Síndromes
exantemáticas
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exantemáticas
Relevância: Alta
Todas as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta, baseadas na incidência das provas de residência médica dos últimos 5 anos.
Os CCQs (Conteúdo Chave de Questão) aparecem nas questões e ao longo do texto são sinalizados por bandeirinhas. As incidências são variáveis de acordo com as cores:
Síndromes exantemáticas
Síndromes exantemáticas na pediatria
As provas costumam cobrar as particularidades de cada uma das doenças presentes nesta categoria, dessa forma, vamos começar com uma questão pra vocês verem como eles costumam cobrar esse tema!
Tema com presença constante na sua prova de pediatria. Portanto, estude com calma e afinco todos os detalhes que explicitaremos aqui, pois vamos tornar sua vida muito mais fácil nesse emaranhado de doenças! Não se esqueça de complementar o conhecimento com os flashcards e com as questões, hein?! Vamos nessa?
O que você precisa saber?
Questão 1: (USP - 2017) Menina, 20 meses de idade, chega para atendimento em pronto-socorro
devido a exantema. Mãe refere que há três dias a criança iniciou quadro de febre (temperatura máxima de 39,5°C) e discreta diminuição do apetite, sem outros sinais ou sintomas. Está afebril há 18 horas, em bom estado geral e, hoje, ao acordar, apresentava lesões não pruriginosas no corpo conforme demonstrado na foto abaixo, sem outras alterações ao exame clínico. (VER IMAGEM) A principal hipótese diagnóstica é:
A) Exantema súbito. B) Escarlatina. C) Coxsackiose. D) Eritema Infeccioso.
CCQ: Reconhecer quadro clínico de exantema súbito.
Esse é o formato clássico em que aparecem essas questões, com quadro clínico e imagens para vocês diferenciarem as possíveis doenças! Essa questão traz uma criança com exantema súbito, que tem um quadro muito clássico: quadro de febre sem outros sinais que, após alguns dias, desaparece e surge um exantema. Atentem-se a algumas pegadinhas: a criança pode mostrar irritabilidade, adinamia e redução de apetite - esses sintomas não são considerados sinais localizatórios e, portanto, ela continua tendo uma febre sem outros sinais!
Síndromes exantemáticas
Rubéola
Também conhecida como sarampinho ou sarampo alemão, a rubéola é causada por um Rubivirus (de RNA) da família Togaviridae. Sua transmissão ocorre por meio de contato com secreções nasofaríngeas de pacientes infectados, principalmente CINCO DIAS ANTES E SEIS DIAS APÓS
O QUADRO. Sua evolução costuma ser benigna. Quadro clínico
Na infância, sua apresentação clínica é mais leve do que no adulto. Seu período de incubação gira em torno de 2 a 3 semanas. Apresenta duas fases com apresentação clínica diferente. Seu maior risco é
a infecção durante a gestação, o que poderá causar a síndrome da rubéola congênita no neonato. Fase prodrômica
Geralmente ausente na criança. Composta por sintomas inespecíficos, como febre baixa, dor de garganta, conjuntivite, cefaleia e hipo/anorexia. A linfadenomegalia cervical posterior, occipital e
retroauricular é uma marca da doença. Fase exantemática
Marcada por exantema maculopapular róseo com progressão céfalocaudal que costuma durar cerca de 3 dias. Não apresenta descamação ao desaparecer.
A lesão característica, porém, não patognomônica, são as manchas de Forchheimer (enantemas caracterizados como manchas puntiformes rosadas) que aparecem no palato mole ao mesmo tempo em que o exantema na pele.
Diagnóstico
Anticorpos IgM positivos no sangue (a partir do surgimento do exantema) ou identificação viral na urina (esta última deve ser coletada a partir do 5º dia de exantema).
Tratamento: sintomáticos. Profilaxia
• Pré-exposição: vacinação com vacina de vírus vivo, faz parte da Tríplice Viral.
• Pós-exposição: deve ser feito até 72 horas após exposição com vacinação. O uso de imunoglobulina é bastante controverso e pode ser indicado a gestantes expostas, entretanto, não garante a não contaminação do feto.
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A RUBÉOLA É DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA E IMEDIATA!Vamos a uma questão do tema?
SARAMPO
Causado por um vírus de RNA do gênero Morbilivirus e da família Paramyxoviridae, o sarampo é uma doença que havia sido considerada eliminada no Brasil desde 2016, entretanto, apresentou casos nos últimos anos, quebrando este rótulo. Sempre esteve presente nas provas de residência e em 2019 apresentou um aumento significativo do número de questões. Sua transmissão ocorre por meio do contato com secreções nasofaríngeas ou aerossol e pode ocorrer sem o contato direto com o doente. É transmissível de quatro dias antes a quatro/seis dias após o exantema surgir.
Questão 2: (HCPA - 2015) Paciente de 6 anos, previamente hígido, com situação vacinal
desconhecida (sem caderneta), chegou à emergência com história de febre de até 38,2°C há 2 dias e erupção cutânea (VER IMAGEM), iniciada na face. Ao exame, encontrava-se em bom estado geral, com discreto rash petequial no palato e algumas adenomegalias occipitais com cerca de 0,8 cm de diâmetro. Qual o diagnóstico mais provável?
