FASERRA
PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA EM NEURO FUNCIONAL
KAREM KATIÚSCIA MELO DE VASCONCELOS
IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM A SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
MANAUS 2017
KAREM KATIÚSCIA MELO DE VASCONCELOS
IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM A SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
MANAUS 2017
Trabalho de conclusão de Curso apresentado à Pós Graduação em Fisioterapia em Neurofuncional Faculdade FASERRA, como pré-requisito para a obtenção do título de especialista, sob a orientação do professor: Flaviano Gonçalves Lopes de Souza. Co-orientadores: Evaldo Nascimento da Silva, Eliane Magalhães dos Santos Coutinho.
Importância da fisioterapia na reabilitação de pacientes com a
síndrome de Guillain-Barré
Karem Katiúscia Melo de Vasconcelos1 Karen_kmv@hotmail.com Flaviano Gonçalves Lopes de Souza2
Evaldo Nascimento da Silva3 Eliane Magalhães dos Santos Coutinho4
Pós-graduação em Fisioterapia em Neurofuncional – Faculdade FASERRA
Resumo
A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma neuropatia aguda, de evolução rápida e potencialmente fatal. Exibe como sinais e sintomas a parestesia e hipoestesia nas extremidades distais dos membros inferiores e, logo após, de membros superiores; dor lombar ou em membros inferiores, de caráter neuropático; fraqueza muscular progressiva de distal à proximal, que pode variar de fraqueza leve à tetraplegia completa; ausência de reflexos tendinosos; hipotensão ortostática; gastroparesia; constipação intestinal; vômito; diarreia; disfunção e bexiga flácida. O trabalho teve como objetivo mostrar que a fisioterapia é essencial na reabilitação funcional na Síndrome de Guillain-Barre. A pesquisa foi caracterizada como Revisão Bibliográfica, no qual foram encontrados 45 artigos nas bases de dados eletrônicos como: Scielo, Capes, Pedro, Bihrene e LilaCs, mas apenas 28 foram utilizados no trabalho. Os uni termos utilizados para busca de material bibliográfico foram: Fisioterapia, Reabilitação Funcional, Cinesioterapia, Síndrome de Guillain-Barré. Devido ás diversas complicações advindas desta patologia, faz-se necessário que seu tratamento obtenha um caráter precoce e holístico. A reabilitação fisioterapêutica objetiva principalmente a restauração da força muscular que é essencial em suas atividades de vida diária. O processo de reabilitação da SGB é iniciar o tratamento fisioterapêutico durante as duas primeiras semanas após o diagnóstico da doença, período em que o próprio organismo começa o trabalho de remielinização dos nervos afetados, acelerando a recuperação e prevenindo mais sequelas. No entanto, conclui-se que a fisioterapia é indispensável na reabilitação do paciente com a Síndrome de Guillian-Barré, pois a fisioterapia atua em todos os estágios da doença, levando o paciente a uma melhor qualidade de vida e acelerando seu retorno a sociedade.
Palavras Chave: fisioterapia; reabilitação; síndrome de Guillain-Barré.
1 Pós-Graduanda em Fisioterapia em Neurofuncional.
² Orientador - Fisioterapeuta, pós-graduado em Fisioterapia Cardiorrespiratória.
3 Co-orientador – Fisioterapeuta, residência multiprofissional em saúde com ênfase em
Terapia Intensiva e pós- graduado em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia manual.
4 Co-Orientadora – Fisioterapeuta, pós-Graduada em Fisioterapia em Ortopedia e
Introdução
A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma neuropatia aguda, de evolução rápida e potencialmente fatal. É uma doença autoimune contra a mielina, autolimitada, caracterizada pela presença de paralisia flácida com arreflexia, transtorno sensorial e elevação de proteínas no líquido cefalorraquidiano¹. É a maior causa de paralisia flácida generalizada no mundo com incidência anual de 1-4 por 100.000 habitantes e pico entre 20-40 anos de idade².
