1 - INTRODUÇÃO
1.1 – Hepatite pelo vírus C: epidemiologia e história natural
Estima-se que no mundo há cerca de 170 milhões de pessoas infectadas pelo vírus da hepatite C (VHC). A infecção tem caráter universal e sua prevalência varia em taxas desde 1,03% na Europa a 5,3% na África (1). Relatório da Sociedade Brasileira de Hepatologia, baseado em estudo que reuniu 1.173.406 de amostras de pré-doadores de sangue em todo o Brasil, mostrou uma prevalência média de infecção pelo VHC nesta população de 1,23%, variando de 0,65% na região sul a 2,12% na região norte (2). Na cidade de São Paulo, em estudo baseado em inquérito sorológico, apontou-se uma prevalência estimada de 1,4% (0,7-2,1%) da população (3).
Historicamente o contágio do VHC esteve associado à exposição parenteral de sangue contaminado ou ao uso de drogas injetáveis. Após a identificação do VHC e conseqüente teste e controle adequados dos doadores de sangue, o meio mais comum de transmissão atualmente ocorre através do uso ilícito de drogas injetáveis, com presença ainda considerável de contágio nosocomial em alguns países em desenvolvimento (4).
Após o contágio, de 15 a 25% das pessoas apresentam resolução virológica espontânea da doença, e essa percentagem é maior em determinados grupos de pacientes como crianças e mulheres jovens (5). A maioria restante desenvolverá hepatite crônica com progressão variável, em geral exibindo doença silenciosa e com progressão de fibrose lenta ao longo de décadas. Ao redor de 20% destes pacientes exibirá cirrose após este
período (6), o que ressalta sua importância como problema de saúde pública mundial.
1.2 - Hepatite pelo vírus C e transplante hepático
A cirrose hepática associada à infecção pelo VHC é a maior indicação de transplante hepático nos países ocidentais (7-9). Avaliação da lista de pacientes em fila para transplante hepático no Hospital das Clínicas de São Paulo mostra que cerca da metade dos pacientes tem doença hepática terminal pelo VHC.
A recidiva da infecção no enxerto pelo VHC é reconhecidamente universal e precoce, ocorrendo ainda nos primeiros dias após o transplante (10-12), lembrando-se que nos pacientes transplantados não ocorre o fenômeno de clareamento viral espontâneo observado em uma minoria dos imunocompetentes (13) e, portanto, a progressão do quadro de infecção aguda é inexorável.
O quadro histopatológico, assim como no contexto fora do transplante, é em geral caracterizado inicialmente por achados de hepatite aguda (inflamação lobular, balonização, necrose e apoptose de hepatócitos e esteatose) principalmente nos primeiros dois meses após o transplante, e posteriormente de hepatite crônica (inflamação portal, necrose hepatocitária periportal e fibrose portal) (14-17). Baiocchi et al. (14) mostraram ainda que presença de esteatose em biópsias do terceiro mês e do primeiro ano após o transplante sinalizava com alta especificidade a reinfecção pelo VHC, além de se mostrarem sensíveis como sinal de doença recidivada. Em longo
prazo, a maioria dos indivíduos re-infectados desenvolverá hepatite confirmada por exame histopatológico e grande parte desenvolverá fibrose em intensidade e qualidade variáveis (18-19).
A doença hepática após transplante pelo VHC ocorre geralmente com níveis mais elevados de carga viral em relação aos não transplantados. A resposta imune do receptor age de forma similar, com a participação do sistema imune inato na primeira linha de defesa (células NK principalmente) e, com um papel de maior peso na evolução da infecção, o sistema imune adaptativo. Este último envolvendo os linfócitos T CD8+ e os linfócitos T CD4+ helper com sua resposta progressiva do tipo 1, que inclui a participação de fatores estimuladores (interferon gama, IL-2 e FNT) da resposta inflamatória (20-23). Esta resposta associa-se a um controle da replicação viral e, de modo deletério, à ativação de processo inflamatório com potencial fibrogênico, assim como em pacientes não transplantados. Alguns estudos mostram que, na doença após transplante, ocorre um aumento mais acentuado nos níveis de linfócitos ativados CD69+ e na expressão de moléculas adesão inflamatórias, além de estar associada com aumento nos níveis de Fas RNAm e de apoptose (24-26).
