica é a mais utilizada devido à sua sensibilidade, especificidade, facilidade de utilização e baixo custo. O Western blot é considerado a técnica de escolha para confirmação da ELISA. É um teste altamente específico que tem por objectivo, confirmar se um resultado positivo de um teste de rastreio é de facto um resultado verdadeiro ou não, e deste modo se um doente que tem um teste ELISA positivo está ou não infectado(13,17).
Outros métodos directos que podem permitir estabelecer o diagnóstico da infecção incluem a detecção do antigénio p24, a pesquisa do ADN provírico por PCR, ou a quantificação das viremias do ARN do VIH-1 no plasma por RT-PCR ou bADN(14,17).
1.6 Tratamento farmacológico
Segundo a OMS existem 4 categorias de medicamentos utilizados no tratamento da infecção por VIH: profilaxia de IO (medicamentos para prevenir IO), tratamento de IO (medicamentos para tratar IO), terapia paliativa (medicamentos para controlar a dor e outros sintomas da doença) e terapêutica anti-retrovírica (TARV) (para reduzir o VIH no organismo)(4). Dentro destes irei apenas abordar com maior pormenor a TARV, visto ser a mais utilizada actualmente(2).
1.6.1Terapêutica anti-retrovírica
A TARV controla o VIH através da replicação e desenvolvimento no interior da célula hospedeira(4). Uma combinação de medicamentos, geralmente três anti-retrovíricos, denominada de terapêutica anti-retrovírica altamente activa ou HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy), é necessária para controlar eficazmente a longo prazo a replicação viral e prevenir a resistência aos medicamentos. Ao reduzir a replicação e a carga viral do VIH, a HAART pode retardar ou reverter a deterioração imunológica, reduzindo assim a progressão da doença, e desta forma melhorar a qualidade de vida, diminuir a mortalidade e a morbilidade(4,15,17).
É recomendado que os doentes iniciem o tratamento baseado na categoria clínica, contagem de células CD4, nível de carga viral e etapa da vida(4,11). Existem diferentes classes de medicamentos anti-retrovíricos utilizadas nos diversos estádios do ciclo de replicação do VIH, sendo elas(4,7,21,25-28):
Inibidores da transcriptase reversa (análogos nucleosídeos, análogos não nucleosídeos e análogos nucleotídeos) - interferem com a transcrição da informação genética do ARN do vírus para o ADN. Desta forma inibem um
processo que resulta na incorporação de material genético do vírus no material genético da célula infectada;
- Os inibidores da protease - impedem a formação de partículas víricas maduras capazes de infectarem novas células. Embora se continuem a formar novas partículas víricas estas não conseguem infectar novas células;
- Os inibidores da fusão - impedem o VIH de se ligar e de entrar nos linfócitos T CD4 e, portanto, de as infectar.
Os bons resultados após alguns anos de uso de HAART criaram a expectativa de que, embora a cura não tivesse sido conseguida, os novos recursos permitiam transformar a infecção por VIH de uma doença fatal a prazo relativamente curto, numa doença crónica de evolução muito lenta(15). No entanto, apesar das suas vantagens, a terapêutica HAART também possui efeitos colaterais indesejáveis, tais como: náuseas, vómitos, diarreia, desconforto abdominal, obesidade, doença cardiovascular, alterações ósseas, resistência à insulina, diabetes, dislipemia, acidose láctica, toxicidade mitocondrial e hepática, lipodistrofia (alterações corporais, relacionadas com a distribuição de gordura, como ganho anormal de gordura no abdómen, nas costas e nas mamas), como, lipoatrofia (perda de gordura subcutânea, nomeadamente na cara, braços e pernas), entre outros(4,10,11,17,18,25).
De salientar a importância da interacção medicamento-alimento, uma vez que a alimentação pode melhorar ou inibir a absorção, metabolismo, distribuição e excreção dos medicamentos e, por consequência, afectar a eficácia destes, assim, como poderá suceder o oposto(26-29).
2 DESNUTRIÇÃO
A relação entre o VIH e a desnutrição é multifacetada e multidireccional, provocando uma progressiva destruição do sistema imunitário. O VIH pode provocar ou agravar a desnutrição devido à diminuição da ingestão alimentar, aumento das necessidades energéticas e por afectar negativamente a absorção e metabolismo de nutrientes(28,30). Por sua vez, a desnutrição, enfraquece ainda mais o sistema imunitário, aumentando a susceptibilidade a infecções, morbilidade e mortalidade através de IO, e agravando o impacto da rápida progressão da doença(30-32). Deste modo, os efeitos da desnutrição e VIH estão interligados e são exacerbados através de um ciclo vicioso(28,30,31,33), em que a diminuição da imunidade associada a ambas as condições leva a um aumento da susceptibilidade às infecções (incluindo a infecção pelo VIH), que, por sua vez, leva a um aumento das necessidades nutricionais, que se não forem devidamente repostas conduzem a uma maior desnutrição(33) (anexo 2).