A) Eritema infeccioso. B) Escarlatina.
C) Exantema súbito. D) Rubéola.
E) Sarampo.
CCQ: Quadro clínico típico de rubéola.
A questão traz um quadro clínico sugestivo de rubéola. A rubéola apresenta uma fase prodrômica com sintomas inespecíficos, como febre baixa, dor de garganta, cefaleia, linfadenomegalia occipital e retroauricular, que costuma ser demarcada nas questões dessa patologia. A fase exantemática se apresenta como exantema maculopapular róseo com progressão céfalo-caudal (na imagem, vemos exantema pior em região de face) que costuma durar cerca de 3 dias. Apresenta lesão característica, as manchas de Forchheimer, que são manchas puntiformes rosadas (petéquias) no palato mole que a questão traz como “rash petequial em palato" (podem estar presentes em outras patologias também). Uma diferença entre o sarampo e a rubéola é que o sarampo apresenta uma piora importante do quadro clínico do paciente ao aparecimento do exantema, com comprometimento importante do estado geral, diferentemente do paciente da questão.
Síndromes exantemáticas
Quadro clínico (ponto que mais cai em provas!)A clínica costuma apresentar 3 fases: prodrômica, exantemática e convalescença.
Fase prodrômica
Dura entre dois a quatro dias. Costuma apresentar conjuntivite não purulenta, febre (progressiva e que atinge seu máximo no 2º/3º dia, decrescendo a partir daí) e tosse (extremamente marcante em questões e no quadro clínico por ser intensa). Na sua prova, a atenção deve estar presente no enantema (é o exantema nas mucosas) patognomônico conhecido como MANCHAS DE KOPLIK, presente
na cavidade oral. Podem apresentar descrição de manchas brancas com halo eritematoso.
Fase exantemática
Dura cerca de 5 dias. Exantema morbiliforme com progressão lenta craniocaudal que começa na fronte, geralmente próximo à linha de implantação do cabelo, região retroauricular e nuca, e que progride para o tronco, atingindo extremidades ao fim do terceiro dia. 50% dos pacientes apresentam acometimento palmoplantar.
Fase de convalescença
É marcada pela descamação furfurácea (semelhante a farelo) da pele após este exantema. Assim, simplificando, Sarampo é igual a:
TOSSE + FEBRE + MANCHAS DE KOPLIK + CORIZA + CONJUNTIVITE + EXANTEMA COM DESCAMAÇÃO FURFURÁCEA.
Manchas de Koplik.
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Diagnóstico laboratorialDosagem de anticorpos IgM (pico 1 a 3 dias após o surgimento do exantema) e IgG. Segue o fluxograma do Guia de Vigilância em Saúde Sarampo de 2019:
Tratamento: sintomáticos + vitamina A.
Roteiro para confirmação ou descarte de caso suspeito de Sarampo
Coleta de sangue e materialpara identificação viral no primeiro contato com o paciente suspeito de Sarampo
Coleta ≤ 5 dias do exantema Coleta≥ 5 dias do exantema
IgM / IgG
-IgM - / IgG + inconclusivo /IGM + ou
-IgG + ou - IgM - / IgG + IgM + / IgG + IgM + / IgG -Coletar 2ª amostra (S2)
após 15-25 dias após a 1ª coleta (S1)
Sem
soroconversão soroconversãoCom
Descartar
Confirmar Avaliar:
histórico de viagem (últimos 30 dias), contato com casos duspeitos e/ou confirmados, vacina e
sinais e sintomas
• Todos os casos IgM + ou inclusivo: enviar as amostras (S1 e S2) para Fiocruz/RJ;
• Casos com PCF negativo: observar sorologia e vínculo; • Casos negativos para Sarampo/Rubéola:
seguir diagnóstico diferencial
-Síndromes exantemáticas
Complicações• Pneumonia: principal causa de morte no Sarampo.
• Otite média aguda: complicação bacteriana mais comum do Sarampo.
Profilaxia Pré-exposição
Segundo o site do Ministério da Saúde, a vacinação deve ser feita em crianças de 6 meses a 1 ano (dose zero), aos 12 meses (primeira dose) e aos 15 meses (segunda dose).
Adultos:
a) Caso tenha as duas doses, não é preciso tomar;
b) Caso tenha entre 1 e 29 anos e tenha tomado apenas uma dose, deve tomar a segunda. c) Caso não tenha nenhuma das doses:
c.1) Entre 1 e 29 anos: tomar as duas doses; c.2) Entre 30 e 49 anos: apenas uma dose.
Grávidas não podem receber vacinação contra o Sarampo.
Pós-exposição
Divide-se em vacinação de bloqueio e imunoglobulina.
