PRÁTICAS LABORATORIAIS

PRÁTICAS LABORATORIAIS

A)

CONCEITO

É um teste simples que mede a velocidade de sedimentação das hemácias em um tubo de vidro graduado (pipeta Westergren) num determinado período de tempo. É inespecífico na detecção de processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos. Exame sensível e não específico.

Não mede viscosidade sanguínea.

É um exame complementar e sempre deve ser pedido junto ao hemograma e/ou outros testes específicos.

B) FISIOPATOLOGIA

Em resposta à diferentes tipos de agressão (química, física ou biológica), o organismo estrutura um processo inflamatório local, necessário para cura e reconstituição dos tecidos afetados. Na fase aguda da inflamação ocorrem alterações vasculares, humorais, neurológicas e celulares, manifestando-se por dor, calor, rubor, edema e perda de função. A resposta de fase aguda (RFA), correspondente sistêmico da inflamação, é definida pelas alterações metabólicas, neuro-humorais e imunológicas, decorrentes da ativação de macrófagos e aumento da produção de citocinas e outros mediadores. Clinicamente, a RFA pode ser caracterizada pela presença de febre, anorexia, balanço hídrico positivo, leucocitose, anemia, hiperglicemia, hipoalbuminemia, balanço nitrogenado negativo e aumento do VHS.

Independente da causa desencadeante, na RFA ocorre aumento da síntese hepática e, consequentemente, dos níveis séricos das proteínas de fase aguda. Essas proteínas, que incluem fibrinogênio, ferritina, proteína C reativa, haptoglobina, ceruloplasmina, C3 e C4, a1-antitripsina e amilóide sérico A, aumentam de forma

proporcional à intensidade da agressão e da destruição tecidual. A sedimentação das hemácias é facilitada por proteínas plasmáticas como o fibrinogênio, que neutraliza as cargas negativas nas superfícies das hemácias, permitindo sua agregação sob forma de empilhamento, mais do que de forma individual. Assim, na RFA o aumento do nível sérico de fibrinogênio promove um aumento no VHS. Na RFA, a proteína C reativa é um

exame laboratorial mais sensível, porque tem uma relação temporal muito estreita com os níveis de IL-6 e outros marcadores da inflamação, como o fibrinogênio.

Entretanto, o VHS pode permanecer dentro da faixa normal, mesmo na vigência de inflamação, devido a condições prévias do paciente, incluindo poliglobulia e hemoglobinopatias.

Além disso, pacientes com hemólise ou coagulação intravascular disseminada podem ter VHS normal, devido à redução de haptoglobina ou de fibrinogênio. Outros fatores que a influenciam são menor síntese (insuficiência hepática) ou o aumento das perdas (intestinal ou renal) de proteínas de fase aguda. Assim, os valores do VHS resultam de tendências opostas, sendo muitas vezes necessária a determinação concomitante da VHS e de diversas proteínas séricas.

A normalização do VHS pode ser um marcador de boa resposta ao tratamento de doenças subagudas e crônicas como tuberculose, endocardite, mieloma múltiplo, linfomas e doenças reumáticas, além de alguns tipos de câncer

O empilhamento das hemácias é característico e determinador na lâmina como o fenômeno de Rouleaux

Resumindo: na inflamação há o aumento de proteínas de fase aguda,

produzidas pelo fígado, como o fibrinogênio e a proteína C reativa. As hemácias possuem carga negativa e, por terem carga igual, tendem a se repelir. Essas proteínas de defesa alteram a polaridade da membrana de algumas hemácias que e têm a carga negativa neutralizada, fazendo com que estas passem a se atraírem umas pelas outras (os opostos se atraem). Por sua vez, essas proteínas que se atraem se agregarão, na forma de um empilhamento, e a sedimentação terá uma velocidade maior.

OBS: o VHS só poderá estar alterado em infecções de origem bacteriana. As

viroses não causam modificação da carga das hemácias.

C) INDICAÇÕES

 Avaliação do grau de atividade ou da extensão da doença de base  Avaliar as condições de saúde ou de doença

 Diagnóstico e avaliação clínica de doenças como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e doença reumatoide

 Avaliar a gravidade/intensidade de patologias  Avaliar a resposta terapêutica instituída

D) MÉTODO DE REALIZAÇÃO

 Jejum: 4 horas

 Coletar sangue com EDTA (anticoagulante)

 Homogeneizar o material e encher a pipeta de Westergren, acertando na marca “0”;

 Colocar na estante ou coluna apropriada para VHS;  Anotar o número do paciente em frente da pipeta;

 Efetuar a leitura após uma hora, marcar mais 1 hora e depois ler a segunda hora (fazer a leitura em mm cúbicos após uma hora e duas horas ao nível de separação do plasma e hemácias).

E) O QUE PODE INFLUENCIAR O RESULTADO DESSE EXAME?

 Dietas hiperproteicas (falso-positivo)  Ausência de jejum prévio à coleta

 Anemia ferropênica: déficit de ferro = redução da quantidade de sangue. A menor quantidade de hemácias faz com que a

sedimentação ocorra com maior velocidade.

 Anemia falciforme: há uma deformação das hemácias que não circulam adequadamente na microcirculação, obstruem vasos e são destruídas precocemente e, mediante a lise celular, há eliminação da hemoglobina livre, uma proteína. Esse aumento de proteínas

 Gravidez e a idade avançada podem ser causas não patológicas de alteração

F) RELAÇÃO DO VHS COM A PCR

O aumento da PCR ocorre precocemente nas doenças inflamatórias e atinge um pico entre 24 a 48 horas após o início da infecção. Quando se compara proteína C reativa com VHS, o seu aparecimento no soro é mais precoce do que a elevação da VHS, ou seja, a PCR é um exame mais sensível que o VHS.

Ao contrário da VHS, a dosagem da PCR não sofre interferência da presença de anemia, policitemia, esferocitose, macrocitose, insuficiência cardíaca congestiva ou de hipergamaglobulinemia.

Quando a PCR está elevada durante um processo inflamatório agudo, o seu valor acompanha a situação clínica. Após um período de alguns dias, os valores elevados começam a descer e retomam os níveis saudáveis, normais baixos, quando o processo inflamatório já não existe. No entanto, o VHS pode encontrar-se elevado sem uma causa inflamatória diagnosticada. Em idosos, um VHS ligeiramente aumentado pode ser compatível com bom estado de saúde durante período prolongado de tempo.

Conclui-se que não existe teste único ideal para detectar inflamação, utilizando-se muitas vezes múltiplas dosagens de PCR e de VHS. A interpretação levará em conta vários fatores, dentre os quais o perfil temporal das variações e o contexto clínico.

A) CONCEITO

A proteína C reativa (PCR) é uma das proteínas de fase aguda (PFA) que é sintetizada pelos hepatócitos.

Seu papel como proteína de fase aguda decorre do fato de estar presente em muitos pontos da via inflamatória. Ela eleva a fagocitose de partículas antigênicas e de micro-organismos, ativando a via clássica do complemento.

Outra função seria a ligação e ativação seletiva das células T citotóxicas.

B) FISIOPATOLOGIA

Proteínas de fase aguda são aquelas cuja concentração sérica aumenta ou diminui pelo menos 25% durante estados inflamatórios. No entanto, apesar do nome, elas também podem sofrer alterações durante processos inflamatórios crônicos.

Sua formação é estimulada pelas Interleucinas IL-l e IL-6, liberadas por macrófagos após a fagocitose do antígeno.

A secreção é predominantemente hepática e começa 4 a 6 horas após o estímulo; duplica a cada 8 horas e atinge o pico entre 36 e 50 horas. A PCR tem meia vida plasmática de 19 horas e mesmo após estímulo único, como trauma ou cirurgia, pode levar vários dias até retornar a níveis basais.

A dosagem da PCR é, portanto, determinação direta de uma PFA e na presença de quadros inflamatórios suas concentrações séricas alteram-se mais rapidamente e sua variação é mais ampla que a da VHS.

Em pós-operatório apresentam maior sensibilidade para detectar complicações do que elevações de VHS, de leucócitos, de frequência cardíaca ou do aparecimento de febre.

