Diretoria
Maria Claudia Costa Irigoyen – Presidente Décio Mion Jr.- Vice-presidente Roberto Jorge da Silva Franco - 1º Secretário José Mário Ribeiro - 2º Secretário Dulce Elena Casarini – Tesoureira Fernando Nobre – Presidente Anterior Maria José Campagnole dos Santos – Diretora Científica
Conselho Cientifico da SBH 2011-2012
Andréa Araújo Brandão Artur Beltrame Ribeiro Carlos Eduardo Negrão Cibele Isaac Saad Rodrigues Claudia Lucia de Moraes Forjaz Dante Marcelo Artigas Giorgi Dulce Elena Casarini Fernando Antonio de Almeida Fernando Nobre Frida Liane Plavnik Heitor Moreno Junior Heno Ferreira Lopes José Eduardo Krieger Maria Claudia Costa Irigoyen Paulo César Brandão Veiga Jardim Roberto Jorge da Silva Franco Robson Augusto Souza dos Santos
Revista Hipertensão Volume 14– Número 3
Setembro / Outubro – 2011
Editor
Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP)
Editora Convidada
Angela Pierin (SP)
Editores Associados
Heno Ferreira Lopes - Editor Associado (SP)
Rita de Cassia Gengo da Silva - Editor Setorial (SP) Claudia Lucia de Maraes Forjaz - Editor Setorial (SP) Dulce Elena Casarini - Editor Setorial (SP)
Conselho Editorial
Artur Beltrame Ribeiro (SP) Ayrton Pires Brandão (SP) Eduardo Moacyr Krieger (SP) Fernando Nobre (SP)
Maria Helena Catelli de Carvalho (SP)
Osvaldo Kohlmann Junior (SP) Robson Augusto de Souza dos Santos (MG) Sociedade Brasileira de Hipertensão Wellimar Serafim tel: (11) 3284-0215 fax: (11) 3289-3279 sbh@sbg.org.br www.sbh.org.br
Carta do Editor
Dante Marcelo A. Giorgi
A pressão arterial é um dos principais fatores relacionados à morbidade e mortalidade cardiovascular. Segun-do a Organização Mundial da Saúde em 2002, a hipertensão arterial foi responsável por 7 milhões Segun-dos óbitos mundiais. Dessa forma, a correta medida dos valores da pressão arterial traz importante avaliação prognóstica para o paciente. Apresentaremos, neste e no próximo número da Revista Hipertensão, uma ampla revisão dos diferentes aspectos envolvidos na avaliação da pressão arterial. Deve-se agradecer o empenho e dedicação da Editora Convidada, Professora Angela Maria Geraldo Pierin, em conseguir uma valiosa documentação a respeito dos métodos de medida da pressão arterial, graças à colaboração de diferentes grupos brasileiros que se ocupam do estudo da hipertensão arterial.
O entendimento do valor que cada método de medida da pressão arterial tem em relação ao prognóstico dos pacientes é destacado em cada artigo deste número da Revista Hipertensão. O conhecimento sobre os novos mé-todos de medida da pressão arterial vem evoluindo de maneira muito rápida. Entretanto, os autores foram muito felizes em resumir o estado da arte da avaliação não-invasiva da pressão arterial, com destaque das vantagens e problemas relacionados a cada análise dos métodos envolvidos na medida da pressão arterial.
Grandes dificuldades fizeram com que houvesse atraso na edição da Revista Hipertensão. Entretanto, retomamos de maneira intensa uma nova fase da Revista, com redução dos custos de produção, mas sem perder o alto nível científico de seu conteúdo.
Índice
EXPEDIENTE
Revista HIPERTENSÃO
Órgão de divulgação científica da Sociedade Brasileira de Hipertensão Publicação trimestral. ISSN 1809-4260
Monitorização Residencial da Pressão Arterial e
Sua Contribuição no Diagnóstico e Tratamento da
Hipertensão Arterial.
Fenótipos em hipertensão arterial: Hipertensão do
Avental Branco e Hipertensão Mascarada. Como
identificá-las e qual a sua importância
Medida da Pressão Arterial e Exercício Físico
5
14
21
Medida da pressão arterial na criança
Medida da Pressão Arterial em Idosos
33
50
54
Índice tornozelo braquial: prática atual e
variações metodológicas
5
Monitorização Residencial da Pressão
Ar-terial e Sua Contribuição no Diagnóstico e
Tratamento da Hipertensão Arterial.
Artigo 7
Home Blood Pressure Measurement and Its
Contribu-tion to Diagnosis and Treatment of Hypertension
Marco Antônio Mota Gomes
Professor Titular de Cardiologia da Faculdade de Medicina de Alagoas – UNCISAL
Audes Magalhães Feitosa
Diretor Médico do Hospital Dom Hélder Câmara Cardiologista do MCor e do PROCAPE/UPE Investigador Principal do IAPES
Rodrigo Pinto Pedrosa
Cardiologista do MCor e do Hospital Dom Hélder Câmara
Coordenador do Laboratório do Sono e Coração do Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE – Universidade de Pernambuco.
Glauber Schettino da Silva
Especialista em Reabilitação Cardiopulmonar Professor da Faculdade Estácio de Sá - AL
Annelise Machado Gomes de Paiva
Docente do Centro Universitário CESMAC
Coordenadora da Clínica de Nutrição do CESMAC
Resumo
.A Medida Residencial da Pressão Arterial (MRPA) é um método auxiliar de grande valor no diagnóstico da hipertensão arterial e monitoriza-ção da eficácia terapêutica de pacientes hiper-tensos. A sua fácil execução, baixo custo e gran-de aceitação por parte dos pacientes fazem do método uma ferramenta fundamental no controle da morbimortalidade decorrente da hipertensão arterial. Diversos são os protocolos utilizados para a MRPA. O mais utilizado é o protocolo de 5 dias, em que a pressão arterial é medida 2 vezes antes do café e do jantar, excluindo-se do cálculo da média geral os valores de pressão obtidos no
primeiro dia. São consideradas anormais as mé-dias de pressão arterial acima de 130/85 mmHg. Apesar da praticidade do método, a MRPA ainda é utilizada de forma restrita. Torna-se fundamen-tal a disseminação do conhecimento da técnica, encorajando mais médicos a ampliarem seu ar-senal diagnóstico e de avaliação terapêutica, o que contribuirá para a redução da morbidade e mortalidade gerada pela hipertensão arterial
Palavras chave:
Medida Residencial da Pressão Arterial, Hiper-tensão arterial
Abstract
Home Blood Pressure Measurement (HBPM) is an important method in the diagnosis and mana-gement of hypertensive patients. It is easily per-formed, inexpensive and widely accepted by the patients. These characteristics make the method an essential tool to decrease morbidity and
mor-tality resulting from hypertension. Several proto-cols are used for HBPM. The most widely used is the protocol of five days in which blood pressure is measured two times before breakfast and din-ner, excluding mean values obtained on the first day. Blood pressure values over 130/85 mmHg are considered abnormal. Despite the practicality mota-gomes@uol.com.br
6
Introdução
A pressão arterial (PA) é determinada pela interação de fatores neuro-humorais, am-bientais e comportamentais. A redução da PA em indivíduos hipertensos tem efeito protetor cardiovascular1. Entretanto, a
medida casual da PA no consultório pode não ser suficiente para a determinação do risco cardiovascular total2. A medida da
PA casual no consultório é considerada o procedimento padrão para diagnóstico e tratamento da hipertensão3,4. Entretanto,
a medida casual da PA apresenta limita-ções, como o número reduzido de leituras e a influência do observador e do ambien-te onde a medida é realizada5,6.
A Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) tornou-se instrumento de grande utilidade para o diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial, pois reflete com maior segurança e fidelidade o comportamento da PA7. A difusão da
MRPA é favorecida por numerosos fa-tores, destacando-se a ampla disponibi-lidade de aparelhos de medida da PA a custo acessível, a maior percepção da im-portância da monitorização regular da PA pelos pacientes e, principalmente, o reco-nhecimento da utilidade do método pelas diretrizes nacionais e internacionais4,5,6,7.
Definição
A MRPA é o registro da PA realizado pelo paciente ou pessoa capacitada, fora do ambiente de consultório, utilizando equi-pamento validado e calibrado, obedecen-do a um protocolo previamente estabele-cido e normatizado. Deve ser diferenciada
da automedida da PA (AMPA), que é a medida não sistematizada da PA, realiza-da por decisão do paciente ou solicitação do seu médico6.
