Configurações Das Investigações e Análise de Acidentes (2)

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XI SIM

XI SIMPEP – BAURUPEP – BAURU, SP, Brasi, SP, Brasi l, 08 a 10 de nl, 08 a 10 de n ovembovemb ro ro de 2004de 2004

Configurações das investigações e análise de acidentes

João Jorge Gandra (CEPEAD/UFMG)

João Jorge Gandra (CEPEAD/UFMG) gandra@cepead.face.ufmg.brgandra@cepead.face.ufmg.br

Wanderley Ramalho (CEPEAD/UFMG)

Wanderley Ramalho (CEPEAD/UFMG) wramalho@ipead.face.ufmg.brwramalho@ipead.face.ufmg.br

Antônio Luiz Marques (CEPEAD/UFMG)

Antônio Luiz Marques (CEPEAD/UFMG) marques@face.ufmg.brmarques@face.ufmg.br

Resumo Resumo

O processo de investigação e análise de acidentes representa uma oportunidade de O processo de investigação e análise de acidentes representa uma oportunidade de aprendizagem

aprendizagem organizacional. organizacional. Compreender Compreender quais quais causas causas contribuíram contribuíram de de formaforma significativa para a ocorrência permite desenvolver estratégias preventivas capazes de evitar significativa para a ocorrência permite desenvolver estratégias preventivas capazes de evitar eventos similares. Diversos modelos tentam estabelecer as relações causais do eventos similares. Diversos modelos tentam estabelecer as relações causais do desencadeam

desencadeamento dos acidentes. Este ento dos acidentes. Este trabalho mostra a trabalho mostra a evolução desses modelos e das teoriasevolução desses modelos e das teorias que buscam explicitar a contribuição dos

que buscam explicitar a contribuição dos fatores organizacionais na gênese dos acidentes.fatores organizacionais na gênese dos acidentes.

1 Introdução

Na

Na quase totalidade quase totalidade das das empresas, após empresas, após a a ocorrência de ocorrência de um um acidente, inicia-se acidente, inicia-se uma etapa uma etapa dede investigação e a análise do ocorrido.acidente. Se um culpado é rapidamente apontado investigação e a análise do ocorrido.acidente. Se um culpado é rapidamente apontado (ALMEIDA, 2001; DEEKS, 2000; HOPKINS, 2000; KOHN; CORRIGAN; DONALDSON, (ALMEIDA, 2001; DEEKS, 2000; HOPKINS, 2000; KOHN; CORRIGAN; DONALDSON, 1999) a investigação não tem mais razão de continuar. A culpa pode vir caracterizada na 1999) a investigação não tem mais razão de continuar. A culpa pode vir caracterizada na forma de não cumprimento de um procedimento, no erro de operação do equipamento, de ter forma de não cumprimento de um procedimento, no erro de operação do equipamento, de ter sido pulado alguns passos da tarefa, da falta de atenção ou da conjunção de pequenos erros. sido pulado alguns passos da tarefa, da falta de atenção ou da conjunção de pequenos erros. Identificada a causa, julgada como principal motivo do acidente, passa-se a elaboração do Identificada a causa, julgada como principal motivo do acidente, passa-se a elaboração do plano

plano de de ações ações corretivas corretivas e e preventivas preventivas para para evitar evitar ocorrências ocorrências similares. similares. Geralmente, Geralmente, nesteneste plano

plano de de ação, ação, se se explicita explicita uma uma certa certa limitação limitação metodológica metodológica e e uma uma considerávelconsiderável superficialidade na análise do acidente. Recomenda-se, na maioria das vezes, divulgar o superficialidade na análise do acidente. Recomenda-se, na maioria das vezes, divulgar o acidente nos diálogos diários de segurança, rever o procedimento e re-treinar o operador. acidente nos diálogos diários de segurança, rever o procedimento e re-treinar o operador. Encerra-se a análise após a

Encerra-se a análise após a maioria dos participantes terem concordado que o maioria dos participantes terem concordado que o comportamentocomportamento do operador foi errado e que lhe faltou percepção dos riscos da tarefa ou do ambiente. Um do operador foi errado e que lhe faltou percepção dos riscos da tarefa ou do ambiente. Um novo acidente acontece e novamente o ciclo

novo acidente acontece e novamente o ciclo se inicia...se inicia...

Wyk (2003) considera necessária haver uma verdadeira mudança de mentalidade no Wyk (2003) considera necessária haver uma verdadeira mudança de mentalidade no gerenciamento da segurança, principalmente em sua componente ‘investigação e análise de gerenciamento da segurança, principalmente em sua componente ‘investigação e análise de acidente’, para que o ‘ciclo de culpa’ seja interrompido e os empregados passem a ter uma acidente’, para que o ‘ciclo de culpa’ seja interrompido e os empregados passem a ter uma atitude positiva com a segurança. O autor apresenta um modelo que busca explicar como um atitude positiva com a segurança. O autor apresenta um modelo que busca explicar como um ciclo típico de culpa se manifesta.

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Erro Humano

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FIGURA 1 – O ciclo de culpa segundo Wyk (2003) FIGURA 1 – O ciclo de culpa segundo Wyk (2003)

Para que o ciclo de

Para que o ciclo de culpa seja interrompido faz-se necessário invertê-lo investigando as causasculpa seja interrompido faz-se necessário invertê-lo investigando as causas dos defeitos mediante análise dos fatores organizacionais. São as falhas latentes presentes no dos defeitos mediante análise dos fatores organizacionais. São as falhas latentes presentes no ambiente de trabalho que desencadeiam os erros dos operadores. Por essa razão é necessário ambiente de trabalho que desencadeiam os erros dos operadores. Por essa razão é necessário que os modelos de investigação e análise dos acidentes examinem em profundidade os fatores que os modelos de investigação e análise dos acidentes examinem em profundidade os fatores presentes atrás do ‘es

presentes atrás do ‘espelho das evidêncpelho das evidências’.ias’.

Quando se inicia um processo de investigação e análise de acidente duas abordagens Quando se inicia um processo de investigação e análise de acidente duas abordagens emergem, ainda

emergem, ainda que isto não seque isto não seja explicitamente recoja explicitamente reconhecido: nhecido: a abordagem a abordagem humana e ahumana e a abordagem de sistemas.

abordagem de sistemas.

A mais tradicional e mais conhecida abordagem é a que tem como foco a falha humana A mais tradicional e mais conhecida abordagem é a que tem como foco a falha humana causada pelos atos inseguros, principalmente o não cumprimento dos procedimentos padrões causada pelos atos inseguros, principalmente o não cumprimento dos procedimentos padrões pelos

pelos trabalhadores trabalhadores que que operam operam os os sistemas: sistemas: pilotos pilotos de de aviões, aviões, enfermeiros, enfermeiros, médicos,médicos, operadores de equipamentos, pessoal de manutenção, eletricistas, bombeiros, projetistas, etc. operadores de equipamentos, pessoal de manutenção, eletricistas, bombeiros, projetistas, etc. Dentro dessa visão, atribui-se o erro a uma anormalidade dos processos mentais, tais como, Dentro dessa visão, atribui-se o erro a uma anormalidade dos processos mentais, tais como, esquecimento, negligências, omissões, falta de atenção, baixa motivação e falta de cuidado. esquecimento, negligências, omissões, falta de atenção, baixa motivação e falta de cuidado. Naturalmente,