Existem dois modelos de desnutrição na SIDA: a desnutrição proteico-calórica que se desenvolve devido à ausência ou redução da utilização de um nutriente, e pode ser causada quando a ingestão alimentar é inferior às necessidades energéticas totais ou quando há má absorção de nutrientes, à qual se associam, também, alterações do tamanho e composição corporal(7,34,35) e a Síndrome
Wasting, que se caracteriza pela perda involuntária de peso corporal, sobretudo
de tecido muscular, estando claramente associada à progressão da doença e morte, daí ser um importante factor de prognóstico na doença avançada(6,7,36).
No que concerne à desnutrição, esta é caracterizada por uma perda de peso, alterações da composição corporal e deficiências de micronutrientes. A perda de peso é uma das manifestações clínicas mais precoce e evidente da doença,
podendo ocorrer em todas as fases da infecção por VIH(37). Constitui uma das principais causas de morbilidade e mortalidade, independentemente da deficiência imunitária, contribuindo também para uma diminuição da qualidade e esperança de vida(26,34). Esta perda de peso tem etiologia multifactorial, mas o factor mais comum é a redução da ingestão alimentar(38).
2.1 Wasting
O wasting é uma síndrome característica da infecção pelo VIH/SIDA, precocemente identificado e originalmente denominado por “slim disease”(39). Em indivíduos infectados pelo VIH/SIDA, e segundo o CDC, o wasting define-se como a perda involuntária de peso, superior ou igual a 10% do peso habitual, num período de 6 meses, concomitante com diarreia crónica (mais de 2 evacuações por dia, com uma duração igual ou superior a 30 dias), fraqueza crónica ou febre (durante 30 ou mais dias, intermitente ou constante) sem causa definida(24). No entanto, uma perda de peso de 5% também tem sido associada ao aumento da mortalidade e morbilidade(6,11,34,36,40). Wasting pode conduzir a uma diminuição da capacidade funcional, aceleração da progressão da doença e aumento da mortalidade, caracterizando-se pela perda de massa magra (tecido muscular), tecido nobre e de extrema importância no organismo(6,26,36,39,40). Este começa a perder as suas funções major à medida que há progressão de danos no sistema imunitário e perda de peso(26,39). A ingestão inadequada associada ao aumento do gasto energético, às desordens relativas a má absorção, às alterações metabólicas, ao hipogonadismo e à produção excessiva de citocinas são factores que contribuem para o wasting(6,36,39,41). Tem havido progresso no sentido de desenvolver tratamentos eficazes(39,41). Segundo Ockenga et al.(37), bem como
outros autores, tem-se verificado actualmente uma redução da prevalência de
wasting, devido à utilização de HAART(36,42). Contudo, alguns autores, defendem que a moderada perda de peso e wasting ainda são uma característica proeminente da infecção por VIH, e que indivíduos em HAART estão mais propensos ao wasting, assim como lipodistrofia(36,39,40,43). Mangili et al.(44) através do seu estudo, constatou que tanto wasting e perda de peso ocorreram em indivíduos tratados com sucesso com HAART, naqueles para quem a HAART falhou e naqueles que tinham HAART naive, ou seja, esta prevalência de perda de peso e wasting não mudou ao longo do tempo, é tão frequente no momento actual como em 1997, quando a terapia foi introduzida.
Aconselhamento e suporte nutricional, estimulantes do apetite, exercício físico progressivo e hormonas anabólicas podem reverter a perda de peso e aumentar a massa magra em indivíduos infectados, ou seja, devem ser enfatizados de modo a inverter o wasting(36,39,41).
Em relação à sua avaliação nutricional, antropometria, consistindo de medições do peso e tamanho corporal, bem como medidas da gordura subcutânea, é um método não-invasivo de avaliação, utilizado para caracterizar a composição corporal ou outras alterações relacionadas com o estado nutricional, auxiliando, assim, no rastreio do risco nutricional(36,45). No entanto, uma completa avaliação nutricional (medidas antropométricas, bioquímicas, história alimentar, história clínica e exame físico) deve ser incluída rotineiramente no tratamento do VIH, de forma a melhorar o estado nutricional, a sobrevivência e a qualidade de vida do doente(4,42,45-47).
2.2 Patogénese da desnutrição
A patogénese da desnutrição é multifactorial e encontra-se relacionada com complicações específicas que levam a inadequada ingestão alimentar, má absorção de nutrientes, aumento das necessidades energéticas, promovendo, assim, um balanço energético negativo, e alterações metabólicas(4,6,26,32,33,36,48). Todos estes factores culminam frequentemente na perda de peso e wasting(26,49), indicadores independentes de mortalidade(41,50).
2.2.1 Ingestão alimentar inadequada
A ingestão alimentar inadequada é causada por diversas condições(4), algumas das quais relacionam-se directamente com o VIH, uma vez que este está associado a diferentes factores biológicos(33). Exemplos de alguns factores(4,33,40):
Anorexia ou perda de apetite;
Falta de disponibilidade de alimentos;
Candidíase oral, ulceração/irritação do trato gastrointestinal, tornando assim, a mastigação e a deglutição desconfortáveis;
Infecções resultando na diminuição do apetite, náuseas e vómitos;
Factores psicossociais, incluindo depressão e falta de apoio emocional e social como resultado da estigmatização e discriminação;
Efeitos colaterais da TARV, como náuseas e diarreia.
