Influência do ciclo ovariano na ação aguda do Diazepam em mulheres submetidas a um modelo de ansiedade experimental

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. CAMILA DANIELLE ARAGÃO ALMEIDA. INFLUÊNCIA DO CICLO OVARIANO NA AÇÃO AGUDA DO DIAZEPAM EM MULHERES SUBMETIDAS A UM MODELO DE ANSIEDADE EXPERIMENTAL. ARACAJU 2013.

(2) CAMILA DANIELLE ARAGÃO ALMEIDA INFLUÊNCIA DO CICLO OVARIANO NA AÇÃO AGUDA DO DIAZEPAM EM MULHERES SUBMETIDAS A UM MODELO DE ANSIEDADE EXPERIMENTAL 2013.

(3) CAMILA DANIELLE ARAGÃO ALMEIDA. INFLUÊNCIA DO CICLO OVARIANO NA AÇÃO AGUDA DO DIAZEPAM EM MULHERES SUBMETIDAS A UM MODELO DE ANSIEDADE EXPERIMENTAL Dissertação apresentada ao Núcleo de PósGraduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.. Orientadora: Prof. Dra. Flavia Teixeira Silva. ARACAJU 2013.

(4) FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE. A447i. Almeida, Camila Danielle Aragão Influência do ciclo ovariano na ação aguda do Diazepam em mulheres submetidas a um modelo de ansiedade experimental / Camila Danielle Aragão Almeida ; orientadora Flavia Teixeira Silva. – Aracaju, 2013. 155 f. : il. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, 2013.. 1. Ciclo ovariano. 2. Diazepam. 3. Ansiedade. 4. Teste de Stroop. I. Flavia Teixeira Silva, orient. II. Título. CDU 612.621.31:615.214.24.

(5) CAMILA DANIELLE ARAGÃO ALMEIDA. INFLUÊNCIA DO CICLO OVARIANO NA AÇÃO AGUDA DO DIAZEPAM EM MULHERES SUBMETIDAS A UM MODELO DE ANSIEDADE EXPERIMENTAL Dissertação apresentada ao Núcleo de PósGraduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.. Aprovada em: _____/_____/_____ BANCA EXAMINADORA _________________________________________ Orientadora: Prof. Dra. Flavia Teixeira Silva _________________________________________ 1º Examinador: Dra. Claudia de Brito Faturi _________________________________________ 2º Examinador: Prof. Dr. Enilton Aparecido Camargo PARECER -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

(6) À Deus. Dele, por Ele e para Ele são todas as coisas! Aos meus pais, pelo amor, pela dedicação e pelos esforços para me oferecer o melhor de suas possibilidades..

(7) AGRADECIMENTOS. Existem tantas pessoas a quem eu gostaria de agradecer ao final desta longa jornada... A Deus, pela Vida, pelo Seu amor incondicional e pela sua infinita misericórdia. Obrigada por ter me capacitado para a realização deste trabalho. Aos meus pais, Harlan e Tânia. Se hoje eu cheguei aqui, devo a vocês. Obrigada pelo incentivo, pela confiança, pela inspiração e por serem o alicerce da minha vida. Ao meu irmão, Helinho, presente em todos os momentos da minha vida e exemplo de esforço e perseverança. Ao meu noivo, amigo, companheiro de aventuras, de lutas, de sonhos... Neto, você torna os meus dias mais felizes. Obrigada pela compreensão e pelo incentivo. Aos meus familiares por sempre estarem presentes, ajudando-me nas minhas dificuldades, compreendendo as minhas ausências e por orarem e torcerem por mim. Em especial a minha avó Francisca Aragão, pelo exemplo de garra, força e, acima de tudo, pela lição de vida. A todos os amigos, que sempre me aconselharam e me incentivaram para que eu chegasse até aqui. Em especial a Joel e Betânia, companheiros inseparáveis; ao pastor Robério, Francisquinha e Davi pelas orações e conselhos, e por me acolherem com tanto carinho; a Valéria, pelo carinho e apoio. A Lívia, Rosana e Renan companheiros de jornada, que sempre me ajudaram e estiveram comigo, compartilhando as dificuldades e as alegrias. Aos colegas de mestrado, aqueles que não foram apenas colegas, mas amigos, incentivando-me na trajetória rumo à realização de um sonho em comum. Agradeço os conselhos, o apoio irrestrito e os bons momentos que tivemos juntos. Em especial, Patrícia, Ana Carla, Fabiula, Edênia, Larissa e Emilly. Aos amigos do LAFICO, Tiago, Pollyana, Vânia, Fábio, Thiago, André, Débora que me receberam com tanto carinho. Obrigada pelos momentos de aprendizado e crescimento, e por aqueles momentos de boas risadas, que “só o LAFICO faz por você”. A professora orientadora, Dra. Flavia Teixeira Silva, pela oportunidade concedida, por todos os ensinamentos, pelo incentivo, pela confiança, paciência, dedicação e, acima de tudo, pela amizade. Aos professores da banca de qualificação e de defesa, Murilo Marchioro, Leonardo Bonjardim, Enilton Camargo e Claudia Faturi, que prontamente aceitaram o convite e contribuíram de forma brilhante com este trabalho..

(8) A professora Dra. Carlúcia Franco, pelo apoio e incentivo na conquista deste sonho. Aos voluntários. Sem eles a realização deste trabalho não seria possível. A FAPITEC pela concessão da bolsa de estudos..

(9) “Pensava que nós seguíamos caminhos já feitos, mas parece que não os há. O nosso ir faz o caminho.” C.S.Lewis.

(10) ix. RESUMO Diversos estudos têm mostrado a influência dos hormônios ovarianos no sistema GABAérgico. Como as mulheres são naturalmente expostas à flutuação destes hormônios, é possível que elas apresentem a resposta a benzodiazepínicos alterada ao longo do ciclo ovariano. Estas observações adquirem um significado ainda maior quando se considera que os transtornos de ansiedade são mais comuns em mulheres e, por isso, elas recebem mais prescrições destas drogas. Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo avaliar a possível influência do ciclo ovariano de mulheres saudáveis no efeito agudo do diazepam. Para tanto, 40 mulheres subjetivamente saudáveis foram selecionadas e aleatoriamente alocadas para dois grupos, de acordo com a fase do ciclo ovariano (folicular e lútea). Esses grupos foram submetidos ao Teste de Stroop Monitorado por Vídeo (TSMV), um modelo experimental de ansiedade, sob o efeito de 10 mg de diazepam ou placebo. Parâmetros psicológicos (escalas subjetivas de ansiedade) e parâmetros fisiológicos (freqüência cardíaca e eletromiograma do gastrocnêmio) foram avaliados ao longo do teste. Os resultados mostraram que as mulheres na fase folicular não responderam à ação ansiolítica do diazepam, embora o efeito sedativo tenha sido observado. Já as mulheres na fase lútea não responderam nem à ação ansiolítica, nem a ação sedativa do diazepam. Como controle das condições experimentais, um grupo de 18 homens subjetivamente saudáveis também foi submetido ao TSMV. Os resultados confirmaram que tanto o teste ansiogênico quanto a droga administrada estavam funcionando conforme o esperado, uma vez que o diazepam preveniu a ansiedade eliciada pelo teste neste grupo. Portanto, os resultados sugerem que o ciclo ovariano pode alterar os efeitos da administração aguda de diazepam, sendo que tais efeitos podem variar de nenhum efeito à sedação, sem passar pela ansiólise. Palavras-chave: diazepam; ciclo ovariano; ansiedade experimental; teste de Stroop; sujeitos saudáveis..