Naturalmente, as as medidas medidas preventivas preventivas propostas propostas para para controle controle da da variabilidade variabilidade do do erroerro humano são associadas a campanhas educativas que apelam para o senso de medo das humano são associadas a campanhas educativas que apelam para o senso de medo das pessoas. Escreve-se

pessoas. Escreve-se um um novo novo procedimento, criam-se procedimento, criam-se ‘regras ‘regras de de ouro’ ouro’ cuja cuja violação iviolação implicamplica em demissão, ameaças das implicações cíveis e criminais, retreinamento, indicação e em demissão, ameaças das implicações cíveis e criminais, retreinamento, indicação e exposição de um culpado. Contrapõem-se a essa visão diversos autores, entre os quais exposição de um culpado. Contrapõem-se a essa visão diversos autores, entre os quais ALMEIDA( 2001) COHN et al(1985), DEJOURS( 1987), PERROW(1999), REASON(1999) ALMEIDA( 2001) COHN et al(1985), DEJOURS( 1987), PERROW(1999), REASON(1999) que destacam a importância de uma

que destacam a importância de uma avaliação dos sistemas nos quais os tavaliação dos sistemas nos quais os trabalhadores operamrabalhadores operam e da criação de defesas para prevenir os erros ou mitigar

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A abordagem de sistemas tem como premissa básica que as pessoas são falíveis devendo-se A abordagem de sistemas tem como premissa básica que as pessoas são falíveis devendo-se esperar que os erros aconteçam, mesmo nas melhores organizações. (BEA, 2002; LaPORTE, esperar que os erros aconteçam, mesmo nas melhores organizações. (BEA, 2002; LaPORTE, 1994; PERROW, 1999; WEICK, 1987). Erros são vistos mais como conseqüências do que 1994; PERROW, 1999; WEICK, 1987). Erros são vistos mais como conseqüências do que como causas, tendo sua origem não na falibilidade humana, mas em fatores sistêmicos, como causas, tendo sua origem não na falibilidade humana, mas em fatores sistêmicos, principalmente

principalmente aqueles aqueles relacionados relacionados aos aos fatores fatores organizacionais. organizacionais. As As contramedidas contramedidas são,são, então, baseadas na máxima de Reason (2000, p.15) de que “nós não podemos mudar a então, baseadas na máxima de Reason (2000, p.15) de que “nós não podemos mudar a condição humana, mas podemos mudar a condição em que as pessoas trabalham

condição humana, mas podemos mudar a condição em que as pessoas trabalham

”.

ParaPara Reason a idéia central é entender como o sistema de defesas foi vencido. Qualquer sistema Reason a idéia central é entender como o sistema de defesas foi vencido. Qualquer sistema possui

possui barreiras barreiras e e salvaguardas. salvaguardas. De De acordo acordo com com esse esse princípio, princípio, o o importante importante quando quando umum evento ocorre não é identificar quem cometeu um erro, mas como e por que as defesas evento ocorre não é identificar quem cometeu um erro, mas como e por que as defesas falharam.

falharam.

Diversos modelos causais buscam entender a seqüência de acontecimentos que antecedem a Diversos modelos causais buscam entender a seqüência de acontecimentos que antecedem a um acidente ou a uma perda indesejada. Todos esses modelos têm como objetivo central um acidente ou a uma perda indesejada. Todos esses modelos têm como objetivo central entender quais são os elementos de controle falharam para que contramedidas preventivas entender quais são os elementos de controle falharam para que contramedidas preventivas possam ser implementada

possam ser implementadas. Apresentam-se a seguir os dois principais modelos de causs. Apresentam-se a seguir os dois principais modelos de causalidadealidade dos acidentes e as f

dos acidentes e as ferramentas de investigação mais utilizadas.erramentas de investigação mais utilizadas.

2

2 O O modelo modelo causal causal de de Frank Frank BirdBird

Bird (1974) fez importante adaptação e atualizou o modelo da seqüência de dominós de Bird (1974) fez importante adaptação e atualizou o modelo da seqüência de dominós de Heinrich (1931/1959), apontando haver uma relação direta entre a responsabilidade da Heinrich (1931/1959), apontando haver uma relação direta entre a responsabilidade da gerência e as causas e efeitos de todos os acidentes que afetam e deterioram um processo gerência e as causas e efeitos de todos os acidentes que afetam e deterioram um processo industrial.

industrial.

De acordo com o autor, as inúmeras informações disponibilizadas sobre as causas e efeitos De acordo com o autor, as inúmeras informações disponibilizadas sobre as causas e efeitos dos acidentes levaram os gerentes

dos acidentes levaram os gerentes a aceitarem dois pontos importantes sobre o a aceitarem dois pontos importantes sobre o gerenciamentogerenciamento da segurança:

da segurança:

•

• Os acidentes que afetam o desempenho global da empresa são causados; elesOs acidentes que afetam o desempenho global da empresa são causados; eles

não simplesmente acontecem; não simplesmente acontecem;

•

• As causas dos acidentes podem ser determinadas e controladas (BIRD, 1974,As causas dos acidentes podem ser determinadas e controladas (BIRD, 1974,

p.19) p.19)

Amparado por esse conceito, Bird (1974) considera ser

Amparado por esse conceito, Bird (1974) considera ser necessário entender os quatro maioresnecessário entender os quatro maiores elementos ou subsistemas na operação total da organização que são fontes de eventos elementos ou subsistemas na operação total da organização que são fontes de eventos indesejados: as pessoas, os equipamentos, os materiais e o ambiente. Propõe, então, um indesejados: as pessoas, os equipamentos, os materiais e o ambiente. Propõe, então, um modelo adaptado de Heinrich (19

modelo adaptado de Heinrich (1931/1959) englobando os se31/1959) englobando os seguintes guintes elementos.elementos.

E E l l e e m m e e n n t t o o s s d d e e C C o o n n t t r r o o l l e e C C a a u u s s a a s s B B á á s s i i c c a a

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FIGURA 2 – O modelo causal de acidentes segundo Bird (1974) FIGURA 2 – O modelo causal de acidentes segundo Bird (1974)

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De acordo com Bird, a pri

De acordo com Bird, a principal causa dos acidentes é ancipal causa dos acidentes é a deficiência no controle dos elementosdeficiência no controle dos elementos administrativos

administrativos. Ela pode se manifestar nas quatro funções básicas do gerente, planejamento,. Ela pode se manifestar nas quatro funções básicas do gerente, planejamento, organização, liderança e controle, independente de estar voltada para a segurança, qualidade organização, liderança e controle, independente de estar voltada para a segurança, qualidade dos produtos e serviços, produção e custos. As principais deficiências apontadas são o dos produtos e serviços, produção e custos. As principais deficiências apontadas são o desconhecimento das normas de segurança, manutenção de um programa de controle de desconhecimento das normas de segurança, manutenção de um programa de controle de perdas

perdas inadequado inadequado por por partes partes dos dos gerentes gerentes e e supervisores; supervisores; normas normas inadequadas inadequadas ouou insuficientes e falhas no cumprimento dos padrões e

insuficientes e falhas no cumprimento dos padrões e normas. Nesse ponto Bird (1974) destacanormas. Nesse ponto Bird (1974) destaca a importância dos supervisores de primeira linha na condução de um bom programa de a importância dos supervisores de primeira linha na condução de um bom programa de perdas.

perdas. Se Se existe existe uma uma deficiência deficiência no no envolvimento envolvimento deles deles no no programa programa e e baixobaixo comprometimento dos gerentes no controle dos elementos administrativos que deterioram o comprometimento dos gerentes no controle dos elementos administrativos que deterioram o sistema, ocorre a queda da primeira pedra permitindo a existência de certas causas básicas que sistema, ocorre a queda da primeira pedra permitindo a existência de certas causas básicas que geram acidentes afetando a operação industrial.