Todos estes factores afectam o desejo do indivíduo para se alimentar e a capacidade para comer, levando a inadequada ingestão alimentar, o que impede a recuperação da desnutrição(4,33).
2.2.2 Má absorção de nutrientes
Quando a ingestão alimentar é suficiente, por vezes, o organismo não é capaz de absorver os nutrientes devido a uma falha do sistema gastrointestinal, normalmente causada por alterações no revestimento intestinal resultante da infecção(4,33), levando a perdas de energia e nutrientes. Possíveis causas para a má absorção incluem(4,33,40):
O impacto directo do VIH sobre o intestino; O efeito das IO;
Diarreia e vómitos;
Neoplasias e outras doenças do sistema gastrointestinal.
Previsivelmente, quanto mais grave a má absorção, maior é a perda ponderal. Segundo Colecraft(33), má absorção de gorduras, e consequentemente, diminuída absorção de vitaminas lipossolúveis(40), tais como vitamina A e E, e de hidratos de carbono (HC) pode ocorrer em qualquer fase da infecção VIH.
Um estudo de Hsu et al.(51), demonstrou que mais de 90% dos doentes infectados pelo VIH, tinham elevados níveis de gordura fecal que não foram relacionados com a ingestão de gordura alimentar. E noutro estudo, mais de 80% dos doentes infectados pelo VIH, tinham níveis de gordura fecal na faixa dos 20-30% da ingestão de gordura alimentar.
2.2.3 Aumento das necessidades energéticas
Os indivíduos adultos com infecção pelo VIH, na fase assintomática, têm uma taxa de metabolismo basal (TMB), aproximadamente 10% superior quando comparado com indivíduos saudáveis da mesma idade, sexo e nível de actividade física. Na fase sintomática o aumento corresponde a 20-30%(4,33,52,53), como
resultado da replicação viral, IO e TARV(31,41,52). O maior gasto energético leva muitas vezes a uma perda de peso em indivíduos com infecção por VIH, mesmo quando estes mantêm a sua ingestão alimentar habitual após contrair o VIH, e durante todas as fases da doença. Esta perda de peso é ainda mais agravada com o surgimento da SIDA(4).
2.2.4 Alterações metabólicas
A resposta do sistema imunitário à infecção pelo VIH leva a alterações metabólicas que promovem catabolismo proteico (associados com wasting) e alterações no metabolismo dos ácidos gordos(33,40). Durante a resposta de fase aguda, citocinas pró-oxidantes são produzidas, levando ao aumento da utilização de vitaminas antioxidantes, tais como vitamina A, C e E, de forma a compensar o aumento do stress oxidativo(33,40,49). Minerais, tais como ferro, selénio, zinco e cobre são, também, sequestrados para a produção de enzimas antioxidantes(33,40,49). Alguns estudos demonstraram uma depleção de vitaminas do complexo B, particularmente B2, B6 e B12 em indivíduos infectados pelo VIH(40,49,54). A resposta imunológica também pode induzir uma perda de apetite associada a febre. As alterações metabólicas associadas à infecção pelo VIH levam ao aumento das necessidades energéticas e proteicas, juntamente com uma utilização ineficiente dos nutrientes(33).
3 INTERVENÇÃO NUTRICIONAL
Para a realização de uma intervenção nutricional adequada é importante o nutricionista encontrar-se integrado numa equipa multidisciplinar. Esta equipa deve ter como meta, prevenir potenciais complicações da infecção pelo VIH assim
como, ter uma abordagem integral e individualizada do doente, desde o momento do diagnóstico, devendo ser mantida e reajustada ao longo da infecção de acordo com a evolução da situação clínica e nutricional do doente(47).
A intervenção nutricional, dirigida ao doente infectado pelo VIH, pode ser constituída por elaboração de um plano alimentar, aconselhamento nutricional e suporte nutricional, apresentando os seguintes objectivos(32,37,41,47,54):
Manter ou melhorar o estado nutricional do doente; Melhorar a função imunitária do doente;
Melhorar ou preservar a qualidade de vida do doente; Prevenir o aparecimento da desnutrição ou tentar corrigi-la;
Reduzir a mortalidade e a morbilidade relacionada com a infecção;
Modificar hábitos e comportamentos alimentares inadequados, caso existam.
No que concerne à intervenção nutricional, ao longo da exposição escrita, apenas farei referência às recomendações para adultos e adolescentes. Assim como, todos os aumentos percentuais, que vão sendo referidos ao longo da exposição, referem-se a aumentos dos níveis de ingestão recomendados para indivíduos saudáveis não-infectados pelo VIH, da mesma idade, sexo e nível de actividade física.
3.1 Macronutrientes
Necessidades energéticas (NE)
Com base no aumento da TMB, observado em estudos de adultos infectados pelo VIH, verifica-se que durante a fase assintomática da infecção pelo VIH, as NE são susceptíveis de aumentar em 10%, de forma a manter o peso corporal e
actividade física. Na fase sintomática e, posteriormente, durante a SIDA, as NE aumentam aproximadamente de 20% a 30%, para manter o peso corporal(4,26,28,47,51,53,55-57).