1.3 – Hepatite pelo vírus C recidivada: gravidade
A doença recidivada pelo VHC tem sido apontada como mais agressiva ao fígado do que no contexto fora do transplante, com taxas de progressão de fibrose elevadas (20 a 40% dos pacientes com cirrose em 5 anos versus 5% nos não transplantados) (27-30), e também mais grave
clinicamente, com taxas de progressão para insuficiência hepática em cirróticos (40% em 1 ano e >60% em 3 anos) e morte após desenvolvimento de insuficiência hepática (sobrevida <10% em 3 anos) (31-32) substancialmente maiores que nos pacientes não transplantados (< 5 e 10% respectivamente no primeiro caso e 60% no segundo) (33). As sobrevidas do enxerto e do paciente também têm sido mostradas como piores quando comparadas às de pacientes transplantados por outras causas. Berenguer (30) et al. acharam sobrevida de 77%, 61%, 55% em 1, 5 e 7 anos respectivamente em pacientes com VHC, contra 87%, 76%, 70% em pacientes não VHC. Do mesmo modo, Forman et al. (8) acharam sobrevida do paciente de 86%, 78% e 70% em 1, 3 e 5 anos respectivamente em pacientes com VHC, contra 87%, 82% e 77% em pacientes sem VHC. Neste mesmo estudo, a sobrevida do enxerto foi de 77%, 66% e 57% em 1, 3 e 5 anos respectivamente em pacientes com VHC, contra 80%, 73% e 68% em pacientes sem VHC.
Numerosos estudos têm procurado identificar os fatores que estão relacionados à má evolução dos pacientes transplantados por VHC. A seguir estão listados os mais examinados:
1.4 – Fatores de risco associados à gravidade da hepatite pelo vírus C
recidivada
1.4.1- Fatores de risco clínico-cirúrgicos
1.4.1.1.1 – Idade
Provavelmente o fator negativo de maior força e mais frequentemente associado à má evolução no pós transplante por VHC é o uso de enxertos de doadores de idade mais elevada, e, aparentemente, não há uma idade de doador estabelecida a partir da qual são encontrados os efeitos negativos no seguimento pós-transplante, parecendo ocorrer uma relação inversa de modo gradativo (34-39). Em estudo clássico em pacientes com hepatite crônica pelo vírus C fora do contexto do transplante (40), mostrou-se que indivíduos que contraíram o vírus com idade mais elevada apresentaram maior taxa de progressão de fibrose. Neste estudo, pacientes com idade abaixo de 20 anos à época do contágio apresentaram baixa taxa de progressão, aqueles com idade de 20 a 40 anos apresentaram taxa intermediária, taxa elevada foi observada naqueles com idade de 40 a 50 anos e taxa máxima nos pacientes com idade acima de 50 anos. Estudo no pós-transplante (35) encontrou resultados semelhantes considerando-se a gradativa piora da doença recidivada em faixas etárias progressivamente maiores.
1.4.1.1.2 - Sexo
Os estudos que enfocaram os fatores relacionados ao doador não encontraram esta associação. O sexo do doador não parece ter influencia na doença após o transplante (19, 38-39).
1.4.1.1.3 – Tipo de doador (doador cadáver e doador vivo)
Alguns estudos têm mostrado piores resultados com o uso de enxertos de doadores vivos quando comparado ao de órgãos de doadores cadáveres. Tem-se associado recidiva da doença mais prevalente e de forma mais precoce, além de maior perda do enxerto naqueles pacientes que receberam órgãos de doadores vivos (41). Forma grave de doença recidivada, a hepatite colestática também foi associada a doadores vivos (42).
Recentemente, grupo com experiência em uso de enxertos de doadores cadáveres após morte com parada cardíaca mostrou que, neste caso, a sobrevida dos receptores em 1 ano e em 5 anos foi significantemente menor do que nos que receberam órgão de doadores cadáveres após morte cerebral apenas (39).
1.4.1.2 – Relacionados ao receptor
1.4.1.2.1 – Idade
A idade do receptor esteve associada de forma independente com a perda do enxerto e mortalidade (risco relativo de 1,05 por ano de idade para cada parâmetro) após o transplante (43). Outro estudo (44) mostrou maior risco para recidiva da doença em receptores com mais de 40 anos.
1.4.1.2.2 – Sexo
O sexo feminino tem sido relacionado à pior evolução da doença recidivada e da sobrevida do paciente (8, 30, 45). Estes achados não se repetiram em outros estudos (19, 39, 43), no entanto, de forma interessante,
se contrapõem aos dados em não transplantados, em que o sexo masculino está associado à pior evolução (40).