geram acidentes afetando a operação industrial. As

As causas básicascausas básicas têm sido chamadas também de causas raízes, causas indiretas, causas têm sido chamadas também de causas raízes, causas indiretas, causas contribuintes ou causas reais constituindo-se na origem dos acidentes. Bird (op.cit.) aponta contribuintes ou causas reais constituindo-se na origem dos acidentes. Bird (op.cit.) aponta dois grupos como causas básicas para os acidentes: fatores pessoais de insegurança e fatores dois grupos como causas básicas para os acidentes: fatores pessoais de insegurança e fatores ambientais de insegurança. Explica que as causas básicas designadas como fatores

ambientais de insegurança. Explica que as causas básicas designadas como fatores pessoais depessoais de insegurança justificam porque as pessoas atuam como não devem: falta de conhecimento ou insegurança justificam porque as pessoas atuam como não devem: falta de conhecimento ou capacidade para o trabalho ou tarefa, motivação incorreta ou insuficiente, problemas físicos e capacidade para o trabalho ou tarefa, motivação incorreta ou insuficiente, problemas físicos e mentais, dentre outros. Os fatores ambientais de insegurança são normas inadequadas de mentais, dentre outros. Os fatores ambientais de insegurança são normas inadequadas de trabalho, projeto inadequado da operação, normas inadequadas de compra, desgaste anormal trabalho, projeto inadequado da operação, normas inadequadas de compra, desgaste anormal devido ao uso e por uso incorreto ou abuso, dentre outros. Essas causas consideradas básicas devido ao uso e por uso incorreto ou abuso, dentre outros. Essas causas consideradas básicas são, portanto, a origem dos atos e condições abaixo dos padrões que provocam a queda da são, portanto, a origem dos atos e condições abaixo dos padrões que provocam a queda da pedra seguinte: a ca

pedra seguinte: a causa imediata.usa imediata. A existência de

A existência de causa imediatacausa imediata surge através dos atos ou condições inseguras abaixo dos surge através dos atos ou condições inseguras abaixo dos padrões

padrões resultantes resultantes dos dos fatores fatores identificados identificados nas nas básicas. Bird básicas. Bird (1974, (1974, p. p. 23) 23) define define que que “um“um ato inseguro como uma violação de um procedimento aceito como seguro que pode

ato inseguro como uma violação de um procedimento aceito como seguro que pode permitir apermitir a ocorrência de um acidente” e “uma condição insegura como uma circunstância ou condição ocorrência de um acidente” e “uma condição insegura como uma circunstância ou condição física perigosa que pode diretamente permitir que um acidente aconteça”. Ressalta que os física perigosa que pode diretamente permitir que um acidente aconteça”. Ressalta que os desvios, tais como, práticas e condições ou atos inseguros possuem em comum o fato de desvios, tais como, práticas e condições ou atos inseguros possuem em comum o fato de serem só um sintoma da causa básica que permite a existência desses fatores. A causa serem só um sintoma da causa básica que permite a existência desses fatores. A causa imediata representa a causa mais visível quando um acidente acontece, como por exemplo: a imediata representa a causa mais visível quando um acidente acontece, como por exemplo: a queda de um andaime, ser prensado pelas partes móveis de um equipamento, ser queimado queda de um andaime, ser prensado pelas partes móveis de um equipamento, ser queimado por

por uma uma substância química, substância química, etc. etc. A A causa causa básica básica representa representa o o motivo motivo que que levou levou a a queda queda dodo trabalhador do andaime, quais os dispositivos de controle falharam permitindo que o trabalhador do andaime, quais os dispositivos de controle falharam permitindo que o empregado ficasse preso entre as partes móveis e por que ocorreu o vazamento da substância empregado ficasse preso entre as partes móveis e por que ocorreu o vazamento da substância química.

química.

As causas básicas criam condições para

As causas básicas criam condições para que as causas imediatas se manifestem favorecendo aque as causas imediatas se manifestem favorecendo a ocorrência de um

ocorrência de um acidenteacidente. . O acidente sO acidente se manifesta e manifesta através do através do contato com contato com uma fonte uma fonte dede energia. É esse contato que provoca lesão a pessoas ou perdas de equipamentos e materiais. energia. É esse contato que provoca lesão a pessoas ou perdas de equipamentos e materiais. Conclui-se, então, que a lesão a pessoas ou perda de equipamentos e materiais representados Conclui-se, então, que a lesão a pessoas ou perda de equipamentos e materiais representados pela última

pela última pedra do pedra do dominó só dominó só acontece quando se acontece quando se inicia uma inicia uma deficiência nos deficiência nos elementos deelementos de controle. É na análise desse modelo que Bird (1974, p.15-27, capitulo 2) sugere estar o controle. É na análise desse modelo que Bird (1974, p.15-27, capitulo 2) sugere estar o fundamento para

fundamento para uma correta inveuma correta investigação e anstigação e análise dos acideálise dos acidentes. O autor ntes. O autor aponta aponta que aque a gerência é o principal responsável pelo monitoramento dos elementos de controle para que os gerência é o principal responsável pelo monitoramento dos elementos de controle para que os resultados organizacionais sejam

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Esse ponto recebe de Deming (1990, p.221-265, cap.10) especial atenção ao dedicar todo o Esse ponto recebe de Deming (1990, p.221-265, cap.10) especial atenção ao dedicar todo o capitulo 10 de seu livro “Qualidade: a revolução da administração” ao que denominou de capitulo 10 de seu livro “Qualidade: a revolução da administração” ao que denominou de ‘Causas comuns e causas especiais de melhora. Sistema estável’ especifica que

‘Causas comuns e causas especiais de melhora. Sistema estável’ especifica que “uma falha de“uma falha de interpretação das observações, vista em toda a parte, leva a crer que qualquer evento (defeito, interpretação das observações, vista em toda a parte, leva a crer que qualquer evento (defeito, erro, acidente) seja atribuível a alguém (normalmente o mais próximo ou disponível), ou a erro, acidente) seja atribuível a alguém (normalmente o mais próximo ou disponível), ou a alguma causa especial”. Mais adiante o autor chama a atenção para os problemas alguma causa especial”. Mais adiante o autor chama a atenção para os problemas administrativos ao colocar que “normalmente, a explicação dada para erros de

administrativos ao colocar que “normalmente, a explicação dada para erros de fabricação, nosfabricação, nos automóveis, é

automóveis, é a falta de a falta de cuidado dos operárioscuidado dos operários. Isto é inteiramente falso. A falha, se houver,. Isto é inteiramente falso. A falha, se houver, está na administração (DEMING, 1990, p.226, grifo nosso)”. Reforça-se novamente a está na administração (DEMING, 1990, p.226, grifo nosso)”. Reforça-se novamente a necessidade de efetuar uma análise dos fatores organizacionais que podem ser contributivos necessidade de efetuar uma análise dos fatores organizacionais que podem ser contributivos para

para os os acidentes. acidentes. Woodward Woodward (1977, (1977, p.242) p.242) conceitua conceitua que que “os “os problemas problemas administrativosadministrativos podem

podem ser ser técnicos, técnicos, psicológicos, psicológicos, sociológicos sociológicos ou ou econômicos, econômicos, mas, mas, naturalmente, naturalmente, algumasalgumas vezes são de caráter misto”.

vezes são de caráter misto”.

