Como prever a falência ovariana?
Taxas de sucesso com
congelamento/FIV
Serviço de Ginecologia – HUCFF
Tamara Paz (R2)
Envelhecimento feminino e infertilidade
Ao nascimento: 2 milhões de óvulos imaturos Menarca: 400 mil
A cada ciclo 1000 óvulos são recrutados, mas apenas 1 terá seu amadurecimento completo.
A cada ano, aproximadamente 12 mil óvulos são “perdidos”
Schorge, John O. - GINECOLOGIA DE WILLIAMS – Artmed 2011
A cada ano, aproximadamente 12 mil óvulos são “perdidos”
Idade (anos) Infertilidade 20-29 30-34 35-39 40-44 8% 14,6% 21,9% 28,7%
Falência Ovariana Precoce
Falência Ovariana Precoce
Falência ovariana precoce
Definição
Quadro clínico
Amenorréia/oligomenorréia
Sintomas de deficiência estrogênica Sintomas de deficiência estrogênica
Hiperprodução de hormônios hipofisários (LH e FSH)
Apesar do termo “falência”, a função ovariana não cessa totalmente, podendo existir secreção intermitente de estrogênio, ovulação e, em 5 a 10% dos casos, gravidez.
Incidência da FOP:
-1 a cada 10.000 mulehres – 20 anos -1 a cada 10.000 mulehres – 20 anos -1 a cada 1.000 mulheres – 30 anos -1 a cada 100 mulheres – 40 anos
Critérios diagnósticos: - < 40 anos
- oligo/amenorréia por 4 meses
Falência ovariana precoce
Etiologia
90% idiopática
passado de cirurgia ovariana, QT, RT, infecção ovariana tabagismo
tabagismo
doenças auto-imunes
síndrome de Perrault (surdez familiar autossômica associada a digenesia ovariana)
síndrome do X frágil (pré-mutação no gene FRM1) síndrome de Turner
síndrome de Poland
Necessário o rastreio para as doenças auto-imunes e endócrinas relacionadas (pp. dosagem de anticorpos anti-adrenal e anti L1-hidroxilase; anti-TPO).
Estudo de cariótipo
Síndrome de Turner -> Biópsia de ovário (pesquisa de linhagens
Falência ovariana precoce
Síndrome de Turner -> Biópsia de ovário (pesquisa de linhagens ovarianas com cromossomo Y - risco de gonadoblastoma).
Teste pré-mutação do gene FMRI
Avaliação da densidade mineral óssea
Associação entre tabagismo e diminuição da fecundidade e falência ovariana precoce.
Objetivo: Associação entre exposição recente ao tabagismo e os desfechos das técnicas de reprodução assistida.
técnicas de reprodução assistida.
Medida da concentração de nicotina no fluido folicular e no sangue e a associação com taxa de óvulos captados, taxa de implantação e taxa de nascidos vivos.
Quanto maior a concentração de nicotina no fluido folicular, menor a taxa de óvulos captados.
O hábito de fumar do parceiro diminui a taxa de nascidos vivos.
Avaliação da reserva ovariana
Níveis de hormônio folículo-estimulante (3 ao 5 dia do ciclo)
Queda da função ovariana -> diminui produção de inibina B -> diminui produção de inibina B ->
aumenta FSH
FSH > 15 mUI/mL = diminuição de reserva ovariana
Níveis de LH
Aumenta cerca de 3-4 anos depois do FSH.
