Tratamento Medicamentoso

(1)

Curso de Reciclagem em Cardiologia

Dr. Amberson Vieira de Assis

Instituto de Cardiologia de Santa Catarina

Insuficiência Cardíaca Congestiva

(2)

Causas para incremento dos casos de ICC

∗ Envelhecimento populacional

∗

Aumento do número de idosos com

coronariopatia

∗ Diminuição da fatalidade das Síndromes

Isquêmicas Agudas

∗

Melhoras das técnicas de diagnóstico

(3)

Prevalência da ICC - Sexo e idade

USA: 1988-94 USA: 1988-94 0 2 4 6 8 10 População% 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Homenn Mulheres

NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association\ NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association\

(4)

Dados sobre insuficiência cardíaca

Þ

550 mil novos casos de ICC/ano nos

EUA; 60 mil no RU e 200 mil casos no

Brasil.

Þ

350000 de internações/ano no Brasil

Þ

Gasto de R$ 250 milhões/ano no Brasil

Þ

Mortalidade anual de 20%

Þ

Sobrevida 10 anos de 20%

(5)

Dados sobre insuficiência cardíaca

Þ

Acima 65 anos 6-10% das pessoas tem

ICC

Þ

50% de readmissões em 6 meses e 16%

dos casos mais de uma reinternação

.

Þ

Sobrevida média de 1,7 anos/homens e

3,2/mulheres

25-30% dos “candidatos ideais” recebem as

terapêuticas comprovadamente benéficas

(6)

(7)

(8)

Disfunção do VE

Débito cardíaco

PA

Mecanismo Frank-Starling Remodelamento Ativação Neurohormonal DC (via contratilidade e FC) PA (via vasoconstricção e Volume)

Trabalho VE

Pré-carga

Pós-carga

(9)

Efeitos da etiologia

Sobrtevida % Anos 0 10 60 40 20 0 N Engl J Med; 342:1077 100 80 5 15 Periparto Idiopática Isquêmica Doxorubicina Infiltrativa AIDS

(10)

Internações hospitalares por ICC EUA 1970-2000 A lta s e m m ilh ar e s Anos 1970 80 90 300 200 100 0 Mulheres Homens AH A : He a rt Di se as e a n d S tr o k e S ta tist ic s 600 500 400 75 85 95 2000 Sobrevida em ICC S obre vi da % Meses 0 12 60 40 20 0 Ci rc ul at ion 1999; 99: 1 816 100 80 6 18 Mulheres Homens Mortalidade CF II - 15%/ano CF IV- 50%/ano

Classe funcional e Sobrevida na ICC SOLVD e CONSENSUS S obre vi da % Anos 0 1 2 60 40 20 0 N E ngl J M ed 1992; 327: 685 - 1 991; 325: 293 100 80 3 4 Sbv 36% Sbv 81% Sbv 60% assintomáticos CF II ou III CF IV Mtl 5-19% Mtl 15-40% Mtl 44-64%

Alta morbi-mortalidade

Classe avançadas

pioram a sobrevida

(11)

Sintomas

–

Dispnéia aos

esforços

–

Dispnéia

paroxística noturna

–

Taquicardia

–

Tosse

–

Hemoptise

Exame Físico

–

Estertores

–

Edema pulmonar

–

Galope S3

–

Derrame pleural

(12)

Quadro Clínico - IVD

Sintomas

–

Dor abdominal

–

Anorexia

–

Náuseas

–

Flatulência

Exame Físico

–

Distensão Jugular

–

Edema periférico

–

Hepatomegalia

–

Refluxo

Hepato-jugular

(13)

Níveis de PNB de

acordo com a classe

funcional

Níveis de PNB de

acordo com a etiologia

(14)

Níveis de BNP - Sobrevida em ICC

Sobrevida % Meses 0 6 12 Circulation 2003; 107: 1278 24 36 Q1 0,80 0,70 0,60 0,50 1 0,90 Q1 Q2 Q3 Q4 BNP pg/ml < 41 41<97 97-<238 >238 MT % 9,7 14,3 20,7 32,4 Q2 Q3 Q4

(15)

- Tratar: HAS e dislipidemia

- Exercícios regulares

- Cessar tabagismo; álcool

e uso de drogas ilícitas

- Medicamentos

Medidas Classe I do estágio A

Estágios evolutivos da insuficiência cardíaca

Estágio C

Com doença estrutural e com sintomas

Pacientes com

-

Doença estrutural

- Dispnéia e fadiga

- Tolerância

reduzi-da ao exercício

Classe I

- Medicamentos - Devices

JACC 46, 6 September 20, 2005:1179-207

(16)

