HIPERTENSÃO ARTERIAL NA CRIANÇA E
ADOLESCENTE
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Curso de Inverno para Internos
Unidade de Nefrologia Pediátrica
Coordenadora: Margarida Almeida
Serviço de Pediatria Médica
Directora: Celeste Barreto
Departamento de Pediatria
Directora: Maria do Céu Machado
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
CLÍNICA UNIVERSITÁRIA DE PEDIATRIA
HTA é o maior factor de risco de :
doença cardiovascular, doença renal e acidente vascular cerebral.
HTA essencial, a forma predominante nos adolescentes e adultos
parece ter as suas origens na infância.
É fundamental : uma definição correcta e identificação precoce.
Medição da TA : exame de rotina a partir dos 3 anos de idade.
Medição da TA : exame a Crianças de > risco : (com < 3 anos )
Prematuridade, muito baixo peso, complicações neonatais, cateterismo umbilical.
Doença cardíaca congénita.
Infecções urinárias, hematuria, proteinuria, doença renal e/ou urológica. História familiar de doença renal congénita.
Transplantação de orgãos sólidos e de medula. Doença maligna medular.
Drogas com efeitos na TA.
Outras doenças associadas a HTA : neurofibromatose, esclerose tuberosa, aumento pressão intracraneana. Obesos, deslipidemia.
Epidemiologia na idade pediátrica:
Prevalência nos anos 80 era de 2%
Comparação de dados fornecidos pelo NHANES II e NHANES III demonstram
uma tendência de aumento de prevalência de HTA.
–Subida concomitante com o aumento do IMC (Muntner P, et al. JAMA
2004;291:2107-13)
–Prevalência de HTA 3%
- Prevalência de pre-HTA 10%
Prevalência de HTA 4.5% em crianças em idade escolar, e até 13.8% em
Métodos de Medição da TA:
a) Auscultatório : esfingnomanómetro recomendado b) Oscilométrico ( ex : Dynamap )
c) Métodos invasivos : linha arterial d) Métodos Doppler
Metodologia correcta:
Braçadeira adequada (largura da parte insuflável 40% da circunferência do braço, cobrindo 80-100% da circunferência do braço, sem cobrir a fossa cubital)
Insuflar e desinssuflar correctamente Posição da criança , ambiente,...
Métodos de Medição da TA:
a) Um valor elevado de TA obtido pelo método Oscilométrico
deve ser confirmado pelo método Auscultatório.
b) Dependendo do contexto clínico :
deve ser repetida a medição em diferentes ocasiões.
c) Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial
Definição :
O valor de TA acima do qual constitui um risco para a saúde.
Sindrome associado a um aumento do risco cardiovascular.
Na criança a definição é baseada em dados epidemiológicos.
Curvas de Percentis
1.Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control In Children (update 1996), com a inclusão de dados antropométricos (comprimento).
2.Tabelas de um Estudo Europeu (6 países) (28.043 crianças) de 1991.
(valores ligeiramente mais altos 6mmHg na sistólica e 3 mmHg para a diastólica )
3.The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.(2004)
The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.
(Pediatrics Vol.114 nº2 August 2004)
Novos dados de “1999-2000 National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) acrescentados à base de dados da Pressão arterial na criança, e reavaliados.
1. As Tabelas incluem Percentis 50, 90, 95, 99 por género, idade e altura
2. A definição de Hipertensão na criança e adolescente continua a ser
pressão arterial sistólica e/ou diatólica ≥ P 95, em várias medições
TA rapazes por Idade e Percentil do comprimento
Idade STA, mm Hg DTAmm Hg
Percentile of Heightntil do comprimento Percentil do comprimento
5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 1 50th 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39 90th 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54 95th 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58 99th 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66 2 50th 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44 90th 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59 95th 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63 99th 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71 3 50th 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 48 90th 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63 95th 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67 99th 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75 4 50th 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 52 90th 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67 95th 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71 99th 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79 5 50th 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 55 90th 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70 95th 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74 99th 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82 10 50th 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63 90th 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78 95th 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82 99th 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90 11 50th 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63 90th 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78 95th 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82
Definição :
1. TA normal : valores médios da sistólica e diastólica < P 90
para a idade, sexo e altura.
