ALINE MARIA DA CONCEIÇÃO SANDOVAL
A ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO EQUILÍBRIO EM
PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRÔNICA
LONDRINA 2019
ALINE MARIA DA CONCEIÇÃO SANDOVAL
A ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO EQUILÍBRIO EM
PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRÔNICA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Pitágoras Unopar, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Fisioterapia.
Orientador (a): Amanda Cavaguchi.
___________________________________________________________________ LONDRINA
SANDOVAL, Aline Maria da Conceição. A atuação do Fisioterapeuta no Equilíbrio em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. 2019. 19p. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) – Universidade Pitágoras Unopar, Londrina, 2019.
RESUMO
Este trabalho visa abordar a atuação do Fisioterapeuta no equilíbrio de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) compreender como ela pode interferir em vários sistemas incluindo o sistema responsável pelo controle postural e assim entender como acontecem as propostas de tratamento; apresentar os aspectos gerais relacionados à DPOC e alteração postural em idosos; entender os métodos relacionados à avaliação do equilíbrio em pacientes idosos com DPOC e buscar compreender a relação entre equilíbrio e treino de propriocepção em idosos. A DPOC é uma doença frequente, que acomete em sua maioria fumantes de longa data, causando consequentemente obstrução do fluxo respiratório. O papel da fisioterapia vem de encontro com a patologia abordada, pois pode abranger vários aspectos dentro da vertente de tratamento, podendo citar o equilíbrio como abordado no presente trabalho, no qual através de estudos foi comprovada sua eficácia. Baseou-se em estudos para que a Fisioterapia na DPOC estabeleça uma proposta de tratamento no equilíbrio, sendo este, com embasamento teórico.
Palavras-chave: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; Equilíbrio; Fisioterapia; Atuação.
SANDOVAL, Aline Maria da Conceição. The Physiotherapist's Performance in Equilibrium in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2019. 19p. Graduation in Physical Therapy - Pitágoras Unopar University, Londrina, 2019.
ABSTRACT
This work aims to address the health situation in patients with chronic obstructive pulmonary disorder (COPD) and, as such, may interfere in several specific systems of control of the postural system and thus understand how it presents itself as treatment proposals; have the behavior of COPD and postural differences in genders; The best efforts to perform exercises in the elderly with COPD and the search function among the elderly and proprioception exercises in the elderly. COPD is a frequent disease, which affects most of the long-term data, thus causing obstruction of the respiratory flow. The role of physiotherapy comes from the encounter with a pathology addressed, since it can cover several forms of evaluation within the life cycle, being able to cite the effort as approached. It was based on studies for a Physiotherapy in COPD as an initiative of treatment without balance, being this, with theoretical foundation.
Key-words:: Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Balance; Physiotherapy; Acting.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; AVDs Atividades de Vida Diária;
CG Centro de gravidade; CM Centro de Massa; CP Centro de pressão;
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 7 2. ASPECTOS GERAIS RELACIONADOS À DPOC E ALTERAÇÃO
POSTURAL EM IDOSOS ... 8 3. ENTENDER OS MÉTODOS RELACIONADOS À AVALIAÇÃO DO
EQUILÍBRIO EM PACIENTES IDOSOS COM
DPOC... 11
4. RELAÇÃO ENTRE EQUILÍBRIO E TREINO DE PROPRIOCEPÇÃO EM IDOSOS... 14 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 17
1. INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença muito frequente, sendo que acomete, em sua maioria fumantes de longa data, causando obstrução do fluxo respiratório de forma crônica.
Assim, os estudos sobre esta doença se faz necessário para caracterizar outros aspectos menos mencionados, que afetam diretamente a qualidade de vida e as atividades de vida diária desses pacientes, pois com o desequilíbrio podem ter quedas, ocasionando falta de mobilidade e dependência.
A problemática inserida refere-se, o treino de propriocepção é capaz de ajudar na melhora do equilíbrio em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica?