1.4.1.2.3 – Raça
Charlton et al. (43) mostraram uma associação entre raça “não branca” e maior perda do enxerto (risco relativo de 2,8) e mortalidade (risco relativo de 2,1) em grupo de 166 pacientes transplantados por VHC. Dados semelhantes foram encontrados em outro estudo, quando se mostrou uma maior progressão de fibrose em afro-americanos e hispânicos em relação a brancos (46).
1.4.1.2.4- Estado clínico pré-transplante
Pacientes com doença antes do transplante mais grave aparentemente apresentam pior evolução após o transplante. Um estudo (44) mostrou que pacientes com escore MELD (Model for End-Stage Liver
DIsease) acima de 27 apresentaram maior risco de recidiva da doença,
enquanto outro grupo encontrou associação entre perda do enxerto ou mortalidade e escore de Child-Pugh maior do que 10 (43).
1.4.1.2.5 – Rejeição celular aguda (RCA)
As alterações histopatológicas da RCA compartilham alguns achados com as encontradas na hepatite crônica recidivada (HCR), o que inclui o infiltrado inflamatório portal com ou sem extravasamento para a região periportal e a agressão ao ducto biliar. Demetris et al. (15) indicaram este diagnóstico diferencial como um dos mais importantes desafios na patologia do transplante hepático, levantando especial atenção às possíveis
consequências deletérias de um tratamento para rejeição em um paciente com HCR pelo VHC.
Há estudos mostrando pior evolução nos pacientes que apresentaram RCA (19, 32), mostrando ainda que a precocidade da ocorrência e o número de episódios têm também efeito negativo no seguimento após o transplante. Estes achados podem estar relacionados ao tratamento empregado para os episódios de RCA, em especial o uso de corticosteróides em bolus e de anticorpo OKT3 (32, 47). Outros estudos não acharam tal associação (38, 48).
1.4.1.2.6 - Imunossupressão após o transplante
A parte os achados em relação ao tratamento de RCA relatados no tópico anterior, há ainda controvérsia em relação ao impacto dos diferentes regimes de imunossupressão empregados. Enquanto um estudo (34) encontrou um maior risco para perda do enxerto em pacientes em uso de micofenolato, outro (37) indicou uma menor prevalência de doença recidivada nos pacientes que se utilizaram de regime com a mesma droga. Um estudo (49) apontou que o uso de regimes com dois ou três agentes imunossupressores se associa a pior evolução quando comparado ao uso de um único agente, indicando um possível efeito negativo de imunossupressão mais intensa. A partir de observações prévias sobre o impacto da introdução e da retirada de corticosteróide no regime de manutenção, foi sugerido ainda que, mais do que a intensidade em si, alterações bruscas no estado de imunossupressão podem levar a piores
resultados na evolução dos pacientes ao desequilibrar a delicada relação entre o vírus e a resposta imune do receptor (50).
1.4.1.2.7 - Infecção por citomegalovirus (CMV)
O impacto negativo do CMV no período após o transplante foi apontado em um estudo (34). Foram aventadas duas hipóteses principais: um efeito indireto, representado pela propriedade imunossupressora do CMV, ou um efeito direito a partir da interação entre este vírus e o VHC. Outros estudos não encontraram impacto negativo do CMV no pós-transplante por VHC (51), ou mesmo relação entre as viremias dos dois microorganismos (52).
1.4.1.2.8 - Síndrome metabólica
Estudo recente em pacientes transplantados por VHC (53) mostrou que pacientes que apresentaram fibrose em biópsia de seguimento exibiram, de forma significante, maior prevalência de síndrome metabólica, definida de acordo com os critérios do ATP III (Adult Treatment Panel III), do que aqueles que não apresentaram. Outro estudo (54) encontrou associação entre diabetes mellitus, condição associada a síndrome metabólica, e maior progressão da fibrose também após o transplante por VHC.
No entanto, outros autores (45), estudando a evolução do índice de massa corporal (IMC) dos pacientes após o transplante, notaram que o acréscimo no IMC dentro do primeiro ano esteve associado a uma maior quantidade de esteatose, esta por sua vez associada inversamente ao escore do estadiamento. Encontraram ainda uma associação entre menor taxa de progressão de fibrose e IMC pré-transplante > 26 kg/m².
