INSTITUTO QUALITTAS DE PÓS GRADUAÇÃO EM MEDICINA VETERINÁRIA
CURSO DE PATOLOGIA CLÍNICA VETERINÁRIA
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS OCASIONADAS PELO
HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS : UMA
REVISÃO.
Vanessa Gonçalves Lima
VANESSA GONÇALVES LIMA
Aluna do Curso de pós graduação do Instituto Qualittas de pós graduação em Medicina Veterinária.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS OCASIONADAS PELO
HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS : UMA
REVISÃO.
Trabalho monográfico de conclusão do curso de pós graduação lato senso em patologia clínica veterinária, destinado à apresentação ao Instituto Qualittas , como requisito do título de especilista, sob a orientação da Médica Veterinária MSc Anna Carolina de Jesus Donato.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS OCASIONADAS PELO
HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS : UMA
REVISÃO.
Elaborado por Vanessa Gonçalves Lima
Aluna do curso de pós graduação lato senso do Instituto Qualittas de pós graduação em Medicina Veterinária
Foi analisado e aprovado com grau : ... Rio de Janeiro, _____ de _____________ de _______. _______________________________________________________________ Professor Orientador Rio de Janeiro,fev.2008
RESUMO
LIMA, Vanessa Gonçalves. Alterações laboratoriais ocasionadas pelo hiperadrenocorticismo em cães e gatos: Uma revisão. Rio de Janeiro, 2008. Monografia (Especialização em Patologia Clínica Veterinária) – Universidade Castelo Branco, Rio de Janeiro, 2008.
O hiperadrenocorticismo espontâneo ou Doença de Cushing corresponde ao conjunto de anormalidades clínicas e bioquímicas causadas pela superprodução crônica de cortisol por parte do córtex adrenal em cães. O hiperadrenocorticismo pode ser hipófise-dependente, secundário a neoplasias adrenocorticais secretoras de cortisol ou iatrogênico. Em gatos o hiperadrenocorticismo é incomum, e quando ocorre normalmente deve-se a uma doença hipófise-dependente, neoplasias adrenocorticais ou doença iatrogênica. Em cães os sinais clínicos mais comuns são poliúria, polidipsia, abdômen pendular, alopecia simétrica bilateral, pele fina hipotônica e fraqueza muscular esquelética. Em gatos também ocorrem os sinais clínicos de abdômen pendular, alopecia simétrica bilateral, pele fina e atrofia muscular, entretanto a poliúria e a polidipsia em gatos parece ser secundária a uma diabetes melito em boa parte dos casos.
A patologia clínica é uma ferramenta de extrema importância para o diagnóstico de hiperadrenocorticismo já que os sinais clínicos, o exame físico e as alterações clínicopatológicas não são suficientes para confirmar o diagnóstico. Para isso, é necessário realizar uma avaliação completa incluindo hemograma completo, perfil bioquímico, urinálise e urocultura e, se disponível, testes endócrinos específicos. Os testes para estabelecimento do diagnóstico incluem o teste de estimulação com ACTH, o teste de supressão com dexametasona. Os testes diferenciais incluem a determinação da concentração endógena de ACTH e o teste de supressão com alta e baixa dose de dexametasona. Diante das anormalidades laboratoriais características desta patologia e dos sinais clínicos observados, o diagnóstico de hiperadrenocorticismo é confirmado e o tratamento estabelecido através de cirurgia no caso, por exemplo, de tumor na glândula adrenal ou através da administração de medicamentos como o mitotano, o cetoconazol ou o L- deprenil. Diante da importância dos resultados laboratoriais para o preciso diagnóstico desta patologia, conclui-se que a patologia clínica é uma área que merece grande importância para que se possa melhor explorar e precisamente diagnosticar o hiperadrenocorticismo a fim de estabelecer em tempo hábil o tratamento mais adequado ao paciente acometido permitindo deste modo a restituição de seu estado de saúde e bem estar.
