Dissertação
AVALIAÇÃO DO HIPERTENSO EM ATENÇÃO
PRIMÁRIA: ACURÁCIA E VALOR PREDITIVO DAS MEDIDAS
DE CONSULTÓRIO DA PRESSÃO ARTERIAL REALIZADAS
POR MÉDICOS EM COMPARAÇÃO À MONITORIZAÇÃO
AMBULATORIAL DE 24 HORAS
Guilherme Brasil Grezzana
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA Programa de Pós-Graduação em Medicina:
Área de Concentração: Cardiologia e Ciências da Saúde
AVALIAÇÃO DO HIPERTENSO EM ATENÇÃO
PRIMÁRIA: ACURÁCIA E VALOR PREDITIVO DAS MEDIDAS
DE CONSULTÓRIO DA PRESSÃO ARTERIAL REALIZADAS
POR MÉDICOS EM COMPARAÇÃO À MONITORIZAÇÃO
AMBULATORIAL DE 24 HORAS
Autor: Guilherme Brasil Grezzana
Orientador: Profa. Dra. Lucia Campos Pellanda Co-orientador: Prof. Dr. Airton Tetelbon Stein
Dissertação submetida ao Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde como requisito para a obtenção do grau de mestre. Área de Concentração: Cardiologia, da Fundação Universitária de Cardiologia / Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Porto Alegre, RS 2012
Bibliotecária Responsável: Marlene Tavares Sodré da Silva CRB 10/1850
G845a Grezzana, Guilherme Brasil.
Avaliação do hipertenso em atenção primária: acurácia e valor preditivo das medidas de consultório da pressão arterial realizadas por médicos em comparação à monitorização ambulatorial de 24 horas / Guilherme Brasil Grezzana; orientação [por] Lúcia Campos Pellanda; Airton Tetelbon Stein. Porto Alegre, 2012.
105 f.; tab.
Dissertação (Mestrado) - Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2012.
1.Hipertensão.2.Monitoração ambulatorial da pressão arterial. 3.Qualidade de assistência à saúde.I.Lúcia Campos Pellanda. II.Airton Tetelbon Stein.III.Título.
CDU: 616.12-008.331.1
Agradecimentos
À minha família, pais Itacir José Grezzana e Tânia Brasil Grezzana e irmão Pércio Brasil Grezzana pelo incentivo e carinho constantes nos diversos momentos da minha vida alem do apoio e dedicação incansáveis no intuito de proporcionar uma vida baseada em conceitos éticos e de afeto.
À minha esposa Fabiana Verza pelo amor, compreensão e carinho singulares dedicados em todos estes anos de convívio e entrega fornecendo um respaldo de segurança e conforto emocionais que resultam em impulso para o alcance de novas conquistas.
Aos meus avós, representados pela avó Margarida Lages Brasil, pelos laços de afeto.
À minha tia,Tiane Lage Brasil sempre presente em todos os momentos importantes da minha vida.
À Marlene Rodrigues por todos esses anos de amparo e dedicação Aos amigos Frederico E. Oliveira, Gabriel Mossman, Luciano Barros Pires e Luiz Fátimo Fuzina pelos momentos compartilhados e incentivos indeléveis que tornam o nosso crescimento algo a ser dividido com pessoas importantes na nossa vida.
À Fernanda Mezzalira pela dedicação, empenho e comprometimento na construção desse trabalho.
À minha orientadora, a Professora Lucia Campos Pellanda, pelo incentivo a pesquisa e ao respaldo técnico e científico, bem como por apoiar e incentivar a realização deste trabalho.
Ao meu co-orientador e amigo, o Professor Airton Tetelbon Stein, pelo incansável dinamismo e disponibilidade em todos esses anos na busca da construção de um pensamento cientifico.
Aos profissionais, preceptores e secretarias do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul pelos ensinamentos, desprendimento e confiança.
Ao Programa de Pós-Graduação desta Instituição pela oportunidade proporcionada na evolução científica. Aos pacientes pela preciosa e fundamental contribuição para a realização deste trabalho.
Lista de Abreviaturas e Siglas:
AVC – Acidente vascular cerebral
MAPA – Monitorização ambulatorial da pressão arterial DCV – Doença cardiovascular
ECG - Eletrocardiograma CV – Cardiovascular HA – Hipertensão arterial
HAB – Hipertensão do avental branco HM – Hipertensão mascarada
HR – Hipertensão resistente
HVE – Hipertrofia ventricular esquerda PA – Pressão arterial
PAS – Pressão arterial sistólica PAD – Pressão arterial diastólica HAS – Hipertensão arterial sistêmica PCR – Proteína C Reativa
SPSS – Statistical Package for the Social Sciences PPT + – Probabilidade pós-teste positiva
PPT - – Probabilidade pós-teste negativa DM1 – Diabete Mellitus Tipo 1
DM2 – Diabete Mellitus Tipo 2 SUS – Sistema Único de Saúde UBS – Unidade Básica de Saúde IMC – Índice de massa corporal
1. BASE TEÓRICA ...1
1.1 INTRODUÇÃO ...1
1.2 Hipertensão Arterial Sistêmica ...5
1.2.1 Epidemiologia ... 5
1.2.2 Métodos de Aferição da Pressão Arterial ...6
1.2.3 Importância do adequado controle da Pressão Arterial ...7
1.2.4 Significado do Descenso Noturno da Pressão Arterial ....9
1.2.5 A Hipertensão Mascarada e do Avental Branco ...11
1.2.6 Hipertensão Resistente ...13
1.2.7 Outros parâmetros de importância na avaliação da Pressão Arterial ...14
1.3 O Papel da MAPA na Avaliação da Efetividade Terapêutica Anti- Hipertensiva ... 16
2. JUSTIFICATIVA DO ESTUDO ... 26
3. OBJETIVOS ... 27
3.1 Objetivo Geral ... 27
3.2 Objetivos Específicos ... 27
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DA BASE TEÓRICA ... 28
5. ARTIGO – VERSÃO EM LÍNGUA PORTUGUESA ... 46
6. ARTIGO – VERSÃO EM LÍNGUA INGLESA ... 64
7. REFERÊNCIAS DO ARTIGO ...79
8. APÊNDICES ...81
8.1 Protocolo de Aprovação Comitê de Ética ...82
8.2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 83
1. BASE TEÓRICA
1.1 INTRODUÇÃO
As doenças crônico-degenerativas assumiram um importante papel como causas de mortalidade em países desenvolvidos e em desenvolvimento após melhorias nas condições básicas de saúde alcançadas no último século (1). Esse fenômeno foi chamado de transição epidemiológica e, no Brasil, iniciou-se paulatinamente já em meados da década de 1940 (2;3). Nesse contexto, as doenças cardiovasculares (DCV) apresentam relevância, sendo responsáveis pela principal causa de mortalidade mundial (4;5). No Brasil, as DCV também representam atualmente a principal causa de mortalidade (6).
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) representa o mais importante fator de risco isolado para mortalidade (7) e principal fator de risco modificável para DCV (8), com uma prevalência de um bilhão de hipertensos no mundo e responsável por aproximadamente 7,6 milhões de mortes ao ano (9;10). Contudo, nas últimas décadas nos Estados Unidos, o percentual de pacientes hipertensos que recebem tratamento anti-hipertensivo subiu de 31% para 59% e, no mesmo período, o percentual de pacientes com PA controlada (< 140/90 mmHg) aumentou de 10% para 34% (4). Um exemplo dessa melhora é a associação entre o adequado controle da PA com o decréscimo no número de casos fatais de insuficiência cardíaca (IC) em pacientes hospitalizados (4). No entanto, essa melhora não é estendida para toda a população, com 40% dos hipertensos encontrando-se sem tratamento e dois terços dos tratados não atingindo as metas de controle da PA (< 140/90 mmHg).
A morte por doença isquêmica cardíaca (DIC) e acidente vascular cerebral (AVC) aumenta linearmente e progressivamente a partir de níveis de PA 115 mmHg para pressão arterial sistólica (PAS) e 75 mmHg para pressão arterial diastólica (PAD) (11) (Figuras 1 e 2). Em uma meta-análise, associou-se cada aumento de 10 mmHg da pressão sistólica de 24 horas a um risco 27% maior de eventos cardiovasculares independentemente da PA de consultório (12).