Compreensão da doença -

medidas educacionais

∗ Benefício das mudanças de estilo de vida

∗ A função das medicações

∗ Possíveis efeitos colaterais

∗ Sinais de piora clínica

(17)

Medidas não medicamentosas

Dieta Pobre em gorduras - rica em fibras (constipação)

Pequenas refeições - Controle de peso

Sal e líquidos

Sal 2 gr/dia

Líquidos 1500 ml/24h (IC leve a moderada)

Líquidos 1000 ml/24h (IC grave)

Tabagismo Abandono - Terapia de reposição nicotínica ETC

Álcool Pode ter ação tóxica direta - (1-2 drinks/dia)

(contraindicada mioc alcoólica, arritmias graves)

⇑ FC, ⇑ PA e causa arritmias (1-2 xic/dia)

Cafeína

(18)

Medidas educacionais - auto-manuseio terapêutico

∗ Controle diário de peso

∗

Incremento de >2KG em 3 dias?

∗ Aumento da restrição de sal e água

∗

Aumento da dose diurética como pré

determinado por 3-5 dias

∗ Ortopnéia bom marcador de congestão

(19)

333:1190-Cuidados adicionais

Vacinação Anti-gripal Anti-pneumocócica Gestação contracepção

Medicações ICC vs risco fetal

Aumento da morbi-mortalidade materno-fetal

Anticoncepcional oral baixa dose?

Viagens TVP, edema, omissão de medicações

Apneia do sono

Obstrutiva - melhora com CPAP

Central (Cheyne-Stokes) - ⇑ simpático/congestão

(20)

Suporte ao paciente

∗ Pré e pós consulta de enfermagem

∗

Diagnóstico socio-econômico - Psicológico

∗ Consultas > periodicidade pós alta

∗

Visitas domiciliares

∗ Acesso ao serviço via telefone

N Engl J Med 1995;

333:1190-50% de readmissões em 6 meses e 16%

(21)

Recomendações - IC estágio C

Gerais

Todas as medidas preventivas

Restrição salina - líquidos

Uso rotineiro

Diuréticos para retenção hídrica

IECA

Beta-bloqueadores

Pacientes

Selecionados

Antagonistas da aldosterona

Inibidores de receptores de angiotensina

Digitálicos

Nitratos-hidralazina

Dispositivos Marcapasseamento bi-ventricular

Desfibriladores implantáveis

JACC 46, 6 September 20, 2005:1179-207 *Eurheartj 2005;26:115-40.

Diuréticos para retenção hídrica

IECA

(22)

Base de dados

Diuréticos

IECA +

β-bloqueadores

VHeFT, CONSENSUS, SOLVD, SAVE, AIRE,TRACE

US carvedilol, Austrália -Nova zelândia MERIT-HF, CIBIS II, Resolvd

?

Pirâmide

(23)

Diureticoterapia

Ñ

Objetivo básico: Controlar sintomas

HVCP e edema

Ñ

Reposta inadequada:

*

Aumentar as doses progressivamente

* Associar duas classes

-bloqueio seqüencial do néfron

* Múltiplas doses dia

-efeito mantido e prolongado

*

Atentar para níveis de eletrólitos e depleção e outros

*Eurheartj 2005;26:115-40.

(24)

Inibidores de Enzima de conversão

¾

_{Uso rotineiro salvo contra-indicações (I)}

¾

_{Ação preventiva e terapêutica}

¾

_{Ampla base de dados (VHeFT; Consensus;}

Solvd; Save; Aire; Trace; etc)

¾

_{Efeito de classe bem definido}

¾

_{Maior dose possível para resultados ótimos}

(25)

IECA - como usar? Dicas e Cuidados especiais

∗ Doses baixas até doses alvos - algumas semanas

∗

Terapia inicial com ou sem diurético associado

∗ Monitorar função renal (2 semanas) - Cr < 3mg%

∗

Tosse, hipotensão, hipercalemia, angioedema

∗ Cuidados quando associar espironolactona

(26)

O que nos mostram os

estudos clássicos com

Beta-bloqueadores?