SUMÁRIO
Resumo ...iii
Lista de ilustrações ...vi
Parte 1. Hiperadrenocorticismo em cães e gatos ...01
1.1 Glândulas Adrenais ...02
1.2 Etiologia do Hiperadrenocorticismo ...02
1.3 Sinais Clínicos no Hiperadrenocorticismo ...04
2. A Patologia Clínica no Hiperadrenocorticismo ...09
2.1 Análises laboratoriais e resultados esperados ...10
2.1.1 Hemograma...10
2.1.2 Bioquímica sérica...11
2.1.3 Urinálise ...12
2.2 Determinações hormonais...14
2.2.1 Concentração sérica de cortisol basal...14
2.2.2 Teste de estimulação com ACTH ...14
2.2.3 Teste de supressão com dexametasona em dose baixa ...15
2.2.4 Proporção urinária de cortisol: creatinina...17
2.2.5 Concentração plasmática de ACTH endógeno...17
2.2.6 Teste de supressão com dexametasona em dose alta...18 iv
3. Considerações Finais ...20 3.1 Conclusões ...20 Referências ...22
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Cadela de 10 anos de idade, apresentando os sinais clássicos da síndrome de Cushing ...05
1. HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS
O hiperadrenocorticismo ou síndrome de Cushing é um conjunto de anormalidades clínicas e bioquímicas causadas pelo aumento da produção de cortisol que ocorre no córtex das glândulas adrenais (PETERSON, 2007).
O hiperadrenocorticismo é definido como quadro sindrômico, plurissintomático e multilesional, caracterizado pela produção em excesso de hormônios de origem adrenal, onde dentre os hormônios produzidos em excesso pelas adrenais, quando da enfermidade adrenal, classicamente, referem-se aos glicocorticóides (cortisol); porém pode também ocorrer secreção em excesso de hormônios sexuais e mineralocorticóide (PETTERSON, 2007).
O hiperadrenocorticismo no cão é comum e pode ser hipófise-dependente, secundário a neoplasias adrenocorticais secretoras de cortisol ou iatrogênico (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Já em gatos o hiperadrenocorticismo é incomum, e quando ocorre normalmente deve-se a uma doença hipófise-dependente, neoplasias adrenocorticais ou doença iatrogênica (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
2 1.1 Glândulas Adrenais
As glândulas adrenais são bilaterais situadas cranial e medialmente aos rins. Cada glândula é composta de medula e córtex. A medula secreta adrenalina e noradrenalina em resposta a estimulação simpática. O córtex adrenal secreta um grupo de hormônios chamados de corticosteróides (mineralocorticóides e glicocorticóides) e também hormônios sexuais (esteróides androgênios), estas estruturas podem ser divididas histologicamente em três zonas: glomerulosa, fasciculada e reticular (OLIVEIRA, 2004). Cada zona do córtex é responsável pela produção de diferentes tipos de hormônios. A zona glomerulosa produz mineralocorticóides (aldosterona e desoxicorticosterona), que são hormônios responsáveis pelo equilíbrio do sal no organismo. As células da zona fasciculada secretam glicocorticóides (cortisol e corticosterona), envolvidos no metabolismo dos carboidratos. A zona reticular produz hormônios androgênios, e em menor proporção, os glicocorticóides e outros hormônios como a progesterona e o estrógeno. Os principais hormônios secretados pelo córtex adrenal são o cortisol e a aldosterona. Grande parte dos mamíferos, incluindo o cão, secreta cortisol como o glicocorticóide predominante (OLIVEIRA, 2004).
1.2 Etiologia do Hiperadrenocorticismo
• Hiperadrenocorticismo hipófise dependente
Esta é a causa mais comum de ocorrência natural de hiperadrenocorticismo em cães, e é responsável por cerca de 80 a 85% dos
casos (PETERSON, 2007). Em gatos também é a causa mais comum do distúrbio de ocorrência natural e responde por 80% dos casos (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
O aumento na secreção do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) proveniente de microadenomas, macroadenomas ou hiperplasia corticotrófica da hipófise ou mais raramente de adenocarcinomas resultam em hiperplasia adrenocortical bilateral (PETERSON, 2007).