Ao contrário da VHS, a dosagem da PCR não sofre interferência da presença de anemia, policitemia, esferocitose, macrocitose, insuficiência cardíaca congestiva ou de hipergamaglobulinemia.Essas características têm levado a um incremento do seu uso em detrimento da VHS, apesar da maior experiência e familiaridade com esse último teste.

Ocorrem elevações não só em infecção, mas na presença de inflamação sistêmica por artrite reumatoide, no infarto do miocárdio, na pancreatite necrotizante, em politraumatismos, em neoplasias, em vasculites e até possivelmente em alguns casos de síndrome serotoninérgica, para citar apenas algumas situações.

OBS: as concentrações séricas de PCR aumentam significativamente mediante infecções de

origem bacteriana, logo, são mais sensíveis (sensibilidade de 80 a 85%) a esses tipos de patógenos. Entretanto, infecções virais graves também podem acarretar elevações desse valor.

OBS: PCR ULTRA- SENSÍVEL

Atualmente existe um método ultrassensível (US) para a dosagem de PCR. Ele mede exatamente a mesma PCR que o exame convencional, mas é capaz de detectar concentrações muito menores da PCR (limite de detecção - 0,03 mg/L).

A PCRus tem sido consistentemente associada a risco cardiovascular, e sua determinação parece ser de utilidade na estratificação do risco de eventos coronarianos, porém essa determinação para estimativa do risco cardiovascular não se aplica a indivíduos fumantes, obesos, diabéticos, ou em uso de estrógenos ou antiinflamatórios, ou à presença de infecções.

C) INDICAÇÕES

 Diagnosticar e avaliar precocemente processos inflamatórios e infecciosos  Detectar precocemente complicações pós-cirúrgicas

 Monitorização da resposta terapêutica à antibioticoterapia em infecções bacterianas

 O acompanhamento da resposta terapêutica na artrite reumatoide

 O diagnóstico diferencial entre infecção e rejeição em pacientes submetidos a transplante de medula

 Auxiliar na estratificação do risco cardiovascular

 OBS: o hemograma estuda as células sanguíneas (hemácias, leucócitos e

plaquetas) e patologias ligadas ao mesmo.

 Está dividido em: eritrograma, leucograma e plaquetograma.

a) CONCEITO

Seção do hemograma em que os leucócitos são identificados, contados e avaliados morfologicamente.

Contagem global dos leucócitos (4000 - 10000 /mm3) Estudo Quantitativo – contagem diferencial

Estudo Qualitativo – alterações estruturais no citoplasma e no núcleo – alterações funcionais WBC: Nº total de leucócitos Neutrófilos bastões (0 a 4% ou 5%) Neutrófilos segmentados (40% a 70%) Linfócitos (20% a 40 %) Monócitos (2% a 8%) Eosinófilos (1% a 5%) Basófilos (0 a 1%).

Leucóticos: defesa do organismo frente a estados patológicos circulam no sangue

periférico, sendo distribuídos pela medula óssea (granulócitos, alguns linfócitos e monócitos) E órgãos linfáticos (maioria dos linfócitos): baço, timo, linfonodos, tecido linfóide intestinal (placas de Peyer). No Sistema Monocítico Fagocitário encontram-se os monócitos circulantes e macrófagos.

Neutrófilos

Granulócitos Basófilos (bastonetes e segmentados)

(PMN) Eosinófilos 65% Agranulócitos Linfócitos T e B (Mononucleares) 35% Monócitos NEUTRÓFILOS:

Leucograma

São microfagócitos, que englobam bactérias e pequenas partículas. Atuam especialmente nos processos inflamatórios e bacterianos. Sua produção é estimulada (em 2-3 dias) a partir do consumo periférico destas células (granulopoetinas secretadas por macrófagos). Predominante na inflamação aguda.

Prómielócito  Mielócitos  Metamielócito  Bastonetes  Segmentados

Correspondem a diferentes fases de maturação do neutrófilo na medula óssea e sangue.

Na medula: 2/3 de bastonetes

Na corrente sanguínea: 40 a 70% dos leucócitos totais são segmentados (0 a 6% são bastonetes)

Número de neutrófilos do sangue: representa o trânsito medula tecidos.

Na infecção bacteriana há uma grande necessidade de recrutamento de neutrófilos. Logo, as células jovens não terão tempo de se maturar e precisarão sair da medula óssea e seguir para a corrente sanguínea. Essas células têm uma capacidade reduzida de fagocitose e defesa imunológica. Nesse momento, pode-se notar a presença de bastonetes (desvio à esquerda) e blastos, levando a hipótese de uma intensa infecção bacteriana que não está conseguindo ser debelada com as células da primeira linha de defesa.

Quando há comprometimento das 3 linhagens do hemograma (pancitopenia), deve-se investigar a medula ósdeve-sea através do mielograma e suspeitar de patologias, como a leucemia linfoide aguda. Há também outras desordens que desencadeiam uma pancitopenia.

EOSINÓFILOS

Sua função principal é a desintoxicação; inativam a histamina ou substâncias semelhantes. Surgem após a “degranulação” dos basófilos e mastócitos teciduais. Predominante em processos alérgicos, hipersensibilidade e parasitoses.

O estresse bacteriano estimula a liberação de cortisol que, por sua vez, sequestra os eosinófilos, como consequência secundária. Logo, nos casos de infecções bacterianas, há eosinopenia.

BASÓFILOS

Exercem função semelhante aos mastócitos teciduais, ao liberarem histamina no local lesado, desencadeando uma reação inflamatória. Os seus grânulos possuem heparina, para prevenir a coagulação do sangue no ponto da infecção. Atuam como estimulantes da ação plaquetária (liberando um fator ativador) e dos eosinófilos (Fator Quimiotáxico Eosinofílico da Anafilaxia – FQE-A).

MONÓCITOS

São macrófagos. Removem partículas maiores e restos teciduais, principalmente nos processos inflamatórios crônicos. Secretam substâncias proteolíticas, interferon, interleucina-1, prostaglandinas e outras. Lançam granulopoetina que atrai neutrófilos. Processam antígenos e apresentam aos linfócitos.

Quando os monócitos são recrutados, significa que a batalha está mais difícil.

LINFÓCITOS

Os precursores destas células são formados na medula óssea, durante a vida fetal. Existem os linfócitos Timo-dependentes (linfócitos T), produzidos na medula óssea (vida fetal) e amadurecidos no Timo, os quais são responsáveis pela imunidade celular e os linfócitos Timo independentes, provenientes da Bolsa de Fabrícius (aves) ou medula óssea nos mamíferos (linfócitos b), que atuam na produção de anticorpos e se diferenciam em plasmócitos, quando ativados. Os dois tipos de linfócitos (T e b) são morfologicamente indistinguíveis.

B) TERMOS TÉCNICOS

 Leucopenia - Leucocitose  Neutropenia - Neutrofilia  Linfopenia - Linfocitose  Atipías linfocitárias

 Plaquetopenias – Plaquetofilia  Eosinopenia - Eosiofilia

 Monocitopenia – Monocitose  Basopenia - Basofilia

C) FATORES QUE INFLUENCIAM NO RESULTADO



Coleta



Raça do paciente: negros apresentam neutropenia racial



Idade do paciente: até 6-8 anos: nº de linfócitos > neutrófilos



Fumo: leucocitose



Obesidade: leucocitose



Doses elevadas de café: leucocitose

 Estresse (em decorrência da liberação de epinefrina): leucocitose, neutrofilia, eosinopenia, linfocitopenia e monocitose.

 Aumento da FC, PA, exercícios intensos, digestão e medo: leucocitose

D) ALTERAÇÕES QUE PODEM SER ENCONTRADAS

 Granulações tóxicas

As granulações tóxicas são pequenas formações em grânulos que aparecem no citoplasma dos neutrófilos e refletem uma perturbação da maturação dos mesmos, com persistência dos grânulos azurófilos nos estádios celulares maduros, ou podem ainda ser o resultado da endocitose de agentes tóxicos (bactérias, proteínas séricas desnaturadas) com formação de novos grânulos anormais. O termo "tóxico" é usado para indicar o estado de funcionamento de muitas células, que ocorre numa variedade de doenças como infecções sistêmicas, câncer, pneumonia, coma diabético ou hepático, toxemia da gravidez, envenenamento químico e em estados tóxicos.