2. HTA Normal Alto (borderline) : Pré hipertensão
valores médios da sistólica e diastólica entre o P 90 – P 95
para a idade, sexo e altura.
Pré hipertensão ≥ 120/80 mmHg (JNC7)
3. HTA - valores médios da sistólica e diastólica > P 95 ,
para a idade, sexo e altura, em 3 determinações , em diferentes ocasiões. ( HTA ? : dependendo do contexto clínico )
4. HTA da Bata Branca : TA > P 95 em ambiente clínico , e TA < P 90 fora deste.
Definição:
Hipertensão grave:
TA > P 99 , é mais importante a clínica que o valor absoluto1
-
Emergência hipertensiva: necessita de tratamento imediato para evitar complicações com risco de vida.
Hipertensão maligna, ou hipertensão acelerada c/
Hemorragia retiniana, exsudado, papiledema, encefalopatia Insuficiência cardíaca, lesão renal
2-Urgência hipertensiva : TA muito elevada, mas que permite uma redução mais gradual.
Classificação
: (4º Report )
a) Pré- hipertenso :
P90 - < 95 ; 120/80 mmHg
b) HTA Estadio 1 :
P 95 - 99 + 5 mmHg
Distinguir entre duas situações clínicas
:
HTA muito elevada, crianças mais jovens,
de causa secundária, e com grande morbilidade e mortalidade
TA ligeiramente elevada (>P95), nos adolescentes
Clínica:
a) Grande variabilidade individual.
b) Há uma má correlação entre o valor absoluto da TA e o início das complicações.
c) O grau de sequela de HTA não tratada depende da intensidade, duração, mas pode :
1. causar graves complicações como encefalopatia hipertensiva com valores relativamentes baixos, e/ou
Clínica :
Hipertensão grave:
1-Envolvimento do SNC, OLHOS, CORAÇÃO, RIM Retinopatia
Encefalopatia , cefaleias intensas , vómitos, Convulsões, sinais focais, alts da consciência
Paralesia facial
Alterações visuais (lesão retiniana, nervo optico, hemorragia do vítreo ) Insuficiência cardíaca
Proteinuria, hematuria, retenção azotada. Anemia hemolítica microangiopática.
Clínica: (continuação)
1) Nos mais jovens:
Insuficiência cardíaca
Dificuldade respiratória
Atraso de crescimento
Vómitos
Irritabilidade
2) Nos mais velhos :
Cefaleias Náuseas Vómitos Polidipsia Poliuria Alts visuais Fadiga Epistaxis Irritabilidade I. Cardíaca Paralesia facial Atraso de crescimento
Etiologia :
Primária / Essencial
Doença heterogénea, poligénica ( mais de 1 géne / defeitos genéticos ) associada a factores ambientais.
Genes:
Sistema renina-angiotensina
Mec. de contra-transporte do lítio
Resistência à insulina
Sensibilidade ao Na
Índice de massa corporal,...
Padrão familiar;
pais para filhos , entre gémeos
,...Relação inversa com o peso ao nascer
Raça : negros e asiáticos
Factores Nutricionais :
Ingestão de sal : susceptibilidade genética
de potássio, cálcio,Mg…,
HTA Primária :
É identificada nas crianças e adolescentes.
Não é apenas um factor de risco de HTA no adulto jovem .
A HTA e o pré-hipertenso são actualmente um problema de saúde pública na juventude,
devido ao aumento significativo da prevalência da obesidade e à forte relação do excesso de peso com a >TA.
