MATERIAIS E TÉCNICAS PARA ENXERTIA NO SEIO MAXILAR
Florianópolis 2005
MATERIAIS E TÉCNICAS PARA ENXERTIA NO SEIO MAXILAR
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Especialização de Implantodontia da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para obtenção do titulo de Especialista em Implantodontia.
Orientador : Prof Dr. José Nazareno Gil
Florianópolis 2005
MATERIAIS E TÉCNICAS PARA ENXERTIA NO SEIO MAXILAR
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado para obtenção do Titulo de Especialista em Implantodontia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Especialização em Implante, da Universidade Federal de Santa Catarina.
Florianópolis, de de
Banca Examinadora:
Prof. Dr. José Nazareno Gil
Prof Raul Gomes Junior
A minha família pelo companheirismo e amor demonstrados durante toda a minha vida e especialmente neste período de especialização
A Dona Doroti pelo carinho e paciência que sempre me presenteou.
A mestranda Aline pela substancial ajuda e orientação na confecção deste trabalho.
Aos professores do Cepid, que foram especiais durante todo decorrer dos trabalhos, desde a graduação.
Aos funcionários e pacientes do CEPID pela incansável colaboração e paciência.
E, finalmente, aos colegas de curso, que se tornaram amigos e somaram para todo aprendizado nestes últimos 2 anos, pessoalmente e profissionalmente.
Implantodontia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
Resumo:
A instalação de implantes na maxila posterior é um desafio frente aos padrões de reabsorção pós-exodontia, pneumatização do seio maxilar e também pela qualidade do tecido ósseo remanescente. 0 sucesso dos implantes assim como sua estabilidade primária são afetados pela densidade óssea, o que explica as altas taxas de falhas encontradas nessas Areas. Muitas técnicas foram desenvolvidas, e continuam sendo aprimoradas, para reduzir o tamanho e alterar a anatomia do seio maxilar possibilitando a instalação de implantes em número, comprimento e posições adequadas para futura reabilitação protética. A maioria desses procedimentos tanto de 1 quanto 2 estágios é realizada via janela lateral.
Implantodontia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
Abstract:
In the posterior maxilla, implant placement is frequently complicated by unfavorable postextraction resorptive patterns, pneumatization of the maxillary sinus and the often poor quality of the remaining alveolar bone. Implant success and primary stability are greatly affected by localized bone density, with implants placed in areas of poorer bone quality associated with higher failure rates. Many techniques have been developed and tested to reduce the size and alter the anatomy of the sinus to augment the quantity of bone available for an adequate number of prosthetically well-placed implants of a satisfactory length. Most of these describe extensive on- or two stage sinus grafting procedures that are usually performed through a lateral approach.
1 INTRODUÇÃO 08
2 REVISÃO DE LITERATURA 11
2.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA 11
2.2 CLASSIFICAÇÕES 13
2.3 ACESSO TRAUMÁTICO E ATRAUMATICO 14
2.4 IMPLANTES INCLINADOS '1
2.5 IMPLANTES CURTOS 3 DISCUSSÃO
4 CONCLUSÃO 31
1 INTRODUÇÃO
A instalação de implantes osseointegrados na região posterior de maxila é um desafio na presença de altura óssea reduzida e, assim, o preenchimento do seio maxilar tornou-se um tratamento viável para solucionar tal problema.
O procedimento de levantamento do seio maxilar para possibilitar a instalação de implantes em maxilas atróficas foi primeiramente apresentado no final dos anos 70 (TATUM, 1977) e o primeiro artigo deste assunto foi publicado em 1980 (BOYNE; JAMES, 1980). Os autores deste artigo utilizaram tecido ósseo da crista ilíaca e realizaram uma modificação da técnica de Caldwell-Luc para se ter acesso A. área e, desde a publicação deste, várias técnicas e materiais de preenchimento têm sido utilizados.
O resultado do tratamento é influenciado por muitas variáveis sendo que as mais relevantes são: material de preenchimento, superfície do implante, momento da instalação do implante (imediato ou não), técnica cirúrgica.
O osso autógeno é considerado o melhor material para preenchimento do seio maxilar devido suas propriedades osteogênicas, osteoindutivas e osteocondutivas, entretanto, vários tipos de materiais (alógeno, xenógeno e aloplástico) vêm sendo empregados, sozinhos ou em combinação com material autógeno, para tal procedimento. A utilização de substitutos ósseos reduz a morbidade para o paciente por eliminar a necessidade de uma área doadora e, portanto, um segundo sitio cirúrgico. A maioria destes materiais age como uma matriz possibilitando a formação óssea mas não possui o potencial osteogênico e osteoindutivo (FABBRO; TESTORI; FRANCETTI; WEINSTEIN, 2004).
A topografia da superfície do implante pode influenciar qualitativamente o processo de formação óssea inicial ao seu redor. Na literatura, há evidências de uma interface osso-
implante mais favorável com a utilização de implantes com tratamento de superfície do que implantes lisos (LAZZARA et al., 1999). Como a qualidade óssea da área submetida a preenchimento ósseo é semelhante b. região posterior de maxila, ou seja, osso tipo III e IV de acordo com a classificação de Lekholm e Zarb (1985), a taxa de sucesso de implantes com superfície tratada é maior.
0 procedimento de levantamento de seio maxilar e instalação do(s) implante(s) podem ser simultâneos ou em duas etapas dependendo da quantidade de tecido ósseo remanescente, que irá garantir a estabilidade inicial do(s) implante(s); se houver menos que 5 mm de altura é ideal realizar primeiramente o preenchimento do seio maxilar e, após o período de maturação do material, a instalação do(s) implante(s). Porém, artigos publicados recentemente, contestam este conceito mostrando que é possível realizar o tratamento em um único estágio até mesmo quando a crista óssea for de 1 mm (KHOURY, 1999).