Proteínas
Em consonância com a OMS, as proteínas devem fornecer pelo menos 10 a 15% do valor energético total (VET)(1,4,47,55,56), ou 0,8 g/kg de peso corporal para as mulheres e 0,85 g/kg de peso corporal para os homens(57). Para os indivíduos que tenham perdido massa magra, uma ingestão proteica de até 1,5g/kg de peso corporal por dia, pode ser útil(37,42). Não existem evidências suficientes que demonstrem uma necessidade de aumentar a ingestão proteica em indivíduos infectados pelo VIH(4,26,28,47,53,55,56). No entanto, alguns autores recomendam 15-20% do VET(40,47).
Outros autores defendem que dietas com elevado teor de proteína podem promover um balanço nitrogenado positivo e recuperação de massa magra. Assim, as necessidades proteicas devem ser estimadas em 1 a 1,4 g/kg para manutenção e 1,5 a 2 g/kg para recuperação(9,11,13,37,47).
Boas fontes alimentares incluem, carne, aves, peixe, ovos, produtos lácteos, leguminosas, entre outros(40).
Segundo Hsu et al.(51), o estado clínico de depleção proteica sugere que maiores quantidades de proteína alimentar são necessárias. Contudo, várias evidências de estudos feitos em animais e humanos, em modelos catabólicos e sépticos semelhantes ao VIH/SIDA, mostram que o aumento da ingestão de proteína ou aminoácidos não é utilizado de forma adequada. Sugerindo, que a oferta adicional de proteína, não garante o aumento de massa magra nem a
recuperação dos níveis proteicos sanguíneos. Na verdade, o estado clínico pode piorar se houver hiperalimentação na presença de sepsis. Noutro estudo, foram fornecidos suplementos a 15 indivíduos, durante 3 meses, os suplementos forneciam cerca de 17% de energia proveniente de proteínas e resultou num aumento da ingestão proteica de cerca de 20g/dia. Os indivíduos ganharam massa magra e tiveram taxas mais lentas de catabolismo proteico. Em suma, quando a ingestão é satisfatória, não há benefício na utilização de suplementos. Por outro lado, quando os indivíduos estão relativamente livres de IO, os suplementos podem restaurar a massa magra perdida(51).
Lípidos
As necessidades de lípidos para indivíduos infectados pelo VIH são as mesmas para a população em geral, correspondendo a 30-35% do VET(4,26,55,57). Segundo alguns autores, devem corresponder entre 25-30% do VET, com menos de 10% de gordura saturada (encontrada na carne, manteiga)(40).
Deve-se ter em atenção o tipo de gordura consumida, principalmente em indivíduos em risco de problemas relacionados com TARV, incluindo elevado colesterol/triglicerídeos e diabetes. Nessas circunstâncias, as gorduras insaturadas (polinsaturadas e monoinsaturadas) são preferidas, como por exemplo, provenientes do óleo de soja, azeite, nozes, entre outros(4,40,55).
Nos casos de má absorção manifestada por diarreia, recomenda-se uma dieta hipolipídica, restringindo os lípidos de cadeia longa e utilizando triglicerídeos de cadeia média (TCM)(11,13,26).
Estudos utilizando ácidos gordos ómega-3 demonstraram benefícios na diminuição da hipertrigliceridemia e melhorias na massa magra em doentes com
SIDA(9,13,38,40,58). Além disso, o óleo de peixe (ácidos gordos ómega-3), quando dado com óleo TCM, pode melhorar a função imunológica, pelo facto de esta combinação ser menos inflamatória do que os ácidos gordos ómega-6(11). Outros estudos têm demonstrado que o óleo de peixe aumenta os níveis de colesterol LDL (lipoproteínas de baixa densidade)(40,58).
Hidratos de Carbono (HC)
De acordo com alguns autores, os HC devem fornecer cerca de 50 a 70% do VET(4,40,47). Deve dar-se maior relevo aos HC provenientes do pão, massa, arroz, produtos integrais, em detrimento dos HC provenientes do açúcar, mel, fruta, entre outros(40).
Em relação à suplementação, suplementos energéticos podem ser úteis para doentes com necessidade de restrição de volume, necessidades aumentadas de macronutrientes ou com uma ingestão inadequada, para restaurar e/ou manter o estado nutricional, tendo sempre em atenção o potencial de toxicidade e interacções com medicamentos(59).
3.2 Micronutrientes
Os indivíduos infectados pelo VIH sofrem, frequentemente, de deficiências de micronutrientes, que potencialmente compromete a sua função imunitária e, por sua vez, a sua capacidade para combater a infecção(4,26,56,57,60).
A OMS não recomenda a ingestão de micronutrientes acima das doses diárias recomendadas (Recommended Daily Allowances - RDAs)(1,26,28,53,55,56) (anexo 3). Esta ingestão é conseguida através de uma alimentação diversificada, com
alimentos ricos em micronutrientes, incluindo, alimentos fortificados, se necessário(1,4,26,28,46,56). Se a alimentação é inadequada, um suplemento de multi-micronutrientes, com a RDA de vitaminas e minerais essenciais, deve ser considerado(1,4,28,46,56). Não existem evidências de que a suplementação acima da RDA de qualquer vitamina ou mineral é benéfica(46).