(11) x. ABSTRACT Several studies have shown the influence of ovarian hormones on the GABAergic system. As women are naturally exposed to monthly fluctuation of these hormones, it is possible that their response to benzodiazepines also change over the ovarian cycle. Considering that anxiety disorders are most common in women and therefore they receive more prescriptions for benzodiazepines, this study aimed to evaluate the possible influence of the ovarian cycle of healthy women on the acute effect of diazepam. For that, 40 subjectively healthy women were selected and allocated to two different groups, according to their ovarian cycle phase (follicular or luteal). Both groups were submitted to the Video-Monitored Stroop Color-Word Test (VMSCWT), an experimental model of anxiety, under the influence of diazepam (10 mg) or placebo. Psychological parameters (subjective scales of anxiety) and physiological parameters (heart rate and gastrocnemius electromyogram) were evaluated throughout the test. The results showed that, in the follicular phase, women did not respond to the anxiolytic action of diazepam, although a sedative effect was observed, while in the luteal phase, there was no response to either sedative or anxiolytic actions. As a control of the experimental conditions, a group of 18 men was also submitted to the VMSCWT. The results confirmed that both the anxiogenic test and the administered drug were working as expected, since diazepam managed to prevent the anxiety induced by the test. Therefore, the present findings indicate that the ovarian cycle can alter the effects of the acute administration of diazepam, which can vary from no effect to sedation, without going through anxiolysis. Keywords: diazepam; ovarian cycle; experimentally-induced anxiety; Stroop test; healthy subjects.

(12) xi. LISTA DE FIGURAS Figura 1. Representação esquemática de estruturas do SCA envolvidas na resposta de medo ............................................................................................................................... 08 Figura 2. Representação esquemática de estruturas do SIC envolvidas na resposta de ansiedade ........................................................................................................................ 09 Figura 3. Receptor GABAA e os seus sítios de ligação ................................................. 12 Figura 4. Eventos foliculares e hormonais do ciclo menstrual ...................................... 17 Figura 5. Biossíntese de Esteróides ............................................................................... 20 Figura 6. Teste de Stroop Monitorado por Vídeo ......................................................... 31 Figura 7. Perfil dos níveis de ansiedade-estado das voluntárias tratadas com diazepam (DZP) ou placebo (PBO), em resposta ao Teste de Stroop Monitorado por Vídeo (TSMV) .......................................................................................................................... 36 Figura 8. Perfil dos níveis de tensão das voluntárias tratadas com diazepam (DZP) ou placebo (PBO), em resposta ao Teste de Stroop Monitorado por Vídeo (TSMV)......... 37 Figura 9. Interação entre situação do teste e tratamento para os níveis de sedação mental das voluntárias tratadas com diazepam (DZP) ou placebo (PBO), em resposta ao Teste de Stroop Monitorado por Vídeo (TSMV). .......................................................... 38 Figura 10. Interação entre situação do teste e tratamento para os níveis de sedação física das voluntárias tratadas com diazepam (DZP) ou placebo (PBO), em resposta ao Teste de Stroop Monitorado por Vídeo (TSMV) ........................................................... 39 Figura 11. Perfil dos níveis de tranquilização das voluntárias tratadas com diazepam (DZP) ou placebo (PBO), em resposta ao Teste de Stroop Monitorado por Vídeo (TSMV). ......................................................................................................................... 40 Figura 12. Perfil dos níveis de outros sentimentos e atitudes das voluntárias tratadas com diazepam (DZP) ou placebo (PBO), em resposta ao Teste de Stroop Monitorado por Vídeo (TSMV) ......................................................................................................... 41 Figura 13 Perfil das respostas de frequência cardíaca das voluntárias tratadas com diazepam (DZP) ou placebo (PBO), em resposta ao Teste de Stroop Monitorado por Vídeo (TSMV)................................................................................................................ 42.

(13) xii. Figura 14. Perfil das respostas da tensão do músculo gastrocnêmio das voluntárias tratadas com diazepam (DZP) ou placebo (PBO), em resposta ao Teste de Stroop Monitorado por Vídeo (TSMV) ..................................................................................... 43 Figura 15. Interação entre a situação do teste e o tratamento para os níveis de ansiedade-estado dos voluntários tratados com diazepam (DZP) ou placebo (PBO), em resposta ao Teste de Stroop Monitorado por Vídeo (TSMV) ........................................ 47 Figura 16. Interação entre a situação do teste e o tratamento para os níveis de tensão dos voluntários tratados com diazepam (DZP) ou placebo (PBO), em resposta ao Teste de Stroop Monitorado por Vídeo (TSMV) ..................................................................... 48 Figura 17. Perfil dos níveis de sedação mental dos voluntários tratados com diazepam (DZP) ou placebo (PBO), em resposta ao Teste de Stroop Monitorado por Vídeo (TSMV) .......................................................................................................................... 49 Figura 19. Perfil dos níveis de sedação física dos voluntários tratados com diazepam (DZP) ou placebo (PBO), em resposta ao Teste de Stroop Monitorado por Vídeo (TSMV) .......................................................................................................................... 49 Figura 19. Perfil dos níveis de tranquilização dos voluntários tratados com diazepam (DZP) ou placebo (PBO), em resposta ao Teste de Stroop Monitorado por Vídeo (TSMV) .......................................................................................................................... 50 Figura 20. Perfil dos níveis de outros sentimentos e atitudes dos voluntários tratados com diazepam (DZP) ou placebo (PBO), em resposta ao Teste de Stroop Monitorado por Vídeo (TSMV) ......................................................................................................... 51 Figura 21. Perfil das respostas de frequência cardíaca dos voluntários tratados com diazepam (DZP) ou placebo (PBO), em resposta ao Teste de Stroop Monitorado por Vídeo (TSMV)................................................................................................................ 52 Figura 22. Perfil das respostas da tensão do músculo gastrocnêmio dos voluntários tratados com diazepam (DZP) ou placebo (PBO), em resposta ao Teste de Stroop Monitorado por Vídeo (TSMV) ..................................................................................... 53. LISTA DE QUADRO Quadro 1. Sumário dos Procedimentos ......................................................................... 34.

(14) xiii. LISTA DE TABELAS Tabela 1. Valores absolutos obtidos no Experimento I ................................................. 44 Tabela 2. Número de acertos e erros das voluntárias da fase lútea sobre o conteúdo da cápsula ingerida. ............................................................................................................. 45 Tabela 3. Número de acertos e erros das voluntárias da fase lútea sobre o conteúdo da cápsula ingerida .............................................................................................................. 45 Tabela 4. Número de acertos e erros do pesquisador sobre o conteúdo da cápsula administrada às voluntárias da fase folicular .................................................................. 45 Tabela 5. Número de acertos e erros do pesquisador sobre o conteúdo da cápsula administrada às voluntárias da fase lútea ....................................................................... 45 Tabela 6. Valores absolutos obtidos no Experimento II ................................................ 54 Tabela 7. Número de acertos e erros dos voluntários sobre o conteúdo da cápsula ingerida ........................................................................................................................... 54 Tabela 8. Número de acertos e erros do pesquisador sobre o conteúdo da cápsula administrada aos voluntários .......................................................................................... 54.