A etiologia é desconhecida, mas, em aproximadamente dois terços dos casos, há relato de infecção respiratória ou gastrintestinal nas seis semanas que precederam o quadro, entre outras causas estão: histórico de vacinação, influenza, gravidez e Zica vírus³. A fraqueza varia de leve a quadriplegia flácida grave e em até 30% de insuficiência respiratória dentro de alguns dias de início. A disautonomia afeta a maioria dos pacientes e consiste mais comumente de taquicardia sinusal, mas os pacientes podem apresentar bradicardia, pressão arterial lábil com hiper e hipotensão, hipotensão ortostática, arritmias cardíacas, edema pulmonar neurogênico e alterações no suor4.
Apesar dos grandes avanços nos cuidados agudos com SGB, o foco tem sido a melhoria da sobrevida e a diminuição do tempo de recuperação aguda, em vez de benefícios em longo prazo sobre a deficiência e a participação societária5.
Segundo alguns autores a patogênese da SGB se caracteriza por desmielinização segmentar focal, com infiltrado perivascular e endoneural de linfócitos e macrófagos, sendo que essas lesões estão espalhadas por toda a extensão dos nervos, raízes nervosas e nervos cranianos6. Desta maneira pode-se afirmar que a SGB resulta de uma resposta imune aberrante contra o tecido nervoso, com inúmeros anticorpos dirigidos a uma grande variedade de gangliosídeos que são glucolipídeos estruturais (GM1, GM2)7.
Os pacientes portadores da síndrome de Guillain-Barré em fase de internamento em Terapia Intensiva podem apresentar inúmeros problemas e complicações em nível da função pulmonar decorrente do processo de insuficiência respiratória que o acometem de forma severa. Portanto, necessitam de suporte em ventilação mecânica, por meio de via aérea artificial, e que a longa permanência impõe aos indivíduos comprometimento de outros sistemas, levando a indicação de fisioterapia intensiva8.
O desmame da ventilação deverá ser gradual considerando a força muscular respiratória e adaptação a modalidades ventilatórias com menor suporte ventilatório9.
Devido ao quadro de disfunção pulmonar relacionado à SGB e suas possíveis consequências, a fisioterapia respiratória tem sido bastante solicitada com a intenção de reverter ou diminuir esse quadro, evitando o surgimento de complicações pulmonares 10. O objetivo da pesquisa é mostrar que a fisioterapia é essencial na reabilitação do paciente com a Síndrome de Guillain-Barré, pois no plano de tratamento de acordo com o quadro clínico do paciente podem ser utilizados diferentes recursos manuais.
Fundamentação Teórica
Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma neuropatia aguda frequente, com evolução mais rápida e potencialmente fatal. É uma doença autoimune e autolimitada, a qual se expressa como uma neuropatia desmielinizante que afeta o sistema nervoso periférico11.
O mecanismo fisiopatológico não é bem conhecido e parece ser diferente para cada forma de apresentação. A infeção aguda precedente induz uma desregulação da resposta imune humoral e celular, com a formação de anticorpos que através de um mecanismo de mimetismo molecular reagem de forma cruzada com componentes dos nervos periféricos12.
A SGB se caracteriza por perda de força rapidamente progressiva e com muita frequência simétrica, com uma discreta ou sem ataxia precoce, geralmente é de natureza ascendente, começa distalmente nas pernas e progride até as extremidades superiores e tronco e com uma grave paralisia respiratória, paralisia facial e oftalmoplegia externa, a arreflexia geralmente é generalizada e no inicio é quase sempre um sinal constante13.
Devido à rápida progressão e ao risco de complicações, sempre que possível os pacientes com SGB devem ser internados em Unidade de Terapia Intensiva, na qual há recurso adequado que permita monitorização cardiorrespiratória contínua12.
