STEWARDSHIP: O QUE HÁ DE NOVO ?
DRA. THAÍS GUIMARÃES CCIH
IDWEEK 2019
• Evento científico realizado por quatro associações americanas de altíssimo nível cientifico
• IDSA (Infectious Diseases Society of America)
• SHEA (The Society For Healthcare Epidemiology of America) • HIVMA (HIV Medicine Association)
• PIDS (Pediatric Infections Diseases Society)
Antimicrobial
Stewardship
IDWEEK 2019
21 sessões de Stewardship
• Pediatria • Eventos adversos • Alergias • Utilização de ATM • Antifúngicos • C. difficile • Sepse • Populações especiais • Educação • Profilaxia cirúrgica • Urina • Diagnóstico • Intervenções • Longa permanência • OPAT • Avaliação de programas • Global/regionalO que é Antimicrobial Stewardship Program?
• 2013 – CDC
• 1/3 dos pacientes hospitalizados
• 2/3 dos pacientes em unidades de terapia intensiva
• Tratamento antimicrobiano em algum momento da internação
• Metade dos regimes de antimicrobianos prescritos nessas unidades ou não eram necessários ou estavam inapropriadamente prescritos
Morris AM. Antimicrobial Stewardship Programs: Appropriate Measures and Metrics to Study their Impact. Curr Treatment Options Infect Dis 2014; 6:101-112.
O que é Antimicrobial Stewardship Program?
• 2016 – IDSA e SHEA
• Guia implementação do programa de uso apropriado de antimicrobianos
• Auditoria prospectiva com intervenção e feedback nas unidades assistenciais
• Médicos infectologistas controladores do uso desses medicamentos
Uma das estratégias mais importantes para reduzir o uso inapropriado de antimicrobianos em hospitais
Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America.
O que é Antimicrobial Stewardship Program?
• 2017 – OMS
• Lista de agentes bacterianos prioritários resistentes (SKAPE)
• Atenção da importância dos hospitais no mundo todo implementarem e fortalecerem
os programas que busquem promover o uso adequado dos antimicrobianos na prática clínica
• Programas => conhecidos mundialmente como “stewardship”
• Foco => terapia antimicrobiana adequada ao paciente, sem, contudo, expô-lo ao
subtratamento.
Wenzler E, Wong JR, Goff DA, Jankowski CA, Bauer KA. Controversies in Antimicrobial Stewardship: Focus on New Rapid Diagnostic Technologies and Antimicrobials. Antibiotics 2016; 5:1-9.
O que é Antimicrobial Stewardship Program?
Conjunto de ações destinadas a orientar a prescrição, a dispensação e a administração dos antimicrobianos, contemplando adoção de protocolos
de prevenção, diagnóstico e tratamento das infecções, medidas intervencionistas, educação dos profissionais de saúde e pacientes e processos de assessoria e de monitoramento do uso de antimicrobianos
GVIMS/GGTES/ANVISA. Diretriz Nacional para Elaboração de Programa de Gerenciamento do Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
O que é Antimicrobial Stewardship Program?
Conjunto de ações destinadas a orientar a prescrição, a dispensação e a administração dos antimicrobianos, contemplando adoção de protocolos
de prevenção, diagnóstico e tratamento das infecções, medidas intervencionistas, educação dos profissionais de saúde e pacientes e processos de assessoria e de monitoramento do uso de antimicrobianos
GVIMS/GGTES/ANVISA. Diretriz Nacional para Elaboração de Programa de Gerenciamento do Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
• Programas de gestão de antimicrobianos já existiam e sempre foram praticados pelos profissionais controladores de infecção com o nome de “uso racional de antimicrobianos”
• Necessidade de reduzir gastos (ATM custa caro !) • Ganharam mais objetivos => estratégias diferentes • Mensuração de desfechos (clínicos e econômicos)
DESFECHO
Não há consenso => melhores desfechos => real eficácia na prática assistencial
Profissional entrevistado Métricas de maior importância
83% = administradores hospitalares Economia de custos
63% a 72% = médicos Resultados do paciente
Reduções na infecção por Clostridium difficile (CDI)
Redução de eventos adversos
Redução das taxas de resistência
65% = farmacêuticos Redução da mortalidade relacionada à infecção
Redução do tempo de permanência hospitalar
Dodds Ashley ES, Kaye KS, DePestel DD, Hermsen ED.
