PUERPÉRIO E LACTAÇÃO

Puerpério

Definição e Classificação

 Período de 6 semanas após o parto.

 Regressão da maioria das alterações anatómicas e

fisiológicas, resultantes da adaptação do organismo materno à gravidez e ao parto .

 _{imediato - 1ªs 24 horas}  _{precoce - primeira semana}  _{tardio até final da 6ª semana}

Útero



Fibras musculares lisas.



_{500 a 900 µm 50 a 90 µm}

Peso 1000 g 100 g

cesariana

multíparas

_{não amamentam}

Puerpério

_Fisiologia

Útero

# _{Endométrio e local de implantação da placenta} # _{Modificações dos vasos sanguíneos no útero}

# Constrição

# _Trombose

# _{Regeneração do endométrio - 6 semanas}

- Decídua parietal diferencia-se em 2 camadas 2 a 3 dias

após o parto

- c. superficial - necrótica, descama dando origem aos

lóquios

- c. basal - permanece intacta, novo endométrio

Útero

# _{Regeneração do endométrio}

Puerpério

_Fisiologia

É rápida, excepto no local de implantação da placenta

- superfície livre fica revestida por epitélio em 1 semana

- endometrite, salpingite: não infecção, mas parte do processo involutivo.

após o parto 8 horas pp D8 pp D14 pp D17 pp D24 pp 3 meses pp

Puerpério

_Fisiologia

Lóquios

Descarga uterina durante o puerpério, 2 semanas / 200 a 500 ml

lochia rubra : primeiros dias após o parto - eritrócitos e fragmentos de decídua lochia serosa : a partir de D5

progressivamente serosos acastanhados lochia alba : depois de D10

cor amarela, aspecto mucóide e espesso, leucócitos

Útero

# _{Colo uterino e vagina}

Puerpério

_Fisiologia

 Colo encerra-se progressivamente

- ao fim de uma semana o. i. → ≒ 1 dedo

 Canal cervical volta a ficar formado.

 O orifício externo do colo, lacerações laterais, transversal.

 Edema do estroma e a hiperplasia glandular do endocolo - 12 semanas

Útero

# _{Colo uterino e vagina}

Puerpério

_Fisiologia

✓ Vagina

✓ anatomicamente - 3.ª semana

✓ mucosa, muco cervical, amamentação

Parede abdominal e músculos perineais

Puerpério

_Fisiologia

✓ Músculos do pavimento pélvico

✓ Tónus

✓ Prolapsos genitais

✓ Ruptura de fibas elásticas da pele - estrias cutâneas

✓ Diástese dos músculos rectos do abdómen

 Volume extracelular

 _{diurese duas primeiras semanas após o parto.}  Dilatação da árvore excretora urinária.

 _{estase urinária (bacteriúria, pielonefrite).}

 Taxa de filtração glomerular - 8.ª semana

Puerpério

_Fisiologia

Sistema urinário

 _{Filtração glomerular (90 ml/minuto para 150 ml/minuto).}  _{Excreção (ureia, creatinina e ácido úrico).}

Puerpério

_Fisiologia

Volémia e electrólitos

➡ Volume líquidos / 2000 ml - final 1.ª semana

➡1,5 litros / 5 semanas seguintes

 Na, K

 Disrupção celular  Aldosterona

Puerpério

_Fisiologia

Alterações hemodinâmicas

✓

Sobrecarga cardiovascular - aumento retorno venoso

 Diminuição do Volume

 Diminuição da frequência cardíaca.

➡ Débito cardíaco = F x Vs (28% nas duas 1.ªs semanas)

✓ Pressão Arterial

- aumento gradual,

Puerpério

_Fisiologia

Sistema hematológico

✓ Hemoglobia - ➡ perdas ocorridas no parto

 Aumento moderado eritropoietina  Reticulocitose activa (4.º dia).