• Vacinação de bloqueio: por gerar anticorpos mais rápidamente que a incubação do vírus,
esta deve ser administrada em até 72h após o contato com um caso suspeito. Deve abranger
pessoas que moram com o caso, vizinhos próximos, creches e pessoas que ocupem a mesma sala que o indivíduo no cotidiano (salas de aula, alojamento, sala de trabalho...). NÃO DEVE SER ADMINISTRADA EM MENORES DE 6 MESES. Se uma criança entre 6 meses e 1 ano receber essa dose, ela não contabiliza para o calendário vacinal, recebendo as doses normalmente. Entre 1 ano e 29 anos, vacinar conforme o calendário nacional de vacinação vigente (acima) e, nos maiores de 50 anos sem comprovação de ter recebido doses da vacina, aplicar uma dose.
• Imunoglobulina: até 6 dias após a exposição. Feita para os comunicantes que não podem receber a vacinação de bloqueio (por esta ser de vírus vivo atenuado), como menores de 6 meses (exceto caso de mãe com comprovação de profilaxia prévia à gestação e maiores que 2500 g), grávidas (sem evidência prévia de imunização) e imunocomprometidos graves (independentemente do histórico vacinal).
Síndromes exantemáticas
O paciente infectado (o doente) deve permanecer em precaução padrão para transmissão aérea (por aerossol – feito em casos de tuberculose, sarampo e varicela, incluindo herpes-zóster) por cerca de 4 a 6 dias após o exantema, uma vez que essa doença tem alto caráter contagioso (um infectado passa para 90% das pessoas com as quais tiver contato e que não sejam imunes).
O SARAMPO É DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA/COMPULSÓRIA, EM ATÉ 24 HORAS, ÀS AUTORIDADES DA SECRETARIA MUNICIPAL E ESTADUAL DE SAÚDE (SMS e SES). (Fonte: Guia de Vigilância em Saúde Sarampo 2019)
Apenas para relembrar as doenças de notificação compulsória, pois isso é um CCQ importante:
Vamos ver algumas questões do tema?
SARAMPO RUBÉOLA
VARICELA (EM CASOS DE ÓBITO OU GRAVES) DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA.
Questão 3: (UNIRIO - 2019) Lactente com 1ano de idade é trazido pela mãe à Clínica da Família
com queixa de febre de 38,5 ° C, tosse, cefaleia, mal-estar e prostração há 3 dias. Só vinha fazendo antitérmico e soro fisiológico nasal. No exame físico os olhos estavam hiperemiados, com lacrimejamento, com fotofobia e orofaringe estava hiperemiada com manchas branco-azuladas, pequenas na região oposta aos dentes molares. O diagnóstico mais provável desse lactente é
A) doença de Kawasaki.
B) gengivoestomatite por herpesvirus. C) infecção por Chlamydia sp.
D) sarampo.
E) febre faringoconjuntival por enterovirus.
CCQ: Reconhecer quadro clínico do sarampo.
Após um período de incubação, que dura entre 8 a 12 dias, a fase prodrômica do sarampo inicia-se com febre branda, CONJUTIVITE COM FOTOFOBIA, CORIZA, TOSSE e uma febre crescente. É comum, em até 70% dos portadores, aparecer um enantema, caracterizado por uma lesão avermelhada bem discreta, com manchas branco-azuladas no centro, na altura dos pré-molares. Esse enantema, conhecido como manchas de Koplik, é considerado o SINAL PATOGNOMÔNICO do sarampo, e costuma surgir de 1 a 4 dias antes da erupção. Concorda que as características descritas pela questão batem com as do sarampo?
Síndromes exantemáticas
Questão 4: (SCMSP - 2019) Um paciente de onze anos de idade encontrava‐se com quadro febril,
associado à conjuntivite, à tosse produtiva com coriza e a manchas brancas na mucosa oral na altura dos pré‐molares e molares. Após seis dias com esses sintomas, evoluiu com exantema morbiliforme, além de diarreia. Considerando essa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico mais provável e uma possível complicação da doença.
A) sarampo e encefalite B) varicela e encefalite
C) mononucleose infecciosa e pneumonia intersticial D) sarampo e ruptura esplênica
E) síndrome retroviral aguda e pneumonia intersticial
CCQ: Reconhecer o diagnóstico de Sarampo e uma possível complicação.
Na questão, temos um quadro clínico típico de sarampo, com sinais prodrômicos de conjuntivite, tosse, coriza e manchas de Koplik, evoluindo com exantema. Uma complicação possível do sarampo é o acometimento do Sistema Nervoso Central. A manifestação mais comum é a convulsão febril. A encefalite ou meningoencefalite ocorre geralmente após o 6º dia do exantema, com taxas de letalidade que atingem aproximadamente 15%. Um acometimento tardio da doença pode ser a panencefalite esclerosante subaguda (PEESA), é uma complicação neurológica degenerativa rara, resultante da persistência da infecção pelo vírus do sarampo no cérebro. Ocorre muito raramente, na proporção de 5 a 10 para um milhão de casos de sarampo e, em média, após sete anos da infecção.
GABARITO: Alternativa A.
Varicela
Conhecida como catapora ou chicken-pox fora do Brasil, é uma doença causada pelo vírus varicela-zóster. Este apresenta capacidade de causar infecção primária (a catapora clássica) e permanecer latente por longos períodos, reativando na forma de herpes-zóster (conhecido popularmente como cobreiro). Sua transmissão ocorre por meio de contato com secreções orofaríngeas ou em fluidos (que se dissipam no meio aéreo na forma de aerossol). Seu período de transmissão vai de dois dias antes do início do exantema até que todas as lesões se tornem crostosas.
