Juliana Cláudia Neves Martins de Sousa
Opções de Reconstrução mamária após Mastectomia total:
indicações, vantagens e desvantagens
2009/2010
Juliana Cláudia Neves Martins de Sousa
Opções de Reconstrução mamária após Mastectomia total:
indicações, vantagens e desvantagens
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Cirurgia Plástica
Trabalho efectuado sobre a Orientação de: Dr. António Ferreira
De acordo com as Normas de Publicação da Revista: Arquivos Portugueses de Cirurgia
Projecto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO
Nome: ____________________________________________________________________________ Endereço electrónico: ______________________________
Título da Dissertação/Monografia/Relatório de Estágio:
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Nome completo do Orientador:
___________________________________________________________________________________ Nome completo do Co-Orientador:
___________________________________________________________________________________ Ano de conclusão: ___________
Designação da área do projecto de opção:
___________________________________________________________________________________
É autorizada a reprodução integral desta Dissertação/Monografia/Relatório de Estágio (cortar o que não interessar) apenas para efeitos de investigação, mediante declaração escrita do interessado, que a tal se compromete.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ___/___/______
Projecto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE
Eu, ______________________________________________________, abaixo assinado, nº mecanográfico_________, aluno do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste projecto de opção.
Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ___/___/______
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CURRICULUM VITAE
Identificação
Nome: Juliana Cláudia Neves Martins de Sousa Data de nascimento: 26 de Agosto de 1986
BI: 12957310 emitido pelo Arquivo de Identificação de Lisboa em 08 de Outubro de 2004 Estado Civil: Solteiro
Morada: Rua Vila Burgalani – Lote 18 D – Burgães – Santo Tirso Telefone: 252859987
Telemóvel: 914402000
E-mail: exportif@hotmail.com
Habilitações Académicas
2001/2002 – First Certificate em Inglês, concluído com classificação B, pela Universidade de Cambridge
2003/2004 – 12º ano do Ensino Secundário, concluído com média de 18,9 valores, pela Escola Secundária D. Dinis de Santo Tirso
2006/2007 – Licenciatura em Ciências Básicas da Saúde, concluído com média de 14,5 valores, pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
2008/2009 – Frequência do 5º ano do Mestrado Integrado em Medicina, pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
2009/2010 – A frequentar o 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Actualmente, com média de 15,54 valores.
Outros Conhecimentos
Línguas estrangeiras: Inglês
Francês (Bom nível de leitura). Informática na óptica do utilizador:
2 Software Microsoft Office (Word, PowerPoint), Adobe Photoshop
Outras Actividades
2007 – Curtos Estágios Médicos em Férias (CEMEFs), patrocinados pela Associação Nacional de Estudantes de Medicina (ANEM), na área de Ginecologia/Obstetrícia, no Hospital S. João, EPE, Porto.
2008 – Curtos Estágios Médicos em Férias (CEMEFs), patrocinados pela Associação Nacional de Estudantes de Medicina (ANEM), na área de Ginecologia/Obstetrícia, no Hospital Sta. Maria, EPE, Lisboa.
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Agradecimentos
Agradeço ao Dr. António Ferreira, orientador desta monografia, toda a disponibilidade, atenção e partilha de saber, tão valiosos aquando da realização do projecto.
4 Índice remissivo Lista de abreviaturas 5 Resumo 6 Abstract 7 Introdução 8 Material e Métodos 9 Resultados/Discussão 9
Reconstrução com material prostético 11
Reconstrução com retalho Grande Dorsal 16
Reconstrução com retalho TRAM 18
Reconstrução microcirúrgica 20
Conclusão 24
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Lista de Abreviaturas
TRAM Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous
DIEP Deep Inferior Epigastric Perforator
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Resumo
Excluindo o Cancro de Pele, o Cancro da Mama é o tumor maligno mais comum entre as mulheres. É a segunda causa de morte por cancro entre as mulheres. A mastectomia é ainda o tratamento cirúrgico recomendado para muitas doentes, como em casos de tumores de grandes dimensões e multifocais e no caso de recidivas após tratamento conservador. Após mastectomia, a mulher vê-se confrontada com um trauma psicológico, que a leva a explorar as possibilidades de reconstrução mamária, que de acordo com alguns estudos, poderá levar à reconstituição da imagem corporal, com melhorias na qualidade de vida e no sentimento de bem-estar. A possibilidade de reconstrução mamária deverá ser oferecida como parte integrante do tratamento do Carcinoma da Mama. De um modo geral, as opções para reconstrução envolvem a utilização de material prostético (material não autólogo), o uso de material da própria doente (tecido autólogo) ou uma combinação de ambos. Neste artigo, procedeu-se a uma revisão da literatura mais relevante acerca das técnicas actualmente disponíveis para reconstrução mamária após mastectomia total, a partir de uma pesquisa bibliográfica na MEDLINE, de forma a informar acerca das suas indicações, contra-indicações, vantagens e desvantagens.
Palavras-Chave: Cancro da Mama, Mastectomia total, Reconstrução mamária, Reconstrução
mamária com material prostético, Reconstrução autóloga, Reconstrução mamária com retalho Grande Dorsal, Reconstrução mamária com retalho TRAM, Reconstrução mamária microcirúrgica
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Options for Breast reconstruction after Total mastectomy: indications, advantages and disadvantages
Abstract
Breast Cancer is the most common cancer among women, apart from Skin Cancer. It is the second cause of death related to cancer in women. The mastectomy is yet the surgical treatment recommended for many patients, especially in cases of big and multifocal tumors and in cases of reappearance after conservative therapy. After the mastectomy, women are confronted with a psychological trauma, which brings them to explore the possibility of breast reconstruction that, accordingly to some studies, may lead to reconstruction of self image, improving, therefore, the quality of life and well-being. The possibility of reconstructing the breast should be presented as an integrated part of Breast Cancer treatment. Overall, the options for reconstruction involve the use prosthetic material (non autologous material), the use of material from the patient herself (autologous material) or a combination of both. In this article, a deeper and more relevant literature revision was made about the current breast reconstruction techniques after total mastectomy, through a bibliographic research in MEDLINE, in order to inform about the instructions, advantages and disadvantages of the breast reconstruction.
Key words: Breast Cancer, Total mastectomy, Breast reconstruction, Prostetic reconstruction,
Autologous reconstruction, Latissimus Dorsi Flap Breast reconstruction, TRAM flap Breast reconstruction, Microcirurgical Breast reconstruction
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Introdução
Excluindo o Cancro de Pele, o Cancro da Mama é o tumor maligno mais comum entre as mulheres, constituindo cerca de 1/3 dos cancros diagnosticados nos EUA. É a segunda causa de morte por cancro entre as mulheres, imediatamente a seguir ao Cancro do Pulmão. (1)
Em 2009, nos EUA, esperavam-se 192.370 novos casos (27% do total de novos casos de cancro diagnosticados) e 40.170 mortes (15% do total de mortes por cancro) relacionadas com o Cancro da Mama. (2)
Apesar de a terapêutica conservadora da mama ser uma opção atractiva, para muitos doentes, a mastectomia é ainda o tratamento cirúrgico recomendado, como em casos de tumores de grandes dimensões e multifocais e no caso de recidivas após tratamento conservador. (3-4) Além disso, algumas mulheres voluntariamente optam pela mastectomia, pelo receio de recorrência com o tratamento conservador. A possibilidade de reconstrução mamária deverá ser oferecida a estas mulheres. (5)
Após mastectomia, as mulheres vêm-se confrontadas com um trauma psicológico. Numa primeira fase, deparam-se com a ansiedade decorrente do diagnóstico de cancro. Numa segunda fase, e talvez igualmente devastadora, sofrem o impacto da perda da mama com a percepção acompanhante de desfiguração e perda de femininidade e sexualidade. (6-7) Estes sentimentos levam a mulher submetida, ou que irá ser submetida a mastectomia, a explorar as possibilidades de reconstrução mamária (8-9) que, de acordo com alguns estudos, poderá levar à reconstituição da imagem corporal, com melhorias na qualidade de vida e no sentimento de bem-estar. (10-12)
A maior parte das mulheres suficientemente saudáveis para serem submetidas a mastectomia são, de facto, suficientemente saudáveis para serem submetidas a reconstrução mamária, se desejada. (4)
Assim, se nos anos 70, a reconstrução mamária era um acto cirúrgico raramente efectuado, com sucesso limitado (13), hoje em dia deve ser considerada parte integrante do tratamento do Carcinoma da Mama. (14-15)
Tem como objectivo principal atingir uma mama reconstruída (com reposição do volume perdido e da simetria e com reconstrução do complexo areolo-mamilar) que cumpra
9 as expectativas psicológicas e estéticas da mulher, respeitando sempre os princípios do tratamento oncológico do Cancro da Mama (16), sem afectar o prognóstico e a detecção de recorrências. (10, 17-21) Vários estudos não encontraram correlação entre a reconstrução mamária e agravamento do prognóstico após tratamento do Cancro da Mama. (16, 22-24)
A reconstrução mamária é, portanto, uma decisão simultaneamente médica e emocional. (4)
Este trabalho tem como objectivo fazer uma revisão bibliográfica acerca das técnicas disponíveis para reconstrução mamária após mastectomia total.