Leucócitose (30 000)

Puerpério

_Fisiologia

Sistema hematológico

Plaquetas

 Ligeiro decréscimo após a dequitadura

 Trombocitose

 _{Aumento da adesividade plaquetária.}

Puerpério

_Fisiologia

Sistema endócrino



HCG, HPL



Estradiol



Progesterona

Gonadotrofinas

_Prolactina

Ciclo menstrual

_{2.º-18.º mês}

6.ª-8.ª semana

Puerpério

_{Complicações}

Hemorragias

Etiologia

✓ atonia uterina (50%)

✓ lacerações obstétricas

✓ retenção de restos placentários

✓ subinvolução do leito placentário

Puerpério

_{Complicações}

Infecções

✓ complicações + frequentes

✓ febre puerperal - > 38 0_{C /2x/6h intervalo, excluindo as}

primeiras 24 horas pós-parto

✓ infecções urinárias

✓ endometrite puerperal

✓ infecção da episiotomia

✓ infecção da ferida operatória

Puerpério

_{Complicações}

Infecções

✓

endometrite puerperal

✓

factores de risco:

✓ cesariana intraparto

✓ TP prolongado

✓ rotura de membranas prolongada

✓ múltiplas observações vaginais

✓ LA meconial, DMI

✓ _{Baixo nível socio-económico}

✓ Diabetes mellitus, anemia grave, parto pré-termo, vaginose bacteriana ✓

infecções urinárias

Puerpério

_{Complicações}

Infecções

✓ endometrite puerperal

✓ _{polimicrobiana (colo, vagina, aparelho gastrintestinal)}

✓ Estreptococos grupos A/B/D

✓ Enterococos

✓ Gram-negaticos (E. coli, Proteus, Klebsiella)

✓ Estafilococos aureus e Gardnerella vaginalis

✓ Peptostreptococos

✓ Bacterióides fragilis

✓ Clostridium

✓ Fusobacterium e Mobiluncus

Puerpério

_{Complicações}

Infecções

✓ útero subinvoluido, amolecido e doloroso à palpação

Puerpério

_{Complicações}

Infecções

endometrite puerperal

✓ cultura dos lóquios (?)

Puerpério

_{Complicações}

Infecções

✓ endometrite puerperal

✓ terapêutica

✓ clindamicina + gentamicina e.v.

✓ 24-48 horas de apiréxia

✓ resistência à terapêutica:

✓ outro agente infeccioso - Enterococos ( +ampicilina ou vancomicina)

✓ níveis séricos antibióticos (gentamicina)

✓ outras etiologias (abcesso pélvico - ecografia; TSP, trombose ovárica - TAC, RMN

✓ retenção de produtos de concepção (membranas, ou placenta)

✓ ecografia, curetagem uterina

Puerpério

_{Complicações}

Infecções

✓ cefalosporina 1.ª geração, ampicilina

✓ imediatamente antes da incisão cutânea

Puerpério

_{Complicações}

Infecções

✓

infecção da episiotomia

✓ _{pouco frequente, 1%}

✓ dor local e sinais inflamatórios

✓ _{drenagem de material sero-sanguinolento, purulento} ✓ deiscencia da sutura

✓ _{aeróbios e anaeróbios}

✓ clindamicina + gentamicina e ampicilina (amixicilina ou

cefalosporina)

Puerpério

_{Complicações}

Infecções

✓ infecção da ferida operatória

✓ 5% cesarianas

✓ _{contaminação flora cutânea ou endometrial}

✓ Estafilococos aureus e Estreptococos do grupo A

✓ _{sinais inflamatório, abcesso}

✓ _{clindamicina e gentamicina ou cefalosporinas de largo espectro} ✓ _{limpeza e ressutura}

✓ mastite puerperal

✓ mama tensa e vermelha, abcesso

✓ _{Estafilococos aureus}

Puerpério

_{Complicações}

Fenómenos tromboembólicos

✓ Tromboflebite ou trombose venosa superficial (TVS) ✓ benigna, não embologénica

✓ dor á palpação de um trajecto venoso, sinais inflamatórios locais

✓ _{deambulação precoce, meia elástica, anti-inflamatórios tópicos} ✓ _{Flebotrombose ou trombose venosa profunda} (TVP) (25% - TEP)

✓ _{+ nos membros inferiores}

✓ _{diagnóstico - anamnese, factores de risco, dor, edema e alterações}

da cor

✓ _{eco-Doppler, RMN}

Puerpério

_{Complicações}

Fenómenos tromboembólicos

✓

Tromboembolismo pulmonar (TEP)

✓ _{dispneia súbita}

✓ síncope, dor toráxica, febrícula, taquicardia inexplicável

✓ _{ECG, gasimetria, Rx tórax, cintigrafia pulmonar} ✓ TAC espiral

✓ _{Angiografia digital e a arteriografia pulmonar} ✓ Heparina endovenosa, terapêutica fibrinolítica

Puerpério

_{Complicações}

Fenómenos tromboembólicos

✓ Trombose pélvica séptica (TPS) - forma particular de TVP

✓ _{lesão endotelial, estase venosa, hipercoaguabilidade} ✓ Tromboflebite da veia ovárica (TVO)

✓ _{primeira semana PP}

✓ febre, dor abdominal, lombar e flanco do lado afectado, ligeiras náuseas e vómitos

✓ _{Trombose pélvica séptica profunda (TPSP)}

✓ primeiros 3 a 5 dias PP ou cirurgia, 3.ª semana

✓ _{febre, calafrios, ausência de dor abdominal ou}

Puerpério

_{Complicações}

Fenómenos tromboembólicos

✓ Trombose pélvica séptica (TPS)

✓ Diagnóstico - TAC ou RMN (TVO) TPSP (?)