• Hiperadrenocorticismo dependente de adrenal
Tumores adrenocorticais secretores de cortisol são responsáveis por aproximadamente 15 a 20% de ocorrência da síndrome de Cushing em cães. A maioria dos tumores adrenocorticais em cães é unilateral, mas tumores adrenais bilaterais podem ocorrer. E a ocorrência de adenomas adrenocorticais e carcinomas têm aproximadamente a mesma freqüência (PETERSON, 2007).
Cães com adenomas adrenocorticais ou carcinomas secretam cortisol autonomamente ou independente do controle de ACTH da hipófise. Através dos efeitos do feedback negativo de glicocorticóides na hipófise, o excesso de cortisol secretado pelo tumor existente na adrenal suprime cronicamente a secreção de ACTH endógeno, resultando em atrofia do córtex adrenal contralateral. Este fato é muito importante já que se o tumor for removido cirurgicamente o animal pode desenvolver hipoadrenocorticismo pós-operatório e então ser necessário temporariamente a suplementação de glicocorticóide. O ACTH não é um estímulo primário para secreção de aldosterona da glândula
4 adrenal, contudo a função da zona glomerulosa não é afetada e por isso a suplementação de mineralocorticóide não é necessária (PETERSON, 2007).
• Hiperadrenocorticismo iatrogênico
O hiperadrenocorticismo iatrogênico é causado pela excessiva administração de glicocorticóides para o controle de distúrbios alérgicos ou imunomediados. Pode também ocorrer em conseqüência da administração tópica oftálmica ou otológica, principalmente em cães com peso inferior a 10 kg submetidos a tratamento prolongado. Como o eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenocortical está normal, a administração excessiva e prolongada de corticosteróide inibe o fator liberador de corticotrofina, o CRF hipotalâmico e as concentrações plasmáticas circulantes do hormônio adrenocorticotrófico, ACTH, provocando atrofia adrenocortical bilateral (SILVA, et al., 2007).
Em gatos apesar de sua resistência relativa aos efeitos dos glicocorticóides quando comparado aos cães, o hiperadrenocorticismo iatrogêncio também pode ocorrer (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
1.3 Sinais Clínicos no Hiperadrenocorticismo
O hiperadrenocorticismo espontâneo é primariamente uma doença de cães e gatos de meia-idade a idosos. A idade média de surgimento é de 10 anos, sendo que 75% dos animais têm acima de nove anos (GUPTILL; SCOTT-MONCRIEFF; WIDMER, 1997; KINZER; PETERSON, 1995; REUSH; FELDMAN, 1991). Não há predileção racial em gatos e pode afetar todas as raças de cães.
Os Poodles, Daschshunds, Boston terriers e Boxers parecem estar em maior risco de desenvolvimento de hiperadrenocorticismo hipófise-dependente. Os tumores adrenais são mais comuns em cães maiores (> 20 kg). Com relação ao sexo, em gatos 60% dos casos descritos correspondem a fêmeas. Já em cães não se observa nenhuma predileção sexual no hiperadrenocorticismo hipófise-dependente, enquanto que dois terços dos cães com tumores adrenais são fêmeas (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
De acordo com Reusch e Feldman (1991) os animais mais acometidos são aqueles da raça Poodle, Teckel e Boxer.
Segundo Birchard e Sherding (2003) os cães acometidos normalmente apresentam abdômen distendido, pendular, queda de pêlos, pele hipotônica e fina suscetível a equimoses, hiperpigmentação, alterações seborréicas, piodermatite e dermatite (figura 1).
Os gatos acometidos também apresentam normalmente abdômen pendular, queda de pêlos, pele fina, e seborréia seca.
Figura 1. Cadela de 10 anos de idade, apresentando os sinais clássicos da síndrome de Cushing. Fonte: OLIVEIRA, 2004.
