Farmácia Silva Marques Irina Filipa Lima Lousa
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Silva Marques
Fevereiro a março de 2018
Maio a julho de 2018
Irina Filipa Lima Lousa
Orientador: Dr.ª Maria Clara da Silva Marques Inácio
Tutor: Prof. Doutora Susana Isabel Pereira Casal Vicente
II
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente
noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros
autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da
atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas,
de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e
auto-plágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 1 de outubro de 2018,
III
Agradecimentos
No final desta etapa, não posso deixar de mencionar e manifestar a minha gratidão a
todos aqueles que, mesmo sem se aperceberem, me ajudaram a crescer ao longo destes 5
anos.
Em primeiro lugar, agradeço à Faculdade de Farmácia da Universidade de Porto por tão
bem me ter recebido e por proporcionar aos seus alunos uma formação de excelência.
À Comissão de Estágios, por tornarem possível, a mim e restantes colegas, a realização
do estágio curricular.
À Professora Doutora Alice Santos-Silva e ao Professor Doutor Luís Belo, pela
disponibilidade e confiança, por me terem dado a oportunidade integrar o núcleo de
investigação e contribuído para o meu crescimento profissional e pessoal. Um especial
agradecimento à Doutora Sandra Ribeiro e à Doutora Susana Rocha, pelo acompanhamento
e pela amizade.
A toda a equipa da Farmácia Silva Marques por, desde o início, me fazerem sentir
acolhida e me integrarem na equipa. À Dr.ª Maria Clara, diretora técnica, por me ter aceite
na sua Farmácia, pela preocupação com a minha evolução e aprendizagem, pelo
conhecimento e experiência profissional transmitidos e confiança depositada em mim. À
Dr.ª Joana, pela simpatia e companheirismo, por toda a ajuda e conselhos partilhados. À
Helena pela boa disposição, pela energia e pelo apoio prestado.
Aos meus amigos, pelos momentos de compreensão, apoio e ajuda intermináveis. Por
terem dado sentido a todo este percurso.
Por fim, mas sempre em primeiro lugar, agradeço à minha família que sempre foi o meu
porto de abrigo. Aos meus pais, pelo esforço, pelo amparo e pelo carinho, hoje e sempre.
Sem eles, nada disto seria possível
IV
Resumo
O estágio curricular em farmácia comunitária marca o final lógico do Mestrado
Integrado em Ciências Farmacêuticas.
Com vista a aproximar o estudante à sua realidade futura, o desenvolvimento e a
aquisição de valências práticas são indispensáveis à formação, funcionando como
complemento aos conhecimentos teóricos adquiridos anteriormente.
O presente relatório é relativo ao estágio realizado na Farmácia Silva Marques ao longo
de quatro meses. Neste período foi-me permitido conhecer a dinâmica de funcionamento de
uma farmácia comunitária, seguindo e acompanhando as várias atividades diárias do
farmacêutico.
Assim, tendo em conta os objetivos propostos e as competências desenvolvidas, este
trabalho encontra-se dividido em duas partes. A primeira parte inclui a descrição da
Farmácia Silva Marques e os procedimentos de trabalho adotados, tendo por base a
legislação aplicável e as normas de orientação impostas pelas boas práticas. A segunda parte
é referente aos projetos desenvolvidos no âmbito do estágio, a sua exposição e o seu
enquadramento teórico que fundamenta a sua escolha e justifica a sua mais-valia na
promoção de saúde da população. Os temas escolhidos são: “Risco Cardiovascular”, a
“Proteção solar” e o “Impacto ambiental dos resíduos de medicamentos”.
V
Índice
Agradecimentos ... III Resumo ... IV Índice de abreviaturas, siglas e acrónimos ... VII Índice de tabelas ... VIII Índice de figuras ... VIII
Parte I: Atividades desenvolvidas durante o estágio ... 1
1. Introdução ... 1
2.A Farmácia Silva Marques ... 2
2.1. Descrição e enquadramento geral ... 2
2.2. Organização do espaço físico e funcional da farmácia ... 2
2.3. Recursos humanos... 4
2.4. Sistema informático ... 4
2.5. Marketing ... 4
3. Gestão de medicamentos e outros produtos farmacêuticos ... 5
3.1. Realização de encomendas ... 5
3.2. Receção e conferência de encomendas ... 6
3.3. Armazenamento ... 7
3.4. Gestão de prazos de validade ... 7
3.5. Gestão de devoluções ... 8
4. Dispensação clínica de medicamentos ... 8
4.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica ... 8
4.2. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica ... 11
5. Aconselhamento e dispensa de outros produtos de saúde ... 11
5.1. Produtos de cosmética e higiene corporal ... 12
5.2. Dispositivos Médicos ... 12
5.3. Puericultura, Obstetrícia e Alimentação infantil ... 12
5.4. Suplementos Alimentares e Produtos Fitoterapêuticos ... 12
5.5. Produtos de Uso Veterinário ... 13
6. Serviços e Cuidados Farmacêuticos ... 13
6.1. Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos ... 13
6.2. Administração de injetáveis ... 13
6.3. Serviço de podologia ... 14
6.4. Outras atividades ... 14
VI
Parte II: Temas desenvolvidos durante o estágio ... 16
1. Risco Cardiovascular ... 16
1.1. Doenças Cardiovasculares ... 16
1.2. Fatores de risco cardiovascular ... 17
1.3. Prevalência das DCVs ... 21
1.4. Avaliação do risco cardiovascular ... 21
1.5. Controlo e Prevenção ... 22
1.6. Rastreio Cardiovascular ... 23
2. Proteção solar ... 26
2.1. A pele como barreira ... 26
2.2. Fototipos de pele ... 27
2.3. A radiação UV ... 28
2.4. Resposta cutânea à radiação UV ... 28
2.5. Cancro da pele ... 29
2.6. Fotoproteção ... 31
2.7. Ação de sensibilização: Cuidados a ter durante a exposição solar ... 32
3. Impacto ambiental dos resíduos de medicamentos ... 33
3.1. Contaminação ambiental por fármacos ... 33
3.2. Fontes de contaminação ambiental ... 34
3.3. Fármacos na água ... 35
3.4. Impacto ambiental e na saúde pública ... 35
3.5. Perspetivas futuras ... 36
3.6. O papel da VALORMED ... 36
3.7. SIGREM – Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens e Medicamentos ……….……… ... 37
3.8. Ação de sensibilização: Um dia com a VALORMED ... 39
3.9. Considerações finais ... 40
Referências bibliográficas... 41
VII
Índice de abreviaturas, siglas e acrónimos
AINES: Anti-inflamatórios não esteroides
ANF: Associação Nacional das Farmácias
AVC: Acidente vascular cerebral
c-HDL: high density lipoproteins, cholesterol (lipoproteínas de alta densidade)
c-LDL: low density lipoproteins, cholesterol (lipoproteínas de baixa densidade)
CO: Monóxido de carbono
DCI: Denominação Comum Internacional
DCVs: Doenças Cardiovasculares
EAM: Enfarte agudo do miocárdio
ETA: Estação de Tratamento de Água
ETAR: Estação de Tratamento de Águas Residuais
FSM: Farmácia Silva Marques
HTA: Hipertensão arterial
IMC: Índice de massa corporal
INFARMED: Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.