Figura 2 – Retirado de Chobanian, Bakris et al. (2003) (4)
Embora a relação entre elevado risco cardiovascular e HAS esteja bem definida, somente um pequeno número de pacientes que utilizam medicamentos anti-hipertensivos atingem as metas de controle de PA (16). No Brasil, hipertensos atendidos em programas de hipertensão das unidades básicas de saúde apresentavam somente 39% de controle da PA (< 140/90 mmHg) e 33% destes pacientes foram classificados como estágios 2 ou 3 de HA (PA > 160/110 mmHg) (14). Em termos regionais, no Rio Grande do Sul, um estudo apontou que somente 10% dos pacientes hipertensos apresentam PA controlada (15) quando considerados valores menores do que 140/90 mmHg.
Com o objetivo de melhorar esse controle, o Ministério da Saúde criou o SISHiperdia, um sistema informatizado que permite o cadastramento e o acompanhamento de pacientes hipertensos e diabéticos captados e vinculados à atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS) (16).
Também com esse intuito foi instituído o Programa da Farmácia Popular, cuja finalidade é a distribuição gratuita de medicamentos essenciais. Esse programa é um aperfeiçoamento de medidas tomadas a partir de 1989, entre as quais estava o estabelecimento de listas de medicamentos que passaram a ser denominadas de Rename (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) e eram atualizadas bianualmente (17). No entanto, dentre o total de mortes atribuíveis a DCV em 2007, 13% foram causadas exclusivamente pela doença cardíaca hipertensiva, 30% pela doença cardíaca isquêmica e 32% em função da doença cerebrovascular (18).
Assim, médicos que atuam na atenção primária à saúde podem ter um papel de relevância estratégica na busca de melhores resultados de controle da PA. No entanto, os atuais resultados, baseados somente em medidas convencionais de PA, são insatisfatórios (19). Além disso, a utilização de métodos auxiliares de medidas de PA, para avaliar a adequação ao tratamento anti-hipertensivo, não tem sido adotada amplamente em atenção primária à saúde (20).
A utilização da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) como ferramenta auxiliar na avaliação da resposta ao tratamento anti-hipertensivo pode oferecer medidas mais precisas da PA, quando comparada a verificações ocasionais e isoladas (21). Os resultados da PA determinados pela MAPA apresentam uma melhor reprodutibilidade e uma superioridade prognóstica quando comparados aos valores obtidos de verificações clínicas (22) e permitem predizer mortalidade e morbidade cardiovascular ou dano renal em estágio final mais acuradamente do que medida convencional em consultório (23).
Desse modo, os diferentes métodos de avaliação da PA e a verificação da concordância entre os mesmos quanto à classificação de controle da HAS poderão significar um importante recurso na tentativa de um manejo mais adequado dos pacientes hipertensos atendidos em ambiente de atenção primária à saúde.
1. 2 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
1.2.1 Epidemiologia
A HAS é uma patologia cardiovascular com prevalência que varia entre 22 e 44% em adultos (24), sendo encontrada com maior frequência em indivíduos com idade superior a 70 anos e altamente prevalente em pacientes acima de 80 anos (25), atingindo 70% das mulheres e 59% dos homens (6). Adicionalmente, a prevalência de HAS nas populações pediátricas de países desenvolvidos varia entre 3,6% a 19,4% (26). Quanto à incidência de HAS na população, um estudo de base populacional na cidade de Porto Alegre verificou 79 casos novos a cada 1000 pessoas, considerando-se pacientes pré-hipertensos com idade superior a 40 anos (27).
A HAS é responsável por cerca de 6% das mortes em adultos em todo o mundo, sendo encontrada nas mais diversas populações, com uma rara exceção em culturas isoladas (28). As taxas de controle da HAS variam mundialmente de 5,4% a 58% (29). Em outro estudo (30), observaram-se níveis de controle da PA em pacientes hipertensos menores do que 40%, quando consideradas medidas no consultório ou em avaliações comunitárias. Já no estudo HYDRA (31), que utilizou pacientes de atenção primária à saúde, observou-se, em 64% dos pacientes que estavam em tratamento farmacológico para HAS, uma taxa de controle de 19%. Na população
brasileira, os índices de controle variaram de 10,4% a 39,5% em amostras populacionais e controles inferiores a 25% em centros de referência em cardiologia e nefrologia (32). Já em recente registro nacional de pacientes com alto risco cardiovascular, o REACT, encontrou-se uma PA acima de 140/90 mmHg em 50,9% dos pacientes hipertensos pesquisados (33).
Outro aspecto importante a ser considerado é o baixo conhecimento por parte dos pacientes do seu diagnóstico de HAS. Assim, em estudo populacional (18), além de ser observada uma reduzida taxa de controle da PA de aproximadamente 10%, somente cerca de metade dos pacientes relataram conhecimento de sua condição de hipertenso e, destes, apenas 40,5% faziam uso de terapêutica anti-hipertensiva, com resultados insatisfatórios na sua grande maioria. Dados do Consenso Latinoamericano de HAS (34) e de estudos populacionais como o NHANES (35) corroboram esses achados.
1.2.2 Métodos de Aferição da Pressão Arterial
As modernas formas de aferição da PA surgiram após a invenção do primeiro esfigmomanômetro, por Riva-Rocci em 1896, e os subsequentes ajustes do modelo inicial, por Von Recklinghausen em 1901 (36). Atualmente, a utilização de aparelhos de esfigmomanômetros aneróides e de coluna de mercúrio, bem como de técnicas oscilométricas usadas em aparelhos semiautomáticos, possui indicações específicas nas atuais diretrizes de hipertensão (24).
Em meados da década de 60 do século passado, foi utilizado pela primeira vez o aparelho semiautomático para monitoramento não invasivo da PA (37), com o objetivo de comparar medidas de PA de consultório com
leituras realizadas no período de vigília (38). Essas ferramentas, como a MAPA e a medida residencial da PA, permitiram a análise da variabilidade da PA (39), bem como uma padronização do momento em que a PA é aferida (23).
A observação de múltiplas medidas de PA, em diversos momentos e em situações fora dos consultórios médicos, possibilitou uma mais adequada apreciação diagnóstica e a avaliação do tratamento medicamentoso anti-hipertensivo (40). Além disso, as discrepâncias entre as medidas realizadas em consultório e as médias de PA ambulatorial de 24 horas permitiram o diagnóstico de situações clínicas como a hipertensão do avental branco (HAB), a hipertensão mascarada (HM) e a hipertensão resistente (HR).
1. 2. 3 A Importância do adequado controle da Pressão Arterial
Desde os primeiros estudos na década de 50 (41), não restam dúvidas quanto aos benefícios do diagnóstico precoce e do tratamento adequado da hipertensão arterial (HA). Os resultados dos estudos que avaliaram o impacto do não tratamento ou o inadequado controle da HA são suficientemente convincentes para que se despendam esforços com o objetivo de detectar, tratar e refinar o ajuste da PA.
Alguns achados são bastante emblemáticos quanto ao risco cardiovascular associado aos valores crescentes de PA. Em uma meta-análise (14), foi demonstrado que, a partir de níveis pressóricos acima de 115/75 mmHg, ocorre um aumento linear e contínuo do risco cardiovascular, sendo responsável por aproximadamente 50% das incidências de doença arterial coronariana (DAC) e de insuficiência cardíaca (IC), bem como por cerca de dois terços dos acidentes vasculares cerebrais (AVC). A cada
aumento de 20 mmHg na PAS e 10 mmHg na PAD, ocorre o dobro de mortalidade por DCV (28). Além disso, a HA aumenta sobremaneira o risco de doença arterial periférica (DAP) e renal (42), e pacientes com hipertensão, quando comparados a indivíduos normotensos, apresentam menor qualidade de vida relacionada à saúde (29).