Material e métodos
Foram pesquisadas as publicações científicas de revisão mais significativas em revistas indexadas sobre reconstrução mamária após mastectomia dos últimos dez anos, utilizando como motor de pesquisa a MEDLINE. As palavras utilizadas para pesquisa foram “Breast reconstruction after mastectomy”.
Além disso, foi feita uma pesquisa bibliográfica em livros de Cirurgia Plástica.
Neste artigo, serão analisadas as técnicas actualmente disponíveis para reconstrução mamária após mastectomia total, suas indicações, vantagens e desvantagens.
Resultados/Discussão
A escolha da estratégia a utilizar na reconstrução é um processo altamente individualizado que depende de factores como as características corporais (incluindo o tamanho e forma da mama, a localização e o tipo de cancro, a disponibilidade de tecidos na mama e em outros locais, a idade da doente, o seu estado geral, as suas preferências individuais assim como o plano terapêutico a utilizar no tratamento da neoplasia da mama. (4-5, 14, 17) Consequentemente, a estratégia oferecida a uma doente não é necessariamente válida para outra. De um modo geral, as opções para reconstrução envolvem a utilização de material prostético (material não autólogo), o uso de material da própria doente (tecido autólogo) ou uma combinação de ambos. (4-5, 15, 25) Os procedimentos de reconstrução mamária que envolvem tecido autólogo podem utilizar tecidos cujo suprimento sanguíneo se
10 encontra em proximidade local em relação à mama (retalhos pediculados) ou tecidos cujo suprimento sanguíneo se encontra mais distante, sendo microcirurgicamente transferido para a área mamária (retalho livre). (15) Uma maior proporção de mulheres (70%) são submetidas a reconstrução com material prostético, enquanto que, nas restantes, é utilizada alguma forma de reconstrução com tecido autólogo. (5)
A reconstrução do complexo areolo-mamilar faz-se após reconstrução da forma mamária e conclusão da terapêutica adjuvante. (4-5)
Em doentes submetidas a reconstrução unilateral, poderá ser necessário proceder a alterações na mama contralateral de forma a maximizar a simetria. Poder-se-à proceder ao aumento ou redução mamária ou à Mastopexia. (4-5) Isto poderá ser realizado no mesmo tempo cirúrgico que a reconstrução unilateral, ou então, num segundo tempo cirúrgico. (5)
O “timing” para a reconstrução mamária pode variar.
A reconstrução imediata, realizada aquando do mesmo tempo cirúrgico que a mastectomia é o método de primeira escolha. (4-5, 17) Tem vantagens psicológicas (26), na medida em que preserva a imagem corporal, femininidade e sexualidade, diminuindo o sentido de perda e stress emocional que normalmente acompanham a mastectomia. (4, 27) Tecnicamente, permite uma maior preservação de estruturas anatómicas importantes, como a prega inframamária, e maximiza a quantidade de pele disponível para o processo reconstrutivo, o que pode levar a melhores resultados estéticos. (5, 17, 28) Actualmente, existe evidência de que este tipo de reconstrução é seguro, não tem qualquer efeito na incidência ou detecção na recorrência do cancro (20-22, 29-37) , comporta um menor custo e tem a vantagem de poder ser feito num só tempo cirúrgico. (17) Existem algumas contra-indicações relativas para a reconstrução imediata que incluem doença avançada (grau 3 ou superior), necessidade de radioterapia pós-operatória e comorbilidades médicas como sejam o tabagismo, Obesidade Mórbida ou doença cardiopulmonar. (17, 38)
A reconstrução diferida define-se como o procedimento reconstrutivo não realizado no mesmo tempo cirúrgico que a mastectomia. (17) No caso de ter sido utilizada terapêutica adjuvante, as alterações de pele resultantes da radioterapia têm de se encontrar estabilizadas e os efeitos hematológicos da quimioterapia têm de estar normalizados, antes de a reconstrução ter início. (17) Além disso, permite à doente um maior período de tempo para reflexão acerca da técnica reconstrutiva. (4) Alguns estudos demonstram que apresenta menos complicações
11 do que a reconstrução imediata. (37) No entanto, apresenta desvantagens como o prolongamento do tratamento global do doente, com maiores custos para o sistema de saúde.
A selecção do “timing” e método adequados para a reconstrução mamária requer uma boa coordenação e comunicação entre a doente, o oncologista e uma equipa cirúrgica multidisciplinar que inclui especialistas em Cirurgia Mamária e Cirurgia Plástica e Reconstrutiva. (3-4, 17) O cirurgião plástico deverá compreender quais as expectativas da doente e deve comunicar-lhe todas as informações acerca dos riscos e resultados estéticos esperados, para que esta possa decidir responsavelmente. (3, 5)
Reconstrução com material prostético
O uso de material prostético na reconstrução mamária iniciou-se no princípio dos anos 60 com implantes mamários de silicone. Ao longo dos anos, as técnicas cirúrgicas e prostéticas foram evoluindo, conseguindo-se um aumento da qualidade na reconstrução mamária. Actualmente, o cirurgião plástico dispõe de múltiplos métodos de reconstrução mamária utilizando material prostético e de vários tipos de implantes (com diferentes formas, texturas e materiais de enchimento), entre os quais pode efectuar a escolha que melhor se adapta à doente. (39)
No que se refere aos materiais de enchimento, os implantes podem ser de silicone ou salinos. (4-5) No início dos anos 90, no decurso de uma série de informações que associavam o uso de implantes de silicone a efeitos nefastos (cancro, doenças neurológicas, imunológicas e sistémicas) (40-43), a sua comercialização foi limitada nos EUA, enquanto a FDA analisava a segurança do seu uso, assim como os efeitos que lhe poderiam estar associados. Durante este período, os implantes salinos tornaram-se o método de eleição. Em 2006, a FDA reintroduz o uso dos implantes de silicone, após ter concluído acerca da sua segurança e eficácia na reconstrução mamária. Não existe, actualmente, evidência de que os implantes de silicone possam estar associados a um risco sistémico significativo. (4) Os implantes de silicone oferecem uma sensação mais natural que os implantes salinos (4-5), pelo que existem cada vez mais mulheres que optam pelos implantes de silicone. Os implantes salinos permanecem como alternativa aos implantes de silicone. (4)
12 O procedimento da reconstrução mamária com material prostético pode fazer-se numa só etapa, com a colocação imediata de um implante mamário permanente (quando existe revestimento cutâneo suficiente), ou envolver duas etapas distintas: colocação de um expansor tecidular (com vista a permitir a expansão do revestimento cutâneo) e colocação, mais tardia, de um implante mamário permanente. Neste último, um expansor tecidular é colocado profundamente ao músculo Grande Peitoral no mesmo tempo cirúrgico que a mastectomia. O expansor tecidular é, posteriormente, preenchido com solução salina por injecção percutânea, em intervalos semanais. A administração destas injecções inicia-se 2 a 3 semanas após colocação do expansor tecidular. Quando o expansor atinge o volume desejado e o tecido se expandiu suficientemente, o que normalmente leva 3 a 6 meses, é realizada uma cirurgia para remoção do expansor e colocação de um implante permanente. Tal como os implantes, os expansores tecidulares estão disponíveis em diferentes dimensões, formas e graus de projecção, de modo que se possa efectuar a escolha que melhor se adapta ao doente. (4-5, 39)
Indicações e contra-indicações
Factores a serem tidos em conta na escolha desta opção técnica incluem: a bilateralidade ou unilateralidade da reconstrução, o biótipo corporal da doente, as comorbilidades associadas,tratamento adjuvante programadoe o perfil psicológico da doente. (4, 39)
A reconstrução mamária com colocação imediata de implante mamário está indicada quando existem tecidos locais suficientes para recobrir o implante de tamanho apropriado. (5, 17, 39) Se os retalhos de pele forem insuficientes, e o implante for colocado sem expansão prévia, os resultados estéticos são pobres e existe um risco aumentado de necrose cutânea secundária à tensão. (17) Além disso, a pele que o recobre tem de ser completamente saudável. (39)
Se os tecidos têm qualidade adequada (completamente saudáveis), mas são quantitativamente insuficientes para recobrir o implante seleccionado, está indicada a utilização de um expansor tecidular, com o intuito de conseguir uma quantidade suficiente de tecido, para, posteriormente, este ser substituído pelo implante permanente e definitivo. (17) Esta técnica está contra-indicada em situações de pele fina (pode não tolerar o processo expansivo) ou aderente (pode limitar a expansão tecidular), quando a cicatriz é de má
13 qualidade ou se encontra sob tensão (aumenta a probabilidade de extrusão do implante) e após mastectomia radical (pelo facto de o músculo Grande Peitoral ser removido). (39)
Embora não seja uma contra-indicação absoluta, a obesidade mórbida torna a reconstrução com implante difícil. Doentes com uma parede torácica larga e com uma mama contralateral de grandes dimensões, o processo de expansão pode não conseguir atingir um volume apropriado para conseguir um resultado simétrico. Nesta situação, a utilização de tecido autólogo juntamente com um implante ou o uso de tecido autólogo isoladamente pode levar a resultados mais satisfatórios. (39)
Em doentes com múltiplos problemas médicos, a reconstrução com utilização de implante pode tornar-se mais simples do que a reconstrução com utilização de material autólogo, no entanto, deve ser tido em conta o facto de que a reconstrução com implante pode necessitar de mais do que uma cirurgia e revisões ao longo do tempo, o que poderá ser prejudicial em doentes com comorbilidades associadas.
