Disfagia crónica após radioterapia
para Cancro Cabeça e Pescoço
Chronic dysphagia after radiotherapy
in Head and Neck Cancer
Beatriz Sousa Caetano de Almeida
ORIENTADO POR: Drª Isabel Maria Lourenço de CarvalhoCOORIENTADO POR: Prof. Doutor José Alejandro Ribeiro dos Santos
REVISÃO TEMÁTICA
1.º CICLO EM CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO | UNIDADE CURRICULAR ESTÁGIO
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO
TC
Resumo
A disfagia é uma consequência comum do tratamento de radioterapia em pacientes com Cancro Cabeça e Pescoço, que se pode manifestar muitos anos após o seu término. É um sintoma limitante da alimentação nas suas dimensões física, social e simbólica, com impacto no estado nutricional. A presente monografia visa elucidar o processo de deglutição e o surgimento da disfagia após a radioterapia, identificar os pacientes mais suscetíveis, clarificar a sua metodologia de avaliação e perceber o impacto da intervenção nutricional, particularmente, da dieta de textura modificada.
A radioterapia provoca lesões nos músculos e nervos envolvidos no mecanismo complexo da deglutição, impedindo a correta sincronização dos eventos que permitem o transporte do bolo alimentar até ao estômago. Caraterísticas individuais do paciente, estado nutricional ao diagnóstico, estádio e localização tumoral, tipo e intensidade da radiação aplicada são fatores influenciadores da incidência e severidade da disfagia. A intervenção nutricional precoce permite otimizar a ingestão alimentar, minimizar a perda ponderal e melhorar a tolerância aos tratamentos. Uma das estratégias nutricionais adaptativas é a alteração da consistência dos alimentos. Porém, para ser eficaz, é crucial o seu enquadramento com uma avaliação nutricional contínua, instituição e monitorização da terapia nutricional individualizada e sensibilização do paciente para a importância da adesão. Concluindo, o apoio nutricional deverá estar presente em todas as fases da doença, sendo essencial o acompanhamento a longo prazo, de forma a auxiliar o paciente no processo de resiliência à limitação duradoura induzida pelo tratamento oncológico, contribuindo para uma maior qualidade de vida.
Palavras-chave: Disfagia; Intervenção Nutricional; Cancro Cabeça e
Dysphagia is a common consequence of radiotherapy in Head and Neck Cancer patients, which can manifest many years after finishing the treatment. It is a symptom that disturbs eating in its physical, social and symbolic dimensions, with impact on nutritional status. This monograph aims to elucidate the swallowing process and the emergence of dysphagia after radiotherapy, to identify the most susceptible patients, to clarify its evaluation methodology and to understand the impact of the nutritional intervention, particularly, of the modified texture diet.
Radiotherapy causes injuries to the muscles and nerves involved in the complex swallowing mechanism, preventing the correct synchronization of events that allow the transport of the food bolus to the stomach. Among the factors that influence the incidence and severity of swallowing disorders we can highlight the patient individual characteristics, nutritional status at diagnosis, tumor stage and location, applied type and intensity of radiation. Early nutritional intervention allows to optimize food intake, minimize weight loss and improve treatment tolerance. Modifying the texture of the diet is an adaptive nutritional strategy. However, in order to be effective, it is crucial to have a framework supporting continuous nutritional assessment, individualized dietary counseling and monitoring and patient awareness of the importance of adherence to the prescribed plan. In conclusion, nutritional support should be present in all stages of the disease. Long-term monitoring is essential in order to help increase patient resilience and quality of life while suffering from this long lasting limitation induced by cancer treatment.
