ANS 41.656-8
Capítulo I
DAS PARTES ENVOLVIDAS
Art. 1º. A Associação de Assistência à Saúde dos Empregados da Copasa – Copass Saúde, Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde, sem fins lucrativos, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS sob o nº 41.656-8 e classificada como Autogestão, inscrita no CNPJ sob o nº. 08.202.035/0001-15, localizada na Rua Carangola, nº. 531, Bairro Santo Antônio, CEP: 30.330-240, na cidade de Belo Horizonte/MG, é a instituição que ofertará e gerenciará o Programa Suplementar de Saúde dos Empregados da Copasa, doravante denominado COPASS.
Parágrafo Único - Não há, em sua composição, a figura do mantenedor.
Art. 2º. O Programa contempla os tipos de vínculo abaixo descritos, nos termos do item 12 do Anexo II da RN nº 100/2005, da ANS:
I - Com vínculo empregatício ativo: destinado a empregados ativos da Patrocinadora;
II - Com vínculo empregatício inativo: destinado a empregados da Patrocinadora, que estejam aposentados ou foram demitidos sem justa causa.
Capítulo II
DO OBJETO E NATUREZA DO REGULAMENTO
Art. 3º. O presente Regulamento tem por objeto a prestação continuada de serviços, na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme previsto no inciso I, art. 1º da Lei nº 9.656/98, visando à assistência hospitalar com obstetrícia, com cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, abrangendo a cobertura descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento.
Art. 4º. O presente instrumento trata-se de um Regulamento de Plano de Assistência à Saúde, que traça as diretrizes do plano de saúde, possuindo características de um instrumento de adesão.
Capítulo III DO COPASS
Art. 5º. O Plano Privado de Assistência Médica de que trata o Presente Regulamento é denominado Programa Suplementar de Saúde dos Empregados da Copasa - COPASS e está registrado na ANS sob o nº 435.451/01-6.
Art. 6º. O COPASS se caracteriza por ser do tipo Coletivo por Adesão, previsto na Resolução nº14/98, do Consu.
§1º - O COPASS é oferecido por pessoa jurídica para massa delimitada de participantes e tendo adesão apenas espontânea e opcional dos participantes, com a opção de inclusão dos dependentes previstos neste Regulamento.
§2º - Nos termos da Resolução nº14/98, do Consu, este Regulamento não admite a exigência de cobertura parcial temporária ou agravo, nos casos de doenças e lesões preexistentes, porém será exigido o cumprimento de carência para ter direito às coberturas previstas.
Art. 7º. O COPASS possui a segmentação hospitalar com obstetrícia, prevista nos incisos II e III, do art. 12 da Lei nº 9.656/98.
Capítulo IV
DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO COPASS
Art. 8º. As coberturas assistenciais previstas neste Regulamento serão garantidas pelo COPASS, dentro de sua área geográfica de abrangência, compreendida pelo Estado de Minas Gerais.
Art. 9º. Nos termos da legislação vigente, a área geográfica de abrangência acima mencionada é qualificada como estadual.
Capítulo V DOS PARTICIPANTES
Seção I DA INSCRIÇÃO
Art. 10º. Poderão inscrever-se no COPASS como participantes:
I - Titulares:
a) O empregado da Copasa MG, da Aeco, da Copass Saúde e das empresas subsidiárias à Copasa MG que firmarem Convênio de Adesão a este plano;
b) O diretor da Copasa MG, quando não empregado dessa.
II - Dependentes: a) O cônjuge;
b) O filho e o enteado menor de 21 (vinte e um) anos, solteiro e dependente econômico;
c) O filho e o enteado maior de 21 (vinte e um) anos, inválido, desde que comprovado pelo Instituto Nacional de Seguridade Social - INSS ou perito da Copass Saúde, e que o evento incapacitante tenha ocorrido antes de completar 21 anos;
d) O filho e o enteado cursando estabelecimento de ensino superior (universitário) ou escola técnica, desde que solteiro e dependente econômico, até completar 24 (vinte e quatro) anos;
e) O companheiro, exceto se empregado da Copasa MG, assim caracterizado quando houver união estável, nos termos do Código Civil Brasileiro, quando serão exigidos documentos comprobatórios da união, tais como designação de dependente junto ao INSS ou junto ao Imposto de Renda;
f) O menor que, por determinação judicial, se ache sob a guarda e responsabilidade do participante ou sob sua tutela, devidamente comprovada por sentença judicial constitutiva, não admitida a guarda provisória deferida por órgãos administrativos.
III - Dependentes Especiais:
a) O filho solteiro maior, quando perder a condição de dependente.
§1º - A inscrição se dará mediante preenchimento de Termo de Adesão, que deverá ser encaminhado à Copass Saúde, no qual o titular manifesta a sua concordância com os termos deste Regulamento.
§2º - É assegurada a inclusão do filho adotivo, menor de doze anos, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário adotante, nos termos do inciso VII do art. 12 da Lei nº 9.656/98.
§3º - Ao Termo de Adesão, quando da inscrição de dependentes, deverão ser, obrigatoriamente, anexados pelo titular, todos os documentos comprobatórios da:
I - relação de parentesco consangüíneo ou afim, com as respectivas declarações de estado civil, no caso de cônjuge, filhos e enteados;
II - documentos necessários à comprovação da união estável, incluindo declaração que ateste essa união, para os fins de inscrição do companheiro;
III - decisão judicial, no caso do menor sob guarda ou tutela;
IV - matrícula em instituição de ensino superior ou escola técnica, no caso de filho ou enteado estudante.
§4º - Os documentos a que se refere o parágrafo anterior deverão ser apresentados sempre que ocorrer mudança na situação declarada quando da inscrição, observando que:
I - No caso do menor sob guarda, o titular deve apresentar, semestralmente, declaração de que o menor mantém-se sob sua guarda ou tutela, declarada em sentença;
II - No caso do filho ou enteado estudante, o titular deve apresentar, semestralmente, comprovante de matrícula em ensino superior ou escola técnica o dependente estudante.
§5º - Na hipótese de haver cônjuges em que ambos se enquadrem nas condições de titular, será isento de sua contribuição aquele que perceber o menor salário-de-contribuição para o COPASS, observado o mês de referência para o desconto da contribuição.
Art. 11. Aos pais incluídos até a data de início de vigência deste Regulamento, será assegurado o direito de manterem-se inscritos no COPASS, sendo:
I - na condição de “pais dependentes econômicos”, quando inscritos até 11.01.2001 e o titular a que estiverem vinculados não tenha inscrito outro dependente;
II - na condição de “pais dependentes especiais”, nos demais casos anteriormente previstos.