(15) xiv. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS aloP......................................................................................................... Alopregnanolona APA ............................................................................. American Psychiatric Association BZD ....................................................................................................... Benzodiazepínico CRH ..................................................................... Hormônio Liberador de Corticotrofina dp ................................................................................................................ Desvio Padrão DSM-IV-TR........................... Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DZP ..........................................................................................................Diazepam 10mg EAT ........................................................................ Escala Analógica do Nível de Tensão FDA ................................................................................... Food and Drug Adminstration FSH ................................................................................... Hormônio Foliculoestimulante GABA...................................................................................... Ácido gama-aminobutírico GAD .............................................................................. Ácido Glutâmico Descarboxilase GnRH ...................................................................Hormônio Liberador de Gonadotrofina HPA .................................................................................... Hipotálamo-pituitária-adrenal HPG .................................................................................. Hipotálamo-pituitária-gonadal IDATE ................................................................. Inventário de Ansiedade Traço-Estado IDATE-Estado ....................................... Inventário de Ansiedade Traço-Estado Parte II IDATE-Traço ........................................... Inventário de Ansiedade Traço-Estado Parte I LH ................................................................................................ Hormônio Luteinizante NIH......................................................................... Instituto Nacional de Saúde dos EUA NMDA ............................................................................................... N-Metil-D-aspartato PBO ....................................................................................................................... Placebo SCA ......................................................................................... Sistema Cerebral Aversivo.

(16) xv. SIC ......................................................................... Sistema de Inibição Comportamental SNC ............................................................................................ Sistema Nervoso Central SNP......................................................................................... Sistema Nervoso Periférico SPIN .........................................................................................Inventário de Fobia Social TAG .....................................................................Transtorno de Ansiedade Generalizada TEPT ................................................................... Transtorno de Estresse Pós-Traumático TOC ........................................................................... Transtorno Obsessivo Compulsivo TS .............................................................................................................. Teste de Stroop TSMV................................................................... Teste de Stroop Monitorado por Vídeo EVAH........................................................................ Escala Visual Analógica de Humor x .............................................................................................................................. Média.

(17) xvi. SUMÁRIO RESUMO........................................................................................................................ ix ABSTRACT .................................................................................................................... x LISTA DE FIGURAS.................................................................................................... xi LISTA DE QUADRO ................................................................................................... xii LISTA DE TABELAS .................................................................................................xiii LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ................................................................ xiv 1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 1 2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 3 2.1 ANSIEDADE .................................................................................................................. 3 2.1.1 Transtornos de Ansiedade ................................................................................... 5 2.1.2 Neurobiologia da Ansiedade ............................................................................... 6 2.1.3 GABA como neurotransmissor da ansiedade ..................................................... 9 2.1.3.1 Receptor GABAA ........................................................................................ 10 2.1.4 Ansiedade e Hormônios Ovarianos .................................................................. 12 2.2 HORMÔNIOS OVARIANOS........................................................................................... 14 2.2.1 Hormônios Ovarianos e o Cérebro ................................................................... 15 2.3 NEUROESTERÓIDES E ESTERÓIDES NEUROATIVOS ..................................................... 16 2.4 BENZODIAZEPÍNICOS ................................................................................................. 21 2.5 ANSIEDADE EXPERIMENTAL HUMANA ...................................................................... 22 2.5.1 Teste de Stroop Monitorado por Vídeo (TSMV).............................................. 23 3 OBJETIVOS .............................................................................................................. 27 3.1 OBJETIVO GERAL ....................................................................................................... 27 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................ 27 4 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 28 4.1 RECRUTAMENTO DE SUJEITOS ................................................................................... 28.

(18) xvii. 4.2 SELEÇÃO DE SUJEITOS ............................................................................................... 28 4.3 DETERMINAÇÃO DA FASE MENSTRUAL ..................................................................... 28 4.4 ADMINISTRAÇÃO DE DIAZEPAM ................................................................................ 29 4.5 MODELO DE ANSIEDADE EXPERIMENTAL .................................................................. 29 4.6 MEDIDAS PSICOLÓGICAS ........................................................................................... 29 4.6.1 Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) ............................................. 29 4.6.2 Inventário de Fobia Social (SPIN) .................................................................... 30 4.6.3 Escala Analógica de Tensão (EAT) .................................................................. 30 4.6.4 Escala Visual Analógica de Humor (EVAH) ................................................... 30 4.7 MEDIDAS FISIOLÓGICAS ............................................................................................ 31 4.7.1 Freqüência Cardíaca ......................................................................................... 31 4.7.2 Eletromiograma do músculo gastrocnêmio ...................................................... 31 4.8 LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO.......................................................................... 32 4.9 PROCEDIMENTO GERAL ............................................................................................. 32 4.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................................. 33 4.11 ÉTICA....................................................................................................................... 33 5 EXPERIMENTOS E RESULTADOS .................................................................... 35 5.1 EXPERIMENTO I ......................................................................................................... 35 5.1.1 Avaliações Psicológicas .................................................................................... 35 5.1.1.1 IDATE-Estado........................................................................................... 35 5.1.1.2 Escala Analógica do Nível de Tensão ....................................................... 36 5.1.1.3 Escala Visual Analógica de Humor (EVAH): Sedação Mental ................ 37 5.1.1.4 Escala Visual Analógica de Humor (EVAH): Sedação Física.................. 38 5.1.1.5 Escala Visual Analógica de Humor (EVAH): Tranquilização ................. 39 5.1.1.6 Escala Visual Analógica de Humor (EVAH): Outros Sentimentos e Atitudes ..................................................................................................... 40 5.1.2 Avaliações Fisiológicas .................................................................................. 41 5.1.2.1 Freqüência Cardíaca .................................................................................. 41 5.1.2.2 Eletromiograma do Gastrocnêmio ............................................................ 42.

(19) xviii. 5.1.3 IDATE-Traço ................................................................................................. 43 5.1.4 SPIN ............................................................................................................... 43 5.1.5 Verificação do esquema duplo-cego .............................................................. 43 5.2 EXPERIMENTO II ........................................................................................................ 46 5.2.1 Avaliações Psicológicas .................................................................................... 46 5.2.1.1 IDATE-Estado........................................................................................... 46 5.2.1.2 Escala Analógica do Nível de Tensão ....................................................... 47 5.2.1.3 Escala Visual Analógica de Humor (EVAH): Sedação Mental ................ 48 5.2.1.4 Escala Visual Analógica de Humor (EVAH): Sedação Física.................. 48 5.2.1.5 Escala Visual Analógica de Humor (EVAH): Tranquilização ................. 50 5.2.1.6 Escala Visual Analógica de Humor (EVAH): Outros Sentimentos e Atitudes ..................................................................................................... 51 5.2.2 Avaliações Fisiológicas .................................................................................. 51 5.2.2.1 Freqüência Cardíaca .................................................................................. 51 5.2.2.2 Eletromiograma do Gastrocnêmio ............................................................ 52 5.2.3 IDATE-Traço ................................................................................................. 52 5.2.4 SPIN ............................................................................................................... 52 5.2.5 Verificação do esquema duplo-cego .............................................................. 52 6 DISCUSSÃO .............................................................................................................. 55 7 CONCLUSÃO............................................................................................................ 59 REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 60 APÊNDICES ................................................................................................................. 78 APÊNDICE A: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ......................................... 78 APÊNDICE B: Artigo Submetido ..................................................................................... 80 ANEXOS ..................................................................................................................... 105 ANEXO A: Questionário de Avaliação Geral de Diagnóstico estruturado de acordo com o DSM-IV-TR .............................................................................................................. 105 ANEXO B: Questionário de Avaliação Pré-Menstrual .................................................. 112 ANEXO C: Inventário de Ansiedade Traço-Estado - IDATE ........................................ 122 ANEXO D: Inventário de Fobia Social – SPIN ............................................................. 123 ANEXO E: Escala Visual Analógica de Humor (EVAH) .............................................. 125.