Resposta medular acelerada a uma infecção, inflamação, queimadura etc, com provável redução no número de mitoses nas células jovens

O neutrófilo faz fagocitose dos patógenos e lança enzimas citotóxicas, como a peroxidase

 Vacúolos/Vacuolizações tóxicas

Vacúolos citoplasmáticos; áreas circulares não coradas Origem: fagolisossomas

Significam fagocitose de bactérias com grande atividade lisossômica Organismo está perdendo a batalha.

 Desvio à esquerda:

Aumento do número de bastonetes no sangue, tradicionalmente considerado um indicador de infecção. Também podem surgir mielócitos ou metamielócitos. Corresponde à quebra da hierarquia de liberação dos neutrófilos da reserva granulocítica medular para o sangue.

 Leucocitose

Fisiológicos: estresse, exercícios físicos intensos, aumento da PA e FC, medo, digestão...

Patológicos: infecção bacteriana, doenças metabólicas, agentes químicos, leucemias, queimaduras, hemorragias, infarto, traumas, necroses...

 Neutrofilia

Fisiológica: medo, esforço físico intenso, aumento da PA...) Patológica: infecções bacterianas

 Eosinofilia

Processos alérgicos, parasitoses (larvas), leucemia granulofítica eosinofílica, reações anafiláticas, doenças de pele...

 Basofilia

Associado a eosinofilia, leucemia granulofítica eosinofílica  Monocitose

Processos crônicos, abscessos, micoses (fungos), algumas bacterioses como erisipela

 Linfocitose

Vacinações (estímulo antigênico), leucemia linfocítica, processos crônicos, hipo ou hiperadrenocorticismo

 Leucopenia

Viroses, agentes físicos, químicos...  Neutropenia

Viroses  Eosinopenia

Processos infecciosos agudos, após administração de corticoides...  Basopenia

Não existe = achado fisiológicos  Monopenia

Não tem significação clínica  Linfocitopenia

Algumas viroses, estresse (cortisol), administração de drogas corticoesteroides e imunossupressoras

 Atipias Linfocitárias

Linfócitos não realizam fagocitose e, por isso, modificam a sua morfologia como forma de defesa. É preocupante quando há porcentagem maior que 5% de linfócitos atípicos. Acontece, por exemplo, na mononucleose, HIV, dengue...

E) FASES DA RESPOSTA LEUCOCITÁRIA

Nos processos tóxicos e infecciosos, os neutrófilos são os primeiros a reagirem, depois os monócitos e os linfócitos

Fase Neutrofílica ou de luta: Período inicial e agudo da infecção – observa-se:

leucocitose, neutrofilia, desvio à esquerda, anaeosinofilia, monocitopenia e linfocitose

Fase Monocítica ou de Defesa: Período de vencimento ocorre: diminuição da

leucocitose, da neutrofilia e desvio à esquerda, reaparecimento dos eosinófilos, linfócitos diminuÍdos ou normais e monocitose.

Fase Linfocítica ou de Cura: Período de convalescença, se verifica: diminuição

ou desaparecimento da leucocitose, < da neutrofilia, não mais desvio à esquerda, linfocitose, eosinofilia e monócitos normais ou aumentados

F) INFECÇÕES BACTERIANAS OU VIRAIS?

Hemograma nas infecções Bacterianas:

 WBC: aumentados

 Nº de neutrófilos: aumentados

 Nº de bastões: aumentados (desvio a esquerda)  Nº de linfócitos: diminuídos.  Ausência de eosinófilos.  Aumento de monócitos.  Leucocitoses;  Neutrofilias;  Eosinopenia;  Linfopenia

 Monocitoses (alguns casos). Infecção bacteriana nas fases aguda:

 Neutrófilos saem para o combate;  Fagocitose de bactérias;

 Granulações tóxicas;  Aumento de bastões;

 Somem os eosinófilos da circulação.  Vacúolos citoplasmáticos

Infecção bacteriana na fase crônica:  Neutrofilias;

 Monocitoses;  Eosinopenia;

 Granulações tóxicas;  Vacúolos citoplasmáticos.

(Continua com todas as alterações da infecção aguda + a entrada dos monócitos)

Fase de cura:

 Neutrófilos e Monócitos voltam ao valor de referência;

 Linfócitos estimulam a formação de uma defesa mais potente;  Voltam os eosinófilos a circulação.

Hemograma nas viroses:

 Diminuição do número de leucócitos;  Diminuição do número de neutrófilos;  Aumento do número de linfócitos;

 Diminuição do número de plaquetas (em alguns casos);  Leucopenia;

 Neutropenia;  Linfocitoses;

 Atipías linfocitárias;  Plaquetopenias.

Exemplo: Infecção Bacteriana

OBS: LEUCOGRAMA NA DENGUE

 Leucopenia no máximo após 5 ou 6 dias de infecção;  Destruição induzida por vírus;

 Inibição das células precursoras mieloides;

 Maior aderência dos neutrófilos as células endoteliais lesadas.  Trombocitopenia: 5º a 7º dia após os sintomas:

*Depressão medular; *Anticorpo anti plaquetas.

*Infecção do megacariócito pelo vírus.  Monocitose (atipias);

 Aumento de 20% do hematócrito;

 Alterações bioquímicas (TGO, TGP, GGT)  Alteração de Protrombina

Leucocitose Neutrofilia Desvio à esquerda Monocitose

Contagem normal de linfócitos

A) CONCEITO

 Sumário de urina: estuda os elementos normais do sedimento urinário e patologias do trato renal.

 Está dividido em parte física, química e microscópica, que é a análise do sedimento urinário.

B) COMPOSIÇÃO

Coleta da urina: Importância da realização das etapas pré-analíticas  Asseio antes de colher a urina com água e sabão

 Coletar o jato médio, desprezando o primeiro e último jato  Coletores estéreis e identificados com o nome do paciente

 Tempo de entrega da amostra o mais rápido possível e sua análise em até 1 hora  Conservação da amostra.

1. Caracteres gerais: determinar as características físicas da urina

2. Pesquisa de elementos anormais: pesquisa química de substâncias na urina 3. Sedimentoscopia: exame microscópico do sedimento urinário

Composição da urina:

 A composição da urina é muito variável, dependendo da dieta, estado nutricional, do metabolismo, atividade física, função renal e função endócrina.  A urina é uma mistura complexa constituída 96% de água e 4% de substâncias

diversas provenientes da alimentação e do metabolismo como uréia, creatinina, ácido úrico, células, cristais, muco, cálcio, clorestos, fosfato, sulfato etc.

1. Exame físico da urina (caracteres gerais):

a) Coloração

 Normalmente, a urina tem cor amarela, resultante da excreção de 3 pigmentos: urocromo (amarelo), uroeritrina (vermelho) e urobilina (laranja), que são originados no metabolismo normal do organismo.

 A intensidade da cor da urina está relacionada com a concentração da amostra. Uma urina mais clara pode ser observada com a ingestão aumentada de líquidos, enquanto que a privação de líquidos proporciona a excreção de uma urina mais escura e concentrada em solutos. Então, a urina pode indicar a concentração urinária e o grau de hidratação da pessoa.  Varia desde a quase ausência de cor até tonalidades escuras. Estas

variações podem ser devidas as funções metabólicas normais, atividade física, substâncias ingeridas ou patologias.

Cor normal:

Varia do amarelo claro ao amarelo escuro. b) Âmbar: Pode indicar bilirrubina; c) Verde ou azul: medicamentos;

d) Avermelhada/rosada : presença de sangue

b) Aspecto da urina:

 Normalmente, a urina tem um aspecto claro e transparente logo após a sua emissão. Com o passar do tempo, ela tende a ficar mais turva pela presença de muco e precipitação de cristais amorfos (fosfatos e uratos). Bactérias, piócitos, hemácias, cilindros e cristais diversos podem ocasionar turbidez na urina.

 Límpida é o normal.

 Pode variar do ligeiramente turva a muito turva.