§1º - A partir do início de vigência deste Regulamento não será permitida novas inscrições de pais, em nenhuma categoria de participantes.
§2º - Será exigida a comprovação anual da relação de dependência econômica dos “pais dependentes econômicos”, inclusive junto ao Imposto de Renda, e esses não poderão ter renda superior a 1 (um) salário mínimo ou 2 (dois) salários mínimos, se casal.
Seção II
DA EXCLUSÃO, CANCELAMENTO E READMISSÃO DOS PARTICIPANTES
Art.12. O titular será excluído e perderá o direito de usufruir dos benefícios oferecidos pelo COPASS, quando:
I - solicitar o cancelamento de sua inscrição em requerimento específico; II - for demitido por justa causa ou pedir demissão;
III - falecer;
IV - for demitido sem justa causa e não manifestar interesse em se manter vinculado ao COPASS em até 30 (trinta) dias da data da demissão;
VI - na inadimplência por mais de 3 (três) contribuições, consecutivas ou não, nos últimos 24 (vinte e quatro) meses, após 10 (dez) dias do recebimento da notificação de inadimplência, caso não haja manifestação do participante;
VII - fraudar ou tentar fraudar o COPASS, atuando por qualquer meio ou forma contra os seus interesses ou utilizando-se de processos dolosos.
§1º - A exclusão do titular implicará na automática exclusão de todos os seus dependentes, exceto no caso do titular falecer e os dependentes manifestarem a intenção de permanência no COPASS, nos termos previstos neste Regulamento.
§2º - Na hipótese de exclusão decorrente de demissão sem justa causa, na qual o participante não manifestou o interesse em se manter no plano no prazo de 30 (trinta) dias, o titular excluído somente poderá retornar ao COPASS uma única vez, quando terá de cumprir novamente os períodos de carência, preservadas as vantagens obtidas pelos empregados afastados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
§3º - Poderá ocorrer nova readmissão do participante, a partir de analise e aprovação do Conselho de Gestão, encaminhada através de solicitação com justificativa por escrita;
Art. 13. Além das hipóteses previstas para exclusão do titular, os dependentes serão excluídos quando: I - solicitar o cancelamento de sua inscrição em requerimento específico;
II - perder os requisitos para a sua inscrição, nos moldes descritos neste Regulamento; III - o participante titular solicitar a sua exclusão em requerimento específico.
Art. 14. Em caso da prática, da tentativa de prática, de qualquer ato de fraude ou que cause prejuízo para o COPASS, competirá ao Conselho de Gestão à análise de cada caso, podendo o infrator ser apenado com: I - repreensão formal, nos atos de menor gravidade, decorrentes de mera interpretação viciada das regras regulamentares;
II - reposição imediata do valor do benefício auferido de maneira irregular, acrescido de multa, variável de 50% (cinqüenta por cento) a 200% (duzentos) do valor, em função da gravidade do ato praticado, e atualização monetária;
III - suspensão do direito aos benefícios do COPASS, pelo cancelamento temporário, por um período não inferior a 6(seis) meses e nem superior a 12 (doze) meses, quando se caracterizar a tentativa de fraude, sob qualquer forma;
IV - cumprimento de novos períodos de carência na reinscrição;
V - exclusão, pelo cancelamento definitivo da inscrição, não se admitindo nova adesão futura.
Parágrafo Único - As penalidades recomendadas pela Superintendência da Copass Saúde serão submetidas ao Conselho de Gestão que poderá referendá-las ou, segundo a avaliação do caso, alterar o enquadramento do ato, para impor outro tipo de penalidade.
Art. 15. O titular licenciado sem vencimentos, que pretender continuar usufruindo dos benefícios do COPASS, deverá solicitar formalmente a sua permanência e de seus dependentes, em até 30 dias da data do afastamento, ficando obrigado ao pagamento das contribuições previstas neste Regulamento.
Parágrafo Único - Ultrapassado o prazo para solicitação de manutenção do licenciado sem vencimentos, este e seus dependentes serão desligados do COPASS, podendo solicitar a inscrição no Plano, quando do
retorno à atividade, ficando sujeito ao cumprimento dos períodos de carência previstos neste Regulamento.
Art. 16. O cancelamento da inscrição no COPASS, motivado por solicitação do titular, quando utilizados pelo titular e seus dependentes quaisquer benefícios, somente se dará após completadas 6 (seis) contribuições mensais da última utilização, não cabendo a restituição das contribuições até então pagas.
CAPÍTULO VI
DA PERDA DO VÍNCULO DO PARTICIPANTE TITULAR Seção I
POR FALECIMENTO
Art.17. Em caso de falecimento do titular, é garantida a manutenção dos dependentes inscritos, desde que manifestem a opção no prazo de 30 (trinta) dias, contados da data do falecimento do titular, mediante assinatura de novo Termo de Adesão; nessa hipótese, um dos dependentes assumirá a qualidade de titular, para se responsabilizar pelas obrigações junto ao COPASS.
§1º - Na hipótese prevista no caput deste artigo, fica vedada a inscrição de novos dependentes, à exceção do filho do titular falecido, nos casos de a viúva ou ex-companheira estar grávida do titular por ocasião do seu falecimento e da titular estar grávida e falecer, sobrevivendo o recém-nascido.
§2º - Após o período de 30 (trinta) dias, contados da data do falecimento do titular, o interessado poderá requerer a sua inscrição dentro do prazo máximo de 6 (seis) meses, a contar da data do desligamento do Plano, sujeitando-se, porém, ao cumprimento dos períodos de carência previstos neste Regulamento.
§3º - Em nenhuma hipótese será admitida a inscrição de dependentes de ex-titular falecido após o prazo de 6 (seis) meses acima previsto.
§4º - Para que as contribuições para o COPASS sejam computadas no mês da adesão, o documento previsto nos parágrafos precedentes deverá estar em poder da Copass Saúde até o dia 15 (quinze) do mês da adesão.
Seção II
POR DEMISSÃO OU EXONERAÇÃO
Art. 18. O COPASS garante ao participante titular, no caso de exoneração ou rescisão do contrato de trabalho sem justa causa, o direito de manter sua condição de participante, juntamente com os dependentes, nas mesmas condições de cobertura de que gozavam quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral e que manifeste a opção no prazo de 30 (trinta) dias, contados da data do desligamento, mediante assinatura de novo Termo de Adesão, observando que:
I - O período de manutenção na condição de participante será de um terço do tempo de permanência como participante do COPASS, com um mínimo assegurado de 6 meses e um máximo de 24 meses;
II - Em caso de morte do titular demitido ou exonerado, o direito de permanência é assegurado aos seus dependentes inscritos, nos termos previstos neste Regulamento;
III - O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho;
IV - A condição de permanência no plano deixará de existir quando da admissão do participante titular em novo emprego.