Usado em mulheres com valores normais de FSH basal
Avaliação da reserva ovariana
Usado em mulheres com valores normais de FSH basal FSH/LH no 3 dia do ciclo
FSH/LH > 3,6 -> má resposta a estimulação ovariana
Níveis de estradiol
Avaliação da reserva ovariana
Estradiol + FSH: < falso-positivo
Estradiol > 80 pg/mL (3-5 dia do ciclo) = baixa reserva ovariana
FSH aumentado -> estimula esteroidogênese ovariana
Níveis de inibina B
Produzida pelas células da granulosa
FB negativo na hipófise (dimunui a produção de FSH)
Avaliação da reserva ovariana
FB negativo na hipófise (dimunui a produção de FSH) Queda da reserva ovariana -> diminuição dos folículos antrais -> diminuição da produção de inibina -> aumento do FSH
Marcador direto da reserva ovariana
Inibina < 45pg/mL -> baixa reserva ovariana
Dosagem sérica do hormônio antimulleriano (HAM)
Avaliação da reserva ovariana
É produzido exclusivamente pelos ovários (células da granulosa)
Marcador mais precoce da diminuição da reserva Marcador mais precoce da diminuição da reserva ovariana
Pouca variação durante as fases do ciclo menstrual HAM < 1,26 ng/mL -> baixa reserva ovariana
Outra indicação seria para investigação de amenorréia.
G.S. Romão, P.A.A.S. Navarro – Uso clinico do hoemonio antimulleriano em Ginecologia - Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(3):136-40
USG
Avaliação da reserva ovariana
Contagem de folículos antrais no início da fase folicular. < 10 folículos antrais -> resposta inadequada a
estimulação ovariana. estimulação ovariana.
< 4 folículos antrais -> mau prognóstico para gestação
medida do volume ovariano -> baixo valor preditivo
Objetivo: avaliar associação entre idade de menopausa materna com a reserva ovariana das filhas.
Dosagem de HAM e USG TV (contagem de folículos antrais - CFA)
Resultado: Correlação estatisticamente significativa entre idade da menopausa materna e níveis de HAM e CFA. Assim como também houve correlação com a taxa de declínio do HAM.
-Menopausa materna < 45 anos: declinio da HAM 8,6% ao ano; da CFA 5,8% ao ano
-Menopausa materna 46-54 anos: declínio do HAM 6,8% ao ano; da CFA 4,7% ano
Teste do citrato de clomifeno
Avaliação da reserva ovariana
Indicador mais sensível
Modulador não esteroidal do receptor de estrogênio; Bloqueia a inibição do FB negativo de estrogênios endógenos na secreção de FSH.
Teste do CC
100 mg de citrato de clomifeno do 3 ao 7 dia do ciclo. Dosar FSH no 3 dia e FSH no 10 dia.
Soma do FSH > 26 -> baixa reserva ovariana Soma do FSH > 26 -> baixa reserva ovariana
Indicação: história de cirurgia ovariana, QT ou RT, tabagistas, mulheres com resposta insatisfatória a
gonadotrofinas, idade superior a 35 anos, ou histórico de menopausa precoce.
Manter as células e tecidos a -80ºC até - 196ºC, com seu metabolismo totalmente inativado.
Preservar por longos períodos seu potencial de viabilidade. O sucesso da criopreservação depende da velocidade do
Congelamento de óvulos
O sucesso da criopreservação depende da velocidade do congelamento e da composição da solução em que as células são congeladas.
Congelamento muito lento = estresse osmótico prolongado = morte celular
Congelamento muito rápido = formação de gelo intracelular = morte celular
Crioprotetores -> evitar o dano celular no congelamento/descongelamento. Tipos: extracelulares (sacarose, PVP, dextrano)
intracelulares (glicerol, DMSO, propanodiol [PROH])
A permeabilidade da membrana varia entre os diferentes estágios do desenvolvimento celular. Utilizar um
Congelamento de óvulos
estágios do desenvolvimento celular. Utilizar um crioprotetor para cada situação específica.
Crioprotetores são tóxicos para as células (propanodiol é o menos tóxico).
Primeiro caso de gravidez utilizando óvulo congelado ocorreu em 1986.
No início a taxa de gravidez era de 1% O que mudou?
Congelamento de óvulos
O que mudou?
Técnica de congelamento dos óvulos
aumento da concentração de sacarose do meio crioprotetor. meios de cultura pobre em sódio
injeção de crioprotetor dentro dos oócitos vitrificação (1999)
Técnicas: Lento
- Velocidade de congelamento é de 0,3ºC por minuto, até - 80ºC, antes de mergulhar o material em nitrogênio líquido.