Keywords: Dysphagia; Nutritional Intervention; Head and Neck Cancer; Radiation;
CCP- Cancro Cabeça e Pescoço
DC-RT- Disfagia crónica induzida por radioterapia DO- Disfagia orofaríngea
DTM- Dieta de textura modificada EES- Esfíncter esofágico superior FD- Função de deglutição
GP- Gastrostomia percutânea
IDDSI- International Dysphagia Diet Standardisation Initiative LG- Laringe glótica
LS- Laringe supraglótica
MCF- Músculos constritores da faringe OMS- Organização Mundial de Saúde
PEG- Gastrostomia percutânea endoscópica QdV- Qualidade de vida
QT- Quimioterapia RT- Radioterapia
SNG- Sonda nasogástrica
VAA- Via alimentar alternativa
Sumário
Resumo ... i
Abstract ... iii
Lista de siglas e acrónimos ... v
Introdução ... 1
Metodologia ... 2
Desenvolvimento do tema ... 3
1.Processo de Deglutição ... 3
2.Fisiopatologia da disfagia induzida pela radioterapia ... 3
3.Fatores preditores da disfagia crónica induzida por radioterapia ... 4
4.Métodos de avaliação da disfagia ... 7
5.Importância e impacto da intervenção nutricional ... 8
Análise Crítica ... 11
Conclusões ... 15
Referências ... 16
Índice de Apêndices ... 26
Introdução
O Cancro Cabeça e Pescoço (CCP) é um grupo de neoplasias malignas do trato aerodigestivo superior(1-3) . Em 2018, foram registados 887 659 novos casos a
nível mundial, correspondendo a 4,9% do total oncológico(4). Diversos estudos
epidemiológicos demonstram que os principais fatores de risco são os hábitos tabágicos e etílicos, sendo que certas deficiências nutricionais e a má higiene oral podem aumentar significativamente o risco(2, 3). A radioterapia (RT) isolada ou
concomitante à quimioterapia (QT) é o tratamento standard desta patologia(1, 5).
Tanto o CCP como a RT estão independentemente associados ao risco de desnutrição, observando-se uma elevada prevalência no momento do diagnóstico, agravado durante a RT, devido aos efeitos secundários que comprometem a ingestão alimentar habitual(6-8). Um dos sintomas major é a disfagia, causada por
alterações na função de deglutição (FD)(9, 10). Ocorre durante e após a RT(11, 12),
considerando-se crónica se mantida seis meses após o tratamento(13). A FD é
afetada no decorrer da RT, havendo recuperação parcial até aos doze meses(14-18).
Subsequentemente, observa-se, em geral, uma estabilização ou melhoria da FD. Porém, é possível que alguns pacientes mantenham um declínio gradual e sustentado ao longo de vários anos(19). A disfagia crónica induzida por RT (DC-RT)
é um processo dinâmico, podendo prevalecer mesmo cinco anos após o término do tratamento(19-21).
A DC-RT reduz a capacidade de adequação da ingestão alimentar e hídrica
(9), pois prejudica a eficácia e segurança da deglutição, intensificando a
deterioração do estado nutricional. Deste modo, é mandatório uma intervenção nutricional individualizada, adequada e atempada, de forma a prevenir a
morbilidade e a mortalidade(9-11, 22, 23). Tendo um impacto negativo na qualidade
de vida (QdV)(24-28), é crucial apurar a sua etiologia, identificar os pacientes mais
suscetíveis ao seu desenvolvimento e criar estratégias multidisciplinares para minimizar a toxicidade e o declínio do estado de saúde(19).
Assim, a presente revisão temática visa elucidar o processo fisiológico de deglutição e o surgimento da disfagia após a RT, identificar os fatores preditores de um maior risco de DC-RT, clarificar a metodologia de avaliação e perceber a importância da intervenção nutricional, em particular, o impacto da dieta de textura modificada (DTM) no estado de saúde dos pacientes com CCP com DC-RT.
Metodologia
Para o desenvolvimento da presente monografia, elaborou-se uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados “Pubmed”, “Science Direct” e “Scopus”, limitada a estudos em humanos, desde 2010 até Abril de 2020, utilizando os seguintes termos de pesquisa: (cancer* OR oncology OR tumour OR neoplasm), (“head and neck” OR “upper aerodigestive tract”), (radiotherapy OR “radiation therapy” OR “radiation treatment”), (late OR long-term), (dysphagia OR “swallowing dysfunction” OR “swallowing disorder” OR “deglutition disorder”), (nutrition OR malnutrition) e (“texture modifying agentes” OR “thickening agents” OR “modified diet” OR “diet modification” OR “texture modification” OR “texture adaptation”). Foram excluídos os artigos cujo texto integral se apresentava indisponível e, após análise dos títulos e resumos, aqueles que não permitiam responder aos objetivos supracitados. Posteriormente, foram analisadas as referências bibliográficas de interesse dos estudos anteriormente selecionados e foram ainda consultados um livro referente à disfagia e um e-book, editado em 2020, relativo à prevenção do cancro.