A gravidade da SGB parece ser determinada na fase precoce da doença e os fatores associados a pior prognóstico são: idade avançada, déficit motor proximal grave, alterações de sensibilidade, instituição tardia da terapêutica, necessidade de suporte ventilatório e plano de reabilitação de curta duração14.
Apesar da maioria dos doentes se recuperarem totalmente, 10 a 20% podem ter incapacidade residual severa, traduzida essencialmente por alteração do padrão de marcha e fadiga, frequentemente tida como uma complicação tardia e persistente, que se deve à combinação de vários fatores15.
Alguns estudos afirmam que é necessário o retorno do indivíduo acometido pela SGB a um estilo de vida o mais próximo da realidade, ou seja, o que era anterior à doença. Nessa perspectiva, a realização de tratamento fisioterapêutico tem como objetivo uma melhora das condições físico-funcionais e treino das atividades de vida diárias. É essencial a criação de estratégias de intervenção que visem à reabilitação desses portadores; tendo sensibilidade para escolhas corretas, de ajuda técnica, o apoio familiar e um bom alicerce psicológico são fundamentais para que se obtenham resultados positivos16.
O tratamento fisioterapêutico é imprescindível na reabilitação de pacientes com SGB, variando seus objetivos e condutas de acordo com o comprometimento de cada indivíduo. Sendo que nos casos mais leves prioriza-se a independência funcional, fazendo uso de recursos de cinesioterapia, hidroterapia, treino de marcha, entre outros recursos disponíveis. Já em pacientes críticos, além de mobilizações precoces a fisioterapia respiratória torna-se um elemento de extrema importância 17.
A fisioterapia pode ajudar com o desígnio de reduzir ou eliminar a limitação funcional ou incapacidade, além de ajudar na produção do líquido sinovial, diminuição da sintomatologia álgica, conservação da elasticidade muscular e proporcionar o aperfeiçoamento das coordenações motoras para realização da funcionalidade dos movimentos articulares 18.
Metodologia
A pesquisa foi caracterizada como Revisão Bibliográfica, e o período estabelecido para a busca dos estudos foi de agosto de 2016 a fevereiro de 2017. Os uni termos utilizados para busca de material bibliográfico foram: Fisioterapia, Reabilitação Funcional, Cinesioterapia, Síndrome de Guillain-Barré.
Os critérios de inclusão adotados foram estudos que relatavam os efeitos positivos da fisioterapia e que comparavam o efeito das diferentes técnicas de tratamento nos pacientes acometidos pela Síndrome de Guillain-Barré. Foi excluído o material bibliográfico que não continham conteúdos relevantes para pesquisa como os que relatavam tratamentos medicamentosos.
Foram encontradas 54 obras, destes foram selecionados 34 para elaboração do estudo, foram revisados artigos encontrados em bases de dados de sites científicos
como: Scielo, Bireme, Pedro, sites de universidades, revistas especializadas e livros datados entre os anos de 2010 a 2016.
Resultados e Discussão
A SGB exibe como sinais e sintomas a parestesia e hipoestesia nas extremidades distais dos membros inferiores e, logo após, de membros superiores; dor lombar ou em membros inferiores, de caráter neuropática; fraqueza muscular progressiva de distal à proximal, que pode variar de fraqueza leve à tetraplegia completa; ausência de reflexos tendinosos; hipotensão ortostática; gastroparesia; constipação intestinal; vômito; diarreia; disfunção e bexiga flácida 9-
Para Cabral et al, a principal preocupação na Síndrome de Guillain-Barré é quanto à manutenção da permeabilidade das vias aéreas, visto que os músculos intercostais e o diafragma podem ser acometidos originando uma insuficiência respiratória por fadiga muscular 10.
O sistema osteomuscular é o mais acometido pelo imobilismo, podendo ocorrer hipotrofia, atrofia muscular e descondicionamento; contraturas; osteoporose e osteopenia; deterioração articular; ossificação heterotópica; osteomielite e deformidades19.
