FERNANDO JOSÉ CAMELLO DE LIMA
UNICAIVIP
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ESTUDO IN VITRO DA ANATOMIA DOS CANAIS RADICULAkES DE MOLARES PERMANENTES DE HUMANOS 1
IN VITRO STUDY OF THE ANATOMY OF THE ROOT CANALS OF PERMANENT HUMAN MOLAR TEETH
Dissertação apresentada
à
Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, para obtenção do título de Mestre em Clínica Odontológica. Área de EndodontiaPIRACICABA
2005
FERNANDO JOSÉ CAMELLO DE LIMA
ESTUDO IN VITRO DA ANATOMIA DOS CANAIS RADICUlARES DE
MOLARES PERMANENTES DE HUMANOS
Dissertação apresentada
à
Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, para obtenção do título de Mestre em Clínica Odontológica Área de EndodontiaOrientadora:Profa.Dra Branda FA Gomes. Banca Examinadora:
Prof. Dr. Caio Cezar Randi Ferraz
Prof Dr. Milton Fernando de Andrade Silva Suplente:
Prof Dr. Alexandre Augusto Zaia
PIRACICABA
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA
BIBLIOTECA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA Bibliotecário: Marilene Girello- CRB-8". 16159
L628e
Lima, Fernando José Camello de.
Estudo in vitro da anatomia dos canais radiculares de moi permanentes de humanos. I Fernando José Camello de Lima Piracicaba, SP: [s.n.], 2005.
Orientador: Branda Paula Figueiredo de Almeida Gomes.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
L Endodontia. 2. Cavidade da pplpa dentária. 3. Dentes -Anatomia. L Gomes, Brenda Paula Figueiredo de Almeida. !L
Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. HL Título.
(mg/fop)
Título em inglês: In viiro study of the anatomy of the root canais of permanent human molar teeth
Palavraschave em inglês (Keywords): 1. Endodontics. 2. Dentul pulp cavity. 3. Tooth -Anatomy
Área de concentração: Endodontia
Titulação: Mestre em Clínica Odontológica
Banca examinadora: Brenda Paula Figueiredo de Almeida Gomes, Caio Cezar Randi Ferraz, Milton Fernando de Andrade Silva
UNI C AMP
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Dissertação de MESTRADO, em sessão pública realizada em 19 de Julho de 2005, considerou o candidato FERNANDO JOSÉ CAMELLO DE LIMA aprovado.
Dedicatória
Aos meus familiares: meus pais José de Oliveira lima (ín memoriam) e
Camello de Lima; a minha esposa Christiane Calheiros Farias e aos meus amados filhos: Felipe Calheiros Camello e Caio Calheiros Cameilo, O conjunto de todos esses formam a base, a inspiração e a motivação para o início, o andamento e o término desse Mestrado, Só posso dizer muito OBRIGADO e DESCULPE as
ausências, mesmo quando eslava
Ao diretor da FOP: Prof. Or. Thales Rocha de Mattos Filho. Ao Diretor Associado da FOP: Prof. Dr. Mário Fernando de Góes.
Ao Coordenador e ao seu suplente dos Cursos de Pós-graduação da F acuidade de Odontologia de Piracicaba: Prof. Dr. Pedro Luiz Rosalen e Mário Alexandre Coelho Sinhoreti.
As assessoras da Pós-Graduação: Mônica Aparecida Barnabé e Raquel Q.
Marcondes Cesar Sacchi.
Aos Professores que viabílizaram a criação do Mínter entre a FOP-UNICAMP e a UFAL: Profa. Dra. Altair A. Dei Bel Cury (FOP-UNICAMP) e Prof. Dr. Milton Fernando A. Silva (UFAL)
Ao Prof. Dr. Roger William Fernandes Moreira, coordenador do curso de pós-graduação em Clínica Odontológica da FOP/UNICAMP, pelo apoio recebido.
Ao Prof. Dr. Alexandre Augusto Zaia, responsável pela área de Endodontia da FOP/UNICAMP, pelo exemplo profissional, pelo estímulo e atenção dispensada sempre que solicitado.
Aos membros da banca de qualificação desta tese: Prof. Dr. Francisco José de Souza Filho, Prof. Dr. Joélis Pupo e Profa. Dra. Ericka Tavares Pinheiro, pela avaliação detalhada e profunda contribuição no enriquecimento deste trabalho.
Aos Professores da Área de Endodontia da FOP - UNICAMP: além da minha orientadora Profa. Ora. Brenda P. F. A. Gomes. os Profs. Drs. Francisco José de Souza Filho, Alexandre Augusto Zaia e Caio Cezar Randi Ferraz.
Aos Funcionários da Endodon!ia da FOP - UNICAMP: Denize Lumena de Pinho, Rubens Marques Payão, Aparecida e Adail!on dos Santos Lima, que fez muito mais que o seu papel funcional, tornando-se um amigo nordestino em Piracicaba. Aos todos os Funcionários do Bandejão e da Biblioteca da FOP - UNICAMP. Ao Funcionário da Radiologia da FOP - UNICAMP
Aos Funcionários do Biotério da FOP - UNICAMP: Wanderlei Francisco Vieira, Fábio Vinicius Borges Padilha e Guedes do Amaral.
Ao competente e atencioso funcionário de Materiais Dentários da FOP -UNICAMP: Marcos Blanco Cangiani
A professora Ora. Brenda Paula Figueiredo de Almeida Gomes. com a qual me honrei de lê-la como orientadora. preocupada verdadeiramente com o andamento deste trabalho, fiscalizadora
dos meus participadora
efetiva em tudo que há de bom neste
documento na vida de qualquer
homem que tem como vocação a vida
acadêmica _Tentarei 1% de sua
capacidade profissional e da sua dedicação junto aos seus orientados."
Ao diretor da FOP: Prof. Dr. Thales Rocha de Mattos Filho. Ao Diretor Associado da FOP: Prof. Dr. Mário Fernando de Góes.
Ao Coordenador e ao seu suplente dos Cursos de Pós-graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba: Prof. Dr. Pedro Luiz Rosalen e Mário Alexandre Coelho Sinhoreti.
As assessoras da Pós-Graduação: Mônica Aparecida Barnabé e Raquel Q.
Marcondes Cesar Sacchi.
Aos Professores que viabilizaram a criação do Minter entre a FOP-UNICAMP e a UFAL: Profa. Ora. Altair A. Dei Bel Cury (FOP-UNICAMP) e Prof. Or. Milton Fernando A. Silva (UFAL).
Ao Prof. Dr. Roger William Fernandes Moreira, coordenador do curso de pós-graduação em Clínica Odontológica da FOP/UNICAMP. pelo apoio recebido.
Ao Prof. Dr. Alexandre Augusto Zaia, responsável pela área de Endodontia da FOP/UNICAMP, pelo exemplo profissional, pelo estímulo e atenção dispensada sempre que solicitado.
Aos membros da banca de qualificação desta tese: Prof. Dr. Francisco José de Souza Filho, Prof. Or. Joélis Pupo e Profa. Ora. Ericka Tavares Pinheiro, pela avaliação detalhada e profunda contribuição no enriquecimento deste trabalho.
Aos Professores da Área de Endodontia da FOP - UNICAMP: além da minha orientadora Profa. Ora. Brenda F. Gomes, os Profs. Drs. Francisco José de Souza Filho, Alexandre Augusto Zaia e Cezar Randi Ferraz.
Aos Funcionários da Endodonlia da FOP - UNICAMP: Denize Lumena de Pinho, Rubens Marques Payão, Aparecida e Adailton dos Santos Lima, que fez muito mais que o seu papel funcional, tornando-se um amigo nordestino em Piracicaba. Aos todos os Funcionários do Bandejão e Biblioteca da FOP- UNICAMP. Ao Funcionário da Radiologia da FOP - UNICAMP
Aos Funcionários do Biotério da FOP- UNICAMP Wanderlei Francisco Vieira, Fábio Vinicius Borges Padiiha e Guedes do Amaral.
Ao competente e atencioso funcionário de Materiais Dentários da FOP -UNICAMP: Marcos Blanco Cangíani
Ao Professor da Hisíologia da FOP - UNICAMP: Prof. Dr. Sérgio Roberto P.
Aos Professores Doutores da FOP - UNICAMP que ministraram aulas: Marcelo Giannini, José Roberto Lovadino, Alexandre Augusto Zaia, Brenda P. F. A. Gomes, Caio C. R. Ferraz, lvana Aparecida Gil, Ronaldo Seichi Wada e Gláucia M. Boni Ambrosano.
A magnífica Reilora da UFAL: Profa MCs Ana Dayse R. Dória e ao seu vice o Prof. Dr. Eduardo de Barros lobo Filho.
