*Colaboraram com a pesquisa, as doutorandas Mariana Garcia Braido e Roberta Costa
A INVESTIGAÇÃO DE SINAIS PRECOCES DE RISCO DE AUTISMO EM BEBÊS COM IRMÃOS AUTISTAS
ALUNO: Cecília Foerster Dias Garcia1
ORIENTADORA: Carolina Lampreia
Introdução
Na última década, tem havido grande ênfase na importância de um diagnóstico precoce do autismo, aos 18 meses de idade. Outras pesquisas ainda indicam a possibilidade de o mesmo ser feito entre 8 e 12 meses.
Por isso, desde 2003, o grupo de pesquisa “Autismo, Comunicação e
Intervenção” (existente desde 1998), coordenado pela professora Carolina Lampreia no
Departamento de Psicologia da PUC-Rio, tem como principais focos a Identificação
Precoce do Autismo – buscando encontrar uma metodologia que permita tal
identificação entre 0 e 24 meses de idade (Braido, 2006; Lampreia 2008a; Lampreia e Lima, 2008) e a Intervenção Precoce no Autismo – com a criação de um programa de intervenção para crianças entre 2 e 5 anos de idade com suspeita de risco autístico (Fiore-Correia, 2005; Lampreia, 2004; Lampreia, 2007; Lampreia, 2008 b).
Descrito pela primeira vez em 1943 pelo médico austríaco Leo Kanner, o autismo está contido na categoria de Transtornos Globais do Desenvolvimento, de base biológica inata. Ele tem como principal característica uma tríade de prejuízos nas áreas de interação social, comunicação e padrões restritos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades (DSM-IV-TR; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2002). Disfunções sensoriais também tem sido encontradas em cerca de 70% dos autistas (O’Neil & Jones, 1997). Sua etiologia, no entanto, permanece
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desconhecida e seu spectrum é muito heterogêneo em relação a quadros clínicos ou comportamentais.
Desde sua primeira descrição, foram mencionados sinais muito precoces do autismo, como falta de contato ocular e movimentos antecipatórios. Entretanto, de acordo com a CID-10 (Classificação Internacional de Doenças), elaborado pela Organização Mundial da Saúde (WHO, 1998) e o DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Revised), feito pela Associação Americana de Psiquiatria (APA,2002), é somente aos 36 meses de idade que o diagnóstico deve ser feito. Ambos apresentam itens de avaliação genéricos que não são adequados para o reconhecimento precoce do transtorno.
No entanto, a identificação precoce deste transtorno em bebês que correm risco de desenvolvê-lo, com o intuito de realizar uma intervenção bastante precoce, pode ter como vantagem recuperar ou minimizar os efeitos do mesmo. Ao mesmo tempo, esta tem a importância de minimizar o sofrimento da família e tornar profissionais, tanto da área de saúde quanto da educação, mais vigilantes para o risco autístico.
Atualmente não se pode confirmar a reversão do quadro por causa de programas de intervenção precoce, antes de os cinco anos de idade. Entretanto, autores se referem a evidências crescentes de melhoras no quadro clínico em transtornos de tal espectro (Charman & Baird, 2002).
Por causa das evidências, vários pesquisadores vêm procurando desenvolver instrumentos mais precisos e exaustivos. São notáveis alguns com forma de entrevistas (ABI, ADI-R, HBS, CARS), questionários (ABC, Form E-2, CHAT, M-CHAT) ou protocolos de observação (ADOS, PL-ADOS, ADOS-G, CARS, CHAT, ERN, GERN, ECA, ECA-N, ERC-N/IBSE). Para a avaliação precoce, no entanto, os instrumentos são poucos.
Como estudos já validados e mais utilizados, podem ser citados o ADI-R (Lord, Rutter & Le Courteur, 1994), que consta de uma entrevista com o cuidador do bebê a partir dos 18 meses de idade pré-escolar, e o CHAT (Baron-Cohen, Allen & Gillberg, 1992), devendo ser aplicado aos 18 meses com um questionário de nove perguntas ao cuidador e 5 itens de observação pediátrica. Nota-se, portanto, que ambos são feitos a partir dos 18 meses, embora se possa pensar em indicadores ainda mais precoces.
Um relato retrospectivo dos pais, pesquisas sobre comunicação social pré-verbal no desenvolvimento típico e estudos de vídeos familiares são exemplos de indicadores mais precoces. Os vídeos tem permitido o encontro de sinais de risco aos 12 meses de
idade (Adrien, Faure, Perrot, Hameury, Garreau, Barthelemy & Sauvage, 1991; Baranek, 1999; Osterling & Dawson, 1994; Osterling, Dawson & Munson, 2002).