Quadro clínico
O período de incubação dura de 10 a 21 dias, entretanto, o quadro clínico da doença costuma aparecer na média de 2 semanas após a infecção. Apresenta 2 fases, geralmente:
Síndromes exantemáticas
Fase prodrômicaNão costuma ser presente em crianças pequenas, sendo que, nestas, as alterações cutâneas são a primeira apresentação na maioria das vezes. Nos adultos e crianças mais velhas, consta de febre moderada, mal-estar, adinamia, anorexia e dor abdominal. Dura até 4 dias após surgimento do exantema.
Fase exantemática
DEMARCADA PELO POLIMORFISMO DAS LESÕES!
Como assim? Apresenta, ao mesmo tempo, diversos estágios de evolução das lesões cutâneas. A progressão das lesões é centrífuga, ou seja, começam no centro do corpo e vão para as periferias, sendo bastante pruriginosas. Quando todas as lesões se tornam crostosas, ocorreu interrupção da viremia, de modo que o paciente pode voltar às suas atividades. A evolução da lesão, geralmente, é: mácula → pápula
→ vesícula → pústula → crosta.
Tratamento
Sintomático na maioria das vezes! Podemos fazer aciclovir (este deve ser iniciado nas primeiras 24 horas do exantema ou até 72 horas, no máximo) para casos selecionados, como: pacientes não gestantes com mais de 12 anos, crianças com mais de um ano com doenças pulmonares ou dermatológicas crônicas, usuários crônicos de salicilatos, usuários de corticoide em dose não-imunossupressora e segundo caso no mesmo domicílio.
SE QUADRO MUITO GRAVE EM IMUNOSSUPRIMIDO OU RECÉM-NASCIDO por exposição perinatal, podemos fazer aciclovir intravenoso. Não fazer AAS devido à incidência aumentada de Síndrome de Reye nessa associação. Esta síndrome consiste em uma encefalopatia não inflamatória aguda com infiltração lipídica de vários órgãos, inclusive hepática, podendo levar o paciente a óbito rapidamente.
Complicações
Infecções bacterianas secundárias às lesões cutâneas, pneumonia e complicações do sistema nervoso central.
Varicela e polimorfismo das lesões.
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ProfilaxiaComo visto acima, o paciente internado por varicela deve permanecer em isolamento padrão aéreo (para aerossóis).
• Pré-exposição: vacinação com vacina de vírus vivo atenuado (logo, não pode ser feita em gestantes e imunossuprimidos). No Programa Nacional de Imunização (PNI), a vacina para varicela é realizada com 15 meses e 4 anos.
• Pós-exposição: é a parte relacionada à varicela que mais cai em provas junto ao quadro clínico. Existem duas opções:
a) Vacinação de bloqueio: até 5 dias após o contato. A vacina só é liberada pelo Ministério da Saúde para controle de surto em ambiente hospitalar em maiores de 9 meses suscetíveis. Vamos explicar melhor: se uma criança com mais de nove meses de idade ou qualquer comunicante suscetível teve contato intra hospitalar, faremos a vacinação de bloqueio! Assim, se uma criança maior que 9 meses teve contato com seu irmão com catapora em casa, ele não receberá a vacinação de bloqueio. O máximo que será feito é a atualização do cartão vacinal.
b) Imunoglobulina humana antivaricela-zóster (IGHAZ): até 96 horas após o contato. Para tal, o comunicante deve:
• (1) Apresentar ausência de quadro de varicela prévio, ou (2) não ter recebido vacinação, ou (3) ter imunossupressão celular grave (este recebe independentemente do histórico); • Ter apresentado contato significativo com o vírus (contato em espaço fechado de pelo menos
uma hora ou estar internado em mesmo quarto do indivíduo infectado); • Bloqueio em ambiente hospitalar em menores de 9 meses;
• Apresentar risco especial para varicela grave (crianças ou adultos imunodeprimidos, gestantes e recém-nascidos prematuros. Se a mãe teve varicela, os anticorpos da mãe passam para o bebê após as 28 semanas, de modo que o RN que tenha mais de 28 semanas só recebe se a mãe não teve varicela).
• Além disso, todo RN (independentemente da idade gestacional) cuja a mãe apresentou varicela nos cinco últimos dias de gestação até 48 horas após o parto, deve receber a IGHAZ. Isso ocorre pois o vírus pode passar pela placenta durante a viremia materna (2 dias antes). Caso passe de 5 dias, a criança também receberá anticorpos, deixando-a protegida.
A varicela é doença de notificação compulsória apenas em casos graves internados ou óbito pela infecção.