6 que resulta em: acúmulo e aumento da gordura abdominal, diminuição do tônus muscular em função do catabolismo protéico exarcebado e da hepatomegalia (JERICÓ, 1998).
A hepatomegalia deve-se especialmente ao aumento do diâmetro hepatocitário, devido ao acúmulo dos grânulos de glicogênio no interior desses, conseqüente às ações hiperglicemiantes e gliconeogênicas dos glicocorticóides (CHASTAIN; GAINJAM, 1986; DRAZNER, 1997).
A pele é um importante marcador de doenças internas, especialmente das endocrinopatias. As lesões cutâneas podem ser as manifestações únicas evidenciadas pelos proprietários de animais com Síndrome de Cushing, já que os sintomas por vezes são subjetivos e de difícil caracterização (WHITE; CERAGIOLI; BULLOCK, 1989).
É o catabolismo exarcebado ocasionado pelos glicocorticóides o responsável principal pelo desencadeamento de alterações na pele, aliado à imunossupressão que acompanha os casos de hipercortisolismo crônico (JERICÓ et al., 2002)
O hiperadrenocorticismo causa em até 90% dos cães poliúria e polidipsia já que os glicocorticóides diminuem a reabsorção tubular renal de água por meio de aumento da taxa de filtração glomerular e do fluxo sanguíneo renal e de inibição da ação hormônio antidiurético (ADH) nos níveis tubulares. Pode ocorrer infecção no trato urinário secundariamente aos efeitos imunosupressivos do excesso de cortisol. Em alguns cães os sinais típicos de polaciúria, hematúria e estrangúria podem ser mínimos, como resultado da ação antiinflamatória do
cortisol. Podem ocorre ainda glomerulopatia e proteinúria associada (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
A polifagia parece ser o fenômeno único na espécie canina, creditando-se sua ocorrência a resistência à insulina ocasionada pelos glicocorticóides, ocasionando prejuízo à saciedade (GUPTILL; SCOTT-MONCRIEFF; WIDMER, 1997).
Em gatos a poliúria e a polidipsia parece ser secundária a diabetes melito na maioria dos casos (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
No sistema reprodutivo de cães podem ocorrer atrofia testicular e infertilidade feminina (anestro) devido a baixas concentrações de hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) hipofisários, causados por retroalimentação negativa a partir de uma concentração de cortisol circulante elevada (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
O cortisol também provoca efeitos diretos no sistema respiratório de cães ocasionando um ofego excessivo causado por redução na complacência pulmonar, fraqueza muscular respiratória e hipertensão pulmonar (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
O surgimento de cansaço fácil quando acompanhado de dispnéia, pode ser interpretado como uma manifestação de dificuldade respiratória, devido à diminuição do volume torácico, à pressão exercida pelo aumento do volume abdominal sobre o diafragma e à astenia da musculatura dita respiratória (LEIW; GRECO, 1997).
8 resistência a insulina em cães. Ocorre na maioria dos gatos diabetes melito intercorrente e é comum também a resistência a insulina e intolerância a glicose (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Em cães é comum a polifagia e frequentemente se detecta hepatomegalia, o que também pode ocorrer em gatos. Observa-se ainda em cães a pancreatite secundária ao nível de cortisol elevado (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
No sistema nervoso central de cães a disfunção mais comum é a letargia que pode estar associada a uma elevada concentração de ACTH ou aos efeitos do excesso de cortisol nas enzimas cerebrais e na síntese de neurotransmissores. Neste caso os sinais mais comuns são marcha em círculos, convulsão, mudança comportamental e depressão devido aos efeitos compressivos locais de um tumor hipofisário (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
A fraqueza muscular é comum em cães e gatos devido ao definhamento muscular secundário aos efeitos catabólicos do excesso de glicocorticóides (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Frequentemente a fraqueza muscular pode atingir maior gravidade, com manifestações de sintomas locomotores mais contundentes, como a incapacidade de transpor obstáculos, a claudicação e até mesmo a incapacidade de manter-se em estação (FELDMAN e NELSON, 1996; GUPTILL; SCOTT-MONCRIEFF; WIDMER, 1997; GRECO, 2007).