Indicações
Em pacientes com hipertensão suspeita ou confirmada, a MRPA pode constituir uma rotina na determinação da PA. A ta-bela 1 traz as indicações atualizadas das III Diretrizes Brasileiras de MRPA7.
Vantagens e limitações da
MRPA
A MRPA permite a obtenção de várias medidas da PA durante o dia e ao lon-go de vários dias, podendo-se observar o comportamento da PA nas atividades habituais do paciente e seu controle tera-pêutico, com possível eliminação da “rea-ção de alarme”5,6,7. A MRPA utiliza apa-relhos automáticos de fácil manuseio e baixo custo, alguns com dispositivos que permitem armazenamento de medidas e envio de dados através de teletransmis-são. É método de boa reprodutibilidade e valor prognóstico demonstrado em diver-sos estudos8,9,10,11,12,13,14,15 .
A MRPA permite maior envolvimento do paciente com a sua hipertensão, possi-bilitando maior adesão ao tratamento e consequente melhor controle dos níveis pressóricos. Suas limitações são a au-sência do registro do comportamento da PA durante o sono (embora essa não seja a proposta do método), ansiedade ex-cessiva do paciente, com autoajuste das medicações sem orientação médica,
pre-of the method, HBPM is still used in a restricted way. It is essential to spread the knowledge of technology, encouraging more doctors to expand their arsenal of diagnostic and therapeutic evaluation, which will contribute to reducing morbidity and mortality caused by the hyperten-sion
Keywords:
7
sença de arritmias como a fibrilação atrial, extrassistolia frequente e bradicardia im-portante.
Metodologia da MRPA
Orientações ao paciente
As condições para determinação da PA através da MRPA devem ser semelhantes às recomendadas para a medida casual no consultório16 (tabela 2). As medidas
de-vem ser efetuadas antes do desjejum e do jantar (ou duas horas após), com interva-los de um minuto, previamente à ingestão dos medicamentos antihipertensivos. Im-portante enfatizar a correta aplicação da técnica de medida da PA para evitar erros. É fundamental respeitar a adequação do tamanho do manguito à circunferência do braço do paciente. Os aparelhos devem ser calibrados periodicamente. A medi-ção em braço não apoiado, por exemplo, pode determinar aumento tensional de até 10%17. O posicionamento inadequado do
manguito acima ou abaixo do nível do co-ração, por sua vez, pode levar a super ou subestimação da PA, respectivamente. A magnitude desse erro pode ser tão gran-de como 10mmHg em posições sentada e em pé ou 5mmHg na posição supina18.
Aparelhos
A MRPA deverá ser realizada com apare-lhos automáticos digitais que utilizem, de preferência, a técnica oscilométrica, devi-damente validados. (consulte www.bhs. org/bp_monitors e/ou www.dableducatio-nal.org). Até o momento, apenas os apa-relhos de braço são recomendados5,6,7.
Protocolos
Estão disponíveis na literatura vários pro-tocolos para realização da MRPA, confor-me demonstrado na tabela 3. O protocolo ideal deve representar a PA usual do pa-ciente, ser reprodutível e gerar médias de PA com bom valor prognóstico 19 (tabela 3).
As III Diretrizes Brasileiras de MRPA tra-zem como sugestão um protocolo de 5 a 7dias de duração, realizando-se 2 medi-das antes do café e do jantar, excluindo--se do cálculo da média geral os valores de PA obtidos no primeiro dia7 (figura 1).
Valores de normalidade
A PA no consultório é usualmente maior que aquela registrada pela MAPA de 24 horas, que, por sua vez, é maior que a obtida pela MRPA20. Não há concordân-cia universal quanto aos valores de nor-malidade da PA adquiridos com a MRPA. As III Diretrizes Brasileiras de MRPA re-comendam como anormais as médias de pressão arterial acima de 130/85 mmHg6).
Possibilidades diagnósticas
com a MRPA
Pacientes com medidas de PA casual elevadas e valores normais obtidos pela MRPA são classificados como portado-res de hipertensão do avental branco21,22.
Já os pacientes que possuem medida no consultório da PA normal e valores ele-vados na MRPA são classificados como portadores de hipertensão mascarada23
(Figura 2).
Algoritmo para uso da MRPA
na prática clínica
Um algoritmo que utiliza a MRPA como instrumento auxiliar da MAPA, para defi-nição diagnóstica e decisão terapêutica de pacientes com níveis de PA limítro-fes nas medidas casuais de consultório, foi proposto pela Sociedade Americana de Hipertensão na Primeira Conferência para Consenso Internacional em MRPA, conforme versão modificada na figura 3 (considerando normal a média da PA na MRPA abaixo de 130/85mmHg, segundo a III Diretriz Brasileira de MRPA)7.
cardio-8
-vascular
Inúmeras são as evidências que de-monstram a maior acurácia da MRPA em comparação com as medidas casuais no consultório, como preditor prognóstico de eventos cardiovasculares fatais e não fa-tais8,9,10,11,12,13,14,15. Na tabela 4, observamos
os principais resultados desses trabalhos. Existem importantes diferenças entre es-ses estudos relacionadas à população incluída, aparelhos para medição da PA, definição dos eventos primários e méto-dos de análise estatística. No entanto, apesar da heterogeneidade clínica e me-todológica, é possível uma comparação entre a capacidade prognóstica da medi-da obtimedi-da com a MRPA e a medimedi-da medi-da PA de consultório, visto que os dois métodos foram aplicados em todos os pacientes. Deve-se salientar que mesmo nos casos em que o número de medidas da MRPA versus a medida da PA no consultório foi igual, o valor preditivo da MRPA foi supe-rior, sugerindo que a vantagem de tal téc-nica não seja atribuída apenas ao maior número de leituras realizadas.
A observação preliminar dos estudos de-monstra que indivíduos com hipertensão do avental branco estão sob baixo risco cardiovascular, semelhante aqueles com níveis pressóricos controlados; já os pa-cientes com hipertensão mascarada es-tão sob maior risco, comparado aquele dos hipertensos sem controle da PA.
MRPA vs MAPA
Há um consenso geral de que a MRPA é mais conveniente, disponível e menos onerosa do que a MAPA, sendo a supe-rioridade desta última claramente reco-nhecida em problemas clínicos especiais (detecção de descenso noturno ausente ou atenuado, comportamento da pressão durante o sono em nefropatas crônicos ou portadores de neuropatias autonômicas e apneia do sono). A recomendação atual
enfatiza o caráter complementar, não ex-cludente, de tais métodos5,6,7.
Aplicação da MRPA em
situa-ções especiais
Crianças e adolescentes
A hipertensão arterial nas crianças e adolescentes apresenta peculiaridades incluindo o baixo valor preditivo da me-dida casual no consultório da PA, o uso de percentis de base populacional em vez de um único limiar para o diagnósti-co da hipertensão, a associação diagnósti-com um amplo espectro de doenças subjacentes, o predomínio de hipertensão secundária nos primeiros anos de vida com aumento da taxa de hipertensão essencial na ado-lescência.(24) Além disso, têm sido
descri-tos em crianças os fenômenos do avental branco e hipertensão mascarada.
Curiosamente, a medida casual da PA em crianças pequenas apresenta valores discretamente mais baixos que a medida na MRPA, diferença que se reduz com o aumento da idade e desaparece após os 12 anos25. No entanto, existe um número
restrito de estudos de validação de apa-relhos oscilométricos para uso nessa po-pulação.
Idosos
A presença de limitações físicas ou cog-nitivas pode dificultar o uso da MRPA nos idosos. Deve-se priorizar o uso de apa-relhos com capacidade de medidas auto-máticas múltiplas além de armazenamen-to de dados.
A MRPA mostra seu potencial de aplica-ção particularmente nessa populaaplica-ção26
em que há maior prevalência de hiperten-são do avental branco 27 e marcada
va-riabilidade da PA ao longo do dia, com-parando-se com indivíduos mais jovens. Além disso, o diagnóstico de hipotensão induzida por fármacos pode melhorar a adesão terapêutica.