- Duração do congelamento: 3,5 a 4 horas.
- Descongelamento: velocidade de 10ºC por minuto.
Congelamento de óvulos
- Descongelamento: velocidade de 10ºC por minuto.
- O equipamento usado nesses procedimentos é um freezing
programável.
Criopreservação
- Velocidade de congelamento será de 23 a 40ºC por minuto. - O congelamento durará entre dois e três minutos.
- Vitrificação: deve-se aumentar as soluções de crioproteção em 40% na relação peso/volume.
Indicação:
mulheres que serão submetidas a tratamentos oncológicos mulheres solteiras com pouco menos de 35 anos
Congelamento de óvulos
mulheres solteiras com pouco menos de 35 anos
preocupadas com a diminuição progressiva da fertilidade mulheres com história familiar de menopausa precoce
fertilização in vitro
Congelamento de óvulos
Inducão da ovulãçãoTécnicas de indução
indução convencional X inibidores da aromatase Maturação in vitro
Maturação in vitro
Taxas de sucesso
Congelamento de óvulos: 30% Congelamento de embrião: 40%
Castellotti DS, Cambiaghi A.S. – Preservação da fertilidade em pacientes com cancer - Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2008;30(5):406-410
Castellotti DS, Cambiaghi A.S. – Preservação da fertilidade em pacientes com cancer - Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2008;30(5):406-410
Doação de óvulos
Critérios de exclusão:
• mulheres com mais de 35 anos;
• malformações congênitas: lábio leporino, espinha bífida, malformação cardíaca; • HFAM de doenças autossômicas recessivas (albinismo, hemofilia) ou dominantes
(neurofibromatose, esclerose tuberosa); (neurofibromatose, esclerose tuberosa);
• história de herpes genital, hepatite, condiloma genital e neoplasia maligna;
• HFAM de asma, DM I, epilepsia, psicose, artrite reumatóide, doença coronariana precoce e neoplasias malignas com características familiares;
• sorologia anterior reagente: sífilis, HIV1 e 2 ou hepatites B e C.
Sincronização doadora-receptora
Receptora sem função ovariana -> Estradiol por 2 a 4
semanas, seguido de progesterona (VO ou via vaginal) por 1 a 4 dias
Doação de óvulos
Receptora com função ovariana -> análogo de GnRH (bloqueio hipofisário/bloqueio da função ovariana)
Rede latino-americana de Reprodução assistida (2007): taxas de gestação clínica com transferências de
embriões a fresco provenientes de óvulos doados: 45% e de nascimentos de 31,2%.
Objetivo: comparar complicações obstétricas em reprodução Objetivo: comparar complicações obstétricas em reprodução assistida com óvulos de doadores e óvulos autólogos.
Complicações perinatais avaliadas: pré-eclampsia, DMG, parto pretermo, RPMO, placentação anormal, via de parto, Apgar, IG no nascimento e peso ao nascer.
Resultados: Não houve diferenças entre as complicaçõs
perinatais avaliadas nos dois grupos. O peso ao nascer e a IG ao nascer foram similares.
Conclusão: O uso de óvulos doados não aumentou o risco de complicações obstétricas.
Tabela de preços
HAM: R$ 740,00 Inibina B: R$ 225,00 FSH: R$ 65,00 LH: R$ 90,00 Estradiol: R$ 65,00 Citrato de clomifeno: 50 mg, 10 cps – R$ 40,00 Citrato de clomifeno: 50 mg, 10 cps – R$ 40,00 HCG-r: R$ 220,00 (Ovidrel® )FSH 150UI + LH 75UI (Pergoveris® 1 amp): R$ 330,00
FSHr 300UI (Gonal®): R$ 794,00
Progesterona via vaginal (Crinone® – 7 aplic): R$ 215,00
Congelamento de óvulo/embrião: semestral R$ 550,00 Captação e criopreservação: R$ 8.000-9.000,00