Portanto, o objetivo proposto neste trabalho é descrever a fisiopatologia da doença e como ela pode interferir nos sistemas envolvidos com controle postural, e dentro deste objetivo podem-se destacar objetivos secundários ou específicos, sendo estes: entender se existe relação entre idosos com DPOC e alteração postural;entender os métodos relacionados à avaliação do equilíbrio em pacientes idosos com DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica); e, verificar se a propriocepção contribui para a melhora do equilíbrio em idosos.
Por fim, como metodologia, os materiais para realização deste trabalho foram e estão sendo colhidos de estudos anteriores, seguidos de análise e interpretação cuidadosa.
Baseou-se em estudos para que a Fisioterapia na DPOC estabeleça uma proposta de tratamento no equilíbrio, com embasamento teórico.
As palavras-chave utilizadas: Doença pulmonar obstrutiva crônica; equilíbrio; fisioterapia; atuação.
2. ASPECTOS GERAIS RELACIONADOS À DPOC E ALTERAÇÃO POSTURAL EM IDOSOS
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma patologia pulmonar de longo prazo e progressiva. Ela acarreta inflamação e espessamento das vias aéreas. Com sua progressão as vias áreas tornam-se cada vez mais obstruídas, o que consequentemente torna difícil a respiração entre outros acometimentos acarretados por ela (COSTA, 2018).
Em pacientes com DPOC, os déficits fisiológicos impostos pela forma progressiva da doença que inclui diminuição do fluxo aéreo e hiperinsuflação, leva a diminuição da resistência ao exercício físico e os sintomas consequentemente causam limitações nas atividades de vida diária (AVDs) afetando a qualidade de vida (FERNANDES, 2009).
Em relação às manifestações extrapulmonares podem ocorrer manifestações como doença cardiovascular, câncer de pulmão, descondicionamento, intolerância ao exercício, fraqueza muscular, perda de peso, obesidade, diabetes, osteoporose, ansiedade e até mesmo depressão. O peso corporal, um dos itens citados como manifestações extrapulmonares, tem grande influência no prognóstico e tratamento, sendo que pacientes que possuem perda de peso tem pior prognóstico (VIEIRA, 2018).
Já em relação às alterações musculoesqueléticas, podem ser afetadas tanto músculos respiratórios, quanto músculos periféricos e pode-se dizer ainda que, a fraqueza muscular é proporcional à perda de massa muscular (VIEIRA, 2018).
A fraqueza muscular que se da em pacientes com DPOC é devido a múltiplos fatores, que, quando se juntam e em fases avançadas da doença começam a predizer a sobrevida do paciente e consequentemente com piora no quadro (DOURADO, 2006).
Para este problema incapacitante e bastante importante, é feito treinamento de membros inferiores e superiores. Sendo assim, exercícios de endurance para membros inferiores são o foco principal e a intensidade do exercício deve ser aumentada conforme a tolerância do paciente (DOURADO, 2006).
Exercícios resistidos também são de grande valia, pois aumentam a força dos membros inferiores e consequentemente sua melhora é visível para algumas AVDs e até mesmo redução do risco de quedas (COSTA, 2018).
Exercícios com resistência para membros superiores também são muito importantes para melhora em algumas atividades além da diminuição da dispneia, pois alguns músculos dos membros superiores são músculos acessórios da respiração (COSTA, 2018).
Portanto, pode-se dizer que o tratamento físico é o principal item do programa de reabilitação pulmonar, pois seus benefícios são imprescindíveis tanto na melhora da qualidade de vida, quanto no aumento da sobrevida dos pacientes (FERNANDES, 2009)
Segundo Nogueira LV et al. (2017), o individuo é considerado idoso em países em desenvolvimento, essa definição ocorre a partir dos 60 anos. O Brasil apresenta crescente taxa da população idosa, no qual a proporção dos idosos aumentou 15,5 milhões em 2001, para 23,5 milhões em 2011 (VALÉRIO RBC e DUTRA FCMS, 2016).