MNSRM: Medicamentos não sujeitos a receita médica
MSRM: Medicamentos sujeitos a receita médica
NO: Óxido nítrico
OMS: Organização Mundial de Saúde
PA: Pressão arterial
PAD: Pressão arterial diastólica
PAS: Pressão arterial sistólica
PCHC: Produtos de cosmética e higiene corporal
PRM: Problemas relacionados com os medicamentos
PVF: Preço de venda à farmácia
PVP: Preço de venda ao público
RNM: Resultados negativos associados à medicação
ROS: reactive oxygen species (espécies reativas de oxigénio)
SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation
SIGREM: Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens e Medicamentos
SNS: Serviço Nacional de Saúde
UV: Ultravioleta
VIII
Índice de tabelas
Tabela 1. Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio ... 1
Tabela 2. Fatores de risco cardiovascular... 17
Tabela 3. Registo dos resultados do rastreio cardiovascular ... 25
Tabela 4. Características distintivas entre o Carcinoma basocelular e o Carcinoma das células escamosas. ... 30
Índice de figuras
Figura 1. Espaços funcionais na Farmácia Silva Marques. ... 3Figura 2. Exemplos de montras temáticas, feitas durante o período de estágio na Farmácia Silva Marques. ... 4
Figura 3. Escala de Fitzpatrick que define os fototipos de pele. ... 27
Figura 4. Tipo de cancro de pele consoante a sua origem. ... 29
Figura 5. Características ABCDE do melanoma. ... 30
1
Parte I: Atividades desenvolvidas durante o estágio
1. Introdução
O farmacêutico é um profissional de saúde especializado no medicamento, que desempenha um papel de destaque em todas as fases do seu circuito. A farmácia comunitária é a área clássica de intervenção do farmacêutico, local onde a dispensa de medicamentos assume lugar de destaque. Contudo, o ato farmacêutico vai muito mais além da simples dispensa, sendo amplo o espetro de atividades do farmacêutico comunitário [1,2].
De forma a minimizar a morbilidade associada aos medicamentos e a melhorar os resultados clínicos obtidos com a sua utilização, a intervenção do farmacêutico comunitário deve ir ao encontro das necessidades e expectativas do doente. Neste sentido, os cuidados farmacêuticos englobam vários conceitos, como a cedência, a indicação, o aconselhamento farmacêutico, a revisão da terapêutica e a farmacovigilância, que devem ser integrados e articulados no sentido da promoção do uso racional do medicamento[3].
Atualmente, o conjunto de serviços prestados nas farmácias são essenciais à saúde do utente, quer ao nível da terapêutica instituída, quer ao nível da prevenção de doenças, com ganhos na sua qualidade de vida e redução das complicações de saúde [4]. Por esta razão, o farmacêutico comunitário deve ter um papel ativo de intervenção ao nível da saúde pública, desde a dispensa informada da medicação, a realização de campanhas de sensibilização para a adoção de estilos de vida saudáveis (como os serviços de nutrição e cessação tabágica), a identificação de fatores de risco e despiste precoce de certas patologias (com diversos tipos de rastreios e realização de testes bioquímicos), passando também pela participação em programas de reciclagem e gestão de resíduos (como a recolha de radiografias e de medicamentos fora de uso).
Durante 4 meses, tive oportunidade de integrar a equipa da Farmácia Silva Marques, onde me pude aproximar da realidade diária do farmacêutico comunitário e perceber a importância da intervenção farmacêutica no seio da comunidade. Para além do atendimento, desempenhei várias atividades (Tabela 1), quer de cariz científico, quer burocrático que vão ser descritas no presente trabalho. Pude ainda realizar intervenções mais ativas a nível comunitário, também fundamentadas e detalhadas no relatório.
2
2. A Farmácia Silva Marques
2.1. Descrição e enquadramento geral
Desde 2012 que a Farmácia Silva Marques (FSM) se encontra em funcionamento em novas instalações, situadas na Rua Raimundo de Carvalho, nº910, em Mafamude.
Nos dias úteis, a FSM funciona das 8h30min às 20h30min e das 9h às 20h aos sábados, em horário contínuo. Aos domingos encontra-se encerrada. Nos dias de serviço permanente, previamente definidos pela Associação Nacional das Farmácias (ANF), e de acordo com o sistema de rotatividade do município, a farmácia funciona de forma ininterrupta das 9h às 9h do dia seguinte, independentemente do dia da semana.
Dada a sua proximidade ao centro do concelho de Vila Nova de Gaia, área com elevada densidade populacional, verifica-se uma grande heterogeneidade de utentes da farmácia, de variados níveis etários, socioeconómicos e educacionais. Para além dos clientes regulares e fidelizados, que vivem ou trabalham nos arredores, é também frequente o atendimento a turistas ou a utentes esporádicos, uma vez que a farmácia se situa num local de passagem e de fácil acesso a diferentes destinos.
2.2. Organização do espaço físico e funcional da farmácia
De acordo com a legislação prevista, o exterior da FSM é identificado pela inscrição do nome da mesma e pelo símbolo indicativo do estabelecimento, a cruz verde, informa sobre os serviços prestados, a data, a hora e a temperatura exterior [5,6]. A porta de entrada na farmácia é única e comum aos utentes, funcionários e distribuidores. Está situada ao nível da rua, pelo que se encontra acessível a todos os potenciais utentes.
Apesar de não ser visível exteriormente, a FSM é constituída por dois andares. O piso ao nível da rua constitui a farmácia propriamente dita, sendo o piso inferior reservado, sobretudo, para funções administrativas. A FSM apresenta todas as divisões obrigatórias cuja área cumpre os requisitos mínimos previstos [7].
A zona de atendimento ao público é uma área ampla e funcional. Dispõe de três balcões de atendimento, devidamente equipados, permitindo o atendimento individualizado em cada posto, e uma zona de espera. A área envolvente está organizada em zonas distintas, organizadas por classes de produtos e/ou por marcas, o que facilita a orientação, não só do utente como do profissional. Na FSM é possível distinguir zonas de lineares referentes a produtos de dermocosmética e higiene corporal (PCHC), com as várias marcas trabalhadas na farmácia; puericultura, que inclui alimentação infantil e outros produtos pediátricos; produtos de uso veterinário; produtos de higiene oral; dispositivos médicos, desde material de penso a aparelhos de medição de parâmetros biológicos; suplementos alimentares; produtos capilares e vários medicamentos de venda livre organizados por homogeneidade de características. Para além dos lineares são várias as gondolas com produtos e os displays de balcão. Está ainda ao dispor dos utentes uma balança que permite o cálculo do índice de
3 massa corporal (IMC), uma mesa com revistas e folhetos informativos sobre várias temáticas de saúde e as instalações sanitárias.
O gabinete de atendimento personalizado é utilizado para a determinação dos parâmetros bioquímicos e administração de injetáveis, ou para um atendimento mais individualizado, sempre que a situação o exija. Está equipado com todos os equipamentos e consumíveis necessários, bem como contentores para deposição de resíduos. É o local onde são também prestados outros serviços por profissionais externos à farmácia, como os serviços de podologia e nutrição.
No back office, estão localizadas as gavetas deslizantes e o frigorífico que armazenam a medicação, uma zona de receção de encomendas, com um terminal informático destinado a esse efeito e uma zona de arquivo da documentação referente.
No piso inferior estão localizados o laboratório e o escritório, espaço destinado à realização de tarefas administrativas inerentes à gestão e organização da farmácia. Funciona também como armazém dos produtos excedentes e de artigos de publicidade, como expositores de produtos e cartazes, e zona de arquivo de documentação que deve ser conservada.
4
2.3. Recursos humanos
A propriedade e direção técnica da FSM são da responsabilidade da Dr.ª Maria Clara da Silva Marques Inácio. Na sua ausência, a Dr.ª Joana Magalhães assume as funções de farmacêutica substituta, sendo coadjuvadas pela técnica de farmácia Helena Freitas.
A equipa técnica da FSM complementa-se com as diferentes valências das várias funcionárias, no sentido de prestar um serviço de qualidade. O reduzido número de colaboradores facilita a integração e proporciona um ambiente mais familiar e de interajuda, que é percetível aos próprios utentes da farmácia. Toda a equipa frequenta, periodicamente, formações, permitindo a obtenção de profissionais cada vez mais atualizados e a polivalência do conhecimento.
2.4. Sistema informático
A informatização auxilia o farmacêutico, ao permitir uma maior facilidade, rapidez e segurança na execução da maioria das tarefas. O sistema informático implementado na FSM é o Sifarma2000®, da Glintt, pertencente à ANF.