As próteses estão relativamente contra-indicadas em mulheres com doenças reumatológicas. (17)
Finalmente a reconstrução com expansão tecidular e material prostético implica que os doentes sejam estáveis do ponto de vista psicológico de forma a cumprirem adequadamente tudo o que lhe está associado, na medida em que implica várias etapas e deslocações ao consultório médico. (39)
A radioterapia, quer pré-operatória quer pós-operatória, complica a reconstrução mamária com material prostético. (4-5, 16-17, 39, 44-45) No que respeita à radioterapia pré-operatória, a colocação de um expansor tecidular aquando da mastectomia pode levar à falha da expansão, a uma expansão pobre sem projecção, a dificuldades na cicatrização da ferida operatória, à extrusão do implante, a complicações infecciosas e à não obtenção do resultado esperado com esta técnica de reconstrução mamária. (39) Em doentes que requerem radioterapia pós-operatória, a irradiação do implante permanente leva a uma maior incidência de contractura capsular e de necessidade de revisão da prótese. De um modo geral, a necessidade de radioterapia pós-operatória após mastectomia só pode ser avaliada após serem conhecidos os resultados da patologia. (38, 46) Há autores que defendem que nos casos clínicos com elevada probabilidade de radioterapia pós-mastectomia, a reconstrução mamária
14 não deve ser feita de forma imediata, mas antes após a conclusão da radioterapia (se se confirmar que está indicada) com um intervalo de tempo não inferior a 9 meses.
A candidata ideal para reconstrução mamária com implantes prostéticos é a doente magra que vai ser submetida a uma reconstrução bilateral ou a doente magra com mama normal e sem ptose que será submetida a reconstrução unilateral. (39) Neste sentido, a simetria será mais fácil de atingir. À medida que o tamanho da mama da doente e o grau de ptose aumentam, torna-se mais difícil obter um melhor resultado com a reconstrução com implante. Nesta situação, a doente torna-se candidata a um procedimento contralateral, como a Mastopexia ou Mamoplastia de redução mamária, com o intuito de obter um resultado simétrico. (3, 5, 39, 46-47) Mesmo assim, a simetria pode não ser perfeita. (39, 47) A doente deve ser alertado de que o objectivo é o de conseguir o maior nível de simetria possível, mas que isso pode só ser conseguido quando utiliza um soutien ou quando se encontra vestida.
Vantagens e Desvantagens
A reconstrução mamária com material prostético atrai muitas doentes em virtude da simplicidade e rapidez da técnica, dos bons resultados estéticos, do facto de a mastectomia ser prolongada apenas em 1-2 horas (4-5, 17, 38, 47), do curto período de internamento e do curto período de recuperação (2 a 3 semanas) (4, 17, 38, 48-51). No caso do expansor tecidular, a reconstrução é feita com tecidos de cor e textura idênticos aos originais (47), sem cicatrizes adicionais (a remoção do expansor tecidular e colocação do implante permanente faz-se pelas cicatrizes da mastectomia). (5, 17, 48-51)
Contrariamente às técnicas que utilizam material autólogo, a reconstrução mamária com prótese não implica uma área dadora de tecidos e, como tal, não tem associada a morbilidade daí decorrente. (17, 48-51)
No entanto, existem potenciais complicações que lhe estão associadas e a que o clínico deve estar atento.
Complicações decorrentes da utilização de material estranho incluem a possibilidade de infecção (3, 52) com ou sem formação de abcesso, a hemorragia no pós-operatório imediato com ou sem formação de hematoma (podendo predispor à infecção e/ou contractura
15 capsular) (39, 53-54) e a necrose dos retalhos de pele sobre o implante ou expansor tecidular. (3, 39)
A extrusão do expansor tecidular ou do implante através da pele é outra das potenciais complicações (4, 53-54), embora menos frequente a partir do momento em que a técnica reconstrutiva coloca o implante sob o músculo e não sob a pele mamária, muito fina após mastectomia, e, portanto, sem capacidade de proporcionar protecção adequada. (4)
A contractura capsular é uma complicação mais tardia. (4-5, 17) Em todos os casos, o corpo forma uma cápsula fibrosa em torno do implante. A maior parte dos casos, a cápsula é relativamente fina e maleável. No entanto, ela pode tornar-se espessada, dura e contraída – contractura capsular. Esta situação pode provocar deformidades mamárias, assim como dor. As contracturas graves normalmente necessitam de uma operação para remover o implante e tratar a cápsula excessivamente espessada. Isto pode ser feito pela remoção do implante e abertura da cápsula (capsulotomia) ou pela remoção da cápsula (capsulectomia). (3-4) Se a contractura for significativa o suficiente ou se a contractura recorrer, a reconstrução com tecido autólogo pode ser necessária. (4)
A incidência de complicações é significativamente maior nos doentes com história de irradiação e naqueles que são submetidos a radioterapia após mastectomia. (37, 53-55) A taxa de complicações na reconstrução com material prostético relacionadas com radioterapia aproxima-se dos 50%. (50, 56-57) A adição do retalho Grande Dorsal a uma reconstrução com material prostético pode diminuir as complicações que surgem precocemente (como a infecção e seromas), mas não parece alterar a incidência de complicações tardias, como seja a contractura capsular. (58)
Uma outra desvantagem da reconstrução mamária com expansor tecidular correlaciona-se com o facto de implicar, no mínimo, duas intervenções cirúrgicas, assim como várias etapas e deslocações ao consultório médico. (5, 38-39, 49) Daqui decorre a necessidade de um maior período de tempo necessário para que se complete o processo reconstrutivo. (17)
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Reconstrução com retalho Grande Dorsal
O retalho Grande dorsal foi descrito em 1906 por Iginio Tansini em Itália. Era utilizado para reconstrução após mastectomia, mas rapidamente perdeu o seu interesse para ser novamente descoberto no final dos anos 70. (59)
O retalho Grande Dorsal é vascularizado pela artéria toracodorsal e a sua proximidade à parede torácica faz com que seja uma escolha ideal para fornecer músculo, pele e tecido adiposo subcutâneo, que serão utilizados na reconstrução da mama após mastectomia, por transposição do retalho do dorso para o local da mastectomia. Juntamente, a colocação de um dos diferentes tipos de expansores e implantes sob o retalho permite alcançar o volume necessário para conseguir uma mama com normais contornos e tamanho, o que não seria possível simplesmente com o retalho. (59)
Em doentes com mama contralateral pequena, pode ser usado sem prótese mamária. (3, 59)
Pode ser usado na reconstrução imediata ou diferida.