Parágrafo Único - Após o período de 30 dias acima previsto, o interessado poderá requerer a sua inscrição dentro do prazo máximo de 6 (seis) meses, a contar da data do desligamento, sujeitando-se, porém, ao cumprimento dos períodos de carência previstos neste Regulamento.
Seção III
POR APOSENTADORIA
Art.19. Ao aposentado que contribuir para o COPASS, em decorrência de vínculo empregatício é assegurado o direito de manutenção como participante titular, por prazo indeterminado, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral da mensalidade e que manifeste a opção no prazo de 30 (trinta) dias, contados da data do desligamento, mediante assinatura de novo Termo de Adesão.
Parágrafo Único - Após o período de 30 dias acima previsto, o interessado poderá requerer a sua inscrição dentro do prazo máximo de 6 (seis) meses, a contar da data do desligamento, sujeitando-se, porém, ao cumprimento dos períodos de carência previstos neste Regulamento.
Art. 20. Para gozo do direito assegurado ao aposentado, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas ao demitido sem justa causa, para o caso de óbito do titular e de negociação coletiva de trabalho.
Capítulo VII DOS BENEFÍCIOS
Seção I
DA SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR
Art.21. O Plano Contratado está previsto no art. 12, incisos II e III da Lei nº 9.656/98, na segmentação hospitalar com obstetrícia, relacionados às doenças listadas na CID-10, devendo ser observadas, ainda, as especificidades do art. 10-A da mesma Lei e o disposto nas Resoluções nos 11/98, 12/98 e 13/98, do Consu, no que se aplicam ao Plano objeto deste Regulamento.
Art.22. Os procedimentos cobertos pelo Plano estão definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, para o segmento hospitalar com obstetrícia, e inclui:
I - Internação hospitalar, sem limitação de prazo, valor e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
II - Internação hospitalar em centro de terapia intensiva, ou similar, sem limitação de prazo, valor e quantidade, a critério do médico assistente;
III - Despesa referente a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
IV - Exames complementares previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento para o segmento hospitalar com obstetrícia, indispensáveis para controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
V - Serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter particular;
VI - Toda e qualquer taxa hospitalar, incluindo materiais utilizados;
VII - Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do participante menor de 18, maior de 60 anos ou portador de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente, nas mesmas condições da cobertura do Plano, exceto no caso de internação em UTI ou similar;
VIII - Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, nas mesmas condições da cobertura do Plano, exceto no caso de internação em UTI ou similar;
IX - Cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar, para tratamento de traumatismos buco-maxilo-faciais e correção de defeitos congênitos com comprometimento da função, mesmo quando realizadas por odontólogo especialista, respeitando, no que for aplicável, as diretrizes das resoluções de números 1536/1998 do CFM e 003/1999 do CFO, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar;
X - Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitam de internação hospitalar;
XI - Órteses e próteses, registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, inerentes e ligadas diretamente ao ato cirúrgico, sendo que, no caso de aparelhos importados, a cobertura garantida será equivalente ao custo do similar nacional, se existente;
XII - Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização técnica de tratamento de câncer;
XIII - Cirurgia plástica reparadora quando efetuada para restauração das funções em órgãos, membros e regiões e que estejam causando problemas funcionais, excluídas as cirurgias de caráter exclusivamente estético;
XIV - Procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto;
XV - Assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do participante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, desde que o participante (pai ou mãe do recém-nascido) tenha cumprido carência de 300 dias para parto a termo.
§1º - As internações hospitalares ocorrerão em acomodações individuais, do tipo apartamento standard, com direito a acompanhante.
§2º - A permanência de pacientes em regime de internação hospitalar, qualquer que seja a sua duração, estará sujeita ao acompanhamento do médico perito da Copass Saúde.
§3º - Havendo a impossibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos credenciados pela Copass Saúde, é garantido ao participante o acesso à acomodação em nível superior à prevista no § 1º deste artigo, sem ônus adicional, na rede credenciada.
Art.23. O Plano oferecido pela Copass Saúde abrange cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja exclusivamente relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação e prescritos pelo médico assistente:
I - Hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD; II - Quimioterapia oncológica ambulatorial;
III - Radioterapia, conforme procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento para a segmentação ambulatorial e hospitalar;
IV - Hemoterapia;
V - Nutrição parenteral e enteral;
VI - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica ambulatorial;
VII - Embolizações, conforme procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento;
VIII - Radiologia intervencionista;
IX - Exames pré-anestésicos e pré-cirúrgicos;
X - Procedimentos de Fisioterapia, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme solicitação e indicação do médico assistente;
XI - Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de rim e córnea, exceto fornecimento de medicação de manutenção.
Art.24. O COPASS cobre, em regime de internação, todos os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - CID 10, compreendendo:
I - O custeio integral de até 30 (trinta) dias de internação, por ano, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico ou em unidade psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise; II - O custeio integral de até 30 (trinta) dias de internação, por ano, contínuos ou não, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização;
III - O custeio parcial das internações psiquiátricas, após o 30º (trigésimo) dia de internação, por ano, com co-participação de 25% (vinte e cinco por cento) do participante no período de até 30 (trinta) dias adicionais de internação, de 50% (cinqüenta por cento) após o 60º (sexagésimo) dia e de 75% (setenta e cinco por cento) após o 90º (nonagésimo) dia;
IV - A cobertura de 8 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, podendo ser estendida a 180 (cento e oitenta) dias, por ano, para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados no CID – 10.
§1º - Estarão cobertos todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento para o segmento hospitalar com obstetrícia, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas, conforme resolução Consu 11/98.
§2º - A Copass Saúde reserva-se o direito de exigir comprovação da capacidade de pagamento dos participantes, nos casos em que arcarem com os valores de co-participação, na internação psiquiátrica prevista neste artigo. A liberação da autorização, para a continuidade do tratamento, estará condicionada a preenchimento de declaração pelo titular ou responsável legal, que ateste a responsabilidade pelo pagamento, instrumento que valerá como título executivo extrajudicial em caso de inadimplência.
§3º - A acomodação para o tratamento dos transtornos psiquiátricos será de acordo com o pedido médico assistente.
Art.25. Os transplantes de córnea, rim e autólogos estarão cobertos, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados necessários à sua realização, sem prejuízo da legislação específica, abrange, no que couber:
I - as despesas assistenciais com doadores vivos; II - os medicamentos utilizados durante a internação;
III - o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; IV - as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS;
Parágrafo único: O participante candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-á ao critério de fila única de espera e de seleção, nos termos previstos na Resolução do Consu nº 12/1998.