Desfechos clínicos Desfechos relacionados a consequências não intencionais Desfechos econômicos consumo e custos de antimicrobianos Desfechos relacionados à adesão das ações do programa
Tempo de permanência hospitalar
Taxa de infecção por Clostridium difficile
Dose diária definida (Defined daily dose,
DDD)
Mudanças na decisão de prescrição de um antimicrobiano
(escalonamento ou descalonamento) Taxa de readmissão na
unidade em 30 dias
Incidência de bactérias gram negativas resistentes
Dias de terapia (Days of therapy, DOT)
Taxa de aceitação das recomendações do médico do programa relacionados à: agente, dose, via de administração e tempo
de uso Resposta clínica ao ATM
de uso apropriado
Incidência de Staphylococcus aureus meticilino resistentes
(MRSA)
Duração da terapia (Lenght of therapy,
LOT)
Taxa de adesão aos guias terapêuticos institucionais de prescrições de antimicrobianos Taxa de mortalidade relacionada a infecção Incidência de Enterococos resistentes a vancomicina (VRE)
Dias livres de terapia antimicrobiana
Tempo para início da terapia orientada pelo médico do programa Taxa de mortalidade
relacionada a infecção por MDR
Incidência de eventos adversos relacionados ao uso
de ATM
Crise na Infectologia
•
Disseminação mundial da resistência bacteriana
•
Aumento do número de pacientes imunodeprimidos
•
Emergência de novos patógenos
•
Re-emergência de velhos patógenos
•
Decréscimo no desenvolvimento de novas drogas
•
Disbiose causada pela antibioticoterapia
Nem tudo são flores...
•
Metodologia cara
•
Necessita comunicação (24 horas e 7 dias por semana)
•
Laboratório off site e (finais de semana)
RESULTADOS: TAT turnaround time
N= 69 HMC BGN
ID BGN Gram
média:7h48min ± 7h09min
ID BGN (gênero e espécie) MALDI-TOF
média: 26h01min ± 13h52min
Teste sensibilidade ao antimicrobiano –TSA BGN média: 65h30min – 2,7 dias ± 1,1 dias
18h 39h C ole ta d a HM C Det ec çã o em B A C TEC 16:28h
Impacto na redução da resistência
• Revisão sistemática
• Papel dos ASP na redução da resistência bacteriana em hospitais
• 2012 a 2017
• 7 estudos com resultados claramente positivos
• 3 estudos com resultados limitados, porém positivos • 7 estudos com resultados duvidosos
• 4 estudos com resultados negativos
• 5 estudos com resultados sem possibilidade de interpretação
• 7 estudos, medidas de controle de infecção também foram implementadas
Grande heterogeneidade dos estudos => difícil avaliar o real impacto dos ASP como medida isolada na redução da resistência bacteriana em hospitais
Bertollo LG, Lutkemeyer DS, Levin AS. Are antimicrobial stewardship programs effective strategies for preventing antibiotic resistance? A systematic review. Am J Infection Control 2018 Jul; 46(7): 824-83.
INFECCÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA – UTCTH
INSTITUTO CENTRAL – HC FMUSP
0 5 10 15 20 25 30 2016 2017 2018 2019
Comparativo de DI ICS - UTCTH
DI ICS-CVC DI ICS-MBL
Fonte: SCCIH- IC HC FMUSP Suspensão profilaxia quinolona
PERFIL DE RESISTÊNCIA EM ICS – UTCTH HC-FMUSP
Perfil de Resistência G- 2017-2018 2019 Gram Negativos R carbapenêmicos 6/11 (54,5%) 0/20 (0%) Gram Negativos S carbapenêmicos 5/11 (45,5%) 20/20 (100%)p (teste exato de Fisher) 0,005
Fonte: SCCIH- IC HC FMUSP
DISCUSSÃO
Fonte: SCCIH- IC HC FMUSP
Pôster apresentado Congresso Brasileiro de Infectologia – Belém 2019
EMBORA A SUSPENSÃO DO USO DE QUINOLONAS COMO PROFILAXIA TENHA LEVADO A UM AUMENTO DOS ÍNDICES DE ICS-MBL CONFORME O ESPERADO, NOSSOS DADOS MOSTRARAM UMA REDUÇÃO SIGNIFICATIVA DA RESISTÊNCIA ENTRE OS BGN CAUSADORES DE ICS COM APENAS UMA MORTE.
ATUALMENTE, ESTAMOS TRATANDO ESTAS ICS DE ALTA MORBIMORTALIDADE USANDO CEFALOSPORINAS DE TERCEIRA GERAÇÃO.
ASSIM, A NÃO UTILIZAÇÃO DA PROFILAXIA COM LEVOFLOXACINA DURANTE O PERÍODO DE NEUTROPENIA TEVE UM IMPACTO IMPORTANTE NA REDUÇÃO DA RESISTÊNCIA ENTRE OS BGNS E PARECE SER UMA ESTRATÉGIA SEGURA
Autorização pré-prescrição
• Viável e econômico • Custos:
• Decréscimo de $44.181 => $23.933 em 7 anos
Desfecho dos pacientes cujos ATMs foram negados
Standiford HC, Chan S, Tripoli M, et al. Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic medical center: cost analysis before, during, and after a 7-year program. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(4):338–45.
Auditoria do uso de Anfotericina B lipossomal no ICHC
• 62 tratamentos – ano de 2012
• 66% homens; idade média de 46,9 anos
• 27% na unidade de TCTH
• Tempo médio de tratamento = 17 dias
• Diagnóstico mais prevalente = suspeita de infecção fúngica (40%) • 87% do uso de acordo com protocolo da instituição
• 13% do uso não conforme = R$ 256.707,15
Renato Luiz Ramos Neto. Monografia de conclusão de aprimoramento em farmácia. Divisão de Farmácia do ICHC – HC-FMUSP
Indicador de Consumo de Antimicrobianos
•
DDD
•
CDC => SAAR
•
O que é SAAR
SAAR = Uso de antimicrobiano observado
Uso de antimicrobiano esperado
SAAR > 1,00 = mais uso que o previsto SAAR < 1,00 = menor
uso que o previsto SAAR = 1,00 = uso
como previsto Não mede adequação
4 momentos na decisão de prescrição de antibióticos em Unidade de Terapia Intensiva
1.O PACIENTE TEM UMA INFECÇÃO QUE NECESSITA O USO DE ATB?
2.FOI SOLICITADO CULTURAS ANTES DO INÍCIO DO ATB? QUAL TRATAMENTO EMPÍRICO
DEVO INICIAR?
3.APÓS 72 HORAS, O PACIENTE NECESSITA MANTER O USO DE ATBS? POSSO
DESCALONAR TERAPIA APÓS RESULTADO DO ANTIBIOGRAMA?
4.QUANTO TEMPO DE ATB SERÁ NECESSÁRIO PARA TRATAMENTO DA INFECÇÃO?
2. Peça Cultura e Inicie Terapia empírica 3. Pare ou descalone a terapia 4. Avalie duração da terapia
CONCLUSÕES
• Diante disso, a otimização do uso de antimicrobianos é um desafio que
merece ser desenvolvido e implementado nos hospitais através da incorporação de novas tecnologias, seja no diagnóstico seja em medidas comportamentais e educacionais.
• O impacto da implementação de ASP é difícil de ser mensurado.
• Assim, faz-se necessária a atuação de um time de ASP para orientação
quanto à adequação dos antimicrobianos no tratamento das infecções hospitalares e, principalmente, na mensuração de desfechos.