2. A PATOLOGIA CLÍNICA NO HIPERADRENOCORTICISMO
A endocrinologia é o ramo da ciência biológica que estuda a ação dos hormônios, e também o funcionamento dos principais órgãos endócrinos, incluindo tanto o conhecimento do mecanismo de ação hormonal nos tecidos e órgãos alvo, como as manifestações clínicas oriundas das endocrinopatias (WILSON; FOSTER, 1985).
As enfermidades endócrinas mais freqüentes na população canina são aquelas sediadas nas glândulas tireóide e adrenal, com destaque para o hipotireoidismo e o hiperadrenocorticismo que correspondem a 60% de todas as enfermidades endócrinas atendidas nos hospitais veterinários do hemisfério norte (CHASTAIM; GANJAM, 1986; FELDMAN; NELSON, 1996).
A produção excessiva de cortisol que ocorre no hiperadrenocorticismo reflete em diversos sistemas do organismo animal, gerando uma quebra no equilíbrio funcional, que pode ser detectada através da quantificação de diferentes componentes sanguíneos, que diante desta patologia normalmente geram inúmeras anormalidades laboratoriais.
Neste sentido, a patologia clínica é uma ferramenta de grande importância para o diagnóstico preciso do hiperadrenocorticismo, já que vários
10 glândulas adrenais e do eixo hipotalâmico-hipófise-adrenal, auxiliando no diagnóstico desta patologia e na investigação de sua etiologia.
Embora não seja este o foco do presente trabalho, é importante lembrar que o diagnóstico por imagem também constitui uma ferramenta auxiliar no diagnóstico de hiperadrenocorticismo, permitindo a observação de algumas anormalidades oriundas desta patologia, como por exemplo, a hepatomegalia, a hiperplasia de adrenais e a calcificação de vísceras, comuns nos animais acometidos, e por ser também um procedimento não-invasivo e relativamente barato.
2.1 Análises laboratoriais e resultados esperados
2.1.1 Hemograma
O hemograma completo é uma análise importante para o diagnóstico de hiperadrenocorticismo, embora sozinho seja um recurso limitado, ele pode ser considerado o ponto de partida para a observação de anormalidades laboratoriais características da patologia em questão.
Segundo BIRCHARD e SHERDING (2003) em cães o hemograma pode revelar um leucograma de estresse e uma eritrocitose leve, enquanto que em gatos pode ser observadas leucocitose, eosinopenia e linfopenia.
Peterson (2007) admite que o hemograma em cães acometidos pode revelar eritrocitose leve, e um clássico leucograma de estresse, isto é, eosinopenia, linfopenia e leucocitose.
Em um estudo realizado por Jericó (1998) os cães com hiperadrenocorticismo apresentaram leucocitose por neutrofilia (41,6%), linfopenia (100%) e eosinopenia (91,6%). Já Feldman (1995) em seu estudo observou que cerca de 80% dos cães com hiperadrenocorticismo apresentam-se com contagem reduzida de linfócitos e de eosinófilos. Já a hematimetria frequentemente está normal, podendo ser observada ocasionalmente uma policitemia incipiente.
A produção elevada de cortisol ocasiona neutrofilia e monocitose devido a desmarginação dessas células ao nível dos capilares sanguíneos e também pela prevenção da saída normal das células do sistema vascular. A linfopenia é devido à linfólise causada pelo esteróide, enquanto que a eosinopenia é ocasionada pelo seqüestro dos eosinófilos na medula óssea (PETERSON, 2007).
2.1.2 Bioquímica sérica
A atividade sérica de fosfatase alcalina, composta primariamente da isoenzima induzida por esteróides, pode estar elevada em até 85% dos cães acometidos por hiperadrenocorticismo (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Jericó (1998) verificou hiperfosfatemia alcalina em 100% dos animais estudados e hipercolesterolemia em 66,6%.