O envelhecimento é caracterizado por um conjunto de alterações morfológicas, fisiológicas, bioquímicas, psicológicas, acarretando na perda progressiva da capacidade de adaptação ao meio ambiente afetando a capacidade do individuo em realizar tarefas cotidianas podendo levar a alta incidência de quedas que implica negativamente a qualidade de vida dos idosos (NOGUEIRA LV, et al., 2017; TAGUCHI CK, et al., 2016).
A queda é caracterizada pelo deslocamento não intencional do corpo, sendo que o individuo não seja capaz de retornar à posição inicial a tempo. A queda pode ocorrer por várias circunstâncias tanto intrínsecas (alterações fisiológicas, podendo ser do próprio envelhecimento ou não), quanto extrínsecas (fatores ambientais) (CRUZ, 2019).
Essas alterações são comuns em pacientes com DPOC, que embora a doença acometa primariamente os pulmões, suas consequências “periféricas” são bastante significativas, como já foi possível perceber conforme citado acima (CRUZ, 2019).
Pacientes com DPOC apresentam a marcha afetada devido ao cansaço em poucos minutos de caminhada. Devido à debilidade, os pacientes podem apresentar déficit de equilíbrio e alteração na deambulação, podendo ser um
fator de risco para quedas. As quedas são ditas como uma das maiores causas de morbidade para os idosos, pois pode gerar síndrome de fragilidade, perda da autonomia e alteração no estado psicossocial (FIEL JNA, et al., 2018).
Segundo Porto EF et al. (2015) os fatores que contribuem para a disfunção do controle postural são: inatividade física, idade avançada, mobilidade limitada e uso de oxigênio auxiliar. Em consequência disso, a fraqueza muscular periférica, as doenças labirínticas, o déficit de desempenho funcional e as alterações de equilíbrio aumentam o risco de quedas nesses pacientes. As quedas estão associadas ao aumento da mortalidade, diminuição da independência e nível de atividade física, e piora da qualidade de vida. Devido a isso, é fundamental avaliar o equilíbrio desses indivíduos, pois ao detectar um déficit, as medidas serão tomadas precocemente, melhorando a qualidade de vida dos idosos e reduzindo o risco de quedas da população (LEME GLM, et al., 2017).
O equilíbrio postural em pacientes com DPOC foi avaliado também por Oliveira CC et al. (2017), Voice AS et al. (2016), Castro LAC et al. (2016) e Crisan AF et al. (2015), no qual foram encontrados déficits no equilíbrio.
O estudo de Butcher et al.52 também encontrou pior equilíbrio em pacientes com DPOC, quando comparados com idosos saudáveis. Os autores encontraram também que o equilíbrio se correlaciona com a gravidade da doença e nível de atividade física.
Sendo assim, torna-se essencial a avaliação do equilíbrio em pacientes com DPOC, sabendo que esses pacientes apresentam pior controle postural e aumento da oscilação corporal.
3 – ENTENDER OS MÉTODOS RELACIONADOS À AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO EM PACIENTES IDOSOS COM DPOC
A manutenção da orientação do corpo no espaço e do equilíbrio durante a postura ereta é essencial para a execução de atividades de vida diária e para a prática, que exigem um controle ainda maior como a prática de atividade física e esporte (ROGERS, 2001).
A análise de como o equilíbrio e a orientação do corpo no espaço são controlados tem despertado grande interesse em profissionais de várias áreas diferentes, podendo citar tais como fisioterapia, educação física, engenharia, medicina, psicologia, física, dentre várias outras. Por isso, inúmeras técnicas distintas de medidas e avaliação têm sido utilizadas por esses profissionais, e consequentemente, por diversas vezes pode gerar resultados diferentes (VIEIRA, 2006).