Um dos problemas que ocorrem com essa abordagem de Bird é que durante a condução da Um dos problemas que ocorrem com essa abordagem de Bird é que durante a condução da investigação do aciden

investigação do acidente te gasta-se muito tempo dgasta-se muito tempo discutindo se o fato encontradiscutindo se o fato encontrado é uma causao é uma causa básica

básica ou ou uma uma causa causa imediata, imediata, havendo havendo confusão confusão e e conflitos conflitos que que acabam acabam paralisando paralisando aa evolução da análise.

evolução da análise.

3

3 O O modelo modelo causal causal de de ReasonReason

Coube a Turner (1978) desenvolver a idéia de que os sistemas sociotécnicos possuíam Coube a Turner (1978) desenvolver a idéia de que os sistemas sociotécnicos possuíam vulnerabilidades que permaneciam latentes nas organizações como conseqüência do descaso vulnerabilidades que permaneciam latentes nas organizações como conseqüência do descaso gerencial. Esse período foi denominado de ‘incubação’. Essa idéia viria a ser trabalhada por gerencial. Esse período foi denominado de ‘incubação’. Essa idéia viria a ser trabalhada por Perrow (1984/1999) ao analisar os sistemas complexos, concluindo que eles possuem fortes e Perrow (1984/1999) ao analisar os sistemas complexos, concluindo que eles possuem fortes e complexas interligações que, em um dado momento, se unem desencadeando um acidente. complexas interligações que, em um dado momento, se unem desencadeando um acidente. Nesse

Nesse conceito, conceito, por por mais mais que que os os sistemas sistemas de de segurança segurança sejam sejam implementados, implementados, algunsalguns acidentes seriam considerados ‘normais’.

acidentes seriam considerados ‘normais’.

Reason (2000), dando continuidade aos estudos de Turner e de Perrow, apresenta um modelo Reason (2000), dando continuidade aos estudos de Turner e de Perrow, apresenta um modelo de como as barreiras e defesas do sistema são vencidas. Esse modelo constitui uma forma de como as barreiras e defesas do sistema são vencidas. Esse modelo constitui uma forma bastante prática e

bastante prática e sistemática que facilita sistemática que facilita a investigação dos fatores a investigação dos fatores que contribuem de formaque contribuem de forma significativa para a ocorrência de um acidente. Assim, o acidente é apresentado como significativa para a ocorrência de um acidente. Assim, o acidente é apresentado como conseqüência de

conseqüência de falhas falhas ativasativas ee falhas falhas latenteslatentes. As falhas ativas são aquelas cometidas por. As falhas ativas são aquelas cometidas por atos inadequados dos operadores nos quais os sistemas de defesa falham em responder de atos inadequados dos operadores nos quais os sistemas de defesa falham em responder de forma rápida e adequada para evitar a propagação do evento. São as falhas latentes que criam forma rápida e adequada para evitar a propagação do evento. São as falhas latentes que criam condições propícias para que as falhas ativas se manifestem. Conclui-se, então que, para condições propícias para que as falhas ativas se manifestem. Conclui-se, então que, para evitar os erros, torna-se necessário efetuar um controle estrito das falhas latentes que se evitar os erros, torna-se necessário efetuar um controle estrito das falhas latentes que se originam por decisões gerenciais inadequadas, projetos pobres em concepção, deficiências de originam por decisões gerenciais inadequadas, projetos pobres em concepção, deficiências de supervisão, defeitos ou falhas de manutenção não detectadas ou desconsideradas, supervisão, defeitos ou falhas de manutenção não detectadas ou desconsideradas, procedimentos

procedimentos de de trabalho trabalho inadequados, inadequados, deficiências deficiências de de treinamento, treinamento, ferramentas ferramentas ee equipamentos ineficientes, dentre outros.

equipamentos ineficientes, dentre outros.

A figura 3 mostra como os fatores organizacionais presentes nas diversas camadas criam A figura 3 mostra como os fatores organizacionais presentes nas diversas camadas criam falhas latentes que, em determinado ponto, favorecem o desencadeamento da trajetória do falhas latentes que, em determinado ponto, favorecem o desencadeamento da trajetória do acidente.

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Projetos e

Projetos e PlanejaPlanejamentomento De

Decisões cisões gerenciaisgerenciais

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Supervisão i nadequadanadequada Manutenções Manutenções Barreiras e defesas Barreiras e defesas Operadores Operadores Audi

Audi toto riri as e Insas e Ins peçõpeçõ eses

Riscos Riscos dos dos Processos Processos Ac

Ac idid entent ee

FIGURA 3 – Adaptação do modelo causal de

FIGURA 3 – Adaptação do modelo causal de Reason (2000)Reason (2000)

Observa-se certa similaridade entre o modelo de Bird (1974) e o de Reason (2000). Os dois Observa-se certa similaridade entre o modelo de Bird (1974) e o de Reason (2000). Os dois possuem o mesmo enfoque no controle das vulnerabilidades organizacionais que criam falhas possuem o mesmo enfoque no controle das vulnerabilidades organizacionais que criam falhas nos sistemas de defesa permitindo que um evento, em determinado momento, vença todas as nos sistemas de defesa permitindo que um evento, em determinado momento, vença todas as barreiras e salvaguarda

barreiras e salvaguardas conduzindo a s conduzindo a um acidente.um acidente.

4

4 As As ferramentas ferramentas utilizadas utilizadas na na investigação investigação e e análise análise dos dos acidentesacidentes

Paredies et al (1998) apud Almeida (2003) apresentam as principais ferramentas utilizadas Paredies et al (1998) apud Almeida (2003) apresentam as principais ferramentas utilizadas para auxiliar na investigaçã

para auxiliar na investigação e análise dos aco e análise dos acidentes e as técnicas identes e as técnicas de análise de caude análise de causas básicas,sas básicas, dividindo-as em:

dividindo-as em:

a) “Técnicas de árvores”: o método MORT (management oversight risk tree), a técnica a) “Técnicas de árvores”: o método MORT (management oversight risk tree), a técnica adotada na “Savannah River Plant” (SRP) e sua variante TAPROOT, a Human Performance adotada na “Savannah River Plant” (SRP) e sua variante TAPROOT, a Human Performance Investigation Process (HPIP), o Método de Árvore de 13 Causas, o REASON® Root Cause Investigation Process (HPIP), o Método de Árvore de 13 Causas, o REASON® Root Cause Analysis, o Event Root

Analysis, o Event Root Cause Analysis Procedure.Cause Analysis Procedure. b)

b) Métodos Métodos de de Checklist: Checklist: o o Human Human Performance Performance Evaluation Evaluation System System (HPES), (HPES), a a SystematicSystematic Cause Analysis Technique (SCAT), a Technic of Operation Review (TOR), a Systematic Cause Analysis Technique (SCAT), a Technic of Operation Review (TOR), a Systematic Accident Cause Analysis (SACA).

Accident Cause Analysis (SACA).