Este permite o acompanhamento e o rastreio das operações realizadas, desde a realização de vendas, com ou sem receita médica, até ao fecho e emissão dos lotes de faturação. Possibilita também o controlo de existências pois permite a imediata atualização do stock aquando da entrada e saída de produtos, auxiliando na gestão. Também se apresenta como ferramenta de suporte científico, ao fornecer informações sobre os medicamentos no que diz respeito a interações, reações adversas, contraindicações, entre outros.
2.5. Marketing
A forma como os produtos estão expostos pode influenciar, de forma significativa, o aumento do seu consumo. A FSM utiliza a disposição do espaço físico no interior, da fachada e da montra, bem como a divulgação online, como meios de comunicação.
A fachada frontal da FSM é toda em vidro, o que permite a sua utilização plena como meio de divulgação de campanhas e de produtos. Assim sendo, as duas montras da FSM são dinâmicas, sazonais e de renovação periódica. Exibem artigos e/ou material publicitário relativo a produtos novos ou alusivo a campanhas em vigor. Como complemento, as montras incluem também artigos de decoração que as tornam mais apelativas.
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3. Gestão de medicamentos e outros produtos farmacêuticos
Dada a grande diversidade de produtos, é importante conhecer e caracterizar os utentes frequentes da farmácia, de forma a garantir a gestão inteligente e sustentável, de forma a satisfazer as suas necessidades e definir critérios de aquisição.
Todos os produtos constantes no stock da farmácia possuem uma ficha informática do produto, na qual são definidos, o stock mínimo e máximo do mesmo, consoante a sua procura e rotatividade. Contudo, estes indicadores não são estáticos, podem ser alterados e atualizados a qualquer momento de acordo com as necessidades. Isto torna-se particularmente importante para produtos sazonais, isto é, produtos com picos de venda em determinadas épocas do ano, como é o caso dos antigripais, anti-histamínicos, protetores solares e de alguns suplementos alimentares.
3.1. Realização de encomendas
As encomendas são ajustadas, qualitativa e quantitativamente, aos consumos previstos pela farmácia. Normalmente as encomendas são feitas a distribuidores grossitas, que funcionam como intermediários entre os laboratórios e as farmácias.
O fornecedor principal da FSM é a Alliance Healthcare. Contudo, a FSM também trabalha regularmente com a Medicanorte (Medicamentos do Norte, Lda) e a OCP Portugal. É imperativa a necessidade de trabalhar com mais do que um fornecedor para obter uma maior eficiência, uma vez que um produto indisponível num armazenista, pode existir no outro, garantindo-se assim a sua disponibilidade para o utente.
Diariamente, a FSM efetua dois tipos de encomendas: as encomendas diárias e as encomendas manuais ou instantâneas. As encomendas diárias são propostas de produtos a encomendar, geradas automaticamente pelo Sifarma2000®, com base nos indicadores de gestão pré-estabelecidos e no fornecedor preferencial. Estas propostas são analisadas e confirmadas, antes da sua aprovação e envio ao fornecedor, via modem. As encomendas manuais são realizadas aquando da falta pontual de um produto ou da necessidade de satisfação de pedidos de produtos singulares que não constam no stock da farmácia. Podem ser efetuadas via modem ou por via telefónica. Existe ainda um subtipo de encomenda instantânea que pode ser gerada para os medicamentos que se encontram ao abrigo do Projeto Via Verde do Medicamento do INFARMED (Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.). Os medicamentos abrangidos pelo protocolo, podem ser pedidos pela farmácia, mediante prescrição médica válida, e serão entregues em períodos nunca superiores a 12horas [8,9].
Contudo, também é possível efetuar encomendas diretas aos laboratórios, normalmente através de delegados comerciais. Estas encomendas possibilitam a celebração de negócios comerciais, normalmente a preços mais competitivos e com bonificações. A FSM efetua a compra de produtos de dermocosmética de várias marcas aos Laboratórios Pierre Fabre e de várias marcas de MNSRM à GSK (GlaxoSmithKline), entre outros.
6 Ao longo do estágio efetuei apenas encomendas instantâneas e manuais, já que as encomendas diárias, dada a sua maior complexidade, requerem aprovação por parte de alguém responsável. Ainda no campo da gestão, desde cedo fui elucidada da necessidade da gestão de stock de forma inteligente, cautelosa e sensível.
3.2. Receção e conferência de encomendas
Todas as encomendas recebidas na farmácia são acompanhadas da respetiva fatura ou guia de remessa, em duplicado, independentemente da sua origem.
A receção informática é feita através do Sifarma2000®, no separador “Receção de Encomendas”, onde é possível aceder às várias encomendas que foram enviadas. Após confirmação do destinatário e do fornecedor, é dada a entrada dos produtos no sistema através da leitura ótica do código de barras, designado CNP (Código Nacional do Produto), ou digitando, manualmente, esse mesmo código, de forma a que estes produtos passem a figurar no stock da farmácia. À medida que se faz a receção é verificada a integridade dos vários produtos enviados, bem como o seu prazo de validade.
A conferência é feita por comparação do que foi rececionado com o que está discriminado na fatura enviada, de forma a garantir que a quantidade enviada coincide com a que foi pedida e que a quantidade rececionada coincide com a que está faturada. Contudo, de forma a minimizar os erros decorridos e a facilitar o processo de receção, o próprio sistema informático faz, de forma automática, a comparação do que foi pedido e do que foi rececionado, enviando mensagens de alerta quando deteta discrepâncias. Todos os produtos pedidos mas que se encontram em falta, são transferidos a outro fornecedor, de forma a não comprometer a sua disponibilidade.
Aquando da entrada é também atualizado o PVF e o PVP, sempre que necessário. Os preços dos medicamentos comparticipados são fixados por Decreto-lei, estando, normalmente, esse valor inscrito na embalagem exterior [10]. Todos os produtos sem preço fixado devem ser marcados de acordo com as margens legais de comercialização.
Finalizado o ato de receção, são impressas etiquetas de preço para os produtos que as exijam e as faturas e guias de remessa são arquivadas em local próprio, separadas por fornecedor. Os vários armazenistas enviam, no final do mês, uma fatura resumo que inclui todas as faturas desse período e que justifica o balanço final de débito ao respetivo fornecedor. Este documento é sempre conferido tendo em conta as faturas diárias arquivadas.
No estágio, após a introdução ao sistema informático, Sifarma 2000®, iniciei a receção de encomendas. Esta tarefa foi realizada diariamente ao longo de todo o estágio e veio facilitar o atendimento e aconselhamento posteriores ao me inteirar das inúmeras opções existentes, para além de que me permitiu contactar com as marcas comerciais dos medicamentos para conseguir fazer a sua associação às respetivas DCIs. Também sempre que me surgiam fármacos ou produtos desconhecidos tentava fazer uma pesquisa rápida para perceber a sua natureza e utilização. Sempre
7 que eram detetadas inconformidade, estas eram reclamadas diretamente ao fornecedor, por telefone. Foi-me transmitida a importância e a responsabilidade da receção e conferência de encomendas no cenário global do stock da farmácia, uma vez que a ocorrência de erros pode resultar em prejuízo ou comprometimento de alguma situação posterior.
3.3. Armazenamento
Obrigatoriamente, todos os produtos devem estar protegidos da ação direta da luz solar, em locais de temperatura e humidade não superiores a 25°C e 60%, respetivamente [11].
Na FSM os medicamentos e restantes produtos de saúde estão armazenados, na sua grande maioria, em gavetas extensíveis. Vários MNSRM, bem como PCHC, estão expostos nos lineares que circundam a área de atendimento. Nas gavetas a arrumação é feita por forma farmacêutica, seguindo-se a ordem alfabética de nome comercial, no caso dos medicamentos éticos, ou de denominação comum internacional (DCI), no caso de medicamentos genéricos, da menor para a maior dosagem. Os medicamentos estupefacientes/psicotrópicos estão segregados dos restantes. Existe também um frigorífico destinado ao armazenamento de produtos que exijam ser conservados entre os 2 e os 8°C. Os produtos cuja capacidade excede a das gavetas são guardados no armazém, situado no piso inferior.