Lafond observara que duas tentativas seriam suficientes para obter medidas confiáveis de estabilidade postural, enquanto Corriveau sugeriu que ao menos quatro repetições deveriam ser avaliadas para o consequente resultado. Essa diferença relacionada ao número de tentativas ditas pelos autores pode estar relacionada às diferenças nas variáveis medidas durante a avaliação (velocidade do centro de pressão e diferença na relação centro de pressão (CP) e centro de massa (CM), respectivamente investigadas pelos autores).
Em relação ao controle postural e postura, a mesma, pode ser compreendida como a organização das articulações de um corpo, sendo assim, pode ser adotada pelo corpo uma infinidade de posturas durante as atividades básicas do dia a dia, como por exemplo, o cuidado pessoal (VIEIRA, 2006).
A cada nova postura adotada pelo ser humano, respostas neuromusculares são necessárias para poderem manter o equilíbrio do corpo, no qual é atribuído ao sistema de controle postural, um conceito utilizado para se referir às funções do dos sistemas nervoso, sensorial e também motor, no qual desempenham esse papel (ROGERS, 2001).
O sistema sensorial disponibiliza informações sobre a posição que os seguimentos do corpo se encontram em relação ao ambiente. O sistema motor se responsabiliza pela ativação correta e eficaz dos músculos para a realização
dos movimentos. Por fim, o sistema nervoso central integra informações provenientes do sistema sensorial para, então, enviar impulsos nervosos aos músculos, que geram respostas neuromusculares (ROGERS, 2001).
Essas respostas são necessárias para que na postura ereta, por exemplo, e com os pés parados, a projeção vertical do centro de gravidade (CG) do corpo seja mantida dentro da base de suporte, garantindo assim, estabilidade e permitindo, através do mesmo, movimentos diversos com os seguimentos da parte superior do corpo (NASCIMENTO, 2012).
Uma maneira muito comum de se estudar o controle postural é avaliar o comportamento e principalmente a oscilação do corpo durante a postura ereta. Esta avaliação pode ser tanto qualitativa, podendo ser por sua observação, quanto quantitativa, utilizando o auxílio de instrumentos de medição (SANTOS, 2011).
Uma técnica utilizada para medir a oscilação de um corpo é a posturografia no qual ela é utilizada para quantificar o controle postural na postura ereta sendo em condições estáticas ou dinâmicas (DUARTE, 2010).
A posturografia estática é realizada colocando-se o paciente em uma postura ereta, sobre uma plataforma fixa, sendo esta, conectada a detectores sensíveis que são capazes de captar oscilações do corpo, por menores que sejam (NASCIMENTO, 2012).
Já a posturografia dinâmica se diferencia desta citada acima, geralmente é usado um aparelho com uma plataforma horizontal móvel, e estímulos podem ser mandados para que a placa se mova, assim os protocolos do teste geram uma sequência de movimentos padronizados nesta plataforma de suporte, com o intuito de desequilibrar a postura do paciente de forma ordenada. Os estímulos são calibrados de acordo com altura e peso do paciente, e posteriormente ao teste, o computador integra todos os dados obtidos e produz gráficos detalhados (NASCIMENTO, 2012).
Assim como foi dito, vários métodos podem ser utilizados para mensuração do equilíbrio, no qual será citado mais alguns testes, sendo: Balance Scale ou Escala de Equilíbrio de Berg (EEB), no qual esta escala é composta por 14 itens com atividades comuns da vida diária, e com grau progressivo relacionado à força, flexibilidade e equilíbrio (podendo ser
alcançar o score total de 56 pontos, e é importante frisar que esta pontuação pode ser diminuída conforme quesitos não sejam atingidos como exemplo tempo ou distância não sejam alcançados, ou então necessite de ajuda externa, tanto do examinador, quanto do ambiente à sua volta (CRUZ, 2019).