(20) xix. ANEXO F: Carta de Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos ....................................................................................................................... 127 ANEXO G: Comprovante de Submissão do Artigo Científico ...................................... 128 ANEXO H: Normas de Publicação da Revista ............................................................... 129.

(21) 1. 1. INTRODUÇÃO Os hormônios ovarianos, a exemplo de todos os hormônios esteróides, são sintetizados a partir do colesterol e, graças a sua lipofilicidade, têm fácil acesso a todas as células e órgãos, incluindo o sistema nervoso central (SNC) (BAULIEU & ROBEL, 1990). Ao nível cerebral, esses hormônios influenciam a função de muitas células nervosas, desempenhando uma importante função na coordenação de uma série de alterações físicas e comportamentais relacionadas ao ciclo reprodutivo (GANONG, 2000). No entanto, estudos vêm evidenciando o papel crítico que os hormônios ovarianos podem apresentar na organização do comportamento não-reprodutivo, especialmente nas respostas de estresse e ansiedade (MAJEWSKA, 1987; MAGIAKOU et al., 1997; TER HORST et al., 2009; LOVICK, 2012). A progesterona, dentro do corpo lúteo, é convertida, dentre outros metabólitos, à alopregnanolona (3α-hidroxi-5α-pregnan-20-one), que é secretada sob estimulação do hormônio luteinizante (LH) e atravessa prontamente a barreira hematoencefálica (ICHIKAWA et al., 1974; MAJEWSKA, 1987; COMPAGNONE & MELLON, 2000). Em animais, tem sido demonstrado que esse 3α-hidroxi-esteróide é um potente agente ansiolítico, anticonvulsivante, sedativo/hipnótico e anestésico que exerce seus efeitos através de modulação alostérica do complexo-receptor do ácido gama-aminobutírico (GABA). Ao ligarse aos receptores GABAA, a alopregnanolona (aloP) aumenta o binding de GABA e de benzodiazepínicos às membranas neuronais resultando em aumentos no influxo de cloreto (Cl-). Dessa forma, têm-se sugerido que a aloP aumenta a inibição mediada por GABA durante estados de excitabilidade alterada do SNC, tais como estresse ou ansiedade (MAJEWSKA et al., 1986; HARRISON et al., 1987; PETERS et al., 1988; BITRAN et al., 1991; PURDY et al., 1991). Já os estrógenos, estimulam o eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA). Isso pode ser observado: 1) pelos altos níveis de cortisol livre apresentados, tanto pela manhã quanto à noite, por mulheres grávidas ou recebendo altas doses de estrógenos (CHROUSOS et al., 1998); 2) pela responsividade do eixo HPA, que é maior em mulheres que em homens (CHROUSOS et al., 1998); e 3) pela administração aguda de estradiol a homens saudáveis numa situação de estresse psicossocial, que resulta em hiperresponsividade do eixo HPA e de norepinefrina (KIRCHBAUM, et al., 1996). Ainda, a administração de estradiol em fêmeas ovariectomizadas de camundongos aumenta a ansiedade em situações de ameaça potencial.

(22) 2. (campo aberto, labirinto em cruz elevado e transição claro-escuro; MORGAN & PFAFF, 2002). Além de todos esses efeitos, tanto os estrógenos quanto a progesterona podem alterar a densidade de receptores GABAA em certas regiões do cérebro (HAMON et al., 1983; MAGGI & PEREZ, 1984; SCHUMACHER et al., 1989) e, como consequência, é possível que alterem também os efeitos de determinadas drogas, como os benzodiazepínicos. Como se pode observar, os hormônios ovarianos parecem exercer papéis cruciais na fisiologia do estresse e da ansiedade. Sendo assim, a mulher que é naturalmente exposta à flutuação mensal destes hormônios circulantes pode ter, além do comportamento, a resposta a drogas alterada ao longo do mês. Estudos em roedores vêm demonstrando alterações na sensibilidade à ação ansiolítica de benzodiazepínicos ao longo do ciclo estral (FERNANDEZ-GUASTI & PICAZO, 1990; CAREY et al., 1992; BITRAN & DOWD, 1996). Exposição de curto prazo a concentrações elevadas de aloP pode resultar em aumento da expressão. da subunidade α4. do. receptor. GABAA,. com. consequente alterações. comportamentais e farmacológicas da função gabaérgica, representados pelo aumento da ansiedade e a insensibilidade a benzodiazepínicos (GULINELLO et al., 2001; GULINELLO & SMITH, 2003). Em mulheres, a resposta a benzodiazepínicos parece variar ao longo do ciclo menstrual. Segundo um estudo preliminar de Sundströn et al. (1997), a sensibilidade de mulheres saudáveis ao efeito sedativo do diazepam seria maior na fase lútea que na fase folicular. Essas observações adquirem um significado ainda maior quando se considera que os transtornos de ansiedade são mais comuns em mulheres do que em homens (REGIER et al, 1988; MURANETTI & TERRA, 2007; LEBRON-MILAD & MILAD, 2012) e, portanto, são elas quem mais recebem prescrições de benzodiazepínicos (BEARY et al, 1983; NORDON et al, 2009). Em vista de tudo isso, se faz necessária uma maior atenção ao ciclo ovariano como uma importante variável no tratamento da ansiedade. Sendo assim, o objetivo desse estudo foi investigar a possível influência do ciclo ovariano no efeito agudo do diazepam em mulheres saudáveis submetidas a um modelo de ansiedade experimental..

(23) 3. 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 ANSIEDADE A palavra ansiedade vem do termo grego Anshein que significa estrangular, sufocar, oprimir. O termo correlato, angústia, origina-se do latim, sendo que angor significa opressão ou falta de ar, e angere quer dizer "causar pânico". Alguns autores fazem distinção entre ansiedade e angústia, porém não há consenso. Tais termos remetem, metaforicamente, à experiência subjetiva característica da ansiedade (GRAEFF, 1996). A ansiedade parece estar intimamente relacionada ao medo, uma resposta emocional básica frente a um estímulo ameaçador no ambiente, cujo circuito neural está envolvido em alguns tipos de ansiedade (LeDOUX, 1998). Discute-se, sobre a distinção entre os dois estados emocionais claramente relacionados. Em geral, considera-se medo como um componente da resposta adaptativa aguda do estresse a estímulos ou situação bem definidos que ameaçam a homeostase. Decorre, portanto, de um perigo iminente e real, que gera respostas defensivas ativas (GRAEFF, 1996; MILLAN, 2003; DAVIS et al., 2010). Em contraste, a ansiedade é um estado de humor voltado para o futuro, cujas causas são difíceis de especificar, sendo muitas vezes provocada por ameaças menos específicas e menos previsíveis ou por razões que são fisicamente ou psicologicamente mais distantes e potenciais, associados com excitação e vigilância. Como resultado, a ansiedade pode ser definida como um estado de apreensão duradoura e, quando extrema, pode tornar-se patológica (DAVIS et al., 2010). É interessante notar que o medo e a ansiedade possuem um componente em comum – a resposta fisiológica de estresse. Ansiedade é um termo amplamente difundido na literatura psicológica e frequentemente utilizado para traduzir diversos significados. Embora tenha havido muitos interessados sobre o tema, há pouca concordância entre o que os vários estudiosos chamam de ansiedade. Tal diversidade de definições de ansiedade evidencia diferentes aspectos do mesmo fenômeno. No presente estudo, a definição adotada é a apresentada por Martin (1998): “No homem, a ansiedade é percebida como uma emoção, caracterizada por um alerta tenso e fisicamente exaustivo, focalizada em um perigo ou emergência iminente e inevitável, embora não objetivamente aparente, com uma incerteza dolorosa sobre a possibilidade de se resolver a situação”. Tradicionalmente, as manifestações da ansiedade são divididas em dois tipos (EDELMANN, 1992): (1) Manifestações subjetivas ou psíquicas;.