Desenvolvimento do tema
1. Processo de Deglutição
A deglutição é um processo fisiológico dinâmico e complexo, que compreende mecanismos voluntários e reflexos neuromusculares, que permitem a progressão dos alimentos da cavidade oral para o estômago(4, 29), sendo constituída
por quatro fases. Na fase preparatória oral, forma-se o bolo alimentar(30), que, na
fase oral, é transportado para a faringe através do impulsionamento posterior pela língua com a concomitante elevação do palato mole para impedir a passagem para a nasofaringe(3, 9, 29). Durante a fase faríngea, o reflexo de deglutição é acionado:
a laringe, a faringe e o osso hioide elevam-se, o esfíncter da laringe fecha-se, impedindo a aspiração, e os músculos constritores da faringe (MCF) contraem-se, permitindo a progressão do bolo alimentar no sentido descendente, atingindo o estômago através da abertura do esfíncter esofágico inferior(3, 9, 29, 31-33), na fase
esofágica. Qualquer alteração nestas fases que impeça uma alimentação segura e eficiente é definida como disfagia(30).
2. Fisiopatologia da disfagia induzida pela radioterapia
Segundo a Classificação Internacional de Doenças (ICD-11) da Organização Mundial de Saúde (OMS)(34), a disfagia é um sintoma associado a diversas
patologias(35), descrito como uma “dificuldade de deglutição”. Consoante o local
anatómico afetado, pode ser orofaríngea (devido a uma disfunção da faringe ou do esfíncter esofágico superior (EES)) ou esofágica (devido a uma disfunção do esófago). A disfagia orofaríngea (DO) é bastante prevalente no CCP, principalmente no decorrer e após a RT(36).
Os pacientes com CCP apresentam, frequentemente, disfagia prévia à RT, devido à obstrução pelo volume do tumor ou à infiltração deste nas estruturas envolvidas na FD(32, 37). A RT causa disfagia aguda, associada à inflamação dos
tecidos, edema, odinofagia e xerostomia, ocorrendo cicatrização dos tecidos lesados, após a sua conclusão. Porém, por vezes, este processo é inadequado, ocorrendo fibrose, linfedema, comprometimento neurológico e atrofia muscular(4,
15, 29, 30, 38). A fibrose é considerada a principal causa de DC-RT(10, 39, 40),
contribuindo para uma deterioração progressiva e crónica dos tecidos(39).
Adicionalmente, associada à inflamação causada pela RT, pode levar à compressão e/ou lesão das fibras nervosas da mucosa, originando neuropatia, também causada pela infiltração neural do tumor(29, 39, 41, 42). Estes fenómenos podem ser
responsáveis pela redução da amplitude de movimentos musculares, fecho anómalo dos esfíncteres e má sincronização dos eventos da deglutição, observados nos pacientes após a RT(4, 5, 32, 42-44). Para além de afetarem a FD, estas alterações
podem originar a acumulação de resíduo alimentar com risco de aspiração(31, 38).
Devido à sensibilidade alterada e ao reflexo da tosse insuficiente, pode ocorrer aspiração silenciosa (15, 42).Verifica-se que a pneumonia por aspiração é uma causa
relevante de morbilidade e mortalidade nos pacientes CCP sujeitos a RT(29). 3. Fatores preditores da disfagia crónica induzida por radioterapia
Múltiplos estudos verificaram associações entre a incidência e severidade da DC-RT e fatores relacionados com o paciente, tumor, tratamento e colocação de uma via alimentar alternativa (VAA) (Apêndices A e B).
Fatores relacionados com o paciente
Relativamente ao paciente, a idade, hábitos tabágicos, perda ponderal e disfagia prévias ao tratamento podem predispor a um maior risco de disfagia a
longo prazo após a RT. Um estudo de 2019(45), realizado em pacientes com cancro
orofaríngeo, verificou que a sensibilidade da musculatura envolvida na deglutição à radiação aumentava com a idade. No mesmo ano, um estudo envolvendo 1901 pacientes com CCP e 7796 controlos(46) verificou que a idade avançada era um
fator de risco para a DC-RT, em concordância com artigos anteriores(47-52).
Contrariando estes dados, um estudo prospetivo (n= 167), verificou um maior risco em idade menos avançada(53).
A continuidade dos hábitos tabágicos durante a RT prejudica a FD. Chen et al(54) observaram maior incidência de disfagia em fumadores, relativamente a
ex-fumadores. Um estudo posterior, referente apenas a cancro orofaríngeo, relatou diferenças significativas entre fumadores e os que nunca fumaram, mas não entre estes últimos e os que deixaram de fumar antes da RT(17).
A perda de peso prévia ao tratamento aumenta o risco de DC-RT(55-57), tendo
um estudo prospetivo (n=355) apurado que, mesmo se for moderada (1-10% do peso habitual) este risco é superior, havendo maior probabilidade de colocação de uma VAA, seis meses após a RT(56). Também a presença de disfagia prévia ao
tratamento está associada a um risco elevado de DC-RT(51, 53, 55, 58-62).