A técnica cirúrgica empregada é outra variável que pode influenciar o resultado da terapia. 0 acesso ao seio maxilar é mais comumente realizado através de uma janela na parede lateral (osteotomia de Caldwell-Luc), entretanto, alternativas menos invasivas têm sido utilizadas sendo que a técnica dos osteótomos é a mais conhecida (SUMMERS, 1994). 0 plano de tratamento depende das condições anatómicas da area a ser tratada e, assim, a classificação dos defeitos da região posterior de maxila é aconselhável para a escolha da técnica cirúrgica bem como a previsão de intercorrências durante o procedimento cirúrgico.
0 sucesso dos implantes instalados na região posterior da maxila varia de 64% a 98% (MISCH; DIETSH, 1994) para procedimentos em um único estágio, 92% a 100% (COATOAM; KREIGER, 1997) em duas etapas cirúrgicas e de 88% a 90 % (BLOCK; KENT, 1997) quando não há diferenciação entre instalação simultânea ou não do implante
A cirurgia de levantamento de seio maxilar. A meta -análise publicada por Tong et al. (1998) e a conferência da academia de osseointegração (SHULMAN; JENSEN, 1996) relataram que a taxa de sucesso dos implantes instalados em Areas de seios maxilares preenchidos é similar para os diferentes materiais e combinações.
0 objetivo deste trabalho é revisar as técnicas cirúrgicas e materiais de preenchimento disponíveis no mercado para o tratamento da maxila posterior atrófica e o seu prognóstico.
2 REVISÃO DE LITERATURA
0 procedimento de levantamento de seio maxilar tornou-se um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns para aumentar a quantidade de tecido ósseo na maxila posterior edêntula. Desde a introdução da técnica, realizada por Boyne e James (1980), vários tipos de materiais, implantes e modificações cirúrgicas têm sido propostos para melhorar a eficácia da terapia. Para obtenção de prognóstico favorável e sucesso a longo prazo das próteses implanto-suportadas, é necessário um planejamento adequado e minuciosa execução do procedimento cirúrgico com base no conhecimento anatômico da área e nas diversas técnicas relatadas na literatura.
2.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SEIO MAXILAR
A função do seio maxilar não está totalmente esclarecida podendo estar relacionada adição de ressonância na voz, de algum grau de função olfativa, aquecer e umidificar o ar inspirado e/ ou reduzir o peso do crânio. Em adultos, o seio maxilar é uma cavidade com forma piramidal sendo sua base a parede lateral do nariz e seu ápice estende-se para dentro do processo zigomático. É revestido internamente por um fino epitélio ciliado respiratório que é continuo com o epitélio do nariz apresentando, porém, menor espessura (aproximadamente 1 mm) e menor vascularização. Tal estrutura tem a função de transportar fluidos como pus e muco em direção ao óstio, que conecta o seio maxilar ao meato médio da cavidade nasal (van den BERGH et al., 2000).
0 seio maxilar apresenta tamanho insignificante até erupção dos dentes permanentes sendo que sua pneumatização parece se completar na adolescência, ficando
seu volume em torno de 12-15 cm3 . As dimensões médias são de 25-35 mm de largura, 36- 45 mm de altura e 38-45 mm de comprimento e o assoalho, em adultos dentados, localiza-se 1 cm abaixo do assoalho nasal. Anteriormente, estende-se geralmente até a região de premolar ou canino e sua maior convexidade ocorre na área de primeiro molar. Há, portanto, uma grande variedade de tamanho e forma até no mesmo indivíduo (van den BERGH et al., 2000).
0 suprimento sangüíneo do seio deriva da artéria infra-orbitária, palatina maior e alveolar superior posterior. De acordo com Solar et al. (1999), podem ser encontradas várias anastomoses das artérias alveolar superior posterior e infra-orbitária dentro da parede lateral antral, o que também fornece suprimento para a membrana de Schneider assim como para os tecidos vestibulares. Já a drenagem linfática ocorre via forame infra-orbitario e óstio sendo o epitélio ciliado responsável pelo transporte de muco até o último.
Há duas paredes no seio maxilar que são importantes para o ato cirúrgico: a parede anterior ou bucal e a parede interna ou nasal. A primeira geralmente consiste de um osso compacto fino contendo os canais neurovasculares que vão para os dentes anteriores, se estes estiverem presentes; é recoberta por um tecido composto por músculos e periósteo que contém a artéria e veia facial, o sistema linfático e os nervos infra-orbitários. A parede nasal tem uma forma retangular e constitui o septo ósseo entre o seio maxilar e o nariz; a parte inferior desta parede corresponde com o meato inferior da cavidade nasal marcada por uma tuberosidade da concha inferior. No meio desta parede, uma estrutura óssea muito frágil pode ser reconhecida, o hiato do seio. Estes aspectos anatômicos mencionados possuem relevância clinica no momento do ato cirúrgico (CHANAVAZ, 1990).