Indicações e contra-indicações
Está indicado em situações de doentes candidatos à reconstrução com implante, com um invólucro miocutâneo inadequado à colocação de prótese isolada. Nestes casos, a utilização do retalho Grande Dorsal pode ser necessário para cobrir adequadamente o expansor ou o implante. (56) Isto pode acontecer em situações de pele insuficiente (58) e demasiado fina (17) ou lesada (58) para recobrir o implante, como acontece após irradiação, tornando-se não expansível (60). O retalho Grande Dorsal está localizado fora da área irradiada pelo que tem muito maior probabilidade de expandir sem resistência. (59)
Além disso, diferentemente do método que usa apenas material prostético, a utilização do retalho Grande Dorsal permite uma maior projecção e ptose. (38) Isto é particularmente importante em caso de doentes com mama normal grande e/ou ptótica.
Também pode ser utilizado em situações de falência de reconstrução mamária com retalho TRAM (17) ou com expansor/prótese.
17 Em doentes muito obesos ou extremamente magros, em que a técnica de reconstrução mamária com retalho TRAM está contra-indicada, a reconstrução com o retalho Grande Dorsal pode ser uma escolha excelente. (17, 38)
Esta técnica está contra-indicada em situações de laqueação prévia da artéria toracodorsal, em casos em que o músculo Grande Dorsal se encontra desnervado e atrófico (não se conseguindo o volume e ptose pretendidos, com pobres resultados estéticos) em casos de comorbilidades graves e em casos de doentes que recusem a utilização de implantes prostéticos. (17)
Vantagens e desvantagens
A vascularização do retalho Grande Dorsal é abundante (3, 5, 59), e apenas muito raramente se verificam compromissos vasculares ou necrose gorda em associação com a transferência do retalho. (59)
A utilização do músculo cria um deficit funcional negligenciável excepto em mulheres com porte atlético. (61-63) Embora a força do braço possa diminuir após transferência do retalho, este é um achado raro, na medida em que os outros músculos do dorso compensam a ausência do músculo. (59)
A maior parte das complicações relacionadas com o retalho Grande Dorsal estão relacionadas com o implante ou com a área dadora.
Na área dadora podem formar-se seromas, hematomas, ocorrer processos infecciosos e ocorrer a formação de cicatrizes adicionais. (3, 17, 59) O risco de necrose da pele não é excepcional. (3)
Como, na maioria das vezes, não dispensa o uso de prótese, não obvia muitas das complicações associadas ao seu uso, como sejam a ruptura, o deslocamento, a infecção e a contractura capsular. (17, 59)
Também existe um risco de necrose do retalho na área receptora. (17)
O músculo do retalho Grande Dorsal tende a atrofiar ao longo do tempo, o que pode tornar o implante mamário subjacente mais proeminente ou revelar irregularidades no
18 implante causadas pela contractura capsular. (38) O risco de atrofia muscular é maior nos casos em que o músculo foi desnervado durante o processo de transferência.
Esta técnica está associada a um maior período de recuperação do que a reconstrução que usa apenas o implante. (38)
Reconstrução com retalho TRAM
O retalho miocutâneo Recto Abdominal Transverso (TRAM) teve a sua introdução como técnica para reconstrução mamária há mais de 20 anos. Inicialmente descrita por Holmstrom como um retalho livre, foi, mais tarde, popularizada por Hartrampf que concebeu a ideia do seu uso como retalho abdominal para reconstrução da mama.(64) Hartrampf teorizou que a pele e a gordura abdominais inferiores poderiam ser transferidas para a parede torácica para criar uma mama, com suprimento sanguíneo garantido pela circulação do músculo Recto Abdominal. (65) A inserção distal do músculo, próxima à sínfise púbica é seccionada, e os tecidos recebem suprimento sanguíneo via artéria epigástrica superior, que atravessa o músculo recto. (66) A pele e o tecido adiposo são posteriormente transferidos para o local da mastectomia, profundamente à pele, por tunelização entre o abdómen e o peito. (4-5)
Indicações e contra-indicações
A reconstrução mamária com retalho TRAM está indicada nas situações em que é desejável a utilização apenas de material autólogo.
Dado o grande volume mamário que se consegue com a utilização do retalho TRAM, esta técnica está sobretudo indicada em casos de mama normal grande ou ptótica, em que se requer um grande volume tecidular para reconstrução. (17)
Do mesmo modo que o retalho Grande Dorsal, o retalho TRAM constitui uma outra forma de abordagem do doente previamente submetido a irradiação parietal. Este retalho não fora previamente irradiado e como tal tem muito menor probabilidade de complicações e falência comparativamente às próteses, tanto no que se refere ao processo de cicatrização como ao resultado estético. (3-5, 17, 65, 67)
19 A técnica que utiliza o retalho TRAM está contra-indicada em doentes com idade superior a 65 anos, doentes com comobilidades significativas (como a Diabetes Mellitus, história de embolia/trombose sanguínea e Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica) (4, 17, 65), doentes obesos (37, 65) ou muito magros (IMC ≥ 30 ou muito baixo, respectivamente) e em doentes fumadores crónicos. (4, 17, 65, 68) Doentes com cicatrizes abdominais, indicadoras de abdominoplastia, colecistectomia aberta prévia ou outras intervenções cirúrgicas abdominais major, capazes de comprometer o fluxo sanguíneo à pele ou tecido sobre o retalho, também não podem ser submetidos à reconstrução mamária utilizando tecido autólogo abdominal. (4, 17, 38) No doente com história de lipoaspiração prévia é controverso se poderá ser efectuado reconstrução mamária com retalho TRAM. (69-71)
O retalho TRAM pode ser executado em doentes que vão ser submetidas a reconstrução imediata ou reconstrução diferida.
Vantagens e desvantagens
Uma das maiores vantagens da utilização do retalho TRAM prende-se com o facto de dispensar o uso de prótese. Assim sendo, evita muitas das complicações associadas ao seu uso assim como a necessidade de sucessivas revisões do material prostético e sua eventual substituição posterior. (4, 72)
Enquanto técnica de reconstrução que utiliza exclusivamente tecido autólogo, permite uma mama mais natural no que se refere ao toque e à aparência, num único tempo cirúrgico. (3-4, 72-74) Ao mesmo tempo altera o seu tamanho no mesmo sentido das variações de peso (4, 75), assim como se modifica no decurso do processo de envelhecimento (17),exactamente como aconteceria com a mama normal. (4)
Implica um menor número de procedimentos de revisão e de restabelecimento da simetria, do que as técnicas de reconstrução que usam materiais prostéticos. (76)
Nesta técnica cirúrgica, o doente é, no fundo, submetido a uma abdominoplastia com transposição do umbigo (determinada pelo modo como o tecido é retirado para reconstrução), o que pode ser do agrado de muitos doentes, pela melhoria do contorno da região abdominal. (4, 38) Este procedimento geralmente cursa com uma cicatriz pouco visível, podendo ser mantida numa posição muito baixa, próximo à sínfise púbica. (3)
20 No que se refere às complicações decorrentes da técnica, elas podem ocorrer a nível da área dadora ou a nível do retalho utilizado na reconstrução.