Art. 26. Nos atendimentos odontológicos garantidos pela cobertura hospitalar, devem-se observar as seguintes regras:
I - O imperativo clínico definido para a cobertura de procedimentos odontológicos caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do doente;
II - O cirurgião-dentista irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao doente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados;
III - A estrutura hospitalar necessária à execução dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, têm a cobertura garantida pelo presente Regulamento, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar;
IV - Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista não estão incluídos no presente Regulamento, a exceção dos procedimentos definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento;
V - Os exames complementares solicitados para internações hospitalares de natureza buco-maxilo-facial ou para procedimentos odontológicos, que por imperativo clínico demandarem internação hospitalar, terão cobertura assegurada pelo presente Regulamento, inclusive quando solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.
Subseção I Da remoção
Art.27. Estará garantida a remoção, nas seguintes situações:
I - Inter-hospitalar do paciente (do hospital de origem para o hospital de destino), comprovadamente necessária, dentro da área geográfica do Plano;
II - Depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente;
III - Remoção para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos do beneficiário estar cumprindo período de carência para internação.
Art.28. Nos casos de urgência e de emergência, quando o paciente não tiver direito ao atendimento em virtude de carência para internação, estará garantida a remoção do hospital credenciado de origem para uma unidade do
SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, na forma da Lei, quando caracterizada pelo médico assistente a necessidade de internação, observando-se que:
I - Quando não possa haver remoção por risco de morte, o Beneficiário e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a Copass Saúde desse ônus;
II - Caberá à Copass Saúde o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento;
III – A Copass Saúde deverá disponibilizar ambulância terrestre com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS;
IV - Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no inciso II, a Copass Saúde estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
Subseção II
Dos atendimentos de urgência ou de emergência
Art.29. Após o cumprimento integral das carências, estão cobertos os casos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta, ou que o atendimento seja necessário à preservação da vida, órgãos e funções, considerando:
I - emergência, evento que implicar em risco imediato de vida ou de lesão irreparável para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - urgência: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicações no processo de gestação, caracterizado em declaração do médico assistente.
§1º - O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal é garantido, sem restrições, após 24 (vinte e quatro) horas da inscrição do participante.
§2º - Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência ou no caso de urgência, decorrente de complicações no processo gestacional, deve-se observar que:
a) a cobertura se dará nos moldes daquela definida na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - Consu nº 13, de 3 de novembro de 1998, nas condições estabelecidas para um plano de segmentação ambulatorial, quer seja, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento; b) quando necessária a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar para a
continuidade do atendimento, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que as primeiras 12 horas, a cobertura cessará, passando a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, para o participante, não cabendo ônus à Copass Saúde.
§3º - Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria da segmentação hospitalar ou em que o evento não implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, não haverá cobertura pelo COPASS.
Art.30. Nos casos de urgência ou de emergência, dentro da área geográfica de abrangência do COPASS, quando não for possível a utilização da rede credenciada, será assegurado o reembolso das despesas realizadas pelos Beneficiários, respeitando-se os valores da Lista Referencial COPASS, que não será inferior à praticada com sua rede credenciada, bem como as coberturas previstas neste instrumento.
Do reembolso
Art.31. O pedido de reembolso deverá ser feito em impresso próprio da Copass Saúde, até o prazo de 12 (doze) meses após a realização do procedimento, acompanhado da documentação probatória, exclusivamente vias originais, datadas, que deverão obedecer aos seguintes requisitos:
I - se pessoa física:
a) ser emitida pelo profissional contendo número do registro no respectivo conselho regional e número de inscrição no cadastro de contribuintes do Ministério da Fazenda;
b) apresentar o número da inscrição no Instituto Nacional de Seguridade Social - INSS.
II - se pessoa jurídica: ser emitida através de nota fiscal de serviços, contendo número de registro no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica - CNPJ.
§1º - Em ambos os casos, deverão ser discriminados os procedimentos ou atendimentos contendo o nº da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde - CID, se for o caso, número de atendimentos realizados, laudo do profissional que assiste o participante, expressão numérica e por extenso do valor do procedimento, data e assinatura do profissional.
§2º - Nas contas hospitalares, deverão ser descriminadas todas as despesas realizadas (taxas, número e período das diárias, número e espécie dos exames, tempo e quantidade de anestésicos, medicamentos, materiais, oxigênio, transfusões de sangue e derivados e demais recursos terapêuticos) e os respectivos preços unitários.
§3º - O reembolso será efetuado no prazo de até 30 (trinta) dias, previsto na legislação, após a entrega dos comprovantes, de acordo com os valores da Lista Referencial do COPASS, que não será inferior à praticada com sua rede credenciada.
Seção II
DA COBERTURA ADICIONAL
Art.32. O COPASS oferece, ainda, uma cobertura adicional àquela prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para o plano hospitalar com obstetrícia, em:
I - cirurgias realizadas em regime ambulatorial estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, excluídas as de "porte zero", assim consideradas aquelas cirurgias que demandem somente anestesia local. II – órteses e/ou próteses não ligadas a ato cirúrgico, mas cuja indicação seja decorrente de evento coberto por este Regulamento.
III - remoção de participantes para hospitais em casos graves, em ambulância terrestre, e quando a necessidade for respaldada pelo médico assistente. Caso o participante utilize outro tipo de transporte, a cobertura das despesas fica limitada aos custos correspondentes aos de ambulância terrestre, após avaliação da efetiva necessidade pelo perito da Copass Saúde.
