ANEXO I
(UTILIZAR PAPEL TIMBRADO DA OPERADORA) SOLICITAÇÃO DE IMPUGNAÇÃO
1. OPERADORA:
CNPJ:
NOME DO RESPONSÁVEL:
CARGO:
E-MAIL:
2. UNIDADE PRESTADORA DE SERVIÇOS:
3.CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO:
4. NÚMERO DA AIH:
COMPETÊNCIA DA AIH:
5. AVISO: _____/______
6. SOLICITAÇÃO DE IMPUGNAÇÃO:
TOTAL ( ) PARCIAL ( )
7. MOTIVO DA SOLICITAÇÃO DE IMPUGNAÇÃO
IMPUGNAÇÕES ADMINISTRATIVAS
1-Beneficiário em Carência ( )
2 - Usuário não é o beneficiário da Operadora
( )
3 - Procedimento não está coberto pelo contrato
( )
4 - Atendimento fora da Abrangência Geográfica do contrato
( )
5 - Contrato não cobre internação
( )
6 - Quantidade do Procedimento não está coberta pelo Contrato
( )
7 - Atendimento já pago pela Operadora
( )
8 - Franquia ou co-participação
( )
IMPUGNAÇÕES TÉCNICAS
( )
9 - Procedimento considerado desnecessário
( )
10 - Procedimento não realizado
( )
11 - Quantidade do procedimento considerada desnecessária
( )
12 - Outros (Especificar)
( )
______________________________________________
RELAÇÃO DE DOCUMENTOS ENTREGUES:
Local, ___________de ____ de 2000
Assinatura do representante legal
Nº de documento de identificação
ANEXAR JUSTIFICATIVA E DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS
ANEXO II
DOCUMENTOS A SEREM APRESENTADOS AOS GESTORES PARA OS DIVERSOS
IMPUGNAÇÕES ADMINISTRATIVAS 1.Beneficiário em carência
1.1 Cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e contratado) devidamente rubricados ou, a critério da operadora, declaração devidamente assinada, conforme modelo no Anexo IV.
1.2 Para os planos coletivos e empresariais, além da cópia do contrato, anexar o termo de adesão do beneficiário vinculando-o ao plano em questão (Poderá ser enviada uma única cópia do contrato para cada gestor por mês de competência.) ou, a critério da operadora, declaração devidamente assinada, conforme modelo no Anexo IV.
2.Usuário não é o beneficiário da operadora : Declaração do usuário (conforme modelo constante no Anexo III) com cópia do documento de identidade.
3.Procedimento não está coberto pelo contrato
3.1. Para os planos individuais, cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e do contratado) devidamente rubricados.
3.2. Para os planos coletivos e empresariais, além da cópia do contrato, anexar o termo de adesão do beneficiário vinculando-o ao plano em questão (Poderá ser enviada uma única cópia do contrato para cada gestor por mês de competência).
4.Atendimento fora da abrangência geográfica do contrato
4.1 Para os planos individuais, cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e contratado) devidamente rubricados ou, a critério da operadora, declaração devidamente assinada, especificando a abrangência do contrato conforme modelo no Anexo IV. 4.2. Para os planos coletivos e empresariais além, da cópia do contrato, anexar o termo de adesão do beneficiário vinculando-o ao plano em questão (Poderá ser enviada uma única cópia do contrato para cada gestor, por mês de competência) ou, a critério da operadora, declaração devidamente assinada, especificando a abrangência do contrato conforme modelo no Anexo IV.
5.Contrato não cobre a internação
5.1) Para os planos individuais, cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e contratado) devidamente rubricados ou, à critério da operadora, declaração devidamente assinada, especificando a segmentação do plano conforme modelo no Anexo IV. 5.2) Para os planos coletivos e empresariais, além da cópia do contrato, anexar o termo de adesão do beneficiário vinculando-o ao plano em questão (Poderá ser enviada uma única cópia do contrato para cada gestor, por mês de competência) ou, a critério da operadora, declaração devidamente assinada, especificando a segmentação do plano conforme modelo no Anexo IV.
6.Quantidade do procedimento não está coberta pelo Contrato
6.1) Para os planos individuais, cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e contratado) devidamente rubricados.
6.2) Para os planos coletivos e empresariais, além da cópia do contrato, anexar o termo adesão do beneficiário vinculando-o ao plano em questão. (Poderá ser enviada uma única cópia do contrato para cada gestor, por mês de competência ).
7.Atendimento já pago pela operadora Cópia da nota fiscal do atendimento já pago pela operadora devidamente rubricada pelo responsável pelo encaminhamento da impugnação.
8.Franquia ou co-participação
8.1) Para os planos individuais, cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e contratado) devidamente rubricados ou, a critério da operadora, declaração da operadora devidamente assinada, especificando a participação do beneficiário no financiamento do procedimento conforme modelo no Anexo IV.
8.2) Para os planos coletivos e/ou empresariais, além da cópia do contrato, anexar o Termo e/ou Comprovante de Adesão do beneficiário vinculando-o ao plano em questão. (Poderá ser enviada uma única cópia do contrato para cada gestor, por mês de competência) ou, a critério da operadora, declaração da operadora devidamente assinada, especificando a participação do beneficiário no financiamento do procedimento conforme modelo no Anexo IV.
IMPUGNAÇÕES TÉCNICAS
9.Procedimento considerado desnecessário Argumentação técnica fruto ou não de auditoria técnica assinada por profissional médico.
10.Procedimento não realizado Argumentação técnica fruto ou não de auditoria técnica assinada por profissional médico.
11.Quantidade do procedimento considerada desnecessária Argumentação técnica fruto ou não de auditoria técnica assinada por profissional médico.
12.OUTROS (ESPECIFICAR) A ser analisado conforme argumentação e documentação apresentada. Dependendo da fundamentação da argumentação pode ser necessário anexar:
a)Para os planos individuais, cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e contratado) devidamente rubricados.
b)Para os planos coletivos e empresariais, além da cópia do contrato, anexar o termo adesão do beneficiário vinculando-o ao plano em questão. (Poderá ser enviada uma única cópia do contrato para cada gestor, por mês de competência).
ANEXO III
MODELO DE DECLARAÇÃO DO BENEFICIÁRIO
Eu___________________________________________________________________________
(Nome do beneficiário
portador do RG Nº ________________________, CPF Nº ____________________
filho (a) de
domiciliado na ________________________________________________________________
( rua, bairro, município e CEP)
beneficiário da Operadora
sob matricula nº
e portador do plano
declaro para os devidos fins que não estive internado, no período de
__ / __/____a __/ __/____ no Hospital _____________________________________________
Local e data _______________________________, __________________________________
Assinatura do beneficiário ou responsável legal
Identificação do responsável legal do beneficiário
Nome
RG N
OCPF N
OEndereço:
Grau de parentesco:
ANEXO IVMODELO DE DECLARAÇÃO DAS OPERADORAS