 Turvação: Cristais, células, leucócitos, bactérias, muco, cilindros, leveduras.

OBS: nem sempre uma urina límpida é normal.

c) Cheiro

 O cheiro normal da urina é característico, “sui generis”, ocasionado pela presença de ácidos aromáticos voláteis. Com o envelhecimento, a urina adquire um odor forte de amoníaco pela transformação bacteriana da ureia em amônia. Infecções do trato urinário tornam o odor da urina pútrido. A urina contendo corpos cetônicos tem um odor de acetona ou de frutas. Odores anormais podem ser encontrados em situações de anormalidades do metabolismo dos aminoácidos como na fenilcetonúria e outras.

d) Densidade

 A densidade normal da urina varia de 1,010 a 1,030 e ela indica a concentração de sólidos totais dissolvidos na urina. A densidade urinária varia com o volume urinário e com a quantidade de solutos excretados, principalmente cloreto de sódio e ureia. Deste modo, a densidade é um bom indicador do estado de hidratação/desidratação do paciente.

 Pode ser observada através do refratômetro ou nas fitas urinárias.

 Dibetes Mellitus podem desencadear uma urina de alta densidade pela presença de glicose (glicosúria).

 Nos casos de pré-eclâmpsia, há aumento da densidade pela proteinúria característica da desordem.

 Na Diabetes Insipidus, há baixa densidade pela excreção de grandes volumes urinários.

 Nas doenças renais há redução da taxa de filtração glomerular e aumento das concentrações séricas dos solutos, logo, a densidade diminui pela perda da capacidade de concentração urinária.

e) Volume urinário:

Depende da quantidade excretada pelos rins. Em 24 horas deve ser excretado em torno de 1200 a 1500 ml de urina.

2. Pesquisa Química

 Nessa etapa do exame de urina são realizadas as pesquisas de elementos anormais que podem ser excretados com a urina. Alguns elementos indicam alterações referentes a doenças do trato urinário enquanto que os outros vão indicar alterações do metabolismo. Para se fazer a pesquisa dos elementos anormais, utiliza-se uma amostra de urina homogeinezada, não centrifugada e sem a adição de conservantes.

a) Exame químico da urina: tiras ou fitas reagentes

 Glicose PH

 Proteínas Corpos cetônicos  Bilirrubinas Urobilinogênio  Nitrito Densidade  Leucócitos

 Hemoglobina

Glicosúria:

Quando a glicose sanguínea ultrapassa o limiar renal ( 160 a 180 mg/dl) vai ser detectada na urina.

OBS: É necessário o uso de tiras reagentes de marca confiável para evitar reações falso

positivas.

Cetonas:

Incapacidade de metabolizar carboidratos, aumento da perda de carboidratos por

vômitos, ingestão insuficiente de carboidratos e redução do peso.

A cetonúria demonstra deficiência de insulina e a necessidade de reajustes. Provoca desequilíbrio eletrolítico, desidratação, acidose e até o coma diabético.

Proteínas:

A presença de proteínas no exame de urina não é normal.

A proteinúria muitas vezes reflete doença renal e deve ser investigada.

Quando existe algum comprometimento renal, geralmente vem acompanhada de cilindros no sedimento urinário

Significado clínico da proteinúria:

 Lesão de membrana glomerular ou reabsorção tubular;  Mieloma múltiplo

 Nefropatia diabética;  Pré-eclâmpsia;

 Proteinúria ortostática.

Sangue:

Hematúria (hemácias íntegras) ou Hemoglobinúria (hemácias destruídas).

Principais causas de hematúria: cálculos renais, traumatismos, doenças glomerulares,

tumores, pielonefrites, exercício físico intenso.

Principais causas de hemoglobinúria: anemias hemolíticas, reações transfusionais,

queimaduras graves, exercício físico intenso.

OBS: hematúria isolada no sumário de urina = litíase renal (cálculos renais) Bilirrubinas : Indicação de hepatopatias.

Urobilinogênio: Resultante da transformação sofrida pela BD, do fígado para o intestino,

a partir da redução da bilirrubina pelas bactérias intestinais. Também é indicativo de patologias hepáticas.

Nitrito: Infecções do trato urinário por bactérias gram negativas.

Geralmente vem acompanhada por bacteriúria no sedimento urinário.

OBS: nitrito “+” = bactérias gram negativas/ nitrito ausente = bactérias gram positivas

b) pH urinário

 Reflete a capacidade dos rins em manter a concentração dos íons hidrogênio [H+_{] no plasma e nos líquidos extracelulares. No metabolismo normal há}

formação de ácidos não voláteis (ácido sulfúrico, fosfórico, clorídrico, pirúvico, lático, cítrico, corpos cetônicos) que serão excretados pelos rins como cátions, cujo mais importante é o sódio. O bicarbonato é reabsorvido e as células tubulares trocam íons hidrogênio por sódio do filtrado glomerular e através dessa reação a urina torna-se ácida. Os íons hidrogênio também são excretados na forma de íons amônio [NH4].

 Indica distúrbios resultantes da incapacidade renal de produzir ou reabsorver ácidos ou bases.

 O conhecimento do PH urinário é importante na identificação dos cristais urinários.

 Urinas com PH acima de 9 podem indicar má conservação da urina.

 A urina recém emitida tem um pH normal próximo de 6. Este valor tende a aumentar pela ação das bactérias sobre a ureia formando amônia, quando a análise é feita logo após a micção. Assim, uma urina de pH alcalino quase sempre indica uma conservação e/ou manipulação inadequadas. Nesses casos, deve-se solicitar uma nova amostra ao paciente. No entanto, uma amostra fresca com pH alcalino pode significar uma infecção urinária, que poderá ser confirmada pela presença de bactérias, piócitos e testes químicos (nitrito e leucócito esterase).

 A determinação do pH da urina é útil também para identificação de cristais no sedimento urinário. Cristais de oxalato de cálcio, ácido úrico, urato amorfo são normalmente encontradas em urinas ácidas, enquanto que cristais de fosfato amorfo, fosfato triplo, carbonato de cálcio são associados a urinas alcalinas.

Urina ácida:

 Dieta hiperproteica e por algumas frutas

 DM, inanição, doenças respiratórias, anormalidade de secreção e reabsorção de ácidos e bases pelas células tubulares.

 Acidificação da urina no tratamento de determinados cálculos urinários pelo uso de cloreto de amônio, metionina, fosfatos ácidos etc.

Urina Alcalina:

 Dieta rica em frutas e vegetais diversos

 Alcalose metabólica, hiperventilação respiratória e após vômitos

 Alcalinização da urina no tratamento de determinados cálculos urinários pelo uso de bicarbonato de sódio, citrato de potássio e acetozalamida

Medidas do pH:

As tiras reativas utilizam um sistema triplo de indicador, apresentando uma variação de pH de 5 a 9.

3. Sedimentoscopia

 Exame microscópico do sedimento urinário, compreendendo observação, identificação e quantificação de todo material insolúvel presente na amostra

(leucócitos, hemácias, células epiteliais, cilindros, cristais, flora bacteriana, muco, leveduras, parasitas, espermatozoides, artefatos)

 É de suma importância para o diagnósticos, prognóstico e constatação de cura de diversas patologias renais porque fornece informações sobre a integridade anatômica dos rins.

 A sedimentoscopia confirma se o que a fita apresentou é verdadeiro ou não.  Finalização do exame urinário.

 Análise microscópica dos elementos encontrados na urina.

 Todo sedimento urinário deve conter a presença de algumas células epiteliais.  Além das células, o sedimento normal contém alguns leucócitos distribuídos nos

campos observados.

 A presença de um número elevados de leucócitos no sedimento já é indicativo de infecção urinária.

 A presença de hemácias confirma um achado de hematúria no exame da fita de urina.

 Conclusão: A análise do sedimento urinário deve ser uma confirmação dos achados no exame físico e químico da urina.

1. Hemácias

 Confirma hematúria

2. Leucócitos

 Confirma infecção bacteriana

3. Células epiteliais

 Normalmente, vários tipos de células são encontrados no sedimento devido à descamação normal das células velhas que recobrem o epitélio do trato urinário e genital. Algumas células epiteliais eliminadas na urina podem indicar processos inflamatórios ou doenças renais.