Seção III
DOS BENEFÍCIOS NÃO COBERTOS
Art.33. Em conformidade com o que prevê o art. 10 da Lei nº 9.656/98 e respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias previstas no inciso II e III, art. 12 da citada Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde da ANS vigente na data do evento, para o plano hospitalar com obstetrícia estão excluídos da cobertura do COPASS os eventos provenientes de:
I - Procedimentos assistenciais que exijam autorização prévia, realizados à revelia da Copass Saúde sem atendimento às condições previstas neste Regulamento, ressalvados os casos de urgência ou de emergência, nos termos deste instrumento;
II - Atendimentos prestados antes do início da vigência contratual ou do cumprimento das carências, respeitadas as demais condições contratuais;
III - Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, entendido esse como aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA (uso off-label);
IV - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, inclusive órteses e próteses para o mesmo fim, considerando-se fins estéticos como todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;
V - Inseminação artificial, considerada como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;
VI - Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
VII - Tratamentos para redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;
VIII - Clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
IX - Transplantes, à exceção de córnea e de rim, bem como dos transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento;
X - Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza (diagnóstica, clínica ou cirúrgica), inclusive relacionadas com acidentes, exceto cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar e os procedimentos odontológicos, que por imperativo clínico demandarem internação hospitalar;
XI - Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, definidos como os medicamentos que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência);
XII - Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
XIII - Fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, conforme os seguintes conceitos: prótese como qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, e órtese qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico;
XIV - Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
XV - Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; XVI - Aplicação de vacinas preventivas e hipossensibilizantes;
XVII - Serviços de enfermagem em caráter particular; XVIII - Qualquer tipo de atendimento domiciliar;
XIX - Procedimentos não discriminados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento;
XX - Necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo; XXI - Aparelhos ortopédicos;
XXII - Aluguel de equipamentos hospitalares e similares;
XXIII - Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de abrangência do plano, bem como despesas decorrentes de serviços prestados por médicos não credenciados ao plano contratado, à exceção dos atendimentos de urgência ou de emergência, que poderão ser efetuados por médicos não credenciados e posteriormente reembolsados, nos termos deste Regulamento e conforme valores descritos na Tabela de Referência adotada pelo COPASS;
XXIV - Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do Beneficiário, exceto para pacientes menores de 18, maiores de 60 anos, portadores de necessidades especiais e gestantes, nos termos definidos neste Regulamento;
XXV - Despesas hospitalares extraordinárias tais como: telefonemas, uso de televisão, alimentação não prevista no tratamento, lavagem de roupas etc.;
XXVI - Estada de paciente ou acompanhante em hotel, pensão ou similares; XXVII - Consultas ambulatoriais e domiciliares;
XXVIII - Tratamento de recuperação física e outros afins;
XXIX - Pequenas cirurgias definidas na lista Referencial de Procedimentos Médicos como cirurgia de “porte anestésico zero”, assim consideradas aquelas cirurgias que demandem somente anestesia local, e, portanto, somente estão cobertas num plano de segmentação ambulatorial;
XXX - Procedimentos relacionados com acidente do trabalho e suas conseqüências, doenças profissionais, assim como os procedimentos relacionados à saúde ocupacional;
XXXI - Especialidades médicas não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
Capítulo VIII DAS CARÊNCIAS
Art.34. Os participantes estarão sujeitos aos seguintes prazos de carência para utilização dos benefícios do COPASS, observando-se o disposto na legislação vigente, especialmente inciso V, art. 12 da Lei nº 9.656/98 e Resolução nº 14/98, do Consu, para planos coletivos:
I - 24 (vinte e quatro) horas para atendimentos de urgência e emergência, observado o disposto neste Regulamento a respeito dos atendimentos de urgência ou de emergência;
II - 300 (trezentos) dias para parto a termo;
III - 180 dias para internações clínicas, cirúrgicas, psiquiátricas e demais casos.
§1º - O titular que solicitar sua adesão ao COPASS e de seus dependentes, no prazo máximo de 30 (trinta) dias da data de admissão, terá direito a uma redução de 50% (cinqüenta por cento) na carência para internações clínicas, cirúrgicas, psiquiátricas, desde que tenha pago 3 (três) contribuições ao COPASS.
§2º - Não será permitida a antecipação de contribuições para fins de redução dos prazos de carência.
§3º - O titular que solicitar sua adesão e de seus dependentes ao COPASS, no prazo máximo de 30 (trinta) dias da data de cancelamento de suas inscrições em outro plano de saúde operado por entidade de Autogestão, ficará
isento do cumprimento dos prazos de carências previstos neste artigo, desde que integralmente cumpridas no plano de origem.
§4º - Nos casos previstos no § precedente, mas que o desligamento seja oriundo de um plano de saúde não operado por entidade de Autogestão, terá direito a uma redução de 50% (cinqüenta por cento) na carência prevista para internações clínicas, cirúrgicas, psiquiátricas, desde que tenha pago 3 (três) contribuições ao COPASS.
§5º - As reduções de carência previstas nos §§ precedentes somente serão permitidas quando o plano de saúde de origem cobrir a segmentação hospitalar.
Art.35. Estarão isentos do cumprimento de novos prazos de carência, desde que a inscrição se dê em até 30 (trinta) dias da data de:
I - Nascimento de filhos, para inscrição de novos dependentes;
II - Maioridade, para transferência dos filhos dependentes para dependentes especiais;
III - Casamento do titular, para inscrição de cônjuge, exceto no que concerne a carência para parto a termo; IV - Licença sem vencimentos, para manutenção da inscrição no COPASS;
V - Aposentadoria;
VI - Falecimento do titular, para manutenção de seus dependentes, quando solicitarem a inscrição no prazo de 30 (trinta) dias, contados do óbito do titular;
VII - transferência de categoria de dependente para dependente especial.
Parágrafo Único - Não serão exigidas novas carências, além das que estão sendo cumpridas pelos participantes inscritos no COPASS na vigência do Regulamento anterior.
Art.36. No que concerne à carência para parto a termo, estarão garantidas as seguintes reduções de prazo:
I - A parturiente que se inscrever no COPASS no prazo máximo de 30 (trinta) dias, da data de admissão do titular, terá direito a uma redução de 50% (cinqüenta por cento) na carência para parto a termo, desde que tenha pago 5 (cinco) contribuições ao COPASS;
II - Não será permitida a antecipação de contribuições para fins de redução dos prazos de carência;
III - A parturiente que se inscrever no COPASS no prazo máximo de 30 (trinta) dias, da data de cancelamento de sua inscrição em outro plano de saúde operado por entidade de Autogestão, ficará isenta do cumprimento do prazo de carência para parto a termo, desde que integralmente cumprida no plano de origem;
IV - No caso previsto no item antecedente, mas que o desligamento seja oriundo de um plano de saúde não operado por entidade de Autogestão, terá direito a uma redução de 50% (cinqüenta por cento) na carência prevista para parto a termo, desde que tenha pago 5 (cinco) contribuições ao COPASS;
V - As concessões previstas nos itens antecedentes somente serão permitidas quando o plano de saúde de origem cobrir a segmentação hospitalar com obstetrícia.
Capítulo IX
DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS Seção I
Art.37. O COPASS prestará seus serviços sob as modalidades de:
I - ESCOLHA DIRIGIDA: atendimento prestado aos participantes através da rede hospitalar conveniada;
II - LIVRE ESCOLHA: opção pela qual os participantes têm a faculdade de escolher os profissionais e estabelecimentos capazes de prestar-lhes a assistência requerida, responsabilizando-se pelo pagamento dos respectivos honorários e despesas, cujos comprovantes serão submetidos à Copass Saúde para reembolso, conforme os critérios estabelecidos neste Regulamento.
Art.38. A rede credenciada será divulgada ao participante por meio eletrônico, através de acesso ao site da Copass Saúde na intranet da Copasa MG, estando também disponível nas dependências da Copass Saúde.