9
Gestantes
A medida da PA durante a gravidez é im-portante instrumento de acompanhamen-to pré-natal, podendo pressagiar a ocor-rência de pré-eclâmpsia, principal causa de mortalidade materna e fetal. A MRPA seria teoricamente o método ideal para avaliação das alterações da PA duran-te a gravidez, por proporcionar medidas múltiplas ao longo de tempo prolongado. A MRPA poderia ainda reduzir o número de visitas pré-natais, o que geraria menos ansiedade materna. Importante salientar que a hipertensão do avental branco não é incomum nesse grupo, o que pode levar a interrupção precoce da gestação des-necessariamente28.
Obesos
A discrepância entre as medidas da PA obtida no consultório e através da MRPA é particularmente comum nessa popula-ção. A intensidade da obesidade está di-retamente associada à maior prevalência de hipertensão do avental branco e hiper-tensão mascarada29. Outra questão
rele-vante sobre a medida da PA em obesos relaciona-se ao tamanho inadequado do manguito, cuja conformação depende não apenas do comprimento, mas também da forma do braço do paciente. Aparelhos de pulso poderiam evitar essa dificuldade, representando uma alternativa para essa população, porém estudos adicionais são necessários5.
Diabéticos
O controle da PA é um dos mais importan-tes aspectos no tratamento do paciente diabético e a MRPA é melhor preditor dos níveis tensionais nas 24 horas quando comparada à medida casual de consul-tório. Além disso, as medidas da MRPA, particularmente aquelas realizadas pela manhã, têm melhor correlação com lesão de órgãos alvo, como a nefropatia diabéti-ca30. A hipertensão mascarada apresenta
elevada prevalência entre os diabéticos
(47%),31 tendo, portanto, a MRPA grande
utilidade nesse universo de pacientes. Ainda não há definição consensual quan-to à meta terapêutica da PA obtida pela MRPA, porém sugere-se que seja menor do que a medida casual, devido à obser-vação do estudo que evidenciou a pre-sença de lesão renal em diabéticos com níveis relativamente baixos de PA obtidos com a MRPA32.
Renais crônicos
A hipertensão é altamente prevalente em pacientes com doença renal crônica e na população em diálise, mas a PA
é muito variável e a medida feita em cen-tros de diálise é um preditor de eventos clínicos ineficaz33. A MRPA tem sido
pre-conizada nestes pacientes, mas até o momento é pouco empregada34.
Considerações finais
Apesar da praticidade do método, a MRPA ainda é utilizada de forma restrita. Torna-se fundamental a disseminação do conhecimento da técnica, encorajando mais médicos a ampliarem seu arsenal diagnóstico e de avaliação terapêutica, o que contribuirá para a redução da mor-bidade e mortalidade gerada pela hiper-tensão arterial. O método precisa estar acessível na rede pública e também ser reconhecido pelos diversos convênios e cooperativas de saúde. A aproximação da MRPA com a AMPA (Automedida da Pres-são Arterial), pode ser uma estratégia de fortalecimento para a difusão do método. Para isso, basta que conste na indicação feita aos pacientes que desejam adqui-rir um equipamento, a opção pelos vali-dados, que testem periodicamente suas calibrações, e que utilizem manguitos no braço.
10
1. Lawes CM, Vander Hoorn S,Rod-gers A. Global burden of blood pres-sure-related disease, 2001. Lancet 2008;371:1513–8.
2. Mancia G. Defining blood pressure goals: is it enough to manage total car-diovascular risk? J Hypertens Suppl. 2009; 27(5):S3-8.
3. Parati G, Bilo G, Mancia G. Blood pressure measurement in research and in clinical practice: recent evidence. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004; 13:343– 357.
4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; Na-tional High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560 –2572.
5. Parati G, Stergiou GS, Asmarc R et al. European Society of Hypertension practice guidelines for home blood pressure monitoring. J Hum Hypertens. 2010;24:779-85.
6. Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G, et al. Call to action on use and reimbur-sement for home blood pressure monito-ring: a joint scientific statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventi-ve Cardiovascular Nurses Association. Hypertension 2008;52:10 –29.
7. III Diretrizes Brasileiras de Monitori-zação Residencial da Pressão Arterial (MRPA). Rev Bras Hipertens.18:0-0, 2011.
8. Niiranen T, Ha¨nninen M-R, Johans-son J, et al. Homemeasured blood pressure is a stronger predictor of car-diovascular risk than office blood pressu-re: the Finn-Home study. Hypertension. 2010;55:1346–1351.
9. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, et al. Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure me-asurement: a population-based obser-vation in Ohasama, Japan. J Hypertens. 1998;16:971–975.
10. Okumiya K, Matsubayashi K, Wada T, et al. A U-shaped association be-tween home systolic blood pressure and four-year mortality in community--dwelling older men. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1415–1421.
11 Bobrie G, Chatellier G, Genes N, et al. Cardiovascular prognosis of “masked hypertension” detected by blood
pressu-re self-measupressu-rement in elderly tpressu-reated hypertensive patients. J Am Med Assoc. 2004;291:1342–1349.
12. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA)study. Cir-culation. 2005;111:1777–1783.
13. Fagard RH, Van Den Broeke C, De Cort P. Prognostic significance of blood pressure measured in the office, at home and during ambulatory monitoring in ol-der patients in general practice. J Hum Hypertens. 2005; 19:801– 807.
14. Stergiou GS, Baibas NM, Kaloge-ropoulos PG. Cardiovascular risk pre-diction based on home blood pressu-re measupressu-rement: the Didima study. J Hypertens. 2007;25:1590 –1596. 15. Shimada K, Fujita T, Ito S, ET al. The importance of home blood pressure measurement for preventing stroke and cardiovascular disease in hypertensive patients: a sub-analysis of the Japan Hypertension Evaluation with Angioten-sin II Antagonist Losartan Therapy (J--HEALTH) study, a prospective nationwi-de observational study. Hypertens Res. 2008;31:1903–1911.
16. O’Brien E, Asmar R, Beilin L, et al. European Society of Hypertension re-commendations for conventional, ambu-latory and home blood pressure measu-rement. J Hypertens 2003; 21:821– 848. 17. Silverberg DS, Shemesh E, Iaina A. The unsupported arm: a cause of false-ly raised blood pressure readings. BMJ 1977; 2:1331.
18. Mourad A, Gillies A, Carney S. Inac-curacy of wrist-cuff oscillometric blood pressure devices: an arm position arte-fact? Blood Press Moni.t 2005; 10:67– 71.
19. Stergiou GS, Parati G. The optimal schedule for self-monitoring of blood pressure by patients at home. J Hyper-tens. 2007; 25:1992–1997.
20. Gomes MA, Pierin AM, Segre CA, et al. Home blood pressure measure-ment and ambulatory blood pressure measurement versus office blood pres-sure meapres-surement. Arq Bras Cardiol. 1998;71:581-5.
21. Stergiou GS, Zourbaki AS, Ske-va II, et al. White coat effect detected using self-monitoring of blood pressu-re at home: comparison with ambula-tory blood pressure. Am J Hypertens. 1998;11:820–827.
22. Stergiou GS, Skeva II, Baibas NM,
Kalkana CB, et al. Diagnosis of hyper-tension using home or ambulatory blood pressure monitoring: comparison with the conventional strategy based on repeated clinic blood pressure measurements. J Hypertens. 2000; 18:1745–1751. 23. Stergiou GS, Salgami EV, Tzamou-ranis DG, Roussias LG. Masked hyper-tension assessed by ambulatory blood pressure versus home blood pressure monitoring: is it the same phenomenon? Am J Hypertens 2005; 18:772–778. 24. Lurbe E, Rodicio JL. Hypertension in children and adolescents. J Hypertens. 2004; 22:1423–1425.
25. Changing relationship between home and office blood pressure with increasing age in children. The Arsakeion School Study. Am J Hypertens. 2008;21:41-6. 26. Broege PA, James GD, Pickering TG. Management of hypertension in the elderly using home blood pressure. Blood Press Monit. 2001;6:139-44. 27. Bobrie G, Chatellier G, Genes N, et al. Cardiovascular prognosis of ‘masked hypertension’ detected by blood pres-sure self-meapres-surement in elderly tre-ated hypertensive patients. JAMA. 2004;291:1342-9.
28. Bellomo G, Narducci PL, Rondo-ni F, et al. Prognostic value of 24-hour blood pressure in pregnancy. JAMA. 1999;282:1447–1452.
29. Lurbe E, Invitti C, Torro I, Maronati A, Aguilar F, Sartorio A, et al. The impact of the degree of obesity on the discre-pancies between office and ambulatory blood pressure values in youth. J Hyper-tens. 2006; 24:1557– 1564.