✓ Terapêutica

✓ _{antibióticos (= endometrite)}

✓ _{anticoagulação sistémica empírica}

✓ _{heparina não-fraccionada (5000 UI + perfusão16-18 UI/Kg)} ✓ _{heparina de baixo peso molecular (enoxieparina sc)}

✓ _{manter terapêutica durante:}

48 horas de apiréxia - sem trombose 2 semanas - se trombose de vaso pélvico

Puerpério

_{Complicações}

Alterações psiquiátricas

✓

_{Postpartum blues}

✓

situação transitória

✓

_{afecta 40 a 80% das puérperas}

D5 PP, duas semanas

✓

alterações de humor

✓

irritabilidade, labilidade emocional

✓

ansiedade, insónia

✓

_{diminuição da concentração, crises de choro}

Puerpério

_{Complicações}

Alterações psiquiátricas

✓ Depressão pós-parto

✓ _{surge no primeiro ano PP} ✓ afecta 10%

✓ _{história pessoal anterior} ✓ terapia psicossocial

✓ _{sertralina, paroxetina}

Puerpério

_{Conduta Clínica}

✓ Puerpério imediato

✓ jejum e via endovenosa patente

✓ pulso, TA 15/15 minuto na primeira hora

✓ _{avaliar perdas sanguíneas vaginais}

✓ _{hemorragias pós-parto (ocitocina, Pgl ....)} ✓ _diurese

Puerpério

_{Conduta Clínica}

✓

Puerpério precoce

✓ _{alimentação logo que tolere}

✓ pulso, coloração das mucosas, ortostatismo (? hemograma)

✓ temperatura corporal

✓ _{involução uterina, lóquios} ✓ _diurese

✓ _{episiorrafia (hematomas, deiscências), dor, 3.ª semana está}

cicatrizada e assintomática.

✓ mobilização precoce (6 a 8 horas)

✓ Ig anti-D (mães RH negativas com RN RH positivo e com TCI negativo) ✓ _{Vacina contra a rubéola nas não imunes}

Puerpério

_{Conduta Clínica}

✓ Problemas comuns no puerpério

✓ tremores

✓ muito frequentes no PP imediato

✓ etiologia ?

✓ autolimitados

✓ _{não requerem tratamento, apenas aquecer a puerpera} ✓ ingurgitamento mamário

✓ _{24 a 72 horas PP} ✓ desconforto marcado

✓ _{sem terapêutica em poucos dias}

Puerpério

_{Conduta Clínica}

✓ Problemas comuns no puerpério ✓ hemorróidas

✓ agravam-se, sendo muito frequentes nos pós-parto

✓ emolientes das fezes, gelo local,

✓ venotrópicos e anlgésicos

✓ Remoção cirúrgica do trombo - trombose (20%)

✓ retenção urinária

✓ incapacidade de micção espontânea 6 horas PP

✓ lesão traumática do pudendo

✓ tratamento não invasivo

✓ evitar arrastadeiras, privacidade, banho de água quente, mãos em água fria.

Puerpério

_{Conduta Clínica}

Alta

Consulta de revisão PP

Puerpério

_Lactação

✓ Glândula mamária

✓ _{mamogénese - Est. e Prog.} ✓ _{lactogénese - PRL}

Puerpério

_Lactação

✓ _{Glândula mamária}

✓ _{mamogénese - Est. e Prog.} ✓ _{lactogénese - PRL}

Puerpério

_Lactação

✓

_{Glândula mamária}

✓ mamogénese - Est. e Prog.

✓ _{lactogénese - PRL}

Puerpério

_Lactação

Puerpério

_Lactação

✓ Glândula mamária

✓ colostro 2 a 3 dias após o parto

Bibliografia:

Medicina Materno-Fetal. 3º ed. Luis Mendes da Graça. Lidell, 2005 Capítulo 34

Puerpério e Lactação