(24) 4. (2) Manifestações objetivas, passíveis de observação direta, representadas por sinais e sintomas de excitação autonômica. Em geral, a ansiedade é traduzida em reações físicas, promovendo aumento da frequência cardíaca e da força de contração do coração, percebida como palpitação, aumento da pressão arterial, sudorese, hiperventilação, aumento da tensão da musculatura esquelética, piloereção, hipersecreção gástrica, urgência para micção e defecação (GRAEFF & GUIMARÃES, 1999). Assim, algumas alterações fisiológicas podem constituir medidas objetivas da ansiedade, sendo que a frequência cardíaca e a tensão da musculatura estriada representam alguns dos parâmetros usados para aferir o grau de ansiedade. A ansiedade pode ser observada em duas formas distintas: ansiedade-traço e ansiedadeestado. Esta corresponde a um estado emocional transitório caracterizado por sentimentos subjetivos de tensão que podem variar em intensidade ao longo do tempo. A primeira é relativamente estável e inerente à personalidade do indivíduo, referindo-se a uma disposição pessoal a responder com ansiedade a situações estressantes e a uma tendência a perceber um maior número de situações como ameaçadoras (SPIELBERGER, et al., 1970). Por ser um estado de ativação orgânica e psíquica que prepara o indivíduo para agir frente a uma situação, a fim de evitar dano físico ao organismo ou prejuízos psicológicos, a ansiedade, em seu estado normal, é positiva e construtiva. A ação e motivação humanas são acionadas, na maioria das vezes, pelo impulso que a ansiedade provoca (MAY, 1977; PESSOTI, 1978; HOLMES, 2001). Ansiedade transiente, proporcional à altura do desafio encontrado, elicia uma resposta apropriada e consiste em uma estratégia de sobrevivência para todos os animais superiores, incluindo o homem. Esse estado de ansiedade é controlado por um sistema complexo de mecanismos inibitórios e facilitatórios, regulados de maneira dinâmica, cujos objetivos são: (1) evitar a ansiedade generalizada sob condições não-ameaçadoras; (2) promover resposta eficaz às ameaças potenciais com uma apreensão transitória, proporcional ao perigo encontrado; (3) permitir respostas comportamentais adaptativas, como luta ou fuga; (4) restabelecer o estado emocional “normal” quando a ameaça já passou (MILLAN, 2003). Entretanto, quando há ação anormal de mecanismos que a controlam, devido a fatores genéticos, ambientais e/ou de desenvolvimento, pode atingir níveis patológicos com consequente perturbação do equilíbrio dos mecanismos fisiológicos. Portanto, decorre da ativação exagerada, no que se refere à duração ou intensidade, de mecanismos que.

(25) 5. normalmente apresentam um papel fisiológico na indução de medo. A ansiedade evocada pela falha do mecanismo ansiolítico endógeno deixa de ser autolimitada e torna-se desproporcional ao estímulo, crônica, irreversível, ou não está associada a um risco genuíno. Consequentemente, um estado ansioso permanente pode surgir espontaneamente ou ser anormalmente prolongado e grave em relação à ameaça transiente, constituindo um transtorno de ansiedade (MILLAN, 1999; MILLAN, 2003). 2.1.1 Transtornos de Ansiedade Muitos estudos são direcionados para o aspecto patológico da ansiedade, pois seus transtornos destacam-se como a patologia psiquiátrica de maior prevalência na população em geral, uma vez que cerca de 28,8% das pessoas apresentam algum transtorno ansioso (KESSLER et al., 2005). Os transtornos de ansiedade são os mais comuns e estão entre os mais incapacitantes transtornos mentais que ocorrem em adultos e adolescentes (OAKLEY-BROWNE, 1991). Embora muitos sintomas sejam classificados como de gravidade leve a moderada, foi estimado pelo programa de pesquisa Epidemiological Catchment Area (ECA) que cerca de um quarto das pessoas vão apresentar, em algum momento da vida, sintomas graves, incapacidades e dificuldades, como consequência dos transtornos de ansiedade. Esses transtornos tendem a ser crônicos ou episódicos e estão associados com significativa morbidade e mortalidade (MARKOWITZ, 1989; OAKLEY-BROWNE, 1995). De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), elaborado pela American Psychiatric Association (APA), diversas categorias diagnósticas, nas quais a ansiedade é a principal manifestação psicopatológica, estão classificadas como transtornos de ansiedade. O espectro de transtornos de ansiedade inclui: Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), Agorafobia sem História de Transtorno de Pânico, Fobia Específica, Fobia Social, Transtorno de Pânico com ou sem Agorafobia, Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC), Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), Transtorno de Ansiedade Decorrente de Condição Médica, Transtorno de Ansiedade Induzida por Droga e Transtorno de Ansiedade Ainda Não Especificada (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2002; CASSANO et al., 2002). Sabe-se que os diversos tipos de ansiedade afetam diferentemente as estruturas cerebrais. Neste sentido, os circuitos neurais recrutados na organização das reações defensivas, no aprendizado emocional, na retenção permanente das informações relacionadas ao estímulo aversivo, bem como aqueles envolvidos na ansiedade normal e patológica vêm sendo.

(26) 6. investigados, podendo sua elucidação contribuir significativamente para uma melhor compreensão de funções específicas dentro do complexo circuito neural responsável pelas emoções de medo e ansiedade (SANDFORD et al., 2000; CAROBREZ, 2003; KIM & GORMAN, 2005). 2.1.2 Neurobiologia da Ansiedade O estudo da neurobiologia do medo e da ansiedade teve início nos relatos de Charles Darwin sobre o caráter evolutivo do comportamento emocional no homem. Seus trabalhos, publicados no livro The Expression of Emotions in Man and Animals em 1872, expressavam que o estudo do comportamento de outros animais era o caminho para a compreensão das emoções no homem (RODGERS et al., 1997; BRANDÃO et al., 2003). Sendo assim, as raízes do medo e ansiedade estão nas reações de defesa dos animais frente a estímulos que representem uma ameaça à sobrevivência ou à integridade física. As fontes de perigo são várias: estímulos ambientais (altura, claridade), alterações nos padrões físicotemporais (tempestades, incêndios, exposições a novos ambientes), estímulos nociceptivos (choques elétricos) ou ataques por predadores. A apresentação da resposta dependerá da situação confrontada e da espécie em questão, gerando respostas diferentes para estímulos distintos (HETEM & GRAEFF, 2004). A natureza das respostas emocionais de ansiedade, raiva, medo, pânico em animais expostos a situações ameaçadoras depende da intensidade e da distância do estímulo aversivo. A distinção entre medo e ansiedade está baseada em análises etológicas das respostas defensivas e estratégias comportamentais adotadas por roedores, o que fornece uma perspectiva útil para modelar e interpretar, em laboratório, respostas humanas a ameaças. Portanto, o padrão de defesa nesses animais é determinado pela distância física de uma ameaça (BOLLES & FANSELOW, 1980; FANSELOW, 1986; GRAEFF & GUIMARÃES, 1999; BLANCHARD et al., 1993). Logo, se o estímulo ou situação ameaçadora for real, os comportamentos apresentados são de luta, fuga ou congelamento, caracterizando o medo. Quando o estímulo ou situação são potencialmente ameaçadores, desencadeiam comportamentos cautelosos e hesitantes que permitem avaliação de risco, como posturas e movimentos corporais que possibilitam a aproximação e a investigação da possível ameaça, caracterizando o estado de ansiedade. Outra diferença que pode ser observada entre esses dois estados consiste no fato de que o primeiro é insensível à ação das drogas ansiolíticas, enquanto que o segundo responde à ação destas (BLANCHARD et al., 1993)..