Marco (2001) encontrou em 100% dos animais utilizados em seu estudo hiperfosfatemia, em 80% hipercolesterolemia e em 40% hipertrigliridemia.
12 A elevada incidência de animais com hiperadrenocorticismo apresentando hiperfosfatemia alcalina deve-se à produção hepática de uma isoenzima, aliciada por altos níveis de cortisol existentes na corrente sanguínea, sendo por isso chamada de “fosfatase alcalina esteróide-induzida” Esta elevada produção enzimática que ocorre na membrana dos canalículos biliares é típica dos cães com hiperadrenocorticismo (TESKE, 1989).
É comum ocorrer a elevação das concentrações séricas de colesterol, ALT e aspartato aminotransferase (AST) em cães (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Em até 90% dos gatos observam-se hiperglicemia e glicosúria severas. Já em cães a hiperglicemia leve é comum e ocorre diabetes melito clara (glicose em >250mg/dL) em 10% dos cães com hiperadrenocorticismo sem tratamento (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
2.1.3 Urinálise
Quando o animal apresenta poliúria e polidipsia é importante realizar o exame de urina. De acordo com Jericó (1998) em seu estudo 50% dos animais analisados apresentavam hipostenúria e bacteriúria. Essas alterações foram também descritas por outros pesquisadores (MACK; WILSON; FELDMAN, 1994; FORRESTER et al., 1999).
A urinálise revela freqüentemente uma baixa densidade especifica (<1020), e ocasionalmente a proteinúria é observada. O aumento dos valores de
creatinina (<3) deve-se geralmente a glomerulopatia ou a infecção no trato urinário (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Grande parte dos cães com hiperadrenocorticismo com poliúria apresenta uma forma de diabetes insipidus dita central. Esses animais exibem frequentemente uma resposta positiva à administração do hormônio antidiurético, com redução expressiva no volume urinário e na ingestão hídrica (FELDMAN; NELSON, 2004).
Aproximadamente 40 a 50% dos cães acometidos apresentam infecção de trato urinário, porém os animais não exibem os sintomas característicos, como polaquiúria, estrangúria e hematúria. A explicação para isto deve-se ao fato que a cortisona promoveria a inibição do processo inflamatório (Forrester et al., 1999).
As freqüentes infecções urinárias que ocorrem nos animais acometidos apresentam algumas explicações. A primeira delas diz que o glicocorticóide em excesso resultaria em imunosupressão elevando o risco de infecção. Já uma outra hipótese, propõe que a poliúria resultaria em um aumento no volume de urina em função da polidpsia compensatória, e a fraqueza muscular, distendendo a vesícula urinária e retendo a urina, propiciando com isso a proliferação bacteriana. Por último foi comprovado que a urina diluída eleva a suscetibilidade à infecção do trato urinário inferior, tornando deste modo, o animal hiperadrenocorticóideo um candidato forte a esse problema (LULICH; OSBORNE, 1994).
14 2.2 Determinações hormonais
Várias provas e testes diagnósticos podem e devem ser utilizados para a confirmação de um quadro avançado de hiperadrenocorticismo, cada um deles avaliando um aspecto específico da função hipófise-adrenal (ZERBE, 2000). São testes que buscam a diferenciação do hiperadrenocorticismo de origem hipofisária daqueles de origem adrenal e também a diferenciação entre o hiperadrenocorticismo espontâneo e o iatrogênico.