§1º - A Copass Saúde reserva-se o direito de alterar a rede de prestadores de serviços, obedecido aos trâmites legais existentes, principalmente no que se refere à mudança de entidade hospitalar, conforme art. 17 da Lei nº 9.656/1998.
§2º - É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação ao Participante e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias em vigor.
§3º - Na hipótese de a substituição de entidade hospitalar ocorrer por vontade da Copass Saúde durante período de internação de algum Participante, será garantido o pagamento das despesas relacionadas com a internação até a alta hospitalar, estabelecida pelo médico assistente, exceto nos casos de infração às normas sanitárias, quando a Contratada providenciará, às suas expensas, a transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência.
§4º - No caso de redução de entidade hospitalar, é necessária autorização prévia da ANS.
Art.39. A internação do empregado ou de seus dependentes junto à rede conveniada, para os casos de cirurgias, tratamentos clínico ou psiquiátrico, somente será possível mediante a apresentação do laudo médico justificando a necessidade do procedimento a ser realizado, que deverá ser aprovado pelo perito da Copass Saúde, para liberação da "Guia de Internação Hospitalar".
§1º - Poderá a Copass Saúde, a seu critério, solicitar o comparecimento do participante para submeter-se à perícia médica, atestando a necessidade da realização do procedimento.
§2º - A "Guia de Internação Hospitalar" terá validade de 30 (trinta) dias e, vencido esse prazo, deverá ser revalidada.
§3º - Nos casos de comprovada urgência e emergência, o participante poderá ser atendido sem a "Guia de Internação Hospitalar", devendo, nesses casos, o laudo médico ser encaminhado a posteriori, no prazo de até 3 (três) dias úteis para a competente autorização.
§4º - A Copass Saúde não se responsabilizará pelo pagamento de serviços prestados em desacordo com as normas constantes deste Regulamento, pelo atendimento a pessoas não integrantes do programa, bem como procedimentos que não sejam prescritos pelo médico assistente responsável pelo paciente.
Art. 40. Nos termos da Resolução nº 08/98, do Consu, em casos de divergência médica sobre o direito às coberturas previstas neste Regulamento, é garantido à Copass Saúde a prerrogativa de requerer a formação de junta médica, constituída por 3 (três) médicos, sendo um nomeado pela Copass Saúde, outro pelo participante, e um terceiro, escolhido pelos dois nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da Copass Saúde. Caso o participante escolha profissional não pertencente à rede credenciada do COPASS, será responsável pelo pagamento dos honorários daquele profissional.
Seção II
DA CARTEIRA INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO
Art.41. Os participantes do COPASS deverão identificar-se através da apresentação de carteira de identificação emitida pela Copass Saúde, acompanhada de documento oficial de identidade.
§1º - A carteira de identificação será pessoal, de uso restrito e intransferível, respondendo o participante por sua utilização indevida.
§2º - A perda, extravio, roubo ou furto da carteira de identificação deverá ser imediatamente comunicada pelo participante à Copass Saúde, para bloqueio da utilização, sob pena de responder pelo valor indevidamente suportado, acrescido de multa, juros e encargos.
§3º - O participante que, sob qualquer modo ou condição, admitir a utilização de sua carteira de identificação por terceiros será inicialmente advertido, terá seu grupo familiar submetido à suspensão do direito de utilizar o COPASS por 6 (seis) meses e terá o empregador do titular comunicado da ocorrência, além de sujeitar-se ao pagamento dos valores indevidamente honrados, acrescido de juros, encargos e multa de 50% (cinqüenta por cento) do valor do atendimento.
§4º - Na hipótese de reincidência do previsto no parágrafo antecedente, o titular e seu grupo familiar serão excluídos do COPASS, além de sujeitarem-se às mesmas penalidades.
Seção III
DO ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
Art.42. Além da utilização da rede prestadora de serviços credenciada, as internações e demais coberturas garantidas por este instrumento poderá ocorrer por meio da modalidade de livre escolha, quando terá as despesas reembolsadas dentro dos mesmos critérios adotados pelo COPASS, não sendo o reembolso, portanto, inferior à praticada com sua rede credenciada.
§1º - A diferença entre o valor da despesa e o do reembolso é de exclusiva responsabilidade do participante.
§2º - Às solicitações de reembolso aplicam-se as exigências e limitações impostas aos casos de procedimentos realizados por profissionais ou entidades credenciados.
§3º - Em nenhuma hipótese poderão ser reembolsadas despesas com qualquer procedimento não coberto pelo COPASS.
§4º - O reembolso somente será processado após o recebimento pela Copass Saúde de toda a documentação referente ao procedimento realizado, assim entendidos os honorários médicos, medicamentos, diárias, taxas e serviços hospitalares
§5º - O reembolso será efetuado nos termos estabelecidos neste Regulamento (Capítulo VII, Subseção III).
§6º - No caso de hospitais conveniados que permitam atendimento médico de profissionais não pertencentes ao seu quadro clínico, será facultado ao participante ser atendido pelo profissional de sua livre escolha, respeitando-se as condições de reembolso previstas neste Regulamento.
Capítulo X
DOS PRESTADORES DE SERVIÇOS
Art. 43. A Copass Saúde efetuará, em nome do participante, os respectivos pagamentos aos prestadores de serviços. O prestador de serviços assumirá perante a Copass Saúde toda a responsabilidade técnica e legal sobre diagnósticos, tratamentos, qualidade, adequação e proporcionalidade dos serviços prestados aos participantes e responderá integralmente, inclusive por regresso, caso a Copass Saúde venha a sofrer qualquer tipo de penalização ou prejuízo decorrente de serviços prestados por ele.
Art.44. O contrato de convênio hospitalar especificará os direitos, deveres e obrigações das partes e será elaborado conforme entendimentos e negociações entre a Copass Saúde e os hospitais.
§1º - Serão conveniados pela Copass Saúde os hospitais que melhor atendam aos interesses do programa e tais convênios deverão incluir, automaticamente, o quadro clínico destes hospitais.
§2º - Será solicitado aos hospitais conveniados com a Copass Saúde e que mantenham convênio com o INSS, o atendimento em caráter prioritário para os empregados acidentados da empresa.
Art.45. Os valores dos serviços relativos aos benefícios oferecidos pelo COPASS serão calculados obedecendo-se aos obedecendo-seguintes limites máximos previstos nas listas referenciais do COPASS adotada para honorários médicos, medicamentos, diárias, materiais e serviços hospitalares.
Parágrafo Único - Poderão ser adotadas tabelas específicas acordadas diretamente com o prestador de serviços, previamente submetidas à aprovação do Conselho de Gestão.