Deficiências de vitaminas e minerais anti-oxidantes, tais como, vitamina A, E, C, selénio e zinco, contribuem para o stress oxidativo, uma condição que pode acelerar a morte celular e aumentar a taxa de replicação do VIH(26,40,50,61,62). De acordo com alguns autores, num estudo em indivíduos com SIDA, incluindo aqueles em TARV, observou-se que esta suplementação de antioxidantes, melhorou o peso corporal e a massa magra e a contagem de células CD4(63,64) e reduziu os níveis ARN VIH e a incidência de IO(49,61). Já um outro estudo apenas demonstrou benefícios sobre a mortalidade(49,61). Vários estudos têm demonstrado os benefícios da suplementação na mortalidade, morbilidade e progressão da doença(3,65), na contagem de células CD4(63), em indivíduos sem regime HAART(40,66-68), e em indivíduos recebendo HAART(50,63), também, na melhoria da qualidade de vida, em casos de má absorção e em estados hipermetabólicos(54,66,69). No entanto, alguns destes estudos foram susceptíveis a viés de selecção e todos utilizaram multivitaminicos ou multiminerais, não se sabendo ao certo o papel de cada vitamina ou mineral(40,50). Outro estudo não encontrou melhorias no estado da doença VIH(64). É necessária mais investigação a fim de elucidar possíveis mecanismos da suplementação de micronutrientes sobre os potenciais benefícios para a saúde dos indivíduos infectados pelo VIH(40,56,61,66).
A suplementação multi-vitamínica diária, tem sido recomendada e geralmente praticada nos Estados Unidos e Europa para indivíduos infectados com VIH, apesar de limitadas evidências específicas para apoiar esta prática(46).
Vitaminas
As principais vitaminas em deficiência nos indivíduos infectados pelo VIH são: Vitamina A(26,36,40,49,54,60-62,68,70)
, essencial para uma função imune normal(71,72,73). A sua deficiência está relacionada com uma menor contagem de células CD4, aumento do risco de mortalidade e de transmissão do VIH de mãe para filho(40,50,68,71,72,74). No entanto, os seus benefícios não são claros e doses elevadas podem causar toxicidade hepática, não diminuir ou até mesmo aumentar o risco de mortalidade infantil(18,40,75,76), assim como, aumentar o risco de transmissão do VIH de mãe para filho e outros problemas(40,68,71,72,74,76). Outros estudos realçam a sua importância no ganho de peso ao nascer em crianças de mães suplementadas durante a gravidez, assim como das mães(67,68,71-73). Segundo Wiysonge et al.(71), actualmente, a evidência disponível não suporta a utilização de vitamina A em grávidas infectadas pelo VIH, para reduzir a transmissão do VIH de mãe para o filho; Vitaminas do complexo B(26,36,40,49,54,61,62,69,70)
, tais como B1, B2, B6 e B12, são importantes para o bom funcionamento do sistema imunitário(70), a sua deficiência está relacionada com uma mais rápida progressão da doença(65,67,77,78);
Ácido fólico(50,77)
, a sua deficiência deprime a resposta imunitária(50), estando, também, associado a uma série de anormalidades neurológicas e hematológicas(77);
Vitamina C(26,36,40,49,54,61,69)
, tem demonstrado inibir a replicação viral in vitro e desempenha um papel importante na reparação tecidual e atrasa a progressão da doença(65,78). No entanto, a investigação forneceu resultados mistos, assim como, não forneceu provas de que a sua suplementação atrasa a progressão da doença VIH ou melhora a sobrevivência(40);
Vitamina E(26,36,40,49,54,60,61,69)
, sugere-se que tenha um efeito anti-viral, bem como um papel importante no metabolismo e função imunológica(40,65,70,78), mas estudos tem demonstrado que elevadas doses podem aumentar o risco de mortalidade, devendo assim, ser evitada(40).
Minerais
Os principais minerais em deficiência nos indivíduos infectados pelo VIH são: Selénio(26,36,40,49,54,61,69,70)
, desempenha um papel importante na função imune, suprime a progressão da carga viral, e a sua deficiência está associada ao aumento da mortalidade(5,40,48,67,78,79). Alguns estudos demonstraram que a sua suplementação, nas mulheres, levou a um aumento de derrame VIH através das secreções vaginais, assim como, maior carga viral VIH vaginal, o que tem implicações na transmissão sexual e perinatal(40);
Zinco(26,36,40,49,54,61,69,70)
, alguns estudos tem demonstrado que aumenta a capacidade do organismo para combater o VIH e que melhora os sintomas da doença(5,40,48,50,64,78), outros evidenciaram um efeito prejudicial, em que a sua suplementação está associada a uma mais rápida progressão da infecção VIH e mortalidade(40,47,67);
Ferro(26,36,61,70)
, a sua deficiência está relacionada com o aparecimento de anemia(50,57), no entanto, a suplementação pode aumentar a produção de espécies reactivas de ferro, aumentar o stress oxidativo, a replicação viral e a susceptibilidade a IO(50,78);
Magnésio(54,74)
, a sua deficiência está directamente relacionada com a contagem de células CD4(74);
Cobre, a sua deficiência reduz a resposta das citocinas(50) .