Durante o estágio, feita a receção arrumava os medicamentos nos locais respetivos. À medida que fazia o armazenamento, fiquei a conhecer a sua localização, o que permitiu o aumento da eficiência no atendimento ou a orientação direta do utente para o desejado no caso dos produtos expostos. Apesar do vasto conhecimento que adquirimos durante o curso, nada nos prepara para vastidão de produtos existentes no mercado.
3.4. Gestão de prazos de validade
É importante fazer o acompanhamento dos prazos de validade, de forma a evitar stock obsoleto, cuja qualidade não pode ser afirmada. O controlo e a atualização de prazos de validade iniciam-se aquando da receção de encomendas. Para evitar esta situação, na FSM os produtos são armazenados segundo a regra first expire, first out, de forma a priorizar a saída dos produtos com prazo de validade inferior e permitir a rotação do stock.
O sistema informático permite a impressão de listagens de produtos cujo prazo de validade expira dentro de um intervalo temporal, escolhido pelo operador. Esta ferramenta auxilia e facilita o trabalho do farmacêutico no controlo de validades, mas pressupõe a existência de informações atualizadas dos prazos no software. Assim, de forma a que não haja lugar para erros, na FSM é realizada, mensalmente, a conferência física dos prazos de validade de todos os produtos da farmácia. Esta verificação permite a conferência simultânea do stock, e sua correção sempre que necessário. Normalmente são separados dos restantes, os produtos com prazo de validade a terminar nos seis meses seguintes. Por vezes, estes produtos podem ainda ser dispensados ao utente, desde que, a
8 duração do tratamento ou da utilização do produto esteja dentro do prazo indicado, não comprometendo a sua segurança. Tenta-se a devolução dos produtos com prazo de validade a expirar. Iniciei o meu estágio na FSM, em fevereiro, pela verificação física dos prazos de validade dos medicamentos e dos restantes produtos, atividade que me fez conhecer o stock disponível na farmácia, bem como a sua divisão espacial.
3.5. Gestão de devoluções
É necessário devolver algum produto quando: este foi erradamente entregue na farmácia, não tendo sido encomendado; se encontra danificado; se o preço inscrito na cartonagem difere do PVP; se é um produto com prazo de validade extremamente curto ou expirado; no seguimento de ordens de recolha obrigatória de lotes, aquando da publicação de circulares informativas pelo INFARMED. Para proceder à devolução de produtos, qualquer que seja a situação, tem que ser emitida uma nota de devolução, onde se seleciona o destinatário da mesma, se indicam quais os produtos a devolver e qual o motivo da devolução. Todas as notas de devolução a regularizar estão arquivadas separadamente das já resolvidas.
Todo o procedimento de gestão de devoluções, desde o seu pedido até à sua regularização é seguido no sistema informático.
4. Dispensação clínica de medicamentos
O objetivo da utilização de medicamentos é melhorar a saúde dos doentes, sendo que a atividade do farmacêutico se fundamenta no seu uso racional. As situações indesejadas que decorrem do processo de uso do medicamento, designadas problemas relacionados com os medicamentos (PRM), são precursoras de morbimortalidade associada e podem levar ao aparecimento de resultados negativos associados à medicação (RNM)[12].
A dispensação clínica é muito mais do que a mera venda de medicamentos com bata. Inclui um conjunto de ações que garantem a disponibilização da medicação e de toda a informação sobre o seu processo de uso, de forma personalizada, de modo que, os utentes possam obter o seu máximo benefício[12].
Os medicamentos de uso humano, podem ser classificados quanto à sua dispensa ao público em medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM)[13]. Todos os MSRM, dada a sua natureza, são de venda exclusiva em farmácia, enquanto que os MNSRM incluem produtos cuja venda está também restrita às farmácias e outros que são de venda não exclusiva, podendo ser adquiridos em parafarmácias.
4.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica
A dispensa de MSRM implica a apresentação de uma prescrição médica válida. Atualmente, podem ser encontrados três tipos de receitas: as receitas manuais, as receitas eletrónicas
9 materializadas e as receitas sem papel, ou não materializadas, cujas regras de utilização são estabelecidas pela Portaria nº224/2015[14].
Desde 2016, com a publicação do Despacho nº2935-B/2016, tornou-se obrigatória a prescrição eletrónica desmaterializada para todas as entidades do SNS [15]. Este novo módulo de prescrição visa aumentar a segurança da dispensa, garante a autenticação do prescritor e facilita a conferência de receituário, agilizando todo o circuito.
Este modelo eletrónico permite a prescrição, simultânea, de diferentes tipologias de medicamentos, isto é, é possível juntar na mesma receita medicamentos comparticipados e medicamentos não comparticipados, bem como medicamentos estupefacientes/psicotrópicos. Uma outra vantagem face às antigas receitas manuais é a possibilidade de aviar apenas parte da receita e levantar o restante em qualquer estabelecimento e em qualquer data. Nas receitas desmaterializadas podem ser prescritas até seis embalagens de medicamentos de tratamento prolongado, referenciados na tabela nº2 aprovada em anexo à Portaria nº1471/2004, com validade de 6 meses. As receitas materializada e manual vigoram por 30 dias, exceto se se tratar de receita materializada renovável que inclui três vias que vigoram 6 meses[14,16].
Qualquer que seja o tipo, todas as receitas devem obedecer às normas de prescrição impostas19. Assim sendo, estas regras deverão ser do conhecimento do farmacêutico, uma vez que este tem que proceder à sua validação antes de proceder à dispensa, garantindo a sua conformidade.
A prescrição de medicamento é feita por DCI. Apenas pode ser feita por nome comercial ou marca quando não existe medicamento genérico para essa referência ou quando o prescritor justifica a impossibilidade de substituição. O utente deve ser informado do seu direito de opção de escolha do medicamento, sendo disponibilizada informação acerca dos medicamentos pertencentes ao grupo homogéneo prescrito, isto é, medicamentos com a mesma substância ativa, forma farmacêutica, dosagem e quantidade, bem como o seu preço[17].
O atendimento autónomo começou pelo aviamento de receitas. Foram-me explicados os procedimentos a adotar em cada tipologia de receita, o funcionamento do sistema de comparticipação, bem como todo o procedimento de conferência de receituário após efetuada a venda.
4.1.1. Sistemas de comparticipação de medicamentos
A comparticipação de medicamentos pelo SNS tem por base os preços de referência atribuídos aos grupos homogéneos de medicamentos [18].
O SNS prevê dois tipos de comparticipação: o regime de comparticipação geral, atribuído para todos os utentes do SNS e beneficiários da ADSE, e o regime de comparticipação especial. Neste último caso, a comparticipação é acrescida em função dos beneficiários, como o caso dos pensionistas, ou em função das patologias do utente (lúpus, hemofilia, hemoglobinopatias, doença de Alzheimer, psicose maníaco-depressiva, etc.) estabelecidas em despachos específicos e que
10 devem ser sempre indicados pelo prescritor[19]. Tratando-se do regime geral, a comparticipação é feita mediante o sistema de escalões legalmente previsto, sendo que os medicamentos incluídos em cada escalão estão em constante atualização[20].
Existem ainda diversos organismos e subsistemas de saúde que ajudam na comparticipação aos seus trabalhadores e associados, como por exemplo SAMS (Serviços de Assistência Médico Social), EDP (Energias de Portugal), CTT (Correios e Telecomunicações). Estes modelos de complementaridade exigem a apresentação do respetivo cartão de beneficiário, sendo necessária fotocópia do mesmo para posterior envio à entidade responsável e reembolso da farmácia.
4.1.2. Medicamentos estupefacientes/psicotrópicos
As caraterísticas das substâncias estupefacientes e psicotrópicas sujeitam estas substâncias a um controlo rigoroso, estando regulamentadas pelo Decreto nº61/94[21].
Atualmente, como já referido anteriormente, é possível a sua prescrição conjunta com outro tipo de medicação no modelo de receita sem papel e os processos de aquisição e receção são também iguais aos dos restantes medicamentos. No entanto o seu processo de dispensa é distinto.