Há também, desde 2005, pesquisas longitudinais prospectivas que procuram indícios de risco de autismo a partir de os seis meses de idade. Essas pesquisas são realizadas através da observação de bebês que possuem irmãos mais velhos diagnosticados como autistas. A realização desses estudos justifica-se, pois devido à base biológica dos transtornos do espectro autista, há uma prevalência de 3 a 5% entre os irmãos de autistas contra 1% na população como um todo (Sumi, Taniai, Miyachi & Tanemura, 2006 citado por Merin, Young, Ozonoff, Rogers, 2007).
Tais pesquisas se utilizam, preferencialmente, de categorias discretas de atenção compartilhada, como olhar para o pesquisador, alternância do olhar, apontar e seguir o apontar, que envolvem interações triádicas mãe-bebê-objeto e se desenvolvem entre nove e quinze meses de idade. Estas últimas são consideradas precursores da linguagem e sinalizadoras do autismo.
Contudo, é importante observar, do ponto de vista do desenvolvimento, que estas categorias também têm seus precursores que devem ser encontrados nas interações diádicas mãe-bebê, entre o nascimento e os nove meses de idade. É neste período inicial do desenvolvimento que começam a se desenvolver habilidades comunicativas diádicas básicas – contingência, reciprocidade, antecipação, alternância de turno – sem as quais não há diálogo. Mas para que isto ocorra é preciso que o bebê seja capaz de engajamento afetivo. É preciso que ele seja sensível e responsivo às expressões emocionais dos outros, o que parece não ocorrer com bebês com risco de autismo (Hobson, 2002). Este aspecto afetivo, qualitativo, do desenvolvimento tem sido bastante investigado em pesquisas de psicologia do desenvolvimento que, na década de 1970, desenvolveu uma metodologia específica de microanálise de vídeos de interação mãe-bebê (Lewis & Rosenblum, 1974; Schaffer, 1977). Mas ele tem sido praticamente desconsiderado em estudos sobre autismo.
Portanto, para compreender melhor as falhas iniciais que caracterizam o desenvolvimento do transtorno autístico, é necessário tanto conhecer os aspectos qualitativos e descritivos do desenvolvimento típico, assim como aspectos afetivos da comunicação inicial.
Objetivo
Tendo como meta encontrar subsídios para uma intervenção mais precoce do autismo, isto é, entre os 12 e 24 meses de idade, a pesquisa visa uma investigação longitudinal do desenvolvimento de interações mãe/adulto-bebê, diádicas e triádicas em crianças com alto risco de desenvolver características autísticas. Consideramos como crianças de alto risco aquelas que tenham irmãos com diagnóstico de autismo, comparando-as com crianças sem risco de autismo. Isto é, sem histórico familiar de autismo. A pesquisa também visa à investigação de possíveis disfunções sensoriais. Os objetivos específicos são, portanto, possibilitar a identificação e intervenção precoce de crianças autistas a partir de categorias discretas, afetivas e também disfunções sensoriais.
Os pressupostos são que crianças autistas apresentam menos interações sociais com outras pessoas, devido a uma falta de engajamento afetivo e emocional, além de respostas sensoriais atípicas. Assim, busca-se identificar diferenças nas interações desses dois grupos a partir de microanálise de vídeos por categorias discretas e afetivas, pois espera-se que os bebês do grupo de risco que se enquadrem no espectro aos dois anos de idade, apresentem nos primeiros 12 meses de vida diferenças quanto a tais categorias. Exemplos de contrastes possíveis são menos sorrisos, contato ocular e vocalizações, menos engajamento afetivo e um fluxo da interação da díade (adulto-bebê) menos harmonioso.
Também são procuradas diferenças nas respostas sensoriais de ambos os grupos. O instrumento utilizado para tal fim será o Test of Sensory Functions in Infants (TSFI, DeGangi & Greenspan, 1989), já que este avalia déficits de processamento sensorial em bebês entre 4 e 18 meses. Espera-se que os bebês que, aos 24 meses venham a receber o diagnóstico de autismo apresentem respostas sensoriais atípicas de acordo com tal avaliação.
Método
Participantes
Foram recrutados quatro bebês entre 3 e 6 meses de idade, formando dois grupos:
1) Grupo Autismo (AU) – 2 bebês que tem irmão com diagnóstico de autismo (P1 e P4);
2) Grupo Desenvolvimento Típico (DT) – 2 bebês sem histórico familiar de autismo (P2 e P3).
O recrutamento foi feito através de associações de pais e amigos de autistas e profissionais que trabalham com esta população. Os objetivos e procedimentos da pesquisa foram explicados a cada responsável pelos bebês, e esses assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Departamento de Psicologia da PUC-Rio.
Os critérios de exclusão, para bebê e irmão do bebê foram baixo peso ao nascimento (<2.500 gr.); prematuridade (<35 semanas); trauma severo ao nascimento; exposição pré-natal a drogas ilícitas e consumo excessivo de álcool; transtorno genético conhecido; retardo mental para os grupos AU e DT e autismo familiar para o grupo DT.