Em suma, a suplementação de vitaminas e minerais não deve exceder as RDA(40,46,47,55,59), uma vez que há pouca documentação na literatura de que a suplementação para além do que é recomendado tem qualquer impacto nos resultados clínicos(40,47,55,59). No entanto, se o estado vitamínico e mineral do doente é deficiente, a suplementação é necessária(40,46,47,70), de forma a fornecer 100% das RDA(11,35).
3.3 Suporte nutricional
Nutrição entérica
A nutrição entérica pode ser utilizada como um adjunto à alimentação oral ou nutrição parentérica, ou como única fonte de nutrição quando o trato gastrointestinal está preservado(7,10).
Tem sido eficiente para a correcção da desnutrição de doentes com SIDA gravemente desnutridos e imunodeprimidos(7,36). A maioria dos estudos documentou um ganho considerável de peso e de massa magra(18,36), assim como, melhoria da esperança e qualidade de vida(36,80).
A combinação de fórmulas com nutrientes imunomoduladores, como arginina, glutamina, vitaminas e ácidos gordos ómega 3, tem demonstrado melhoria da resposta imunológica e diminuição da perda de massa magra nos doentes com SIDA(9,13,35,37,47).
Indicações:
Em caso de lesões orais ou esofágicas, até o doente ter condições de manter adequada ingestão oral(7);
Quando a digestão e absorção estiverem comprometidas por diarreia ou outro sintoma gastrointestinal, nestes casos o ideal é fornecer uma fórmula que contenha proteínas em forma de peptídeos e uma parte da gordura como TCM(7,9,10,13,38);
Anorexia grave e desnutrição severa(47) ;
Situações que originam disfagia motora ou funcional: gengivite, esofagite, linfomas, encefalite, entre outras(47).
A via de administração por sonda nasogástrica ou nasojejunal, não é bem tolerada em períodos prolongados devido a complicações nasoorofaríngeas(7,18). A administração por jejunostomia ou gastrostomia endoscópica percutânea (PEG), também tem sido utilizada(7). A PEG revelou-se um método seguro e efectivo de administração de nutrientes, a curto e longo prazo, em situações seleccionadas em que a ingestão alimentar convencional é difícil (exemplo, doentes com dificuldades de deglutição e na unidade de terapia intensiva)(18). Entretanto, é de salientar que infecções locais, com ou sem peritonite limitada, tem sido observado em doentes infectados pelo VIH com alimentação por PEG(7,37).
A nutrição entérica deve ser considerada a primeira opção quando a ingestão oral não é suficiente ou é inadequada, em virtude dos benefícios fisiológicos e metabólicos promovidos pela presença de nutrientes na porção intraluminal(7,13). Este tipo de intervenção quando comparado com a nutrição parentérica (NP), apresenta menor custo, menores complicações e é mais facilmente controlada, além de preservar o sistema imune e a função intestinal(7).
A manutenção, sempre que possível, de alguma forma de alimentação oral durante a utilização de nutrição entérica, é desejável e benéfica quer pelos benefícios fisiológicos, quer pelos efeitos psicológicos(17,37).
Nutrição parentérica
A NP deve ser fornecida quando a terapia de nutrição oral ou entérica não for tolerada em quantidade adequada para atingir as necessidades nutricionais(7,9,10). Assim como, quando se está perante um trato gastrointestinal não-funcionante(18). Indicações:
Em casos de diarreia intratável, obstrução intestinal, vómitos incoercíveis ou quando a nutrição entérica estiver contra-indicada(7,9,10,47);
Útil em doentes com doenças infecciosas susceptíveis ao tratamento antimicrobiano(7);
Pode haver necessidade de NP para perdas de peso que excedam 20% do peso corporal(38);
Doentes que cobrem menos de 75% das suas necessidades com nutrição entérica(47);
Provavelmente útil na síndrome de má absorção com diarreia, na ausência de um patogénio definido de IO(7).
O seu uso pode estabilizar a síndrome de wasting. Assim, uma fórmula parentérica contendo 68% de calorias sob a forma de lípidos foi administrada a doentes com SIDA, tendo sucesso (70%) em estabilizar ou melhorar esta síndrome(7).
Inconvenientes: Elevado custo(7,18);
Dificuldade logística da sua administração por longos períodos de tempo(7,18) ; Possibilidade de um efeito adverso efectivo sobre a qualidade de vida(7,18)
; Complicações mecânicas, metabólicas e infecciosas(47)
.
O uso de NP na SIDA tem sido controverso, especialmente quando considerados os custos da terapia e os riscos de infecção com cateter por período prolongado(7). Entretanto, tem sido relatado em vários estudos a sua eficácia no ganho de peso, restauração da massa magra e melhoria da qualidade de vida(7,18,36,39,80).
A terapia NP domiciliar tem aumentado nos últimos anos, por permitir ao doente maior mobilidade, melhor qualidade de vida e menor tempo de internamento(7,47).