A dispensa de estupefacientes e psicotrópicos exige um registo informático próprio, com identificação dos dados do utente para quem se destinam bem como do adquirente quando não é o mesmo. São impressos dois documentos de registo de saída de estupefacientes e, no final de cada mês, a farmácia tem que enviar ao INFARMED a listagem de receitas dispensadas contendo estupefacientes.
4.1.2. Medicamentos manipulados
Os manipulados passíveis de comparticipação estão discriminados na lista estabelecida pelo Decreto-Lei nº18694/2010, de 18 de novembro[22].
Apesar de existir laboratório, equipado com o material mínimo exigido pelas normas legislativas, na FSM não se preparam medicamentos manipulados devido à escassa procura dos mesmos[23]. Sempre que surge alguma prescrição de manipulados, a FSM pede colaboração a outros colegas para a sua preparação, de forma a satisfazer as necessidades dos seus utentes. O produto é enviado via distribuidor grossista, juntamente com a sua ficha de preparação e o cálculo do preço.
4.1.3. Conferência de receituário e faturação
Para que a farmácia seja reembolsada do valor das comparticipações, é necessário garantir a conformidade de todas as prescrições. O processo de conferência de receituário ainda é utilizado, apesar do número decrescente de receitas manuais.
Em todas as receitas manuais é impresso, no seu verso, um documento de faturação, ao qual é atribuído um número sequencial pelo sistema informático, conforme o regime de comparticipação e
11 a entidade comparticipadora, bem como um número de lote e de série. Cada lote inclui trinta receitas do mesmo organismo.
Na FSM a conferência de receituário é realizada uma vez por semana. Procede-se à verificação dos aspetos técnicos (como a data de prescrição, da validade, médico prescritor, etc.) e científicos (medicamentos dispensados e quantidades). As receitas são então organizadas sequencialmente, por lote e por organismo. No final de cada mês, após o fecho dos lotes para cada entidade, é impressa a relação resumo de lotes e a fatura mensal dos medicamentos. Estes documentos são anexados às receitas manuais referentes para serem enviados ao Centro de Conferência de Faturas ou à ANF, se o SNS for a entidade comparticipadora ou não, respetivamente.
No caso das receitas eletrónicas, materializadas ou informatizadas, são enviadas por via informática aquando do fecho, de forma automática.
4.2. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica
Apesar de não serem sujeitos a prescrição médica, os MNSRM não dispensam de aconselhamento por parte do farmacêutico. A utilização de MNSRM é limitada a um conjunto de situações clínicas designadas por transtornos menores, listadas pelo Despacho nº17690/2007, e deve efetuar-se de acordo com as especificações estabelecidas para esses medicamentos[24].
No momento da dispensa de MNSRM, quer seja por pedido ou por indicação, o farmacêutico deve, de forma clara, explicar ao utente a posologia, modo de administração, precauções de utilização e relembrar que a sua utilização é limitada, devendo consultar o médico na persistência dos sintomas. Deve ter-se atenção especial em determinados grupos como as crianças, grávidas e idosos, bem como doentes crónicos e polimedicados[25].
O atendimento autónomo e a respetiva dispensa e aconselhamento inerentes foram o maior desafio. Só a experiência nos torna preparados para avaliar cada situação de forma clara. A grande maioria dos aconselhamentos foram de medicação antigripal e antitússica, apesar da altura de realização do estágio, e também de MNSRM para a obstipação ou diarreia. Eram também comuns as situações de problemas menores de dermatologia como as micoses dos pés e unhas e dermatites, bem como queimaduras e aftas.
5. Aconselhamento e dispensa de outros produtos de saúde
Nem todas as situações passíveis de indicação farmacêutica requerem intervenções farmacológicas. Muitas vezes, as estratégias não farmacológicas são as mais indicadas.
A FSM disponibiliza aos seus utentes, muitos outros produtos para além dos medicamentos, desde produtos de cosmética e beleza, produtos específicos para determinadas situações ou condições, como os artigos de ortopedia, a alimentação infantil ou mesmo os suplementos alimentares.
12 Iniciei o trabalho de balcão a acompanhar e assistir aos atendimentos, tentando perceber as formas de abordagem o tipo de questões relevantes que motivavam o aconselhamento de determinado produto em detrimento de outros, uma vez que são inúmeras as gamas e marcas disponíveis com as mesmas indicações terapêuticas.
5.1. Produtos de cosmética e higiene corporal
Área imensamente vasta e em constante renovação, que exige da parte do farmacêutico o acompanhamento das inovações, de forma a prestar o melhor aconselhamento possível face às necessidades do utente e às opções existentes. Estão disponíveis várias marcas e gamas destinadas a diferentes situações e finalidades. É fundamental ressalvar a importância de diferenciar um problema estético de situações mais graves que impliquem referenciação médica, como por exemplo, exacerbações psoriáticas e atópicas, situações agressivas de acne ou hiperpigmentações cutâneas.
A FSM disponibiliza várias marcas de PCHC, com destaque principal para as marcas dos Laboratórios Pierre Fabre como Avène®, Galenic®, A-derma®, Ducray®, Polysianes® e Klorane®. Durante o estágio foi-me dada a oportunidade de participar em várias formações nesta área.
5.2. Dispositivos Médicos
A FSM disponibiliza aos seus utentes material de penso de diversas categorias, alguns artigos de ortopedia, como pulsos e pés elásticos e meias de compressão, dispositivos médicos para a incontinência urinária, como fraldas, cuecas e dispositivos coletores, elementos de apoio da marcha, como canadianas e muletas, dispositivos para medição da tensão arterial, dispositivos para a automedição da glicemia e autoteste da gravidez, entre outros.
5.3. Puericultura, Obstetrícia e Alimentação infantil
A FSM aposta num espaço dedicado à pediatria, ao bem-estar e saúde das crianças e mães, desde o periodo pré-natal.
Para as crianças, além das fraldas, é possível encontram chupetas e biberões adaptados às suas diferentes fases de desenvolvimento, com gamas das marcas Nuk® e Chico®; leites de transição e crescimento, bem como farinhas e papas das marcas NAN®, Aptamil® e Nutriben®; produtos para higiene do bebé das gamas pediátricas da Uriage®, A-derma® e D`Aveia®.
Também estão disponíveis, para obstetrícia, cintas pré e pós parto e extratores de leite, entre outros produtos.
5.4. Suplementos Alimentares e Produtos Fitoterapêuticos
Os suplementos alimentares são muito procurados pelo seu efeito nutricional ou fisiológico, destacando-se os produtos para a perda de peso, aumento da concentração e memória, aumento da energia, fortalecimento das articulações, reforço do sistema imunitário e, com mais força na altura
13 do verão, os produtos para prolongar o bronzeado. A FSM trabalha principalmente os vários suplementos da gama BioActivo®, Oenobiol® e Doriance®.
Nos produtos fitoterapêuticos os ingredientes prevalecentes são as plantas e os extratos botânicos. Os mais procurados na FSM são o Bekunis® chá para tratamento da obstipação, o Cholagutt®, para melhoria do funcionamento hepático, e o Valdispert® para a ansiedade ligeira ou para ajudar a adormecer.
5.5. Produtos de Uso Veterinário
Dada a localização citadina da FSM, a procura de produtos de uso veterinário restringe-se aos animais de companhia, como cães e gatos. Estes produtos estão segregados dos restantes, em local próprio, sendo o stock constituído, principalmente, por antiparasitários externos e internos e anticoncecionais.
6. Serviços e Cuidados Farmacêuticos
A evolução da farmácia para um local de prestação de cuidados de saúde, reconhecido pelo utente, e que vai muito mais além da dispensa de medicamentos surge com a consagração da Portaria nº1429/2007. Em 9 de abril do presente ano, a Portaria nº97/2018, acrescenta vários serviços farmacêuticos que podem ser prestados na farmácia comunitária à lista já existente [26,27].