Fatores relacionados com o tumor
Constatou-se uma maior incidência e gravidade da DC-RT em estádios tumorais avançados(17, 47, 55-57, 59, 60, 63). Um estudo prospetivo randomizado
multicêntrico (n=1461), verificou um aumento da incidência de disfagia severa em tumores T3-T4 e tumores N positivos(59). A localização tumoral parece influenciar
o risco de DC-RT, sendo superior na região da hipofaringe e laringe (47, 48, 52, 58, 63).
Observou-se o aumento do risco de DC-RT com irradiação bilateral (vs unilateral)(58), QT concomitante à RT(48, 56, 57, 60, 63) e maior intensidade de
tratamento(53, 64). Aferiu-se que o impacto de elevadas doses de radiação no risco
de DC-RT difere conforme as estruturas anatómicas, sendo superior nas doses irradiadas para os MCF, a laringe glótica (LG) e a laringe supraglótica (LS)(49, 52, 57,
60, 63, 65-67). Apesar da importância descrita dos MCF no seu todo(52, 60, 63, 65-69) ou
individualmente(14, 50, 51, 56, 57, 65, 70-72), o MCF superior é o mais associado ao risco
de DC-RT. Quanto à laringe, um estudo detetou associação positiva apenas para a LS (72) e, os restantes, aferiram associação com a estrutura na totalidade (14, 57, 65,
67, 69). Outros estudos realçaram ainda o risco da irradiação para as glândulas
parótida(56, 57)submandibular(67), a epiglote(67) e o músculo cricofaríngeo(56).
Também a técnica de RT utilizada influencia a probabilidade de desenvolver DC-RT. Vários estudos compararam a técnica IMRT (RT de intensidade modulada), com técnicas convencionais, principalmente com a RT tridimensional (3D-RT), concluindo que a IMRT permite uma redução da dose de radiação a tecidos saudáveis que varia de 4-42%(73). O resultado é uma toxicidade crónica
igual ou inferior às técnicas mais antigas, tendo alguns estudos constatado uma menor incidência de disfagia (10% vs 31%, p=0.04)(73) e de aspiração (2,6-7% vs
7-78%)(18) e menor impacto na QdV(74, 75). Mais recentemente surgiram técnicas que
utilizam protões em substituição de fotões na terapia. Relativamente à IMRT, estas novas técnicas possibilitam uma redução da radiação para as estruturas da região cabeça e pescoço(76), com um controlo tumoral semelhante e reduzida
morbilidade, medida pela taxa de necessidade de VAA e perda de peso severa (>20% do peso pré-tratamento)(77). Em concordância, duas revisões sistemáticas(78, 79) apuraram uma possível redução da toxicidade crónica.
Fatores relacionados com a VAA
Ao longo dos anos, tem sido extensamente estudado o impacto da escolha e momento de colocação de uma VAA na DC-RT. Dos sete artigos analisados que comparavam a colocação de uma sonda nasogástrica (SNG) versus uma gastrostomia percutânea (GP), quatro referiam uma maior incidência de DC-RT com a GP(80-83) e os restantes referiam um efeito semelhante entre as duas VAAs (84-86). Langmore et al(10) verificaram o impacto da colocação profilática de uma
gastrostomia percutânea endoscópica (PEG) e comparam o grau de disfagia entre os indivíduos dependentes 100% da PEG para alimentação, os parcialmente dependentes e os com ingestão 100% oral, um ano após a RT. Observaram uma maior incidência de disfagia nos indivíduos com PEG colocada profilaticamente versus colocada de forma reativa e nos indivíduos 100% dependentes da PEG. Relativamente aos pacientes que mantiveram alimentação por via oral parcial ou total, não se verificaram diferenças significativas no risco de DC-RT. Contrariando estes dados, em 2015, um estudo prospetivo constatou que a colocação profilática de uma PEG não estava associada ao agravamento da DC-RT(87). No mesmo ano,
uma revisão sistemática obteve resultados inconclusivos quanto a eventuais efeitos da colocação profilática de uma PEG, devido à fraca qualidade e elevada heterogeneidade dos estudos analisados(88).