Independente da técnica utilizada Paredies et al (1998) afirmam que a noção de causa básica Independente da técnica utilizada Paredies et al (1998) afirmam que a noção de causa básica frisa o entendimento de que nas origens de acidentes têm maior importância os aspectos frisa o entendimento de que nas origens de acidentes têm maior importância os aspectos causais de natureza organizacional e ou gerencial localizados à distância em relação à lesão. causais de natureza organizacional e ou gerencial localizados à distância em relação à lesão. São eles que permitem a origem de falhas diretas ou ativas mais próximas do acidente São eles que permitem a origem de falhas diretas ou ativas mais próximas do acidente propriamente dito, da les

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Monteau (1979) apud Almeida (2001) classifica os métodos de investigação de acidentes em Monteau (1979) apud Almeida (2001) classifica os métodos de investigação de acidentes em dois grupos: os baseados em questionário contendo lista fechada de possíveis fatores causais dois grupos: os baseados em questionário contendo lista fechada de possíveis fatores causais previamente

previamente identificados identificados e e os os denominados denominados hermenêuticos hermenêuticos que que adotam adotam busca busca aberta aberta dede possíveis fatores cau

possíveis fatores causais sem definição sais sem definição de causa “a pde causa “a priori”.riori”. A utilização de questionários padronizados é a pratica mais util

A utilização de questionários padronizados é a pratica mais utilizada na maioria das empresas.izada na maioria das empresas. Explica Almeida (2001, p.6) que essa prática “explora os múltiplos fatores na forma de lista, Explica Almeida (2001, p.6) que essa prática “explora os múltiplos fatores na forma de lista, sem qualquer preocupação com a exploração de relações ou interações entre eles”. A sem qualquer preocupação com a exploração de relações ou interações entre eles”. A utilização desses questionários sem uma análise das relações e interações entre os fatores utilização desses questionários sem uma análise das relações e interações entre os fatores poderia

poderia constituir-se constituir-se em em uma uma das das explicações explicações para para a a limitação limitação em em apontar apontar os os fatoresfatores organizacionais que exigem uma análise mais apurada das falhas latentes presentes nos seus organizacionais que exigem uma análise mais apurada das falhas latentes presentes nos seus diversos estratos.

diversos estratos. Normalmente,

Normalmente, no no Brasil, Brasil, nas nas investigações investigações conduzidas conduzidas internamente internamente nas nas empresas empresas sãosão utilizados os questionários padronizados. Com raras exceções utilizam-se os métodos utilizados os questionários padronizados. Com raras exceções utilizam-se os métodos preconizados po

preconizados por Paradies et al (1998). A mr Paradies et al (1998). A metodologia de invesetodologia de investigação de caustigação de causas, com o aas, com o apoiopoio da árvore de causas, encontra-se indicada de forma implícita nas Normas Regulamentadoras da árvore de causas, encontra-se indicada de forma implícita nas Normas Regulamentadoras n.5, n.18 e n.22 da Portaria 3.214/ 78. Como os questionários padronizados variam de n.5, n.18 e n.22 da Portaria 3.214/ 78. Como os questionários padronizados variam de empresa para empresa será descrita apenas a técnica de ‘árvore de causas’. Ela contém empresa para empresa será descrita apenas a técnica de ‘árvore de causas’. Ela contém elementos suficientes para a identificação dos fatores organizacionais que podem ser elementos suficientes para a identificação dos fatores organizacionais que podem ser evidenciados durante a análise do acidente. Sobre as outras ferramentas serão apontados evidenciados durante a análise do acidente. Sobre as outras ferramentas serão apontados apenas alguns aspectos de suas características principais.

apenas alguns aspectos de suas características principais.

4

4 A A árvore árvore de de causascausas

A árvore de causas constitui-se em uma das mais importantes metodologias de investigação A árvore de causas constitui-se em uma das mais importantes metodologias de investigação de acidentes do trabalho. Segundo Binder, Almeida e Monteau (1996) o método foi de acidentes do trabalho. Segundo Binder, Almeida e Monteau (1996) o método foi desenvolvido no inicio dos anos 70, na França, por pesquisadores do

desenvolvido no inicio dos anos 70, na França, por pesquisadores do Institut Institut National National dede Recherche

Recherche et et Sécurité Sécurité com ênfase na necessidade de manter o rigor metodológico para com ênfase na necessidade de manter o rigor metodológico para reconhecimento dos fatores causais envolvidos na gênese dos acidentes.

reconhecimento dos fatores causais envolvidos na gênese dos acidentes.

Méric apud Binder, Almeida e Monteau (1996, p.13) considera que o resultado dos trabalhos Méric apud Binder, Almeida e Monteau (1996, p.13) considera que o resultado dos trabalhos desenvolvidos com a utilização do método ‘árvore de causas’ representa uma “nova desenvolvidos com a utilização do método ‘árvore de causas’ representa uma “nova concepção de acidente que o apresenta como um sintoma, um índice revelador de distúrbios concepção de acidente que o apresenta como um sintoma, um índice revelador de distúrbios funcionais da empresa. A abordagem sistêmica (da teoria dos sistemas) e pluricausal do funcionais da empresa. A abordagem sistêmica (da teoria dos sistemas) e pluricausal do acidente acabava de nascer”.

acidente acabava de nascer”.

A ‘árvore de causas’ é construída fazendo-se a trajetória inversa ao do acidente conforme A ‘árvore de causas’ é construída fazendo-se a trajetória inversa ao do acidente conforme apresentado tanto n

apresentado tanto no modelo causao modelo causal de Bird (1974) quanl de Bird (1974) quanto no de Reasto no de Reason (2000). on (2000). Por essePor esse método, inicia-se a investigação do acidente pela construção de uma ‘árvore’ que possui em método, inicia-se a investigação do acidente pela construção de uma ‘árvore’ que possui em seu primeiro quadro a lesão ou perda ocorrida, ou seja, a última pedra do dominó. A partir da seu primeiro quadro a lesão ou perda ocorrida, ou seja, a última pedra do dominó. A partir da conseqüência começa um processo sistemático de questionamento das causas imediatas e conseqüência começa um processo sistemático de questionamento das causas imediatas e básicas desses eventos. De

básicas desses eventos. De cada causa podem cada causa podem partir novos partir novos questionamentos que só tquestionamentos que só terminamerminam quando esgotados todos os argumentos. De um modo geral, a investigação consiste em quando esgotados todos os argumentos. De um modo geral, a investigação consiste em montar um quadro de antecedentes a partir do acidente e finaliza quando todos os montar um quadro de antecedentes a partir do acidente e finaliza quando todos os questionamentos são esgotados. Mesmo assim, durante a fase de análise dos dados dispostos questionamentos são esgotados. Mesmo assim, durante a fase de análise dos dados dispostos no diagrama, novas dúvidas podem surgir e

no diagrama, novas dúvidas podem surgir e novas ramificações causais podem ser criadas.novas ramificações causais podem ser criadas. Essa metodologia

Essa metodologia tem tido pouca utilização tem tido pouca utilização por não ser de aplicapor não ser de aplicabilidade bilidade simples, conformesimples, conforme ressaltado pelos autores. Apresentam como maior dificuldade a deficiência no seu ensino e a ressaltado pelos autores. Apresentam como maior dificuldade a deficiência no seu ensino e a

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sua aplicação inadequada, visto que exige um rigor metodológico e a falta de estrutura sua aplicação inadequada, visto que exige um rigor metodológico e a falta de estrutura necessária à sua implantação duradoura nas empresas. No entanto, destacam a potencialidade necessária à sua implantação duradoura nas empresas. No entanto, destacam a potencialidade do método que pelo seu

do método que pelo seu “questionamento sistemático diante de cada fato que figura “questionamento sistemático diante de cada fato que figura na árvore,na árvore, levam a causas remotas, particularmente àquelas ligadas à organização do trabalho, à levam a causas remotas, particularmente àquelas ligadas à organização do trabalho, à concepção de máquinas e de instalações, alargando o

concepção de máquinas e de instalações, alargando o campo de investigação e evidenciando ocampo de investigação e evidenciando o maior número de fatores envolvidos na gênese dos acidentes (BINDER; ALMEIDA; maior número de fatores envolvidos na gênese dos acidentes (BINDER; ALMEIDA; MONTEAU, 1996, p.23)”.

MONTEAU, 1996, p.23)”.