A Diretora do Centro de Ciências Biológicas da UFAL: Profa. Dra. Terezinha de Jesus Calado.
A Coordenadora do Departamento de Morfologia da UFAL: Profa. Dra. Salete Smaniotto
Aos Professores de Anatomia Humana - UFAL: Antônio Casado Ramalho, Amauri Clemente, Amundson Portela, Célio Fernando S. Rodrigues, Daniel Acioli, Jorge Guedes, Luiz Carlos Gusmão, Jacqueline lima, Luiz Ferreira, Thiago Torres e Carlos Alberto.
Aos Funcionários do Setor de Anatomia Humana da UFAL: José Antônio A da Silva. José Cícero dos Santos. Celso Leopoldo Santos Silva. Anaclelo Cassiano Santos e aos seeretários da Morfologia: José Pedro dos Santos Filho
e
Maria Bernadete Santos Pacheco.A Funcionária do Departamento de Odontologia: Manjaril Rodrigues.
Aos Funcionários da Prefeitura Municipal de Maceió: Maroela Campos, Thiago Muritiba, Amaro, Mônica e Baracho.
Aos Funcionários da FAPEAL.
Aos professores que me incentivaram a ingressar na vida acadêmica:
Prof.
Walter Toledo de lima, Prof. Dr. Petrúcio Públio Barbosa e Prof. MCs. Amaro Carlos Júnior.Aos Colegas Cirurgiões-Dentistas: Andréa Simões, Fernando Maia Gomes lsaac Baltinga e Simões. Simone de Oliveira Pires. Daniela lemos llll:onr1Ar1Av
Niedja leite. Aos professores Katharina Jucá Aos componentes
amigos: Adelmo Barbosa, Alexandre, Thadeu Roriz e que nos acolheu em Piracicaba.
Ao SL Claudemir que nos deu condução em Piracicaba, além de nos ajudar sempre que precisávamos,
Aos colegas de Pós-Graduação: Adriana de Jesus Soares, Ana Carolina Machado Rocha Lima, Danna Mata Moreira, Frederico Canato Martinho, José Flávio Affonso de Almeida, Juliana Nascimento Santos, Luciano Tavares Angelo Antra, Maraisa Greggio Delboni, Neyla Teixeira Sena, Thais Accorsí Mendonça e Vanessa Bellochio Berber.
Aos colegas de Pós-Graduação que já concluíram os seus cursos, mas ainda assim ajudaram em meu trabalho: Cícero Gadé, Renata, Daniel, ladasa, Érika e Morgana
Aos colegas do Minter FOP/UNICAMP - UFAL, pela solidariedade e companheirismo: Marcelo Costa, José Walter Murta, José Lécío Machado, lvana Lins, Rosa Virgínia Matta, Cyntia, Mônica Salgueiro, Maria José Lorena e Larissa Fragoso,
A minha Sogra, Arlene Calheiros, meu sogro, Sérgio Farias e aos meus cunhados, Sidney Calheiros Farias e Fábio Calheiros Farias, pela grande ajuda dada principalmente no período em que passei em Piracicaba
Aos meus amigos de infância: Fábio Henrique de Lima Soares, Marco Geraldo de Paula, Paulo Roberto Siqueira Guimarães e Públio Vasconcelos Barbosa
E a todos os que eu não citei aqui: meus reconhecimentos e as minhas sinceras desculpas pela minha fraca memória
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas e siglas 01
Resumo 03 Abstrac! 05 1. Introdução
07
2. Revisão da literatura 11 3. Proposição 33 4. Materiais e Método 35 5. Resultados 6. Discussão 73 7. Conclusão 83 Referências 85 Anexo (Tabelas)93
Anexo 02 (Ficha para registros das características anatômicas) 127 Anexo 03 (Certificado do Comitê de em Pesquisa. FOP/ UNICAMP) 129
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 1 os Primeiros 205 Segundos MS Molares superiores Ml Molares inferiores MV Mésio-vestíbular DV Disto-vestibular DL Disto-lingual p Palatina
v
Vestibular Mesial D DistaiMEV Microscópio Eletrônico de Varredura
mm Milímetros
em Centímetros
JAC Junção Amelo-Cemen!ária
N° I# Número
PVC Policlorovinil
El
ai E colaboradoresRESUMO
O presente estudo teve como objetivo investigar a morfologia dos canais radiculares dos molares permanentes de humanos, identificando a configuração dos canais radiculares (classificação de WEINE modificada), os istmos, canais em C, e a correlação entre anatomia externa e interna. Foram utilizados í 31 dentes: primeiros e segundos molares superiores (1°5
e 205
MS) e primeiros e segundos molares inferiores (1°5
e 205
Ml), obtidos em Maceió, AL. Os dentes tiveram as suas características externas registradas, para ai serem seccionados na junção amelo-cementária (JAC), para a visualização dos soalhos e das entradas dos canais radiculares. As raízes foram seccionadas transversalmente a 1; 2,5; 4; 5,5 e 7 mm do ápice e examinadas pelo lado apical no estereomicroscópio. Os dados obtidos foram submetidos ao teste do qui-quadrado com significância de 5%. Encontraram-se todos os tipos estudados de canais radiculares nas raízes mésio-vestibulares (MV) dos MS. As raízes palatinas (P) dos 1°5
MS e distais (D) de 2°5 Ml só tiveram um canal, enquanto que esta configuração não foi encontrada nas raízes mesiaís (M) de 1 os Ml. Os istmos estiveram presentes nas raízes MV dos MS em 98,5%, disto-vestibulares (DV) de MS em 10,4% e nos Ml, em 91,1% das raízes mesiais (M) e 46,4% das raízes (D). Seis dentes tiveram canais em C, desses, só um não apresentava fusionamento radicular. O soalho da câmara pulpar nos 1°5
MS foi !rapezoidal em 75% dos casos e triangular no 2° MS em 53,6% dos casos. Os MS com projeções de cúspides apresentaram 81,3% de casos nos 1 os MS e 60,7% nos 205 MS com mais de um canal na raiz MV. Pode-se concluir que as raízes MV de MS e M de Mllêm maior probabilidade de possuírem dois canais. Quanto aos istmos, exceto as raízes P e eventuais raízes V dos MS, todas as outras raízes apresentaram istmos nos canais radiculares, porém a maior incidência apareceu nas raízes MV dos 1 os MS, e nas raízes M dos Ml. Quanto ao canal em C, lodos os molares, exceto os 1°5
Ml, mostraram esta configuração anatômica ao de raiz, sendo isto mais encontrado nas raízes fusionadas. Os MS, principalmente os primeiros molares, com projeções de cúspídes MV apresentam maior possibilidade de ter mais de um canal na raiz MV.
ABSTRACT
The aim of this study was to ínvestigate the root canais morphology of permanent human molars, to íden!ify the root canal confíguration (Weine modified), to verify the presence of isthmus and C-shapes configuration in root canais, and to establish a correlatíon between internai/externai anatomias. One hundred and thirty-one first and second upper/lower molars obtained from Maceio, AL, Brazil, were used. Teeth were sectíoned in the enamel- cemenl junctíon lo investiga!e pulp canal chamber floor and orifice shapes Then, lhe rools were transversally sectioned a! 1; 2,5; 4; 5,5 and 7 mm from lhe apex. Aflerwards, they were investigated ín stereomicroscopy from an apex side view. Data obtained were submitted to chí-square test The major diversíty of root canal types was found ín mesial-buccal roots of the upper molars. Palatal roots of 1st upper molar and distai rools of 2nd lower molars presented only one root canal, while it did no! happen in
mesial roots of 1st lower molars. lsthmus were present mesial-buccal roots of the upper molars (98,5%), distal-buccal roots of the upper molars (10,4%), mesial root of the lower molars (91, 1 %) and distai root of lhe lower molars (46,4%) of lhe cases. C-shape roo! canais were found in 6 teeth, in which, only one did nol show root-fusion. Mos! chamber floor shapes were trapezoidal in 1st (75%) and triangle in the 2nd upper molars (53,6%). First upper molars presented in 8i ,3% a projection
of the mesial-buccal cusps, and 60,7% of the 2nd upper molars showed greater
possibility of presenting more than one canal in the mesial-buccal root In conclusion, mesial-buccal roots in upper molars and mesial roots in lower molars presented more oflen two roo! canais. lsthmus was found in ali roo! canais, excep! from palatine and even!ually buccal roots of upper molars. C-shape roo! canal morphology were found in ali molars besides first lower ones; being frequenlly found in tee!h wilh fusioned roots. First upper molars
buccal cusp showed more frequently lwo root canais.