US Car vedilol Tr ial

P ro b ab il id ad e d e so b rev id a Dias de tratamento 0,60- 0,70- 0,80- 0,90-0 50,90-0 10,90-00,90-0 150,90-0 20,90-00,90-0 250,90-0 30,90-00,90-0 350,90-0 40,90-00,90-0 N= 1094 1,00-⇓ 65%

1094 pacientes; follow-up 15 meses

• Carvedilol • Placebo N E n g l J M e d 19 9 6; 3 3 4: 1 3 49 -55

M ERI T -HF - met opr olol

P erc en tu a l

Mortalidade e hospitalizações - CF III-IV e FE< 0,25

0- 10- 20-0 3 6 12 220-0 meses N= 3991 P < 0,01 30-• Metoprolol • Placebo ⇓ 35% LANCET 1999; 353 2001-7

Î34% de redução da mortalidade total com bisoprolol

1.0

0.8

0.6

0

0 200 400 600 800

Tempo após inclusão (dias)

So

b

re

v

ida Bisoprolol: 156 mortes (n = 1327) Placebo: 228 mortes (n = 1320) log rank test, p < 0.0001

CIBIS II - Sobrevida

CIBIS II Investigators and Committees. Lancet 1999; 353: 9–13

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 S ob re v id a ( % ) 0 4 8 12 16 20 24 28 meses Carvedilol Placebo COPERNICUS RR 35%

(27)

ICC 0 100 200 300 400 500 600 700 RR 18% Placebo Metoprolol CR/XL RR 35% P<0.004 P<0.001 Hospitalizações Todas as causas 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Curvas de mortalidade Placebo Metoprolol CR/XL Mortali d ade cumulativa % 0 3 6 9 12 15 18 21meses

MERIT-HF

-

Redução de mortalidade de 34%

Redução das hospitalizações por de ICC em 35%

RR 34% P 0.0009

(28)

Fração de ejeção 110 120 130 140 150 160 170 Volume diastólico do VE Placebo Metoprolol CR/XL Volume diastólico do VE ml/m2

Basal 5-7 semanas 6 meses

Remodelação ventricular reversa

com o metoprolol CR/XL

Placebo Metoprolol CR/XL 25 27 29 31 33 35 37 39

Basal 5-7 semanas 6 meses

Fração de ejeção do VE%

Placebo

(29)

Mortalidade - todas as causas

33,9% 39,5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Carvedilol Metoprolol 33,9% 39,5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Carvedilol Metoprolol HR 0.83 95% IC 0.74-0.93 p=0.0017

COMET

-

Objetivo

prim

á

rio

Poole-Wilson P. European Heart Failure 2003

simpósio; Junho 21-24, 2003; Strasbourg, França.

Carvedilol 50mg versus Metoprolol tartarato 100mg/d

(30)

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 S o b re v ida ( % )

0

1

2

3 4 anos

Exner D V et al . JACC 1999; 33 : 9 1 6 -23 Ambos B- bloqueador Enalapril Nenhum

B-bloqueadores+IECA

_-

SOLVD tratamento

Beta-bloqueadores isolados maior

sobrevida

do que os tratados somente com inibidores da ECA.

(31)

CIBIS III

-

Objetivo

prim

á

rio

32,4% 33,1% 0% 10% 20% 30% 40%

Beta-bloq bisoprolol IECA enalapril

32,4% 33,1% 0% 10% 20% 30% 40%

Beta-bloq bisoprolol IECA enalapril

Morte ou rehospitalização (%)

p = 0.046 para não inferioridade

Apresentado no ESC 2005

BB antes ou após IECA?

A critério clínico

Co-morbidades

(DAC; arritmias)

CIBIS 3: Redução da morte súbita com B- bloqueador versus enalapril

Willenheimer R. World Congress of Cardiology 2006; September 6, 2006; Barcelona, Spain.

0.44 0.88 (0.63-1.22) •Final do estudo 0.06 0.69 (0.46-1.02) •1 ano 0.24 0.72 (0.42-1.24) •Monoterapia Mortalidade total 0.487 0.84 (0.51-1.38) •Final do estudo 0.049 0.54 (0.29-1.00) •1 ano 0.107 0.50 (0.21-1.16) •Monoterapia Morte súbita p HR (95% CI) Objetivo

(32)

BB - como usar? Dicas e Cuidados especiais

∗ CF II-IV; isquêmico ou não; IECA e diuréticos

∗

Carvedilol, metoprolol ou bisoprolol

∗ Aumento progressivo (2-4 semanas) - Doses alvo

∗

Resposta clínica variável (48 semanas)

-Piora inicial possível(incrementar doses dos demais)

∗

Atenção especial com hipotensos; depletados excesso de

extracelular e uso recente de intrópicos EV.

∗

Dose baixa X suspensão (MOCHA)

(33)

Recomendações - IC estágio C

Gerais

Uso rotineiro

IECA

Pacientes

Selecionados

Digitálicos

(34)

Base de dados

Digitálicos

Diuréticos

IECA +

β-bloqueadores

US carvedilol, Austrália -Nova zelândia MERIT-HF, CIBIS II, Resolvd

?