Anatomicamente, a maxila pode ser dividida em osso alveolar e basal sendo que o primeiro é formado ao redor dos dentes durante sua erupção. Em condições favoráveis, ou
seja, na ausência de doença periodontal,
o
osso alveolaré
mantidoe
até mesmo estimulado a aumentar devidoàs tensões
provenientes do ligamento periodontal. Com a perda dos dentes, há reabsorção deste osso e, concomitantemente, pneumatização do seio maxilar, preenchendo grande parte do processo alveolar. Estes processos variam grandemente de pessoa para pessoae
até mesmo de um lado para outro. Nessas situações, a quantidade de osso - alturae
espessura - pode ser insuficiente parao
tratamento com implantes osseointegrados (van den BERGH et al., 2000).Adicionalmente, com
o
avanço da idade,o
processo de reabsorçãoé
ligeiramente mais intenso do queo
processo de formação do tecido ósseo, levando a uma perda gradual de massa óssea; há também uma redução da espessurae
um aumento do grau de porosidade de estruturas corticaise
trabeculares. Este padrão de perda óssea relacionado a idade parece ser mais comum em osso trabecular do que cortical, em parte por causa da taxa de remodelação do primeiro queé
substancialmente mais alta do queo
segundo. Essas mudanças são fundamentalmente devido a um aumento da atividade osteoclasticae
diminuição da atividade osteoblástica. Além disso, a idade também está associada com uma arteriosclerose gradual reduzindo, assim, a vascularização do tecido ósseo
e
diminuindo seu potencial de cicatrização (CHANAVAZ, 1990).2.2 CLASSIFICAÇÕES
Após a perda dos elementos dentais, ocorre uma extensa reabsorção óssea tanto em altura quanto em espessura dificultando ou até mesmo inviabilizando
o
tratamento com implantes osseointegrados. Assim, surgiram várias classificações para caracterizaro
tecido ósseo e, conseqüentemente, planejar as possibilidades terapêuticas.Lekholm; Zarb (1985) classificaram a condição do tecido ósseo em relação a quantidade e qualidade sendo que a primeira varia de A (ausência de reabsorção do osso alveolar) a E (extrema reabsorção do osso basal) e a segunda de 1 a 4 de acordo com a quantidade e densidade de osso cortical e trabecular, onde o osso tipo 1 é totalmente cortical e o osso tipo 4 extremamente poroso. Na região posterior da maxila geralmente está presente osso tipo 3 e 4 e grande reabsorção do osso alveolar dificultando ou até mesmo impossibilitando a instalação de implantes.
Cawood; Howell (1988) propuseram uma divisão do tecido ósseo na regido posterior de maxila em 6 classes de acordo com a altura e espessura, onde na classe I as dimensões são mantidas devido a presença do elemento dental; após a perda do elemento dental, a area é preenchida por tecido de granulação reparativo que posteriormente sera transformado em tecido ósseo, caracterizando a classe II; na classe Ill, o rebordo ósseo remanescente possibilita o tratamento com implantes; já na classe IV isso não é possível pois há altura suficiente mas limitação de espessura (rebordo em lamina de faca); a classe V apresenta reabsorção óssea em altura e espessura e na classe VI, além de uma extensa reabsorção, há uma avançada pneumatização do seio maxilar.
2.3 ACESSO TRAUMÁTICO E ATRAUMATICO
Dependendo da condição anatômica da area, o acesso poderá ser realizado pela crista do rebordo ou através de uma janela lateral em 1 ou 2 estágios cirúrgicos. Quando o remanescente ósseo for menor que 4 mm, está indicado a realização do preenchimento do seio maxilar previamente a instalação dos implantes (ZITZMANN; SCHARER, 1998). Após o período de cicatrização de 6 a 18 meses, dependendo do material utilizado, os
implantes podem ser colocados (WHEELER; HOLMES; CALHOUN, 1996). 0 procedimento em um único estágio é o tratamento de escolha quando a altura óssea varia de 4 a 6 mm, permitindo a estabilidade inicial do implante (KENT, 1989). Portanto, se houver mais que 6 mm, a técnica dos osteótomos pode ser realizada e o implante instalado simultaneamente ao levantamento de seio (SUMMERS, 1994).
Blomqvist; Alberius; Isaksson (1998) avaliaram os resultados da reconstrução prévia do seio maxilar com enxerto em bloco removido da crista ilíaca e posterior instalação dos implantes. Um total de cinqüenta pacientes recebeu 314 implantes de vários tamanhos sendo que 202 foram instalados na area de enxerto e 112 anteriormente à região de seio maxilar, onde havia sido realizado enxerto ósseo onlay. Os resultados mostraram que 84% dos implantes instalados em seios enxertados estavam osseointegrados enquanto na regido anterior este número foi de 75%. Uma possível explicação para este fato poderia ser o comprimento dos implantes instalados nestas Areas pois na regido de seio maxilar 80% (161 dos 202) dos implantes eram de 13 mm ou maiores e na regido anterior apenas 60% (68 dos 112) eram de 13 mm ou menores provavelmente devido a restrição imposta pela cavidade nasal.
Khoury (1999) realizou um estudo clinico envolvendo a realização de 216 levantamentos de seio maxilar e instalação imediata de 467 implantes em regiões onde a altura óssea variava de 1 a 5 mm. Os implantes foram suportados subantralmente com enxerto ósseo em bloco removido da
área
retromolare
sinfise mandibular e os espaços remanescentes preenchidos com vários materiais tais como: coldgeno, osso aut6geno maxilar, hidroxiapatita, osso autógeno mandibular, associados ou não a membrana Gore-Tex ou cola de fibrina. Um total de 28 implantes falhou e o restante permaneceu osseointegrado como pôde ser comprovado clinica e radiograficamente sendo que a melhorregeneração foi observada nos pacientes onde o preenchimento foi realizado com enxerto ósseo aut6geno mandibular.