1- INTRODUÇÃO
A anatomia dentária, e em especial a anatomia dos canais radiculares, requer dos profissionais da área odontológica um profundo conhecimento, devido ao grande grau de variabilidade que ocorre com as estruturas morfológicas internas dos dentes. A anatomia dos canais radiculares está ligada ao diagnóstico e conseqüentemente ao tratamento e prognóstico das condutas endodônticas e parendodônticas, sendo causa de fracassos terapêuticos (STORMS, 1969).
As formas anatômicas encontradas nos sistemas de canais radiculares, desde a câmara pulpar até o forame apical, variam conforme a idade, o grupamento dentário, as funções desempenhadas e frente a patologias como trauma oclusal e cárie. Podem até mesmo variar de acordo com as codificações genéticas herdadas e as características étnicas, sendo essa variável alterada principalmente conforme a origem geográfica de cada indivíduo (PITT FORD, 1997).
Fatores microbiológicos são as principais causas do insucasso do tratamento endodôntico, e a imperícia profissional podem permitir a permanência de tais microrganismos no interior dos canais radiculares (FRIEDMAN el ai, 1991; INAMOTO e! ai, 2002). Entretanto, lodos estes fatores podem está ligado à
complexidade da morfologia interna dos dentes, que dificulta o contato dos instrumentos e de substâncias auxiliares com os microrganismos. Além disso, a anatomia pode também propiciar dificuldades aos cirurgiões-dentistas durante o acesso
à
câmara pulpar; a identificação das embocaduras dos canais radiculares, principalmente nos dentes multirradículares ao nível do soalho pulpar; o reconhecimento das trajetórias dos canais principais; a limpeza e o preenchimento dos canais principais e secundários; a determinação da palência e posicionamento dos forames apicais (EVANS e! ai, 2001, ARDI LA e! ai, 2002).O estudo da topografia interna dos dentes já desperta interesse nos pesquisadores há muitas décadas, tendo sido avaliada pelos seguintes métodos: a) secções longitudinais (WEINE el ai, 1969); b) secções transversais (WELLER et ai, 1995; EVANS et ai, 2001; TAM & YU, 2002; TEIXEIRA et ai, 2003); c) radiografias (PINEDA & KUTTLER, 1972; NAOUM et ai, 2003); d) diafanização (HESS, 1925; DE DEUS, 1975; BARKER e! ai, 1974; VERTUCCI, 1984; OMER et ai, 2004); e) modelagem (FISHER, 1975); g) microtomografias (BJ0RNDAL et ai, 1999).
Os molares permanentes formam um grupamento dentário que merece um destaque especial, por serem dentes mullirradiculares; apresentando raízes com mais de um canal; mostrando-se uma interpretação radiográfica da sua anatomia dificultada pela presença de estruturas anatômicas tais como o arco zigomático em molares superiores, pela complexidade anatômica e pelas sobreposições de imagens (NAOUM el ai, 2003).
Uma das variações mais comuns dos 1 os MS e que tem gerado grande número de pesquisas é a presença de um segundo canal na raiz MV, localizado aproximadamente a 1,5 mm pala!inamente ao canal MV (VALDRIGHI et ai., 1986). Sua presença foi relatada pela primeira vez, através da diafanização por HESS (1925). SEMPIRA & HARTWELL (2000) apontam como uma das principais razões para a falha no tratamento endodôntico a não localização do canal mésio-palalíno.
Existem diferenças entre o número de canais mésio-palatinos localizados nos estudos in vitro e nos in vivo (WELLER & HARTWELL, 1989 e IBARROLA et ai. 1997). Diferenças podem ser atribuídas às variadas técnicas utilizadas, a complexidade da anatomia do canal que !orna sua classificação difícil e ao uso de diferentes classificações (THOMAS el ai, 1993).
Entre as dificuldades encontradas durante o tratamento está o acesso inadequado (HARTWELL & BELLIZI, 1982), e as presenças de cálculos pulpares (IBAROLLA el ai., 1997) entre outros. Alguns métodos têm sido propostos para auxiliar a localização dos canais mésio-palatinos (MP): o uso da fibra ótica (BAHCALL &
BARSS, 2001 ), o microscópio óptico clínico (SEMPIRA & HARTWELL, 2000; GORDUYSUS el ai, 2001, CARVALHO & ZUOLO, 2000), modificação do acesso tradicional (VALDRIGHI et ai, 1986; WELLER & HARTWELL, 1989; KUULD &
PERTERS, 1990; THOMAS et ai, 1993, FOGEL et ai, 1994; SEMPIRA &
HARTWELL, 2000), pontas ultra-sônicas e cuidadoso desgaste do soalho com brocas esféricas no local onde estaria localizado o canal MP (POMERANZ &
FISHELBERG 1974; HARTWELL & BELLIZZI 1982; WELLER & HARTWELL 1989; KULILD & PETERS, 1990; THOMAS et ai. 1993).
O estudo da anatomia radicular auxilia o estudo dos canais radiculares, pois esses geralmente reproduzem a forma externa da raiz. O formato e a localização dos canais são definidos pelo formato da raiz em cortes horizontais (WALKER, 1998).
Quase sempre o canal radicular apresenta o mesmo traíeto da raiz a que pertence, por isto pode se apresentar reto, curvo ou sinuoso. Porém, mesmo em raízes retas o canal de direção no terço exibindo forame parapical (KUTTLER, 1955). um estudo em diferentes idades, PINEDA &
KUTTLER ( 1972) demonstraram que além da redução do diâmetro dos canais, com o envelhecimento o número e grau das curvaturas também aumentam.
Secções transversais realizadas ao longo da extensão axial das raízes dos molares podem permitir a identificação de istmos e canais em Os istmos são corredores dentinários, contendo tecido orgânico, que separam canais achatados (PINEDA 1973; HSU & KIM, 1997). Os canais em C, mais encontrados nos 2°5 molares inferiores, representam a união canais vizinhos de uma forma que
se faz lembrar da letra C (LAMBRIANIDIS el ai, 2001; AL-FOUZAN, 2002; SEO &
PARK, 2004), havendo uma correlação entre a sua presença com a etnia (DANKER e! ai, 1990; BOLGER & SCHINDLER, 1998; CHAPARRO e! ai, 1999; Al-FOUZAN, 2002; SEO & PARK, 2004)
Devido
à
importância do conhecimento da anatomia interna, este estudo foi conduzido com o objetivo de investigar a anatomia dos canais radiculares dos molares permanentes de humanos, procurando identificar e classificar a configuração dos canais radiculares (classificação de WEINE modificada), a presença de istmos, canais em C, e a correlação entre anatomia externa e interna.2- REVISÃO DE UTERA TURA
2, í- Noções da anatomia dos molares permanente de humanos aplicada às raízes e aos seus canais radiculares,
(APRILE et ai, 1971; DE DEUS, 1976; DIAS e! ai, 1980 e PITT FORO, 1997)
2,1 o 1) Anatomia dos primeiros molares superiores ( 1 o MS)
Os 1°5
MS se põem, na arcada dentária, bem próximo ao seio maxilar, Possui inclinação axial de 15° para vestibular e
oo
no eixo mésio-distaL Apresenta-se comumente com três raízes; mésio-vestibular (MV), disto-vestibular (DV) e palatina (P), que se posicionam geralmente de forma divergente, A raiz MV mostra-se achatada mésio-distalmente; a raiz DV, que se assemelha a MV, sendo, contudo, menor no eixo vestíbulo-lingual, e a raiz palalina, que dentre as três são as maiores e mais volumosas, com forma cônica e descrevendo uma trajetória reta e inclinada para linguaL A câmara pulpar retrata em menores proporções a morfologia externa da coroa, podendo o soalho ter forma triangular ou trapezóide, estando para ambas as situações o lado vestibular maior, As raízes DV e P geralmente mostram-se com canal único, mas as raízes MV, em 70% dos casos, apresentam-se com canais duplos, O canal palalino quando unitário aparece como o mais amplo canal deste dente, comprimento do eixo coroa - ápice, estimado em uma odontometria, para os canais radiculares das raízes MV (19 mm), DV (20 mm) e P (21 mm),2, 12) Anatomia dos segundos molares superiores (2° MS)
O fato do 2° MS está disposto distai mente ao 1 o MS já explica, que a sua relação
com o seio maxilar, A sua inclinação para vestibular é de 11° e de 6° para distaL Da mesma tnrm::. que o seu contíguo mesial, os 2° MS também se apresentam
entre elas. Os formatos das raízes também se assemelham a anatomia mostrada pelos 1° MS, contudo, reflete dimensões menores. Os formatos de coroas losangulares, triangulares ou de compressão podem mudar um pouco a morfologia da câmara pulpar, em relação ao 1 o MS, que, entretanto, continua
mostrando-se proporcionalmente menor, mas com os mesmos padrões topográficos da coroa. Os 2° MS mostram-se em 50% dos casos com todas as três raízes contendo, cada uma, um só canal radicular, mas nos outros 50%, as raízes MV mostram-se com canais duplos. Já os canais palatinos, comumente unitários, mostram-se como o mais amplo dentre os canais deste dente. O comprimento do eixo coroa - ápice, estimado em uma odon!ometria, para os canais radiculares das raízes MV (18 mm), DV (19 mm) e P (20 mm).