Assim, o nível crescente de PA está relacionado ao desenvolvimento prematuro de diversas DCV devido ao substrato aterosclerótico acelerado, que é a característica principal da hipertensão não controlada (1). Esse substrato fisiopatológico desencadeia dano vascular em diversos órgãos-alvo.
Em estudos populacionais com pacientes hipertensos, como o NHANES lll (43) e o PREVEND (44), encontrou-se microalbuminúria em 16 e 11,5% dos casos, respectivamente. Há evidências de que a microalbuminúria, além de estar relacionada com marcadores inflamatórios como a proteína C reativa de alta sensibilidade, é um preditor de eventos cardiovasculares e de mortalidade total em pacientes hipertensos e não diabéticos (44).
O risco de IC, de infarto do miocárdio e de AVC aumenta com a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) induzida pela hipertensão não controlada (32). Investigações de base populacional correlacionam o aumento de 39 gramas da massa ventricular esquerda por metro quadrado com um aumento de 40% nos eventos cardiovasculares (32). Outro estudo mostra o aumento do risco cardiovascular de acordo com a maior hipertrofia ventricular no eletrocardiograma (ECG) (45).
Apesar de todas as evidências de que um tratamento adequado do paciente hipertenso reduz o risco cardiovascular e a mortalidade, o controle
da PA ainda está aquém do desejável (18;46). Esse fato deve ser destacado, já que a HA é uma condição clínica altamente passível de ser tratada adequadamente em ambiente de atenção primária à saúde, por meio da instituição de diretrizes e da adequação das instituições e dos profissionais de saúde (32).
1.2.4 O Significado do Descenso Noturno da Pressão Arterial
Estudos clínicos têm observado que hipertensos que não apresentam queda noturna fisiológica da PA acima de 10% em relação à média do período de vigília apresentam um risco maior para eventos ateroscleróticos, quando comparados a pacientes com descenso noturno da PA (47). Esse perfil circadiano anormal da PA foi primeiramente descrito em 1998, quando se verificou que um menor decréscimo na PA noturna estava relacionado com um histórico de AVC (48).
O padrão de comportamento da PA noturna provavelmente relaciona o grau de lesão de órgãos-alvo com o nível de risco cardiovascular e com as alterações na qualidade e na duração do sono do paciente (49). Esse verdadeiro e reprodutível padrão de ausência de descenso noturno da PA tem se refletido em um prognóstico cardiovascular adverso (50;51).
Diante disso, os pacientes apresentam um pior prognóstico, com aumento de eventos cardiovasculares (52) e maior risco de desenvolvimento de nefropatia diabética em portadores de diabetes mellitus tipo1 (DM1) normotensos (22). Contudo, nem todos os estudos corroboram o pior prognóstico associado à PA noturna elevada (48). No entanto, tais estudos deveriam ser criticamente analisados à luz de variações na arbitrariedade das definições de ausência de descenso noturno e pelo fato de que eles
possuíam desenhos transversais, o que, de acordo com o critério de Hill (53), é uma fraca fonte de evidências para estabelecer causalidade.
Quanto à prevalência de ausência de descenso noturno da PA, obteve-se 60% de prevalência em grupos de pacientes hipertensos de alto risco (54), sendo este achado mais elevado do que nos estudos com população geral de pacientes, nos quais o padrão de ausência de descenso noturno é encontrado em aproximadamente 25 a 35% dos pacientes. Em um estudo de Fagard (55), foi verificado que a PA noturna é um melhor preditor de risco cardiovascular quando comparado com a média da PA de vigília em hipertensos, uma vez que a relação dia-noite da PA prediz mortalidade. Foi observado também um aumento da ativação plaquetária e de resposta inflamatória, o que contribui para o risco aterosclerótico em pacientes com ausência de descenso noturno da PA, se comparados com pacientes que apresentam queda da PA durante o sono (47). Assim, a ausência da queda noturna fisiológica da PA indica um estágio mais avançado de dano em órgão alvo com HVE, microalbuminúria (22), disfunção renal e lesão vascular cerebral (40).
No grupo de pacientes hipertensos idosos, em que a PAS é um fator de risco cardiovascular importante, o aumento de 10 mmHg na pressão sistólica noturna foi correlacionado com um aumento de 24% no risco de AVC (56). Esse mesmo aumento de 10 mmHg na PA noturna está associado a um risco relativo de 1,16 para mortalidade total e 1,19 para eventos cardiovasculares (48). Um estudo observacional verificou maior risco de eventos hemorrágicos cerebrais em pacientes que apresentavam um descenso noturno acentuado (57). Além disso, a população idosa é mais
sensível ao sal da dieta, e a PA torna-se mais responsiva à ingestão de sódio. Essa sensibilidade à alta dose de sal na dieta está associada a PA noturna elevada (58). Um estudo (59) propõe a realização de MAPA de 24 horas em dieta usual com o objetivo de predizer pacientes sensíveis ao sal da dieta.
Em síntese, o padrão de ausência de descenso noturno reflete uma alteração no mecanismo regulatório e fisiológico da PA, com significância quanto a eventos clínicos futuros e impactos cardiológico, vascular e renal. Dessa forma, a PA noturna deve ser cuidadosamente avaliada, com o objetivo de reduzir o risco renal e cardiovascular (22). Assim, há um aumento nas evidências de que a PA noturna é um melhor preditor de risco cardiovascular do que a PA de vigília (40).
1.2. 5 A Hipertensão Mascarada e do Avental Branco
O primeiro a descrever a hipertensão mascarada (HM) foi Pickering (60;61), que definiu essa apresentação da PA como a situação clínica onde uma medida convencional de PA normal é encontrada, embora exista uma elevação na MAPA ou na medida domiciliar (23).
A incidência de HM atingiu aproximadamente 11%, após estudo com seguimento acima de oito anos, tendo uma prevalência, em outros estudos, que varia entre 8 e 48% (62). Para pacientes hipertensos em tratamento, a prevalência de HM varia de 9 a 23% (63;64). Pacientes com alto índice de massa corporal (IMC), PAS de consultório acima de 130 mmHg, consumo de álcool e uso de pelo menos duas classes de medicamentos anti-hipertensivos tiveram associação com HM detectada pela utilização da MAPA (23). Já em
outro estudo, a HM era encontrada em pacientes do sexo masculino, com idade elevada e PAS (65).
Assim, a HM está frequentemente relacionada com outros fatores de risco cardiovascular e coexiste, em muitos casos, com danos em órgãos-alvo. Além disso, pode haver uma possível falha no seu reconhecimento, o que leva a um excesso de morbidade e mortalidade cardiovascular (23;66).
O efeito do avental branco é a diferença de PA medida dentro e fora do consultório médico. A hipertensão do avental branco (HAB) é definida como a obtenção de valores anormais na medida da PA no consultório (> 140/90 mmHg) e a obtenção de valores normais de PA pela MAPA durante o período de vigília (<130/85 mmHg) ou pela medida residencial da PA (< 130/85 mmHg) (39). Desse modo, sabe-se que a PA medida em consultório médico pode estar até 30 mmHg acima da aferida pelo paciente em um ambiente domiciliar utilizando-se técnicas semelhantes de verificação (67).
A HAB apresenta uma prevalência de aproximadamente 10% na população geral (68) e uma variação entre 15% e 50% em pacientes hipertensos (69), com um aumento desta prevalência em pacientes idosos (56), ocorrendo em até 20% nesta população (70). Nesse mesmo estudo (70), observaram-se níveis de PAS mais elevados no período matinal e maior variabilidade da PA no período de vigília em pacientes que apresentavam HAB (70). Dessa forma, nesta faixa etária, as medidas de consultório podem ser menos confiáveis (48).