Johansson et al. (1999) compararam o prognóstico de implantes instalados na região de seio maxilar, simultâneo ao enxerto em bloco inlay (Classe V ou VI de Cawood; Howell), e areas com quantidade óssea suficiente para sua instalação (Classe III ou IV de Cawood; Howell). Após 3 anos sob carga, a taxa de sucesso cumulativo para a estabilidade dos implantes foi de 75,3% para a área de enxerto e 93,1% para o grupo controle, a perda óssea de 1,4 mm e 1,1 mm, respectivamente, e a estabilidade protética foi 94,9% e 97,3%. A taxa de perda precoce, ou seja, antes de completar o tratamento protético foi significantemente maior para o grupo de estudo (16,1%) do que para o grupo controle (2,9%). Concluíram que a técnica cirúrgica de enxerto em bloco inlay com a instalação simultânea de implantes pode ser um método seguro, com resultados previsíveis, em pacientes com maxila atrófica onde seria impossível o tratamento com implantes osseointegrados. Porém, uma maior taxa de falha pode ser esperada em tais situações.
Schlegel et al. (2003) compararam a eficácia de um substituto ósseo xen6geno (Bio-Oss) para preenchimento do seio maxilar. Para tal, utilizou 10 cães beagle, com 12 meses de idade, onde extraíram 3 pré-molares superiores de ambos os lados e após 6 semanas realizaram 2 cavidades de tamanho predefinido. Foram instalados 2 implantes em cada defeito sendo que um foi preenchido com osso autógeno e o outro com Bio-Oss. A análise histológica, após 90 dias, mostrou uma redução do enxerto de aproximadamente 4% para o primeiro e 15% para o segundo e, aos 180 dias, somente o osso autógeno apresentou maior redução ficando em torno de 40%. Aos 90 dias, o contato osso-implante foi maior no grupo preenchido com osso autógeno (60%) comparado ao Bio-Oss (52%) enquanto aos 180 dias a situação foi contraria, 63% e 42%, respectivamente. Os resultados indicaram que este
substituto ósseo pode ser utilizado para procedimentos de levantamento de seio maxilar
tendo a vantagem de prevenir a reabsorção da Area enxertada devido As suas propriedades.
John; Wenz, (2004) realizaram um estudo para avaliar a utilização de Bio-Oss
sozinho ou em combinação com osso autógeno para elevação do seio maxilar, em 1 ou 2
procedimentos cirúrgicos, dependendo da quantidade de osso residual para estabilização
dos implantes. Trinta e oito pacientes que necessitavam de tal procedimento foram
incluidos neste estudo sendo que 21 pacientes receberam apenas Bio-Oss, 13 Bio-Oss
misturado com osso autógeno e em 4 pacientes foi realizado preenchimento do seio
somente com osso aut6geno. Três a 8 meses após procedimento cirúrgico foram retiradas
biópsias de todos os indivíduos para avaliação histológica e histomorfométrica. Não
encontraram diferença estatisticamente significante entre os 2 grupos (apenas Bio-Oss ou
juntamente com osso autógeno) quanto a formação de tecido ósseo. Os pacientes que
receberam somente enxerto autógeno apresentaram maior formação óssea, porém o defeito
preenchido foi menor comparado aos demais. Concluíram, portanto, que este substituto
ósseo apresenta excelente osteocondutividade podendo ser usado com sucesso em cirurgias
de levantamento de seio maxilar.
Piatelli et al. (1999) realizaram análise histológica de espécimes retirados de 20
pacientes, onde o Bio-Oss foi utilizado para preenchimento do seio maxilar, 6 meses a 4
anos após procedimento de enxertia. Observaram que as partículas do material xen6geno
estavam circundadas por tecido ósseo maduro e compacto sem a presença de gap; nos
canais haversianos, a presença de pequenos capilares, células mesenquimais e osteoblastos
em conjunção com novo osso. Nos espécimes removidos depois de 18 meses, foi possível
observar a presença de osteoclastos no processo de reabsorção das partículas de Bio-Oss e
biocompativel e osteocondutivo sendo reabsorvido lentamente, podendo ser usado com sucesso como substituto ósseo.
Peleg; Mazor; Garg (1999) avaliaram a eficácia da técnica de levantamento de seio maxilar com instalação imediata de implantes em pacientes que apresentavam altura óssea entre 3 e 5 mm na região posterior de maxila. Um total de 160 implantes recobertos por hidroxiapatita foram colocados em 63 pacientes simultaneamente ao preenchimento do seio com tecido autógeno e substituto ósseo alógeno (DFDBA) na proporção de 1:1. A reabertura dos implantes foi realizada após 9 meses, na qual evidencias clinicas e radiográficas não mostraram perda óssea ao redor destes e, neste momento, foram obtidos
120 espécimes para análise histológica. Através desta, verificaram sucesso no processo de osseointegração havendo tecido ósseo lamelar com alto grau de celularidade, osteócitos arredondados margeados por osteoblasto e poucos focos de osso não vital circundado por osso vital. No período de controle, 2 a 4 anos seguintes, não houve perda de nenhum implante e as próteses mantiveram-se estáveis.
Jensen; Sennerby (1998) instalaram microimplantes simultaneamente a realização do procedimento de levantamento de seio maxilar e colocação dos implantes com o objetivo de avaliar histologicamente a interface implante-tecido após período de 6 a 14 meses de cicatrização. Este estudo revelou um grau muito pequeno ou nenhum de osseointegração dos microimplantes inseridos na área de enxerto. Apesar disso, todos os implantes apresentaram-se clinicamente estáveis no momento da instalação do intermediário protético e permaneceram assim por mais de 2 anos sob carga. Esta estabilidade pode ser atribuida à quantidade de tecido ósseo remanescente na crista alveolar, que na maioria dos casos era cerca de 5 mm. Assim, para solucionar tal problema
a cirurgia deve ser realizada em 2 etapas: preenchimento do seio maxilar e, após maturação ideal do material, instalação dos implantes visando um maior contato osso-implante.