2.1.3) Anatomia dos primeiros molares inferiores (1 o Ml)
Os 1° Ml se põem com os seus ápices radiculares próximos ao canal alveolar inferior. inclina-se em 13° para lingual e 10° para mesial. Apresenta-se comumente com duas raízes: uma mesial e outra distai, ambas as raízes geralmente sulcadas nas suas faces proximaís, além de serem geralmente achatadas mesío-distalmente, estando tudo isso mais evidente nas raízes mesiais, que também podem terminar na sua extremidade apical com uma forma bífida, sendo por isso até possível a presença de uma terceira raiz derivada da mesial. Como nos demais dentes a câmara pulpar segue os padrões da anatomia externa. geralmente cubóide. Normalmente apresenta-se com três canais radiculares, sendo dois na raiz mesial e um na distai, contudo, existe a possibilidade de se encontrar dentes com dois e quatro canais, que são igualmente divididos entre as duas raízes. O canal distai, quando unitário, determina para si a maior amplitude dentre os canais deste elemento. O comprimento do eixo coroa - ápice, em uma odonlometria, estimado para os canais radiculares (19 mm), ML (19 mm) e D
2.1 A) Anatomia dos segundos molares inferiores (2° Ml)
Sendo os 2° Ml vizinhos distais dos 1° Ml, pode-se explicar a sua proximidade com o canal alveolar inferior, contudo, com menor intensidade que o seu contíguo mesiaL Sua inclinação para lingual é de 12° e para mesial de 15°. Apresenta-se comumente com duas raízes: uma mesial e outra distai, como também ocorrem nos 1° Ml, entretanto neste dente, cresce a probabilidade das raízes se unirem. Normalmente contém três canais, contendo usualmente, dois canais radiculares na raiz mesial e um canal na raíz distai, que também aparece como o canal mais amplo, como no exemplo do canal análogo em seu vizinho mesial (1° Ml). A câmara pulpar, de formato usualmente cubóide, também espelhe, em dimensões reduzidas, a anatomia externa da coroa. Este dente pode ainda se mostrar com uma variação anatômica denominada de canal em C, que ocorre quando da união de seus canais radiculares. O comprimento do eixo coroa - ápice, em uma odontomelria, estimado para os canais MV (18 mm), DV (18 mm) e P (19 mm).
2.2- Configurações morfológicas das raízes dos molares permanentes
OKUMURA (1927) usando a diafanização para estudar a anatomia dos canais radiculares, observou em 299 MS, que as raízes não eram fusionadas, e que as raízes MV tinham 47,1% de casos com canais unitários, nas raízes DV os canais unitários foram 96,8% e nas raízes P foram 99,7% desses casos. Este autor estudou também 458 Ml e encontrou canais unitários em 29,4% das raízes M e 80,1% nas raízes O destes dentes.
WEINE et ai (1969) classificaram os canais radiculares usando a raiz MV de 208 1 os MS permanentes, que foram cortados ao longo de seus eixos axiais no sentido vestíbulo-lingual. Com a obtenção desses espécímes foram determinados três diferentes tipos de canais radiculares, a saber: a) tipo 1: canais únicos, sendo identificados nessa raíz em 48,5% de casos, b) tipo 11: canais que têm início na câmara pulpar como canal único, mas que se bifurcam entre 1 - 4mm do ápice, ocorrendo em 37,5% de casos, c) tipo dois canais distintos, desde a câmara pulpar até o ápice, totalizando 14% de casos. Nesses cortes foram ainda observadas freqüentemente silhuetas em forma de oito, que é um acidente anatômico denominado de istmo. Em 1972 WEINE complementou essa classificação, acrescentando o canal radicular do tipo que ocorre quando o canal começa unitário na câmara !JU'fJ"''
dentário.
mas se bifurca antes de alcançar o ápice
PINEDA & KUTTLER (1972) estudaram radiograflcamente 7275 raízes, sendo dessas 262 de 1°5
MS, 294 de 2°5
MS, 300 de 1 os Ml e 300 da 2°5 Ml. Todas essas raízes, devidamente separadas dos dentes, foram radiografadas nos sentidos vestíbulo-lingual e mésio-distal. Foi encontrado um único canal nos 1as MS em 39,3% das raízes MV, 96,4% das raízes DV e em 100% das raízes P Nos 2°5
MS, as raízes MV apresentaram-se com 64,6% de um único canal, e as raízes DV e P tiveram 1 00% de canais com esta mesma configuração anatômica. Nos 1 os Ml, as
raízes M tiveram um único canal em 12,8% dos casos, e as raízes D em 73% 2°8 Ml apresentaram um único canal em 58% dos casos das raízes Me em 94,4% das raízes O.
PINEDA (1973) através de exames radiográficos nas incidências vestíbulo-lingual e mésio-dístal de 245 raízes MV de 100
MS permanentes, observou que 40,8% dessas raízes tinham um canal radicu!ar, 29,8% tinham dois canais independentes que terminavam em dois distintos forames, 12,3% com dois canais que convergiam para um único forame apical e 7,3% tiveram um canal que em seguida se bifurcavam antes de chegar aos forames apicais, o autor ainda verificou que 53,1% da amostra tinha apenas um forame apical, 42% tinham dois e 4,9% tinham um grupo de foramíneas que denominou de forma reticular, De Deus, 1975 encontrou em seu estudo, com 1140 dentes diafanizados e injeção de corantes sobre pressão a vácuo, 17% de presença de ramificações apicais.
GREEN & BROOKLYN (1973) examinaram 5150 raízes de 1300 dentes superiores e inferiores, com cortes longitudinais e com auxílio de um eslereomicroscópio. Raízes de molares inferiores, em 87% dos casos, apresentavam-se com dois canais ao nível da câmara pulpar e em 38% ao nível do ápice. Raízes MV dos molares superiores apresentaram 2 canais na altura das câmaras pulpares em 36% dos casos, e próximos ao ápice em 14%, demonstrando que os canais que começam duplos ao nível da câmara pulpar, em sua maioria não terminam assim. Em 16% dos casos das raízes MV dos 1°8
e 2°8 MS, em 13% das raízes M e em 32% das raízes D dos 1°5
e 2°5
Ml foram observados corredores estreitos, que hoje são denominados de istmos, que dividiam os canais através de septos de dentina ao longo dos canais radiculares.
BARKER e! ai (1974) estudaram a anatomia dos canais radiculares de cem 1°8 MS, através da diafanização, e encontraram nas raízes a maior complexidade
morfológica, pois a presença de canal unitário não se mostra como regras, nesses molares são freqüentes a presença de canais laterais nos ápices.
CAMBRUZZI & MARSHALL (1983) estudaram o número de canais e a presença de istmos a 3 mm do ápice radícular, de 108 1°5
e 2°8
Ml e 103 105 e 2°5
MS, seccionando os ápices destes dentes a 3 mm apicais, a partir da face vestibular, em uma angulação de 45° Foram encontrados um único canal em 51,5% das raízes MV dos MS, enquanto que nos Ml, a presença de um canal foi encontrada nas raízes M em 17,6% dos casos, e nas D em 18,4%.
VERTUCCI (1984) investigou 2400 dentes permanentes, incluindo cem 105 MS, cem 2°5 MS, cem 1
os Ml e cem 2°5 Ml. Foi feita a diafanização em todos os dentes, que previamente tiveram os seus espaços pulpares preenchidos por hemaloxilina. O autor observou 8 diferentes formas de distribuição dos canais radiculares a saber:
1) Os canais do tipo i apresentavam um único canal. Nos 1 os Ml, as raízes M tiveram 12% de casos e as D 70%. Nos 205
Ml, as raízes M tiveram 27% de ocorrências e as distais 92%. As raízes MV dos 1 os MS apresentaram-se com 45% de canais únicos e nos segundos molares superiores essas raízes tiveram 71 %.
As raízes DV e as raízes P dos 1°5 e 205
MS tiveram 100% canais com esta configuração.
2) Os canais do tipo I! começavam com dois canais ao nível da câmara pulpar e terminavam com um canal antes do ápice. Com esta morfologia os MS só tiveram ocorrências nas raízes MV, sendo que em 37% dos 1 os MS e 17% dos 2°5 MS. Nos
1°5
Ml. as raízes M tiveram 28% de canais únicos e as D 15%. Nos 2°5
Ml, as raízes M apresentaram 38% de canais únicos e as D apenas 3%.