4. Cilindros

 São os únicos elementos exclusivamente renais encontrados no sedimento urinário.

 Os tipos diferentes de cilindros encontrados nos sedimentos urinários representam diferentes quadros clínicos do paciente.

 Os cilindros hialinos em pequenas quantidades são os únicos considerados normais.

 Os outros tipos de cilindros são patológicos e indicam comprometimento renal  Cilindro Hemático: Glomerulonefrite, exercício físico intenso.

 Cilindro Leucocitário: Pielonefrite.

 Cilindros granulares: Glomerulonefrite ou Pielonefrite.

5. Cristais

 É comum encontra-los na urina.

 São formados a partir da precipitação de sais de urina submetidos a alterações de PH, temperatura ou concentração.

 Existem os cristais normais em urinas ácidas e alcalinas e os cristais patológicos.  A presença de cristais na urina é muito comum, mas de um modo geral, o

significado clínico é limitado. A identificação dos cristais é importante para a investigação de doenças hepáticas, dos erros inatos do metabolismo, litíase renal e de determinadas alterações metabólicas.

Cristais normais em urinas ácidas:

 Ácido úrico, oxalato de cálcio, uratos amorfos.

Urinas alcalinas:

 Fosfato triplo, fosfatos amorfos fosfato de cálcio.

Cristais anormais

 Leucina  Colesterol  Sulfonamidas  Tirosina.

6. Muco

 Corresponde ao material proteico produzido pelas glândulas e células epiteliais do sistema urogenital. Normalmente não tem significado clínico, podendo estar em nível aumentado por contaminação vaginal ou por espermatozoides.

7. Flora bacteriana

 A presença de bactérias na urina (bacteriúria) juntamente com leucócitos e testes positivos de nitrito e leucócito esterase é uma indicação de processos infecciosos.

8. Artefatos e contaminantes

 Artefatos: gotículas de gordura, pelos, grânulos de amido, tecidos, grãos de pólen...

 Contaminantes: leveduras, parasitas, espermatozoides...

ITU: Infecção do Trato Urinário

 Turvação  Nitrito  Sangue  Leucócitos  Bacteriúria

a) CONCEITO

É o estudo dos glóbulos vermelhos e faz parte do hemograma.

O Estudo da Série Vermelha é feito pela contagem de hemácias, determinação do hematócrito, dosagem de hemoglobinas, cálculo dos índices hematimétricos e visualização microscópica dos eritrócitos (hemácias).

B) INDICAÇÕES

Estudar as anemias (ferropênica, megaloblástica e de doenças crônicas) e as eritrocitoses.

C) COMPOSIÇÃO

É composto por parâmetros e índices hematimétricos.

Os parâmetros são:

RBC: Número total de hemácias;

HEMATÓCRITO: Percentagem da hemácia no volume total de sangue; HEMOGLOBINA: Proteína responsável pela oxigenação do sangue.

Os índices hematimétricos são:

VCM: Volume Corpuscular Médio;

 Indica o tamanho das hemácias que podem apresentar normocitose, microcitose ou macrocitose.

HCM: Hemoglobina Corpuscular Média;

CHCM: Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média;

 Ambos expressam a cor das hemácias que podem estar normocrômicas, hipocrômicas ou hipercrômicas

RDW: Índice Geral de Anisocitose

 Expressam as diferenças de tamanho que podem existir entre as hemácias na lâmina do paciente

 É o índice que expressa a anisocitose  Elevado (acima de 15%)

 Não tem importância clínica quando abaixo da referência.

D) TERMOS TÉCNICOS

 Anisocitoses por microcitose ou macrocitose

É uma anormalidade que acontece em várias alterações hematológicas, portanto inespecífica. Representa junto com o valor do RDW um diferencial na classificação de várias anemias. A anisocitose só tem sentido no eritrograma ou hemograma quando acompanhada da microcitose ou macrocitose (existem algumas situações em visualizamos as duas populações eritrocitárias).

 Microcitose

Hemácias diminuídas de tamanho. Este termo deve ser usado quando o VCM estiver abaixo da referência! VCM abaixo de 80 fentolitros (adultos). A microcitose é uma forma de defesa da hemácia que percebe a redução da quantidade de ferro e diminui de tamanho para conseguir manter o pouco ferro que ainda possui.

Ex: anemia ferropriva  Macrocitose

Hemácias aumentadas de tamanho. Este termo deve ser usado quando o VCM estiver acima da referência. VCM acima de 100 fentolitros (adultos).

Ex: anemia megaloblástica

Anisocromias:

Nos diferentes tipos de anemias, os eritrócitos podem sofrer variações em seu conteúdo hemoglobínico e consequentemente, na intensidade de sua coloração. Este estado patológico constitui anisocromia eritrocítica, que indica insuficiência da medula óssea.

 Normocromia

São eritrócitos com quantidade normal de hemoglobina, corando-se, pelos métodos habituais, de róseo com uma zona central clara, correspondente à sua concavidade.

São eritrócitos de tamanho reduzido ou normal, apresentando-se pálidos ou descorados, sobretudo na zona central, em virtude da quantidade de hemoglobina, anormalmente escassa. A predominância destes elementos constitui a hipocromia. A hipocromia ocorre em geral, nas anemias por deficiência, a falta de absorção ou armazenamento de ferro (anemias primárias ou secundárias, microcíticas ou normocíticas). Pode ser citado quando ocorre a diminuição do HCM (*) e/ou do CHCM. Qualquer condição que provoca microcitose pode vir acompanhada de hipocromia. Se apenas um desses índices estiver alterado, HCM ou CHCM, já indica hipocromia pois significa que pelo menos uma parte dessas hemácias estão hipocrômicas.

Ex: anemia ferropriva

 Hipercromia

São células em geral, de grande tamanho, apresentando-se intensamente coradas e em muitos casos, sem a zona central, clara, observada normalmente em consequência de seu conteúdo hemoglobínico anormalmente intenso. A predominância destes elementos constitui a hipercromia. A hipercromia pode ser aparente, por aumento do tamanho das células, guardando paralelismo com o volume das mesmas. A hipercromia ocorre em geral, nas anemias por deficiência, falta de absorção ou de armazenamento de vitamina B12 e ácido fólico (anemia perniciosa), e também observada na anemia hemolítica constitucional (microsferócitos hipercrômicos).

 Policromasia

Presença de reticulócitos em sangue periférico (hemograma). O termo é usado para descrever hemácias com cores diferentes. O significado clínico é que a medula está mandando a célula precursora da hemácia para o sangue periférico. A primeira interpretação sobre a policromasia é que há uma estimulação da medula óssea. Essa estimulação pode ter uma causa benigna, como, por exemplo, o resultado positivo de um tratamento com suplementação por sulfato ferroso, ácido fólico e vitamina B12 e pode ter uma causa maligna como a presença de neoplasias.

Quando a policromasia é descrita no hemograma de um paciente que está fazendo uso de sulfato ferroso, é a prova que a medula está respondendo ao tratamento.

Deve ser sempre investigada cuidadosamente.

 Pecilocitoses ou Poiquilocitoses

Diferença no formato das hemácias. Qualquer formato anormal da hemácia caracteriza uma poiquilocitose ou pecilocitose. É obrigado a sua descrição quando encontrada na lâmina do paciente. Principais causas de pecilocitoses:

o Anemias carenciais e hemolíticas; o Hepatopatias;

o Patologias gástricas; o Neoplasias;

E)

ANEMIAS

Embora o hematócrito e a contagem do número de hemácias possam estar alterados, o melhor resultado do hemograma para se chegar à conclusão de que um paciente está anêmico é a dosagem de hemoglobinas. Por definição, anemia é a diminuição da capacidade de transporte do oxigênio. Então, a avaliação direta da quantidade do pigmento existente nas hemácias, responsável pelo transporte de oxigênio, fornece a informação mais fidedigna para análise e conclusão. Assim, dosagem de hemoglobinas inferior a 12,5 g/dl para pacientes adultos, independentemente do sexo, idade e altitude em que vivem no Brasil, permite a conclusão de anemia; e permite também, classificar a anemia de acordo com a intensidade em leve, moderada e severa.