Szabó et al. (2001) avaliaram a eficácia do o-fosfato tricalcio (Cerasorb) para o preenchimento do seio maxilar previamente a instalação dos implantes. Tal procedimento foi realizado em 4 pacientes sendo que em um lado foi utilizado o material citado e do outro osso aut6geno. As radiografias e tomografias (2 D e 3 D) realizadas no pré e pós-operatório revelaram uma densidade óssea similar para os dois tipos de materiais. Os resultados histológicos e histomorfométricos, de biópsias removidas aos 6 meses no momento da colocação dos implantes, demonstraram um padrão de neoformação óssea similar para as duas Areas. Assim, o 13-fosfato tricalcio pode ser um bom material para o preenchimento até mesmo quando não é combinado com osso autógeno.
Hallman; Sennerby; Lundgren (2002) estudaram o desempenho clinico e histológico de 36 seios maxilares preenchidos com osso autógeno removido do ramo mandibular, hidroxiapatita bovina e uma mistura de 80% de hidroxiapatita e 20% de osso aut6geno. período de cicatrização foi de 6 a 9 meses sendo que quanto maior a porcentagem de material xen6geno maior o tempo necessário para instalação dos implantes. Não foi verificada nenhuma diferença estatística entre os 3 grupos para os parâmetros contato osso-implante e perda de implantes.
Philippart; Daubie; Pochet (2005) realizaram um estudo para analisar a formação óssea em seio maxilares preenchidos com uma combinação de materiais: osso autógeno da calvária, substituto ósseo xen6geno (PepGen P-15), plasma rico em plaquetas (PRP) e fator tecidual recombinante humano. Na análise histológica, verificaram um alto grau de integração do material xenógeno e regeneração óssea, sendo estes colonizados com
osteócitos e circundados por osteoblastos; a análise imunohistoquimica revelou um baixo grau de inflamação. A formação óssea aos 6 meses foi intensa e um maior aumento foi verificado aos 10 meses, mostrando que tal combinação de materiais possui alta capacidade de regeneração, sendo segura para o tratamento de pacientes que necessitam de enxerto 6sseo.
Com o intuito de diminuir o tempo de tratamento e a morbidade para o paciente, SUMMERS (1994) introduziu a técnica dos osteótomos, com ou sem material de preenchimento, para obter o deslocamento apical da membrana sinusal e dimensões adequadas para a colocação de implantes.
Rosen et al. (1999) avaliaram através de um estudo multicentro o tratamento de 101 pacientes com a técnica atraumática de elevação de seio maxilar. Foram utilizados implantes usinados e também com diferentes tratamentos de superfície assim como vários tipos de material de preenchimento: autógeno, alógeno, xenógeno. A taxa de sobrevivência dos 174 implantes instalados foi superior a 96% quando o remanescente ósseo era maior que 5 mm, e 85,7% na inexistência de tal situação, ou seja, altura óssea de 4 mm ou menos. Assim, o fator mais importante que influenciou a taxa de sobrevivência neste estudo foi a condição óssea preexistente entre o assoalho do seio e a crista do rebordo.
Publicações recentes têm discutido a utilização de modificações na técnica preconizada por Summers (1994) visando simplificar aspectos técnicas assim como utilizá-la no momento da extração de moutilizá-lares (FUGAZZOTTO, 2002).
Fugazzotto (2002) apresentou uma técnica, na qual utilizou uma trefina com diâmetro de 3 mm e um osteótomo, para empurrar a porção de tecido ósseo do centro do alvéolo para apical objetivando ganhar altura para instalação imediata de implantes. Neste estudo, avaliou 116 implantes instalados por essa técnica sendo que 2 implantes estavam
com mobilidade no momento da reabertura. Após 4 anos em função, os implantes não apresentaram nenhum problema, obteve uma taxa de sucesso de 98,3%
2.4 IMPLANTES CURTOS
A elevação indireta do seio maxilar (técnica atraumática) e utilização de implantes curtos com tratamento de superfície podem ser a opção para pacientes que seriam submetidos à cirurgias reconstrutivas para instalação de implantes mais longos.
Deporter; Todescan; Suzanne (2000) utilizaram implantes curtos, com tratamento de superfície, e levantamento de seio simultâneo e indireto para restaurar maxilas atróficas quando havia um remanescente mínimo de 3 mm de osso. 0 comprimento dos 26 implantes variava de 5 a 9 mm, sendo a maioria de 7 mm, e o diâmetro utilizado foi de 4,1 e 5 mm. Os resultados mostraram uma taxa de sucesso de 100% após um acompanhamento médio deli,! meses.
A alteração da superfície dos implantes por diversos métodos de tratamento permite o uso de implantes mais curtos até mesmo em osso de baixa qualidade. Tais tratamentos incluem o jateamento de partículas de diversos tamanhos, condicionamento ácido, plasma spray de titânio, liga de titânio ou hidroxiapatita, adição de partículas esféricas de liga de titânio (DEPORTER; TODESCAN; SUZANNE, 2000).