Os irmãos autistas dos bebês foram avaliados quanto ao transtorno autístico através de DSM-IV-TR e CARS (Schopler, Reichler & Renner, 1988) por uma neuropediatra com treinamento nos respectivos instrumentos. As mães/cuidadores foram entrevistados quanto à gestação, parto e desenvolvimento do bebê a fazer parte da pesquisa.
Procedimento
Os bebês foram observados e filmados, por uma filmadora digital, quinzenalmente, até completarem 6 meses de idade e, posteriormente, mensalmente até completarem 12 meses. Essas foram feitas em suas casas, em situações nas quais as crianças interagiam com suas cuidadoras e/ou uma pesquisadora em situação face a face e/ou através de um brinquedo por alguns minutos. Como o interesse da pesquisa é observar a capacidade de interação do bebê, e muitas vezes a mãe ou cuidadora não consegue extrair o melhor da criança, a interação foi filmada com uma pesquisadora.
As filmagens foram transferidas para um computador e analisadas a partir das seguintes categorias de análise:
1) Categorias discretas: sorriso (parceiro sorri para o outro ou responde ao sorriso do outro, retribuindo o sorriso imediatamente), contato ocular (parceiro dirige sua atenção visual para o outro e olha diretamente para sua face nos seus olhos), vocalização (um dos parceiros emite som).
2) Categorias afetivas: engajamento afetivo - grau de conexão emocional entre o bebê e adulto(García-Perez, Lee & Hobson, 2007). A avaliação será subjetiva e pontuada em 3 níveis: sem conexão emocional, alguma conexão, conexão
emocional forte; fluxo da interação- harmonia do intercâmbio entre o bebê e adulto (García-Perez, Lee & Hobson, 2007). A avaliação será subjetiva e pontuada em 3 níveis: intercâmbio mínimo, pouco harmonioso (requer esforço por parte do cuidador/pesquisador para que haja intercâmbio), muito harmonioso (intercâmbio relaxado e regular).
Em um primeiro momento da análise dos vídeos, foi observado se houve uma solicitação/recrutamento de interação por parte do adulto ou do bebê. Caso tenha havido, foi observado se ocorreu um episódio de interação, segundo os seguintes critérios de Stern (1992): bebê (ou adulto) apresenta expressão afetiva (sorri, vocaliza, chora); adulto (ou bebê) responde; bebê (ou adulto) vê, ouve resposta do adulto (ou bebê). Para cada solicitação, foi indicado quem fez a solicitação e foram registradas as categorias discretas do solicitante. E para cada episódio de interação, foram registradas as categorias discretas e afetivas do adulto e do bebê. Foram analisadas e levadas em consideração até as três melhores filmagens de cada criança por faixa etária, em que essa se mostra mais engajada. Isso porque muitas vezes temos apenas 1 filmagem na faixa etária e porque o que se pretendeu avaliar foi a capacidade do bebê em apresentar as categorias da análise.
Em seguida, foi feito o follow up – filmagens bimestrais aos 14 /16 / 18 / 20 meses.
As filmagens foram analisadas e categorizadas por três alunas de Iniciação Científica que foram treinadas por uma doutoranda especializada neste tipo de análise de dados. A confiabilidade foi tirada entre as alunas e a coordenadora da pesquisa.
Os bebês também foram avaliados quanto a:
1) possíveis disfunções de processamento sensorial por meio do Test of Sensory
Functions in Infants (TSFI) de DeGangi & Greenspan (1989) em três sessões de
observação: aos 6, 12 e 18 meses. O TSFI possui
critérios objetivos distribuídos em 24 itens que englobam os seguintes domínios: reatividade a pressão tátil, integração tátil-visual, função motora adaptativa, controle motor ocular e reatividade a estimulação vestibular. O instrumento é administrado em aproximadamente 20 minutos através da interação do avaliador com o bebê que deve permanecer sentado no colo do responsável, descalço e com os antebraços expostos. O avaliador apresenta diversos estímulos através do material padrão que acompanha o instrumento e registra suas reações de acordo com os critérios do TSFI. Resultados possíveis para cada faixa etária: deficiente/ risco/ normal.
2) possíveis características de autismo por meio do CARS e DSM-IV-TR aos 12 meses e 24 meses. As avaliações através do DSM-IV-TR e do CARS que inclui 15 itens de observação foram feitas por uma neuropediatra.
3) possível atraso do desenvolvimento por meio do Bayley, aos 12 meses e 24 meses. A avaliação, realizada por uma psicóloga da área de desenvolvimento, inclui itens correspondentes à faixa etária do bebê e seguiu os procedimentos de pontuação do instrumento.
Resultados
As filmagens foram transferidas para um computador e analisadas a partir das Primeiramente, será apresentada uma tabela com os resultados das avaliações TSFI, CARS e DSM-IV-TR e Bayley. Em seguida, será apresentada uma tabela com as durações médias de episódios de interação e recrutamento entre os participantes, mensalmente e estas serão comparadas. Logo, serão apresentados os demais resultados de cada criança, sendo eles: tabelas com a percentagem de categorias discretas em episódios de interação nas filmagens para cada bebê e adulto, mensalmente; figuras ilustrando a conexão emocional em cada mês do adulto e do bebê e o fluxo das interações das díades.