30. Kamoi K, Miyakoshi M, Soda S, et al. Usefulness of home blood pressu-re measupressu-rement in the morning in type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2002;25:2218 –2223.
31. Eguchi K, Ishikawa J, Hoshide S, et al. Masked hypertension in diabetes mellitus: a potential risk. J Clin Hyper-tens (Greenwich).2007;9:601-7.
32. Rave K, Bender R, Heise T, et al. Value of blood pressure self-monitoring as a predictor of progression of diabetic nephropathy. J Hypertens. 1999;17:597-601. 142.
33. Pickering TG. Target blood pressure in patients with end-stage renal dise-ase: evidence-based medicine or the emperor’s new clothes? J Clin Hyper-tens (Greenwich). 2006;8:369 –375. 34. Andersen MJ, Khawandi W, Agarwal R. Home blood pressure monitoring in CKD. Am J Kidney Dis. 2005;45:994 –1001.
11
Tabela 1.
Indicações para realização da MRPA7
Tabela 2.
Orientações aos pacientes para medida da PA durante MRPA (7)
Tabela 3.
12
Figura 1.
Protocolo sugerido pelas III Diretrizes de MRPA.
Figura 2.
13
Figura 3.
Algorítmo para o uso da MRPA na Prática Clínica
Algoritmo de avaliação do status tensional de pacientes hipertensos, para auxiliar na decisão de iniciar o tratamen-to em casos de PA casual limítrofe. MRPA pode ser utilizada em associação com a MAPA.
Tabela 4.
Estudos que avaliaram o valor prognóstico da MRPA para eventos cardiovasculares (5)
PAS, pressão arterial sistólica; PAD, pressão arterial diastólica; IAM, infarto agudo do miocárdio; AVE, acidente vascular encefálico; IC, insuficiência cardíaca; RM, revascularização do miocárdio; APC, angioplastia coronariana; AIT, ataque isquêmico transitório.
† Estimativas de risco não foram relatadas em mmHg, mas mostraram maior risco de eventos com a elevação da PA.
14
Fenótipos em hipertensão arterial:
Hiper-tensão do Avental Branco e HiperHiper-tensão
Mascarada. Como identificá-las e qual a
sua importância
Artigo 8
Phenotypes in hypertension, white coat hypertension
and masked hypertension. How to identify them and
why it matters
Tufik José Magalhães Geleilete
Unidade de Hipertensão da Divisão de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi-cina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP).
Fernando Nobre
Unidade de Hipertensão da Divisão de Cardiologia do HC-FMRP.
Eduardo Barbosa Coelho
Unidade de Hipertensão da Divisão de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi-cina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP).
Paulo Cesar Lopes
Unidade de Hipertensão da Divisão de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi-cina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP).
Resumo
A medida da pressão arterial realizada em consultório tem sido o método mais usado para o diagnóstico e tratamento da hiperten-são arterial. Com o desenvolvimento da mo-nitorização ambulatorial da pressão arterial e monitorização residencial de pressão arterial pode se conhecer melhor situações como o efeito e a hipertensão do avental branco e mais recentemente a hipertensão mascara-da e que serão discutidos no presente artigo.
Palavras chave:
Hipertensão avental branco, Hipertensão mascarada, Fenótipos em hipertensão arte-rial
Summary
The blood pressure measurement taken in the office has been the most widely used method for the diagnosis and treatment of hypertension. With the development of am-bulatory blood pressure and home blood pressure measurement can better unders-tand situations like the effect and white coat hypertension and more recently masked hypertension. These situations will be dis-cussed in this article.
Keywords:
White coat hypertension, masked hyperten-sion, phenotypes in hypertension
15
Introdução:
A medida da pressão arterial realizada em consultório tem sido a base do diag-nóstico e tratamento da hipertensão ar-terial sistêmica por décadas. Entretanto com o desenvolvimento das técnicas de monitorização ambulatorial (MAPA) e re-sidencial (MRPA) de pressão arterial, está havendo um entendimento crescente que estas medidas complementam e, em mui-tos aspecmui-tos, superam a tradicional me-dida de consultório. Estudos longitudinais comprovam que tanto a MAPA quanto a MRPA oferecem melhor avaliação do prognóstico do risco cardiovascular, em diversas condições clínicas, quando com-paradas com a medida casual em consul-tório1-3 .
Em 1983, Perloff et al demonstraram a su-perioridade da MAPA sobre a medida de consultório para prever risco cardiovascu-lar de 1076 pacientes hipertensos segui-dos por 5 anos Os eventos cardiovascu-lares fatais ocorreram em 75 pacientes, e não fatais em 153. Entretanto as medidas de consultório nos 2 grupos não diferiram no início do estudo, enquanto eram dife-rentes na MAPA4. Desde então os
estu-dos sobre o comportamento da pressão arterial fora do ambiente da consulta clí-nica ganharam importância crescente. Di-versos estudos confirmaram este achado, e tornaram mais relevante o entendimen-to do comportamenentendimen-to pressórico fora do ambiente de consultório.
Em 1992 Pickering5 descreveu a
hiper-tensão mascarada, que posteriormente também foi chamada de normotensão do avental branco, hipertensão do avental branco inversa, hipertensão ambulato-rial isolada entre outros. Caracteriza-se por uma condição clínica onde a pressão arterial obtida em consultório é normal, enquanto que as medidas obtidas pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou monitorização residen-cial da pressão arterial (MRPA) são
aci-ma do limite da noraci-malidade. Enquanto o efeito e a hipertensão do avental branco foram fenômenos de rápida aceitação, pois os mecanismos propostos para sua interpretação eram plausíveis, entender que há a possibilidade da pressão arte-rial do paciente aferida em consultório ser menor que a aferida ambulatoriamente contrariava o senso comum, pois é uma resposta diametralmente oposta à mes-ma situação clínica. Isto talvez tenha re-tardado a aceitação da hipertensão mas-carada como entidade clínica.
Aceita-se atualmente como normotensos e como portadores de hipertensão arterial sistêmica controlada indivíduos com pres-são casual < 140/90 mmHg ou média diur-na da MAPA ou MRPA ≤ 130/85 mmHg6.
Estes valores são fundamentados em es-tudos epidemiológicos e são referências nas principais diretrizes mundiais.
Embora a medida casual de consultório não apresente o valor prognóstico dese-jado, a técnica não deve ser substituí-da pela MAPA ou MRPA. Pelo contrário, consideradas em conjunto as medidas obtidas em consultório, ambulatoriais e residências permitiram a identificação de quatro grupos de pacientes, com compor-tamentos distintos de pressão arterial (fi-gura1):
• Portadores de hipertensão arterial sistê-mica (HAS)
• Portadores de hipertensão mascarada (HM)
• Portadores de hipertensão do avental branco (HAB)
• Normotensos
Hipertensão do Avental branco
A V Diretrizes de Monitorização Ambu-latorial da Pressão Arterial (MAPA) e III Diretrizes de Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) 6 define HAB
como a condição na qual o paciente apre-senta medidas de pressão arterial
persis-16
tentemente elevadas (≥ 140/90 mmHg) no consultório e médias de pressão arterial consideradas normais seja pela MRPA, ou pela MAPA. A prevalência de HAB vá-ria de 10 a 20 % , e é mais comum em crianças e idosos7 8 9.
O diagnóstico precipitado de hipertensão arterial sistêmica, baseado apenas na me-dida casual de consultório, em pacientes sem lesões de órgão alvo pode induzir a uma terapia desnecessária em indivíduos que se apresentam hipertensos apenas no momento da consulta, mas que nos dias usuais são normotensos. Os estudos com MAPA e MRPA permitiram identificar e quantificar a reação de alerta provoca-da pela presença do observador, médico ou outro profissional de saúde, o que le-varia, frequentemente, a um aumento da pressão. Este efeito ficou conhecido com efeito do avental branco, e seu conheci-mento iniciou o questionaconheci-mento sobre a validade e os limites da medida de con-sultório. Mais precisamente, a quantifi-cação do efeito do avental branco pela MAPA e MRPA permitiu o diagnóstico de indivíduos com hipertensão do avental branco (HAB)7,10.