1.4.1.3 – Relacionados ao procedimento cirúrgico
1.4.1.3.1 - Tempo de isquemia
Wali et al. (38) encontraram um tempo de isquemia quente maior, em média (51 contra 44 minutos), entre os pacientes que apresentaram progressão de fibrose mais rápida após o transplante. Firpi et al. (55) também encontraram associação entre tempo de isquemia quente, quando maior do que 60 minutos, e progressão mais rápida de fibrose. Outros estudos não acharam esta relação (19, 44).
1.4.1.3.2 - Lesão de preservação
Os resultados dos relativamente poucos estudos sobre a as alterações relacionadas à lesão de preservação no contexto pós-transplante por VHC não têm sido consensuais, ora apontando associação direta entre lesão de preservação e pior evolução da doença recidivada (56), ora não encontrando nenhuma associação (57).
1.4.1.4 – Relacionados ao vírus
1.4.1.4.1 - Carga viral
Carga viral elevada no pré e no pós-transplante é também fator relacionado com maior gravidade da doença recidivada (46, 58-59). A despeito dos níveis de carga viral antes da cirurgia, quase todos os pacientes experimentam rápido decréscimo a partir da fase anepática do transplante até pelo menos as primeiras 24 horas. De modo não uniforme, e com influência da imunossupressão utilizada, a carga viral aumenta
progressivamente, ultrapassando os níveis pré-transplante e atingindo pico em torno do quarto mês (10). Estudos têm mostrado a ligação entre níveis de carga viral elevados tanto precoces, no 7˚ dia, como no 4˚ mês e no 1˚ ano após o transplante com achados de maiores atividade histológica e escore de fibrose (46, 49, 58). Sugere-se, com a ajuda destes dados, um efeito citopático viral direto, facilitado pela supressão da imunidade, como importante mecanismo patogênico na doença recidivada.
1.4.1.4.2 – Genótipo
Estudos relacionados à influência do genótipo viral na doença recidivada são conflitantes. Enquanto alguns grupos, sobretudo europeus, reportam piores resultados em pacientes infectados com vírus de genótipo 1b (28, 60), em outros lugares estes achados não se repetem (55, 61).
1.4.1.5 – Fatores imunogenéticos
A exemplo do que ocorre em paciente não transplantados, a gravidade da HCR parece estar relacionada a uma ausência de resposta imune adequada mediadas pelos linfócitos T CD4+ (23). O mesmo autor, estudando o genótipo de doadores em relação ao fator de necrose tumoral, encontrou ainda uma associação negativa entre a presença de um alelo específico e precocidade e gravidade da HCR nos receptores positivos para VHC (62). Trabalho recente (63) mostrou ainda uma influencia de receptor de células natural killer específico na progressão da HCR.
1.4.2 - Fatores de risco histopatológicos
As alterações características no desenvolvimento da hepatite crônica e definidoras do diagnóstico histopatológico (fibrose, inflamação portal, atividade inflamatória periportal e inflamação lobular) têm sido apontadas como mais frequentes e mais intensas, quando avaliadas precocemente, nos pacientes que evoluem mais rapidamente para cirrose ou fibrose avançada (48, 55, 64). Sreekumar et al (58) mostraram que o índice de atividade inflamatória e mensurados na biópsia do 4°mês após o transplante correlacionou-se diretamente com o estadiamento mensurado nas biópsias do 1° e do 3° anos. Do mesmo modo, Gawrieh et al. (65)
encontraram relação direta entre o índice de atividade histológica e o escore de estadiamento mensurados também no 4° mês e posterior desenvolvimento de doença mais avançada. Contribuindo com estes achados, outros autores encontraram associação entre o diagnóstico precoce de HCR e pior evolução pós transplante (66-67) .
1.4.2.2 – Células estreladas hepáticas ativadas (CEHA)
Dentre outras funções não menos importantes, como depósito de retinóide, homeostase, produção de citocinas e fatores de crescimento e contração e dilatação do lúmen sinusoidal, as células estreladas do fígado exercem papel crucial no remodelamento da matriz extracelular. Quando ativada, em consequência de agressão ao parênquima hepático, assume um fenótipo miofibroblasto-símile positivo para a marcação imuno-histoquímica de α-actina de músculo liso (AML) e se torna a principal fonte de colágeno no tecido danificado (16, 68). O grau de atividade necroinflamatória e o estádio de fibrose na hepatite crônica pelos vírus B e C foram associados de
forma significante com a presença e intensidade de CEHA identificadas pelo exame imuno-histoquímico (AML), exibindo o vírus C associação mais forte quando comparado ao vírus B (69). Uma interação direta entre as CEHA e componentes do VHC já foi demonstrada, sugerindo um novo papel do vírus na fibrogênese (70).