OBS: o ser humano não tem perda fisiológica de ferro, com exceção das mulheres

durante o período menstrual. As perdas são patológicas:

 Sangramentos por úlceras, gastrites, miomas;

 Parasitoses;

 Deficiente alimentar;

 Gestação.

1. ANEMIA FERROPRIVA

Características do eritrograma:

 Hemoglobina e hematócritos abaixo do valor de referência;  VCM e HCM abaixo do valor de referência;

 RDW acima do valor de referência;

 Presença de microcitose, hipocromia e na maioria dos casos pecilocitoses por eliptócitos e células em alvo.

OBS: células em alvo = hemácias que perderam a hemoglobina

Fisiopatologia:

 A hemoglobina é uma proteína globular encontrada no interior dos eritrócitos, formada por 4 átomos de ferro e é responsável pela coloração vermelha do sangue, transporte de oxigênio e equilíbrio ácido-base pois remove o dióxido de carbono.

 A hemoglobina é formada por quatro subunidades que se encontram unidas por

ligações não covalentes. Cada uma dessas subunidades é formada por uma porção proteica (globina) e um grupo prostético (heme).

 A hemácia tem vida de cerca de 120 dias e, após isso, sofre lise liberando a

hemoglobina do seu interior. Esta, por sua vez, se fragmentará em GLOBINA que constitui os aminoácidos das proteínas e em HEME que é composta por 1 átomo de ferro ligado a 4 átomos nitrogênios.

 Como não há perda fisiológica de ferro, este será depositado sob a forma de

FERRITINA no fígado e medula óssea com o auxílio da proteína de transporte TRANSFERRINA.

 Na ausência ou diminuição do ferro, vai ocorrer uma diminuição na concentração da hemoglobina, a hemácia vai reagir diminuindo seu tamanho para “segurar” o resto da hemoglobina que está dentro da mesma.

 Com a diminuição da hemácia e diminuição da concentração da hemoglobina, o morfologista descreverá a microcitose e hipocromia presentes na lâmina do paciente.

 Como ocorrerá diferença no tamanho das hemácias, o RDW estará aumentado também caracterizando uma anisocitose.

OBS: Anemia Ferropriva em estágio inicial x Anemia Ferropriva instalada

 Como nós temos a ferritina que é uma proteína de reserva, ela é a primeira a ser utilizada em caso de carência do ferro para, em último caso, prosseguir para a utilização do ferro sérico. Logo, o paciente que apresenta anemia ferropriva em fase inicial poderá demonstrar um eritrograma dentro dos parâmetros normais, porém, o valor da ferritina estará alterado e, mediante isso, já se pode iniciar o tratamento e prover um melhor prognóstico ao paciente.

 A ferritina, por ser um estoque de ferro, irá diminuir de quantidade antes que o ferro da periferia seja utilizado, justificando o porquê de se encontrar pacientes com anemia ferropriva em fase inicial com hemograma normal e apenas a ferritina alterada.

 Em virtude desse fator, o médico deve SEMPRE solicitar o hemograma e o valor da ferritina para que, dessa forma, possa descartar uma anemia ferropriva.  A instalação do quadro leva alguns meses, que é quando, geralmemte, o

paciente procura atendimento médico. Ninguém dorme bem e acorda anêmico.

 O quadro instalado de anemia ferropriva cursará com anisocitose por microcitose, hipocromia e hemoglobina e hematócrito baixos.

 Quando esse quadro apresentar-se somado a uma eosinofilia, estará indicando uma parasitose e o parasitológico de fezes pode ser solicitado para confirmação.

 Sinais e sintomas: astenia, palidez de mucosas, fâneros comprometidos e, em casos mais graves, arritmia cardíaca.

 Hemoglobina abaixo de 7% é limítrofe e já com indicação de transfusão sanguínea.

 Diante de uma suspeita, o hematologista deverá solicitar a CINÉTICA DO FERRO que é composta pela ferritina, transferrina e capacidade de fixação do ferro = TIB. Quanto menos a quantidade de ferro, maior a capacidade de fixação dos ligantes.

 Em relação ao tratamento, a origem do problema deve ser investigada e tratada. No caso do déficit de ingesta de ferro, a suplementação com sulfato ferroso está indicada. Entretanto, há casos como a presença de miomas e o fluxo menstrual intenso, neoplasias e parasitoses que o sulfato ferroso não será suficiente, pois a causa do problema permanecerá. Sendo assim, os miomas e as parasitoses deverão ser tratados para evitar a perda excessiva de sangue, bem como as neoplasias e cada caso avaliado separadamente pelo profissional.

 Se com esses exames não for possível chegar a causa, pode-se solicitar um exame de pesquisa de sangue oculto nas fezes e, caso este apresente resultado positivo, o paciente precisará se submeter a uma colonoscopia para investigação.

2. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

 Grupo de alterações caracterizadas por defeito de síntese de DNA (ciclo das

pirimidinas, purinas e inibição de polimerase de DNA) e, em menor grau de RNA, que originam assincronismo de maturação e de divisão celular, caracterizadas por células megaloblásticas caracterizadas por células megaloblásticas.

 Também descrita como síndrome megaloblástica por comprometer as 3

linhagens (glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas).

Características do eritrograma:

 Hemoglobina e hematócritos diminuídos  VCM e HCM aumentados

 RDW: Acima do valor de referência

Fisiopatologia:

 Na ausência do ácido fólico e vitamina B12, a hemácia imatura não consegue terminar o seu amadurecimento e é mandada para a circulação imatura e aumentada de tamanho.

 Ácido fólico e vitamina B12 são essenciais para a ocorrência da eritropoese e agem no DNA de maturação dos eritrócitos, leucócitos e plaquetas também, conferindo a PANCITOPENIA que é o comprometimento das 3 linhagens.

 Além das alterações das hemácias, podem ser encontrados neutrófilos multisegmentados e macroplaquetas.

 Devido à falta de amadurecimento são visualizados os macrócitos ou megaloblastos pois as células nascem gigantes e vão diminuindo de tamanho com o decorrer da eritropoese, que é o crescimento e amadurecimento dos glóbulos vermelhos.

 A pancitopenia também acontece em casos de leucemia e todas as alterações devem ser cuidadosamente investigadas. Antes da solicitação da realização de um mielograma para o diagnóstico diferencial, o paciente pode fazer um exame de dosagem do ácido fólico e vitamina B12.

3. ANEMIA DE DOENÇAS CRÔNICAS

 É definida como uma anemia hipoproliferaiva e é o tipo mais frequente entre pacientes hospitalizados.

 Laboratorialmente pode apresentar-se por hipoferremia na presença de estoques adequados de ferro (ferritina).

 Ocorre sempre associada a infecções crônicas como tuberculose, HIV, neoplasias, doenças inflamatórias como o Lúpus e artrite reumatoide, doenças inflamatórias intestinais, doenças renais, dentre outras.

Fisiopatologia:

 Ativação do sistema imune e inflamatório, liberação de citocinas e proteínas de fase aguda, como a proteína C reativa, provocando:

o Anormalidades no metabolismo do ferro e deficiente utilização do mesmo; o Produção inadequada de eritropoetina e bloqueio na resposta dos precursores

eritróides a EPO;

o Redução no tempo de vida das hemácias;

o Proliferação e diferenciação inadequada das células eritróides.

 As citocinas liberadas durante os processos inflamatórios bloqueiam o estoque de ferro sérico que é a ferritina, e esta, por sua vez, não conseguirá chegar nas hemácias para reposição. Logo, o paciente apresente ferritina normal e ferro sérico baixo.

 Geralmente são anemias normo normo, ou seja, normocíticas e normocrômicas, mas com a retenção do ferro, pode haver microcitose e hipocromia.

 A retenção do ferro ocorre devido à presença das citocinas que reduzem o ferro para a eritropoese, causando uma discreta ferropenia (ferro sérico) , mas com estoques normais (ferritina).