DIG

RADIANCE PROVED

Pirâmide

(35)

RADI ANCE P io ra d e IC C Piora de ICC 0,00- 0,10- 0,20- 0,30-0 20,30-0 40 60 80 100 dias Digoxina n= 85 Placebo n= 93 P< 0,001 N Engl J Med 1993;329(1):1-7 Est udo DI G P e rc en tu a l

Morte ou internação por ICC

0- 10- 20- 40-0 12 24 36 48 640-0 meses N= 6800 P < 0,001 30-• Digital • Placebo 50-N Engl J Med 1997; 336: 129-13 ⇓ 15% Est udo DI G P erc en tu a l Mortalidade global 0- 10- 20- 40-0 12 24 36 48 meses N= 6800 P 0,80 30- _• Digital • Placebo N Engl J Med 1997; 336: 129-131

O que dizem

os ensaios com

uso de digoxina?

(36)

Recomendações - IC estágio C

Gerais

Uso rotineiro

IECA

Pacientes

Selecionados

Digitálicos

(37)

Base de dados

Digitálicos

Diuréticos

Espironolactona Eplerenone (pós IAM)

IECA +

β-bloqueadores

US carvedilol, Austrália -Nova zelândia MERIT-HF, CIBIS II e III, Resolvd

?

DIG RADIANCE PROVED

RALES

Ephesus

CF III e IV

Pirâmide

(38)

Digital + diurético + inibidor da ECA +

beta-bloqueador + espironolactona

= maior redução de mortalidade

RALES

Morte por todas as causas Idade < 67 anos Idade > 67 anos Não isquêmicos Isquêmicos FE < 26% FE > 26% Sem Beta-bloqueador Com Beta-bloqueador 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4

Espironolactona melhor Placebo melhor

(39)

EPHESUS -

Eplerenone em Insuficiência

Ventricular Esquerda pós IAM

Mortalidade % Meses 0 6 12 30 20 10 0 50 40 24 36 Placebo

Pitt et al.N Engl J Med 2003;348:130921.

RR=0.85

P=0.008

Eplerenone*

Neutro em ginecomastia*

Hipercalemia*

(40)

Espironolactona - como usar?

Dicas e Cuidados especiais

∗ CF III-IV; a despeito IECA BB e diuréticos

∗

Dosagem de potássio prévia

- <5mmol/l?

∗

Iniciar com 12,5-25mg/d - K em 1 semana

∗

Acima de 5,5mmol/l?

-Entre 5-5,5mmol/l?

∗

Após 1 mês sintomas persistem? Potássio ok?

*Eurheartj 2005;26:115-40.

Interromper o uso

Reduzir em 50%

(41)

Recomendações - IC estágio C

Gerais

Uso rotineiro

IECA

Pacientes

Selecionados

Digitálicos

(42)

Inibidores de receptor de angiotensina

Elite II n=2000

CF II-IV Losartan Captopril

Mortalidade P 0,16 15,9% 17,7% Val-Heft n=5010

CF II-IV (254mg) Valsartan + Tto padrão

Mortalidade P -19,4% 19,7% Hosp. ICC 13,8% 18,2% _<0,001 N Engl J Med 2001;345:1667-75 Lancet 2000;355:1582-7

(43)

Inibidores de receptor AT1 - pós IAM

Losartan Captopril Valsartan Mortalidade P Descontinuação 17% 23% _<0,001 0,07 16% 18% Optimall n=2000 Pós IAM Captopril Mortalidade P Não inferioridade <0,004 -19,5% 19,9% Valiant n=14000 Pós IAM Ambos 19,3% Lancet 2002;360:752-60 N Engl J Med 2003;349:1893-906

(44)

Inibidores de receptor de angiotensina

CHARM

Adicionado

CHARM

Preservado

CHARM

Alternativo

n=2028 FEVE ≤40% intolerantes IECA n=2548 FEVE ≤40% Adicionado ao IECA n=3025 FEVE >40% Com ou Sem IECA

Objetivo primário - total do estudo : morte por todas as causas Objetivo primário - cada estudo: morte CV or hospitl ICC

CHARM

15% Redução RR (p=0.01) 30% Redução RR (p=0.0001)

(45)

CHARM

-

FE

baixa

(

Alternativo/adicionado

)

Objetivos

prim

á

rios

e

secund

á

rios

Mortalidade total 642 708 Hosptal ICC - todas 910 1020 Hospt ICC - mortalid 817 944