O primeiro estudo para avaliar o prognóstico da HAB foi realizado por Verdechhia et al no início da década de 90 (52). Em análise posterior deste estudo, utilizando como critério de corte para HAB a PA do período de vigília
de 130/80 mmHg, considerou-se essa condição clínica como de prognóstico benigno (71). Contudo, em estudo de coorte mais recente (66), que utilizou ponto de corte para normalidade de 125/79 mmHg para a MAPA e de 135/83 mmHg para medidas domiciliares de PA, observou-se que os riscos relativos para morte cardiovascular foram progressivamente maiores para a presença de HAB, HM e HA em todos os métodos de medidas. Esses achados são corroborados por outro estudo, que observou o risco crescente a partir da normotensão no ambiente de consultório e fora dele, pela HAB, HM e HA definida por diferentes métodos de medida da PA (72). Em uma coorte com seguimento de oito anos, observou-se o risco relativo (RR) para o surgimento de HA de 2,86 (IC 95% 1,9 – 4,31) a partir da HAB, independentemente de outros fatores de confusão (62).
Atualmente, há evidências de que pacientes com HAB apresentam risco cardiovascular intermediário entre hipertensos e normotensos (73;74;75), o que não permite a classificação da HAB como uma condição cardiovascular benigna (76). Além disso, esses pacientes apresentam aproximadamente 50% mais chances de desenvolver HAS (51). Vale ressaltar que, no estudo de Sehestedt T et al (77;78), a HAB somente foi diagnosticada quando realizada a MAPA, o que atesta a importância da utilização desse método.
1.2. 6 Hipertensão Resistente
A hipertensão resistente (HR) é definida como a PA que permanece acima das metas estabelecidas, a despeito da atenção ao estilo de vida e do tratamento que utiliza terapêutica tríplice, incluindo um diurético em dose apropriada (79;80). A hipertensão sistólica de consultório, a doença
isquêmica do coração e a baixa prescrição de diuréticos poupadores de potássio estão relacionados com HR (81). A sua prevalência pode ser avaliada no estudo ALLHAT (82), em que 8% dos pacientes recebiam quatro ou mais anti-hipertensivos e cerca de 15% dos avaliados deveriam ser classificados como HR.
A dificuldade no controle da PA está diretamente associada ao número de fatores de risco cardiovascular e na presença de danos em órgãos-alvo (80). A associação de fatores de risco cardiovascular foi observada em pacientes com hipertensão de difícil controle, entre os quais 72% apresentavam sobrepeso, 63% eram dislipidêmicos, 63% apresentavam história familiar de hipertensão, 75% eram sedentários, 25% abusavam de bebidas alcoólicas e 20% eram tabagistas (83).
Um significante efeito do avental branco deveria ser suspeitado nos pacientes com HR, uma vez que medidas de PA em consultório são constantemente mais elevadas do que aquelas realizadas em outros ambientes (84). Nesses casos, a MAPA de 24 horas é indicada, sendo considerados anormais os valores de vigília acima de 135/85 mmHg (85).
A HR é uma condição clínica associada à prevalência de danos em órgãos-alvo, com consequente aumento do risco cardiovascular absoluto (86). Dessa forma, uma importante ferramenta no diagnóstico e na avaliação da HR é a MAPA (87), pois permite maior acurácia diagnóstica, redução do efeito placebo e possibilidade de avaliação da PA durante atividade e sono e durante atividades físicas e habituais dos pacientes (88).
A alta variabilidade da PA levou ao desenvolvimento de métodos de aferição alternativos e complementares, como a medida residencial da PA e a MAPA de 24 horas (23). Quanto mais elevada a PAS de base, maior o peso da variabilidade da PA em comparação a medidas isoladas da PA de consultório na definição de risco de AVC (89). A implicação prognóstica está relacionada ao decréscimo global da variabilidade da PA quantificado como o desvio-padrão da PA média do período de registro (90;91). Contudo, o valor prognóstico de técnicas para avaliação da variabilidade da PA ainda precisa de estudos longitudinais para a sua determinação (92).
A elevação abrupta da PA pelo período da manhã foi avaliada em um estudo em que a PA matinal acima de 55 mmHg foi relacionada com um maior risco de AVC, independentemente da PA ambulatorial, do descenso noturno da PA ou da presença de infartos cerebrais silenciosos (93). No estudo de Ohasama (57), verificou-se maior risco de hemorragia cerebral nos pacientes com elevação da PA no período da manhã e nos que apresentaram acentuado descenso noturno da PA.
Quanto à avaliação das cargas pressóricas em exame de MAPA de 24 horas, há uma tendência nas diretrizes recentes de desconsiderar esse parâmetro na avaliação do exame, mesmo havendo estudos sobre a relação direta entre valores de cargas de PA e lesões de órgãos-alvo (39;94). Esse fato deve-se à limitação em estratificar o risco cardiovascular progressivamente com a falta de estudos para avaliar morbidade e mortalidade cardiovascular (92).
No estudo PIUMA (95), verificou-se a relação entre a pressão de pulso e o risco de eventos cardíacos. Em outro estudo (96), valores acima de 53
mmHg para a pressão de pulso de 24 horas foram relacionados a eventos cerebrovasculares. No entanto, apesar da importância dada à pressão de pulso obtida por medidas casuais, não há ainda critérios para a incorporação desse parâmetro em medidas de MAPA (39).
1.3 O PAPEL DA MAPA NA AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE TERAPÊUTICA ANTI-HIPERTENSIVA
O aumento da PA é um fator de risco independente, linear e contínuo para as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares (14). A HAS acomete as diversas faixas etárias incluindo a HAS isolada do idoso estando associada diretamente ao risco CV (97). Dessa forma, medidas efetivas de controle da PA, como a utilização da MAPA, podem orientar o ajuste de medidas terapêuticas, farmacológicas ou não, avaliar a adesão ao tratamento e permitir diagnósticos diferenciais seguros de situações clínicas envolvidas como a HAB, HM e a pseudorrefratariedade. A MAPA de 24 horas fornece dados médios da PA durante o dia e a noite e também informações quanto à amplitude e à frequência das variações da PA durante diversas atividades (98;99).
Estudos têm demonstrado que, na média, a PA de consultório é mais alta do que níveis da MAPA de 24 horas, independentemente de se ter considerado a população geral ou grupos selecionados de pacientes (51). Esse comportamento da PA também é observado quando avaliada a resposta ao tratamento anti-hipertensivo. Em uma meta-análise, observou-se que as mudanças na PA, em resposta ao tratamento anti-hipertensivo na PA medida de forma convencional, foram sempre maiores quando comparadas com a média da MAPA de 24 horas (55). Em outro estudo, com grande
número de pacientes hipertensos, esta diferença também foi encontrada, sendo mais pronunciada em pacientes categorizados como de alto risc o, baseado no número de fatores de risco cardiovascular (54) corroborado por achados semelhantes no estudo PAMELA (74).
O efeito do avental branco, a variabilidade das medidas isoladas de PA em consultórios médicos e a inclusão das medidas da PA durante o período noturno para o cálculo da média de 24 horas são as possíveis causas para essa diferença entre a PA medida de forma convencional e a MAPA de 24 horas (54). A variação e a discrepância entre os valores obtidos dessas duas medidas de PA são não lineares, e esse fato implica em uma dificuldade em se definir um alvo de MAPA adequado para pacientes de alto risco com evidências de danos cardíacos e renais.
Assim, embora seja sugerido reduzir a PA abaixo de 140/90 em pacientes de baixo risco, valores mais baixos seriam desejáveis em pacientes de alto risco cardiovascular (24). Esse é o caso, por exemplo, de pacientes com DM, para os quais a meta de controle da PA é de 130/80 mmHg sem benefícios adicionais, com maiores reduções da PA segundo recente estudo (100). Entretanto, a relação entre os valores de PA clinica e MAPA dificilmente pode ser derivada de regressão linear. Esses valores devem ser mais bem definidos com base em dados de resultados de estudos clínicos (51) e com a individualização do paciente hipertenso.
Inicialmente, estudos com a utilização da MAPA para avaliar prognóstico eram conduzidos em pacientes hipertensos não tratados no momento da instalação da MAPA. Verdecchia et al (13) realizaram estudo em hipertensos tratados e sem eventos cardiovasculares. O seguimento do
estudo foi de 3,7 anos, e 26,6% dos pacientes apresentavam adequado controle da PA de consultório, ao passo que 37,3% apresentavam controle pela MAPA. Verificou-se que, para cada 12 mmHg aumentados na PAS das 24 horas, havia um aumento de 49% do risco de evento cardiovascular futuro e, para cada aumento de 8 mmHg na PAD de 24 horas, havia um aumento de 47% desse risco.