A avaliação da criança hipertensa deve incluir a avaliação de factores de risco adicionais. Devido à associação da Apneia do sono com excesso de peso e > TA, deve ser avaliado o
HTA
Primária :
É frequente história familiar de HTA e/ou dç cardiovascular
É frequente o excesso de peso
Progressivo aumento da prevalência com > do Índice massa corporal
(IMC)
HTA
Primária :
Associação com a Obesidade :
a) Resistência á insulina (condição pré-diabética)
b) Sindrome metabólico, com múltiplos riscos de doença cardivascular, e diabetes mellitus tipo II. ( ~30% das crianças com IMC >P95 )
> Triglicéridos
< HDL - lipoproteinas
Obesidade do tronco é + frequente nas crianças com HTA Hiperinsulinismo
HTA
Primária :
É necessária uma avaliação dos múltiplos factores de risco cardiovasculares :
1. Perfil lipídico
2. Glicemia em jejum.
3. Hemoglobina glicosilada, prova de tolerância á glucose (se história familiar de diabetes mellitus tipo II ).
HTA
Primária :
Padrão do sono :
1. Nos adultos as alterações do Sono estão associadas com: HTA,
doença coronária, insuficiência cardíaca e AVC .
2. Cerca de 15% das crianças ressonam e 1 – 3% tem alterações
respiratórias durante o sono.
HTA secundária
Etiologia :
60 -70% Dç renal (
nefropatia de refluxo, uropatia obstrutiva,...)
10% Dç renovascular (
estenose art renal, displasia fibromuscular)
25% outras causas
Coartação da aorta (2 %)
Endócrinas: Feocromocitoma (0.5-2%), Hipertiroidismo
Sind. Cunshing,, hiperplasia suprarenal congénita, excesso de mineralocorticoides (Sind Conn)
Hiperaldosteronismo
Excesso aparente de mineralocorticoides...
Sindrome de Marfan
Modo de Actuação se valor da TA elevado
1-Confirmar que está realmente elevada
a- Repetir a medição
b- Excluir erros na determinação
c- Método consistente
2- Excluir elevações da TA reactivas
a - Emocionais, dor, altura do dia,...
b - > tonus simpático (hipovolemia, insuficiência cardíaca ,..)
c - Doença cerebrovascular
3-Reconhecer aumentos transitórios da TA
a- Doença renal aguda
b- Sind. Guillain-Barré, envenenamento por chumbo
hipercalcemia, disautonomia familiar, medicamentos, drogas
Excesso de admnistração de fluidos, sódio,...
Modo de Actuação se valor da TA elevado
- Abordagem da criança hipertensa
a- Lesão de orgão alvo ?
Rim, retina, coração, cérebro
Modo de Actuação se valor da TA elevado
4-Abordagem da criança hipertensa
Dois grupos clínicos :
1
: HTA marcada, com envolvimento precoce dos orgãos alvo,
habitualmente
crianças com
HTA secundária
2
: HTA moderada, com envolvimento dos orgãos alvo tardia
Lesão de orgão alvo ?
Crescimento
UrinaII,
microalbuminuria
Ionograma,
Ca/P, PTH
Hemograma
Doença renal
RX torax
ECOcardiograma
ECG
Fundoscopia
Lesão da retina/ cerebral
Hipertrofia ventricular esquerda
4-Abordagem da criança hipertensa
Factores de risco cardiovascular
Glicemia
Perfil lipídico
História familiar/pessoal
Obesidade Resistência à insulina Hiperinsulinismo Diabetes mellitus Hipercolesterolemia < HDL, > LDLMedicações, tabagismo,..
Padrão do Sono
Causa identificável ?
Ionograma
Hiperaldosteronismo
Ureia, creatinina
DFG
Hemograma
ECO renal
Dç renal
...