A reabilitação fisioterapêutica objetiva principalmente a restauração da força muscular que é essencial em suas atividades de vida diária. Iniciando os exercícios no inicio que começa a serem evidenciados os primeiros sinais de contrações musculares voluntárias decorrentes do processo de remielinização das fibras musculares, desse modo inicia com cargas leves e progredindo conforme a resposta do individuo, a fim de prevenir lesões por sobrecarga dos músculos que estão em processo de remielinização20. A doença usualmente progride por 2 a 4 semanas. Entretanto, apenas 15% dos pacientes ficarão sem nenhum déficit residual após 2 anos do início da doença, e somente 5% a 10% ficarão com alguma sequela21. Já em outro estudo diz que a recuperação é completa em 80 a 85% dos casos e ocorre em um período de até dois anos; 10% permanecem com incapacidade residual grave e cerca de 5% não sobrevive22.
Alguns estudos afirmam que a força e a resistência dos músculos respiratórios podem ser melhoradas com treinamento aumentando a capacidade de extraírem energia e tornar os músculos menos vulneráveis à fadiga23.
Existe um estudo que diz que o treinamento de resistência muscular modifica as respostas dos sistemas respiratório e cardiovascular ao exercício, pelo aumento da capacidade dos músculos extrair oxigênio. A partir do momento em que a reinervação progride, a força e a tolerância ao exercício aumentam, as funções sensoriais e motoras devem ser treinadas com as técnicas próprias24.
O processo de reabilitação da SGB é iniciar o tratamento fisioterapêutico durante as duas primeiras semanas após o diagnóstico da doença, período em que o próprio organismo começa o trabalho de remielinização dos nervos afetados, acelerando a recuperação e prevenindo mais sequelas25.
Alguns autores realizaram uma pesquisa do tipo relato de caso de um caso clinico, o tratamento fisioterapêutico foi realizado em 11 sessões de 50 minutos, fez uso de técnicas de alongamento e facilitação neuromuscular proprioceptivas (FNP) com controle postural e concluiu-se que o alongamento estático de baixa intensidade com longa duração resultou em melhora na ADM da articulação do ombro, além de minimizar o risco de contraturas, lesões musculotendíneas26.
O PNF é conhecido como técnica para ganho de flexibilidade e ADM e pelos padrões de movimento em diagonal, inclusive, as publicações disponíveis são justamente para esse fim, constatando inclusive os efeitos imediatos da técnica27.
Técnicas específicas como o PNF podem promover a estabilidade através da aproximação articular aplicada em regiões proximais do corpo, e controle de movimentos dismétricos dos membros por meio de resistência leve para modular a força e as ações recíprocas dos músculos28.
Em uma pesquisa realizada do tipo relato de caso de um caso clínico em um recorte de tempo de 6 meses, pôde ser observado que Técnicas de abordagem neuromotora de Rood, Bobath, Brunnstrom e Kabat, associado ao uso de Toxina Botulínica, mostrou-se eficiente, promovendo o ganho de mobilidade ativa, além da melhora no uso funcional do membro superior29.
O Método de Rood utiliza técnicas de facilitação para ativação muscular através da aplicação de estímulos táteis, térmicos e proprioceptivos. Entende-se por estímulos táteis o uso de toque leve e escovação para a ativação das fibras sensitivas e para uma ação reflexa dos músculos superficiais físicos ou mobilizadores30.
Conceito Bobath é um dos mais utilizados e focaliza a análise e tratamento de alterações sensório-motoras e funcionais31. Os manuseios do Bobath aplicados influenciam o tônus muscular através da mobilização, alongamentos e ativação de
músculos, partindo do princípio da manipulação de pontos-chave, o que facilita o controle postural e desempenho das AVD’s32.