Krekmanov et al. (2000) propuseram uma modificação do procedimento cirúrgico para instalação de implantes osseointegrados na região posterior de arcos edentulos com a finalidade de estender distalmente o suporte das próteses implantossuportadas e, assim, reduzir a extensão do cantilever sem a realização de cirurgias complexas como transposição do nervo mandibular ou enxerto ósseo no seio maxilar. Quarenta e sete pacientes foram tratados com implantes angulados sendo 36 na mandíbula (25 pacientes), com angulação de aproximadamente 25 0 a 35 ° graus, e 30 na maxila (22 pacientes), paralelamente as paredes sinusais variando de 300 a 35° graus; foi realizado um acompanhamento médio de 40 meses para os implantes inferiores e 53 meses para os implantes superiores. Devido a esta inclinação, uma distância média de 6,5 mm foi ganha para suporte da prótese na mandíbula e 9,3 mm na maxila. Após 5 anos, a taxa de sucesso cumulativo na maxila foi de 98% para os implantes inclinados e 93% para os implantes não inclinados e, na mandíbula, não houve perda de nenhum implante. Os resultados mostraram que não houve diferença significante na distribuição de força entre os implantes, porém, com a diminuição do cantilever, há uma melhor distribuição de forças entre eles.
DISCUSSÃO
0 objetivo final do tratamento de uma maxila posterior atrófica é possibilitar a reabilitação do paciente com próteses implanto-suportadas que terdo sucesso a longo prazo causando mínimas reações adversas.
Por ser uma regido que freqüentemente apresenta um volume ósseo inadequado para a instalação de implantes, vários materiais têm sido utilizados com sucesso para elevação e estabilização da membrana sinusal: aut6geno (JOHANSSON, 1999), alógeno (PELEG; MAZOR; GARG, 1999), xenógeno (SCHLEGEL,2003) e combinação destes (JOHN; WENZ, 2004). 0 levantamento de seio maxilar via janela lateral apresenta boas taxas de sobrevivência dos implantes, como relatado em diversos estudos (COATOAM; KREIGER, 1997; BLOCK; KENT, 1997). Entretanto, é um procedimento cirúrgico exigente, tanto para o profissional quanto para o paciente, e bastante invasivo. 0 tratamento em um único estágio, no qual os implantes são instalados na mesma sessão do levantamento, é similar a conduta em 2 estágios com relação as vantagens e desvantagens, sendo que a diferença mais significativa é o menor tempo para o inicio da fase protética.
A técnica dos osteótomos tem a vantagem de ser menos invasiva porém a restrição de suas indicações pode ser vista com uma desvantagem. Assim como no acesso lateral, vários materiais podem ser utilizados bem como a não utilização destes.
A comparação do nível ósseo marginal entre implantes instalados pela técnica traumática, atraumática e convencional (quando há volume ósseo adequado) não revelou diferenças. Este achado poderia indicar que a perda óssea periimplantar é independente da ancoragem apical dos implantes (RODONI et al., 2005). Assim, a contribuição do osso neoformado resultante do preenchimento do seio maxilar em estabilizar e manter a
estabilidade do implante ainda não está bem estabelecida. Há indícios de que as características do compartilhamento de carga na regido preenchida dependam do material utilizado e seu processo de maturação (FANUSCU; VU; PONCELET, 2004)
0 acesso atraumático ao seio maxilar permite tanto o ganho em altura quanto uma efetiva modificação na qualidade óssea, tipo IV e III para tipo II devido a compactação lateral, favorecendo a estabilização primária dos implantes. De acordo com o trabalho de Komamyckyj e London (1998), é possível um ganho médio de 3,25 mm e uma taxa de sucesso dos implantes de 95,3% sendo, portanto, um procedimento altamente previsível.
Além da compactação óssea, nesta técnica o risco de perfuração da membrana sinusal é menor sendo, portanto, menor a perda do material de preenchimento. Porém, o aumento ósseo abrange uma menor área, ficando restrito ao ápice da perfuração. Outra vantagem é a maximização do suprimento sangiiineo para Area preenchida uma vez que o acesso é mais conservador sendo menor o risco de injúrias (MAGINI et al., 2005).
Porém, esta técnica não deve ser recomendada como um protocolo padrão para o tratamento da regido posterior de maxila pois o ganho em altura é limitado. Nkenke et al. (2002) verificaram através de endoscopia intra-operatória que em elevações superiores a 2 mm há o risco de perfuração da membrana sinusal.
As técnicas mais invasivas são utilizadas quando é necessário um maior aumento vertical para permitir a instalação de implantes osseointegrados de no mínimo 10 mm de comprimento (SUMMERS, 1998). Os implantes podem ser instalados simultaneamente ao levantamento de seio maxilar ou após o período de remodelação e neoformação óssea na área preenchida. Quando o remanescente ósseo não permite a estabilidade primária do implante, menor que 4 mm, a melhor opção é a realização prévia do preenchimento do seio maxilar (ZITZMANN; SCHARER, 1998).
Hürzeler et al (1997). e Quinones et al.(1997) demonstraram em estudos em macacos rhesus que a interface osso-implante é maior em procedimentos de implante tardio (após maturação do material de preenchimento) do que no mesmo momento do levantamento de seio. A instalação de um implante em um seio em cicatrização pode agir como um segundo processo cicatricial (o enxerto sendo o primeiro), que novamente inicia uma resposta de cicatrização. Além disso, a probabilidade de obter um posicionamento ideal dos implantes é maior quando a estabilidade do enxerto não é uma preocupação no momento da sua instalação (BLOMQVIST; ALBERIUS; ISAKSSON, 1998).