Síndromes exantemáticas
Questão 5: (IAMSPE - 2020) Adolescente do sexo feminino, 14 anos de idade, previamente hígida,
apresenta quadro de febre de até 38,5°C há 3 dias e, há 1 dia, com surgimento de exantema pruriginoso pelo corpo. Sem outras queixas. Ao exame, adolescente em bom estado geral, com presença de máculas, pápulas, vesículas e pústulas espalhadas pelo corpo, com acometimento inclusive do couro cabeludo e mucosa oral. Sem outras alterações ao exame clínico. Está indicado para o tratamento do quadro atual:
A) apenas sintomáticos. B) imunoglobulina. C) vitamina A. D) aciclovir. E) ceftriaxone.
CCQ: Reconhecer o quadro clínico de varicela e indicar o tratamento adequado.
Paciente com quadro clínico típico de varicela, com pródromo de febre e exantema polimorfo: com presença de máculas, pápulas, vesículas e pústulas espalhadas pelo corpo, com acometimento inclusive do couro cabeludo e mucosa oral. Aqui está indicado o tratamento com aciclovir, pois é uma paciente acima de 12 anos. Devemos iniciar o mais breve possível, idealmente até 24 horas do início do exantema!
GABARITO: Alternativa D.
Eritema infeccioso
O eritema infeccioso é causado pelo parvovírus B19, e é razoavelmente prevalente nas provas de residência, de modo que são cobrados detalhes do quadro clínico e das complicações na maioria das vezes. Ocorre mais comumente em crianças em idade escolar. Sua transmissão ocorre após o contato com secreções nasofaríngeas do infectado.
Quadro clínico
Grande parte das infecções são assintomáticas. A clínica é marcada pelo exantema que surge em três fases. O paciente transmite a doença apenas até o surgimento da primeira fase, ou seja, transmitindo apenas antes do surgimento do exantema.
Primeira fase
“Face esbofeteada”. Recebe esse nome devido ao eritema malar bilateral.
Síndromes exantemáticas
Segunda faseUm a quatro dias após, o exantema se dissemina para tronco e extremidades proximais, com aspecto rendilhado e geralmente poupando região palmoplantar. As lesões desaparecem sem descamação.
Terceira fase
Dura de uma a três semanas, em que ocorre recidiva do exantema caso a criança fique sob estresse, sol, calor ou exercício físico.
Pode causar artropatia, crise aplásica transitória (com diminuição da produção medular, causando anemia. É tão comum que toda criança com anemia falciforme que apresente crise aplásica deve ser considerada infectada pelo parvovírus B19 até que se prove o contrário) , entre outras complicações menos importantes para sua prova.
Um ponto importante, que tem caído de forma recorrente nas provas, é que, apesar do nome “eritema infeccioso”, durante a segunda fase (de eritema), a criança já não transmite mais a doença.
Tratamento: sintomáticos e terapia de suporte.
Questão 6: (HASP - 2020) As doenças infectocontagiosas exantemáticas, em geral, requerem que
crianças acometidas se afastem da escola por determinado período. Qual doença exantemática que não exige o afastamento escolar?
A) Sarampo.
B) Eritema infeccioso. C) Rubéola.
D) Varicela
CCQ: Saber que o eritema infeccioso não é mais transmissível após o surgimento do exantema.
O eritema infeccioso, das doenças exantemáticas de causa infecciosa, é o único que não é mais transmissível assim que o exantema surge. Dessa forma, a criança não precisa de afastamento escolar, nesse momento.
Síndromes exantemáticas
Questão 7: (UNITAU - 2018) Um menino de 2 anos, há 7 dias apresenta febre elevada, exantema
polimorfo maculopapular, artralgia das mãos com edema dos dedos, hiperemia conjuntival bilateral não purulenta, língua "em framboesa" e linfadenomegalia cervical unilateral de 3 cm de diâmetro, sendo internado e medicado com gamaglobulina intravenosa e ácido acetilisalicílico. O principal objetivo dessa terapia, nesta patologia, é:
A) Epstein-Barr B) Vírus da rubéola C) Parvovírus B19 D) Citomegalovírus E) Adenovírus
CCQ: Correlação da infecção por parvovírus e anemia aplásica.
Sabemos que essa doença, causada pelo parvovírus B19, possui como principal alvo as células da linhagem eritróide, fazendo com que sofram lise, uma depleção progressiva e parada transitória da eritropoiese. As manifestações clínicas mais comuns do eritema infeccioso são o rash cutâneo e a crise aplástica transitória. Na crise aplástica transitória, temos a presença de febre, mal-estar, letargia e sinais e sintomas de anemia, como palidez, taquicardia e até mesmo uma taquipneia (se observarmos bem, o paciente da questão possui esses achados). Não existe um tratamento específico para a doença, e crianças que apresentam a crise aplástica transitória geralmente necessitam de transfusão e tratamento de suporte.
GABARITO: Alternativa C.
Síndrome mão-pé-boca (e bunda!)
Causada pelo Coxsackie A16 e classificada como uma das enteroviroses não-pólio. É uma doença que aparece menos nas provas, mas com um quadro clínico típico que vai fazer você acertar todas as questões! O quadro clínico consiste em febre baixa ou ausência de febre associada a lesões vesiculosas e ulcerosas na cavidade oral e papulovesiculares nas mãos e pés. Colocamos o "(e bunda!)" para impactar e para que você não esqueça que podem surgir lesões em nádegas também!