Dados da História : chaves para uma causa
Familiar
: HTA, obesidade, diabetes HTA essencial, dç metabólica Dç cardiovascularDç renal
Dç hereditária: RVU, Dç poliquística Alts cutâneas Neurofibromatose
Periodo neonatal
: Cuidados intensivos, cateterismo Estenose da artéria renal oligoamnios, dificuldade respiratória trombose veia renal,válvulas da uretra posterior
Hábitos miccionais:
enurese , nicturiadefeitos de concentração
(nefronoftisis, I.renal crónica, …)
Dados da História : chaves para uma causa
Urina
: Macrohematuria dç glomerular, IU, tumor renal Proteinuria dç glomerular, I.R crónica, IULeucocituria IU, Rins poliquísticos
Dor
: abdominal + febre IU, Febre mediterrânea,artralgias Purpura Henoch-Schonlein, dç autoimune
Pele:
PurpuraPurpura Henoch-Schonlein
Cabeça :
cefaleias, crises hipertensivas sintomáticas visão turvaPeso:
aumento edema obesidadediminuição I.Renal crónica, hipertiroidismo Tumor
Etiologia de HTA secundária
:
causas + frequentes / Idade
Recém nascido
: Trombose da artéria ou veia renal, estenose da artéria renal Alterações congénitas renais,Coartação da aorta Displasia broncopulmunar
1º ano
: Coartação da aorta, Dç renovascular, Dç renal parenquimatosa Iatrogénica, Tumor1-6anos:
Dç renal parenquimatosa, dç renovascular Coartação da aorta,( Iatrogénica, causas endócrinas, Essencial )
6-10 anos :
Dç renal parenquimatosa, dç renovascular Essencial (Iatrogénica, causas endócrinas )12-18 anos:
Essencial, iatrogénicaAvaliação Etiológica (Exames complementares)
FASE 2:
Renina, aldosterona (plasma)
Catecolaminas e metanefrinas (urina, plasma) Cintigrafia renal
Cortisol (urina )
FASE 3
Renograma c/teste c/captopril
Arteriografia (convencional, ou de subtração digital) Colheita de renina na veia renal
MIBG , TAC /RM abdominal
Outros estudos endocrinológicos T3/T4/TSH Estudo genético FASE 1: Hemograma Urina II, Ionograma, Cr, Ureia Ca , P, HCO3
Perfil lipídico,glicemia em jejum ECO renal c/Doppler
Terapêutica :
Objectivos :
1- < TA para < P90, se HTA secundária, lesão de orgão alvo, diabetes mellitus.
< P75 se doença renal crónica sem proteinuria <P50 se doença renal crónica com proteinuria
< TA para < P 95 na HTA primária sem complicações
2- Prevenção a longo prazo dos efeitos adversos cardiovasculares
Para além do valor elevado da TA avaliar : Factores de risco cardiovascular
Lesão dos orgãos alvos Doença concomitante
Terapêutica :
1.
Medidas não farmacológicas/ Mudanças de Estilo de Vida
a) Redução de peso
b) Dieta com Restrição salina (1,2g/dia 4-8A , 1,5g/dia> 8A )
rica em fruta e vegetais frescos, fibra, pobre em gorduras
c) Exercício regular (30-60 min/dia exercício moderado)
Terapêutica :
2.Fármacos
Indicações:
a) HTA mantida após as medidas anteriores (3meses)
b) HTA grave, estadio 2
Terapêutica :
2.Fármacos
Tipos : Diuréticos
b
-bloqueantes
IECA
Antagonista dos receptores da angiotensina
Bloqueadores dos canais de Ca
a
-bloqueantes
Vasodilatadores
Qual ?
Dependendo da causa
Hipo, normo ou hipervolemia ?
Iniciar com a dose + baixa, aumento gradual
associar a outro de diferente classe até se atingir o objectivo:
“normalização da TA com mínimo de efeitos acessórios”
Avaliação c/ MAPA
Estadios e modo de actuação ( 4ºReport )
1. Pré- hipertenso : P90 - <95 ; 120/80 mmHg
Reavaliar dentro de 6 meses, controle do peso, instituição de dieta e exercício físico. 2. Estadio 1 : P 95 - 99 + 5 mmHg
a) Reavaliar 1-2 semanas depois, ou antes se sintomático, a confirmar-se referenciar a tratamento imediato num prazo de um mês.
b) Se obeso, instituição de uma dieta, e promover a actividade física.
c) Anti-hipertensores : se sintomático,, HTA secundária, lesão de orgão alvo, diabetes mellitus (tipo I e II) e HTA persistente.