Em suma, a intervenção nutricional tem que ser adaptada às circunstâncias e evolução do doente, adequando-se aos sintomas e eventualmente assumindo um papel mais de suporte nutricional, com recurso a formas de nutrição artificial, desde suplementos orais a nutrição entérica ou mesmo NP total(17,37).
3.4 Segurança alimentar
A segurança alimentar assume nestes doentes um papel importante, uma vez que, com a presença frequente de diarreias e a debilidade imunológica, qualquer toxi-infecção alimentar poderá ter efeitos devastadores(17). Esta toxi-infecção pode conduzir a um agravamento da perda de peso e afectar, consequentemente, o estado nutricional dos indivíduos. Assim, a qualidade sanitária dos alimentos e bebidas, principalmente a água, assume um papel fundamental para os indivíduos infectados pelo VIH, uma vez que infecções humanas transmitidas pelos alimentos e pela água podem surgir devido à ingestão de alimentos ou água contaminada por microorganismos (bactérias, fungos, parasitas) ou pelos seus metabolitos(47).
Desta forma, deve ser feito um ensino de regras básicas de higiene e segurança alimentar e, porventura, uma auditoria às condições de preparação de alimentos existentes no domicílio do doente(17).
Exemplo de algumas recomendações(26,47,57,70,81,82):
Ao comprar os alimentos, é necessário assegurar-se da sua qualidade, verificando as suas características (exemplo, odor, aspecto, cor), assim como, a integridade da embalagem e data de validade;
Utilizar água potável, não beber água de um poço, de uma fonte ou de nascentes;
Cozinhar todos os produtos animais, isto é, carne, galinha, carne de porco, peixe, mariscos, até ficarem completamente cozidos e bem passados; Evitar consumir ovos crus ou pouco cozinhados, como ovos mexidos,
omoletes e maionese caseira;
Cozinhar os alimentos a uma temperatura mínima de 60ºC, e no caso de se tratarem de alimentos já cozinhados ou parcialmente cozinhados a temperatura mínima deve ser de 74ºC;
Assegurar que o interior de uma peça de carne a assar atinge uma temperatura de 70-85ºC, através de um termómetro indicado para esse efeito;
Evitar deixar os alimentos sujeitos a temperaturas entre 4 a 60ºC, pois é neste intervalo que os microorganismos patogénicos proliferam;
Se os alimentos não vão ser consumidos após a confecção, devem ser refrigerados ou congelados;
Consumir as sobras e os restos alimentares num espaço máximo de 2-3 dias após a confecção, mantendo-os refrigerados;
Descongelar os alimentos no frigorífico ou no microondas e não à temperatura ambiente;
Manter limpa todas as superfícies de preparação de alimentos;
Lavar as mãos com água quente e sabão antes e depois de manusear os alimentos;
Utilizar utensílios diferentes para alimentos crus versus cozinhados, assim como, para carne e peixe crus, frutos e legumes, evitando desta forma a contaminação cruzada.
ANÁLISE CRÍTICA
Ao longo da exposição escrita foi possível verificar que à medida que a imunidade diminui, os doentes tornam-se mais susceptíveis a um espectro mais amplo de infecções.
Com os avanços e sucessos da terapêutica farmacológica, os aspectos nutricionais associados à infecção pelo VIH passaram a ter um papel secundário, sendo por vezes ignorados. Como referido por K. Tontisirin(17), a mensagem dos profissionais de saúde tem sido: “Tome dois comprimidos após as refeições”…
Mas esquecem-se das refeições…”. Graças à TARV, os indivíduos infectados
pelo VIH passaram a ter uma maior esperança de vida, menor morbilidade e mortalidade e, nesse contexto a manutenção de um bom estado de saúde é uma preocupação constante e um objectivo dos doentes. Contudo, apesar dos benefícios supracitados da TARV, esta também possui algumas desvantagens quer em relação ao tratamento, quer em relação à nutrição, mais concretamente, sobre o estado nutricional do doente, uma vez que, a TARV pode contribuir para deficiências e desequilíbrios nutricionais, devido a interacções medicamento-alimento ou pelos seus efeitos colaterais. Assim, vómitos e diarreia podem conduzir à desidratação e depleção de nutrientes; a necessidade de tomar medicamentos com o estômago vazio ou cheio ou com tipos específicos de alimentos pode perturbar o padrão alimentar normal, bem como a absorção, metabolismo, distribuição e excreção de ambos; por último, alguns medicamentos estão associados a alterações metabólicas, tais como anormalidades lipídicas (alterações da distribuição de gordura no corpo – lipodistrofia, alteração dos níveis de triglicerídeos e colesterol no sangue) e anormalidades da glicose (aumento da resistência à insulina, diabetes). Em relação à eficácia da HAART na diminuição da incidência de wasting e perda de peso, os estudos tem sido controversos, mas actualmente admite-se que, independentemente da utilização de HAART, ambos continuam a ser fortes indicadores de mortalidade e morbilidade nestes doentes, e que a sua incidência não parece ser afectada pela terapia HAART, o que indica
que anteriormente o wasting tenha sido subestimado e subapreciado. Os estudos que demonstraram o ganho de algum peso, durante a utilização de HAART, observou-se que era basicamente massa gorda, não havendo, desta forma, restauração da massa magra perdida.