Art.46. A condição de credenciado do COPASS impõe a obrigação de zelar pela correta aplicação das regras estabelecidas, além de não praticar e de não permitir que seja praticado ato ou fato comissivo ou omissivo que, de qualquer forma ou por qualquer meio, seja prejudicial ao programa.
§1º - Para fins deste Regulamento será entendido como ato ou fato prejudicial ao COPASS todo aquele que, de forma direta ou indireta, viole regra de concessão dos benefícios cobertos, por meio de fraude.
§2º - Os atos ou fatos comissivos ou omissivos prejudiciais ao COPASS, praticados por credenciado prestador de serviço, serão punidos com as seguintes penalidades, conforme o caso:
I - na primeira ocorrência, advertência e comunicação formal;
II - na reincidência, ressarcimento do valor indevidamente cobrado, descredenciamento e cancelamento do contrato ou convênio, com comunicação à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e aos participantes.
§3º - Caso seja constatada a prática de ato ou fato prejudicial ao COPASS por prestadores de serviço em sistema de livre escolha, esses terão a ocorrência notificada e comunicada à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e aos participantes, e não mais serão admitidos reembolsos de despesas de atendimentos por eles realizados.
Capítulo XI DO CUSTEIO
Seção I
DAS FONTES DE RECEITA
Art. 47. O COPASS será custeado em regime de preço ‘pré-estabelecido’.
Parágrafo Único - As contribuições mensais foram fixadas conforme estabelecido nesta Seção e não são variáveis em virtude da faixa etária dos participantes.
Art.48. O COPASS será custeado pelas seguintes fontes de receita:
I – Copasa MG e demais patrocinadoras: contribuição mensal de 2,7% (dois inteiros e sete décimos por cento) incidentes sobre o total bruto da folha de pagamento dos seus empregados e diretores que aderirem ao COPASS, além dos casos decorrentes de acidente de trabalho ou doença profissional, auxílio doença ou aposentados por invalidez;
II - Contribuição mensal dos titulares de 2,03% (dois inteiros e três centésimos por cento) incidente sobre a remuneração mensal, por grupo familiar de até 4 (quatro) dependentes, acrescida de 0,203% (duzentos e três milésimos por cento) por dependente adicional e da parcela fixa;
III - Contribuição mensal dos aposentados de 4,73% (quatro inteiros e setenta e três centésimos por cento) incidentes sobre a soma dos proventos do INSS e da suplementação paga pela PREVIMINAS, quando houver, por grupo familiar de até 4 (quatro) dependentes, limitada ao valor da contribuição do dependente especial, acrescida de 0,473% (quatrocentos e setenta e três milésimos por cento) por dependente adicional e do dobro da parcela fixa;
IV - Contribuição mensal dos demitidos sem justa causa de 4,73% (quatro inteiros e setenta e três centésimos por cento) incidentes sobre os seus proventos caso em atividade estivessem, por grupo familiar de até 4 (quatro) dependentes, acrescida de 0,473% (quatrocentos e setenta e três milésimos por cento) por dependente adicional e da parcela fixa;
V - Contribuição mensal dos dependentes que adquirirem a qualidade de titulares, em virtude de óbito do titular, de 4,73% (quatro inteiros e setenta e três centésimos por cento) incidentes sobre os proventos recebidos pelo pensionista do ex-titular falecido, por grupo familiar de até 4 (quatro) dependentes, acrescida de 0,473% (quatrocentos e setenta e três milésimos por cento) por dependente adicional e do dobro da parcela fixa;
VI - Contribuição mensal dos pais dependentes econômicos, equivalente a 70% (setenta por cento) do valor de contribuição do dependente especial;
VII - Contribuição mensal dos dependentes especiais, sendo: a) Pais, R$ 207,56 (duzentos e sete reais e cinqüenta e seis centavos),
b) filhos solteiros maiores, R$ 63,82 (sessenta e três reais e oitenta e dois centavos).
VIII - Resultado das Aplicações Financeiras dos Recursos Disponíveis do COPASS;
IX - Doações.
§1º - O valor da parcela fixa é R$ 12,48 (doze reais e quarenta e oito centavos), a partir da data de vigência deste Regulamento.
§2º - O valor da contribuição mensal dos titulares, aposentados, demitidos sem justa causa e dos que se mantiverem no plano após o óbito do titular fica limitado a um piso de R$26,75 (vinte e seis reais e setenta e cinco centavos) e a um teto de R$ 287,30 (duzentos e oitenta e sete reais e trinta centavos).
§3º - Nos casos decorrentes de acidente de trabalho ou doença profissional, os titulares em o doença ou aposentados por invalidez contribuirão nas condições de titular.
§4º - Não haverá incidência de contribuição sobre o 13º salário, o abono anual e a ação de férias.
§5º - Os valores da contribuição dos dependentes especiais, do piso e teto de contribuição mensal dos titulares e da parcela fixa serão reajustados nas mesmas épocas e proporções do reajuste salarial dos empregados da Copasa MG.
Art. 49. Anualmente, o plano de custeio deverá ser revisto atuarialmente, visando o seu equilíbrio econômico-financeiro, quando será analisada a variação de custos médico-hospitalares, a mudança no perfil da carteira de beneficiários, bem como a sinistralidade do plano.
Parágrafo Único - Em obediência à legislação vigente, qualquer reajuste nas contribuições deverá ser comunicado à ANS.
Art.50. O titular licenciado por motivo de doença ficará isento do pagamento da contribuição período de 90 (noventa dias), a contar da data da licença.
§1º - Não estão incluídos na isenção de pagamento pelo licenciado, os valores relativos aos dependentes especiais e aos pais dependentes econômicos.
§2º - Transcorrido o prazo de 90 (noventa dias), e permanecendo o afastamento, o titular passará a contribuir nos termos e condições previstos neste Regulamento para a contribuição mensal dos aposentados.
Art. 51. A Copasa MG e as demais patrocinadoras se obrigam a efetuar, em folha de pagamento, o desconto das contribuições relativas aos seus empregados e diretores filiados ao COPASS até o 1º (primeiro) dia útil do mês subseqüente, bem como suas próprias contribuições até o 5º (quinto) dia útil do mês subseqüente, transferindo aos cofres da Copass Saúde o montante arrecadado.
Art. 52. A Copass Saúde se obriga a efetuar a cobrança das contribuições relativas aos aposentados, pensionistas e demais dependentes mantidos no plano após o falecimento do titular, e licenciados, até o dia 20 (vinte) do mês subseqüente.
Parágrafo Único - É facultado, à Copass Saúde, debitar em folha de benefícios da PREVIMINAS, a contribuição dos participantes a ela vinculados.