4.Métodos de avaliação da disfagia
Em pacientes com elevado risco de desenvolver DO, é fundamental a avaliação precoce deste sintoma para evitar complicações clínicas e nutricionais e os seus efeitos na saúde(89). Os instrumentos de rastreio em disfagia são bastante
efetuado pela avaliação clínica, exame físico do paciente e pela aplicação de questionários validados, tais como o EAT-10 (10- item Eating Assessment Tool) ou o FOIS (Functional Oral Intake Scale), que classificam os pacientes de acordo com o risco de DO e via alimentar possível (13, 89). Em caso de suspeita de DO, é utilizado
o teste de deglutição viscosidade-volume (V-VST), que possibilita a identificação de sinais clínicos associados à alteração da segurança e eficiência da deglutição, através da ingestão de líquidos de viscosidade e volume variáveis e dificuldade crescente(23, 89, 90). No caso de V-VST positivo, deverá recorrer-se a métodos
instrumentais objetivos, realizados pelo terapeuta da fala, que avaliam a fisiopatologia da DO, tais como a endoscopia transnasal e a videofluoroscopia(31,
39, 40, 58, 89). Nesta última, o paciente ingere preparações de consistência e volume
variáveis com uma substância opaca à radiação, sendo obtidas imagens radiográficas de todas as fases da deglutição. É considerada o gold standard, pois permite também determinar a consistência alimentar tolerada pelo paciente, uma informação essencial para a adequação da intervenção nutricional(9, 31, 40).
A DO pode ainda ser avaliada por relatos do paciente quanto ao impacto da disfagia na sua QdV (exemplos: Índice de Disfagia MD Anderson [MDADI] e Escala de Estado Funcional para CCP [PSS-HN]) ou indiretamente através de indicadores como a textura da dieta, a necessidade de GP ou a perda de peso(29, 39, 58). Estes
métodos, muitas vezes utilizados pelo menor custo e facilidade de recolha e interpretação dos dados, têm elevada subjetividade(39, 58).
5. Importância e impacto da intervenção nutricional
A anorexia é um sintoma comum nos pacientes oncológicos, associada inicialmente ao processo natural da doença. No decorrer dos tratamentos, o seu agravamento e concomitante desenvolvimento de outras complicações (como a
DO), comprometem uma nutrição e hidratação adequadas(91, 92). No CCP, a
localização tumoral e proximidade das estruturas críticas ao tumor e os efeitos da RT aumentam o risco de défices nutricionais e potenciam a perda de peso e de massa muscular, prejudicando o estado funcional, a tolerância aos tratamentos e o prognóstico(91, 93). A intervenção nutricional visa melhorar a ingestão alimentar
e, assim, preservar ou otimizar o estado nutricional, reduzindo o risco de interrupção da terapêutica e promovendo o bem-estar (91, 93). A via oral deve ser
sempre a privilegiada(91, 92), considerando a necessidade de adaptações que
possibilitem uma alimentação adequada, segura e agradável, como a alteração da temperatura, textura e consistência dos alimentos, associada a uma DTM(94, 95). A
DTM é uma ferramenta importante no tratamento de pacientes com DO, assumindo-se como uma estratégia para a ingestão de alimentos e/ou fluidos com reduzido risco de aspiração(96), verificando-se, no entanto, que a sua aceitação
por parte do paciente tem variação intra e inter-individual(97). A padronização da
terminologia da DTM é de grande relevância para a atuação uniforme dos profissionais de saúde pelo que, em 2016, foi criada a iniciativa IDDSI (International Dysphagia Diet Standardisation Initiative) (98), cuja estrutura
corresponde a oito níveis contínuos de consistência alimentar crescente. O nível prescrito dependente da tolerabilidade do paciente às diversas consistências, avaliada pelo terapeuta da fala, havendo alteração aquando da melhoria ou declínio da FD(98).
Na disfagia para sólidos, as refeições são alteradas visando a obtenção de texturas mais macias e homogéneas, a redução das dimensões dos componentes e o aumento do teor de humidade, com níveis progressivos de consistência
alimentar, conforme a gravidade da DO e a tolerância individual(98). Deve ainda
haver evicção de alimentos crocantes, secos, fibrosos, com sementes e/ou com dualidade de textura, por serem de risco (98-101). Apesar de proporcionarem uma
deglutição mais segura, as DTM estão habitualmente associadas a menor densidade energético-proteica e diversidade alimentar, sabores pouco copiosos e apresentação pouco apelativa (96, 102-104), promovendo a aversão sensorial, recusa
alimentar e ingestão inadequada(24, 102), isolamento social e menor QdV(24, 97, 105).
Pritchard et al(102) verificaram que é possível melhorar a ingestão
energético-proteica através da sua fortificação com, por exemplo, leite em pó, ovo, natas, azeite ou farinhas (96, 100). No entanto, por vezes, torna-se difícil não afetar as
caraterísticas organoléticas das refeições(96).