Adicionalmente, em um estudo japonês (101), pacientes com DM2 (102) e pacientes com infarto lacunar sintomáticos (103) forneceram evidências prognósticas. Esses estudos (101,102,103), no entanto, incluíram pacientes tratados e não tratados nas suas amostras. O estudo de Mancia et al (104) foi o primeiro estudo longitudinal controlado que evidenciou que a MAPA pode ser clinicamente superior às medidas convencionais de PA com relação à proteção cardiovascular oferecida pelo tratamento anti-hipertensivo. Assim, a MAPA apresenta maior poder preditor para estratificação de risco em pacientes hipertensos, sejam eles tratados ou não (105;106).
Outro estudo, realizado com grande número de pacientes alocados, forneceu forte suporte para a recomendação da ampla utilização da MAPA em pacientes de alto risco cardiovascular (54). Além disso, em uma meta-análise de estudos europeus, observou-se que a PAS da vigília e a do sono tinham valor prognóstico para mortalidade cardiovascular, doença coronariana e AVC, independentemente da PA de consultório (107).
Em outra meta-análise, demonstrou-se a importância de investigações utilizando a MAPA para avaliação da PA, devido a sua melhor reprodutibilidade em relação às medidas convencionais de PA (55). Esse aspecto é importante no cálculo da amostra em pesquisas envolvendo
hipertensos nas quais o número de pacientes a serem avaliados com adequado poder estatístico é inversamente proporcional ao quadrado da reprodutibilidade da PA. Assim, um estudo pode ter um número menor de pacientes sem, no entanto, perder o poder estatístico, por conta da melhor reprodutibilidade da MAPA (108;109).
Para a elaboração de estudos utilizando a MAPA de 24 horas, é importante estabelecer critérios de normalidade para as médias de PA. Tais critérios devem ser baseados em estudos prospectivos longitudinais para os quais os valores anormais são aqueles que se associam com o risco aumentado para a ocorrência de eventos cardiovasculares. No estudo PAMELA em hipertensos não tratados, os critérios de normalidade para a média de 24 horas da PA foram de 120/75 mmHg a 130/81 mmHg (66). Já no estudo Ohasama, realizado em população geral, valores superiores a 134/79 mmHg no período de 24 horas foram relacionados à mortalidade cardiovascular (110). No estudo de coorte de Clement et al (111), considerou-se a PAS média de 24 horas como normal abaixo de 135 mmHg, e os pacientes que apresentavam medidas de PA acima desse valor possuíam o dobro de chance de desenvolver eventos cardiovasculares. Outros estudos (112) e diretrizes (4;113) apresentam valores de corte para a normalidade da PA de 24 horas (tabela 1).
Tabela 1 – Limites superiores de normalidade das médias de PA obtidas pela MAPA, de acordo com diferentes estudos e diretrizes
Estudo ou Diretriz PA normal sistólica/diastólica (mmHg)
24 horas Vigília Sono
PAMELA 1995 Ohasama 1998 PAMELA 2005 Joint Vll 2005 AHA 2005 Vl Diretrizes Brasileiras 2010 Banco de Dados Internacional * V Diretriz Brasileira de MAPA** European Society of Hypertension ESH – 2007 *** 118 +/- 11x74 +/- 7 119 x 64 < 134 x 79 < 119 x 74 - < 139 X 80 < 125 x 75 < 125 x 75 < 130 x 80 < 125 – 130 x 80 123 +/- 11x79 +/- 8 - < 124 x 79 ≤ 135 x 85 < 135 X 85 < 130 x 85 < 130 x 80 < 135 x 85 < 130 – 135 x 85 108 +/- 11 x 65 +/- 8 - < 109 x 64 ≤ 120 x 75 < 120 X 70 < 110 x 70 < 110 x 70 < 120 x 70 < 120 x 70
Adaptado de (92) (KC, GV et al. 2008) * (114) (Kikuya, Hansen et al. 2007) ** (39)(2011) *** (112)(Kikuya, Hansen et al. 2007)
Na década de 90, o estudo de Okubo et al (101) já havia observado uma correlação entre mortalidade e os níveis de PA obtidos pela MAPA. Além disso,no estudo PAMELA (116), foi verificada a superioridade da MAPA
em predizer eventos cardiovasculares futuros, comparativamente a medidas convencionais da PA em consultórios. Ainda, outro estudo em população geral de 1700 indivíduos (116) observou que somente a MAPA, e não a medida convencional de PA em consultório, foi um preditor significativo de mortalidade cardiovascular durante um seguimento médio de 9,5 anos.
Assim, há um consenso atual de que a MAPA de 24 horas é um melhor preditor relacionado ao risco cardio e cerebrovascular futuro do que medidas convencionais braquiais de PA em consultório, com uma série de estudos fornecendo evidência para isso (7) (Tabela 2).
Tabela 2 – MAPA em estudos de coorte e meta-análise para avaliação do risco CV e mortalidade
AUTOR ANO POPULAÇÃO RESULTADOS Perloff 1983 Encaminhamento Baixo risco se MAPA
< MCPA
Verdecchia 1994 Encaminhamento HAP em baixo risco Imai 1996 Populacional MAPA prediz risco
CV, MCPA não Ohkubo 1997 Ohasama Study Relação MAPA /
Mortalidade
Redon 1998 HR Baixo risco se MAPA < MCPA
Khattar 1998 Encaminhamento HAB em baixo risco (intra-arterial) Staessen 1999 Syst-Eur MAPA oferece
melhor prognóstico Clement 2003 OvA MAPA prediz eventos
em HA tratada Nakano * 2004 Pacientes com DM Eventos CV em DM2 Sega 2005 PAMELA MAPA e medida
domiciliar – melhor no prognóstico de morte CV
Dolan ** 2005 HAS não tratados DUBLIN
Preditor de mortalidade Hansen 2005 Geral MAPA – risco de
mortalidade e CV em população ocidental Boggia 2007 HAS tratados DN e mortalidade Fagard 2008 Meta-análise Em hipertensos
tratados e não tratados MCPA (medida convencional da pressão arterial), CV (cardiovascular).
Adaptado da American Heart Association 2008. * Nakano, Ito et al 2004 (113).
A ausência de descenso noturno da PA é também um melhor preditor de morbidade e mortalidade cardiovascular quando comparada com a PA de vigília (119). Esse fato é percebido especialmente em pacientes hipertensos tratados (120) e sugere que o tratamento medicamentoso anti-hipertensivo pode estar relacionado ao efeito da menor relação prognóstica da PA do período de vigília por basear-se somente no controle da PA de consultório (119).
Adicionalmente, outro estudo (79) mostrou que a administração anti-hipertensiva ao deitar foi efetiva no controle da PA noturna e restaurou o efeito da ausência de descenso noturno da PA em pacientes com HR. Além disso, é importante observar a alta prevalência do padrão de ausência de descenso noturno da PA em pacientes hipertensos de alto risco, que chega a 60% no estudo de Gorostidi et al (54).
Em estudo realizado em centros de atenção primária no território italiano (19), foi verificada a não concordância entre medidas realizadas de forma convencional e resultados da MAPA de 24 horas em pacientes hipertensos considerados bem controlados. Já os resultados de hipertensão não controlada na consulta com o médico de atenção primária eram concordantes com o achado de não controle na MAPA de 24 hs. Assim, quando a MAPA era utilizada como exame de referência, as medidas de consultório apresentaram um adequado valor preditivo positivo (VPP) de 0,842, mas um pobre valor preditivo negativo (VPN) de 0,278.