A magnitude do efeito, entretanto, varia com a característica do observador, e verificou-se que a aferição da pressão ar-terial por uma enfermeira ou técnico de enfermagem oferece um resultado mais próximo ao comportamento usual da pressão arterial do paciente11 em
compa-ração a medida de consultório realizada pelo médico. Este dado foi confirmado, na nossa população, por Pierin et al, que verificaram que o efeito é mais acentuado quando a medida é realizada por um mé-dico12 .Por outro lado, a medida realizada
por uma enfermeira está mais próxima àquela realizada pelo paciente sozinho, no consultório.
Este efeito é persistente, embora decres-ça com o tempo. Vários estudos demons-traram que, em pacientes que se mostram hipertensos em uma primeira visita com
um novo médico, há uma tendência de queda da pressão arterial sistólica e dias-tólica de 15 e 7 mmHg , respectivamente, e pode ser observada já na terceira visi-ta13. Entretanto, alguns pacientes podem
necessitar até seis visitas para apresen-tarem um valor estável de pressão arte-rial14.
O efeito do avental branco pode ocorrer também em pacientes hipertensos sob tratamento medicamentoso, e faz parte do diagnóstico diferencial de casos refra-tários à terapia15. Neste caso, falsamente
refratários e o incremento medicamento-so pode levar a hipotensão sintomática. Os pacientes com HAB apresentam risco cardiovascular pouco maior que os indiví-duos normotensos, porém menor que os portadores de HM ou HAS. Palatino e col avaliando o índice de massa ventricular de 603 pacientes com hipertensão está-gio I, 119 pacientes com HAB e 95 indiví-duos normotensos encontraram, respec-tivamente, os seguintes resultados: 94g/ m², 89 g/m² e 82 g/m² , demonstrando uma resposta intermediária do músculo cardíaco a esta condição16 . Entretanto
há resultados conflitantes entre diversos estudos, mostrando que as lesões de ór-gãos alvo verificadas não apresentam, isoladamente, valor prognóstico17,18.
Uma característica importante dos pa-cientes portadores de HAB é o alto risco de desenvolver HAS sustentada. Em um estudo com 81 pacientes com HAB, após 5 a 6 anos 60 indivíduos (74%) evoluíram para HAS sustentada, diagnosticada com MAPA19. Apresentam também um
aumen-tado da prevalência e da gravidade de al-terações metabólicas como aumento da glicemia de jejum e do colesterol20,21.
Em estudo realizado no Brasil, Segre e colaboradores22 encontraram uma
preva-lência de 20% para hipertensão do aven-tal branco e 27% para efeito do avenaven-tal branco. No mesmo estudo foi verifica-da uma correlação entre hipertensão do
17
avental branco e antecedentes familiares de hipertensão arterial sistêmica, e entre efeito do avental branco e sexo feminino. Outros estudos também encontraram a relação entre efeito de avental branco e sexo, porém os dados tornam-se incon-clusivos após serem ajustados para ou-tros fatores20,23,24. Também não se
iden-tificou correlação entre efeito do avental branco e raça25.
O envelhecimento está relacionado a um aumento, tanto da magnitude do efeito do avental branco quanto da prevalência de hipertensão do avental branco26 .Este fato
é provavelmente consequência do enrije-cimento arterial que se verifica com o en-velhecimento27.
Hipertensão Arterial
Mascara-da
O diagnóstico de hipertensão mascarada é um desafio clínico da maior relevância, pois compreende diagnosticar hiperten-são arterial em um indivíduo que à ava-liação clínica mostra-se normotenso. A V Diretrizes de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e III Diretrizes de Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) 6 define hipertensão
mas-carada como a situação clínica caracte-rizada por valores normais de pressão arterial no consultório (< 140/90 mmHg), porém com pressão arterial elevada pela MAPA durante o período de vigília ou na MRPA28.
Em diversos estudos, a prevalência de hipertensão mascarada observada variou de 8 a 48%21,29-31, e aparentemente os
resultados observados nos estudos que utilizaram MAPA ou MRPA não diferiram. Um estudo representativo da população geral de Ohasama no Japão, observou que a incidência de hipertensão masca-rada atingiu 11% após o seguimento por oito anos de 649 indivíduos inicialmente normotensos, e que foram avaliados por medida casual de consultório e MRPA32.
A reprodutibilidade do diagnóstico ao lon-go do tempo sofre, interessantemente, o impacto da redução do efeito do avental branco em consultas seriadas. Em um estudo envolvendo pacientes tratados e não tratados observou-se um aumento da prevalência 8 para 18%, este devido a uma redução significativa da pressão casual em consultório, e persistência dos valores na MAPA33. O mesmo foi
verifica-do em outro estuverifica-do com 2189 pacientes hipertensos, avaliados com MRPA, onde a prevalência aumentou de 11% para 17%, devido a uma redução importante da medida de consultório34.
Os métodos de monitorização ambula-torial e residencial da pressão arterial apresentam razoável concordância clíni-ca para o diagnóstico de HAM. Stergiou e colaboradores35 avaliando 438
indiví-duos tratados e não tratados com MAPA e MRPA verificaram prevalências seme-lhantes de HAM entre os dois métodos, de 14,2% e 11,9% respectivamente. Nes-te estudo a HAM foi tão frequenNes-te quanto o efeito do avental branco. Entre os 132 pacientes com pressão arterial casual em consultório normal houve discordân-cia no diagnóstico de HAM entre os dois métodos de monitorização em 33% dos casos quando se considerou as pressões sistólicas e diastólicas e 23% para a pres-são sistólica e 30% para diastólica isola-damente. Porém, ao se considerar uma zona de incerteza de 5 mmHg, as taxas de discordância caíram para 10,6%, 9% e 6% respectivamente, denotando menor relevância clínica da divergência diagnós-tica.
O grande desafio envolvendo a hiperten-são mascarada é o fato que não podemos, no momento atual, realizar monitorização para toda a população com pressão ar-terial de consultório normal. Devemos, portanto, identificar os indivíduos de alto risco para HAM, através de fatores de ris-co determinados.
18
O estudo SHEAF, avaliou 5211 indivíduos hipertensos acima de 60 anos, e verificou que os indivíduos com HAM estavam as-sociados ao sexo masculino, a antece-dentes de diabetes melito, doença arterial coronariana AVC, e eram mais idosos. Selenta et al36 verificaram que os homens
apresentavam HAM com mais frequência, assim como ex-tabagistas, idosos e os in-divíduos que ingeriam mais álcool. A ati-vidade física também foi implicada como fator de risco para HAM.
A obesidade também foi relacionada ao risco de HAM no estudo Ohasama37, onde
se verificou associação positiva com cin-tura, índice de massa corporal e índice cintura-quadril.
Em pacientes com diabetes melito a HAM é frequente 38-40, e apresenta
parti-cular associação com a medida noturna da MAPA41 caracterizando a hipertensão
mascarada noturna. A HAM também está associada a um aumento da frequência das complicações do diabetes, como re-tinopatia,42 microalbuminuria40,41,43 e
infar-tos lacunares silenciosos 40.
Em um estudo de Leary et al44 a pressão
arterial de 24 horas estava fortemente correlacionada à atividade física, sen-do que os indivíduos com maior ativida-de apresentavam pressão arterial diurna mais elevada. Por outro lado, o stress mental não se mostrou um fator de risco significativo para HAM no Cornell Woksi-te study,45 que avaliou 467 indivíduos, em
uma análise em função do stress relacio-nado ao trabalho.
Recomendações
Pode-se neste momento, propor enfatica-mente as modificações de estilo de vida aos pacientes portadores de hipertensão do avental branco, de modo semelhante ao proposto aos pacientes hipertensos e enfatizar a importância de observar a
evolução do comportamento da pressão arterial e monitorar possíveis alterações metabólicas, como a glicemia e lipidogra-ma.
Deve-se também atentar ao fato que, na HAB, apenas monitorizações seriadas de MAPA ou MRPA serão capazes de verifi-car a progressão do quadro para hiper-tensão arterial sistêmica sustentada, an-tes do aparecimento de lesões de órgão alvo. Não há marcadores clínicos claros que possam predizer quais pacientes apresentarão maior risco, mas cuidados adicionais devem ser tomados em rela-ção a idosos, que além de apresentarem esta condição clínica mais frequentemen-te, podem responder mal ao aumento in-devido de hipotensores.
A hipertensão mascarada é uma condi-ção clínica relevante e deve ser pesqui-sada em indivíduos com pressão arterial normal ou limítrofe com sinais de lesões em órgãos-alvo, histórico familiar positivo para HAS, risco cardiovascular alto, e me-dida casual fora do consultório anormal. O mesmo cuidado deve ser considerado nos hipertensos aparentemente controla-dos, mas com progressão de lesões em órgãos alvo.