Outro que pode ser citado é o teste Romberg modificado, é um teste de equilíbrio estático, realizado tanto em solo estável quanto instável, no qual o paciente precisa permanecer por 30 segundos, sendo realizado no primeiro momento de olhos abertos e posteriormente de olhos fechados, seguindo as seguintes condições sensoriais:
Romberg com olhos abertos, apoio bipodal em diferentes posições de base de apoio e em superfície estável; Romberg com olhos abertos, apoio bipodal nas diferentes posições de base de apoio em superfície instável; Romberg com olhos fechados, apoio bipodal nas diferentes posições de base de apoio e em superfície estável; Romberg com olhos fechados, apoio bipodal nas diferentes posições de base de apoio e em superfície instável (SANTOS, 2011).
Portanto, muitos estudos têm sido direcionados à efetividade e resolução das intervenções sobre o treino de equilíbrio em idosos, sendo que, os déficits de equilíbrio constituem um fator de risco considerável, porém que pode ser modificável por meio de uma intervenção de métodos que podem auxiliar na mensuração de tal problema e chegar à seu êxito. E pode-se concluir que com um trabalho adequado de avaliação em conjunto com tratamento podem levar à diminuição das oscilações corporais, diminuindo assim o risco de quedas, e consequentemente a melhor qualidade de vida para os idosos (MIRANDA, 2015).
4 - RELAÇÃO ENTRE EQUILÍBRIO E TREINO DE PROPRIOCEPÇÃO EM IDOSOS.
O crescimento da população idosa e o aumento na expectativa de vida vêm crescendo gradativamente, fato que é observado no Brasil e em outros países. Diante disso, abordagens e estudos sobre a terceira idade se tornam cada vez mais relevantes e imprescindíveis (RAMOS, 2005)
Com o consequente aumento da idade, o corpo passa por diversas transformações e esse enfoque vem gerando investigações na tentativa de compreender os determinantes e suas consequências na população idosa. Intensificaram-se principalmente em países desenvolvidos estudos para identificar restrição em atividades, dificuldade, ou incapacidade que resultam o estado geral saúde – doença (ZAMBALDI, 2007).
Guralnik relata que as estruturas conceituais para o entendimento da trajetória que leva da doença à incapacidade funcional foram propostas pela Organização Mundial de Saúde, por Nagi e pelo Institute of Medicine – IOM.
O conceito de incapacidade funcional faz um apanhado de “estados de saúde” em vários indivíduos diferentes por suas particularidades, que relacionam-se a um processo de crescente limitação funcional. A mesma é avaliada com frequência através de indicativos de dificuldade, ou então necessidade de ajuda de outra pessoa em afazeres que podem ser considerados básicos como cuidados pessoais, ou até mesmo tarefas mais complexas como viver de forma mais independentemente possível dentro da sociedade (SANTOS, 2008)
Um ponto de suma importância que deve ser abordado como incapacidade funcional é o equilíbrio, pois, através da falta deste, pode-se acarretar diversas morbidades pelo alto risco de quedas e consequente fratura, sendo considerado um dos principais limitadores da vida do idoso (ZAMBALDI, 2007).
Equilíbrio é dito como capacidade de manter a posição do próprio corpo sobre sua base de apoio, seja ela estacionária ou em movimento. Aponta-se como equilíbrio estático aquele no qual há controle da oscilação do corpo na posição estacionária. E equilíbrio dinâmico aquele no qual o movimento do
com frequência demonstram uma capacidade diminuída para manutenção de seu corpo no espaço em relação a idosos que nunca sofreram queda (ANDRADE, 2010).
Na maioria dos casos relacionados à queda, este ponto não pode ser atribuído a uma causa específica e sim um comprometimento do sistema de equilíbrio no geral (BERG, 1992).
Para que ocorra a manutenção do equilíbrio o sistema sensorial deve realizar a tarefa de mandar informações específicas a todo o tempo para o sistema nervoso central (SNC) a respeito do posicionamento do corpo no espaço, para que assim ocorra a organização dessas informações e consequente controle postural tanto estático, quanto dinâmico (ANDRADE, 2010).
A informação sensorial e a propriocepção são de extrema importância para a manutenção do equilíbrio em condições cotidianas e o treinamento proprioceptivo aumenta esses estímulos, acarretando um melhor controle e equilíbrio postural (RAMOS, 2005).