Com base nesses resultados, determinaram-se subgrupos de pacientes nos quais ocorreram as maiores diferenças entre as medidas convencionais e a MAPA, que foram: sexo masculino, uso excessivo de
álcool (acima de 2 U/dia), obesos, idade até 65 anos e diabéticos. Os pacientes pertencentes a estes subgrupos representam aproximadamente 12% da amostra total e fazem parte da população com o maior benefício da MAPA na avaliação terapêutica. Esses achados são corroborados por um estudo anterior (54), que encontrou resultados semelhantes (39). Desse modo, a MAPA apresenta um papel importante no sentido de evitar diagnósticos falso-positivos ou falso-negativos, permitindo aos pacientes hipertensos uma sobrevida praticamente normal (121). Além disso, permite a otimização do tratamento, bem como a redução de gastos em saúde e a melhora da qualidade de vida, e evita eventuais efeitos colaterais do uso indevido de medicamentos (85;121).
Para atingir uma meta de PA bem controlada, um estudo de custo-efetividade demonstrou que os custos financeiros foram maiores quando se utilizavam somente medidas convencionais, em comparação com a utilização de MAPA em grupo de pacientes hipertensos (20). Este mesmo estudo menciona o fato de que aparatos sanitários contendo mercúrio vêm sendo proibidos e que novas alternativas de métodos diagnósticos como a MAPA deveriam ser implementadas em ambientes de atenção primária à saúde.
Em um estudo cuja proposta foi o ajuste do tratamento anti-hipertensivo baseado nos valores da MAPA, em detrimento da medida de consultório, observou-se menor utilização de medicamentos anti-hipertensivos com comparáveis efeitos no controle da PA e da massa ventricular esquerda (75). Além disso, a MAPA contribui para a detecção do efeito do avental branco, avalia a eficácia do esquema de tratamento e diminui a necessidade de exames complementares e de medicamentos,
podendo atingir uma economia anual de 10% no tratamento de pacientes hipertensos (122,123). Assim, a MAPA poderia melhorar o controle da PA, otimizando o tratamento anti-hipertensivo mais rapidamente e reduzindo os custos através de regimes medicamentosos mais adequados (124).
A maior parte dos pacientes tem como local de referência o sistema público de saúde para o tratamento da HAS. Porém, verifica-se uma inadequada aferição da PA por parte dos médicos generalistas de atenção primária, quando comparados aos cardiologistas (125). Adicionalmente, Hoepfner at al (32) apontam que há uma dificuldade do sistema único de saúde (SUS) em ofertar médicos especialistas para suprir a demanda necessária. Os mesmos autores também observaram o baixo controle da hipertensão nas unidades básicas de saúde (UBS), o que dificulta o diagnóstico correto e o ajuste da PA. Outro aspecto importante é a falta de conhecimento das diretrizes de HA por parte de médicos de atenção primária a nível tanto internacional (126) quanto nacional (29), bem como a aderência parcial às recomendações (127).
Nesse sentido, as observações obtidas em diversos estudos, tanto populacionais gerais quanto prospectivos de coorte em pacientes hipertensos, sugerem a ampla utilização da MAPA como uma ferramenta importante em predizer morbidade e mortalidade cardiovascular (51). Essa indicação é apoiada pela melhor reprodutibilidade da MAPA, em comparação às medidas convencionais da PA (22), bem como pela factibilidade de implementação desse método em ambiente de atenção primária a saúde e pelas informações adicionais relacionadas à avaliação do efeito anti-hipertensivo do tratamento utilizado (20). Contudo, é importante ressaltar que
a medida clínica da PA continua sendo indispensável ao diagnóstico clínico e que os métodos alternativos disponíveis para avaliar o controle da PA apresentam indicações específicas com o intuito de se evitar o diagnóstico errôneo da hipertensão (121).
Com base em tais pressupostos, observa-se a necessidade e a importância da realização de estudos com o intuito de avaliar a acurácia do tratamento medicamentoso anti-hipertensivo. Assim, com uma maior atenção quanto ao treinamento médico e à implementação das diretrizes de HAS, com a investigação do grau de concordância na classificação de controle da HAS e com a utilização de métodos complementares de mensuração da PA, será possível auxiliar no manejo dos pacientes hipertensos atendidos em ambiente de atenção primária à saúde.
2. JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
A hipertensão arterial sistêmica permanece como uma importante condição clínica responsável por elevadas taxas de mortalidade cardiovascular. O trabalho médico no atendimento do hipertenso em ambiente de atenção primária pode contribuir para um maior alcance das metas de controle da pressão arterial. No entanto, os níveis de controle da pressão arterial são ainda insatisfatórios.
A utilização de alternativas tecnológicas em ambientes de atenção primária à saúde não faz parte da atual rotina de atendimento ao paciente hipertenso. Contudo, a implementação de recursos complementares, como a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de 24 horas, pode ter um papel importante na avaliação da acurácia das medidas de pressão arterial nesse contexto.
Com base nessas constatações, surgiu o interesse de avaliar o papel da MAPA como ferramenta auxiliar na avaliação da acurácia das medidas de pressão arterial realizadas por médicos de atenção primária à saúde.
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
3.1.1 Avaliar a acurácia e o valor preditivo das medidas de pressão arterial realizadas por médicos de atenção primária, utilizando esfigmomanômetro de forma convencional em comparação à MAPA, em pacientes hipertensos atendidos em Postos de Saúde do município de Antônio Prado (RS).
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
3.2.1 Identificar grupos de pacientes com menor correlação entre níveis de pressão arterial aferidos no Posto de Saúde e a MAPA.
3.2.2 Reconhecer a prevalência de hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada no grupo de pacientes hipertensos avaliados.
3.2.3 Identificar a prevalência de pacientes sem descenso noturno da pressão arterial.
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DA BASE TEÓRICA
(1) Eugene, B., Z. D. P, et al. Tratado de Medicina Cardiovascular. Tratado de Medicina Cardiovascular. 2003; 2: 968-969.
(2) AR, O. "The Epidemiology Transition: a theory of the epidemiology of population change." Milbank Memorial Fund Quarterly .1971; 49: 509-538.
(3) GMM, O., O. CC, et al. "Abordagem da Doenca Coronariana: aspectos epidemiologicos, diagnosticos e terapeuticos." SOCERJ. 2003.
(4) Chobanian, A. V., G. L. Bakris, et al. "Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure." Hypertension. 2003; 42(6): 1206-1252.
(5) van den Hoogen, P. C., E. J. Feskens, et al. "The relation between blood pressure and mortality due to coronary heart disease among men in different parts of the world. Seven Countries Study Research Group." N Engl J Med 2000; 342(1): 1-8.
(6) Fuchs, F. D., S. C. Fuchs, et al. "Prevention of hypertension in patients with pre-hypertension: protocol for the PREVER-prevention trial." Trials 2011; 12: 65.
(7) Schillaci, G. and G. Pucci . "Central and 24-h blood pressure: dwarfs standing upon the shoulders of giants?" J Hypertens 2011; 29(3): 430-433.
(8) Kearney, P. M., M. Whelton, et al. "Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review." J Hypertens 2004; 22(1): 11-19.
(9) http://www.who.int/whr/2002.World Health Report 2002: Reducing risks,
promoting healthy life. Geneva, Switzerland: World Health
Organization. 2002.
(10) de la Sierra, A., J. L. Zamorano, et al. "Application of hypertension guidelines in clinical practice: implementation of the 2007 ESH/ESC European practice Guidelines in Spain." J Hypertens Suppl 2009;
27(3): S27-32.
(11) Lewington, S., R. Clarke, et al. "Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies." Lancet 2002; 360(9349): 1903-1913.
(12) Conen, D. and F. Bamberg. "Noninvasive 24-h ambulatory blood pressure and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis." J Hypertens 2008; 26(7): 1290-1299.
(13) Verdecchia, P., G. Reboldi, et al. "Risk of cardiovascular disease in relation to achieved office and ambulatory blood pressure control in treated hypertensive subjects." J Am Coll Cardiol 2002; 39(5): 878-885.
(14) Almeida FA, Santana IMC, Faria CSD, Almedia JPG, Reis MA, Camargo MN, et al. O conhecimento sobre a doença do paciente com
hipertensão arterial as Unidas Básicas de Saúde (UBS). IX Encontro Paulista de Nefrologia. J Bras Nefrol. 2003; 24 Suppl 1:41 (abstract).