O tratamento é sintomático e a profilaxia é feita com adoção de medidas de higiene. Como todo coxsackie, pode causar miocardite e devemos prestar atenção em questões na qual a criança sinta precordialgia.
Síndromes exantemáticas
Exantema súbito (ou roseola infantum)
Causado pelo herpesvírus humano 6 ou 7, esta doença tem um curso clínico bastante demarcado e comum nas provas de residência. Sua transmissão é feita por contato com gotículas de saliva do hospedeiro saudável. 90% dos casos ocorrem em criança até os dois anos de idade.
Questão 8: (AMP - 2019) Lactente de 10 meses com quadro progressivo de dificuldade respiratória,
recusa em mamar. Relata quadro gripal com diarreia há duas semanas. Ao exame físico taquicárdico (FC 180 bpm), bulhas normofonéticas, raio X de tórax com aumento da trama vascular e aumento global da área cardíaca. Analise as alternativas abaixo. I - O agente mais provável para este quadro é o Coxsackie B. II - O ECG apresenta taquicardia sinusal com complexo QRS de alta voltagem. III - O uso de corticosteroides está indicado por melhorar o prognóstico. Estão corretas:
A) I apenas. B) III apenas. C) I e II apenas. D) I e III apenas. E) I, II e III.
CCQ: Reconhecer Miocardiopatia Viral, suas alterações, tratamento e Coxsackie B como principal agente.
Questão difícil sobre o tema! Criança com pródromos virais evolui com piora do quadro respiratório, taquicardia e aumento da área cardíaca. Estamos diante de um quadro de miocardite viral em criança! A miocardite nada mais é do que a inflamação do próprio miocárdio. A etiologia pode ser bacteriana, autoimune, por intoxicação ou viral. A miocardite viral é a mais frequente na pediatria, e o quadro clássico é precedido por pródromo viral (rinorreia, febre baixa, tosse, diarreia, vômitos, mialgia) arrastado por alguns dias. Após esse período, as crianças e lactentes evoluem geralmente com taquicardia, hepatomegalia, dor torácica, dispneia aos esforços e dispneia.
Outros achados podem ser ritmo de galope. Na suspeita do quadro, devem ser realizados eletrocardiograma (achados comuns são as taquicardias sinusais, bloqueios de ramo, distúrbios de condução atrioventricular e padrão semelhante ao de isquemia (supra de ST)), dosagem de troponina, RX de tórax e ecocardiograma. Uma dica que você pode encontrar em outras questões é um quadro de diarreia em familiar próximo (irmão) e a criança com quadro de miocardite! Quando vir essa associação, pense em miocardite viral por Coxsackie!
Síndromes exantemáticas
Quadro clínicoFase prodrômica ou febril
FEBRE ALTA que desaparece em crise (de uma hora para outra) de 3 a 5 dias! Pode ser acompanhada de máculas ou pápulas palatoglossais (chamadas de pontos de Nagamaya) em 65% dos casos.
Fase exantemática
Exantema se inicia no tronco e pescoço, algumas horas após o desaparecimento da febre, e se dissemina de maneira centrífuga, indo para cabeça e extremidades. Pode apresentar linfonodomegalia cervical (pouca).
O que é cobrado e que você deve ter na sua cabeça é o seguinte: doença com febre alta em lactentes por 3 a 5 dias que apresentam um exantema e a febre some.
Laboratório
Pode apresentar trombocitopenia, piúria estéril e neutropenia, porém, o diagnóstico é clínico.
Complicações
Crise febril (convulsão febril) em até 8% dos casos.
Tratamento: suporte.
Doença de Kawasaki
A doença de Kawasaki é uma enfermidade reumatológica da infância e é bastante cobrada como diagnóstico diferencial das doenças exantemáticas de etiologia infecciosa. Fiquem atentos a esse tema que a incidência dessa patologia aumentou e, possivelmente, aparecerá ainda mais nas provas. Consiste, basicamente, em uma doença febril aguda que se associa a uma vasculite que gosta bastante de lesar as artérias CORONÁRIAS.
Síndromes exantemáticas
Quadro clínicoO diagnóstico se baseia em critérios clínicos, sendo necessários cinco de seis (LEMBRANDO QUE
O PRIMEIRO DELES, A FEBRE, É OBRIGATÓRIO):
1. Febre: presente há pelo menos 5 dias. Geralmente, alta e contínua. 2. Congestão ocular: conjuntivite bilateral sem exsudato.
3. Alterações em lábios e cavidade oral: diversas e incluem LÍNGUA EM FRAMBOESA OU MORANGO, hiperemia difusa de mucosa oral e faríngea.
4. Linfadenopatia cervical: geralmente unilateral e com diâmetro maior que 1,5 cm.
5. Exantema polimórfico: mais exuberante em região inguinal e tronco. Tem aspecto realmente polimórfico, podendo ser rendilhado, maculopapular, escarlatiniforme ou eritema multiforme.