Aprendido o rigor metodológico sobre sua utilização, a ‘árvore de causas’ terá importante Aprendido o rigor metodológico sobre sua utilização, a ‘árvore de causas’ terá importante papel

papel na na identificação identificação dos dos fatores fatores organizacionais organizacionais decisivos decisivos para para a a ocorrência, ocorrência, se se osos encarregados da investigação do acidente tiverem maturidade e liberdade no levantamento e encarregados da investigação do acidente tiverem maturidade e liberdade no levantamento e interpretação dos dados. A limitação existente no aprofundamento da análise dos fatores interpretação dos dados. A limitação existente no aprofundamento da análise dos fatores organizacionais surge se os níveis gerenciais exercem pressão de forma explícita ou velada organizacionais surge se os níveis gerenciais exercem pressão de forma explícita ou velada para que a investigação fique n

para que a investigação fique no apontamento dao apontamento das causas visíves causas visíveis. Essa limitação é o is. Essa limitação é o que podeque pode ser denominado de ‘espelho das evidências’, ou seja, limita-se a investigação à análise das ser denominado de ‘espelho das evidências’, ou seja, limita-se a investigação à análise das evidências mais próximas, negligenciando os fatos presentes atrás do ‘espelho’. A evidências mais próximas, negligenciando os fatos presentes atrás do ‘espelho’. A necessidade de ampliar a visão na investigação dos acidentes é uma dificuldade que não é necessidade de ampliar a visão na investigação dos acidentes é uma dificuldade que não é exclusiva dos gerentes das empresas privadas, tendo sido motivo de preocupação do exclusiva dos gerentes das empresas privadas, tendo sido motivo de preocupação do Ministério do Trabalho e Emprego em relação aos auditores fiscais, conforme ressalta Ministério do Trabalho e Emprego em relação aos auditores fiscais, conforme ressalta Almeida (2003, p.22) que

Almeida (2003, p.22) que

face à constatação de que algumas análises desse tipo de acidentes conduzidas, face à constatação de que algumas análises desse tipo de acidentes conduzidas, inclusive por auditores fiscais do

inclusive por auditores fiscais do MTE, mostram-se superficMTE, mostram-se superficiais e são conduzidas iais e são conduzidas dede modo totalmente “improvisado”, sem adoção de estrutura mínima de aspectos a modo totalmente “improvisado”, sem adoção de estrutura mínima de aspectos a serem descritos ou roteiro de análise, parece-nos importante que a instituição adote serem descritos ou roteiro de análise, parece-nos importante que a instituição adote formalme

formalmente uma posição acerca do nte uma posição acerca do como o auditor deve como o auditor deve proceder nesses casos.proceder nesses casos. Hakkinen (1999), afirma que no

Hakkinen (1999), afirma que no processo modelo de um acidente normalmente a fase inicial éprocesso modelo de um acidente normalmente a fase inicial é constituída pela busca das causas raízes, a fase intermediária pela procura dos atos e constituída pela busca das causas raízes, a fase intermediária pela procura dos atos e condições inseguras e finalmente pelos danos aos equipamentos e materiais. Usualmente, ao condições inseguras e finalmente pelos danos aos equipamentos e materiais. Usualmente, ao utilizar o método de arvores de causas, o principal objetivo é retroceder até a causa raiz para utilizar o método de arvores de causas, o principal objetivo é retroceder até a causa raiz para encontrar o método mais efetivo de prevenção. Na prática, as análises de acidente ficam encontrar o método mais efetivo de prevenção. Na prática, as análises de acidente ficam incompletas ainda na identificação dessa causa, tendo forte tendência de concentrar-se em incompletas ainda na identificação dessa causa, tendo forte tendência de concentrar-se em fornecer informações sobre os atos e condições inseguras ou do evento em si e de suas fornecer informações sobre os atos e condições inseguras ou do evento em si e de suas conseqüências. Esse fato foi constatado por Almeida (2001) ao

conseqüências. Esse fato foi constatado por Almeida (2001) ao analisar os acidentes ocorridosanalisar os acidentes ocorridos nas empresas de Botucatu, São Paulo.

nas empresas de Botucatu, São Paulo.

Observa-se que, independente da técnica de investigação utilizada, tem havido uma Observa-se que, independente da técnica de investigação utilizada, tem havido uma preocupação

preocupação para para que que haja haja uma uma ampliação ampliação do do perímetro perímetro das das análises análises visando visando elucidar elucidar osos chamados ‘aspectos invisíveis’ ou subjetivos dos sistemas sociotécnicos abertos. Utilizam-se, chamados ‘aspectos invisíveis’ ou subjetivos dos sistemas sociotécnicos abertos. Utilizam-se, então, as contribuições da Psicologia e da Ergonomia Cognitivas, da Psicodinâmica, da então, as contribuições da Psicologia e da Ergonomia Cognitivas, da Psicodinâmica, da Antropologia e da Sociologia com aplicação de estratégias cognitivas de antecipação de riscos Antropologia e da Sociologia com aplicação de estratégias cognitivas de antecipação de riscos e elaboração de planos ou estratégias que orientam a realização do trabalho a ser feito e elaboração de planos ou estratégias que orientam a realização do trabalho a ser feito (ALMEIDA, 2002).

(ALMEIDA, 2002).

Baumecker (2000, p.86), ao analisar as medidas propostas para evitar acidentes semelhantes Baumecker (2000, p.86), ao analisar as medidas propostas para evitar acidentes semelhantes no setor de construção civil, aponta serem “restritas aos fatos observados com amplo no setor de construção civil, aponta serem “restritas aos fatos observados com amplo predomínio

predomínio para para treinamento, treinamento, para para a a emissão de emissão de ordens ordens de de serviço serviço com com o o objetivo objetivo de de evitarevitar erros semelhantes ao que gerou o acidente, e para a inserção de ‘próteses’ de segurança”. erros semelhantes ao que gerou o acidente, e para a inserção de ‘próteses’ de segurança”. Conclui a autora que toda a análise é centrada no evento resultante – o acidente – ao invés de Conclui a autora que toda a análise é centrada no evento resultante – o acidente – ao invés de se questionar a prevenção o que permitia focar no modo de eliminar – se a falha em sua se questionar a prevenção o que permitia focar no modo de eliminar – se a falha em sua

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origem mediante a procura por processos de trabalho ou equipamento intrinsecamente origem mediante a procura por processos de trabalho ou equipamento intrinsecamente seguros.

seguros.

A sugestão normalmen

A sugestão normalmente apresentada evidencia te apresentada evidencia a aceitação freqüente do pa aceitação freqüente do pressuposto de que oressuposto de que o acidente ocorre devido a falta de percepção dos riscos por parte do tr

acidente ocorre devido a falta de percepção dos riscos por parte do trabalhador.abalhador.

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5 A A percepção percepção dos dos riscos riscos presentes presentes no no ambiente ambiente de de trabalhotrabalho

Um fator sempre mencionado nas análises

Um fator sempre mencionado nas análises dos acidentes como contributivos para um dos acidentes como contributivos para um acidenteacidente refere-se à incapacidade do trabalhador em ter percebido os riscos presentes durante a refere-se à incapacidade do trabalhador em ter percebido os riscos presentes durante a execução da tarefa (FLEMING; BUCHAN, 2002; HAKKINEN, 1999).

execução da tarefa (FLEMING; BUCHAN, 2002; HAKKINEN, 1999).