(27) 7. Em 1988, Blanchard e Blanchard sugeriram que cada forma de defesa deveria corresponder a um tipo de medo ou ansiedade, cada um com substrato neural específico. Assim, o estudo das bases neurais das diversas estratégias de defesa levaria a um conhecimento mais aprofundado da neurobiologia da ansiedade. No que se refere às bases neurais do comportamento emocional, evidências experimentais apontam para a existência de circuitos neurais específicos que respondem de acordo com a natureza do estímulo ao qual o indivíduo é exposto. Situações de perigo iminente, cujos mecanismos estão relacionados à resposta incondicionada, acionam o Sistema Cerebral Aversivo (SCA), representado pelo hipotálamo medial, pela substância cinzenta periaquedutal dorsal e pela amígdala (Figura 1). Tal sistema responde a estímulos incondicionados de medo com resposta de luta ou fuga, reações que se assemelham ao pânico, e respostas neurovegetativas, tais como aumento da pressão arterial, das frequências cardíaca e respiratória, piloereção, micção, defecação e exoftalmia (BRANDÃO et al., 1994; BRANDÃO et al., 1999; GRAY & McNAUGHTON, 2000). O substrato neural da ansiedade está relacionado ao sistema responsável pela geração e elaboração do comportamento de defesa e emoções associadas: o Sistema de Inibição Comportamental (SIC). Este sistema é representado pela amígdala, pelo sistema septohipocampal, núcleo mediano da rafe, substância cinzenta periaquedutal ventral e locus ceruleus (Figura 2). O SIC juntamente com estruturas encefálicas intimamente relacionadas, como o córtex cingulado e pré-frontal, tálamo anteroventral e corpos mamilares, age comparando o estímulo atual com o estímulo esperado. Se aquele é compatível com este, então o sistema permanece no modo “checagem” e o controle comportamental não é exercido pelo SIC. Por outro lado, se o estímulo atual não é compatível com o estímulo esperado, então o SIC passa a atuar no modo “controle”, gerando inibição do comportamento acompanhado de aumento da atenção e da vigilância quanto aos estímulos potencialmente perigosos (EDELMANN, 1992; GRAEFF, 1994; GRAY & McNAUGHTON, 2000; BRANDÃO, 2001). A amígdala corresponde ao centro de registro do significado emocional dos estímulos e do desenvolvimento de memórias emocionais. Participa da organização de respostas incondicionadas e está envolvida no controle e organização de respostas condicionadas, agindo como interface entre o SIC e o SCA (BRANDÃO et al., 2003). De acordo com Davis et al. (2010), é possível que porções distintas da amígdala estendida, a qual inclui o núcleo intersticial da estria terminal, os núcleos central, medial e basolateral da amígdala, estejam envolvidas na resposta de medo e ansiedade. O núcleo central da amgígala.

(28) 8. e o núcleo intersticial da estria terminal possuem alvos semelhantes no hipotálamo e no tronco encefálico, os quais estão diretamente relacionados a sinais e sintomas específicos da resposta de estresse. Estudos em roedores sugerem que o medo seria mediado por informação sensorial que chega ao núcleo basolateral da amígdala, o qual ativa a divisão medial do núcleo central da amígdala, que, por sua vez, envia projeções para o hipotálamo e tronco encefálico, a fim de produzir os sintomas de medo (Figura 1). Já a ansiedade seria mediada por informação sensorial que ativa o núcleo basolateral da amígdala e que, juntamente com o núcleo paraventricular do hipotálamo e o córtex, ativa a divisão lateral do núcleo central da amígdala (Figura 2). Esta parte da amígdala projeta e libera o hormônio liberador de corticotrofina (CRH) na divisão lateral do núcleo intersticial da estria terminal, o qual envia projeções para os mesmos alvos do hipotálamo e tronco encefálico que o núcleo central da amígdala projeta. Os efeitos do CRH no núcleo intersticial da estria terminal parecem ser de maior duração, produzindo ansiedade (DAVIS et al., 2010).. BLA. Hipotálamo Medial. CeAM. Substância Cinzenta Periaquedutal Dorsal. Figura 1. Representação esquemática de estruturas do SCA envolvidas na resposta de medo. BLA: Núcleo Basolateral da Amígdala; CeAM: Porção medial do Núcleo Central da Amígdala..

(29) 9. BLA. CeAL. Núcleo Mediano da Rafe. BNSTL. Córtex. Locus Ceruleus. Circuito de Papez. Sistema SeptoHipocampal. Substância Cinzenta Periaquedutal Ventral. Figura 2. Representação esquemática de estruturas do SIC envolvidas na resposta de ansiedade. BLA: Núcleo Basolateral da Amígdala; CeAL: Porção lateral do Núcleo Central da Amígdala; BNSTL: Porção Lateral do Bed Nucleus of Stria Terminalis.. 2.1.3 GABA como neurotransmissor da ansiedade Diversos neurotransmissores estão envolvidos nas bases biológicas da ansiedade. Dentre eles estão as aminas biogênicas, como a noradrenalina, a serotonina e a dopamina; os aminoácidos, como o GABA e a glicina; os peptídeos, como o CRH, o hormônio adrenocorticotrófico e a colecistocinina; e esteróides, como a corticosterona. Porém, a maior parte dos estudos aborda a serotonina e o ácido gama-aminobutírico (GABA). A ênfase nestas vias está associada à eficácia clínica comprovada de determinados compostos que afetam esses neurotransmissores na resposta de ansiedade (SANDFORD et al., 2000). Como o presente estudo se propôs a investigar a ação de um benzodiazepínico, o qual modula a transmissão gabaérgica, apenas o GABA será abordado a seguir. O GABA é o principal neurotransmissor inibitório do SNC dos mamíferos, presente em cerca de 40% de todos os neurônios. Apresenta uma distribuição ubíqua no SNC, tanto em neurônios de projeção quanto em neurônios de circuito local. Apenas na medula não há vias gabaérgicas projetadas para o restante do SNC, e algumas estruturas, tais como alguns núcleos.