6. Alterações das extremidades: eritema em região palmoplantar e edema de pés e mãos.
Existe a doença de Kawasaki incompleta, na qual vemos 2 ou 3 critérios associados a febre e alterações laboratoriais. Como é um tema em discussão, vamos disponibilizar para vocês o fluxograma diagnóstico, mas não se preocupem em decorar tudo! Saibam que essa entidade existe e quando o quadro clínico não se encaixar em outra patologia, lembrem dessa possibilidade!
Síndromes exantemáticas
Febre ≥ 5 dias e 2 ou 3 critérios clínicos Quadro clínico do paciente Incompatível com DK Compatível com DK DK improvável Exames laboratoriais Febre persistente PCR negativa e VHS < 40 PCR positiva e/ou VHS ≥ 40 Acompanhamento diário Sem novos picos febris Febre continuapor mais 2 dias
Sem descamação Descamação
Realizar
ecocardiograma seguimentoEncerrar
< 3 critérios laboratoriais suplementares ≥ 3 critérios laboratoriais suplementares Tratar e realizar ecocardiograma Ecocardiograma Eco negativo Febre mantida Afebril Eco positivo Tratar Repetir eco e consultar especialista em DK DK improvável
Fluxograma Diagnóstico Kawasaki incompleto.
Critérios laboratoriais para DK incompleta
Albumina < 3 g/dl Anemia para idade
Leucócitos acima de 15.000/mm3 Plaqueta > 450.000/mm3 (após 7º dia)
ALT/TGP > 50 U/L Leucocitúria
Complicações
A mais temida é o aneurisma de coronárias! Seu diagnóstico é feito por meio de um ecocardiograma! Alterações Ecocardiográficas:
Síndromes exantemáticas
Tratamento
O grande objetivo é diminuir a formação de aneurismas coronarianos. A resposta ao tratamento medicamentoso na prevenção desta complicação é alta, de modo que apenas 2-4% dos pacientes tratados com ácido acetilsalicílico e imunoglobulina a apresentam. Na fase aguda, administraremos imunoglobulina e AAS. A imunoglobulina é realizada idealmente até o 10º dia do início da doença, em dose única (podendo ser repetida se a febre persistir). Já no caso do AAS, é realizada uma dose de ataque até 4-5 dias após cessar a febre e, depois, mantida uma dose de manutenção por seis a oito semanas.
Alterações ecocardiográficas na Doença de Kawasaki
Alterações ecocardiográficas na Doença de Kawasaki Aneurisma de coronárias (incomum antes dos 10 dias de doença)
Achados consistentes com arterite coronária Derrame pericárdico
Disfunção de ventrículo esquerdo Regurgitação mitral
Questão 9: (FJG - 2020) Escolar de oito anos de idade, retorna ao ambulatório sete dias após ter
sido atendido com quadro de febre persistente, dor de garganta, hiperemia intensa da mucosa oral e faríngea, com língua em "framboesa". Os lábios estavam secos e fissurados e apresentava congestão conjuntival bilateral. Linfadenopatia cervical não-supurativa. Referiu uso de amoxacilina por sete dias, sem melhora do quadro clínico. Evoluiu com desaparecimento da febre, porém com persistência da congestão conjuntival. O hemograma nessa fase revelou trombocilose e as descamações das extremidades. Diante dessa evolução, deve-se suspeitar de:
A) escarlatina B) mononucleose C) artrite reumatoide juvenil D) doença de Kawasaki
CCQ: Reconhecer os sinais clínicos que compõem o diagnóstico de Kawasaki.
A doença de Kawasaki apresentou um aumento de incidência este ano, com a COVID-19, e promete ser um tema quente nas provas de residência. Então, vamos lá, para fecharmos o diagnóstico temos que ter: febre com duração igual ou superior a 5 dias, associada a pelo menos 4 dos seguintes achados: congestão ocular bilateral, alteração em lábios e cavidade (como hiperemia, fissuras, descamação), exantema polimorfo, alteração nas extremidades e linfadenopatia cervical aguda não supurativa. Na questão, temos: febre há oito dias, hiperemia conjuntival, alteração de mucosa labial, linfadenopatia cervical e alterações de extremidades nos permitindo fechar o diagnóstico! Note que não precisamos ter exantema para isso.
Síndromes exantemáticas
Mononucleose infecciosa
Causada pelo Epstein-barr vírus, tem sua transmissão feita por meio de contato com a saliva de
indivíduos infectados (mesmo que estes estejam assintomáticos, sendo conhecida popularmente como “a doença do beijo”).
Seu quadro se caracteriza por fadiga, faringite e linfadenopatia generalizada (há esplenomegalia em 50% dos casos e hepatomegalia em cerca de 10%). Seu diagnóstico diferencial com faringite
estreptocócica é muito difícil (por isso alguns pacientes acabam por fazer amoxicilina ou ampicilina de maneira inadequada), de modo que buscar a linfadenopatia com linfadenomegalia
exuberante (linfonodomegalia epitroclear é sugestiva do diagnóstico quando associada à clínica) e o Sinal de Hoagland (presença de edema palpebral) são medidas que podem te ajudar na prova e na prática clínica.