No Grupo AU, P1 foi acompanhado de 2 meses e 28 dias aos 30 meses. Não puderam ser realizadas filmagens em 4 meses (aos 7, 9, 12 e 18 meses). P4 entrou na pesquisa com 4 meses e 22 dias e foi acompanhado até seus 24 meses, não podendo ser filmado em 5 meses (aos 6, 7, 16, 18 e 20 meses).
Já no grupo DT, P2 foi acompanhado dos 5 meses e 24 dias aos 32 meses. Entretanto, não foi filmado em 4 meses (aos 10, 14, 16 e 18 meses, sendo, no entanto, filmado aos 17 meses). P3 foi acompanhado dos 3 meses aos 30 meses, não tendo filmagens em 6 meses (aos 7, 8, 11, 14, 18 e 20 meses).
A Tabela 1 abaixo apresenta resultados das avaliações do TSFI, DSM-IV-TR, CARS e Bayley para os quatro participantes entre 6 e 24 meses. Nela, notamos que P1 teve resultado normal em todas as suas testagens, exceto no TSFI feito aos 6 meses. Este teste teve resultado de risco, pois foi notada deficiência em reatividade tátil de pressão profunda e estimulação vestibular. Seus demais resultados foram todos normais apesar de, aos 12 meses, quando foi feito o CARS e o DSM-IV, P1 ter apresentado um maneirismo; e, também nessa idade, o Bayley mostrou alguma discrepância na área motora. Mas, ao ser testado aos 24 meses, esse maneirismo e essa
discrepância não foram mais vistos, o que não gera grande preocupação em relação à criança.
Com relação a P2, a situação é parecida com a de P1, pois só seu primeiro TSFI (aos 9 meses) teve resultado deficiente enquanto todos os demais testes tiveram resultado normal. Este resultado se deu por ter-se notado deficiência na reatividade tátil da pressão profunda e na reatividade à estimulação vestibular, alem de risco na integração visual tátil. Ao ser testado novamente aos 12 meses, o resultado já foi normal. Aos 18 meses, no entanto, o teste não pode ser aplicado pois o bebê não ficou quieto ou se mostrou incomodado. Quando aplicado o Bayley aos 12 meses, o resultado foi normal, apesar de notar-se alguma discrepância na área motora. Ainda não foram feitas novas testagens do DSM-IV, CARS e Bayley previstas para a criança. P3 teve resultado normal em todas as suas testagens, embora aos 12 meses o TSFI não tenha podido ser feito e aos 18 meses, o bebê tenha se mostrado incomodado e não tenha ficado quieto, impossibilitando um resultado. Quando aplicado o Bayley, aos 12 meses, houve resultado normal, com alguma discrepância na área motora (assim como em P1 e P2). Assim como P2, ainda não foram feitas novas testagens do DSM-IV, CARS e Bayley previstas para a criança.
P4 não tem resultado para nenhuma das avaliações previstas do TSFI (6, 12 e 18 meses). Aos 6 meses, o bebê se mostrou incomodado ou não ficou quieto. Aos 12 e aos 18 meses, não pode ser aplicada a avaliação. Assim como P1, aos 12 meses tanto no DSM-IV quanto no CARS, P4 apresentou maneirismo, apesar de seu resultado ter sido normal. Além disso, P4 chama atenção por ter sido o único bebê a apresentar problema no Bayley aos 12 meses e, por isso, será reavaliado em breve juntamente com o DSM-IV e o CARS (antes da previsão de 24 meses), podendo assim levar a novas considerações.
Tabela 1: Resultados das avaliações com TSFI, DSM-IV-TR, CARS e Bayley para os quatro participantes entre 6 e 24 meses
Participante Instrumento/ Meses P1 2m28-30m P2 5m24-32m P3 3m-30m P4 4m22-24m 6 TSFI 12 18 Risco Normal Normal Deficiente /9m Normal *¹ Normal - *¹ *¹ - 12 DSM-IV 24 Normal *² Normal Normal - Normal - Normal *² 12 CARS 24 Normal *² Normal Normal - Normal - Normal *² 12 Bayley 24 Normal *³ Normal
Normal *³ Normal *³ Problema
*¹ não foi possível avaliar, pois bebê se mostrou incomodado ou não ficava quieto. *² maneirismo.
*³ alguma discrepância na área motora.
Com relação à duração média de recrutamento e interação (Tabela 2 abaixo), pode-se dizer que esta varia bastante em um mesmo participante em cada mês. O Participante 3 é o único que, notavelmente em todas as idades mantém uma duração media dos episódios de interação maior que a dos de recrutamento. O Participante 1 também, tem a duração média dos episódios de interação maior que a dos de recrutamento, exceto aos 3 e 6 meses. Já os Participantes 2 e 4 tem aproximadamente em metade dos meses, a duração média maior em episódios de recrutamento do que de interação. Isto mostra que estes últimos são bebês mais difíceis de recrutar.