(30) 10. talâmicos e hipotalâmicos e a oliva inferior carecem de interneurônios gabaérgicos (OTTERSEN et al., 1995). O organismo sintetiza o GABA, a partir do glutamato, o principal neurotransmissor excitatório, utilizando a enzima ácido glutâmico descarboxilase (GAD) e piridoxal fosfato, a forma ativa da vitamina B6, como cofator. Resumidamente, a formação de GABA se dá da seguinte forma: em uma via de síntese do glutamato, o α-cetoglutarato, provindo do metabolismo da glicose no ciclo de Krebs, é convertido a glutamato através da alanina amino-transferase. Subsequentemente, o glutamato formado é convertido em GABA pela GAD (PETROFF, 2002). O GABA é um importante neurotransmissor nos processos de ansiedade, já que apresenta ação inibitória e atua em todo SNC. Acredita-se que com esta vasta distribuição, os neurônios inibitórios sirvam de “rédeas” para o SNC, garantindo uma ação mais moderada do mesmo (OTTERSEN et al., 1995). Ocorrendo um estímulo necessário e suficiente, ou um somatório de estímulos subliminares, o sistema límbico é acionado e um nível de ansiedade se estabelece. A ativação dos receptores pelo GABA liberado na sinapse aumenta o limiar de excitabilidade e permite o desaparecimento da ansiedade anteriormente estabelecida. Na ansiedade patológica a função inibitória do GABA pode estar ausente ou prejudicada e, mesmo com a cessação da causa, o indivíduo continua ansioso e a liberação do GABA não é mais suficiente para interromper o ciclo ansioso (HETEM & GRAEFF, 2004). É possível que os transtornos de ansiedade desenvolvam-se em virtude de um déficit na neurotransmissão GABAérgica. Entre as evidências para a hipótese GABAérgica dos transtornos ansiosos, estudos mostram uma correlação da diminuição dos receptores GABAérgicos em regiões específicas do cérebro e a presença de transtornos de ansiedade (MALIZIA et al., 1998; HASLER et al., 2008). São conhecidos três tipos de receptores: GABAA, GABAB e GABAC. O subtipo envolvido na ansiedade é o GABAA. 2.1.3.1 Receptor GABAA O receptor GABAA é do tipo ionotrópico, formado por cinco subunidades dispostas concentricamente de modo a formar um canal de Cl- (Figura 3). Sua ativação resulta no aumento da condutância de Cl- da membrana, o que reduz o limiar de excitabilidade, hiperpolarizando as células. (SIEGHART & SPERK, 2002). Já foram identificadas cerca de 20 subunidades, pertencentes a oito classes, do receptor GABAA nos mamíferos. São elas: α1–6, β1–4, γ1–3, δ, ε, π, θ e ρ1-3. Sendo o receptor GABAA.

(31) 11. uma proteína heteropentamérica, na qual as subunidades aglomeram-se em torno de um ponto central, todas as subunidades não podem fazer parte de um único complexo do receptor. Assim, múltiplas combinações podem ser formadas, as quais podem produzir diferentes subtipos de receptor GABAA, resultando em uma diversidade de afinidade farmacológica por seus ligantes (BARNARD et al., 1998; BONNERT et al.,1999). Acredita-se que a maioria dos receptores GABAA sinápticos sejam compostos de subunidades α, β e γ na proporção de 2:2:1, respectivamente, cuja função depende do seu arranjo, sendo que duas isoformas podem ocorrer em uma única molécula do receptor como, por exemplo α1α2β2γ (SIEGHART & SPERK, 2002;. ERNST et al., 2003). O subtipo de receptor mais expresso no cérebro é formado pelas subunidades α1, β2/3 e γ2 (McKERNAN & WHITING, 1996; SIEGHART & SPERK, 2002; WHITING, 2003). Em alguns casos, nos receptores GABAA extra-sinápticos, a subunidade γ pode ser substituída por uma subunidade ε, δ ou π. Esta heterogeneidade molecular tem importantes consequências funcionais para os subtipos de receptores GABAA, uma vez que a composição de subunidades determina não só as propriedades dos receptores, mas também a sua distribuição na superfície celular e. sua regulação dinâmica (BONNERT et al., 1999;. NEELANDS et al., 1999; NEELANDS & MacDONALD, 1999; SIEGHART & SPERK, 2002). A estrutura molecular e as interações funcionais dos receptores GABAA são complexas. As várias proteínas que constituem o receptor possuem sítios de ligação para moduladores, onde ocorre ligação de outros ligantes endógenos e/ou fármacos tais como esteróides, barbitúricos, BZDs, anestésicos e etanol, além daqueles destinados ao acoplamento do GABA e dos seus antagonistas (Figura 3). Em muitos casos, a presença desses sítios e o impacto da ligação do ligante dependem da composição de subunidades do receptor. O GABA e outros agonistas ligam-se a dois sítios que estão localizados em porções extracelulares do complexo receptor, na interface entre as subunidades α e β (OGRIS et al., 2004). Diferentemente do GABA, cujo local de reconhecimento está na junção das subunidades α e β, o local de ligação dos BZDs está localizado na interface entre uma subunidade α e uma γ, sendo sua farmacologia influenciada por ambas (ERNST et al., 2003; OGRIS et al., 2004). Os BZDs se ligam predominantemente em sítios localizados entre as subfamílias α1, α2, α3 e α5, ou com a subfamília γ ativando o complexo receptor, sendo inativo nos receptores que contém as subfamílias α4 e α6 (RUDOLPH & MÖHLER, 2004). Além disso, estudos com camundongos transgênicos (RUDOLPH & MÖHLER, 2004) e em primatas (ROWLLET et al., 2005) têm apontado para funções distintas entre os diferentes.

(32) 12. subtipos de receptor GABAA. Receptores formados pelas subunidades α2, α3 e α5 seriam responsáveis pelos efeitos ansiolíticos e miorrelaxantes dos BZDs, enquanto que os efeitos motores (ataxia) e sedativos ocorreria pela ativação dos receptores formados pela subunidade α1.. Figura 3. Receptor GABAA e os seus sítios de ligação. Fonte: Uusi-oukari & Korpi, 2010. 2.1.4 Ansiedade e Hormônios Ovarianos Na idade adulta surgem diferenças entre os gêneros quanto à incidência, prevalência e curso de transtornos mentais e de comportamento. Entretanto, pouco se sabe sobre os mecanismos neurais que fundamentam a expressão de diferenças sexuais nos transtornos psiquiátricos. Os transtornos de ansiedade e de humor ocorrem com maior frequência em mulheres, uma vez que estas apresentam maior vulnerabilidade a sintomas ansiosos e depressivos, especialmente associados ao período reprodutivo (ANDRADE et al., 2006; LEBRON-MILAD & MILAD, 2012). Mulheres em idade reprodutiva são mais propensas a desenvolver depressão maior, transtornos depressivos, transtornos de humor e transtornos de ansiedade em taxas significativamente maiores que os homens, sendo a prevalência de duas a três vezes maior nelas (KESSLER et al., 1993; KESSLER et al., 1995; WEISSMAN & OLFSON, 1995; SLOAN & KORNSTEIN, 2003; LEVITA et al., 2004; RISBROUGH & STEIN, 2006). Estudos em animais e em seres humanos indicam que os hormônios gonadais exercem controle sobre os estados emocionais e, certamente, contribuem para o aumento na ocorrência de doenças psiquiátricas no gênero feminino (TOUFEXIS, 2007)..