Em ambas as situações a automedida da pressão arterial pode se mostrar útil, e precocemente sugerir os diagnósticos HAB e HM. Deve ser recomentada a to-dos os pacientes com fatores de risco cardiovascular, independente da pressão arterial de consultório. Com o crescente uso de aparelhos de automedida da pres-são arterial pela população, teremos uma informação adicional e poderemos aper-feiçoar o uso da MAPA e MRPA na inves-tigação de HM e HAB. Assim poderemos oferecer melhor acompanhamento aos nossos pacientes, e esperamos, melhor controle de um risco cardiovascular com alta prevalência e ainda desafiante.
19
Figura 1
Possíveis apresentações da pressão arterial, consideradas medidas de consultório e monitorizações ambulatorial ou residencial de pressão arterial.
1. Verdecchia P. Prognostic value of am-bulatory blood pressure : current eviden-ce and clinical implications. Hyperten-sion 2000;35:844-51.
2. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Battistelli M, Guer-rieri M, Gatteschi C, Zampi I, Santucci A, et al. Ambulatory blood pressure. An independent predictor of prognosis in essential hypertension. Hypertension 1994;24:793-801.
3. Mancia G, Parati G. Ambulatory blood pressure monitoring and organ damage. Hypertension 2000;36:894-900.
4. Perloff D, Sokolow M, Cowan R. The prognostic value of ambulatory blood pressures. Jama 1983;249:2792-8. 5. Pickering TG. The ninth Sir George Pickering memorial lecture. Ambulatory monitoring and the definition of hyper-tension. J Hypertens 1992;10:401-9. 6. [V Brazilian guidelines for ambula-tory monitoring of arterial pressure and III Brazilian guidelines for home moni-toring of blood pressure]. J Bras Nefrol 2011;33:365-88.
7. Pickering TG, James GD, Boddie C, Harshfield GA, Blank S, Laragh JH. How common is white coat hypertension? Jama 1988;259:225-8.
8. Niiranen TJ, Jula AM, Kantola IM, Reunanen A. Prevalence and determi-nants of isolated clinic hypertension in the Finnish population: the Finn-HOME study. J Hypertens 2006;24:463-70. 9. Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prog-nostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta analysis. Am J Hyper-tens 2011;24:52-8.
10. Perloff D, Sokolow M, Cowan RM, Juster RP. Prognostic value of ambu-latory blood pressure measurements: further analyses. J Hypertens Suppl 1989;7:S3-10.
11. Mancia G, Parati G, Pomidossi G, Grassi G, Casadei R, Zanchetti A. Aler-ting reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse. Hypertension 1987;9:209-15. 12. Pierin AMG, Mano GMP, Souza V, Lima JCd, Ortega K, Ignes EC, Salo-mao HH, Nishiura JL, Segre CA, Mion Jr D. P-43: Blood pressure measure-ment taken by patients or nurses avoids observer’s influence. Am J Hypertens 2001;14:44A-44A.
13. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr., Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wri-ght JT, Jr., Roccella EJ. The Seventh
Re-port of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72. 14. Watson RD, Lumb R, Young MA, Stallard TJ, Davies P, Littler WA. Varia-tion in cuff blood pressure in untreated outpatients with mild hypertension--im-plications for initiating antihypertensive treatment. J Hypertens 1987;5:207-11. 15. Muxfeldt ES, Bloch KV, Nogueira Ada R, Salles GF. True resistant hyperten-sion: is it possible to be recognized in the office? Am J Hypertens 2005;18:1534-40.
16. Palatini P, Mormino P, Santonastaso M, Mos L, Dal Follo M, Zanata G, Pes-sina AC. Target-organ damage in stage I hypertensive subjects with white coat and sustained hypertension: results from the HARVEST study. Hypertension 1998;31:57-63.
17. Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Quarti-Trevano F, Polo Friz H, Grassi G, Sega R. Long-term risk of sustained hypertension in white-coat or masked hypertension. Hypertension 2009;54:226-32.
18. Bombelli M, Facchetti R, Carugo S, Madotto F, Arenare F, Quarti-Trevano F, Capra A, Giannattasio C, Dell’Oro R, Grassi G, Sega R, Mancia G. Left
20
tricular hypertrophy increasescardiovas-cular risk independently of in-office and out-of-office blood pressure values. J Hypertens 2009;27:2458-64.
19. Bidlingmeyer I, Burnier M, Bidling-meyer M, Waeber B, Brunner HR. Isola-ted office hypertension: a prehypertensi-ve state? J Hypertens 1996;14:327-332. 20. Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, Grassi G, Sega R. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hyperten-sion 2006;47:846-53.
21. Hansen TW, Jeppesen J, Rasmus-sen S, IbRasmus-sen H, Torp-PederRasmus-sen C. Am-bulatory blood pressure monitoring and risk of cardiovascular disease: a po-pulation based study. Am J Hypertens 2006;19:243-50.
22. Segre CA, Ueno RK, Warde KR, Accorsi TA, Miname MH, Chi CK, Pierin AM, Mion Junior D. White-coat hyper-tension and normohyper-tension in the League of Hypertension of the Hospital das Cli-nicas, FMUSP: prevalence, clinical and demographic characteristics. Arq Bras Cardiol 2003;80:117-26.
23. Hoegholm A, Kristensen KS, Madsen NH, Svendsen TL. White coat hyper-tension diagnosed by 24-h ambulatory monitoring. Examination of 159 newly diagnosed hypertensive patients. Am J Hypertens 1992;5:64-70.
24. Streitel KL, Graham JE, Pickering TG, Gerin W. Explaining gender differen-ces in the white coat effect. Blood Press Monit 2011;16:1-6.
25. Agyemang C, Bhopal R, Bruijnzeels M, Redekop WK. Does the white-coat effect in people of African and South Asian descent differ from that in White people of European origin? A systematic review and meta-analysis. Blood Press Monit 2005;10:243-8.
26. Sega R, Cesana G, Milesi C, Grassi G, Zanchetti A, Mancia G. Ambulatory and home blood pressure normality in the elderly: data from the PAMELA popu-lation. Hypertension 1997;30:1-6. 27. Schillaci G, Pucci G, Pirro M, Set-timi L, Hijazi R, Franklin SS, Mannari-no E. Combined effects of office and 24-h blood pressure on aortic stiffness in human hypertension. J Hypertens 2011;29:869-75.
28. Rodrigues CI, Ortega KC, Pierin AM, Feitosa AM, Pontes C, Giorgi DM, Mion Junior D, Lima E, Chaves H, Gusmao JL, Lotaif L, Costa LS, Kalil M, Pinheiro ME, Salgado Filho N, Geleilete TJ. VI Di-retrizes Brasileiras De Hipertensão VI- Capítulo 2 diagnóstico e Classificação. J Bras Nefrol 2010;32 Suppl 1:5-13. 29. Ungar A, Pepe G, Monami M, Lam-bertucci L, Torrini M, Baldasseroni S, Ta-rantini F, Marchionni N, Masotti G. Isola-ted ambulatory hypertension is common in outpatients referred to a hypertension centre. J Hum Hypertens 2004;18:897-903.
30. Sakaguchi K, Horimatsu T, Kishi M, Takeda A, Ohnishi Y, Koike T, Fujisawa T, Maeda M. Isolated home hyperten-sion in the morning is associated with target organ damage in patients with type 2 diabetes. J Atheroscler Thromb 2005;12:225-31.
31. Mallion JM, Clerson P, Bobrie G, Ge-nes N, Vaisse B, Chatellier G. Predictive factors for masked hypertension within a population of controlled hypertensives. J Hypertens 2006;24:2365-70.
32. Ugajin T, Hozawa A, Ohkubo T, Asayama K, Kikuya M, Obara T, Me-toki H, Hoshi H, Hashimoto J, Totsune K, Satoh H, Tsuji I, Imai Y. White-coat hypertension as a risk factor for the development of home hypertension: the Ohasama study. Arch Intern Med 2005;165:1541-6.
33. Ben-Dov IZ, Ben-Arie L, Mekler J, Bursztyn M. In clinical practice, masked hypertension is as common as isola-ted clinic hypertension: predominan-ce of younger men. Am J Hypertens 2005;18:589-93.