No que concerne à investigação realizada no âmbito da terapêutica nutricional, verifica-se que pouca investigação tem sido feita, existindo uma necessidade urgente de desenvolver recomendações específicas para a doença e testar uma série de suplementos nutricionais para a manutenção e melhoria do estado nutricional de indivíduos infectados pelo VIH.
Relativamente à quantidade de proteínas necessárias, existe uma grande controvérsia. De acordo com alguns autores, nestes doentes, não há necessidade de aumentar a sua ingestão acima dos valores recomendados para pessoas saudáveis, enquanto outros defendem ser necessário um aumento da sua ingestão de forma a haver uma recuperação da massa magra perdida. De acordo com a OMS, uma vez que as necessidades estão aumentadas, a quantidade de proteínas, em gramas por dia, também irá aumentar, apesar de a sua percentagem do valor energético total manter-se igual, relativamente à população saudável. Não havendo assim necessidade de aumentar o seu valor percentual, visto não haver estudos concretos sobre esse benefício para os doentes.
A alimentação parece ter um papel mais importante do que a suplementação. Efectivamente, deve dar-se maior importância aos alimentos, tendo uma alimentação saudável e equilibrada, (uma vez que entre as vantagens da obtenção de nutrientes a partir de uma dieta equilibrada em vez de suplementos, é que existem substâncias em todos os alimentos que podem oferecer benefícios, tais como antioxidantes, fitoquímicos e alguns dos quais ainda não reconhecidos)
e, só em casos em que a alimentação não é suficiente então deverá ser prescrito uma suplementação. Suplementação esta que deve estar de acordo com as RDA’s.
Em relação ao estado e ingestão de micronutrientes, a sua deficiência pode afectar a transmissão e progressão do VIH, morbilidade e mortalidade. Relativamente aos suplementos de micronutrientes, verificou-se que alguns podem ser benéficos e outros podem ter efeitos adversos. Em suma, mais estudos são necessários.
Devido à falta de rigoroso controlo de qualidade e requisitos de rotulagem, os produtos comercializados, mais propriamente os suplementos, podem variar amplamente em conteúdo e pureza. Uma vez que não precisam de ser submetidos a rigorosos testes clínicos de eficácia e segurança, tal como exigido para a aprovação de medicamentos farmacêuticos. Daí a necessidade urgente de ter muita atenção com a sua ingestão e recomendação.
De acordo com o descrito, torna-se evidente a necessidade de realização de mais investigação no sentido de determinar medidas nutricionais seguras e úteis para a prevenção e tratamento da desnutrição no doente com infecção pelo VIH. Assim, no futuro, estudos experimentais em doentes com infecção pelo VIH deverão ser efectuados em fases iniciais da doença, por períodos sustentados de tempo e tendo sempre em conta a tolerância da suplementação, pois numa doença onde a cura permanece distante, as intervenções para melhoria da qualidade de vida destes doentes são essenciais.
CONCLUSÃO
A desnutrição observada frequentemente nos indivíduos infectados pelo VIH é um dos traços que melhor caracteriza a doença, pelo menos numa fase da infecção mais avançada e é actualmente, uma das grandes complicações desta doença crónica. Os mecanismos que dão origem à desnutrição são vários e complexos, incluem uma redução da ingestão alimentar, má absorção de nutrientes, necessidades energéticas aumentadas e alterações metabólicas. As consequências desta desnutrição nos doentes infectados pelo VIH são o aumento da prevalência de infecções oportunistas, de neoplasias e o aumento da taxa de mortalidade e morbilidade e, consequentemente, uma diminuição da esperança e qualidade de vida.
Uma vez que não existem evidências suficientes que permitam efectuar recomendações nutricionais específicas para prevenir a desnutrição no doente com infecção pelo VIH, com base nos estudos realizados, poderão apenas ser efectuadas recomendações seguras, que beneficiem o estado de saúde geral dos indivíduos e previnam outras doenças. Estes doentes deverão ter uma alimentação saudável e equilibrada, rica em frutas e hortícolas, consumir cereais, como pão, arroz massa, ingerir alimentos com elevado teor proteico, tais como carne, peixe, aves, produtos lácteos, leguminosas e ovos, adequada satisfação das RDA’s (Recommended Dietary Allowances) em vitaminas e minerais e consumir pouca quantidade de gordura e açúcar. Se necessário, o uso de suplementos para satisfação das mesmas deverá ser considerado, bem como, a necessidade de nutrição entérica e parentérica.
É inegável que a Nutrição tem um papel determinante na luta contra a morbilidade e mortalidade inerentes a esta infecção e, que o Nutricionista,
integrado numa equipa multidisciplinar tem um papel preponderante, devendo avaliar o doente infectado pelo VIH, tratar e prevenir o aparecimento de desequilíbrios nutricionais, bem como, da desnutrição, que conduzem, por sua vez, à diminuição da qualidade de vida do mesmo. Visto que, um bom estado nutricional pode fortalecer o sistema imunitário, reduzir a incidência de infecções oportunistas e prevenir a perda de peso (principalmente massa magra).
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