0 enxerto autógeno pode ser coletado (aspiração com filtros coletores), raspado (raspadores de osso), trefinado (trefmas de diversos diâmetros), particulado (trituração de blocos ósseos) e em bloc() dependendo do objetivo, da preferencia do cirurgião e da anatomia do assoalho do seio maxilar. Uma alternativa ao procedimento em dois estágios cirúrgicos é a utilização de um bloco ósseo no assoalho do seio para garantir a estabilização do implante (HIRSCH, ERICSSON, 1991). 0 problema de tal técnica reside na adaptação do enxerto em bloco na parede do seio, que se não for adequada favorece o crescimento de tecido conjuntivo fibroso entre as duas superfícies ósseas.
De acordo com o estudo de MURAKAMI, tanto o enxerto particulado quanto em bloco apresentaram clinicamente os mesmos parâmetros periodontais e achados radiográficos. A (mica diferença foi a morfologia do assoalho do seio maxilar verificada nas imagens tomográficas onde as projeções correspondentes a inserção dos implantes puderam ser observadas claramente em Areas que receberam enxerto ósseo particulado. Isso pode ser atribuído a diferença de turnover dos enxertos ósseos.
A qualidade e a quantidade de osso autógeno disponível na mandíbula (sinfise, corpo e ramo) parece ser suficiente para o tratamento da regido posterior da maxila
evitando, assim, a necessidade de uma Area doadora extra oral, como crista i I iaca e calota craniana. Não s6 elimina a necessidade de um sitio adicional corno também diminui a morbidade inerente ao procedimento, tempo de anestesia e de recuperação para o paciente bem como o custo. (MARX E MORALES, 1988).
Apesar do osso aut6geno necessitar de uma área doadora, ainda é o material de eleição para o preenchimento do seio maxilar por apresentar células viáveis (osteogênico), fatores de crescimento e proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs) (osteoindutivo), compatibilidade imunológica e permitir o crescimento celular (osteocondutivo). Atualmente o grande desafio é a sua substituição por um material que cumpra tais requisitos visando facilitar o procedimento cirúrgico e melhorar o pós-operatório para o paciente. Dentre os materiais disponíveis estão os substitutos ósseos alógenos, xenógenos, materiais aloplásticos, BMPs associadas a carreadores que podem ser utilizados sozinhos ou em combinação com osso autógeno e/ ou PRP.
No processo cicatricial, a angiogenese precede a osteogênese e, assim, o suprimento sangUineo, fonte de atividade celular para cicatrização do seio maxilar, provém das paredes ósseas circundantes. 0 modelo de cicatrização do enxerto foi postulado por Boyne; James (1980) e relatado em um estudo em primatas por Misch; Dietsh (1991). A proliferação de vasos sanguíneos se da em função do tempo. A formação de tecido ósseo primário e posteriormente osso lamelar poderia ser esperado começar próxima As paredes ósseas e avançar em direção a Area central do enxerto. Em relação a taxa de proliferação vascular, as variáveis em relação a idade e padrão vascular podem ser significantes. Outro fator extremamente importante é o volume da área a ser preenchida, pois quanto mais ampla maior sera o período de maturação para formação de tecido ósseo.
Após o período de cicatrização do seio maxilar preenchido, a qualidade e a quantidade óssea formada são pré-requisitos para a obtenção da osseointegração e prognóstico favorável dos implantes. Como os materiais de preenchimento apresentam absorção e substituição extremamente lentas, a aplicação de carga sobre os implantes deve ser mais tardia quando comparada ao osso autógeno (HALLMAN; SENNERBY; LUNDGREN, 2002).
A adição de osso autógeno aos demais materiais para preenchimento do seio maxilar pode facilitar a proliferação celular e também de vasos sangilineos e acelerar o inicio da neoformação óssea e incorporação do enxerto. Por esta razão, no estudo de Hallman; Sennerby; Lundgren (2002) quando foi utilizado somente hidroxiapatita como material de preenchimento, o período de cicatrização foi maior (9 meses) uma vez que a formação óssea provavelmente ocorre das paredes do seio maxilar.
0 processo de maturação do material de preenchimento pode ser acelerado através da incorporação de fatores teciduais e/ ou PRP (plasma rico em plaquetas). Ambos aceleram a formação do coágulo e, portanto, inicio do processo cicatricial, evitando a difusão ou diluição dos fatores de crescimento (PHILIPPART; DAUBIE; POCHET, 2005). Além disso, a adição de fatores teciduais (PHILLIPART et al.2003) e PRP (GRUBER et al. 2002) ao material de preenchimento apresentou melhores resultados quantitativos quando comparada a não utilização.
No acesso traumático ao seio maxilar, a utilização de membranas (reabsorviveis ou não) na parede lateral depende das condições anatômicas da área assim como o material de preenchimento utilizado. A presença da membrana impede a perda de partículas e também a invaginação de tecido conjuntivo fibroso, que poderia comprometer a futura instalação de implantes se a crista óssea apresentar espessura limitada (FROUM, 1998).
No estudo de Hallman; Sennerby; Lundgren (2002), as Areas preenchidas somente com hidroxiapatita receberam membranas reabsorviveis devido ao maior período de maturação do material quando comparado ao osso autógeno. Com tal conduta, é possível obter uma aparência continua e corticalizada na Area da janela lateral, por impedir o crescimento de tecido mole (FROUM, 1998).
Para avaliar a corticalização da parede lateral, Peleg et al. acompanharam os resultados de levantamentos de seios maxilares e implantes simultâneos (1 estágio cirúrgico) através de tomografias computadorizadas. Além disso, avaliaram a formação do tecido ósseo neoformado, condição da membrana do seio maxilar, evidência de corticalização da Area onde foi realizada a janela lateral, presença ou ausência de patologia. A corticalização da parede lateral estava presente em 42% dos seios maxilares preenchidos, servindo como um indicador do padrão de remodelação do enxerto. 0 preenchimento ósseo além do ápice dos implantes ocorreu em 35% dos casos não prejudicando, entretanto, necessariamente o resultado final. Quanto a patologias, nenhum sintoma de sinusite foi evidente, indicando que os procedimentos podem ser considerados seguros e não predispõe o seio a sinusite aguda ou crônica.