34. Bobrie G, Clerson P, Cuchet A, Mah-moudi A, Postel-Vinay N, Chatellier G. [Prevalence and mechanism of masked hypertension: the ol’mesures survey]. Arch Mal Coeur Vaiss 2006;99:760-3. 35. Stergiou GS, Salgami EV, Tzamou-ranis DG, Roussias LG. Masked hyper-tension assessed by ambulatory blood pressure versus home blood pressure monitoring: is it the same phenomenon? Am J Hypertens 2005;18:772-8. 36. Selenta C, Hogan BE, Linden W. How often do office blood pressure measure-ments fail to identify true hypertension? An exploration of white-coat
normoten-sion. Arch Fam Med 2000;9:533-40. 37. Asayama K, Sato A, Ohkubo T, Mi-mura A, Hayashi K, Kikuya M, Yasui D, Kanno A, Hara A, Hirose T, Obara T, Me-toki H, Inoue R, Hoshi H, Satoh H, Imai Y. The association between masked hyper-tension and waist circumference as an obesity-related anthropometric index for metabolic syndrome: the Ohasama stu-dy. Hypertens Res 2009;32:438-43. 38. Ben-Dov IZ, Ben-Ishay D, Mekler J, Ben-Arie L, Bursztyn M. Increased pre-valence of masked blood pressure ele-vations in treated diabetic subjects. Arch Intern Med 2007;167:2139-42.
39. Wijkman M, Lanne T, Engvall J, Lindstrom T, Ostgren CJ, Nystrom FH. Masked nocturnal hypertension--a novel marker of risk in type 2 diabetes. Diabe-tologia 2009;52:1258-64.
40. Eguchi K, Ishikawa J, Hoshide S, Pi-ckering TG, Shimada K, Kario K. Masked hypertension in diabetes mellitus: a po-tential risk. J Clin Hypertens (Greenwich) 2007;9:601-7.
41. Rodrigues TC, Canani LH, Viatroski RS, Hoffmann LH, Esteves JF, Gross JL. Masked hypertension, nocturnal blood pressure and retinopathy in normotensi-ve patients with type 1 diabetes. Diabe-tes Res Clin Pract 2010;87:240-5. 42. da Costa Rodrigues T, Pecis M, Aze-vedo MJ, Esteves JF, Gross JL. Ambula-tory blood pressure monitoring and pro-gression of retinopathy in normotensive, normoalbuminuric type 1 diabetic pa-tients: a 6-year follow-up study. Diabetes Res Clin Pract 2006;74:135-40.
43. Leitao CB, Canani LH, Kramer CK, Boza JC, Pinotti AF, Gross JL. Masked hypertension, urinary albumin excre-tion rate, and echocardiographic pa-rameters in putatively normotensive type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2007;30:1255-60.
44. Leary AC, Donnan PT, MacDonald TM, Murphy MB. The influence of phy-sical activity on the variability of ambu-latory blood pressure. Am J Hypertens 2000;13:1067-73.
45. Belkic KL, Schnall PL, Landsbergis PA, Schwartz JE, Gerber LM, Baker D, Pickering TG. Hypertension at the work-place--an occult disease? The need for work site surveillance. Adv Psychosom Med 2001;22:116-38.
21
Medida da Pressão Arterial e Exercício
Físico
Artigo 9
Blood Pressure Measurement and Physical Exercise
Prof. Ms. Andréia Cristiane Carrenho Queiroz,Leandro Campos de Brito, Dinoélia Rosa Souza, Profa. Dra.Taís Tinucci,
Profa. Dra. Cláudia Lúcia de Moraes Forjaz
Instituição: Laboratório de Hemodinâmica da Atividade Motora da Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo (LAHAM - EEFEUSP)
Financiamento: FAPESP, CNPq, CAPES
Resumo
O exercício físico eleva a pressão arterial (PA), aumentando o risco cardiovascular. Assim, é im-portante medir a PA durante o esforço, mas as técnicas de medida apresentam limitações no exercício. Este artigo descreverá as repostas da PA a diferentes exercícios e discutirá a validade das técnicas de medida. A medida intra-arterial é considerada o padrão ouro, mas não pode ser usada na prática diária. Das técnicas não invasi-vas, apenas a auscultatória e a fotopletismográfi-ca foram avaliadas no exercício, mas os estudos são raros. No exercício aeróbico, a técnica aus-cultatória pode ser empregada, gerando valores de PA sistólica válidos e de diastólica que podem ser utilizados na prática clínica. Nos exercícios isométricos, os métodos fotopletismográfico e auscultatório podem ser empregados. No exer-cício resistido dinâmico, nenhum dos métodos é preciso para determinar os valores absolutos da PA, mas a técnica fotopletismográfica e a aus-cultatória com cuidados especiais podem ser aplicadas para avaliar o incremento da PA.
Palavras chave:
Atividade física, pressão sanguínea, intra-arte-rial, fotopletismográfica, auscultatória
Abstract
Physical exercise increases blood pressure (BP), enhancing the cardiovascular risk. Thus, it is inte-resting to measure BP during exercise. However, the techniques usually employed at rest have some limitations during exercise. This paper des-cribes BP responses to different exercises and discusses the validity of the different techniques for assessing BP. Intra-arterial BP measurement is the gold standard technique for measuring BP during exercise; however it cannot be employed in clinical practice. In regard to the noninvasive techniques, only photoplethysmographic and auscultatory techniques were evaluated during exercise, but data is very scarce. During aerobic exercise, auscultatory BP can be measured, and systolic values are considered valid while diasto-lic values can be employed for clinical purposes. During isometric exercises, auscultatory and photoplethysmographic methods can be used. During dynamic resistance exercise, none of the techniques is precise for assessing absolute BP level however photoplethysmographic and aus-cultatory assessment with special concerns can be employed to evaluate BP increase.
Keywords:
Physical activity, arterial pressure, intra-arterial, photoplethysmographic, auscultatory
Claudia L. M. Forjaz
Av. prof. Mello Moraes, 65 - Butantã _ São Paulo/SP - CEP: 05508-030 Fone: (11) 30913136 | FAX: (11) 38135921 | E-mail: cforjaz@usp.br
22
Introdução
Para a execução de um exercício físico é necessário um aporte de sangue adequa-do para a musculatura ativa. Para garantir essa demanda, vários ajustes fisiológicos ocorrem, levando ao aumento do débito cardíaco e à redistribuição do fluxo san-guíneo para o músculo em atividade. Es-sas adaptações resultam na elevação da pressão arterial (PA) durante o exercício físico1.
Embora o aumento da PA seja essencial para a execução da atividade física, quan-do esse aumento é exacerbaquan-do, ele pode representar um risco para o executante 2.
É sabido que aumentos exacerbados e, principalmente, abruptos da PA podem provocar o rompimento de aneurismas pré-existentes3, o que é especialmente
importante em indivíduos hipertensos, que têm maior propensão de ter aneu-rismas em função da sobrecarga crônica imposta pela PA elevada sobre as artérias do corpo4.
Assim, torna-se importante controlar a elevação da PA durante o exercício em indivíduos hipertensos. De fato, a magni-tude de aumento da PA durante o exercí-cio depende das características do exer-cício, como o tipo, sua intensidade e sua duração. Além disso, para se controlar o risco de elevação da PA durante o exercí-cio, algumas instituições de saúde, como o American College of Sports Medicine (ACSM), sugerem que a PA seja medida durante a prática 5. Porém, apesar da
im-portância desta medida, ainda não exis-te uma normatização para o uso dos di-ferentes métodos de medida da PA para a situação de exercício físico e, de fato, é importante ressaltar que as validações dos métodos de medida da PA em repou-so podem ser inapropriadas para situa-ções de esforço físico.
Diante desse quadro, os estudos têm uti-lizado diferentes métodos de medida para
avaliar a resposta da PA durante a prá-tica de exercícios físicos. Os principais métodos reportados na literatura são os diretos/invasivos (como a medida da PA intra-arterial, que pode ser realizada na aorta, na artéria braquial ou na artéria ra-dial) e os indiretos/não-invasivos (através das técnicas auscultatória, oscilométrica, fotopletismográfica e tonométrica).
Cada uma destas técnicas de medida da PA apresenta vantagens e desvantagens importantes quando realizadas durante o exercício físico. Desta forma, o objetivo do presente artigo será rever os efeitos agudos e crônicos do exercício físico so-bre a PA e analisar a validade e as limita-ções das diferentes técnicas de medida da PA durante os diferentes tipos de exer-cícios físicos.