No que se refere à morbilidade da área dadora, complicações como hérnias abdominais, pontos de fraqueza da parede abdominal e sua interferência com as actividades diárias, têm sido debatidas desde a introdução do TRAM. (77-80) Segundo Ascherman et al., a taxa de complicações abdominais decorrentes da utilização do TRAM na reconstrução mamária é baixa, e como tal esta permanece como uma boa opção para mulheres que procuram a reconstrução mamária. (72)
No que se refere à morbilidade do retalho, a formação de hematoma, a infecção, a necrose gorda e a perda, total ou parcial, do retalho podem acontecer. Doentes com história de hábitos tabágicos pesados, fumadores activos pesados na altura da cirurgia, diabéticos, obesos ou doentes com excesso de peso têm um maior risco de complicações do retalho. (17, 65)
Esta técnica só pode ser levada a cabo quando existe tecido adiposo abdominal suficiente para reconstruir a mama. Em doentes muito magros, o uso de retalhos a partir do abdómen pode não ser uma boa escolha. (4)
O uso de retalho TRAM implica uma cirurgia de grande magnitude: mais demorada e com maiores perdas sanguíneas. Assim, a hospitalização e o período de recuperação pós-operatório são, na maior parte dos casos, mais longos que nas técnicas anteriormente descritas. (38, 77-80) Os doentes estão internados durante 5-7 dias e o retorno à actividade física pré-operatória normal pode levar 2 a 4 meses. (17)
Reconstrução microcirúrgica
As técnicas microcirúrgicas, tradicionalmente consideradas como uma solução de recurso na reconstrução mamária, para resolver casos em que outras técnicas não são aplicáveis, cada vez mais são consideradas como técnicas de 1ª escolha nalguns centros. (81) Estes procedimentos envolvem a transferência de tecido para o tórax, com anastomose dos principais vasos do retalho com vasos sanguíneos da área receptora, num processo designado reconstrução com retalho livre. A anastomose microcirúrgica faz-se utilizando a artéria mamária interna ou os vasos toracodorsais como receptores. (4, 15, 38, 81-82)
21 Esta disponível uma enorme variedade de áreas dadoras para a reconstrução mamária microcirúrgica, incluindo o abdómen, as nádegas, coxa medial e coxa lateral.
O retalho TRAM pode ser transferido como um retalho microcirúrgico, baseando-se no suprimento sanguíneo pelos vasos epigástricos inferiores profundos. (5, 15, 81) Consiste em colher a pele e o tecido adiposo, com todo o músculo Recto Abdominal ou alguma ou mesmo nenhuma parte deste músculo. O retalho TRAM microcirúrgico pode ser referido como “TRAM livre”, quando utiliza toda a porção inferior do músculo Recto Abdominal, ou como “muscle sparing free TRAM”,quando apenas uma porção do músculo é colhida. (15)
Esta técnica permite minimizar algumas das complicações relacionadas com o retalho TRAM pediculado. (15) Na maioria dos doentes, o suprimento sanguíneo dominante é da responsabilidade da artéria epigástrica inferior profunda. (83) O retalho TRAM microcirúrgico tem vantagem em relação ao TRAM pediculado, cujo suprimento sanguíneo é da responsabilidade dos vasos epigástricos superiores. Isto está relacionado com uma menor incidência de necrose do retalho. (15, 81, 84) Além disso o TRAM microcirúrgico utiliza uma menor quantidade de músculo Recto Abdominal e, como tal, leva a uma menor taxa de hérnias abdominais e a uma melhor função muscular pós-operatória (78, 81, 84-85), assim como torna o processo menos doloroso e a recuperação pós-operatória mais rápida (86). Também permite melhores resultados estéticos, pela maior liberdade de posicionamento do retalho. (15)
A técnica do retalho TRAM microcirúrgico evoluiu para o retalho DIEP, que permite a preservação do músculo Recto Abdominal, minimizando a morbilidade associada. (17, 38, 81, 87-88) Este procedimento envolve a dissecção meticulosa dos vasos perfurantes provenientes da artéria epigástrica inferior profunda, que uma vez identificados e isolados, são transferidos, sem colher qualquer parte muscular. (15, 17) Este procedimento tornou-se popular pela redução da morbilidade abdominal comparativamente ao TRAM microcirúrgico. (89) Parece estar relacionado com menores dores operatórias comparativamente ao TRAM livre (88-89), e parece estar associado a uma menor taxa de complicações abdominais (como hérnias abdominais). (78) No entanto, é tecnicamente mais difícil e não se consegue a perfusão que seria esperada com a técnica de TRAM livre. (90-92) Chen et al. enumeram uma lista de critérios intra-operatórios que podem ser utilizados para auxiliar a decidir entre a realização de DIEP ou “muscle sparing free TRAM” em determinado tipo de doente, de forma a diminuir as complicações associadas à primeira. Esses critérios incluem o tamanho e número
22 de perfurantes disponíveis, o suprimento sanguíneo e o comportamento do retalho após elevação e exposição das perfurantes major, assim como o volume de tecidos necessário para reconstrução. (93)
O retalho DIEP assume-se cada vez mais como uma solução de primeira escolha em muitos centros de reconstrução mamária.
Outro refinamento introduzido precocemente, e reintroduzido muito recentemente, prende-se com o uso da artéria epigástrica inferior superficial (SIEA). (15, 81, 94-95) Esta técnica não requer colheita muscular e permite a transferência da pele e tecido adiposo, sem violação da parede muscular e fascial a nível abdominal. (81, 96) Este facto fez com que muitos autores considerassem este procedimento superior ao TRAM e ao DIEP. (81) Os vasos epigástricos inferiores superficiais, no entanto, apresentam uma anatomia muito mais variável que o ideal e como tal, a quantidade de tecidos que podem ser transferidos é altamente variável e difícil de julgar. (15, 81) Além disso, têm menor calibre que a artéria epigástrica inferior profunda, e como tal permitem um menor fluxo sanguíneo. (96) Mas mais importante que isso, é o facto de ter sido associada a uma maior taxa de complicações do retalho como trombose microvascular e perda total de retalho. (97)
Indicações e contra-indicações
Como em outras técnicas que utilizam material autólogo, as técnicas microcirúrgicas podem ser utilizadas quando a doente recusa ou está contra-indicada a utilização de materiais prostéticos.
Factores importantes na decisão de realizar a reconstrução microcirúrgica incluem comorbilidades significativas (como a Obesidade Mórbida e Doença Coronária), história de distúrbios da coagulação, história prévia de tabagismo, tamanho/forma da reconstrução pretendida e potencial de cancro na mama contra-lateral. Assim sendo, é normalmente reservada para doentes mais jovens (<65 anos) que, de um modo geral, não têm comorbilidades significativas. (15, 81) Os doentes fumadores devem mesmo deixar de fumar no período pré-cirúrgico, de forma a diminuir as complicações do retalho e da área dadora. (68) Nestas situações de comorbilidades significativas, o retalho TRAM livre, com a colheita de uma menor quantidade de músculo e um melhor fluxo sanguíneo, foi eficaz em muitos
23 doentes em que o retalho TRAM pediculado não seria eficiente. No entanto, os factores de risco anteriormente descritos continuam a fazer com que muitas destas técnicas não tenham sucesso, posicionando as doentes fora do âmbito da reconstrução mamária. (81)
A doente ideal é uma mulher saudável, não fumadora, e com uma quantidade de tecidos adequada a nível da área dadora de forma a permitir uma reconstrução de sucesso, e que não necessita de radioterapia pós-operatória.
Contra-indicações relacionadas com estas técnicas geralmente estão relacionadas com a falta de experiência do cirugião ou com a incapacidade de seguir adequadamente e monitorizar os retalhos no período pós-operatório agudo. (15)
Vantagens e desvantagens
As técnicas microcirúrgicas, de um modo geral, têm como principais vantagens a possibilidade de reconstrução com tecidos autólogos com menor lesão muscular acompanhada de sequelas funcionais e estéticas aceitáveis a nível da área dadora. (83, 98)
Os retalhos livres permitem um melhor contorno estético, na medida em que dispensam a tunelização através do abdómen superior. (78)
Em virtude da sua abundante vascularização, existe menor risco de necrose gorda. (87) Pelo contrário, as principais desvantagens prendem-se com a complexidade da técnica associada a cirurgias de longa duração (6-8 horas) e risco potencial de trombose microvascular. (5, 17) Além disso, é necessário que o cirurgião tenha experiência em microcirurgia. (17)
Estudos a longo prazo demonstraram a segurança e a eficácia da reconstrução mamária microcirúrgica. Num estudo de aproximadamente 1200 reconstruções num período de dez anos no Centro Médico de UCLA, a taxa de perda total do retalho foi menos de 1%. A trombose microvascular ocorreu em menos de 2,5% dos casos e na maior parte dos doentes, o diagnóstico fez-se precocemente com preservação do retalho. A taxa de complicações sistémicas, como Insuficiência Cardíaca Congestiva e sepsis, também foi de menos de 1%. Não se relataram mortes relacionadas com o procedimento. As complicações minor ocorreram
24 em 11-12% dos doentes e, na maior parte dos casos, referiam-se a pequenas áreas de necrose gordurosa ou complicações minor de cicatrização a nível da mama ou da área dadora. (99)
Estes estudos começam a fundamentar um papel de primeira linha para as técnicas microcirúrgicas em reconstrução mamária.