Art.53. Em caso de inobservância do prazo estabelecido para pagamento das contribuições, estas ficarão sujeitas a juros, correção monetária e multa definidos pelo Conselho de Gestão.
Parágrafo Único - Nos casos em que por qualquer motivo, não tenham sido descontadas em folha de pagamento ou de benefícios as contribuições dos titulares, ficarão eles obrigados a recolhê-las diretamente aos cofres da Copass Saúde.
Art.54. Os recursos destinados ao custeio do COPASS serão contabilizados em conta específica, denominada Fundo COPASS, e serão administrados pela Copass Saúde, que providenciará a contabilização, em separado, das receitas e despesas referentes ao programa.
Parágrafo Único - A Copass Saúde fica, ainda, responsável pela aplicação no mercado de capitais dos recursos financeiros disponíveis do Fundo COPASS.
Art. 55. No caso de atendimento ao pré-natal, deverão ser observadas as co-participações previstas no Regulamento do Programa de Saúde Baixo Risco. Nesse caso, caberá à Copasa MG repassar ao COPASS os valores de sua responsabilidade, bem como a co-participação financeira do beneficiário.
Seção II
DO FUNDO COPASS
Art. 56. O Fundo COPASS será constituído pelo resultado das aplicações financeiras e pelo excedente das contribuições mensais em relação às despesas do COPASS, ficando estabelecido um limite inferior de 7 (sete) vezes a despesa média apurada nos 6 (seis) meses imediatamente anteriores.
§1º - O Fundo será reavaliado semestralmente e, sempre que seu valor estiver abaixo do limite inferior, será revisto o valor fixado para parcela fixa prevista neste Regulamento, a título de recomposição do Fundo.
§2º - Ao término do exercício, se apurado excedente do Fundo COPASS superior a 12 (doze) vezes a despesa média mensal no período, a critério do Conselho de Gestão, esse excedente deverá ser revertido em redução temporária do valor da parcela fixa ou em melhoria de benefícios.
§3º - Na inobservância do disposto neste artigo, a patrocinadora Copasa MG garantirá os recursos para cobertura das despesas médico-hospitalares, de diagnose e terapia decorrentes, previstas neste Regulamento, não suportadas pelo Fundo COPASS, através de repasse para esse fim.
§4º - A responsabilidade prevista no parágrafo antecedente somente ocorrerá quando não houver qualquer disponibilidade financeira no Fundo COPASS.
§5º - Na ocorrência do repasse de recursos previsto neste artigo, será fixada uma cota de rateio entre os participantes, de forma a ressarcir 50% dos recursos repassados pela Copasa MG, em prazo e condições fixados pelo Conselho de Gestão e homologado pela Copasa MG, visando garantir que o déficit seja assumido de forma paritária entre a patrocinadora e todos os participantes, na proporção de suas obrigações.
§6º - Fica estabelecido que a DFI – Diretoria Financeira e de Relações com os Investidores da Copasa MG será notificada sempre que o Fundo COPASS atingir valor inferior a 6 (seis) vezes a despesa média apurada nos 6 (seis) meses imediatamente anteriores.
Seção III
DO FUNDO DOS DEPENDENTES ESPECIAIS
Art.57. O Fundo dos Dependentes Especiais é constituído pelo excesso das contribuições mensais destinadas a esses participantes em relação às suas despesas.
§1º - O valor inicial do Fundo dos Dependentes Especiais deverá ser apurado pelo excesso das contribuições mensais destinadas a esses participantes em relação às suas despesas, apuradas no período compreendido entre janeiro de 2000 e a data de início de vigência deste Regulamento.
§2º - O Fundo será avaliado no início de vigência deste Regulamento e será reavaliado anualmente.
§3º - Sempre que o valor deste fundo estiver abaixo do equivalente a 1 (uma) vez a despesa média mensal apurada nos 6 (seis) meses imediatamente anteriores, serão revistos os valores de contribuição mensal de grupo de dependentes especiais.
§4º - Em caso de ocorrência de déficit deste Fundo, o Conselho de Gestão determinará a imediata reposição do seu montante, na forma de rateio entre todos os dependentes especiais.
§5º - Os recursos do Fundo dos Dependentes Especiais serão aplicados, conjuntamente, com os recursos do Fundo COPASS.
Capítulo XII DAS OBRIGAÇÕES
Seção I DA COPASA MG
Art.58. Além das obrigações financeiras previstas neste Regulamento, caberá ainda à Copasa MG:
I - processar as inscrições dos participantes de acordo com este Regulamento e Atos Normativos complementares; II - proporcionar à Copass Saúde os recursos de pessoal e de material necessários à sua manutenção;
III - colocar à disposição da Copass Saúde o Gerente-Administrativo Financeiro e o Superintendente, liberando-os de suas atividades na empresa.
Seção II
DOS PARTICIPANTES
Art.59. Caberá aos participantes:
I - conhecer, cumprir e fazer cumprir este Regulamento;
II - prestar esclarecimentos, submeter-se à perícia e permitir o acesso ao seu prontuário quando solicitado pela Copass Saúde;
III - contribuir mensalmente com os valores determinados neste Regulamento;
IV - solicitar à Copass Saúde a inclusão ou exclusão de dependentes conforme critérios estabelecidos na Copass Saúde;
Capítulo XIII DA VIGÊNCIA
Art.60. O presente Regulamento vigorará por prazo indeterminado.
Parágrafo Único - A data de início de vigência da inscrição no Plano, para cada participante, é a mesma em que foi entregue à Copass Saúde o seu Termo de Adesão ou o primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro.
Capítulo XIV DO FORO
Art. 61. Fica eleito o foro do domicílio do participante para dirimir qualquer demanda sobre o presente Regulamento, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.
Capítulo XV
DAS DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS E FINAIS
Art.62. A Copasa MG subsidia e oferece o Programa Básico de Saúde, não integrante do COPASS, que objetiva o atendimento a consultas médicas, exames clínicos, laboratoriais, atendimento odontológico e pequenas cirurgias de "porte zero".
Parágrafo único: As normas e procedimentos para atendimentos através do Programa Básico de Saúde serão aquelas adotadas pela Copasa MG e constarão de Regulamento Específico.
Art.63. Este Regulamento foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente. Assim, qualquer alteração das normas que implique em necessária modificação do que aqui foi avençado, estará sujeito a novo ajuste das condições, inclusive com possíveis reflexos no seu plano de custeio.
Art.64. Este Regulamento entrará em vigor na data de sua aprovação pelo Conselho de Gestão, homologado pela Assembléia Geral e pela Diretoria da COPASA, ficando revogadas todas as disposições em contrário.