Pressão arterial e exercício
ae-róbico
Os exercícios aeróbicos são os mais re-comendados para a melhora e manuten-ção da saúde cardiovascular6. Esse tipo
de exercício se caracteriza por exercícios que utilizam como principal fonte para a produção de energia, a via aeróbia. Para tanto, esses exercícios envolvem grande grupos musculares, contraídos de forma cíclica, em intensidade leve a moderada por períodos prolongados de tempo5.
Durante este tipo de exercício, há neces-sidade de fornecimento de oxigênio e, portanto, de aumento do aporte sanguí-neo para a musculatura ativa. Para tanto, ocorre aumento da atividade nervosa sim-pática cardíaca e diminuição da atividade vagal, resultando no aumento da frequên-cia cardíaca e da força de contração do coração, o que eleva o volume sistólico e o débito cardíaco, acarretando, portanto, no aumento da PA sistólica. Por outro lado, nos vasos periféricos, ocorre dilatação do território ativo, por ação de agentes vaso-dilatadores, como produtos metabólicos, fatores relaxantes do endotélio (óxido
ní-23
trico) e fatores humorais (opióides, adre-nalina), entre outros. Porém, nos vasos dos territórios não ativos, como a região renal e esplâncnica, há vasoconstricção devido ao aumento da atividade nervosa simpática periférica. O balanço dessas ações resulta na manutenção ou redução da PA diastólica. Assim, os ajustes fisioló-gicos decorrentes do exercício promovem aumento da PA sistólica (PAS) e na ma-nutenção ou mesmo redução da PA dias-tólica (PAD) durante o exercício aeróbico
1,6,7 (Figura 1).
Diversas características do exercício ae-róbico podem afetar a magnitude da res-posta da PA durante o esforço. Assim, a PAS aumenta proporcionalmente à in-tensidade do exercício. Porém, a PAD mantém seus valores com o aumento da intensidade 1,6,8. Por outro lado, o tempo
de execução do exercício, sua duração, não interfere na resposta da PA durante o esforço aeróbico 1,7. O tamanho da massa
musculatura envolvida no exercício tam-bém influencia a resposta da PA, de modo que quanto menor a massa muscular en-volvida, maiores são os níveis de PA atin-gidos para a mesma intensidade relativa de esforço 9.
Após a execução do exercício, a PA dimi-nui abaixo dos níveis pré-exercício, o que foi denominado “Hipotensão Pós-Exer-cício” 10 (Figura 1). Esse fenômeno tem
importância clínica, pois ocorre de forma mais evidente em hipertensos, tem mag-nitude significante e longa duração 10,11.
Temos estudado a Hipotensão Pós-Exer-cício já há muitos anos e observamos que ela pode perdurar por até 24 horas pós--exercício12. Além disso, sua magnitude é
mais expressiva após exercícios de maior duração 13 e intensidade 14, além de ser
maior em sujeitos com valores iniciais de PA mais elevados 12,15.
Apesar da importância clínica da redução aguda da PA pós-exercício, o efeito crô-nico do treinamento aeróbico também é importante. Nesse sentido, as
meta-análi-ses sobre esse assunto têm demonstrado que a prática regular de exercícios aeróbi-cos reduz os valores de PAS e a PAD em normotensos, pré-hipertensos e hiperten-sos, sendo as maiores quedas observa-das nos hipertensos e correspondentes a uma redução média de 6,9 mmHg 16.
Devido aos benefícios agudos pós-exer-cício e crônicos, o treinamento aeróbico é recomendado para o tratamento de hiper-tensos. Porém, como durante o exercício, a PAS aumenta, pode ser importante me-dir a PA durante a execução desse exercí-cio para se minimizar o risco agudo dessa prática.
Pressão arterial e exercício
re-sistido
O exercício resistido (também chamado de exercício de musculação, exercício de força, exercício contra resistência, levan-tamento de pesos, entre outros) se carac-teriza pelos exercícios físicos nos quais ocorre a contração da musculatura de um determinado segmento corporal con-tra uma resistência que se opõe ao mo-vimento 17. Quando essa contração
ocor-re na ausência de movimento articular, o exercício é chamado de isométrico ou es-tático, quando há contração e movimento articular, o exercício é chamado de isotô-nico ou dinâmico. Porém, se o exercício dinâmico é realizado em alta intensidade ou até a fadiga concêntrica (exaustão), ele apresenta alto componente isométri-co.
Nos exercícios com predominância iso-métrica, o grande aumento da resistência vascular periférica, devido à compressão mecânica de vasos sanguíneos pela con-tração muscular, eleva a PA. Além disso, nestes exercícios, o acúmulo de metabóli-tos estimula os quimiorreceptores muscu-lares e articumuscu-lares, promovendo aumento da atividade nervosa simpática periférica, que estimula a vasoconstrição dos terri-tórios inativos 18, aumentando ainda mais
24
a PA. Já nos exercícios resistidos dinâ-micos e com predominância isotônica, o aumento da resistência vascular periféri-ca também ocorre e se soma ao aumento do débito cardíaco, devido ao aumento da frequência cardíaca 18. Dessa forma,
durante a execução do exercício resisti-do, quer estático quer dinâmico, há um aumento expressivo tanto da PAS quan-to da PAD 19. Por exemplo, MacDougall
et al. 20 observaram valores de PAS/PAD
na ordem de 320/250 mmHg em haltero-filistas durante o exercício. Haslam et al.
21 observaram valores de 215/124 mmHg
em pacientes cardiopatas. E nosso grupo verificou valores de 231/128 mmHg em hipertensos não medicados 22.
De fato, durante a execução de uma sé-rie de exercício resistido, a PA aumenta a cada repetição e tenta retornar ao valor pré-exercício no repouso entre as repe-tições. Porém, a cada nova repetição, a PA atinge valores mais altos e sua recu-peração entre as repetições fica menor, fazendo com que ao longo da série a PA seja cada vez maior e o valor mais alto seja atingido próximo à fadiga concên-trica (Figura 2). O aumento da PA duran-te o exercício resistido está diretamenduran-te relacionado à intensidade do exercício
19,21,22, ao número de repetições 19,22 e ao
tamanho da massa muscular envolvida no exercício19. Além disso, esse aumento
depende do número e do tempo de pausa entre as séries 19,22.
Da mesma forma que após o exercício aeróbico, após a execução de uma úni-ca sessão de exercício resistido também ocorre a Hipotensão Pós-Exercício 23,
que é mais acentuada quanto maior for o nível inicial da PA. Além disso, o efeito hipotensor pós-exercício resistido parece ser maior quando o volume da sessão de treinamento é maior24, quando a massa
muscular envolvida é maior25 e quando a
intensidade do exercício é mais leve 26.
Em relação ao efeito hipotensor do trei-namento resistido, apesar da última
me-ta-análise sobre o assunto ter verificado uma queda de 2,6/3,1 mmHg para a PAS e PAD, respectivamente, esses resulta-dos se aplicam ao efeito em normoten-sos, pois em hipertensos os estudos não têm observado efeito hipotensor em lon-go prazo 27. Entretanto, apesar dos dados
atuais sugerirem que o exercício resistido não possui efeito hipotensor importante, sua eficácia na melhora osteomuscular torna-o recomendado para hipertensos. Porém, como durante sua execução a PA aumenta muito também pode ser interes-sante medir a PA nessa situação.
Medida da pressão arterial
du-rante o exercício
Como discutido nos itens anteriores, du-rante a execução do exercício físico, quer seja aeróbico quer seja resistido, a PA au-menta, o que pode representar um risco ao praticante. Dessa forma, pode ser in-teressante medir a PA durante o exercício para controlar a segurança do treinamen-to e/ou para se estudar o comportamentreinamen-to fisiológico da PA durante a execução do exercício. No entanto, como a execução do exercício físico se caracteriza como uma situação de instabilidade fisiológica e da necessidade de ajustes rápidos e precisos é possível que essas caracterís-ticas invalidem ou reduzam a eficiência dos métodos de medida da PA que são normalmente utilizados na situação de repouso. Dessa forma, é importante se discutir a efetividade das diferentes téc-nicas de medida da PA quando realizadas durante o exercício.
Medida Intra-arterial
Este método é considerado o “gold stan-dard” para a medida a PA em repouso e em situações de exercício 28. Porém, essa
técnica, por ser invasiva, tem sido pouco utilizada em indivíduos não hospitaliza-dos.