Na disfagia para líquidos, ocorre um processo de espessamento evolutivo de fluidos(98, 106). Rofes et al(107) constataram uma diminuição da prevalência de
aspiração com o aumento da viscosidade dos fluidos (12,7%, 7,7% e 3,4%, p<0.01, para consistência líquida, néctar e pudim, respetivamente), tal como outros estudos(99, 108-110). Porém, também se observou maior resíduo orofaríngeo(99, 110) e
maior risco de desidratação, já que líquidos espessados (particularmente a água) são pouco apreciados, o que leva à sua baixa ingestão(109-113). Líquidos
naturalmente espessos ou pouco espessados têm maior aceitação(109, 114).
Para além das preparações culinárias artesanais, na DTM são também utilizados produtos industrializados específicos e adaptados para a disfagia, que apresentam benefícios em termos de composição nutricional, risco microbiológico, segurança na deglutição e facilidade de manipulação e preparação
No caso de elevado risco de aspiração e/ou alimentação por via oral insuficiente para o garante das necessidades energético-proteicas, devem ser consideradas outras estratégias como a suplementação nutricional(23) , a Nutrição
Entérica e/ou a Nutrição Parentérica(91).
Análise Crítica
A deglutição é um processo fisiológico complexo cujo objetivo é a transferência do conteúdo alimentar até ao estômago(29, 33). Os tecidos associados
à FD tornam-se mais rígidos e inflexíveis durante a RT devido à inflamação, edema e fibrose consequentes, levando a anomalias na contração muscular e no movimento de esfíncteres(9, 23, 41, 115). Estes distúrbios, induzidos pela RT, podem
ter um caráter irreversível e, por interferirem na correta realização sequencial da deglutição, originam DO crónica(30).
Um maior risco de DC-RT está associado à idade avançada, hábitos tabágicos e à perda de peso e disfagia prévias à RT. Os pacientes idosos têm um risco superior, pelas alterações fisiológicas típicas do envelhecimento, não conseguindo recuperar adequadamente do stresse provocado pela RT(22, 45). O único estudo que
contraria estes dados avaliou a disfagia subjetivamente, justificando os resultados com a possível maior resiliência dos mais velhos(53). A perda de peso prévia ao
tratamento pode ser uma manifestação da disfagia pré-RT e/ou de desnutrição(23).
Esta última, não só aumenta a suscetibilidade à toxicidade da terapêutica(116),
como leva à perda de massa e função muscular, afetando também os músculos associados à FD(22). Já a disfagia prévia ao tratamento resulta da lesão dos
músculos e nervos envolvidos na deglutição associada ao tumor, podendo ser exacerbada após a RT(117). Assim, estes pacientes estão mais suscetíveis à DC-RT.
A DC-RT tem maior incidência em estádios tumorais avançados(57), pois são
comumente tratados de forma intensiva e/ou multimodal(49). Também a
localização tumoral na hipofaringe ou laringe parece estar mais relacionada com a DC-RT, devido à inclusão de estruturas anatómicas críticas associadas à FD (MCF e laringe) no campo de radiação de elevada intensidade(42, 118).
O risco de DC-RT é superior na modalidade terapêutica combinada de QT e RT, potenciado pelo efeito sinérgico da toxicidade dos dois tratamentos. Este risco pode ser atenuado, reduzindo a intensidade da RT em casos com taxas de sobrevivência favoráveis(39, 53, 64), particularmente para os MCF, LG e LS, quando
possível, já que se verifica relevância particular destas estruturas para o risco de DC-RT(15, 40, 57). A associação mais frequentemente observada com o MCF superior
pode derivar do grande contributo desta estrutura para desencadear o processo da deglutição. Para além disso, parece ser também prudente a redução da dose cumulativa irradiada às glândulas salivares, atenuando assim a hiposalivação e xerostomia, que contribuem para um maior risco de DC-RT(14, 19, 56, 57, 66, 69).
A redução da dose de radiação aos tecidos adjacente saudáveis, sem comprometimento do controlo tumoral, pode ser possível através de técnicas de RT mais recentes, como a técnica IMRT e técnicas com protões (29, 31, 73, 119). Neste
último caso, a evidência parece ainda escassa para justificar o elevado investimento de capital e o maior risco de dermatite(16, 120).
O risco de DC-RT pode ainda estar associado à escolha e momento de colocação de uma VAA que, não sendo um tema consensual, é da responsabilidade de cada instituição, em função das suas práticas clínicas e das caraterísticas do paciente. De acordo com as recomendações atuais, é aconselhada a utilização de VAA em casos de inadequação da ingestão alimentar (ingestão inferior a 60% das
necessidades por 1-2 semanas) e/ou desenvolvimento de mucosite severa(91, 121).