Vale notar os episódios do quinto mês do Participante 1 e do sexto mês do Participante 3. Ambos têm zero segundo de recrutamento e mais de 180 segundos de interação, devido ao fato de serem meses com apenas um vídeo analisado de um episódio (de interação) cada. O mesmo ocorre nos meses 13, 14, 15 e 20 de P1, apesar de o tempo de interação não ser tão grande.
*Números em vermelho = mais tempo de recrutamento.
Números em amarelo = mesmo tempo para recrutamento e interação (diferença irrelevante). Números em verde = mais tempo em interação.
Tabela 2 - Comparação da duração média dos episódios de recrutamento e interação Idade
(meses) Duração Média (segundos) P1 P2 P3 P4
3 Recrutamento 44,5 - 38,5 - Interação 54 - 64,5 - 4 Recrutamento 13 - 18,8 27 Interação 49 - 66 54,7 5 Recrutamento 0 - 13 30,7 Interação 186 - 36,2 32,3 6 Recrutamento 60 19,8 0 - Interação 25 30 282 - 7 Recrutamento - 26,6 - - Interação - 15,8 - - 8 Recrutamento 14 16,7 - 20,9 Interação 40 13,5 - 15,9 9 Recrutamento - 12 21,7 39,9 Interação - 20,3 42,8 24,1 10 Recrutamento 21 - 12,7 23,7 Interação 41,1 - 54 25 11 Recrutamento 14 42,3 - 23,9 Interação 38 7,3 - 16,7 12 Recrutamento - 10,8 22,4 25,7 Interação - 29,5 53,8 26,1 13 Recrutamento 0 - - - Interação 68 - - - 14 Recrutamento 0 - - 31,4 Interação 65 - - 53,6 15 Recrutamento 0 22,4 - - Interação 46 16,5 - - 16 Recrutamento 30,5 - 21 - Interação 27 - 23 - 17 Recrutamento - 14,4 - - Interação - 7,3 - - 18 Recrutamento - - 20,6 - Interação - - 16,2 - 19 Recrutamento - - - - Interação - - - - 20 Recrutamento 0 14,5 - - Interação 49 35,2 - - 21 Recrutamento - - - 30 Interação - - - 36 22 Recrutamento 8,75 - - - Interação 122,2 - - - 23 Recrutamento - - - 38,5 Interação - - - 41
Serão discutidos, a seguir, os resultados relativos ao Participante 1 (P1).
Com relação à percentagem categorias discretas para adulto e bebê em episódios de interação de P1, nota-se que tanto este quanto seu cuidador costumam manter, em quase todos os meses, a presença de contato ocular, sorriso e vocalização em todos os episódios. Por isso, chamam atenção a percentagem de sorrisos de ambos no décimo sexto mês e do bebê no vigésimo ser de zero porcento. P1 também apresenta menos sorriso aos 4 e 6 meses e menos vocalização aos 6 meses.
Tabela 3: Episodios de interação: % categorias discretas para adulto e bebê (P1). Faixa Etária
(meses)
Contato Ocular Sorriso Vocalização
A B A B A B 3 100 100 100 50 100 100 4 100 100 100 33,3 100 66,7 5 100 100 100 100 100 100 6 100 100 66,7 33,3 100 33,3 7 - - - - 8 100 100 100 100 100 100 9 - - - - 10 71* 100 71* 100 100 57,1 11 100 100 100 100 100 100 12 - - - - 13 100 100 100 100 100 0 14 100 100 100 100 100 100 15 100 100 100 100 100 100 16 100 100 0 0 100 100 18 - - - - 20 100 100 100 0 100 100 22 100 100 100 100 100 100 100 80 80 80 80 20 0
*Em alguns vídeos, há momentos em que não é possível ver o rosto da cuidadora ou da criança.
Quanto à conexão emocional de P1 e seu cuidador (Figura 1 abaixo), vê-se que até os 6 primeiros meses, a criança mantem apenas alguma conexão emocional (o mesmo ocorre no décimo e no décimo terceiro meses. No décimo sexto, ela se divide entre alguma e forte. Já nos demais, ela se mantem forte. O cuidador só perde sua
conexão 100% forte no quarto e no décimo sexto mês. Vale notar que o décimo sexto mês é o mesmo que chamou atenção na tabela 3 por destoar dos demais na categoria “sorriso”.