6.1. Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos
A FSM disponibiliza aos seus utentes, equipamentos automáticos para determinação do índice de massa corporal e da tensão arterial, e também são feitas determinações da glicemia, colesterol total e triglicerídeos. Qualquer um dos parâmetros referidos são utilizados como indicadores para avaliação do estado de saúde dos utentes e nunca como meios de diagnóstico.
Vários utentes fazem a determinação regular destes parâmetros, por indicação médica ou por iniciativa própria, de forma a controlar as suas patologias ou para fazer o seu despiste.
É claro que estas determinações são sempre acompanhadas de um aconselhamento personalizado, uma vez que são feitas em local privado, o que é sempre uma mais valia para utente que se sente mais à vontade para expor os seus medos e dúvidas. Neste contexto, é sempre essencial frisar a importância da toma correta da medicação (se aplicável) e reforçar as medidas não farmacológicas de forma a promover estilos de vida mais saudáveis e a prevenir complicações futuras.
6.2. Administração de injetáveis
Ambas as farmacêuticas da FSM têm formação em administração de injetáveis, reconhecida pela Ordem dos Farmacêuticos. Além disso a farmácia dispõe, na sala de atendimento personalizado, de instalações adequadas à prestação deste serviço.
14 A administração de medicamentos injetáveis pressupõe, sempre, a apresentação da receita médica onde consta a prescrição do referido medicamento, garantindo a segurança do utente e salvaguardando o farmacêutico.
6.3. Serviço de podologia
A FSM dispõe de serviço de podologia prestado por um profissional externo. Este serviço tem grande procura por parte dos utentes da farmácia, quer para tratamento de patologias, como por exemplo, micoses, unhas encravadas, calosidades e verrugas, para aconselhamento em situações em que existem alterações ortoestáticas ou também para seguimento e acompanhamento em situações de risco, como o caso do pé diabético.
6.4. Outras atividades
A FSM aposta na dinamização de diversas atividades outdoor, participando regularmente em rastreios e caminhadas e dirigindo-se às escolas para a realização de diversas ações de formação, sobre temáticas de promoção de saúde.
7. Considerações finais
Apesar de ter iniciado o período de estágio em fevereiro e deste ter sido interrompido nos meses de março e abril, consegui manter o contacto com a farmácia durante este período de tempo. Por decisão conjunta com a Dr.ª Maria Clara, continuei a estagiar na farmácia durante este período, aos sábados. Por esta razão não me senti prejudicada face à situação, não sentindo que existiu um retrocesso de aprendizagem neste espaço de tempo. Foi-me também dada a oportunidade de inscrição em inúmeras formações, principalmente de marcas de dermocosmética (Anexo I).
Com o decorrer do estágio fui executando as várias tarefas e fui-me sentindo cada vez mais à vontade não só com os medicamentos e produtos que me passaram diariamente pela mão, mas também com o quotidiano e com os utentes da farmácia. Nesta fase em que é suposto adaptar todo o conhecimento adquirido durante o curso à realidade diária da maioria dos farmacêuticos, é também a altura em mais aprendemos, principalmente a respeitar os nossos conhecimentos e a aceitar a nossa ignorância. Assim sendo, considero que o estágio foi uma experiência única pela qual estou verdadeiramente agradecida à equipa que me recebeu e me fez sentir acolhida, transmitindo-me os valores e a postura farmacêutica necessária ao exercício da profissão.
Para concluir é importante voltar a frisar que o farmacêutico faz a ponte entre o doente e os medicamentos, razão pela qual este se torna responsável por transmitir informação correta e fidedigna acerca dos mesmos e se dispor a esclarecer todas as dúvidas que possam surgir. Sem dúvida que as maiores inseguranças dos utentes se prendem com a questão dos medicamentos genéricos versus medicamentos de referência, e com a necessidade de apresentação de receita para venda dos MSRM, associando apenas a sua apresentação para que seja efetuada a respetiva comparticipação.
15 Não só nestas questões, como também em muitas outras, torna-se essencial o contributo do farmacêutico comunitário na promoção da literacia em saúde e do uso correto e responsável do medicamento.
O aconselhamento farmacêutico é gratuito e acessível a todos. Cabe a cada profissional assumir e concretizar o seu papel de educador, na sua prática diária, desenvolvendo tarefas educativas de prevenção de doença e promoção de saúde.
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Parte II: Temas desenvolvidos durante o estágio
1. Risco Cardiovascular
1.1. Doenças Cardiovasculares
As doenças cardiovasculares (DCVs) resultam de alterações a nível cardíaco ou a nível dos vasos sanguíneos que comprometem o fluxo sanguíneo normal. A elevada morbimortalidade das DCVs deve-se, maioritariamente, à ocorrência de alterações na vasculatura arterial como resultado de processos ateroscleroscleróticos[28,29].
A aterosclerose é uma doença inflamatória crónica dos vasos sanguíneos, com formação de placas de ateroma que provocam redução do fluxo de sangue e consequentemente diminuuem o aporte de oxigénio e nutrientes aos vários órgãos. Dependendo do local afetado, são diferentes as manifestações da doença[30]. Qualquer órgão pode ser afetado, mas a doença aterosclerótica sintomática é mais relevante ao nível do coração, do cérebro e dos membros inferiores. Assim sendo, podemos distinguir as doenças coronárias, quando são afetadas as artérias coronárias que irrigam o músculo cardíaco, as doenças cerebrovasculares, no caso de comprometimento do fluxo cerebral, e as arteriopatias periféricas, que englobam os distúrbios que comprometem o fluxo sanguíneo para os membros[28].
São vários os elementos celulares e moleculares envolvidos no processo de aterogénese. Este fenómeno é caracterizado, em primeira instância, pela alteração da permeabilidade endotelial que facilita a acumulação de lipoproteínas, nomeadamente partículas c-LDL (low density lipoproteins, cholesterol). Estas penetram o endotélio, onde vão sofrer oxidação, desencadear a expressão de moléculas de adesão e a migração de monócitos circulantes[31].
Os monócitos transformam-se em macrófagos e fagocitam as partículas de c-LDL oxidadas, transformando-se, seguidamente, em foam cells (células espumosas). Estas, por sua vez, vão secretar várias citocinas pró-inflamatórias, espécies reativas de oxigénio (ROS, reactive oxygen species) e promover a libertação de fatores de crescimento que estimulam a migração de células musculares lisas da túnica média e a produção de componentes da matriz extracelular (proteoglicanos, colagénio e elastina), gerando um processo inflamatório local. À medida que os depósitos, quer de lípidos, quer de células e componentes da matriz, aumentam, a superfície interna dos vasos sanguíneos torna-se irregular e o lúmen vascular estreita, comprometendo o fluxo sanguíneo normal. Também como resultado, os vasos vão perdendo elasticidade[32].
A aterosclerose, só por si, raramente é fatal. A rutura e erosão das placas ateroscleróticas levam à formação de trombos que são responsáveis pela oclusão do fluxo sanguíneo e consequente isquemia que precipita a ocorrência de síndromes agudos rapidamente letais, como é o caso do enfarte agudo do miocárdio (EAM) e do acidente vascular cerebral (AVC)[30].
Embora, a aterosclerose possa diminuir o fluxo sanguíneo através da estenose e assim, induzir o aparecimento de DCVs, a principal causa de mortalidade destas é a rutura e erosão das placas
17 fibrosas. Os eventos clínicos desencadeados por manifestações agudas são, na sua maioria, resultantes do processo de aterotrombose[28]. O crescimento contínuo das placas de ateroma pode levar à sua rutura, o que desencadeia a adesão, agregação plaquetar, processos de coagulação e/ou inibição de processos fibrinolíticos. Os coágulos de sangue formados podem originar trombos, bloqueando a passagem sanguínea no local onde se formam, ou êmbolos, quando se soltam e migram para outro local. Esta obstrução total está na origem dos episódios de EAM e AVC[33].