Quando se estima a utilização de uma VAA com uma duração superior a 30 dias, deverá ser considerada a colocação de uma PEG(91). Os artigos referentes ao
impacto da escolha e momento de colocação da VAAs na DC-RT são dificilmente comparáveis pela heterogeneidade metodológica e fraca qualidade(13, 88).
Ademais, a escolha da utilização de uma VAAs não está isenta de viés, havendo uma tendência para a colocação profilática de uma PEG em pacientes com pior prognóstico e/ou estado geral debilitado, de forma a evitar a deterioração física e aumentar a tolerabilidade do tratamento(10), o que pode justificar parcialmente
as desvantagens apuradas na FD(82, 84, 122, 123). No entanto, algumas observações
reforçam dados teóricos. Langmore et al(10) verificaram melhorias na DC-RT com
a alimentação oral, mesmo que parcial, na presença de uma PEG, apoiando a hipótese de que evitar a inutilização prolongada da musculatura de deglutição tem um efeito mitigador na disfagia(12). Também Ward et al(82) sugeriram que a grande
vantagem da SNG se deve à menor probabilidade de formação de estenose faringoesofágica(81, 124). Precedente ao início da RT, é essencial uma análise
cuidadosa dos riscos e benefícios da colocação de uma VAA, tendo em conta o tratamento, caraterísticas do tumor e estado e vontade do paciente(7, 10, 81).
O elevado risco de DO nos pacientes com CCP sujeitos a RT, realça a necessidade do rastreio e diagnóstico precoce deste sintoma, visando uma intervenção adequada para evitar a desnutrição, a desidratação e a pneumonia por aspiração (23), associadas ao aumento do risco de infeção, pior prognóstico,
redução da QdV e mortalidade(6, 9, 35, 95). Para tal, podem ser usados métodos
sempre os seus resultados se correlacionam(16, 69, 83, 85, 125, 126), aplicando-se,
frequentemente, um modelo de avaliação misto para uma maior precisão(31, 39, 58).
A intervenção nutricional é então crucial para evitar a deterioração contínua do estado nutricional e de saúde, associada à disfagia e à doença oncológica, recorrendo-se à adaptação da alimentação e privilegiando, sempre que possível, a via oral. Em pacientes com DO, a DTM permite tornar a deglutição mais segura e melhorar os aportes energético-proteicos(22, 127, 128). No entanto, a
fraca aceitação dos pacientes constitui um fator limitante importante dos seus benefícios, constituindo, por isso, um enorme desafio para o Nutricionista(128-130).
A DTM deverá ser o mais semelhante possível à alimentação habitual do paciente, salvaguardando a segurança e eficácia da deglutição, com estratégias individualizadas para tornar a alimentação mais apelativa e aprazível (22, 104, 113),
promovendo a independência do paciente e sensibilizando-o e motivando-o para uma maior aceitação(92, 97). Independentemente da utilização da via oral ou de
uma VAA para a alimentação, deverá ser encorajada a deglutição regular, visando a prevenção da atrofia da musculatura de deglutição(10, 38, 40, 91).
Os estudos analisados na presente monografia diferem quando às caraterísticas populacionais, tumorais e do tratamento, métodos e momento de avaliação da disfagia e metodologia geral aplicada. Certos artigos analisaram localizações tumorais específicas e a maioria dos estudos referentes à DTM foi realizada em indivíduos saudáveis e/ou idosos com outras morbilidades, podendo não ser possível a generalização dos resultados a toda a população de CCP. Algumas avaliações da DC-RT foram realizadas subjetivamente e/ou no início dos sintomas, havendo o risco da ausência da identificação de pacientes com aspiração silenciosa. Tendo em conta o dinamismo do processo de DC-RT será mais correto
concretizar várias avaliações de forma objetiva e subjetiva, ao longo de um vasto espaço temporal. É de considerar que muitos estudos falharam a nível da qualidade, pelo seu caráter predominantemente retrospetivo, baixo tamanho amostral, inexistência de randomização e ocultação e/ou existência de fatores confundidores. Realça-se como limitação desta revisão, a ausência de comparação dos artigos por nível de evidência, desejável tendo em conta a heterogeneidade observada. Futuramente é necessária a realização de estudos prospetivos randomizados, que corroborem ou refutem as hipóteses formuladas. Porém, estes são de difícil concretização pela alta taxa de recusa dos pacientes em sofrer randomização(131, 132), apesar da elevada adesão na fase de recrutamento(132).