É fato que existe um maior nível de comprometimento de equilíbrio funcional no grupo de idosos quando comparado ao de adolescentes, jovens e adultos. Estudos comprovam que indivíduos participantes de atividades multissensoriais com enfoque na estimulação proprioceptiva demonstraram maior estabilidade postural quando comparados a um grupo controle; porém, faz-se necessário que mais estudos sejam realizados a fim de estimular a utilização de protocolos no cotidiano dos fisioterapeutas com objetivos práticos, como prescrição de exercícios em toda a população idosa (ABREU, 2008)
Os déficits de equilíbrio constituem um fator de risco que pode ser modificado por meio de uma intervenção baseada em exercícios proprioceptivos em que a readequação do equilíbrio é baseada na exposição dos idosos diversas vezes às condições de dificuldades a eles apresentadas e que podem variar de individuo para individuo, e quando esse treinamento acontece, a melhora no equilíbrio estático (ABREU, 2008).
Fica claro que, idosos com déficits no equilíbrio e que se submetem a um programa de treinamento motor com ênfase na propriocepção apresentam melhora no equilíbrio, o que possivelmente diminui o risco de quedas e aumenta a independência nas atividades diárias, com consequência de sua
perspectiva e consequente até melhora de autoestima, diminuindo problemas psicológicos (ROGERS, 2001).
Pode-se afirmar que a melhor forma de intervenção quando se trata de queda é a prevenção, aplicando exercícios que podem ser simples, de baixo custo e com caráter preventivo e ate mesmo curativo relacionado à alterações de equilíbrio. Um exemplo claro para ser citado é a caminhada ao ar livre e em terrenos abertos e irregulares, pois assim ocorrem diversos estímulos nos sistemas responsáveis pelo controle postural (CHANDLER, 2002).
Esses pontos expostos abordam a importância de treinamentos que busquem a melhora do equilíbrio na população idosa, sendo que, os mesmos podem ser beneficiados, diminuindo os efeitos fisiológicos e negativos do envelhecimento (CHANDLER, 2002).
Porem cabe-se dizer que quando ocorre a interrupção de exercícios, consequentemente os ganhos vão se perdendo, logo, é de extrema importância que se faça um planejamento adequado de programa para cada caso com suas especificidades (SOARES, 2008)
Portando, pode-se concluir a eficácia do treinamento proprioceptivo específico acarretando uma melhora importante na diminuição de oscilações corporais que apresentem riscos de queda, melhora no equilíbrio estático e dinâmico. Logo, o treinamento proprioceptivo vem de encontro com a prevenção de quedas e também a promoção à saúde pela independência funcional da população idosa (SOARES, 2008).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Estudos mostram que, a fisioterapia dentro da DPOC permite ao profissional terapeuta retornar às origens do ser humano com relação às pessoas e ao meio ambiente que os cercam, pois fica claro que isso influencia muito. Quanto ao paciente, nos retrata a ajuda e ao cuidado, que podemos fazer pelos outros, nos facilitando vivenciar o sentimento do amor, sendo uma das justificativas para tal, esta que, todos nós chegaremos à terceira idade e com necessidades específicas.
Como foi possível observar, a fisioterapia na DPOC é uma vertente que abrange inúmeros aspectos e ganhos diferenciados e é possível colher muitos dados que dão lhe o devido valor e ajudam a estimular a continuação dos trabalhos, a partir da visualização do estado físico e emocional dos idosos com DPOC e do esforço que cada um faz para continuar o tratamento independente das suas limitações.
Diante das observações expostas anteriormente e levando em consideração as propostas de intervenções que já acontecem, é fato que ocorre uma significante melhora nos diversos déficits do paciente, citando alguns deles como deambular, alinhamento postural, melhora da autoestima, melhora no equilíbrio durante a marcha, tornando esta, mais funcional e viável, sendo uma das principais dificuldades do idoso com DPOC.
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