O processo patológico subjacente ao desenvolvimento de placas ateroscleróticas é complexo e muitas vezes assintomático. É uma doença inflamatória e fibroproliferativa desencadeada por vários eventos sequenciais, que envolvem o sistema cardiovascular, o sistema imunitário, o metabolismo lipídico e a cascata de coagulação[31]. Dada a sua natureza crónica, os efeitos colaterais da doença só se desenvolvem com o tempo, muitas vezes ao fim de décadas. Além disso, as manifestações clínicas dependem do local de formação da placa e da ocorrência, ou não, de fenómenos tromboembólicos, conforme determinado pela integridade da mesma.
1.2. Fatores de risco cardiovascular
A etiologia das DCVs é multifatorial, resultando da combinação de fatores genéticos, ambientais e comportamentais, que podem ser ou não modificáveis (Tabela 2). Os fatores que promovem o processo aterosclerótico são designados por fatores de risco[28].
1.2.1. Idade
Vários autores defendem a hipótese de que a contribuição da idade é a reflexão da intensidade e duração da exposição a outros fatores de risco tradicionais, como níveis séricos aumentados de colesterol e glicose e pressão arterial alta[34,35]. Contudo, a idade é encarada como um fator de risco independente. O envelhecimento é inevitável e é acompanhado pelo declínio progressivo de vários processos fisiológicos que levam ao aparecimento de diversos problemas de saúde e doenças. Também o coração e o sistema arterial são alvo de deterioração. O envelhecimento vascular faz aumentar a espessura e a rigidez arterial, e promove a disfunção endotelial[36].
1.2.2. Género
Os homens são mais propensos ao desenvolvimento de DCVs até aos 55 anos. A partir dessa idade, a situação altera-se, sendo as mulheres mais predispostas.
18 Para indivíduos do sexo masculino, o risco cardiovascular aumenta linearmente com a idade. Contrariamente, as mulheres têm proteção durante o periodo fértil. A diminuição da produção de estrogénios, após a menopausa, induz diversas alterações estruturais e funcionais a nível cardiovascular que fazem aumentar, de forma exponencial o risco cardiovascular. São consequências do défice estrogénico, por exemplo, a disfunção das células endoteliais, o aumento da atividade adrenérgica e a maior propensão para acumulação de gordura visceral [37]. Ocorrem também alterações significativas ao nível do metabolismo lipídico, com diminuição dos níveis de c-HDL (high density lipoproteins, cholesterol), aumento dos níveis de c-LDL, colesterol e triglicerídeos [38].
1.2.3. Predisposição genética
Para a maioria das doenças, a contribuição da herança genética é determinante para o seu desenvolvimento, tal como acontece para as DCVs. Por exemplo, a história familiar parental de DCV prematura aumenta a probabilidade de ocorrência de eventos cardiovasculares nos seus descendentes [38].
Atualmente, foram já identificados vários polimorfismos genéticos associados ao desenvolvimento de DCVs. São inúmeras as variantes genéticas conhecidas, envolvendo o sistema renina-angiotensina, que estão associadas à hipertensão arterial[39].
1.2.4. Hipertensão arterial
A pressão arterial (PA) representa a força exercida pelo sangue contra as paredes das artérias. A hipertensão arterial (HTA) é clinicamente definida como a pressão acima da qual os benefícios do tratamento superam os riscos de morbilidade e mortalidade [40]. Na prática, um indivíduo é considerado hipertenso quando apresenta, de forma repetida, pressão arterial sistólica (PAS) ou máxima, igual ou superior a 140mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ou mínima, igual ou superior a 90mmHg[41].
A PAS tem um peso superior no desenvolvimento de eventos cardiovasculares do que a PAD, indicado pelo risco particularmente alto em pacientes com PAS elevada e PAD normal ou baixa (hipertensão sistólica isolada)[42].
A PA elevada conduz, gradualmente, à deterioração das paredes das artérias e favorece o aparecimento de lesões endoteliais, responsáveis pelas complicações ateroscleróticas e aumentando o risco de formação de coágulos. Além disto, o coração para conseguir bombear o sangue é obrigado a fazer um esforço superior, podendo sofrer, com o decorrer do tempo, alterações patológicas, como a hipertrofia. A hipertrofia pode provocar alterações na função diastólica dos ventrículos, das diferentes válvulas e nos mecanismos de condução de impulsos. Numa primeira fase estas alterações são assintomáticas, mas a sua progressão leva ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca, angina de peito e arritmia [40].
19
1.2.5. Dislipidemias
As dislipidemias podem-se manifestar pelo aumento isolado dos triglicerídeos (hipertrigliceridémia) ou do colesterol (hipercolesterolemia) no sangue [43].
O aumento dos lípidos circulantes aumenta a sua probabilidade de acumulação arterial. As partículas de c-LDL pequenas e densas são mais facilmente oxidáveis, penetrando com maior facilidade na íntima arterial, promovendo a sua acumulação e consequente desenvolvimento de aterosclerose. Além disso, a hiperlipidemia conduz ao aumento da produção de ROS, com consequente inativação da produção de óxido nítrico (NO) que potencia a disfunção endotelial[44].
A combinação de triglicerídeos aumentados e baixas concentrações de c-HDL, juntamente com partículas de c-LDL pequenas e densas representa a forma com maior potencial aterogénico [44].
1.2.6. Diabetes
A diabetes tipo 2 é caracterizada pela produção insuficiente de insulina e/ou pela resistência periférica à sua ação. Representa 90% dos casos de diabetes e surge, tipicamente, no adulto e apresenta incidência crescente com a idade[45].
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) a diabetes é uma doença crónica e progressiva caracterizada por valores de hiperglicemia em jejum que, se não forem controlados, resultam no desenvolvimento de complicações em diversos órgãos devido às complicações micro e macrovasculares[46]. São considerados normais, valores de glicemia inferiores a 126mg/dL, quando em jejum, ou valores inferiores a 200mg/dL, em determinações ocasionais[47].
Na ausência da ação da insulina, a glicose acumula-se no sangue, provocando deterioração progressiva dos vasos sanguíneos. Por esta razão, as DCV são cerca de duas a quatro vezes mais frequentes em doentes diabéticos do que na população em geral[48].
1.2.7. Obesidade e excesso de peso
A obesidade é uma doença que se caracteriza pela acumulação de tecido adiposo. O tecido adiposo é uma fonte de diversos mediadores imunológicos pró-inflamatórios que medeiam distúrbios cardiometabólicos [49].
A acumulação de gordura promove o desenvolvimento de diversas alterações fisiológicas e metabólicas que, até certo ponto, vão depender dos locais de distribuição do tecido adiposo. Seguindo o processo normal de homeostasia, estas alterações causadas pelo aumento do tecido adiposo são previsíveis. Assim, a deposição de gordura visceral intra-abdominal associa risco aumentado de hipertensão, dislipidemia, hiperglicemia e de resistência à insulina[50].
A classificação de um determinado indivíduo como obeso ou não obeso é baseada no cálculo do IMC (razão entre o peso do indivíduo, em kg, e a sua altura, em metros, ao quadrado). Segundo a OMS, um indivíduo adulto com valores de IMC iguais ou superiores a 25 apresenta excesso de peso, sendo considerado obeso quando os valores são iguais ou superiores a 30, independentemente da
20 idade e do sexo[51]. É também importante referir que, para indivíduos europeus, o perímetro abdominal não deve exceder os 94cm, nos homens, e os 80cm, nas mulheres.
1.2.8. Stress
O stress comportamental e psicossocial potencia o desenvolvimento e a progressão da aterosclerose, ao induzir o aumento do stress oxidativo e da pressão arterial e consequentemente a lesão endotelial, processo mediado pela ativação simpática das glândulas suprarrenais [52].
1.2.9. Tabagismo
Quer a exposição ativa, quer a passiva ao tabaco predispõe ao desenvolvimento de eventos cardiovasculares [53].