Conclusões
A DC-RT no CCP é um processo dinâmico, com etiologia fibrótica e neuropática, associado a anomalias motoras que afetam a deglutição, dificultando a alimentação e reduzindo a QdV. A sua incidência e severidade é influenciada por vários fatores associados ao paciente, tumor, tratamento e colocação de uma VAA. Apesar da reconhecida importância da sua avaliação para a identificação precoce dos indivíduos de maior risco, os métodos utilizados diferem entre as instituições. É crucial a avaliação, intervenção e monitorização nutricional em todo o processo da doença, atendendo ao grau e tipo de disfagia, tolerância individual, preferências organoléticas e estado de saúde, evitando o comprometimento da vertente nutricional e psicossocial da alimentação, a curto e a longo prazo.
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Índice de Apêndices
Apêndice A ... 27 Tabela 1- Estudos que identificaram fatores preditores da disfagia crónica
após radioterapia.
Apêndice B ... 33 Tabela 2 – Estudos sobre o efeito da escolha e momento de colocação de
uma via alimentar alternativa na incidência de disfagia a longo prazo, após tratamento com radioterapia.
Apêndice A
Tabela 1- Estudos que identificaram fatores preditores da disfagia crónica após radioterapia.
Legenda: 2D-RT=Radioterapia bidimensional; 3D-RT=Radioterapia tridimensional; ACE=Adult Comorbidity
Evaluation (Avaliação da Comorbilidade nos Adultos); AusTOMs-=Australian Therapy Outcome Measures (Medidas de Resultados Terapêuticos Australianas); CP=Cabeça e Pescoço; CPT=Current Procedural Terminology (Terminologia de Procedimentos Comuns); CTCAE=Common Terminology Criteria for Adverse Events (Critérios de Terminologia Comum para Eventos Adversos); DAHANCA= Danish Head and Neck Cancer Group (Grupo Dinamarquês de Cancro Cabeça e Pescoço);
DESdC= Drinking, Eating, Swallowing difficulties and Coughing when eating/drinking (Beber, Comer, Dificuldades de
deglutição e Tosse quando come/bebe); FOIS=Functional Oral Intake Scale (Escala Funcional da Ingestão Oral); HPV= Vírus do papiloma humano ICD-9= International Classification of Diseases, Ninth Revision (Classificação Internacional das Doenças, Nona Revisão); IMRT=intensity modulated radiotherapy (Radioterapia de Intensidade Modulada); LG= Laringe glótica; LS= Laringe supraglótica; MCF= Músculos constritores faríngeos; MDADI= MD Anderson Dysphagia Index (Índice de Disfagia MD Anderson); PEG= Gastrostomia Percutânea Endocópica; QLQ-H&N35=Quality of life-Head and Neck Cancer Module (Módulo da qualidade de vida do Cancro Cabeça e Pescoço); QRT=Quimioradioterapia; QT=Quimioterapia;
RT=Radioterapia; RTOG/EORTC=Radiation Therapy Oncology Group/European Organization for the Treatment of cancer
(Grupo de Oncologia de Radioterapia/ Organização Europeia para o tratamento do cancro); UWQOL= University of Washington Quality of Life Questionnaire (Questionário da Qualidade de Vida da Universidade de Washington); VAA= Via alimentar alternativa; VMAT= Volumetric modulated arc therapy (Arcoterapia Volumétrica de Intensidade Modulada).
Autores; Ano Tipo de estudo Tipo de Cancro Número de participantes
(Q)RT Follow-up Método de avaliação da disfagia Fatores preditores identificados Machtay et al; 2008 Meta-análise CP 230 (99 pacientes + 131 controlos) RT convencio nal + QT Média de 2,96 anos a)Classificação RTOG/EORTC • Idade avançada • Estádio T avançado • Localização do tumor primário na laringe ou hipofaringe Caudell et al; 2009 Retrospetivo CP 122 50% IMRT 50% outra RT Média de 32 meses a)Dependência de
PEG no último follow-up b)Diagnóstico de pneumonia de aspiração c)Estenose faringoesofágica • Idade avançada • QRT • Localização do tumor primário na laringe, hipofaringe, parede faríngea ou base da língua
Frowen et al; 2010 Prospetivo CP 81 50% conformal 50% não conformal Antes da RT, 3 e 6 meses após RT
a)Videofluoroscopia • Tumores de grandes dimensões (vs pequenas) • RT bilateral (vs unilateral) • Tumor da laringe
Aos 6 meses: • Disfagia inicial • Disfagia aos 3 meses