3) Os canais do tipo 111 começavam únicos ao nível câmara pulpar e ao longo da raiz ocorria uma divergência dos canais, seguida uma convergência dos mesmos, para acabar na extremidade apical em um só canal. Essa modalidade morfológica não esteve presente em raiz dos molares pesquísados.
4) Os canais do tipo IV começavam na câmara pulpar e terminavam nos ápices, sempre duplos. Nos MS só ocorreram nas raízes MV dos primeiros molares, com 18%, e nos 205
MS, com 12%. Nos 105
MI foram encontrados 43% casos nas raízes M, 5% nas raízes D. Nos 205
Ml foram identificados 26% nas raízes M e 4% nas raízes D.
5) Os canais do tipo V começavam unitários ao nível de câmara pulpar e antes de alcançarem o ápice, sofriam uma bifurcação. Não houve casos nos molares superiores com essa configuração. Nos 105
Ml as raízes M e O tiveram 8% de casos e nos 2°5
Ml, as raízes M tiveram 9% enquanto que as O com apenas 1 %. 6) Os canais do tipo VI começavam duplos ao nível da câmara pulpar, sofrendo uma convergência ao longo da raiz, para logo após haver uma separação em 2 canais, que assim se continuam até o ápice. Também não foram registrados casos nos MS e nos 2°5
Ml. Os 105
Ml tiveram 10% de casos nas raízes M e 2% nas raízes D.
7) Os canais do tipo VIl apresentavam com início unitário ao nível da câmara, para sofrerem uma divergência, seguida por uma convergência, formando novamente um único canal, que antes do ápice ainda se bifurca para então terminar duplo. Não foi encontrado nenhum canal com essa classificação nos MS e Ml.
8) Os canais do tipo VIII, apresentavam-se três canais na câmara pulpar, que continuavam independentes e separados até o ápice. Apenas a raiz M do í o Ml apresentou í% dos casos.
WELLER et ai (1995) cortaram transversalmente os últimos 6 mm das raízes MV de 50 105
MS, e utilizando a classificação de WEINE 1972, encontraram 40% de canais unitários, 20% de canais do tipo 11, 34% de canais do tipo e 6% de canais do tipo IV.
TEIXEIRA et ai (2003) utilizaram metodologia semelhante ao de WELLER et ai (1995), mas incluíram também no estudo as raízes dos 1°5
Foram estudadas 50 raízes de 1°5
MS e 50 raízes M de 1°5
canais unitários nas raízes MV dos 1 os MS e 41% de canais unitários nas raízes M dos 1°5
MI.
Usando o MEV e focando estudar os istmos dos canais radiculares, nos trechos de 3- 5 mm do ápice, de 50 raízes MV de 108
MS, YU et ai (1998) e TAM & YU (2002) encontrarem 36% de canais únicos e 64% de dois canais em ambos os trabalhos. Em relação
à
presença de dois canais, TAM & YU (2002) encontraram os canais independentes em 37,5% dos casos e separados, mas com canais acessórios em 12,5% dos espécimes.ALA VI e! ai (2002) estudaram através da diafanização a morfologia interna de 268 molares superiores da população tailandesa, compreendendo 52 1oS MS, 65 2°5 MS e 151 3°5 MS. Verificaram que os 1 oS e 2°5 MS não tiveram raizes fusionadas, enquanto 50,9% tinham raízes separadas, já os 3°5
MS apenas 50,9% dos dentes tinham raízes separadas. As raízes MV dos 1°5
MS tiveram canais unitários em 32,7% dos casos, e dois canais em mais de 50%. 98,1% das raízes DV e em 1 00% das raízes P dos í os MS tiveram canais únicos. Os 2°5
MS tiveram canais unitários em 41,5% das raizes 98,4% das raízes DV e 100% das raizes P. Os 3°5
MS tiveram canais unitários em 54,5% das raízes MV e 100% nas raízes DV e
p
ARX, 2005 realizando cirurgias parendodôntias, trabalhadas entre 3 e 4 mm do ápice, com auxílio a um endoscópio foi analisado 80 raízes de Ml e 44 de MS. Com isso o autor encontrou nas raízes MV de 1°5 MS, 86% de canais duplos e 14% de canais unitários, já nos Ml foi identificado que os canais nas raízes M de
tiveram 94% e 6% de canais unitários, nas raízes D dos 1°5
e p dos 1°5 MS só foram encontrados dentes com canal unitário.
Tabela 2.1 mostra os estudos, que desenvolveram pesquisas sobre as configurações dos canais radiculares e que foram investigados pelo presente trabalho.
Tabela 2.1-Estudos pesquisados sobre as configurações dos canais radiculares.
AUTOR ANO METO DO ESPECIMES QUANTIDADE
Okumura 1927 Diafanização 299 MS e 458 Ml Weine 1969 Corte longitudinal 208 raízes MV de 1os MS
Pineda & Kuttler 1972 Radiografias 262 1os MS, 294 2°' MS, 300 1°' Ml e 2°' Ml Pineda 1973 Radiografias 245 raizes MV de 1 os MS
Green & Brooklyn 1973 Corte longitudinal 5150 raízes de 1300 dentes Barker et ai 1974 Diafanização 100 1°5
MS Cambruzzi & Marshall 1983 Corte em 45° 108 1°' e 2°' Ml e 103 100 e
2os MS Vertucci 1984 Diafanização 100 1°5 MS,
2°5 MS,
1°5 Ml e
2°5 Ml
Weller et ai 1995 Corte transversal 50 raízes MV de 1 os MS Yu et ai 1998 MEV 50 raízes MV de 1 os MS Tam&Yu 2002 MEV 50 raizes MV de 1°' MS Alavi et ai 2002 Diafanização 52 1os MS, 65 zos MS e 151 3°5 MS
Teixeira et ai 2003 Corte transversal 50 raízes MV de 1°5 MS eM de 1°5 Ml
2.3- Istmos dos canais radiculares
2.3.1. Definição
Para GREEN (1973) os istmos são descritos como corredores entre dois canais, PINEDA (1973) chamou os istmos de fenômeno de conecção lateral, para WELLER et ai (1995) o istmo representa uma estreita faixa de comunicação entre dois canais que contém tecido pulpar. Quanto ao fato de um istmo está comunicando dois canais, ARX (2005) demonstrou istmos em canais radiculares unitários, que possuíam discretos estreitamentos.
2.3.2. A presença de istmos.
GREEN (1958) na intenção de pesquisar os diâmetros dos canais radiculares, estudou vinte dentes de cada grupo (1°5
MS, 205
MS, 105
Ml e 2°8
Ml). As ;aízes desses dentes foram seccíonadas transversalmente aproximadamente a 1 mm e a
6 mm do ápice radicular e examinado por meio de microscopia, com 32x de magnificação. Nas raízes MV dos MS foram encontrados, nas secções de
6
mm, um estreitamento como um corredor, que ligava dois canais. Uma comunicação mais ampla também pôde ser vista nas raízes DV, não ocorrendo o mesmo nas raízes P que tiveram os seus canais mais amplos e sem esse estreitamento. Nos também foram encontrados estreitos corredores nos canais das raízes M, e sep!os dentinários que separavam canais D.CAMBRUZZI & MARSHALL (1983) investigaram a presença de istmos em cento e oito 1°5
e 2°5
Ml, e em cento e três 105
e 2°5 MS. As raízes M e D dos M!, e as raizes MV dos MS foram seccionadas a 3 mm do ápice com um corte em 45" ao plano horizontal. Essa área foi corada com azul de metileno e visualizada através de registros com folomicrografia. Istmos foram encontrados em 30, 1% das raízes MV dos MS, 60,2% das raízes Me 14,8% das D dos
WELLER et ai ( 1995) pesquisou 50 raízes MV de MS através de cortes transversais ao longo dos 6 mm apicais. Observaram, com microscópio cirúrgico, que a maior presença de istmos se dava no intervalo entre 3 - 5 mm do ápice radicular, sendo que estavam presentes em 1 00% dos casos a 4 mm do ápice. Os istmos foram divididos em parciais, quando essa comunicação não mais existia e em completos, quando ainda existia uma comunicação entre dois canais.
HSU & KIM (1997) fizeram uma revisão de literatura sobre a presença de istmos na superfície radicular de raízes MV de 105
MS e M de 1°s Ml seccíonadas transversalmente e propuseram cinco tipos diferentes de morfologias possíveis para as configurações de istmos, a saber:
1) Tipo 1: 2 ou 3 canais com nenhuma comunicação entre eles 2) Tipo 11: 2 canais com uma comunicação entre eles
3) Tipo 111: 3 canais com comunicação entre eles. Canais em C incompletos foram incluídos nesta categoria
4) Tipo IV: 2 canais com invaginação em direção ao istmo, havendo comunicação entre eles
5) Tipo V: Comunicação verdadeira ou corredor entre os 2 canais.