(15) Gus, I., E. Harzheim, et al. "Prevalence, awareness, and control of systemic arterial hypertension in the state of Rio Grande do Sul." Arq Bras Cardiol 2004; 83(5): 429-433; 424-428
(16) http://hiperdia.datasus.gov.br. Acesso em 01/11/2011.
(17) Vieira, F.S. Pharmaceutical assistance in the Brasilian public health care system. Rev Panam de Salud Publica 2010; 2 (27).
(18) Schmidt, M. I., B. B. Duncan, et al. "Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges." Lancet 2011; 377(9781): 1949-1961.
(19) Zaninelli, A., G. Parati, et al. "Office and 24-h ambulatory blood pressure control by treatment in general practice: the 'Monitoraggio della pressione ARteriosa nella medicina TErritoriale' study." J Hypertens 2010; 28(5): 910-917.
(20) Rodriguez-Roca, G. C., F. J. Alonso-Moreno, et al. "Cost-effectiveness of ambulatory blood pressure monitoring in the follow-up of hypertension." Blood Press 2006; 15(1): 27-36.
(21) Parati, G. and G. Mancia. "Ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice." J Hypertens 2002; 20(10): 1925-1927.
(22) Redon, J. and E. Lurbe. "Nocturnal blood pressure versus nondipping pattern: what do they mean?" Hypertension 2008; 51(1): 41-42.
(23) Bobrie, G., P. Clerson, et al. "Masked hypertension: a systematic review." J Hypertens . 2008; 26(9): 1715-1725.
(24) Cardiologia, S. B. d., S. B. d. Hipertensão, et al. "[VI Brazilian Guidelines on Hypertension]." Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 Suppl): 1-51.
(25) Llisterri, J. L., F. J. Alonso, et al. "[Differences between office and ambulatory control of hypertension in very elderly patients. The CARDIORISC - MAPAPRES project]." Med Clin (Barc) 2009; 133(20): 769-776.
(26) Sorof, J. M., D. Lai, et al. "Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children." Pediatrics 2004; 113(3 Pt 1): 475-482.
(27) Moreira, L. B., S. C. Fuchs, et al. "Incidence of hypertension in Porto Alegre, Brazil: a population-based study." J Hum Hypertens 2008;
22(1): 48-50.
(28) JL, I., S. DA, et al. Hypertension Primer. The Essencials Of High Blood Pressure. American Heart Association 2008.
(29) Trevisol, D. J., L. B. Moreira, et al. "Health-related quality of life and hypertension: a systematic review and meta-analysis of observational studies." J Hypertens 2011 29(2): 179-188.
(30) Banegas, J. R., J. Segura, et al. "Gender differences in office and ambulatory control of hypertension." Am J Med 2008; 121(12): 1078-1084.
(31) Sharma, A. M., H. U. Wittchen, et al. "High prevalence and poor control of hypertension in primary care: cross-sectional study." J Hypertens 2004; 22(3): 479-486.
(32) Hoepfner, C. and S. C. Franco. "Therapeutic inertia and control of high blood pressure in primary health care units." Arq Bras Cardiol 2010;
95(2): 223-228.
(33) www.cardiol.br . Acesso em 02/11/2011. Apresentação dos Resultados aos 30 dias – Registro REACT 66 Congresso da SBC – Porto Alegre / Setembro de 2011.
(34) de Souza, A. R., A. Costa, et al. "A study on systemic arterial hypertension in Campo Grande, MS, Brazil." Arq Bras Cardiol . 2007;
88(4): 441-446.
(35) Chobanian, A. V. "Shattuck Lecture. The hypertension paradox--more uncontrolled disease despite improved therapy." N Engl J Med 2009;
361(9): 878-887.
(36) C, G. .Do mito ao pensamento científico. 2002.
(37) McGrath, B. P. .Ambulatory blood pressure monitoring. Med J Aust. Australia. 176: 588-592. 2002.
(38) Myers, M. G. "Ambulatory blood pressure monitoring for routine clinical practice." Hypertension 2005; 45(4): 483-484.
(39) "V Diretrizes Brasileiras de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA)." Rev Bras Hipertens 2011;
18(1).
(40) Burnier, M. and G. Grassi. "Ambulatory blood pressure monitoring in diabetic patients: new data, new questions." J Hypertens 2011; 29(2): 198-200.
(41) "Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129 mm Hg." JAMA 1967; 202(11): 1028-1034.
(42) M, G. and F. FD. "Análise crítica das evidências sobre o tratamento da hipertensão arterial no paciente com diabetes melitos tipo 2." Rev Bras Hipertens 2006; 13(3): 193-197
(43) Franklin, S. S., M. J. Jacobs, et al. "Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives: analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III." Hypertension 2001; 37(3): 869-874.
(44) Cerasola, G., S. Cottone, et al. "The progressive pathway of microalbuminuria: from early marker of renal damage to strong cardiovascular risk predictor." J Hypertens 2010; 28(12): 2357-2369.
(45) Kannel, W. B. and R. S. Vasan. "Assessment of cardiovascular risk and choice of antihypertensive therapy." Curr Hypertens Rep 2004; 6(5): 346-351.
(46) Cutler, J. A., P. D. Sorlie, et al. "Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control rates in United States adults between 1988-1994 and 1999-2004." Hypertension 2008; 52(5): 818-827.
(47) Kaya, M. G., M. Yarlioglues, et al. "Platelet activation and inflammatory response in patients with non-dipper hypertension." Atherosclerosis 2010; 209(1): 278-282.
(48) Hansen, T. W., Y. Li, et al. "Predictive role of the nighttime blood pressure." Hypertension 2011; 57(1): 3-10.
(49) Parati, G., L. Ulian, et al. "Attenuation of the "white-coat effect" by antihypertensive treatment and regression of target organ damage." Hypertension 2000; 35(2): 614-620.
(50) Cuspidi, C., S. Meani, et al. "Nocturnal non-dipping pattern in untreated hypertensives at different cardiovascular risk according to the 2003 ESH/ESC guidelines." Blood Press . 2006; 15(1): 37-44.
(51) Parati, G. and H. Ibsen. "Twenty-four-hour ambulatory blood pressure profiles of high-risk patients in general practice: data from an ambulatory blood pressure monitoring registry." J Hypertens 2007;
(52) Verdecchia, P., C. Porcellati, et al. "Ambulatory blood pressure. An independent predictor of prognosis in essential hypertension." Hypertension 1994; 24(6): 793-801.
(53) HILL, A. B. "THE ENVIRONMENT AND DISEASE: ASSOCIATION OR CAUSATION?" Proc R Soc Med 1965; 58: 295-300.
(54) Gorostidi, M., J. Sobrino, et al. "Ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients with high cardiovascular risk: a cross-sectional analysis of a 20,000-patient database in Spain." J Hypertens 2007;
25(5): 977-984.
(55) Mancia, G. and G. Parati. "Office compared with ambulatory blood pressure in assessing response to antihypertensive treatment: a meta-analysis." J Hypertens 2004; 22(3): 435-445.
(56) Burr, M. L., E. Dolan, et al. "The value of ambulatory blood pressure in older adults: the Dublin outcome study." Age Ageing . 2008; 37(2): 201-206.
(57) Metoki, H., T. Ohkubo, et al. "Prognostic significance for stroke of a morning pressor surge and a nocturnal blood pressure decline: the Ohasama study." Hypertension 2006; 47(2): 149-154.
(58) Ben-Dov, I. Z. and M. Bursztyn. "Can salt sensitivity of blood pressure be assessed without changing salt diet?" Hypertension 2011; 57(2): 156-157.
(59) Castiglioni, P., G. Parati, et al. "Detecting sodium-sensitivity in hypertensive patients: information from 24-hour ambulatory blood pressure monitoring." Hypertension 2011; 57(2): 180-185.
(60) Pickering, T. G.."The ninth Sir George Pickering memorial lecture. Ambulatory monitoring and the definition of hypertension." J Hypertens 1992; 10(5): 401-409.
(61) Pickering, T. G., K. Davidson, et al. "Masked hypertension." Hypertension 2002; 40(6): 795-796.