Cerca de 15% dos pacientes apresentará exantema maculopapular. Entretanto, caso façam uso de amoxicilina ou ampicilina, essa porcentagem chega a 80%. Essa diferença ocorre devido a um quadro de vasculite imunomediada causado por essa associação (não é alergia!).
A complicação mais temida é a ruptura esplênica (<0,5% dos casos).
Na sua prova, outra pista que pode ser deixada na questão é a presença de leucocitose com aumento de linfócitos atípicos (de 20-40% destes) e IgM e IgG ANTI-VCA positivos (se vier
apenas IgG, é condizente com infecção pregressa). Evitar fazer AAS devido à síndrome de Reye, optando por fazer prednisona na maioria dos casos.
Escarlatina
A primeira da sua lista de origem bacteriana, a escarlatina é comum em sua prova devido à apresentação clínica. O agente etiológico é Streptococcus pyogenes ou estreptococo beta-hemolítico do grupo A, produtor de toxina pirogênica (um coco gram + catalase negativo). Sua transmissão é feita por contato com gotículas de saliva ou secreção nasal da pessoa infectada.
Quadro clínico
Comum em crianças entre 5 e 15 anos. Consiste em duas fases: Fase prodrômica
Síndromes exantemáticas
Fase exantemáticaCostuma surgir 24 a 48 horas após o início das manifestações clínicas, podendo ser também a manifestação inicial. O exantema é composto por numerosas lesões papulares puntiformes
eritematosas, que sofrem clareamento à digitopressão. Ao tocarmos a pele, encontra-se uma sensação como se passasse a mão em uma lixa (a literatura relata como aspecto em “pele de ganso ou pele em
lixa”). Costuma se iniciar em volta do pescoço e se dissemina para troncos e extremidades, poupando
sola dos pés e palma das mãos, sendo mais intenso nas regiões de dobras (essa intensificação nas regiões flexoras recebe o nome de “Sinal de Pastia”). Outros sinais que podem ser vistos são a palidez perioral, chamada de sinal de Filatov, e o enantema (nome dos exantemas que ocorrem em mucosas) que começa com uma camada branca sobre a língua e aumento das papilas gustatórias
(língua em morango branco) e evolui para a ausência da camada branca e manutenção das papilas
hiperemiadas e hipertrofiadas (língua em morango vermelho).
No fim da fase exantemática, começa uma descamação fina, laminar, na face e desce pelo corpo, podendo durar dias a semanas.
Complicações
Supurativas (disseminação para outras regiões do corpo, causando otite, mastoidite, sinusite,
abscesso faríngeo e meningite) e não-supurativas (febre reumática e glomerulonefrite pós-estreptocócica).
Sinal de Pastia. Língua em morango branco. Língua em morango vermelho.
Síndromes exantemáticas
DiagnósticoBasicamente clínico. Pode ser feito também com pesquisa de Streptococcus pyogenes em esfregaço colhido por swab da nasofaringe com cultura (padrão-ouro) ou teste rápido e testes sorológicos.
Tratamento
O objetivo do tratamento é encurtar o quadro clínico, evitar as complicações supurativas e evitar a famigerada febre reumática (lembrar que o impetigo, outra infecção causada pelo estreptococo, não causa febre reumática!). As drogas usadas são: penicilina G benzatina (droga de escolha), amoxicilina. A azitromicina é uma alternativa que pode ser usada por apenas 5 dias, em pacientes com histórico de alergia a beta lactâmicos.
O tratamento deve ser iniciado em até 9 dias para a prevenção da complicação de febre reumática.
Herpangina
Outra enterovirose não-pólio, desta vez sendo diagnóstico diferencial de faringite na infância. Caracteriza-se por febre alta, odinofagia e lesões vesiculares e ulceradas na faringe posterior (diferencia-se da síndrome mão-pé-boca, pois nesta, a distribuição das lesões é por toda a cavidade oral). O tratamento é realizado com suporte clínico.
Questão 10: (CERMAM-AM - 2017) Criança de 7 anos apresenta febre alta, calafrio, odinofagia.
Após 48 horas evoluiu com exantema formado por pápulas eritematosas, puntiformes mais intenso em dobras e pregas cutâneas, rubor facial discreto com palidez peribucal e língua com aspecto de framboesa. O diagnóstico mais provável é:
A) Eritema infeccioso B) Mononucleose C) Escarlatina D) Rubéola
CCQ: Reconhecer os sinais e sintomas típicos da Escarlatina.
Paciente com odinofasgia, que após 48 horas evolui com exantema, mais intenso em dobras (Sinal da Pastia), com rubor facial associado a palidez perioral (Sinal de Filatov) e língua em framboesa. Apresenta todos os sinais clássicos da escarlatina! As questões costumam ser muito ricas em informações, atente-se à evolução da doença e aos sinais, dessa forma, acertará a maioria delas!
GABARITO: Alternativa C.
Síndromes exantemáticas
#JJTOP3
1
Diagnóstico diferencial das doenças exantemáticas.2
Sarampo: quadro clínico e profilaxia.3
O agente etiológico de cada condição.** Com a pandemia e o aumento de casos de Kawasaki, esse provavelmente também será um tema quente!
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