Analisando os estudos feitos nas raízes MV de
1os
MS, a maior incidência de istmos ocorre entre 3 - 5 mm apicais. Na raiz M dos Ml a maior incidência de istmos ocorre entre 4-6 mm apicais. Na raiz D a incidência de istmos varia entre 2% a 1 mm apical e 20% a 6 mm do ápiceYU et ai (1998) examinaram os lados apicais de cortes transversais obtidos a 3, 4 e 5 mm dos ápices de 50 raízes MV de primeiros molares permanentes no MEV, com o propósito de identificar morfologicamente diferentes configurações de istmos. Esses foram agrupados em cinco tipos:
1) Tipo I, onde os canais estão separados. Nesse estudo verificou-se 37,5% de presença;
2) Tipo 11: 2 canais separados com um ou mais canais acessórios entre eles. Foram encontrados 12,5% de presença;
3) Tipo 111: 2 canais sendo que um apresenta uma projeção em direção ao istmo. Observou-se nesse estudo 31 ,25% de presença;
4) Tipo IV: 2 canais unidos por um istmo. Os autores encontraram este tipo em 12,25% de casos;
5) Tipo V: 2 canais unidos por um istmo e um ou mais canais acessórios dentro do istmo. Este tipo foi encontrado em 6,25% das raízes MV dos 6,25% dos 1 os MS.
T AM & YU (2002) usando o MEV e visando estudar os istmos dos canais radiculares, nos trechos de 3 - 5 mm do ápice, de 50 raízes MV de 1 os MS
encontraram: a) 2 canais separados: 37.5%; b) 2 canais separados com um ou mais canais acessórios entre eles: 12,5%; c) 2 canais, sendo que um deles apresentava uma formação parcial de istmo: 32.25%; d) 2 canais unidos por um istmo: 12,5%; e) 2 canais unidos por um istmo e 1 ou mais canais acessórios dentro do istmo: 6,25%.
TEIXEIRA e! ai (2003) descrevendo metodologia semelhante ao de WELLER et ai, 1995, estudaram 50 raízes MV de 1os MS e 50 raízes M de 1°5
Ml quanto
à
presença de istmo. Os istmos estiveram com maior incídência entre 3 - 5 mm apicais. Os istmos foram classificados como completos quando apresentavam um orifício continuo entre os dois canais principais, e como parcíais quando um canal apresentava uma projeção estreita em direção ao segundo canal numa mesma secção radicular, mas não emergindo. Istmos completos apresentaram-se com22% e os parciais com 37% das raízes dos 1°5
Nas raízes MV dos íos MS, os istmos completos foram encontrados em 17,3% dos casos, enquanto que os parciais em 11,7%0 Em relação aos cinco tipos morfológicos de istmos propostos por HSU & KIM (1997), os autores encontraram nas raízes de 1°5
tipo I, 1% do tipo 11, 10% do tipo IV e 16% do tipo V. Nas raízes M dos foram 54% do tipo I, 1% do tipo 11, 2% do tipo
m,
22% do tipo e 23% do tipo V.ARX, 2005 realizando cirurgias parendodôntias, trabalhadas entre 3 e 4 mm do ápice, com auxílio a um endoscópio analisou 80 raízes de Ml e 44 de MS. Com isto o autor enoontrou nas raízes MV de 1°5
MS, 76% de istmos, já nos Ml foi identificado que os canais nas raízes M de
1
05Ml tiveram 83% de istmos e nas raízes D dos 1 os Ml, 36% de casos.
A tabela 2.2 mostra os estudos, que desenvolveram pesquisas sobre os istmos dos canais radiculares e que foram investigados pelo presente trabalho.
Tabela 2.2- Estudos pesquisados sobre os istmos dos canais radiculares.
AUTOR ANO I ' METO DO ESPECIMES QUANTIDADE
Green 1958 Corte transversal 20 1os MS, 2°5 MS, 1os Ml e 2°5 Ml
Cambruzzi & Marshall 1983 Corte em 45° 108 f"' e 2°s Ml e 103 105 e 2os MS
Welleret ai 1995 Corte transversal 50 raízes MV de 1 os MS Yu et ai 1998 MEV 50 raízes MV de 1 os MS Tam & Yu 2002 MEV 50 raízes MV de 1 os MS
Teixeira e1 ai 2003 Corte transversal 50 raízes MV de 1os MS eM de 1os Ml Arx 2005 Endoscopia 88 raízes de Ml e 44 de MS
2A- Canais em C
2.4.1- Definição
Ocorre quando dois ou três canais se fundem em forma de C e uma estreita faixa de tecido pulpar em disposição arqueada é formada com aproximadamente entre 3,70° a 88,89°, como demonstrado por FAN el ai (2004). Um canal que já pode aparecer no soalho da câmara pulpar (AL - FOUZAN, 2002) e em raízes fusionadas (GULABIVALA e! ai, 2002).
2.3.2. A presença de canais em C
A primeira publicação de casos clínicos de canais em C foi feita por COOKE &
COX (1979) demonstrando canais em C em três 2os Ml, durante o tratamento endodôntíco, já sendo observadas as alterações morfológicas dos casos nesse momento. Com os dentes que não tiveram bons resultados no tratamento, culminou com a exodontia, e por isso podem-se fazer cortes transversais e confirmar a existência dos canais em C nos níveis radiculares, confirmando a dificuldade que se apresentam nesses casos para o diagnóstico e condução do tratamento endodôntico.
DANKER e! ai (1990) relataram um caso clínico de uma menina de 11 anos, caucasiana, que necessitou de tratamento endodôntico nos seus dois 1 os MS permanentes. Por meios de radiografias não se conseguia visualizar os canais destes dentes, mas após o acesso coronário tiveram a confirmação da presença de canais em C ao nível da câmara pulpar pela união dos canais P e DV em ambos os dentes tratados fazendo assim um registro da incomum presença de canais em C em molares superiores. Tão incomum quanto à presença de canais em C nos MS, também é rara a presença de canais em C em primeiros mas, BOLGER & SCHINDLER (1998) demonstraram um caso clínico de um homem de
50 anos de idade, caucasiano, o qual submeteu o primeiro molar inferior direito a um tratamento endodônlico, que culminou com o insucesso terapêutico e com a extração do elemento, o mesmo foi examinado externamente e identificado o fusionamento radicular e através de secções transversais, nos terços médio e apical, verificaram a presença de quatro canais que se uniram pelo canal em C. O fusionamen!o radicular se mostrou como importante dado da anatomia externa para alteração dos padrões da anatomia interna dos dentes, como demonstrou o trabalho com radiografias de cem 205
Ml de chineses, realizado por WALKER (1998).
MANNING (1990) coletou e estudou cento e quarenta e nove 2°5
Ml, obtendo os dados pessoais dos pacientes que perderam esses elementos, como sexo, idade e etnia. Em seguida, esses dentes foram submetidos à diafanização e injeção de corantes e com auxílio do microscópio com 20x de magnificação encontrou trinta e três 2°5
Ml com apenas uma raiz e desses, 19 com canal em C, que em todos os casos apresentaram-se associados
à
presença de canais laterais. Em discussão os autores relatam que os canais em C estão presentes comumente em canais unitários, que começam ao nível do soalho da câmara e terminam ao nível do ápice com um só canal radicular.MEL TON el ai (1991) com quinze 2°5
de pacientes com idades variando entre 18 e 40 anos de idade desenvolveram uma classificação para os canais em forma de C, onde foram denominados como ver-se a seguir:
a) Canais em C do tipo
1:
aqueles onde os canais em forma de C apresentaram-se contínuos, sem interrupções;b) Os canais em C do tipo 11: apresentaram-se com uma interrupção dando a semelhança de ponto e vírgula(;)
c) Os canais em C do tipo 111: apresentaram-se com duas ou mais interrupções de dentina ao longo do
Foram criados dois grupos para estudo. No primeiro estavam oito dos quinze dentes que receberam dentro dos canais radiculares uma resina de poliéster e em seguida a estrutura dentária foi dissolvida com ácido nítrico a 35%. Nesse grupo foi encontrado apenas um canal em C no terço coronaL Os sete dentes restantes, que pertenceram ao segundo grupo, foram limpos com ácido fórmico para depois sofrerem secções transversais abaixo da junção amelo-cementária, na porção mediana, e ao nível apical da raiz, com essa metodologia possibilitou a aplicação das diferentes configurações de canais em C, o tipo I apresentou-se com dois casos ao longo dos três terços, o tipo li apareceu com apenas um caso nos terços médio e apical, não havendo relato do tipo 111.