OBS: Neste tipo de anemia, os índices hematimétricos estão normais. Apenas a

hemoglobina e hematócritos estão diminuídos.  Quem caracteriza uma anemia é a HEMOGLOBINA.  Mulheres adultas: Hemoglobina = 12g/dl.

 Homens adultos: Hemoglobina = 13g/dl.  Gestantes: Hemoglobina = 10,5 – 11g/dl

OBS: Em algum momento da vida o exame pode acusar alterações como a

ingesta de ferro ou se perdeu sangue por algum motivo como, por exemplo, os pacientes renais crônicos que precisam se submeter constantemente a diálises e, por isso, são espoliados com frequência.

3.1 HEMOGRAMA NA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

 Principal causa da anemia é a deficiência de Eritropoetina (EPO);

 Anemia normo, normo, podendo ser micro/hipo a depender do estado que o paciente se encontra;

 Toxinas urêmicas e drogas podem contribuir para a inibição da eritopoese;  Laboratorialmente apresenta-se com hemoglobina, hematócrito e RBC baixos,

índices normais;

 Morfologia das hemácias pode vir acompanhada de algumas pecilocitoses como esquizócitos e crenação (equinócitos e acantócitos);

Fisiopatologia:

 A Eritropoetina ou EPO é um Hormônio Glicoprotéico produzido naturalmente nos seres humanos e nos animais pelos rins (90%) e fígado (10%), a função da Eritropoetina é principalmente de regular a eritropoiese, nome que se dá a produção de células vermelhas do sangue, hemácias.

 Toxinas urêmicas e drogas podem contribuir para a inibição da eritopoese;

 É de fundamental importância a cinética do ferro para acompanhar esses pacientes: ferro, ferritina e IST;

 Leucograma e plaquetograma geralmente normais, salvo quando estão associados a outras patologias infecciosas.

 Além da hemodiluição, outros fatores como deficiência de ferro devido ao aumento da massa eritrocitária, consumo de ferro pelo feto e perda sanguínea durante o parto, além da deficiência de ácido fólico decorrente de seu consumo podem acentuar esta anemia.

 O paciente com IRC deve ser tratado com reposição de EPO que vai agir na hemoglobinização, especificamente nas duas últimas fases da eritropoese.  A EPO é indicada para aqueles pacientes que têm a capacidade de produção

reduzida mediante comprometimento dos rins ou fígado.

 O paciente com IRC é espoliado a cada diálise pois perde sangue na instalação da fístula e, com isso, pode ser indicado a suplementação com sulfato ferroso também devido à perda patológica de ferro. A conduta dependerá do resultado da cinética do ferro. Além dessa perda patológica, devido às

restrições nutricionais severas desse tipo de paciente, ele também pode ter uma ingesta deficiente de ferro.

3.2 ANEMIAS HEMOLÍTICAS

 São anemias aonde ocorre a destruição da hemácia antes dos 120 dias  Tipo de anemia crônica

 Geralmente são genéticas e não têm cura  Existem vários tipos de anemias hemolíticas

 Algumas com clínica mais grave, outras com clínica branda e assintomáticas  A maioria destas anemias hemolíticas são normocíticas e normocrômicas,

podendo em algum momento apresentar anisocitoses e alterações de cor.

Fisiopatologia:

 A anemia hemolítica ocorre quando a medula óssea for incapaz de compensar, por aumento da produção, a destruição prematura dos glóbulos vermelhos. Se a medula óssea for capaz de compensar a destruição dos glóbulos vermelhos, não se desenvolve anemia.

 O mais comum é a troca do ácido glutâmico pela valina.

 As causas de anemia hemolítica incluem infecções, certos medicamentos, distúrbios auto-imunes e distúrbios hereditários.

 Os tipos de anemia hemolítica incluem: o Anemia aplástica

o Anemia aplástica secundária o Doença da hemoglobina S-C

o Anemia hemolítica por deficiência de G6PD o Eliptocitose hereditária

o Esferocitose hereditária o Ovalocitose hereditária

o Anemia hemolítica auto-imune idiopática

o Anemia hemolítica não imunológica causada por agentes químicos ou físicos o Anemia hemolítica imune secundária

o Doença da hemoglobina S-B-talassemia

 Um exemplo de anemia hemolítica bem comum é a ANEMIA FALCIFORME.  Anemia falciforme é uma anemia muito grave causada pela troca de dois

 É irreversível e a hemácia assume um formato de meia lua chamada de hemácia em foice. Esta hemácia de formato em foice é rígida e não consegue passar pelos capilares sanguíneos causando trombos em vários vasos sanguíneos.

 Estas hemácias são destruídas muito rapidamente pelo baço e não existe tempo para a medula óssea enviar novas hemácias para circulação. A conclusão é que a destruição é maior que a produção.

 O paciente na maioria dos casos torna-se dependente de transfusões sanguíneas de repetição. Também torna-se vulnerável a infecções respiratórias, pois esta hemoglobina defeituosa não faz oxigenação adequadamente.  A alteração mais importante do hemograma é a pecilocitose por

DREPANÓCITOS e a intensa anemia instalada do paciente.

 O Exame confirmatório para esta anemia é a Eletroforese de Hemoglobina. Neste exame é expresso a formação da nossa hemoglobina normal: AA. O paciente falciforme é SS. Existe o paciente que carrega o gene, mas não tem a doença: AS. Não adianta fazer uso do sulfato ferroso para este paciente.

Sinais e sintomas: o paciente tem tendência a apresentar CRISES VASO-OCLUSIVAS pela facilidade de formação de trombos devido à presença de

drepanócitos que são hemácias rígidas que ficam estagnadas nos vasos.

OBS: o quadro clínico só aparece no bebê a partir dos 6 meses pois, até lá, este

tem a proteção das hemoglobinas fetais que estarão em maior quantidade naquele momento.

OBS: outros exames que devem ser solicitados a pacientes com anemia

falciforme:  Cinética do ferro

 Ureia e creatinina (o alto nível de destruição de hemácias sobrecarrega os rins e fígado)

 TGO e TGP

 Bilirrubina (com o aumento da degradação das hemácias, haverá aumento do nível de bilirrubina indireta no sangue)

 O diagnóstico de anemia falciforme só poderá ser confirmado mediante a eletroforese da hemoglobina.

 Exame específico para diagnosticar hemoglobinopatias.  A Hemoglobina normal é composta de :

HB A1(97%) HB A2 (2,5%) HB Fetal (0.5%)

 Patologias mais investigadas: Anemia Falciforme e Talassemias.

PASSO A PASSO: Eritrograma

 Determinação do hematócrito (mulheres – 36% a 48% / homens – 39% a 50%)  Cálculo dos índices hematimétricos

 Confecção do esfregaço sanguíneo

 Coloração rápida dos esfregaços sanguíneos

Hematócrito

 Colher o sangue com EDTA

 Encher o capilar e centrifugar por 5 minutos em microcentrífuga  Ler em escala padronizada e calcular os índices hematimétricos HTC = Determinação Universal

Hemoglobina = HTC/3

RBC: HTC + 4 (constante) ou /9 (constante)  cálculo para pacientes com hematócritos normais

VCM = HTC x 10/RBC

HCM = hemoglobina x 10/RBC CHCM = hemoglobina x 100/HTC RDW = não existe cálculo

MAY GRÜNWALD - GIEMSA

 Método para coloração de células de sangue periférico, medula óssea ou para estudo citológico de elementos celulares. Somente para uso diagnóstico in vitro. PASSO A PASSO:

 Colocar as lâminas em estante apropriada e colocar o 1º corante (MAY GRUNWALD) sobre todo o esfregaço e marcar 2 minutos

 Após os 2 minutos, colocar água destilada, homogeinezar e esperar mais 2 minutos

 Retirar o excesso e colocar o 2º corante (GIEMSA)  Marcar 15 minutos

 Lavar em água corrente para retirar o excesso e limpar as costas das lâminas com algodão e álcool

 A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica, e é um grande agravo de saúde pública em todo o mundo. O agente etiológico é a bactéria Treponema pallidum, uma espiroqueta adquirida na maioria dos casos durante relações sexuais.