(33) 13. As mulheres sofrem duas vezes mais do que homens de TAG, TEPT e transtorno de pânico, e têm 1,5 vezes mais possibilidades de desenvolver TOC e transtorno de ansiedade social do que os homens. Ações de estrógenos e progesterona têm sido associadas a essa maior vulnerabilidade aos transtornos de ansiedade e depressão em mulheres (PIGOTT, 2003; CLOITRE et al., 2004). A maior ocorrência de depressão e patologias relacionadas à ansiedade em mulheres acontece durante a puberdade e permanece alta até a menopausa, e a incidência é mais alta nos anos reprodutivos, especialmente nos períodos de flutuação hormonal como o prémenstrual, parto e a perimenopausa. Isso sugere que os hormônios ovarianos estão envolvidos na etiologia dessas patologias e podem precipitar essas condições nas mulheres (PALANZA, 2001; BORN et al., 2002). Por esta razão, as diferenças de gênero nas taxas de prevalência de desordens afetivas são atribuídas à liberação cíclica de hormônios sexuais femininos e suas ações (STEINER et al., 2003; PIGOTT, 2003; CLOITRE et al, 2004). A flutuação dos hormônios gonadais parece exercer influência na modulação do sistema neuroendócrino feminino, desde a menarca até a menopausa. Os hormônios ovarianos, especialmente os estrógenos, agem na modulação do humor, o que, em parte, explicaria a maior prevalência dos transtornos do humor e de ansiedade na mulher (ANDRADE et al., 2006). Apesar dos transtornos de ansiedade serem mais comuns em mulheres que em homens, ainda há poucos dados na literatura demonstrando possíveis explicações para essas diferenças. Em geral, os modelos animais de distúrbios psiquiátricos usados para o estudo de efeitos farmacológicos de drogas sobre o comportamento têm contado apenas com machos; menos de 45% de estudos realizados com animais sobre esses transtornos usaram fêmeas. A resistência ao uso de fêmeas decorre, em parte, pelo fato de que são intrinsecamente mais variáveis do que os machos, devido à liberação cíclica de hormônios reprodutivos, o que geraria efeitos confusos do ciclo estral na atividade neuroquímica do cérebro (HUGHES, 2007; BEERY & ZUCKER, 2011). Além disso, mulheres foram excluídas das fases 1 e 2 de estudos de novos agentes, levando a uma falha na compreensão sobre como mulheres jovens podem ser afetadas por essas drogas. Essa característica conservadora também foi mantida em estudos da fase 3. Portanto, ao longo de muitos anos, agentes psicotrópicos foram produzidos e comumente liberados no mercado com pouco conhecimento sobre sua eficácia ou tolerabilidade em mulheres jovens e seu potencial de interação com hormônios reprodutivos femininos (CAFFERATA et al., 1983 apud YONKERS et al., 1992; KESSLER et al., 1981 apud YONKERS et al., 1992)..

(34) 14. 2.2 HORMÔNIOS OVARIANOS O precursor de todos os esteróides é o colesterol ou eles podem ser sintetizados de novo, a partir de lipoproteínas de baixa densidade em células do sistema nervoso. Estrógenos e progesterona são os principais hormônios esteróides sexuais femininos (JUNG-TESTAS et al., 1992; JUREVICS & MORELL, 1995). Nas mulheres adultas as principais fontes de estradiol são as células da granulosa do folículo em desenvolvimento e do corpo lúteo. Outra fonte é a glândula adrenal, que produz androstenediona, a qual pode ser convertida em testosterona e, por fim, em estradiol. A conversão da testosterona em estradiol ocorre no tecido adiposo, placenta, endométrio, fígado, intestino, músculo, pele e cérebro, sendo mediada pela aromatase, uma enzima do sistema citocromo P450. Já a progesterona é sintetizada principalmente em células da granulosa do corpo lúteo, mas também na placenta e nas glândulas suprarrenais. Os estrógenos são necessários para o fenótipo normal do sexo feminino, para a maturação sexual e a função genital feminina, bem como para a manutenção do esqueleto e, provavelmente, exercem efeitos protetores sobre o sistema cardiovascular (RIGGS et al., 2002; BAKER et al., 2003). A progesterona é um hormônio fundamental para a concepção e manutenção da gravidez, promovendo ações em estruturas e órgãos relacionados. No útero promove a manutenção da atividade secretória do endométrio durante a fase lútea. Nas tubas uterinas, aumenta a produção do muco necessário para nutrir o ovócito fecundado durante sua passagem até chegar ao útero. Durante a gestação, inibe as contrações uterinas e estimula o desenvolvimento de lóbulos e alvéolos nas mamas, aumentando sua capacidade de secretar leite (PLUCHINO et al., 2006). Além das funções bem estabelecidas, os esteróides ovarianos parecem ter profundos efeitos sobre as funções cerebrais, incluindo a regulação neuroendócrina do sistema reprodutivo, humor e cognição, bem como efeitos neuroprotetores nos neurônios (McEWEN, 2001; BEHL, 2002). A produção. e a secreção. dos. hormônios. ovarianos. é regulada pelo. eixo. hipotálamo-hipofisário. O hipotálamo estimula a hipófise anterior, por meio da secreção do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), a secretar os hormônios gonadotróficos foliculoestimulante (FSH) e LH, os quais agem nos ovários, estimulando-os a secretar estrógenos e progesterona, estabelecendo o eixo hipotalâmico-pituitário-gonadal (HPG), regulador do sistema sexual feminino. Ao longo dos anos reprodutivos, uma mulher normal é exposta a flutuação mensal de gonadotrofinas, estrógenos e progesterona, o que recebe o.

(35) 15. nome de ciclo menstrual. Este tem duração média de 28 dias e é dividido em 3 fases: folicular, ovulatória e lútea. No início da fase folicular, a hipófise anterior atua secretando quantidades crescentes de FSH e LH. A ação desses hormônios permite que os folículos presentes nos ovários comecem a crescer e secretem estrógenos. Na segunda metade desta fase, o aumento na secreção ovariana de estrógenos é acompanhado por um aumento súbito nos níveis de LH, necessário para maturação final e ruptura do folículo. A ovulação ocorre, aproximadamente, no 14º dia do ciclo. A partir daí, inicia-se a fase lútea, na qual as células do folículo roto sofrem algumas alterações bioquímicas transformando-se no corpo lúteo, que continua a secretar estrógenos, em quantidades menores, e passa a secretar grandes quantidades de progesterona. À medida que os níveis de progesterona se elevam, os níveis de FSH e LH declinam em um mecanismo de feedback negativo. Passados cerca de 12 dias da ovulação e na ausência de uma gestação, o corpo lúteo perde sua função secretora, involui e transformase no corpus albicans. Nesse momento os níveis dos hormônios ovarianos declinam rapidamente e os níveis de FSH e LH começam a aumentar novamente para iniciar a fase folicular do próximo ciclo com a ocorrência do sangramento menstrual (MAGIAKOU et al., 1997; CHROUSOS et al., 1998; GUYTON & HALL, 2006) (Figura 4). 2.2.1 Hormônios Ovarianos e o Cérebro Os hormônios ovarianos, por serem lipofílicos e de baixo peso molecular, atravessam a barreira hematoencefálica e exercem suas ações no SNC. Por possuírem receptores específicos neste sistema, ao nível cerebral são capazes de regular o desenvolvimento, a plasticidade e a excitabilidade neuronal, a produção de energia mitocondrial, a síntese, a liberação e o transporte de neurotransmissores, além de influenciarem o eixo HPG, desempenhando uma importante função na coordenação de uma série de alterações físicas e comportamentais relacionadas ao ciclo reprodutivo (BAULIEU & ROBEL, 1990; GANONG, 2000; WIHLBÄCK et al., 2006; FINOCCHI & FERRARI, 2011). No entanto, estudos vêm evidenciando o papel que os hormônios ovarianos podem apresentar na modulação de outras funções do SNC, tais como memória, aprendizado, equilíbrio e percepção da dor, além de atuarem na organização do comportamento não reprodutivo, especialmente nas respostas de estresse e ansiedade (MAJEWSKA, 1987; DAWSON-BASOA & GINTZLER, 1996; HAMMAR et al., 1996; MAGIAKOU et al., 1997; SHERWIN, 1997; WISE et al., 2000)..