Figura 1 – Conexão Emocional- P1
O fluxo da interação da díade cuidador-P1 é bem variado. Até o oitavo mês da criança, o fluxo muito harmonioso não aparece. P1 parece, nesses meses, desacostumado a uma grande variedade de brincadeiras, o que empobrece muito a interação. No décimo, décimo primeiro, décimo quinto e vigésimo meses, o fluxo já aparece muito harmonioso. Nas filmagens, também se vê P1 com maior variedade de brincadeiras e entusiasmo nas interações. O décimo terceiro mês destoa dessa melhora de P1 (fluxo mínimo) assim como o décimo quarto e o décimo sexto (fluxo pouco harmonioso), sendo que tanto o décimo terceiro quanto o décimo sexto são condizentes com os resultados da conexão emocional, apesar de nem todos os meses serem condizentes.
Em seguida serão apresentados os resultados de P2.
Na tabela 4 abaixo, observamos que P2, diferentemente de P1 não sorri nem vocaliza tanto, apesar de costumar manter o contato ocular. Chamam atenção os resultados com relação ao contato ocular no nono e décimo primeiro meses. Vale ressaltar que também há diferenças com relação ao adulto, que também tende a sorrir menos com esse bebê.
Tabela 4: Episódios de interação: % categorias discretas para adulto e bebê (P2). Faixa
Etária (meses)
Contato Ocular Sorriso Vocalização
A B A B A B 6 100 100 83,3* 50 100 66,7 7 100 100 60 40 100 0 8 100 100 75 25 100 50 9 100 66,7 66,7 0 100 66,7 10 - - - - 11 100 33,3 33,3* 0 100 66,7 12 92,3* 100 84,6* 76,9 84,6 23,1 15 100 100 75 75 100 62,5 17 70* 50* 40* 60* 100 40 20 100 100 80 100 80 80
*Em alguns vídeos, há momentos em que não é possível ver o rosto do bebê ou da cuidadora
A conexão emocional do participante 2 (figura 3 abaixo) é bastante variada, nunca chegando a ser 100% forte. No entanto, nos meses nove e onze ela se mantém em Alguma. Vale ressaltar que estes meses são os mesmos que chamam atenção com relação às categorias discretas. Também, em quase todos os meses, a percentagem de alguma conexão por parte do bebê é maior do que de conexão forte. Já o adulto, além de alcançar a conexão totalmente forte em 3 meses (sexto sétimo e nono), tende a manter a percentagem da conexão forte maior do que alguma conexão, demonstrando assim que a predominância de Alguma Conexão não é algo que seja fundamentalmente influenciado pelo adulto.
Figura 3- Conexão Emocional P2
Assim como P1, o fluxo da interação da díade de P2 é bastante variado. Nota-se que o fluxo muito harmonioso não tem percentagem maior que 50% em nenhum dos meses. Já o fluxo mínimo é de 50% ou mais na maioria dos meses. Notamos que nos meses em que não se vê conexão emocional forte, isso se reflete em um fluxo da interação pouco harmonioso ou mínimo (por exemplo, nos meses 9 e 11).
Figura 4 – Fluxo da Interação P2
A seguir, serão apresentados os resultados referentes a P3.
Na tabela 5 abaixo, nota-se que o bebê, assim como o cuidador, tendem a manter o contato ocular em todos os episódios (exceto no décimo sexto mês). Já o sorriso do bebê, que no começo é menos frequente do que o do adulto, a partir de seu nono mês de vida parece acompanhar a percentagem do adulto, o que demonstra ser um sorriso social. Sua vocalização não acompanha a do adulto e é bem variada, assim como a de P2.
Tabela 5: Episodios de interação: % categorias discretas para adulto e bebê (P3). Faixa etária
(meses)
Contato Ocular Sorriso Vocalização
A B A B A B 3 100 100 100 75 100 75 4 100 100 100 40 100 60 5 100 100 100 60 100 100 6 100 100 100 100 100 0 7 - - - - 8 - - - - 9 100 100 50 50 75 50 10 100 100 83,3 83,3 100 66,7 11 - - - - 12 100 100 60 60 100 60 14 - - - - 16 100 80 60 40 100 80 18 50 20 30 10 50 30
A conexão emocional do Participante 3 é muito boa e se mantém, em sua maioria, assim como a de seu cuidador, forte. Três meses chamam atenção – o quarto o décimo segundo e o décimo sexto, pois são os únicos nos quais a conexão emocional de P3 é, na maioria, alguma. O décimo sexto mês também é, assim como o quarto, um mês em que o sorriso do bebê não acompanha o do cuidador.
Figura 5 – Conexão emocional P3
O fluxo da díade de P3, assim como os de P2 e P1 é muito variado. Apenas no sexto mês, único mês em que a vocalização do bebê é 0%, o fluxo se mantém muito harmonioso. No entanto, o fluxo mínimo só aparece em três meses e não passa de 60% (sendo este apenas no quarto mês, o mesmo em que o sorriso e a conexão emocional
parecem destoantes), diferentemente dos demais participantes em que o fluxo mínimo aparece em um número maior de vezes e chegando, em alguns meses a 100%.
Figura 6- Fluxo Emocional – P3
Agora serão apresentados os resultados referentes aos Participante 4.