Em um Estudo referente a um caso isolado de síndrome de Guillain Barré realizado por acadêmicas do estágio extracurricular de hidroterapia do curso de fisioterapia, com duração de três meses da Faculdade Estácio de Sá –FAL em 2012, fez uma análise comparativa do pré e pós intervenção fisioterapêutica. Após o estudo, conclui-se que o protocolo hidroterápico mostrou-se útil para acelerar a melhora da qualidade de vida, da saúde geral e para o retorno de suas atividades funcionais em um curto período de tempo se comparado com a história natural da doença24.
A Fisioterapia Aquática, também conhecida como Hidroterapia ou Hidrocinesioterapia, por meio do emprego de exercícios terapêuticos e utilizando os princípios físicos da água e seus efeitos fisiológicos, visa proporcionar a cura e a prevenção de doenças, além da promoção da saúde33.
A hidrocinesioterapia é a aplicação da água para fins terapêuticos, utilizando-se das propriedades físicas como agente da terapia, cujas propriedades influenciam no tratamento24. Os benefícios da imersão, cientificamente comprovados, são proporcionados por meio das alterações fisiológicas que ocorrem pelas propriedades físicas da água, sendo descritas como principais: a pressão hidrostática, a flutuação, a densidade relativa e a temperatura. Proporciona inúmeras vantagens para pacientes, portadores ou não, de independência funcional, promovendo a manutenção e/ ou restauração da amplitude de movimento, a melhora da força muscular, a redução da dor, a melhora do condicionamento cardiorrespiratório e o aumento da capacidade aeróbica, melhora da circulação sanguínea, a redução da espasticidade, a melhora funcional do equilíbrio, locomoção e coordenação, entre outros benefícios33.
A fisioterapia motora constitui-se de exercícios passivos, ativo-assistido e ativo dos membros, dependendo da melhora da fraqueza muscular; sempre tendo como limite a dor do paciente. Tem sido observado que o super uso de uma unidade motora afetada pode impedir a sua recuperação. Sem esquecer-se do posicionamento, mudanças de decúbito, alongamentos, e exercícios metabólicos; fundamentais para evitar úlceras de decúbito, trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, encurtamento de tendão, contraturas articulares e paralisia de nervos, sendo que os mais afetados são o nervo ulnar, peroneal e lateral femoral34.
Conclusão
A fisioterapia tem um papel importantíssimo na reabilitação de pacientes acometidos pela Síndrome de Guillain Barré, seu objetivo não é tratar as patologias e sim atuar em cima dos déficits de funcionalidade ocasionada por elas, os déficits podem ser pequenos ou grandes, então, todo plano ou estratégia de tratamento é de acordo com o quadro clínico e de funcionalidade apresentado pelo paciente.
Nesta revisão foi possível evidenciar que a fisioterapia é indispensável na reabilitação desses pacientes, pois ela pode atuar em todos os estágios da doença, levando o paciente a uma melhor qualidade de vida e acelerando seu retorno a sociedade.
Nos estudos já realizados que falam sobre a atuação da fisioterapia nos pacientes com a Síndrome de Guillian-Barré é possível observar resultados positivos no que se refere na redução do tempo de internação hospitalar, recuperação da funcionalidade e melhor qualidade de vida. Recomenda-se que mais estudos sejam realizados com o objetivo de cada vez mais solidificar os grandes benefícios da fisioterapia nos pacientes com a Síndrome de Guillian-Barré.
Referências
1. Moraes A, geis ACC, eberhardt, T, rodrigues DC, hofstatter LM. O cuidado de enfermagem ao paciente com Síndrome de Guillain-Barré. III Congresso Nacional de Pesquisa em Ciências Sociais Aplicadas – III CONAPE Francisco Beltrão/PR, 01, 02 e 03 de outubro de 2014. PG 1.
2. Castro, J. C; santos, U. M; silva, L. J. Variante Miller Fisher da Síndrome de Guillain-Barré: relato de caso. Rev. Med. e Saúd. de Brasília, v. 1, n. 3, Goiás -2012. 3. Estevesa, ER, Santosa, MSV, Renostoc, A, Panisson, RDN. Síndrome de guillain-barré: uma revisão bibliográfica: IV Congresso de Pesquisa e Extensão da FSG II Salão de Extensão. Caxias do Sul – RS, de 04 a 06 de outubro de 2016.