HADDAD e! ai (1999) estudaram em noventa e quatro 2°8
Ml da população Libanesa, que se submeteram ao tratamento endodõntico, e identificaram 18 casos de canais em C ( 19,1% ). Desses casos apenas um se apresentou como canal contínuo (tipo entretanto o canal em C do tipo ponto e vírgula (tipo 11)
foram encontrados 13 casos e os outros 4 casos se enquadraram na categoria 111,
onde o canal é interrompido ao menos duas vezes.
WEINE et ai (1998) promoveram análise retrospectiva, em casos clínicos devidamente documentados com radiografias de um ano em 399 2°8
Ml e estudo prospectivo por 6 meses em outros 2 dentes do mesmo grupo dentário, to!alizando a observação de 1 205
observados nos consullórios odontológicos por meios de imagens radiográficas dos Membros da Associação de Endodonlistas do Arizona. Com este estudo foi catalogada nessa amostra a identificação de 7,6% canais em C.
LAMBRIANIDIS et ai (2001) reviram casos clínicos registrados de 2°5 tratados endodonticamente através das radiografias pré-operatórias, de comprimento de trabalho e a final, possibilitando desta forma identificar 4,58% de canais em C. As radiografias pré-operatórias foram as menos eficazes para se
fazer esse tipo de diagnóstico, ao passo que as radiografias para determinação do comprimento de trabalho foram as melhores para esse fim.
A etnia é um aspecto muito importante na análise da anatomia dos 205 Ml, principalmente no tocante a presença do canal em C AL-FOUZAN (2002) objetivando estudar a freqüência dos canais em C e a configuração mais comum entre os cidadãos da Arábia Saudita, selecionou 151
2os
Ml, que receberam tratamento endodôntico, registro radiográfico e exame clínico. Dezesseis casos (10,6%) tiveram canais em C, sendo 5 dentes incluídos na categoria I, 3 na categoria 11 e 8 casos na categoria IIL Com a mesma linha da etnia em relaçãoà
presença dos canais em C nos 205Ml, GULABIVALA et ai (2002) investigaram 351 Ml da população indígena Tailandeza, sendo 108 105
Ml, 60 2°5
Ml e 173 305 Ml, onde os espécimes foram submetidos
à
injeção de tinta nanquim no interior dos canais radiculares e à diafanização. Esses dentes foram analisados quanto ao número e a morfologia das raízes e dos canais radiculares em cada elemento e em cada raiz. Os 1°5Ml tiveram três canais em 61% dos casos, na raiz M ocorrendo uma predominância (66,7%) de duplo canal que não se fusionam e 12,5% de casos com uma terceira raiz denominada de disto-lingual que se apresentaram apenas com canais unitários, ao passo que as raízes D tiveram freqüência de 80%. Nos 2os Ml o mais comum (58,3%) foi a apresentação com dentes possuindo três canais, nas raízes M prevaleceram os canais duplos da câmara pulpar ao ápice (57,4%) e nas Dos canais unitários (70,4%). Foram ainda encontrados em dentes com raízes fusionadas, 10% de canais em C. Nos 3os Ml ocorreu com maior freqüência a presença de dois canais (61%) e em 11% dos casos o canal em C, que já estão incluídos nos 20% de casos de raízes fusionadas.
SEO & PARK (2004) observaram clinicamente duzentos e setenta e dois 2°5 Ml tratados endodôniicamente em pacientes coreanos através do exame de imagens radiográficas e também analisaram vitro, noventa e seis 2° Ml extraídos, que
foram submetidos a cinco cortes com intervalos de 1 mm ao longo eixo das raízes e a partir dos ápices radiculares, esses segmentos cortados foram examinados em microscópios cirúrgicos. Nos casos clínicos onde os dentes foram analisados radiograficamente foram encontrados 32,7% de canais em C, os canais em C do tipo I apresentaram 16,9% de casos, o tipo 11 foram 64% e o tipo 111 foram 19,1%. Nos dentes extraídos e submetidos aos cortes transversais foram identificados 31,3% de canais em C, sendo 40% do tipo I, 57% do tipo li e 3% do tipo 111. Os canais em C dos tipos I e li tiveram distribuição irregular ao longo das raízes, mas prevaleceram próximo ao soalho pulpar, já os canais em C do tipo 111 tiveram apenas um caso ao nível do soalho, mas leve aumento gradual do número de casos até o ápice onde foram encontrados 1 O casos.
FAN et ai (2004), estudando em 58 2°5
Ml com fusões radiculares, através de secções transversais com intervalos de 0,5 mm, demonstraram que 54 elementos apresentaram-se com canais em C. Este mesmo autor acrescentou
à
classificação determinada por MEL TON et ai, em 1991, mais duas categorias de canais em C, sendo elas os canais em C típo IV, onde, em uma raiz fusionada, encontra-se um só canal de formato oval; e o canal em C tipo V, onde não se observa a luz do canal. Este mesmo autor ainda demonstra, em 54 dos 58 dentes estudados, que os ângulos de curvaturas encontrados dos canais em C do tipo I são em média de 88,89°, do tipo 11, em média de o e do lipo 111, em média de 3,70°Tabela 2.3-Estudos pesquisados sobre canais em C.
AUTOR ANO METODO ESPECIMES
QUANTIDADE
Cooke & Cox 1979 Clínico e ccrte transversal (03) 2° Ml Danker el ai 1990 Clínico e radiográfico (02) 1os MS
Maning el ai 1990 Diafanização (149) 2os Ml
Melton el ai 1991 Vulcanização e cortes transversais (15) 2°' Ml Bolger & Schlndler 1998 Clínico e cortes transversais (01) 1" Ml Wall<er 1998 Radiografias (100) 2°s Ml Weine et ai 1998 Clínico e radiográfico (811) 2°s Ml
Haddad et ai 1999 Clínico (94) 2os Ml
Lambrianidis et ai 2001 Clínico e radiográfico (480) 2°' Ml AI-Fouzan 2002 Clinico e radiográfico (151) 2os Ml
Gulabivala et ai 2002 Diafanização (341) Ml
Seo & Park 2004 Clínico* e radíográfico~ (272*) e (96**) 2°' Ml Fan et ai 2004 Corte transversal (58) 2os Ml
2.4- Correlação entre a morfologia externa da coroa. morfologia do soalho da câmara pulpar e dos canais radiculares das raízes mésio-vestibulares de molares superiores.
VIGOUROUX & BOSAANS (1978) estudaram o soalho da câmara pulpar e as embocaduras dos canais radiculares de cento e trinta e quatro 1 os MS. Realizaram
a separação das coroas das raízes, para a visualização dos soalhos da câmara pulpar, que após serem limpas foram inspecionadas com auxílio de lentes de magnificação e instrumento de 0,8 mm. Observaram que a câmara pulpar f1cava aproximadamente no centro do dente; que o formato do soalho pulpar foi em 52,24% dos casos !rapezoidal e que nos soalhos, prevaleceram
à
presença de quatro canais (69,4%), sendo que, em todos estes casos o quarto canal se apresentou na raiz MV.VALDRIGHI e! ai (1986), estudando a anatomia externa dos 1°5
MS observaram que a cúspide MV desses dentes estava projetada para vestibular mais que a cúspide DV em 34% dos casos, por conta do formato trapezoidal da face oclusal da coroa, sendo isto avaliado pela diferença entre as faces proxímais desses dentes. Os autores verificaram, que dos dentes que tinham essa projeção, 80% deles tinham a presença do quarto canal representado pela segunda embocadura da raíz MV e por fim averiguaram que o soalho deste dente tinha o formato
trapezoidal em 44,3% dos casos que também tiveram essa projeção cuspídíca.
A correlação verificada, entre anatomia externa e interna foí reafirmada
BJ0RNDAL e! ai (1999), através de mícrotomografía computadorizada de cinco MS, sendo feitos cortes a cada 0,07 mm, possibilitando um número de corte que variou entre i 00 e 240 cortes para cada dente , vísualizando de forma
tridimensional raízes de MS, esta metodologia possibilitou afirmar que o formato externo das raízes influencia a anatomia dos canais radiculares.
KRASNER & RANKOW (2004) afirmaram através de um estudo que realizou cortes transversais ao nível do colo de quatrocentos MS e Ml, que o tecido dentinário apresenta-se com a mesma espessura em todas as faces dentárias, possibilitando que a anatomia externa se reflita internamente e que o soalho da câmara fique centralizado na coroa dentária.