Chama atenção nas categorias discretas do participante 4, os meses 9 e 10 com relação ao contato ocular do bebê, que em todos os demais meses é de 100%. O bebê também apresenta percentagem de sorriso variada, sorriso esse que vale ressaltar não parece ser um sorriso social. Sua vocalização também é variada, nunca chegando a 100% dos episódios e parecendo melhor nos primeiros e no último mês.
Tabela 6: Episódios de interação: % categorias discretas para adulto e bebê (P4). Faixa Etária
(meses) A Contato Ocular B A Sorriso B A Vocalização B
4 100 100 100 100 100 66,7 5 100 100 100 33,3 100 66,7 6 - - - - 7 - - - - 8 100 100 87,5* 100 100 25 9 100 85,7 85,7 71,4 100 14,3 10 100 50 100 100 100 50 11 100 100 100 100 100 0 12 100 100 100 88 100 37,5 14 100 100 86 71,4 100 85,7 16 - - - - 18 - - - - 21 100 75 100 75 100 100 23 100 86 86 86 100 100
Em alguns vídeos, há momentos em que não é possível ver o rosto da cuidadora ou da criança.
A conexão emocional forte do Participante 4 só é maior do que 50% no terceiro e no décimo quarto mês e, somente no terceiro, sua frequência é de 100%. Predominando, assim, alguma conexão sobre conexão forte.
Figura 7 – Conexão Emocional – P4
Figura 8 – Fluxo da Interação – P4
O fluxo da díade de P4 só aparece muito harmonioso no terceiro e no nono mês (sendo, neste último, menor do que 20%. O fluxo da interação tende a ser, em sua maioria, mínimo e, por isso, este bebê chama bastante atenção. Seu terceiro mês é consideravelmente melhor do que os demais em todas as categorias (exceto vocalização), o que nos levanta a questão do motivo deste fato.
Discussão
O Participante 1 (Grupo AU), ao entrar na pesquisa parecia apático e não se entusiasmava muito com as brincadeiras propostas pelas pesquisadoras. Sua mãe, por sua vez, tinha dificuldade de interagir com a criança, não demonstrando ter um bom conhecimento de como incluir a criança no lúdico. Até por isso, começou-se a filmar a
criança não só com sua mãe, mas também com as pesquisadoras, que pareciam se conectar melhor com a criança.
Pudemos perceber que ao longo dos meses, com o processo de interação, a criança apresentou melhoras em seu desenvolvimento, em sua capacidade de interagir harmoniosamente com os demais. Notou-se que seu universo se ampliou em brincadeiras mais diferenciadas e utilizando os objetos de forma mais funcional (por exemplo, a criança que antes batia o martelo no telefone, passou a brincar de falar no telefone. Vale ressaltar que sua mãe também o fazia.).
Por isso, acreditamos que a criança não apresentava risco, mas recebia estimulação precária de sua família, o que poderia prejudicar seu desenvolvimento. Além de um ambiente extremamente barulhento e com muitas pessoas, a criança não recebia estímulos que exercitassem seu desenvolvimento através do lúdico. As filmagens também foram prejudicadas, pois a televisão permanecia quase sempre ligada, dividindo a atenção da criança.
O bebê não apresenta anormalidades quanto aos dados discretos. Alem disso, não parece ser difícil de engajar.O fluxo da interação da díade de P1 começa a se mostrar melhor a partir do décimo mês da criança, o que condiz com a melhora que foi vista. Apenas no décimo terceiro mês o fluxo da interação parece destoante, mas como se trata só de um mês, pode se justificar por um dia em que a criança não estava tão disposta. A Conexão Emocional do bebê também tende a parecer mais forte a partir do oitavo mês, com alguns meses de exceção que não parecem falar de um risco.
O Participante 2 (Grupo DT) se mostrou uma criança pouco falante e sorridente. Sua mãe, com quem ele interagia a maior parte das vezes também é uma pessoa calma e bastante séria; o que, provavelmente influenciou este modo de ser da criança. Correspondia bastante às brincadeiras propostas, mas muitas vezes se distraía rápido.
A criança aprendeu a falar um pouco tarde, pelo que se vê nos vídeos, e mesmo tendo aprendido, ainda nos 20 meses, quase não se expressava pela fala, somente por sons indistintos. No entanto, não parece ser uma criança com risco, teve um desenvolvimento dentro do esperado.
Percebemos que as filmagens foram um pouco prejudicadas pela televisão, que muitas vezes estava ligada ao fundo e porque a criança tendia a não ficar muito quieta em um lugar, engatinhando ou andando pela casa.
P2 já parece ser um bebê mais difícil de engajar do que P1, talvez por conta de sua facilidade de distração. P2 mantém contato ocular, com exceção de dois meses (
que podem ser justificados pela criança estar sentada no colo do cuidador, de costas para o mesmo); o sorriso, tanto do adulto, quanto da criança, nunca chegam a cem porcento dos episódios (exceto o sorriso do bebê aos 20 meses). Da mesma forma, a vocalização do bebê não chega a cem porcento dos episódios. Tanto a conexão da interação de P2 quanto o fluxo da díade são muito variáveis, inconstantes.