2.2.1 Concentração sérica de cortisol basal
A concentração sérica de cortisol basal não é utilizada no diagnóstico de hiperadrenocorticismo, devido à sobreposição significativa entre cães com hiperadrenocorticismo, cães com enfermidade não-adrenal e cães normais (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
2.2.2 Teste de estimulação com ACTH
Trata-se de um teste de função adrenal que afere a “espessura” relativa do córtex adrenal. Logo, o teste de estimulação com ACTH constitui o melhor teste para diferenciar o hiperadrenocorticismo espontâneo do iatrogênico (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Uma concentração de cortisol pós-ACTH de >20µg/dL (>550 nmol/L) é compatível com hiperadrenocorticismo. Cães com hiperadrenocorticismo iatrogênico apresentam uma resposta grosseira ou nula à administração de ACTH (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Em gatos este é um importante teste de triagem. Em torno de 66% dos gatos com hiperadrenocorticismo de ocorrência natural demonstram uma resposta de cortisol normal alta ou exagerada a ACTH exógeno. Gatos com hiperadrenocorticismo iatrogênico apresentam uma resposta grosseira ou nula a ACTH. Este teste não diferencia um hiperadrenocorticismo hipófise-dependente de um tumor adrenal funcional (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
2.2.3 Teste de supressão com dexametasona em dose baixa
É um teste de grande utilidade para confirmar o diagnóstico de hiperadrenocorticismo. A sensibilidade global desse teste é de 90 a 95%. Na maior parte dos cães este teste não diferencia um hiperadrenocorticismo hipófise-dependente de uma neoplasia adrenal secretora de cortisol (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Este teste caracteriza-se por avaliar a integridade do mecanismo de feedback negativo do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (VAN LIEW; GRECO; SALMAN, 1997).
16 caracteriza os animais como portadores da enfermidade (GUPTILL; SCOTT-MONCRIEFF; WIDMER, 1997).
Em cães normais a concentração sérica de cortisol fica suprimida abaixo de 1µg/dL (30nmol/L) em quatro horas após a administração de dexametasona e permanece suprimida por oito horas. Contrariamente, a concentração de cortisol na maior parte dos cães com hiperadrenocorticismo permanece acima de 1µg/dL (30nmol/L) durante o período de teste de oito horas (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Em torno de 25% dos cães com hiperadrenocorticismo hipófise-dependente demonstram um padrão de “fuga” a partir da supressão; a concentração sérica de cortisol cai para abaixo de 1µg/dL (30nmol/L) em quatro horas após a administração de dexametasona e sobe para acima de 1µg/dL (30nmol/L) na oitava hora do teste, um diagnóstico padrão de hiperadrenocorticismo hipófise-dependente (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Gatos com enfermidade não-adrenal, como por exemplo, diabetes melito demonstram com freqüência uma supressão inadequada, do mesmo modo que os gatos com hiperadrenocorticismo. Em função de resultados falso-positivos freqüentes, devido à baixa especificidade, este teste não é recomendado como teste diagnóstico único de hiperadrenocorticismo em gatos (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
De acordo com a bibliografia e a experiência clínica de veterinários endocrinólogos brasileiros este teste é dinâmico e bastante exeqüível, gerando um diagnóstico do hiperadrenocorticismo preciso se comparado, por exemplo, ao teste de estimulação com ACTH (MACK, 1994).
O teste de supressão com dexametasona em dose baixa é bastante sensível, reproduzível, com baixo custo e de fácil realização e interpretação (FELDMAN; NELSON, 2004; JERICÓ et al., 2002, PETERSON, 2007).
Segundo Ristic et al. (2002) através deste teste é possível detectar o hiperadrenocorticismo hipofisário em 96% dos animais acometidos e nos casos de neoplasia adrenal chega até 100% de detecção.