A tabela 2.4 mostra os estudos, que desenvolveram pesquisas sobre a correlação entre a morfologia externa da coroa, morfologia do soalho da câmara pulpar e dos canais radiculares das raízes mésio-vestibulares de molares superiores e que foram investigados pelo presente trabalho.
Tabela 2.3- Estudos pesquisados sobre canais em C.
AUTOR ANO METO DO
Vigouroux & Basaans 1978 Corte na JAC
Valdrighi el ai 1986 Exame da anatomia externa e Corte na JAC
Bj0mdal e! ai 1999 Microtomografias Krasner & Ranl<.ow 2004 Corte na JAC
I
i
ESPECIMES QUANTIDADE (134) 1°5 MS (100) 1°5 MS (05) MS (400) MS e Ml3- PROPOSIÇÃO
Foram nossos objetivos, utilizando primeiros e segundos molares, superiores e inferiores, permanentes e de humanos, obtidos na cidade de Maceió, estado das Alagoas - Brasil e estudados através da inspeção de suas características anatomias externas e secções transversais:
a) Identificar e classificar a configuração anatômica de cada raiz dos molares investigados conforme classificação de Weine modificada.
b) Investigar os istmos dos canais radiculares, localizando eles nos diferentes níveis radiculares e classificá-los quanto as suas formas.
c) Investigar os canais em C, localizá-los ao longo da extensão dos canais radiculares e classificá-los morfologicamente.
d) Interrelacionar a anatomia externa da coroa, com o formato do soalho e a anatomia dos canais radículares.
4- MATERIAL E MÉTODOS
4.1- Seleção
e
preparo dos dentes (parte I)Foram selecionados
e
enumerados centoe
trintae
um (131) molares permanentes de humanos, sendo 75 superiores (38 primeiros e 37 segundos) e 56 inferiores (30 primeiros e 26 segundos) (Fig. 4.1), obtidos de Cirurgiões-Dentistas da cidade de Maceió-Alagoas, sendo extraídos por problemas periodontais ou indicação protética e aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Anexo 3). Esses elementos foram armazenados em formol a 10%, retirado restos de tecidos gengivais e tártaros com curetas periodontais e esterilizados em autoclave, para só aí serem distinguidos de acordo com as referências anatômicas de APRILE et ai, (1971). Como critérios de inclusão, estes dentes tiveram que apresentar: rizogênese completa, raiz hígida e com integridade satisfatória ao nível da junção amelo-cementária (JAC). Não foram consideradas as idades, gêneros e etnias, entretanto tolerou-se a presença de restaurações diretas ou cáries, que não tenham dificultado a sua identificação.4.2-Radiografias dos dentes (parte 11)
Todos os dentes da pesquisa foram radiografados com o aparelho radiográfico (Gnatus®, modelo Time- X66, 66 Kvp e 6,5 mA- São Paulo, Brasil) e películas periapicais (Kodak® Dental inlraoral E-speed Film - New York, USA), com distância padronizada em 20 em entre o cone do cabeçole e o dente, tempo de exposição de 0,5 s e os eixos de incidência foram: vestíbulo-lingual, mésio- distai e vestíbulo- lingual mesializada e dislalizada. Tudo isso para documentação.
4.3- Registro dos dados macroscópicos da anatomia externa (parte 111)
Foram anotados, após inspeção visual, em fichas protocolares (Anexo 2) dados da macroscopia de cada dente como: o maior comprimento longitudinal do dente, da coroa e da raiz, usando um paquímetro digital (Digimess- São Paulo, Brasil) e no tronco radicular usando compasso de pontas secas e régua graduada em milímetros, presença de fusionamentos entre raízes, formatos e direção das raízes, formato apical, presença se sulcos longitudinais nas superfícies radiculares, projeções vestibularízadas das cúspides MV em relação à cúspide DV (tudo isso usando a inspeção visual), entretanto quando examinamos os ápices radiculares a procura dos forames apicais, com o objetivo de determinar o número de forames e as suas localizações, foi usada além da inspeção visual sem lentes, também lupas com 6x de magnificação. Todos esses dados foram obtidos, mas consideramos para o estudo, que visou intercorrelacionar dados
à
presença do fusionamento radicular, o formato das raízes, a proeminência da cúspide MV em relação à cúspide DV nos molares superiores.4.4- Acesso
à
cámara pulpar para visualização do seu soalho (parte IV)Foram feitos cortes transversais ao nível da junção amelo-cementária (JAC) de cada elemento (Fig. 4.2), baseando-se no princípio de que o teto da câmara pulpar
está normalmente situado ao nível da JAC (KRASNER & RANKOW, 2004) para as confecções desses cortes foram utilizados discos diamantados de dupla face #35530 (Microdont® - São Paulo, Brasil), montados em mandril na peça reta de baixa rotação (Dabi Atlante® - São Paulo, Brasil), com a finalidade de separar a coroa da raiz e possibilitando o acesso ao soalho da câmara pulpar, que foram devidamente limpas com auxílio de uma sonda exploradora # 5, viabilizando a inspeção e determinação do número de embocaduras nos soalhos da câmara pulpar.
Figura 4.2- (A) dente sendo seccionado na JAC; de (B) a (E) todos os molares já seccionados e de (F) a (I) mostra que após secção na JAC, pode-se visualizar o soalho da câmara pulpar.
4.5- Inclusão das raízes (parte V)
As raízes, ainda livres da inclusão, foram marcadas com caneta nanquin, com pontos próximos as JAC: dois nas faces vestibulares e um nas mesiais. Sendo isso feito para facilitar a identificação das faces das raízes após a remoção das coroas, inclusão e secção das raízes.
Tomando-se como base a metodologia desenvolvida por Teixeira et ai (2003) foram cortados, para a efetiva inclusão das raízes, segmentos de canos de pvc (Tigre® - São Paulo, Brasil) com 20 mm de diâmetro por 20 mm de comprimento, onde as suas faces internas receberam lubrificação com vaselina sólida; as raízes foram postas com o seu lado mais oclusal levemente inserido na placa de cera rosa n'>-7 (Clássico® - São Paulo, Brasil), em seguida foi colocado os segmentos de cano de modo a deixar a raízes na porção mais central da luz dos canos. A resina de polies!ireno (Crystal® - São Paulo, Brasil) foi misturada ao seu catalisador e introduzida no orifício do cano, recobrindo toda a superfície radicular, esperou-se 4 horas para a completa presa, para assim serem removidos os conjuntos resina -dente dos segmentos de cano.
4.6- Secções transversais ao longo das raízes (parte VI)
Antes de iniciarmos os cortes, leve-se o cuidado de se realizar uma calibragem para os mesmos, confeccionando uma incisão parcial com a cortadeira metalográfica (South Bay Technology lnc, San Clement, CA, USA) (Fig. 4.3-G) devidamente equipada com disco diamantado de dupla face 12205 (Extec® -USA), em um bloco de resina de poliestireno sem dente incluso, e assim verificou-se a preverificou-sença de um corte que gerou um espaço de 0,5mm devidamente registrado pelo paquímetro digital (Digimess® - São Paulo, Brasil), sendo esse espaço criado pela soma da espessura do disco mais a amplitude de suas vibrações em movimento na máquina.
As raízes dentárias, já incluídas e identificadas através de marcas de tinta de caneta nanquim, nas faces vestibulares (dois pontos) e mesiais (um ponto) foram estabilizadas na máquina metalográfica ao nível do bulbo radicular, e os cortes foram realizados a partir da extremidade apical das raízes MV dos dentes superiores e das raízes M dos dentes inferiores, que serviram de referência na marcação milimetrada das demais raízes de cada molar. O primeiro corte foi feito a 1mm da cúpula apical, já considerando a espessura do disco; o segundo corte foi feito a 2,5mm do ápice, também já considerando a espessura do disco, a partir daí os cortes foram feitos com intervalos de 1 ,5mm, até antes da região da furca, obtendo-se segmentos de 1 mm de espessura após o primeiro corte. Assim, os níveis examinados foram os de: 1mm, 2,5mm, 4mm, 5,5mm e 7mm, sempre antes do nível do soalho da câmara pulpar (Ver Fig. 4.3 de "A" a "F")
A B D
(
.. · .. ·-.
-~~~~i~~~m
4mm 2,5mm 1mm EE
e
E
e
FJ
J
J
3
Figura 4.3- Desenho esquemático de (A) a (F), onde (A) representa o tubo de cano PVC; (B) o dente já seccíonado na JAC; (C) dente dentro do cano seco; (O) dente encoberto pela resina dentro do cano; (E) dente incluso em resina polímerizada, fora do cano e com as marcas das áreas que foram seccionadas; (F) mostra os segmentos separados e (G) máquina metalogáfica que cortou os segmentos do conjunto resina dente.