4. Dimachkie D. Mazen e barohn J. Richard. Guillain-Barré Syndrome and Variants. Neurol Clin, 31, p. 491-510, 2013.
5. Khan F. et al. Outcomes of high- and low-intensity rehabilitationprogramme for persons in chronic phase after Guillain-Barré Syndrome: a randomized controlled trial. Pubmed, 14 abr. 2011. http://dx.doi.org/10.2340/16501977-0826.
6. Van den Berg B, Walgaard C, Drenthen J, Fokke C, Jacobs BC, van Doorn PA. Guillain-Barré syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis. Nature reviews/neurology, v. 10, August 2014.
7. Mauricio KC, Ishibashi RAS. Fatores preditivos para a má evolução respiratória na síndrome de guillain-barré uma revisão da literatura. 2007. Endereço eletrônico:
www.latoneuro.com.br/common/pdf/tcc/tcc2007/katia.pdf,acesso em 22.10.2016.
8. Cabral EKF, Gomes GC, Santos, HH, Macie MS. Efeito Ventilatório da Fisioterapia Intensiva na Síndrome de Guillain-Barré sob Ventilação Mecânica. Rev. Brasileira de Ciências da Saúde. Vol. 16 Suplemento 2 Páginas 11-16 2012.
9. Araújo, AM, Dias, LC, Silva, CMS, Gaspar, LC, Anjo, JLM. Treinamento muscular inspiratório na síndrome de guillain-barré: RELATO DE CASO. Revista Pesquisa em Fisioterapia. 2016 Nov; 6(4):448-454.
10. Bicudo JEPW. Atividade Física e Plasticidade da Musculatura Esquelética. Revista da Biologia (2013) 11(1): 1–7 DOI: 10.7594/revbio. 11.01.01.
11. Casarolli, ACG, Eberhardt TD, Moraes, A, Hostätter, LM. Assistência de enfermagem na síndrome de guillain-barré: Uma Revisão da Literatura. revista contexto & saúde ijuí editora unijuí v. 14 n. 27 jul./dez. 2014 p. 16-22.
12. Yuki N, Hartung HP. Guillain-Barré Syndrome. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 366, p. 2.294-2.304, jun. 2012.
13. Pared, PPQ. Síndrome de Guillian Barré y embarazo. Rev. Ciências Médicas. Septiembre-octubre, 2015; 19(5): 965-972.
14. 22. Walgaard C, Lingsma HF, Ruts L, van Doorn PA, Steyerberg EW, Jacobs BC. Early recognition of poor prognosis in Guillain-Barre syndrome. Neurology. 2011;76(11):968-75.
15. Mullings KR, Alleva JT, Hudgins TH. Rehabilitation of Guillain-Barre syndrome. Diseasea-month : DM. 2010; 56(5):288-92.
16. Cuadro, D. R. et al. Síndrome de Guillain-Barré en el adulto: manifestaciones clínicas, analíticas y epidemiológicas de diez pacientes asistidos consecutivamente en un único centro. Rev Med Urug, v. 27 n. 3, p: 155-160, 2011.
17. Melo RC e Albuquerque CR. Atuação da fisioterapia na síndrome de Guillan-Barré: uma revisão bibliográfica. 2016. Endereço eletrônico: <www.ceafi.com.br/publicacoes/download/aef4c668e78dc4d1d1558bea857747f2e>. pdf. Acesso em 027/09/2016. (2222).
18. Vaz A J. et al. Exercícios de Frenkel adaptados ao tratamento de uma paciente com síndrome de Guillain Barré: estudo de caso. EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, ano 17, n. 171, ago., 2012. http://www.efdeportes.com/efd171/exercicios-de-frenkel-sindrome-de-guillain-barre.htm.