A nicotina, o monóxido de carbono (CO) e outros gases oxidantes presentes no fumo são os componentes do cigarro com maior destaque. A nicotina tem ação simpaticomimética, induzindo a libertação de catecolaminas. A persistente estimulação do sistema nervoso simpático reflete-se num aumento da frequência cardíaca, pela estimulação dos recetores β1 cardíacos e no aumento da resistência vascular periférica e PA, pela ação nos recetores α1. Os indivíduos fumadores estão mais expostos ao CO e por consequência têm uma percentagem de carboxihemoglobina superior aos não fumadores. Por esta razão, a exposição continuada a CO nos fumadores pode conduzir à diminuição da capacidade dos eritrócitos transportarem oxigénio. Como mecanismo de compensação, há um aumento de produção de eritrócitos que vai aumentar a viscosidade sanguínea e contribuir para a hipercoagulação, aumentando o risco de trombose. A exposição aos gases oxidantes está associada a uma diminuição das defesas antioxidantes endógenas. O stress oxidativo gera um estado inflamatório que favorece a disfunção endotelial, as alterações lipídicas e a ativação plaquetária[53,54].
1.2.10. Uso excessivo de álcool
São inúmeros os estudos epidemiológicos que relacionam o consumo de álcool ao desenvolvimento de DCVs, com diferentes conclusões acerca do seu efeito consoante a quantidade ingerida[55].
Assim, o consumo baixo a moderado de álcool demonstrou efeito cardioprotetor, ao reduzir o risco de doença coronária. O álcool aumenta a concentração plasmática de c-HDL, aumenta a sensibilidade à insulina e apresenta diversas ações antitrombóticas, como a diminuição da reatividade plaquetária e dos níveis de fibrinogénio[55,56].
Por outro lado, o consumo abusivo de álcool acarreta graves consequências a nível cardiovascular. A cardiomiopatia alcoólica, associada ao consumo crónico, associa alterações estruturais e funcionais a nível cardíaco, como cardiomegalia, fibrose e diminuição da contratilidade do miocárdio que podem causar falência cardíaca. Estes efeitos resultam da ação tóxica do acetaldeído, principal metabolito do etanol, que é capaz de provocar alterações na homeostasia do cálcio (ião responsável pela contração cardíaca) e alterações mitocondriais com produção de ROS e depleção das defesas antioxidantes[56,57].
21
1.3. Prevalência das DCVs
Dados da OMS, indicam que, anualmente, as DCVs matam cerca de 17,7 milhões de pessoas, representando 31% do total de óbitos, liderando assim, o ranking de causas de morte a nível mundial [28,58]. O EAM e o AVC destacam-se como as DCVs mais letais causando cerca de 80% das mortes referidas anteriormente.
As DCVs e os vários problemas de saúde a elas associados foram, anteriormente, encarados como doenças de países industrializados. Apesar de estes continuarem a registar os maiores valores de prevalência, estudos epidemiológicos levados a cabo nos últimos anos demonstram evidências do desenvolvimento global dos vários fatores de risco cardiovascular[28,59]. O agravamento da saúde cardiovascular, principalmente nos países em desenvolvimento, é o reflexo das alterações comportamentais e estilos de vida das populações por todo o mundo.
Dada a sua escala, as DCVs podem ser encaradas como uma epidemia a nível global. A globalização dos hábitos alimentares, a diminuição da prática de atividade física, aumento da prevalência da obesidade e do consumo de tabaco, impulsionados pela célere urbanização e industrialização ameaçam as regiões menos afetadas pelas DCVs [58]. Além disto, verifica-se também um declínio progressivo das doenças infeciosas e a melhoria dos cuidados de saúde que contribuem para o aumento da esperança média de vida e, consequentemente, para o desenvolvimento dos vários fatores de risco.
Portugal não é uma exceção face aos dados apresentados. No nosso país, anualmente, são registadas cerca de 33 mil mortes por DCV. 55% dos portugueses, entre os 18 e os 79 anos, apresentam dois ou mais fatores de risco cardiovasculares, sendo que 40% tem HTA, 25% é fumador e mais de metade tem excesso de peso ou obesidade[60,61].
1.4. Avaliação do risco cardiovascular
Os vários fatores de risco têm efeito sinérgico no aumento da probabilidade de desenvolvimento de DCVs, potenciando-se entre si. Por esta razão, torna-se muito difícil perceber qual a contribuição de cada um de forma individual, sendo que o risco cardiovascular deve ser avaliado de forma global. Neste sentido, a DGS impõe que se deve priorizar a avaliação em todos os indivíduos assintomáticos que apresentem múltiplos fatores de risco ou com antecedentes familiares de 1ºgrau com história precoce de DCV[62].
Em Portugal, tal como expresso na maioria das guidelines europeias, a fórmula de cálculo frequentemente utilizada para estratificação do risco cardiovascular é o Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE). Estes modelos de avaliação têm por base dados de estudos epidemiológicos europeus que relacionaram a presença e associação dos fatores de risco enquanto causadores ou facilitadores de eventos cardiocerebrovasculares[43].
O risco SCORE traduz-se na probabilidade de um indivíduo sofrer um evento cardiovascular fatal nos próximos dez anos. Esta estimativa tem em consideração o sexo e a idade do indivíduo
22 (fatores de risco não modificáveis), os hábitos tabágicos e os valores de PA sistólica e de c-HDL (fatores de risco modificáveis). Esta avaliação apenas facilita a avaliação em indivíduos que não apresentam sinais clínicos de doença, como ferramenta de prevenção primária para identificar os indivíduos de risco e escolher a melhor abordagem a adotar. Um indivíduo com avaliação SCORE igual ou superior a 5% apresenta risco cardiovascular elevado e deve ser imediata a implementação de medidas de prevenção farmacológicas (Anexo II) [62,63].
Todas as outras situações potencialmente facilitadoras de DCV que não estejam incluídas nos parâmetros considerados, como por exemplo o excesso de peso, o diagnóstico prévio de diabetes ou de doença renal, devem ser analisadas de forma mais rigorosa, sendo obsoleto o cálculo do seu risco SCORE.
São inúmeros os estudos desenvolvidos para identificação das determinantes genéticas envolvidas no desenvolvimento de DCVs. A procura e a caracterização de genes que predispõem às DCVs permitirão aliar a genética molecular às ferramentas diagnósticas e preditivas das doenças [64]. Utopicamente, a genotipagem poderá ser integrada na prática clínica, a fim de avaliar a estratificação de risco cardiovascular.
1.5. Controlo e Prevenção
As DCVs têm uma evolução longa, progressiva e muitas vezes assintomática. A sua prevalência em pessoas cada vez mais jovens é preocupante. A boa notícia é que as DCVs podem ser prevenidas. Como problema de saúde pública, a prevenção precoce é uma prioridade. Os fatores de risco modificáveis são passíveis de intervenção, de forma a controlar a sua influência na vida de cada um.
A prevenção primária visa atrasar ou prevenir a doença aterosclerótica em pessoas sem DCV estabelecida e foca-se, principalmente, em alterações no estilo de vida. Adultos com idades compreendidas entre os 18 e os 45 anos apresentam prevalência crescente de obesidade e de hábitos de vida sedentários, bem como dietas desequilibradas. Estas evidências sugerem um aumento da carga cardiovascular no futuro, à medida que esta população envelhece[65].
As guidelines internacionais recomendam a prática de atividade física moderada de pelo menos 30 a 40 minutos por dia, que deve ser apropriada à idade. A dieta deve ser variada, rica em fruta e legumes, evitando os fritos, alimentos pré-cozinhados e ricos em açucares simples e gorduras saturadas. A ingestão de carnes vermelhas deve ser minimizada até um máximo de 2 a 3 vezes por semana e o consumo de álcool deve ser regrado e limitado a um copo de vinho por dia[66].
As medições de pressão arterial, dos níveis sanguíneos de glucose ou de lípidos são facilmente determinadas e podem representar sinais de alerta, identificando os indivíduos com maior risco. A implementação de terapêuticas farmacológicas orientadas para a diminuição destes fatores de risco metabólicos são a principal medida de prevenção secundária, promovendo limitar o seu desenvolvimento como potenciadores do risco cardiovascular.