 Seu diagnóstico é baseado na avaliação clínica, na identificação direta do T.

pallidum e no teste sorológico. Sendo que este último é o mais frequentemente

utilizado no diagnóstico, isso por que, o paciente na maioria das vezes, quando procura o serviço de saúde, está em um estágio mais avançado da doença.  Os testes mais utilizados são o VDRL (teste de antígeno não treponêmico) e o

FTA-ABS (teste treponêmico).

a) CONCEITO E FISIOPATOLOGIA

VDRL

 Tem como sinônimo LUES - sorologia para sífilis. Exame para diagnosticar

pacientes com sífilis. O VDRL utiliza como antígeno a cardiolipina que normalmente ocorre no soro em níveis baixos e apresenta-se elevado na sífilis. O VDRL é uma reação de floculação, apresentando alta sensibilidade e baixa especificidade.

 O diagnóstico laboratorial da sífilis depende da sua fase de infecção.

 Os exames incluem a pesquisa direta em campo escuro do Treponema

pallidum, melhor indicada na fase primária da doença, os testes sorológicos

não-específicos, antilipídicos ou reagínicos, e os específicos ou antitreponêmicos.

 Entre os testes não-específicos, dispomos do VDRL (Venereal Disease Research

Laboratory) e do RPR (Rapid Plasma Reagin). São testes quantitativos, ambos de

baixo custo, que ficam positivos entre as segunda e quarta semanas após aparecimento do cancro de inoculação e apresentando títulos mais elevados nas formas secundárias, recente latente e tardia.

 Por serem quantitativos e a pela tendência de se tornarem negativos entre seis

e 12 meses, são os mais indicados para acompanhamento pós-terapêutico da doença.

 São testes não específicos, pois detectam anticorpos antilipídicos que surgem

tanto na sífilis como em outras doenças (cardiolipina).

 É um teste de triagem, baixo custo, rápido, alta sensibilidade, baixa

especificidade e consegue detectar logo nas primeiras semanas da infecção.

 Os títulos do VDRL são considerados positivos quando 1/16 ou superiores.

 Títulos inferiores são considerados falso-positivosquando os testes treponêmicos

forem negativos.

 Títulos baixos podem ser permanentes, como no lúpus eritematoso sistêmico, na

síndrome antifosfolipídica e outras colagenoses, na hepatite crônica e no uso abusivo de drogas ilícitas injetáveis, na hanseníase, na malária, na mononucleose, na leptospirose ou podem ser temporários em algumas infecções, vacinações, medicamentos e transfusões de hemoderivados. Às vezes, pode ocorrer na gravidez e em idosos.

 A presença de grande quantidade de anticorpos pode evitar que haja

floculação no soro puro (falso-negativo). Nessas ocasiões, a diluição do soro tornará a reação positiva. Esse fenômeno é chamado de "efeito prozona" e acontece em 1% dos doentes com secundarismo sifilítico, não sendo observado nos testes treponêmicos.

 Como é utilizada no acompanhamento pós-terapêutica, a titulação do

paciente deve ir reduzindo com o tratamento para confirmar que este está sendo adequadamente realizado.

 O VDRL é indispensável no seguimento pós-tratamento da sífilis. Recomenda-se

o exame a cada seis meses,até o final do segundo ano. Os títulos diminuem quatro vezes após três meses e oito vezes aos seis meses.

 Quando qualquer outra DST é diagnosticada, incluindo a infecção pelo HIV, a

pesquisa sorológica para sífilis é obrigatória.

 SÍFILIS: é possível a reinfecção. Não existe imunidade adquirida.

 ASPECTO NEGATIVO: por ter baixa especificidade, pode apresentar resultado

equivocados devido a alguns fatores: A) FALSO-POSITIVO

o Doenças auto-imunes como lúpus e artrite reumatoide

- Se a titulação for ½ ou ¼ pode ser que os anticorpos da mãe tenham sido passados para o bebê, mas titulações muito altas do bebê falam a favor de que o mesmo seja portador da patologia.

o Falta de jejum para a realização do exame

- O jejum mínimo para a realização do VDRL é de 4 horas tendo em vista que o reagente do exame é feito com o antígeno CARDIOLIPINA que é

um fosfolipídio (proteína + lipídio) e pode sofrer influência da alimentação.

o Reação cruzada por algumas viroses - Vírus da Herpes e citomegalovírus

OBS:

IgM: fase aguda/infecção recente IgG: infecção passada

 Se o paciente tiver contato com o Treponema pallidum, a IgG será positiva para

sempre, fato a que chamamos de CICATRIZ SOROLÓGICA.

 Considera-se cicatriz sorológica a persistência, após os dois anos, de reaginas

em baixos títulos (de soro puro até 1:4), com provas treponêmicas positivas (FTA-Abs). Sorologias persistentes em títulos elevados, mesmo com LCR normal, devem ser acompanhadas por maior tempo, devido à possibilidade de existirem outros reservatórios de treponemas; retratamentos nesses casos assintomáticos são ineficazes.

b) FALSO-NEGATIVO

o Efeito pró-zona

- Acontece quando a quantidade de anticorpos do paciente é superior a de antígeno (reagente).

- Todas as reações que envolvem aglutinação antígeno-anticorpo não se deve fazer a titulação total apenas. O reagente já possui uma concentração definida, feito com partículas “x” de antígeno e se tiver uma concentração superior de anticorpo do que de antígeno (reagente) no soro, não vai haver aglutinação.

- Nesse caso, a indicação é de se realizar a titulação total e ½: pega 50ml de soro + 50ml de salina para realizar a diluição do soro do paciente e remover metade dos anticorpos que lá estavam para que estes sejam proporcionais aos antígenos que são os reagentes.

FTA- ABS

 Os testes treponêmicos ou confirmatórios, como o FTA-Abs (Fluorescent

Treponemal Antibody Absorption), o TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutinatio Test) e o teste imunoenzimático (ELISA) são específicos e qualitativos, nos quais

se emprega o antígeno do T. pallidum.

 Essas reações também se tornam positivas a partir da segunda semana após o

aparecimento do cancro sifilítico, assim se mantendo em todas as fases evolutivas da sífilis não estando indicadas para o acompanhamento

pós-tratamento da doença.

 As reações específicas, como FTA-ABS e ELISA, raramente são falso-reagentes,

exceto em casos específicos, como na borreliose de Lyme, em que o FTA-ABS é positivo e o VDRL geralmente é negativo.

 O procedimento é formado por duas reações. Na primeira etapa, o soro do paciente é colocado em contato com o substrato antigênico. Se os anticorpos estiverem presentes no soro, estes se ligam ao antígeno, formando um complexo antígeno-anticorpo.

 Se o soro testado não contém anticorpos dirigidos contra este antígeno em particular, não se formará o complexo antígeno-anticorpo e todos os componentes do soro serão eliminados na etapa de lavagem.

 Na segunda etapa adiciona-se uma antigamaglobulina humana marcada com isotiocianato de fluoresceína. Se o complexo antígeno-anticorpo formou-se na primeira etapa, a antigamaglobulina marcada fluoresceína adere-formou-se ao mesmo. Poderá ser observada uma reação positiva, com fluorescência verde maçã brilhante, através de um microscópio de fluorescência.

 Atualmente, a pesquisa para sífilis é realizada combinando testes específicos e

não específicos, e a maioria dos autores utiliza o VDRL ou o RPR e o FTA-ABS ou o ELISA.

 As reações específicas, como FTA-ABS e ELISA, raramente são falso-reagentes,

exceto em casos específicos, como na borreliose de Lyme, em que o FTA-ABS é positivo e o VDRL geralmente é negativo.

 A presença de grande quantidade de anticorpos pode evitar que haja

floculação no soro puro (falso-negativo). Nessas ocasiões, a diluição do soro tornará a reação positiva. Esse fenômeno é chamado de "efeito prozona" e acontece em 1% dos doentes com secundarismo sifilítico, não sendo observado nos testes treponêmicos.

 VDRL positivo e FTA-ABS positivo confirmam o diagnóstico de sífilis.

 VDRL positivo e FTA-ABS negativo indicam outra doença que não sífilis.

 VDRL negativo e FTA-ABS positivo indicam sífilis em fase bem inicial ou

sífilis já curada ou sífilis terciária.