Conclusão
O Cancro da Mama permanece um problema de saúde com elevado impacto e os tratamentos necessários podem levar a uma desfiguração significativa, com repercussão importante na saúde física e psicológica da mulher. Assim, a reconstrução mamária deve ser encarada como parte integrante do tratamento do Cancro da Mama e oferecida a todas as doentes. As técnicas empregues continuam a evoluir no sentido de obter uma mama reconstruída, que se aproxime cada vez mais da mama normal. De entre todas as possibilidades, com todas as suas vantagens e desvantagens, cabe ao cirurgião plástico definir aquela que melhor se adapta à doente em causa, respeitando sempre o tratamento oncológico do cancro. À doente cabe decidir entre as possibilidades que lhe são sugeridas, pelo que deve ser adequadamente esclarecida.
No futuro, prevê-se o desenvolvimento das técnicas endoscópicas na colheita de retalhos (100) e um tempo cirúrgico cada vez mais curto pela crescente utilização das técnicas microcirúrgicas. (101) A reconstrução mamária com material autólogo desenvolvido a partir de tecnologia avançada de cultura tecidular constitui uma possibilidade atractiva a médio-longo prazo. (102)
Referências
1. Smigal C, Jemal A, Ward E, Cokkinides V, Smith R, Howe HL, Thun M: Trends in breast cancer by race and ethnicity: update 2006. CA Cancer J Clin, 56:168-183, 2006.
2. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ: Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin, 59:225-249, 2009.
3. Petit J, Rietjens M, Garusi C: Breast reconstructive techniques in cancer patients: which ones, when to apply, which immediate and long term risks? Crit Rev Oncol Hematol, 38:231-239, 2001.
25 4. Djohan R, Gage E, Bernard S: Breast reconstruction options following mastectomy. Cleve Clin J Med, 75 Suppl 1:S17-23, 2008.
5. Cordeiro PG: Breast reconstruction after surgery for breast cancer. N Engl J Med, 359:1590-1601, 2008.
6. Rowland JH, Desmond KA, Meyerowitz BE, Belin TR, Wyatt GE, Ganz PA: Role of breast reconstructive surgery in physical and emotional outcomes among breast cancer survivors. J Natl Cancer Inst, 92:1422-1429, 2000.
7. Parker PA, Youssef A, Walker S, Basen-Engquist K, Cohen L, Gritz ER, Wei QX, Robb GL: Short-term and long-term psychosocial adjustment and quality of life in women undergoing different surgical procedures for breast cancer. Ann Surg Oncol, 14:3078-3089, 2007.
8. Reaby LL: Reasons why women who have mastectomy decide to have or not to have breast reconstruction. Plast Reconstr Surg, 101:1810-1818, 1998.
9. Nold RJ, Beamer RL, Helmer SD, McBoyle MF: Factors influencing a woman's choice to undergo breast-conserving surgery versus modified radical mastectomy. Am J Surg, 180:413-418, 2000.
10. Elder EE, Brandberg Y, Bjorklund T, Rylander R, Lagergren J, Jurell G, Wickman M, Sandelin K: Quality of life and patient satisfaction in breast cancer patients after immediate breast reconstruction: a prospective study. Breast, 14:201-208, 2005.
11. Dean C, Chetty U, Forrest AP: Effects of immediate breast reconstruction on psychosocial morbidity after mastectomy. Lancet, 1:459-462, 1983.
12. Metcalfe KA, Semple JL, Narod SA: Satisfaction with breast reconstruction in women with bilateral prophylactic mastectomy: a descriptive study. Plast Reconstr Surg, 114:360-366, 2004.
13. Kroll SS, Khoo A, Singletary SE, Ames FC, Wang BG, Reece GP, Miller MJ, Evans GR, Robb GL: Local recurrence risk after skin-sparing and conventional mastectomy: a 6-year follow-up. Plast Reconstr Surg, 104:421-425, 1999.
14. Pennington DG: Breast reconstruction after mastectomy: current state of the art. ANZ J Surg, 75:454-458, 2005.
15. Avraham T, Clavin N, Mehrara BJ: Microsurgical breast reconstruction. Cancer J, 14:241-247, 2008.
16. Recht A, Edge SB, Solin LJ, Robinson DS, Estabrook A, Fine RE, Fleming GF, Formenti S, Hudis C, Kirshner JJ, Krause DA, Kuske RR, Langer AS, Sledge GW, Jr.,
26 Whelan TJ, Pfister DG: Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol, 19:1539-1569, 2001.
17. Hu E, Alderman AK: Breast reconstruction. Surg Clin North Am, 87:453-467, x, 2007.
18. Howard MA, Polo K, Pusic AL, Cordeiro PG, Hidalgo DA, Mehrara B, Disa JJ: Breast cancer local recurrence after mastectomy and TRAM flap reconstruction: incidence and treatment options. Plast Reconstr Surg, 117:1381-1386, 2006.
19. Vandeweyer E, Deraemaecker R, Nogaret JM, Hertens D: Immediate breast reconstruction with implants and adjuvant chemotherapy: a good option? Acta Chir Belg, 103:98-101, 2003.
20. Murphy RX, Jr., Wahhab S, Rovito PF, Harper G, Kimmel SR, Kleinman LC, Young MJ: Impact of immediate reconstruction on the local recurrence of breast cancer after mastectomy. Ann Plast Surg, 50:333-338, 2003.
21. Vandeweyer E, Hertens D, Nogaret JM, Deraemaecker R: Immediate breast reconstruction with saline-filled implants: no interference with the oncologic outcome? Plast Reconstr Surg, 107:1409-1412, 2001.
22. Noone RB, Frazier TG, Noone GC, Blanchet NP, Murphy JB, Rose D: Recurrence of breast carcinoma following immediate reconstruction: a 13-year review. Plast Reconstr Surg, 93:96-106; discussion 107-108, 1994.
23. O'Brien W, Hasselgren PO, Hummel RP, Coith R, Hyams D, Kurtzman L, Neale HW: Comparison of postoperative wound complications and early cancer recurrence between patients undergoing mastectomy with or without immediate breast reconstruction. Am J Surg, 166:1-5, 1993.
24. Proulx GM, Loree T, Edge S, Hurd T, Stomper P: Outcome with postmastectomy radiation with transverse rectus abdominis musculocutaneous flap breast reconstruction. Am Surg, 68:410-413, 2002.
25. Corral CJ, Mustoe TA: Controversy in breast reconstruction. Surg Clin North Am, 76:309-326, 1996.
26. Miller MJ, Rock CS, Robb GL: Aesthetic breast reconstruction using a combination of free transverse rectus abdominis musculocutaneous flaps and breast implants. Ann Plast Surg, 37:258-264, 1996.
27. Al-Ghazal SK, Sully L, Fallowfield L, Blamey RW: The psychological impact of immediate rather than delayed breast reconstruction. Eur J Surg Oncol, 26:17-19, 2000.
27 28. Kroll SS, Coffey JA, Jr., Winn RJ, Schusterman MA: A comparison of factors affecting aesthetic outcomes of TRAM flap breast reconstructions. Plast Reconstr Surg, 96:860-864, 1995.
29. McCarthy CM, Pusic AL, Sclafani L, Buchanan C, Fey JV, Disa JJ, Mehrara BJ, Cordeiro PG: Breast cancer recurrence following prosthetic, postmastectomy reconstruction: incidence, detection, and treatment. Plast Reconstr Surg, 121:381-388, 2008.