2.2.4 Proporção urinária de cortisol: creatinina
Trata-se de um teste de triagem adequado para os casos de suspeita de hiperadrenocorticismo. Um valor normal exclui virtualmente o diagnóstico de hiperadrenocorticismo. Um resultado positivo deve ser confirmado com um teste de estimulação com ACTH ou um teste de supressão com dexametasona em dose baixa (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
2.2.5 Concentração plasmática de ACTH endógeno
Através deste teste é possível distinguir de forma confiável o hiperadrenocorticismo hipófise-dependente dos tumores adrenocorticais. Cães e gatos com hiperadrenocorticismo hipófise-dependente apresentam uma concentração de ACTH normal a alta (> 40pg/mL). Já os que apresentam com tumores adrenais apresentam concentração plasmática de ACTH baixa ou indetectável (<20pg/mL) (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
18 2.2.6 Teste de supressão com dexametasona em dose alta
Este teste possibilita a diferenciação entre cães com hiperadrenocorticismo hipófise-dependente e cães com neoplasias adrenocorticais (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Cães com tumores adrenais não demonstram supressão de retroalimentação de cortisol após a administração de uma elevada dose de dexametasona, permanecendo a concentração sérica de cortisol >1,5µg/dL (>40nmol/L) no período de teste. A supressão da concentração sérica de cortisol para <1,5µg/dL exclui a possibilidade de um tumor adrenal (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Em cães com hiperadrenocorticismo hipófise-dependente, cerca de 80% demonstram supressão de cortisol (<1,5µg/dL ou <40nmol/L) após a administração de uma dose alta de dexametasona. Os 20% restantes de cães com hiperadrenocorticismo hipófise-dependente falham ao demonstrar uma supressão adequada de cortisol (>1,5µg/dL ou >40nmol/L). Tornam-se necessários testes adicionais para distinguir esses cães de outros cães que apresentam tumores adrenais. Muitos cães com hiperadrenocorticismo hipófise-dependente não suprimível apresentam tumores hipofisários grandes (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Este teste é útil na distinção de gatos normais ou com doença não-adrenal de gatos com hiperadrenocorticismo. Porém, todos os gatos com hiperadrenocorticismo adrenal-dependente falham em demonstrar supressão de cortisol adequada após um teste de supressão com dexametasona em dose alta.
Logo, este teste não é capaz de facilmente diferenciar um hiperadrenocorticismo hipófise-dependente e um tumor adrenal em gatos (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
20 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
3.1 Conclusões
O hiperadrenocorticismo é uma endocrinopatia de desenvolvimento lento, multilesional e que provoca desequilíbrio em diversos sistemas do organismo animal podendo ocasionar a morte. Em muitos casos, a queixa inicial e principal do proprietário é constituída de dermatopatias, já que o epitélio sofre as conseqüências do excesso de cortisol circulante exteriorizando todo desequilíbrio funcional interno.
Os sinais clínicos presentes nos animais acometidos são sugestivos de hiperadrenocorticismo, entretanto outras patologias também podem ocasionar sinais clínicos semelhantes e para que seja possível precisamente diagnosticar o hiperadrenocorticismo é necessário utilizar testes laboratoriais, como por exemplo, o hemograma e a análise da bioquímica sérica, já que comumente é possível encontrar alterações laboratoriais características, como, o leucograma de estresse e a hiperfosfatemia alcalina, além de outras anormalidades que também podem ocorrer.
Além dos testes laboratoriais, as dosagens hormonais também são imprescindíveis para o estabelecimento do diagnóstico de hiperadrenocorticismo,
correlacionando e confirmando os sinais clínicos e as alterações laboratoriais já observadas com a patologia em questão. Os testes hormonais que melhor esclarecem o hiperadrenocorticismo, segundo a bibliografia é o teste de supressão com dexametasona em dose baixa e o teste de concentração plasmática do ACTH endógeno, e por isso são os mais utilizados atualmente.
De posse de todas as informações fornecidas pela patologia clínica é possível estabelecer o melhor procedimento a ser tomado objetivando o tratamento e a recuperação do animal acometido, restituindo-lhe o equilíbrio orgânico e o bem-estar.
Deste modo, pode-se concluir que a patologia clínica é uma ferramenta de extrema importância para o sucesso no diagnóstico desta endocrinopatia e por essa razão deve sempre ser explorada no sentido de fornecer informações e condições que possibilitem a escolha do melhor tratamento a ser utilizado segundo a etiologia do hiperadrenocorticismo em questão.
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