- Morte - CV 521 599

- Hospitaliz - ICC 516 642 Morter CV, Hosp ICC, 848 970 IAM candesartan melhor Hazard ratio placebo melhor 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Valor-p 0.018 <0.001 <0.001 <0.001 Candesartan Placebo 0.005 <0.001

Young et al, Circulation 2004 candesartan

melhor Alvo 32mg - média 26mg

(46)

Inibidores AT1 - recomendações

Classe I Intolerância ao IECA (A)

Alternativa ao IECA pós IAM (B)*

Classe IIa Como alternativa ao IECA - Pacientes com

disfunção sistólica, IC leve a moderada ou uso de IAT1 por outras indicações (A)

Classe IIb Adição em pacientes com sintomas persistentes

e já plenamente medicados convencionalmente

(A) Européia IIa (B)*

Classe III Associado rotineiramente a IECA e inibidor

de aldosterona (C)

(47)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

SOLVD RALES CHARM low EF Eventos %

Placebo Drogas

investigadas

Young et al, Circulation 2004, Östergren et al, JRAAS 2003

23% IECA

diuretico, digoxina

20% Candesartan

diuretico, digoxina IECA, espironolactona, beta-bloqueador 30% espironolactone diuretico, digoxina IECA, beta-bloqueador RRR Droga investigada Terapia de base

(48)

Recomendações - IC estágio C

Gerais

Uso rotineiro

IECA

Pacientes

Selecionados

Digitálicos

(49)

Negros Brancos

SOLVD - 4 ANOS

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Eventos, % Placebo Enalapril N Engl J Med 2001; 334:1351-57 P<0,001 Mortalidade Negros Brancos Hospitalizações

V-HeFT II

⇓ MT (N/Hdz)

Negros

(50)

A

-

_-

Heft:

_Heft:

Objetivos

_Objetivos

prim

_prim

á

_á

rios

_rios

Mortalidade total p=0.02 6,2 10,2 0 3 6 9 12 % ISDN-Hydralazine Placebo Mortalidade total p=0.02 6,2 10,2 0 3 6 9 12 % ISDN-Hydralazine Placebo 1a hospitalização ICC p=0.001 16,4 24,4 0 5 10 15 20 25 %

ISDN-Hydralazine Selective Invasive

1a hospitalização ICC p=0.001 16,4 24,4 0 5 10 15 20 25 %

ISDN-Hydralazine Selective Invasive

QOL em 6 meses p=0.02 -5,5 -2,7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 % ISDN-Hydralazine Placebo QOL em 6 meses p=0.02 -5,5 -2,7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 % ISDN-Hydralazine Placebo

1,050 Afro-Americanos (20/37,5 3x/d)

(NYHA) classe 3-4 por > 3 meses

FE < 35% (< 40% se VE dilatado pelo Eco)

90% diuréticos, 69% IECA, 17% IAT1, 74% beta-bloqueador

1,050 Afro-Americanos (20/37,5 3x/d)

(NYHA) classe 3-4 por > 3 meses

FE < 35% (< 40% se VE dilatado pelo Eco)

90% diuréticos, 69% IECA, 17% IAT1, 74% beta-bloqueador

(51)

Não usar rotineiramente - IC estágio C

* Alfa bloqueadores

* Bloqueadores de canais de cálcio

* Amiodarona

*

Oxigenioterapia domiciliar

* AAS em doses altas

*

Anticoagulantes orais

*Eurheartj 2005;26:115-40.

(52)

Utilização das terapias baseadas em evidência Registro ADHERE P aci en te s t rat a d o s % Medicamentos R e v C a rd iov a sc M e d . 20 0 3 ;4 S u pp l 7 :S 2 1-3 0

IECA BRA B-bloq N= 52047

41% 60 40 20 0 100 80

Espiron Diurét Digoxina

12%

47%

17%

69%

28%

digital furosemide _IECA

ma sc fem 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 masc fem Grupo de

Grupo de miocardiopatias miocardiopatias - INCA - INCA Tratamento medicamento Tratamento medicamento

espironol. tiazídico amiodarona

ma sc fe m 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 masc fem

Total Carved Metopr Bisopr

Grupo de

Grupo de miocardiopatias miocardiopatias - INCA - INCA

Tratamento medicamento - B-bloqueadores Tratamento medicamento - B-bloqueadores

masc 0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 masc fem

Aplicação

das diretrizes

(53)

Grupo de

Grupo de miocardiopatiasmiocardiopatias -- INCAINCA

Interna

Internaçções antes e apões antes e apóós inicio do seguimentos inicio do seguimento