30. Meretoja TJ, von Smitten KA, Leidenius MH, Svarvar C, Heikkila PS, Jahkola TA: Local recurrence of stage 1 and 2 breast cancer after skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction in a 15-year series. Eur J Surg Oncol, 33:1142-1145, 2007.
31. Munhoz AM, Arruda E, Montag E, Aldrighi C, Aldrighi JM, Gemperli R, Ferreira MC: Immediate skin-sparing mastectomy reconstruction with deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap. Technical aspects and outcome. Breast J, 13:470-478, 2007.
32. Langstein HN, Cheng MH, Singletary SE, Robb GL, Hoy E, Smith TL, Kroll SS: Breast cancer recurrence after immediate reconstruction: patterns and significance. Plast Reconstr Surg, 111:712-720; discussion 721-712, 2003.
33. Rinker BD, Bowling JT, Vasconez HC: Blood transfusion and risk of metastatic disease or recurrence in patients undergoing immediate TRAM flap breast reconstruction: a clinical study and meta-analysis. Plast Reconstr Surg, 119:2001-2007, 2007.
34. Vaughan A, Dietz JR, Aft R, Gillanders WE, Eberlein TJ, Freer P, Margenthaler JA: Scientific Presentation Award. Patterns of local breast cancer recurrence after skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction. Am J Surg, 194:438-443, 2007.
35. Huang CJ, Hou MF, Lin SD, Chuang HY, Huang MY, Fu OY, Lian SL: Comparison of local recurrence and distant metastases between breast cancer patients after postmastectomy radiotherapy with and without immediate TRAM flap reconstruction. Plast Reconstr Surg, 118:1079-1086; discussion 1087-1078, 2006.
36. Brinton LA, Lubin JH, Burich MC, Colton T, Brown SL, Hoover RN: Breast cancer following augmentation mammoplasty (United States). Cancer Causes Control, 11:819-827, 2000.
37. Alderman AK, Wilkins EG, Kim HM, Lowery JC: Complications in postmastectomy breast reconstruction: two-year results of the Michigan Breast Reconstruction Outcome Study. Plast Reconstr Surg, 109:2265-2274, 2002.
38. Kronowitz SJ, Kuerer HM: Advances and surgical decision-making for breast reconstruction. Cancer, 107:893-907, 2006.
28 39. Thorne CH, Beasley RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL: Breast Reconstruction: Prosthetic techniques. Grabb and Smith's Plastic Surgery; 6th ed, Philadephia, Lippincott Williams & Wilkins, 625-633, 2007.
40. Deapen DM, Bernstein L, Brody GS: Are breast implants anticarcinogenic? A 14-year follow-up of the Los Angeles Study. Plast Reconstr Surg, 99:1346-1353, 1997.
41. Deapen D, Hamilton A, Bernstein L, Brody GS: Breast cancer stage at diagnosis and survival among patients with prior breast implants. Plast Reconstr Surg, 105:535-540, 2000. 42. Karlson EW, Hankinson SE, Liang MH, Sanchez-Guerrero J, Colditz GA, Rosenau BJ, Speizer FE, Schur PH: Association of silicone breast implants with immunologic abnormalities: a prospective study. Am J Med, 106:11-19, 1999.
43. Sanchez-Guerrero J, Colditz GA, Karlson EW, Hunter DJ, Speizer FE, Liang MH: Silicone breast implants and the risk of connective-tissue diseases and symptoms. N Engl J Med, 332:1666-1670, 1995.
44. Paulhe P, Aubert JP, Magalon G: [Forum on tissue expansion. Are tissue expansion and radiotherapy compatible? Apropos of a series of 50 consecutive breast reconstructions]. Ann Chir Plast Esthet, 38:54-61, 1993.
45. Frassica DA, Zellars R: Radiation oncology: the year in review. Curr Opin Oncol, 14:594-599, 2002.
46. Losken A, Carlson GW, Bostwick J, 3rd, Jones GE, Culbertson JH, Schoemann M: Trends in unilateral breast reconstruction and management of the contralateral breast: the Emory experience. Plast Reconstr Surg, 110:89-97, 2002.
47. Agha-Mohammadi S, De La Cruz C, Hurwitz DJ: Breast reconstruction with alloplastic implants. J Surg Oncol, 94:471-478, 2006.
48. Olenius M, Jurell G: Breast reconstruction using tissue expansion. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 26:83-90, 1992.
49. Spear SL, Majidian A: Immediate breast reconstruction in two stages using textured, integrated-valve tissue expanders and breast implants: a retrospective review of 171 consecutive breast reconstructions from 1989 to 1996. Plast Reconstr Surg, 101:53-63, 1998. 50. Chawla AK, Kachnic LA, Taghian AG, Niemierko A, Zapton DT, Powell SN: Radiotherapy and breast reconstruction: complications and cosmesis with TRAM versus tissue expander/implant. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 54:520-526, 2002.
29 51. Krueger EA, Wilkins EG, Strawderman M, Cederna P, Goldfarb S, Vicini FA, Pierce LJ: Complications and patient satisfaction following expander/implant breast reconstruction with and without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 49:713-721, 2001.
52. Nahabedian MY, Tsangaris T, Momen B, Manson PN: Infectious complications following breast reconstruction with expanders and implants. Plast Reconstr Surg, 112:467-476, 2003.
53. Cordeiro PG, McCarthy CM: A single surgeon's 12-year experience with tissue expander/implant breast reconstruction: part II. An analysis of long-term complications, aesthetic outcomes, and patient satisfaction. Plast Reconstr Surg, 118:832-839, 2006.
54. Cordeiro PG, McCarthy CM: A single surgeon's 12-year experience with tissue expander/implant breast reconstruction: part I. A prospective analysis of early complications. Plast Reconstr Surg, 118:825-831, 2006.
55. Ascherman JA, Hanasono MM, Newman MI, Hughes DB: Implant reconstruction in breast cancer patients treated with radiation therapy. Plast Reconstr Surg, 117:359-365, 2006. 56. Spear SL, Onyewu C: Staged breast reconstruction with saline-filled implants in the irradiated breast: recent trends and therapeutic implications. Plast Reconstr Surg, 105:930-942, 2000.
57. Tallet AV, Salem N, Moutardier V, Ananian P, Braud AC, Zalta R, Cowen D, Houvenaeghel G: Radiotherapy and immediate two-stage breast reconstruction with a tissue expander and implant: complications and esthetic results. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 57:136-142, 2003.
58. Evans GR, Schusterman MA, Kroll SS, Miller MJ, Reece GP, Robb GL, Ainslie N: Reconstruction and the radiated breast: is there a role for implants? Plast Reconstr Surg, 96:1111-1115; discussion, 1116-1118, 1995.
59. Thorne CH, Beasley RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL: Latissimus Dorsi Flap Breast Reconstruction. Grabb and Smith's Plastic Surgery; 6th ed, Philadephia, Lippincott Williams & Wilkins, 634-647, 2007.
60. Delay E, Gounot N, Bouillot A, Zlatoff P, Rivoire M: Autologous latissimus breast reconstruction: a 3-year clinical experience with 100 patients. Plast Reconstr Surg, 102:1461-1478, 1998.
61. Laitung JK, Peck F: Shoulder function following the loss of the latissimus dorsi muscle. Br J Plast Surg, 38:375-379, 1985.
30 62. Russell RC, Pribaz J, Zook EG, Leighton WD, Eriksson E, Smith CJ: Functional evaluation of latissimus dorsi donor site. Plast Reconstr Surg, 78:336-344, 1986.
63. Fraulin FO, Louie G, Zorrilla L, Tilley W: Functional evaluation of the shoulder following latissimus dorsi muscle transfer. Ann Plast Surg, 35:349-355, 1995.
64. Holmstrom H: The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction. An experimental study and clinical case report. Scand J Plast Reconstr Surg, 13:423-427, 1979. 65. Thorne CH, Beasley RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL: Breast Reconstruction: TRAM Flap techniques. Grabb and Smith's Plastic Surgery; 6th ed, Philadephia, Lippincott Williams & Wilkins, 641-647, 2007.