Quanto ao Participante 3 (Grupo DT), a primeira coisa que se nota é uma mãe muito animada e até certo ponto, invasiva. Esta não respeitava muito o tempo da criança, superestimulando a mesma quase durante os vídeos inteiros. Por isso, quando a filmagem era feita com a criança interagindo com algum dos pesquisadores, a interação parecia fluir mais.
Talvez por ter uma mãe tão animada, P3 se tornou uma criança com grande desenvolvimento na área social, interagindo por longos períodos, mais harmoniosamente do que as demais crianças da pesquisa. Logo, ela não apresenta nenhum risco autístico.
O Participante 3 se mostra fácil de ser recrutado. Não apresenta problemas com relação às categorias discretas, demonstrando um sorriso social, contato ocular e vocalização na maioria dos episódios. É o bebê que, dentre todos os participantes, apresenta menos fluxo da interação mínimo e sua conexão tende a se manter forte.
O Participante 4 (Grupo AU) tem vídeos com interações harmoniosas aos 4 meses. No entanto, a partir de seu quinto mês, a situação já parece mudar. A criança passa a apresentar maneirismos com a boca, faz contato ocular, no entanto não o mantém por muito tempo, demonstra dificuldade de se ater a determinadas brincadeiras, mostrando preferência por algumas muito específicas como bolinha de sabão e carrinhos (de modo que as vezes brinca apenas rodando a rodinha dos mesmos). Algo muito marcante nesta criança é um sorriso quase constante que não parece ter função social, acompanhado de um movimento repetitivo com a língua.
Em sua casa, há um quarto cheio de brinquedos no qual a maioria das filmagens é feita. Isto pode ter dificultado a filmagem afetando a atenção dirigida da criança, que não seguia as brincadeiras propostas procurando por novos brinquedos.
P4 tem um tempo de recrutamento muitas vezes parecido com o tempo de interação. Isso deve se dar pela dificuldade que existe em prender a atenção da criança na interação. A vocalização da criança chama atenção por acontecer em menos da metade dos episódios, na maioria dos meses. A criança também tende a não pronunciar palavras, e se comunica mais por sons. O fluxo da interação da díade tende a se manter
mínimo, e sua conexão emocional é predominantemente alguma. Esta criança chama atenção e pode ter sinais de risco autístico.
Conclusão
Apenas o Participante 4 apresentou indícios de risco autístico. Pudemos notar, nesta criança, interesses restritos quanto a brincadeiras, um sorriso não social constante, dificuldade em manter o contato ocular por muito tempo e pouca vocalização.
Neste caso, algumas categorias da pesquisa ajudaram-nos a observar (como o fluxo da interação e a percentagem de vocalização nos episódios de interação), enquanto outras observações só foram possíveis com uma observação clinica. Só com as categorias da pesquisa, por exemplo, não teríamos percebido a dificuldade de P4 em manter o contato ocular ou seu sorriso não social. Ao contrário, somente seria vista a existência de contato ocular e sorriso por parte da criança. Por isso uma análise qualitativa se fez importante.
Apesar de o Participante 1 também encontrar-se no grupo AU, o desenvolvimento de P1 se mostrou típico ao longo de seu crescimento. Seus resultados foram parecidos com os dos demais participantes – do grupo DT, assim como os dos testes foram, exceto seu primeiro TSFI, normais.
Uma pesquisa longitudinal como esta é muito difícil de ser feita, isto porque há dificuldade em se manter os participantes na pesquisa ao longo de anos, em se recrutar participantes dispostos a tal e em se conseguir pessoas dentro dos requisitos da pesquisa.
Fazer uma pesquisa com filmagem na casa dos Participantes também se mostrou muito complicado, pois além de os ambientes muitas vezes serem barulhentos e atrapalhados por outros moradores da casa, em geral não há lugar para se colocar a câmera em pedestal, e se torna mais difícil manter no mesmo quadro o rosto do adulto e do bebê. Pela questão de muitas vezes a mãe não interagir tão bem com a criança, a pesquisadora teve de fazê-lo por muitas vezes. Assim, pela falta de um câmera, algumas vezes a mãe assumia a câmera, sem ter treinamento adequado.
Ter uma sala adequada para a filmagem com um câmera treinado, talvez fosse o ideal. No entanto, também há a dificuldade de se conseguir que os sujeitos da pesquisa saiam de suas casas e venham até o centro da pesquisa.
Observar o comportamento dos bebês mês a mês através de vídeos ainda parece um ótimo método de se identificar riscos autísticos, pois assim se evita a contaminação
dos dados que haveria caso os pais fossem os únicos a fornecerem informações sobre as crianças. Assim, se tem ideia da criança como um todo, não apenas em um dia ou situação específica.
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