A influencia do preenchimento do seio maxilar na sua função não está bem estabelecida. Para tal avaliação, Timmenga et al. (1997) utilizaram um questionário, exame radiográfico convencional e nasoendoscopia para verificar o desenvolvimento de patologia em um grupo de 45 pacientes submetidos a preenchimento do seio maxilar após 12 a 60 meses do procedimento. A sinusite pós-operatória foi detectada em 2 dos 5 pacientes com predisposição para o problema mas em nenhum dos outros 40 pacientes. A ocorrência de perfuração iatrogênica da membrana durante a cirurgia não foi relacionada com o desenvolvimento de sinusite pós-operatória em pacientes saudáveis. Assim, tal ocorrência
parece estar relacionada a pacientes com predisposição para a sinusite devendo ser considerada na avaliação do paciente para levantamento de seio maxilar.
0 reparo de membranas sinusais foi estudado por Proussaefs et al. (2004) em 12 indivíduos que necessitavam de levantamento de seio bilateral onde em um lado ocorreu perfuração acidental da membrana e no outro não; foi instalada uma membrana reabsorvivel de coldgeno na Area da perfuração. No momento da instalação dos implantes, após 6 a 16 meses, foi removida uma biópsia de ambas as Areas enxertadas para verificar a formação óssea. Verificaram que nos locais onde não ocorreu perfuração a formação óssea foi maior do que nas Areas de perfuração, cerca de 35% e 15% respectivamente, ocorrendo o oposto com a formação de tecido mole, cerca de 49% e 64% respectivamente. Este estudo demonstra que a perfuração e o reparo da membrana sinusal pode comprometer a formação óssea a partir do enxerto e, conseqüentemente, a taxa de sobrevivência dos implantes.
Para minimizar os problemas decorrentes dos procedimentos cirúrgicos e aumentar a taxa de sobrevivência dos implantes, a utilização de implantes com tratamento de superficie são indicados para essas regiões de baixa qualidade óssea. A menor densidade, maior vascularização e remodelação (adaptação funcional) permitem que o tecido ósseo forneça um grande número de células osteoprogenitoras que invadem os poros da superficie e, com o passar do tempo, produzem maior quantidade de osso (DEPORTER; TODESCAN; SUZANNE, 2000)..
Em uma revisão de literatura, Cochran (1999) afirmou que implantes instalados na maxila, especialmente na regido posterior, são mais propensos a problemas quando comparados a mandíbula. Porém, implantes com algum grau de texturização possuem prognóstico mais favorável do que implantes "lisos" devido a uma maior Area de superficie e, conseqüentemente, maior contato osso-implante.
0 fato de implantes com superfície tratada apresentarem maior contato osso-implante foi confirmado por diversos trabalhos (KHANG et al., 2001; STACH, KOHLES, 2003), porém somente estudos recentes mudaram o foco das pesquisas para areas onde as taxas de sucesso a longo prazo eram mais baixas.
Um estudo histológico em humano foi realizado para comparar a porcentagem de contato osso-implante após 6 meses de instalação de superflcies de titânio comercialmente puro usinadas e com tratamento (Osseotite). A análise histológica indicou um valor médio de contato osso-implante para as superfícies tratadas de 72,96% foi estatisticamente significante maior que para as superfícies usinadas, 33,98%. Os resultados desse estudo indicam que em osso de baixa qualidade tipicamente encontrado na regido posterior de maxila, uma porcentagem estatisticamente maior de contatos ósseos para superfícies Osseotite quando comparada As superfícies lisas. (LAZZARA et al., 1999)
Há, portanto, diversas possibilidades de tratamento para a reabilitação de uma maxila atrófica com próteses implanto-suportadas. Apesar de ser um procedimento altamente previsível, existem algumas variáveis que podem influenciar o resultado do tratamento tais como: uso de membranas na area da janela lateral, quantidade de tecido ósseo residual, tempo de maturação do enxerto (em procedimentos de 2 estágios cirúrgicos), macro e microgeometria do implante, idade do paciente, fumo, tipo de reconstrução protética, arcada antagonista. Assim, mais do que o conhecimento das técnicas cirúrgicas, o diagnóstico, o planejamento e a indicação são fundamentais para obtenção do sucesso.
4 CONCLUSÃO
0 levantamento de seio maxilar é um procedimento seguro e bem documentado na literatura para possibilitar o tratamento de uma maxila atrófica com implantes osseointegrados. A seleção apropriada do paciente, a avaliação cautelosa da anatomia e da saúde oral, técnica cirúrgica apropriada e cuidados pós-operatórios adequados são fatores-chave para o sucesso do tratamento. A escolha do material de preenchimento e do tipo de implante a ser usado também são fatores que irão influenciar o resultado. Dentre das limitações do presente trabalho pode-se concluir que:
• apesar do osso aut6geno ser o "padrão ouro" para o preenchimento do seio maxilar, os substitutos ósseos, utilizados sozinhos ou associados a osso autógeno, PRP, BMP, fatores teciduais tamvém são efetivos;
• os implantes com superficie texturizada apresentaram melhor desempenho nestas áreas;
• os tratamentos alternativos como implantes inclinados e curtos podem excluir a necessidade de enxerto ósseo;
• a busca pela substituição do material autógeno têm mostrado a importância da engenharia tecidual.
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