66. Boyd JB, Taylor GI, Corlett R: The vascular territories of the superior epigastric and the deep inferior epigastric systems. Plast Reconstr Surg, 73:1-16, 1984.
67. Kronowitz SJ, Hunt KK, Kuerer HM, Babiera G, McNeese MD, Buchholz TA, Strom EA, Robb GL: Delayed-immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg, 113:1617-1628, 2004.
68. Chang DW, Reece GP, Wang B, Robb GL, Miller MJ, Evans GR, Langstein HN, Kroll SS: Effect of smoking on complications in patients undergoing free TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg, 105:2374-2380, 2000.
69. Karanas YL, Santoro TD, Da Lio AL, Shaw WW: Free TRAM flap breast reconstruction after abdominal liposuction. Plast Reconstr Surg, 112:1851-1854, 2003.
70. Hess CL, Gartside RL, Ganz JC: TRAM flap breast reconstruction after abdominal liposuction. Ann Plast Surg, 53:166-169, 2004.
71. Godfrey PM, Godfrey NV: Transverse rectus abdominis musculocutaneous flaps after liposuction of the abdomen. Ann Plast Surg, 33:209-210, 1994.
72. Ascherman JA, Seruya M, Bartsich SA: Abdominal wall morbidity following unilateral and bilateral breast reconstruction with pedicled TRAM flaps: an outcomes analysis of 117 consecutive patients. Plast Reconstr Surg, 121:1-8, 2008.
73. Saulis AS, Mustoe TA, Fine NA: A retrospective analysis of patient satisfaction with immediate postmastectomy breast reconstruction: comparison of three common procedures. Plast Reconstr Surg, 119:1669-1676; discussion 1677-1668, 2007.
74. Alderman AK, Kuhn LE, Lowery JC, Wilkins EG: Does patient satisfaction with breast reconstruction change over time? Two-year results of the Michigan Breast Reconstruction Outcomes Study. J Am Coll Surg, 204:7-12, 2007.
31 75. Mandrekas AD, Zambacos GJ, Zervoudis S: Tram flap breast reconstruction and weight fluctuations: it is alive! Plast Reconstr Surg, 112:696-697, 2003.
76. Kroll SS, Baldwin B: A comparison of outcomes using three different methods of breast reconstruction. Plast Reconstr Surg, 90:455-462, 1992.
77. Spear SL, Mardini S, Ganz JC: Resource cost comparison of implant-based breast reconstruction versus TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg, 112:101-105, 2003.
78. Blondeel N, Vanderstraeten GG, Monstrey SJ, Van Landuyt K, Tonnard P, Lysens R, Boeckx WD, Matton G: The donor site morbidity of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction. Br J Plast Surg, 50:322-330, 1997.
79. Blondeel N, Boeckx WD, Vanderstraeten GG, Lysens R, Van Landuyt K, Tonnard P, Monstrey SJ, Matton G: The fate of the oblique abdominal muscles after free TRAM flap surgery. Br J Plast Surg, 50:315-321, 1997.
80. Nahabedian MY, Momen B: Lower abdominal bulge after deep inferior epigastric perforator flap (DIEP) breast reconstruction. Ann Plast Surg, 54:124-129, 2005.
81. Thorne CH, Beasley RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL: Breast Reconstruction - Free Flap Techniques. Grabb and Smith's Plastic Surgery; 6th ed, Philadephia, Lippincott Williams & Wilkins, 648-656, 2007.
82. Haywood RM, Raurell A, Perks AG, Sassoon EM, Logan AM, Phillips J: Autologous free tissue breast reconstruction using the internal mammary perforators as recipient vessels. Br J Plast Surg, 56:689-691, 2003.
83. Grotting JC, Urist MM, Maddox WA, Vasconez LO: Conventional TRAM flap versus free microsurgical TRAM flap for immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg, 83:828-841; discussion 842-824, 1989.
84. Schusterman MA, Kroll SS, Weldon ME: Immediate breast reconstruction: why the free TRAM over the conventional TRAM flap? Plast Reconstr Surg, 90:255-261; discussion 262, 1992.
85. Bottero L, Lefaucheur JP, Fadhul S, Raulo Y, Collins ED, Lantieri L: Electromyographic assessment of rectus abdominis muscle function after deep inferior epigastric perforator flap surgery. Plast Reconstr Surg, 113:156-161, 2004.
86. Petit JY, Rietjens M, Garusi C, Giraldo A, De Lorenzi F, Rey P, Millen EC, Pace da Silva B, Bosco R, Youssef O: Abdominal complications and sequelae after breast
32 reconstruction with pedicled TRAM flap: is there still an indication for pedicled TRAM in the year 2003? Plast Reconstr Surg, 112:1063-1065, 2003.
87. Bassiouny MM, Maamoun SI, El-Shazly Sel D, Youssef OZ: TRAM flap for immediate post mastectomy reconstruction: comparison between pedicled and free transfer. J Egypt Natl Canc Inst, 17:231-238, 2005.
88. Garvey PB, Buchel EW, Pockaj BA, Casey WJ, 3rd, Gray RJ, Hernandez JL, Samson TD: DIEP and pedicled TRAM flaps: a comparison of outcomes. Plast Reconstr Surg, 117:1711-1719; discussion 1720-1711, 2006.
89. Gill PS, Hunt JP, Guerra AB, Dellacroce FJ, Sullivan SK, Boraski J, Metzinger SE, Dupin CL, Allen RJ: A 10-year retrospective review of 758 DIEP flaps for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg, 113:1153-1160, 2004.
90. Hamdi M, Weiler-Mithoff EM, Webster MH: Deep inferior epigastric perforator flap in breast reconstruction: experience with the first 50 flaps. Plast Reconstr Surg, 103:86-95, 1999.
91. Nahabedian MY, Momen B, Galdino G, Manson PN: Breast Reconstruction with the free TRAM or DIEP flap: patient selection, choice of flap, and outcome. Plast Reconstr Surg, 110:466-475; discussion 476-467, 2002.
92. Blondeel PN: One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal experience. Br J Plast Surg, 52:104-111, 1999.
93. Chen CM, Halvorson EG, Disa JJ, McCarthy C, Hu QY, Pusic AL, Cordeiro PG, Mehrara BJ: Immediate postoperative complications in DIEP versus free/muscle-sparing TRAM flaps. Plast Reconstr Surg, 120:1477-1482, 2007.
94. Spiegel AJ, Khan FN: An Intraoperative algorithm for use of the SIEA flap for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg, 120:1450-1459, 2007.
95. Holm C, Mayr M, Hofter E, Ninkovic M: The versatility of the SIEA flap: a clinical assessment of the vascular territory of the superficial epigastric inferior artery. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 60:946-951, 2007.
96. Chevray PM: Breast reconstruction with superficial inferior epigastric artery flaps: a prospective comparison with TRAM and DIEP flaps. Plast Reconstr Surg, 114:1077-1083; discussion 1084-1075, 2004.
97. Ulusal BG, Cheng MH, Wei FC, Ho-Asjoe M, Song D: Breast reconstruction using the entire transverse abdominal adipocutaneous flap based on unilateral superficial or deep inferior epigastric vessels. Plast Reconstr Surg, 117:1395-1403; discussion 1404-1396, 2006.
33 98. Hartrampf CR, Jr., Bennett GK: Autogenous tissue reconstruction in the mastectomy patient. A critical review of 300 patients. Ann Surg, 205:508-519, 1987.
99. Mehrara BJ, Santoro TD, Arcilla E, Watson JP, Shaw WW, Da Lio AL: Complications after microvascular breast reconstruction: experience with 1195 flaps. Plast Reconstr Surg, 118:1100-1109; discussion 1110-1101, 2006.
100. Miller MJ, Robb GL: Endoscopic technique for free flap harvesting. Clin Plast Surg, 22:755-773, 1995.
101. Cope C, Lee K, Stern H, Pennington D: Use of the vascular closure staple clip applier for microvascular anastomosis in free-flap surgery. Plast Reconstr Surg, 106:107-110, 2000. 102. Patrick CW, Jr.: Adipose tissue engineering: the future of breast and soft tissue reconstruction following tumor resection. Semin Surg Oncol, 19:302-311, 2000.