19. Tavares, Sandra Sampaio. Efeitos fisiológicos de estruturas após imobilizações prolongadas: Uma revisão. Universidade Católica de Brasília. 2011.
20. Tuacek TA, Tsukimoto GR, Figliolia CS, Cardoso MCC, Tsukimoto DR, Rosa CDP, et al. Neuropatias - Síndrome de Guillain-Barré: reabilitação. Acta Fisiatr. 2013; 20(2):89-95.
21. Carvalho TGML, Lopes RC. A integralidade na atenção fisioterapêutica no paciente portador da Síndrome de Guillain-Barre. BIOMOTRIZ ISSN: 2317-3467 - vol7, n.2. Dez. 2013.
22. Oliveira, Eurico; Monteiro, Nuno; Sequeira, Miguel; Saraiva JP. Síndrome de Guillain-Barré: experiência de uma Unidade de Cuidados Intensivos e revisão da literatura. Medicina Interna, VOL.19 | Nº 3 | JUL/SET 2012.
23. Manual Merck. Saúde para a Família. Capítulo 70 – Distúrbios dos Nervos Periféricos.
Mnsfpf.˂msdonline.com.br/pacientes/manual_merck/secao_06/cap_070.htlml˃. Acesso em: 19/011/2016.
24. Nascimento VLS, Borba GS, Leite CMB, Garabini , MC. Protocolo Hidroterápico na Síndrome de Guillain- Barré − Estudo de Caso. Rev Neurocienc 2012; 20(3):392-398.
25. Orsini M, De Freitas MRG, Nascimento OJM, Catharino MAS, Mello MP, Reis CH, Carvalho RW. Síndrome de Guillain-Barré pós-infecção por dengue: Relato de caso. Revista Neurociências. 2010; 18 (1): 24-27.
26. ORSINI M. Reabilitação nas doenças neuromusculares: abordagem interdisciplinar. 1ª ed.Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2012. Cap. 13. 104-106 p.
27. O’Hora J, Cartwright A, Wade CD, Hough AD, Shum GL. Efficacy of static stretching and proprioceptive neuromuscular facilitation stretch on hamstrings length after a single session. J Strength Cond Res 2011; 25(6):1586-91.
28. Araújo MJL, Cardoso PL, Silva LC, Oliveira DA. A atuação da fisioterapia Neurofuncional na doença de José-Machado: Relato de Caso. Neurobiol 2010; 73(1):75-83.
29. Nunes LE; Martins RAS, Macedo AB. A eficácia da associação das técnicas de alongamento, facilitação neuromuscular proprioceptiva e controle postural em adolescente com hemiparesia – estudo de caso. Revista Eletrônica Saúde CESUC - Centro de Ensino Superior de Catalão. 2010. 10p.
30. Borges, AC. O uso do protocolo pedia suit no tratamento de crianças com paralisia cerebral. Universidade de Brasília – UnB. Brasília – DF 2012.
31. Alcântara CB, Costa CMB, Lacerda HS. Tratamento Neuroevolutivo - Conceito Bobath. In: Cury VCR, Brandão MB. Reabilitação em paralisia cerebral. Rio de Janeiro: Medbook, 2011, p. 315-24.
32. Gomes CO, Golin MO. Tratamento fisioterapêutico na paralisia cerebral tetraparesia espástica, segundo Conceito Bobath. Rev Neurocienc 2013; 21:27885. http://dx.doi.org/10.4181/RNC.2013.21.757.8p.
33. Fornazari, LP. Fisioterapia Aquática 2012. Endereço eletrônico: < http://repositorio.unicentro.br/bitstream/123456789/59/1/Fisioterapia%20Aqu%C3%A1 tica.pdf>. pdf. Acesso em 015/012/2016.
34. Thame ACF, Pinho PA, Reys B, Rodrigues AC. A reabilitação funcional do membro superior de pacientes espásticos, pós Acidente Vascular Cerebral (AVC). Rev Neurocienc. 2010. 179-185.