Existem diferentes conceitos para definir ‘risco’. Riscos são possibilidades que as atividades Existem diferentes conceitos para definir ‘risco’. Riscos são possibilidades que as atividades humanas ou os eventos naturais possuem para conduzir a conseqüências que afetam os valores humanas ou os eventos naturais possuem para conduzir a conseqüências que afetam os valores humanos. Podem envolver tanto conseqüências negativas (adversidades) quanto positivas humanos. Podem envolver tanto conseqüências negativas (adversidades) quanto positivas (beneficios/ oportunidades)

(beneficios/ oportunidades)11. Define-se risco como o produto da probabilidade de um evento. Define-se risco como o produto da probabilidade de um evento acontecer pela conseqüência que ele pode gerar.

acontecer pela conseqüência que ele pode gerar.

A percepção de risco é um conceito vago e freqüentemente mal entendido. O termo em si é A percepção de risco é um conceito vago e freqüentemente mal entendido. O termo em si é mal interpretado porque as pessoas não percebem os riscos, mas

mal interpretado porque as pessoas não percebem os riscos, mas as características do risco queas características do risco que podem

podem produzir produzir sentimentos sentimentos de de segurança segurança ou ou perigo. perigo. A A capacidade capacidade de de se se perceber perceber o o risco,risco, além do mais, refere-se às crenças das pessoas, atitudes, julgamentos e sentimentos sobre os além do mais, refere-se às crenças das pessoas, atitudes, julgamentos e sentimentos sobre os riscos, perigos e suas conseqüências (FLEMING; BUCHAN, 2002). Esse ponto é riscos, perigos e suas conseqüências (FLEMING; BUCHAN, 2002). Esse ponto é fundamental para a compreensão da razão por que certos riscos são mais facilmente fundamental para a compreensão da razão por que certos riscos são mais facilmente percebidos que o

percebidos que outros.utros.

Com o objetivo de mostrar a evolução na percepção e aceitação dos riscos, considere o Com o objetivo de mostrar a evolução na percepção e aceitação dos riscos, considere o seguinte exemplo tomado emprestado de Danie Williams, renomado consultor da NOSA. seguinte exemplo tomado emprestado de Danie Williams, renomado consultor da NOSA. Imagine duas portas exatamente iguais! Uma, quando aberta, permite o acesso a uma pasta Imagine duas portas exatamente iguais! Uma, quando aberta, permite o acesso a uma pasta contendo 100 milhões de dólares e outra t

contendo 100 milhões de dólares e outra tem um atirador que nunca erra o em um atirador que nunca erra o alvo. Os riscos são,alvo. Os riscos são, então, claros: uma porta conduz à riqueza e a outra à morte. Pergunta-se: Quantas pessoas então, claros: uma porta conduz à riqueza e a outra à morte. Pergunta-se: Quantas pessoas arriscariam a abrir a porta existindo 50 por cento de chance de ser morto? Como esse risco arriscariam a abrir a porta existindo 50 por cento de chance de ser morto? Como esse risco tem uma probabilidade determinística bem definida, cuja conseqüência é facilmente tem uma probabilidade determinística bem definida, cuja conseqüência é facilmente percebida,

percebida, é é provável provável que que um um número número reduzido reduzido de de pessoas pessoas arrisque-se arrisque-se a a abrir abrir as as portas. portas. ÀÀ medida que for aumentado o número de portas com pastas contendo 100 milhões de dólares medida que for aumentado o número de portas com pastas contendo 100 milhões de dólares atrás delas, haverá a probabilidade de

atrás delas, haverá a probabilidade de um aumento no número de pessoas que se arriscariam aum aumento no número de pessoas que se arriscariam a abrir as portas. Se, em dado momento, tivermos 1.000 portas contendo dinheiro e apenas uma abrir as portas. Se, em dado momento, tivermos 1.000 portas contendo dinheiro e apenas uma porta contendo o atirador, com certeza, à medida que mais pessoas forem ficando ricas, maior porta contendo o atirador, com certeza, à medida que mais pessoas forem ficando ricas, maior será a probabilidade de alguém também se arriscar. Possivelmente, a existência do atirador será a probabilidade de alguém também se arriscar. Possivelmente, a existência do atirador nem será considerada. É exatamente isto que acontece com a percepção dos riscos presentes nem será considerada. É exatamente isto que acontece com a percepção dos riscos presentes no ambiente de trabalho. Os riscos são incorporados ao processo produtivo, mas o atirador no ambiente de trabalho. Os riscos são incorporados ao processo produtivo, mas o atirador continua ali. Em determinado momento, abre-se a porta errada e o atirador faz-se presente: o continua ali. Em determinado momento, abre-se a porta errada e o atirador faz-se presente: o acidente materializa-se.

acidente materializa-se.

Harvey et al. (2000) esclarecem que a ‘percepção da sorte’ é primeiramente determinada Harvey et al. (2000) esclarecem que a ‘percepção da sorte’ é primeiramente determinada pelos

pelos resultados resultados negativos negativos que que não não acontecem, acontecem, e e é é também também freqüentemente freqüentemente um um produto produto dada tomada de decisão e da

tomada de decisão e da exposição ao risco.exposição ao risco.

11_{Definição expressa no prefácio do International workshop on promotion of technical harmonisation on risk-}_{Definição expressa no prefácio do International workshop on promotion of technical harmonisation on}

risk- based decision-making. Safety Sc

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Compreender como essa incorporação se processa é fundamental para que os riscos presentes Compreender como essa incorporação se processa é fundamental para que os riscos presentes no ambiente de trabalho sejam adequadamente tratados. Guérin et al. (2001) apontam que em no ambiente de trabalho sejam adequadamente tratados. Guérin et al. (2001) apontam que em vários acidentes e investigações subseqüentes uma percepção inadequada do risco ou vários acidentes e investigações subseqüentes uma percepção inadequada do risco ou descuido foi um fator contributivo. Para ele, isto acontece apesar do fato de que muitas descuido foi um fator contributivo. Para ele, isto acontece apesar do fato de que muitas iniciativas de saúde e segurança, como posters, campanhas ou avaliação dos riscos da tarefa, iniciativas de saúde e segurança, como posters, campanhas ou avaliação dos riscos da tarefa, são especialmente endereçadas para aumentar os cuidados e atenção dos trabalhadores com os são especialmente endereçadas para aumentar os cuidados e atenção dos trabalhadores com os riscos. Frisa o autor que pouco esforço é feito para investigar como o empregado riscos. Frisa o autor que pouco esforço é feito para investigar como o empregado subjetivamente percebe os riscos.

subjetivamente percebe os riscos.

Um dos pontos apontados por Guérin et al (2001, p.59) é que “o período de aprendizagem Um dos pontos apontados por Guérin et al (2001, p.59) é que “o período de aprendizagem pode

pode ser ser fonte fonte de de dificuldades: dificuldades: dificuldade dificuldade para para atingir atingir a a cadência cadência requerida, requerida, temor temor de de nãonão conseguir cumprir a tarefa, subestimar ou superestimar os riscos, dando lugar, às vezes, a conseguir cumprir a tarefa, subestimar ou superestimar os riscos, dando lugar, às vezes, a ações perigosas”.

ações perigosas”.