(62) Ugajin, T., A. Hozawa, et al. ."White-coat hypertension as a risk factor for the development of home hypertension: the Ohasama study." Arch Intern Med 2005; 165(13): 1541-1546.
(63) Bobrie, G., G. Chatellier, et al. "Cardiovascular prognosis of "masked hypertension" detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients." JAMA 2004; 291(11): 1342-1349.
(64) Obara, T., T. Ohkubo, et al. "Isolated uncontrolled hypertension at home and in the office among treated hypertensive patients from the J-HOME study." J Hypertens 2005; 23(9): 1653-1660.
(65) Mallion, J. M., N. Genès, et al. "Detection of masked hypertension by home blood pressure measurement: is the number of measurements an important issue?" Blood Press Monit 2004; 9(6): 301-305.
(66) Mancia, G., R. Facchetti, et al. "Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure." Hypertension 2006; 47(5): 846-853.
(67) Spence, J. D. "White-coat hypertension is hypertension." Hypertension 2008; 51(5): 1272.
(68) Sega, R., G. Trocino, et al. "Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory, or home hypertension: Data from the general population (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni [PAMELA] Study)." Circulation 2001; 104(12): 1385-1392.
(69) Celis, H. and R. H. Fagard "White-coat hypertension: a clinical review." Eur J Intern Med 2004; 15(6): 348-357.
(70) Hekman, P. R., J. N. Barbisan, et al. "[24-hour blood pressure in normotensive elderly women and elderly women with white-coat hypertension]." Arq Bras Cardiol 2010; 94(4): 431-437.
(71) Verdecchia, P., G. Schillaci, et al. "White-coat hypertension." Lancet 1996; 348(9039): 1444-1445; author reply 1445-1446.
(72) Hansen, T. W., M. Kikuya, et al. "Prognostic superiority of daytime ambulatory over conventional blood pressure in four populations: a meta-analysis of 7,030 individuals." J Hypertens 2007; 25(8): 1554-1564.
(73) Parati, G., L. Ulian, et al. "Difference between clinic and daytime blood pressure is not a measure of the white coat effect." Hypertension 1998;
31(5): 1185-1189.
(74) Mancia, G., R. Sega, et al. "Ambulatory blood pressure normality: results from the PAMELA study." J Hypertens 1995; 13(12 Pt 1): 1377-1390.
(75) Staessen, J. A., G. Byttebier, et al. "Antihypertensive treatment based on conventional or ambulatory blood pressure measurement. A randomized controlled trial. Ambulatory Blood Pressure Monitoring and Treatment of Hypertension Investigators." JAMA 1997; 278(13): 1065-1072.
(76) Pickering, T. G. "Should white coat hypertension be treated?" J Clin Hypertens (Greenwich) 2005; 7(9): 550-553.
(77) Sehestedt, T., J. Jeppesen, et al. "Risk stratification with the risk chart from the European Society of Hypertension compared with SCORE in the general population." J Hypertens 2009; 27(12): 2351-2357.
(78) Mancia, G. "Comparing methods for assessing cardiovascular risk." J Hypertens 2009; 27(12): 2342-2343.
(79) "Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force fo the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)." 2007.
(80) Amar, J. "Patients with resistant hypertension." J Hypertens Suppl 2007;
25(1): S3-6.
(81) Obara, T., K. Ito, et al. "Uncontrolled hypertension based on morning and evening home blood pressure measurements from the J-HOME study." Hypertens Res 2009; 32(12): 1072-1078.
(82) Trial, A. O. a. C. f. t. A. C. R. G. T. A. a. L.-L. T. t. P. H. A. "Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)." JAMA 2002; 288(23): 2981-2997.
(83) Chamontin, B., T. Lang, et al. "[Arterial hypertension and cardiovascular risk factors associated with diabetes. Report of the PHARE survey in general practice]." Arch Mal Coeur Vaiss 2001; 94(8): 869-873.
(84) Calhoun, D. A., D. Jones, et al. "Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research." Hypertension 2008; 51(6): 1403-1419.
(85) Pickering, T. G., J. E. Hall, et al. "Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research." Circulation 2005; 111(5): 697-716.
(86) Cuspidi, C., G. Macca, et al. "High prevalence of cardiac and extracardiac target organ damage in refractory hypertension." J Hypertens 2001. 19(11): 2063-2070.
(87) Muxfeldt, E. S., K. V. Bloch, et al. "Twenty-four hour ambulatory blood pressure monitoring pattern of resistant hypertension." Blood Press Monit 2003; 8(5): 181-185.
(88) DJ, M., O. W, et al. Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial. 2004.
(89) Zanchetti, A., G. Grassi, et al. "When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal." J Hypertens 2009; 27(5): 923-934.
(90) Parati, G., G. Bilo, et al. "Assessment of overall blood pressure variability and its different components." Blood Press Monit 2003 8(4): 155-159.
(91) Pringle, E., C. Phillips, et al. "Systolic blood pressure variability as a risk factor for stroke and cardiovascular mortality in the elderly hypertensive population." J Hypertens 2003; 21(12): 2251-2257.
(92) KC, O., S. GV, et al. "Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial." Rev Bras Hipertens 2008; 15(4): 209-214.
(93) Kario, K., T. G. Pickering, et al. "Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study." Circulation 2003; 107(10): 1401-1406.
(94) Nobre, F. and D. Mion. "Is the area under blood pressure curve the best parameter to evaluate 24-h ambulatory blood pressure monitoring data?" Blood Press Monit 2005; 10(5): 263-270.
(95) Verdecchia, P., G. Schillaci, et al. "Different prognostic impact of 24-hour mean blood pressure and pulse pressure on stroke and coronary artery disease in essential hypertension." Circulation 2001; 103(21): 2579-2584.
(96) Verdecchia, P., G. Schillaci, et al. "Ambulatory pulse pressure: a potent predictor of total cardiovascular risk in hypertension." Hypertension 1998; 32(6): 983-988.
(97) Gus M. “Ensaios clínicos em hipertensão sistólica isolada”. Rev Bras. Hipertens. 2009; 16 (1): 26-28.
(98) Pickering, T. G., D. Shimbo, et al. "Ambulatory blood-pressure monitoring." N Engl J Med 2006; 354(22): 2368-2374.
(99) Parati, G. and M. Valentini. "Prognostic relevance of blood pressure variability." Hypertension 2006; 47(2): 137-138.
(100) Nilsson, P. M. "ACCORD and Risk-Factor Control in Type 2 Diabetes." N Engl J Med 2010; 362(17): 1628-1630.
(101) Ohkubo, T., Y. Imai, et al. "Prediction of mortality by ambulatory blood pressure monitoring versus screening blood pressure measurements: a pilot study in Ohasama." J Hypertens 1997; 15(4): 357-364.
(102) Nakano, S., M. Fukuda, et al. "Reversed circadian blood pressure rhythm is associated with occurrences of both fatal and nonfatal vascular events in NIDDM subjects." Diabetes 1998; 47(9): 1501-1506.
(103) Yamamoto, Y., I. Akiguchi, et al. "Adverse effect of nighttime blood pressure on the outcome of lacunar infarct patients." Stroke 1998;
29(3): 570-576.
(104) Mancia, G., A. Zanchetti, et al. "Ambulatory blood pressure is superior to clinic blood pressure in predicting treatment-induced regression of left ventricular hypertrophy. SAMPLE Study Group. Study on Ambulatory Monitoring of Blood Pressure and Lisinopril Evaluation." Circulation 1997; 95(6): 1464-1470.
(105) Mancia, G. and G. Parati. "Ambulatory blood pressure monitoring and organ damage." Hypertension 2000; 36(5): 894-900.
(106) Verdecchia, P. "Prognostic value of ambulatory blood pressure : current evidence and clinical implications." Hypertension 2000; 35(3): 844-851.
(107) Fagard, R. H., H. Celis, et al. "Daytime and nighttime blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension." Hypertension 2008; 51(1): 55-61.
(108) Conway, J., J. Johnston, et al. "The use of ambulatory blood pressure monitoring to improve the accuracy and reduce the numbers of subjects in clinical trials of antihypertensive agents." J Hypertens 1988;