Buscando compreender o comportamento seguro dos trabalhadores, Kamp (2001) tece uma Buscando compreender o comportamento seguro dos trabalhadores, Kamp (2001) tece uma crítica aos modelos psicológicos, comumente denominados “behavorismo”, “análises crítica aos modelos psicológicos, comumente denominados “behavorismo”, “análises comportamentais”, “teoria do reforço”, “teoria da atribuição”, dentre outros, que não comportamentais”, “teoria do reforço”, “teoria da atribuição”, dentre outros, que não conseguem explicar por que certos trabalhadores escolhem trabalhar de forma segura, mesmo conseguem explicar por que certos trabalhadores escolhem trabalhar de forma segura, mesmo quando não estão send

quando não estão sendo observados. o observados. Para ele, a Psicologia é um campPara ele, a Psicologia é um campo de paradigmas queo de paradigmas que não se sustentam sob um escrutínio cientifico, conforme argumentos de diversos autores não se sustentam sob um escrutínio cientifico, conforme argumentos de diversos autores apresentados

apresentados em seem seu trabalho. u trabalho. Em sua Em sua opinião, paopinião, para que ra que os estudos estudos cognitivos os cognitivos dodo comportamento seguro sejam implementados é preciso identificar os elementos mais potentes comportamento seguro sejam implementados é preciso identificar os elementos mais potentes desses métodos, modificar e implementar novas metodologias e transferir o conhecimento desses métodos, modificar e implementar novas metodologias e transferir o conhecimento adquirido com o comportamento seguro para outras

adquirido com o comportamento seguro para outras áreas da organização.áreas da organização.

Simon (1965), ao analisar a questão de como o individuo utiliza-se de comportamentos Simon (1965), ao analisar a questão de como o individuo utiliza-se de comportamentos arriscados, explica que:

arriscados, explica que:

A avaliação é, por conseguinte, limitada na sua exatidão e consistência pelo poder A avaliação é, por conseguinte, limitada na sua exatidão e consistência pelo poder do individuo de acompanhar os vários elementos de valor, na conseqüência do individuo de acompanhar os vários elementos de valor, na conseqüência imaginada, e dar-lhes antecipadamente a mesma importância que terão, para ele, na imaginada, e dar-lhes antecipadamente a mesma importância que terão, para ele, na prática.

prática. Essa Essa constitui, constitui, provavelmente, provavelmente, importante importante influência influência no no comportamentocomportamento “arriscado”.

“arriscado”. Quanto mais visíveis forem as conseqüências que advirão de umQuanto mais visíveis forem as conseqüências que advirão de um fracasso num lance arriscado, quer por experiências de conseqüências fracasso num lance arriscado, quer por experiências de conseqüências passadas, ou por quaisquer outras razões, a hipótese de risco parece que se passadas, ou por quaisquer outras razões, a hipótese de risco parece que se torna menos desejável

torna menos desejável(SIMON, 1965, p.99, grifo nosso).(SIMON, 1965, p.99, grifo nosso).

Paté-Cornell (2002) se propôs a estudar as fraquezas das metodologias da engenharia Paté-Cornell (2002) se propôs a estudar as fraquezas das metodologias da engenharia probabilística

probabilística de de risco risco ao ao avaliar avaliar a a utilização utilização desses desses métodos métodos no no lançamento lançamento de de navesnaves espaciais, na redução dos riscos de anestesia em pacientes e nos riscos sísmicos na Baía de espaciais, na redução dos riscos de anestesia em pacientes e nos riscos sísmicos na Baía de São Francisco, USA. A autora considera ser fundamental a questão de identificar e eliminar as São Francisco, USA. A autora considera ser fundamental a questão de identificar e eliminar as causas raízes dos problemas antes que eles causem uma falha,

causas raízes dos problemas antes que eles causem uma falha, em outras palavras, adotar umaem outras palavras, adotar uma abordagem proativa ao invés de reativa na avaliação dos riscos. Seu estudo abandona a abordagem proativa ao invés de reativa na avaliação dos riscos. Seu estudo abandona a questão das ferramentas metodológicas tradicionais de avaliação de riscos para trilhar os questão das ferramentas metodológicas tradicionais de avaliação de riscos para trilhar os caminhos de

caminhos de estudo dos faestudo dos fatores organizacionais tores organizacionais que conduzque conduzem às falhaem às falhas. s. A autora, aoA autora, ao analisar as falhas no lançamento de naves espaciais pela NASA, USA, faz sua abordagem analisar as falhas no lançamento de naves espaciais pela NASA, USA, faz sua abordagem pela

pela análise análise dos dos erros erros de de manutenção e manutenção e os os efeitos efeitos dos dos fatores fatores humanos e humanos e organizacionais naorganizacionais na confiabilidade dos lançamentos. Para reduzir os riscos de anestesia aos pacientes, aponta confiabilidade dos lançamentos. Para reduzir os riscos de anestesia aos pacientes, aponta como o ponto mais fraco desse sistema, não o abuso de medicamentos e drogas, mas sim a como o ponto mais fraco desse sistema, não o abuso de medicamentos e drogas, mas sim a pobreza de supervisão dos

pobreza de supervisão dos trainees,trainees, a deficiência de treinamentos e a falta de competência dea deficiência de treinamentos e a falta de competência de alguns médicos. Suas conclusões representam um abandono da visão tradicional de focar em alguns médicos. Suas conclusões representam um abandono da visão tradicional de focar em processos individuais

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Harvey et al.

Harvey et al. (2000) argumentam que a maioria (2000) argumentam que a maioria das pesquisas sobre percepção e comunicaçãodas pesquisas sobre percepção e comunicação de risco tem focado nas possíveis lesões, ignorando o contexto cultural em que os perigos, os de risco tem focado nas possíveis lesões, ignorando o contexto cultural em que os perigos, os processos de d

processos de decisões de risco e ecisões de risco e como as percecomo as percepções de risco ocpções de risco ocorrem.orrem.

O comportamento de risco poderia ser contextualizado na seqüência proposta por March e O comportamento de risco poderia ser contextualizado na seqüência proposta por March e Olsen (1976) apud Braga (1987) que sugerem um ciclo de conexões em termos de que: a) as Olsen (1976) apud Braga (1987) que sugerem um ciclo de conexões em termos de que: a) as cognições e preferências mantidas pelos indivíduos afetam seu comportamento; b) o cognições e preferências mantidas pelos indivíduos afetam seu comportamento; b) o comportamento afeta a escolha organizacional; c) a escolha organizacional afeta os atos comportamento afeta a escolha organizacional; c) a escolha organizacional afeta os atos ambientais (resposta); e d) os atos ambientais afetam as preferências e cognições individuais. ambientais (resposta); e d) os atos ambientais afetam as preferências e cognições individuais. Toda a análise precedente permite constatar a existência de uma paralelismo entre a evolução Toda a análise precedente permite constatar a existência de uma paralelismo entre a evolução observa nas teorias de causalidade dos acidentes e a evolução das teorias administrativas. De observa nas teorias de causalidade dos acidentes e a evolução das teorias administrativas. De um modo mais específico, constata-se que a evolução dos modelos causais explicativos dos um modo mais específico, constata-se que a evolução dos modelos causais explicativos dos acidentes centrados no indivíduo para aqueles focados no ambiente organizacional se deu de acidentes centrados no indivíduo para aqueles focados no ambiente organizacional se deu de modo concomitante com a evolução da visão clássica da administração ( Taylor e Fayol) para modo concomitante com a evolução da visão clássica da administração ( Taylor e Fayol) para uma visão sistêmica e contingencial da administração. Esta evolução dos modelos uma visão sistêmica e contingencial da administração. Esta evolução dos modelos explicativos da causalidade dos acidentes têm possibilitado incorporar a análise dos fatores explicativos da causalidade dos acidentes têm possibilitado incorporar a análise dos fatores organizacionais nas explicações dos acidentes de trabalho.

organizacionais nas explicações dos acidentes de trabalho.

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trabalho: uma forma de violência. São Paulo: Brasiliense, 1985.. São Paulo: Brasiliense, 1985. DEEKS, Emma. Human error gets blame for workplace disasters.

DEEKS, Emma. Human error gets blame for workplace disasters. People ManagementPeople Management, p. 6,, p. 6, 24 august 2000.