1.4.2.3 – Esteatose
O acúmulo de gordura nos hepatócitos tem sido associado à piores indicadores de evolução da hepatite crônica pelo vírus C no contexto fora do transplante (71-72). A doença gordurosa não alcoólica do fígado, na qual se incluem a esteatose pura e a esteatohepatite crônica em suas diversas intensidades, parece tornar o curso da hepatite crônica pelo VHC mais acelerado. A concomitância de doenças com repercussões inflamatórias/fibrogênicas tem o poder de acentuar o dano hepático e de influenciar negativamente a evolução clínica dos indivíduos acometidos. Entretanto, estudo longitudinal recente com avaliação de biópsias pareadas (73), a despeito de ter encontrado associação entre esteatose e IMC, níveis elevados de ALT e idade avançada, não encontrou associação com a progressão da fibrose.
Os achados no contexto após o transplante têm sido mais conflitantes. Esteatose em biópsias realizadas precocemente pode representar um fator indicador de desenvolvimento de fibrose subsequente, quando avaliada dentro do primeiro mês, ou, de modo contrário, pode estar inversamente relacionada com o escore de estadiamento, quando avaliada no segundo semestre (74). Falta de associação entre fibrose e esteatose
dentro do primeiro ano após o transplante, comparando-se pacientes com e sem VHC, também foi apontada (75).
1.4.2.4 – Outros
Rosen et al. (76), além dos parâmetros descritos acima, avaliaram a presença de balonização e bilirrubinostase em biópsias dentro do primeiro ano, e estas alterações foram mais freqüentes no grupo de pacientes que desenvolveu cirrose (88%) do que no grupo que não desenvolveu (46%). Pelletier et al. (74) encontraram ainda associação entre presença de balonização e de apoptose após o primeiro ano pós-transplante e ocorrência de persistência de elevação de enzimas hepáticas.
2 – OBJETIVOS
a) Caracterizar histologicamente o padrão de recidiva do VHC após o transplante de fígado e o padrão de evolução da fibrose;
a) Avaliar o possível papel preditivo para evolução da fibrose de numerosos parâmetros histológicos, incluindo tanto aqueles classicamente associados à hepatite crônica quanto outros achados portais e lobulares;
b) Estudar o papel das células estreladas hepáticas ativadas na progressão da fibrose na hepatite crônica recidivada após o transplante hepático.
3 - MÉTODOS
3.1 - Delineamento e Local do estudo
Trata-se de estudo longitudinal, de caráter retrospectivo, conduzido entre agosto de 2005 e julho de 2007, com a formação de uma coorte de pacientes submetidos a transplante hepático entre 25/11/1992 e 25/10/2004 e que estavam em acompanhamento no início do estudo no serviço de transplante e cirurgia de fígado do Hospital das Clínicas-Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
3.2 - Considerações éticas
O protocolo de pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da diretoria clínica do Hospital das Clínicas-Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
3.3 - População de estudo
Um total de 183 pacientes se submeteu a transplante hepático por doença hepática terminal relacionada ao VHC no Serviço de Transplante e Cirurgia de Fígado do HC-FMUSP no período 25/11/1992 e de 25/10/2004. Deste total, 127 pacientes tiveram seguimento em outros serviços, com dados não disponíveis. Do grupo remanescente, 15 pacientes foram excluídos por não terem se submetido à biópsia hepática após dois anos do transplante, oito deles com óbito neste período por complicações não diretamente relacionadas ao desenvolvimento de doença recidivada pelo
VHC. Do grupo selecionado de 41 pacientes, 39 ainda estavam em seguimento até julho de 2007, com um óbito relacionado à cirrose por VHC e um óbito não relacionado ao VHC. Os pacientes foram submetidos à biópsia hepática de acordo com indicação por alterações nos parâmetros clínicos e/ou laboratoriais.
3.4 - Dados clínicos e laboratoriais:
Os seguintes dados clínicos e laboratoriais foram retirados dos prontuários dos pacientes e do banco de dados do Serviço de Transplante e Cirurgia de Fígado do HC-FMUSP:
3.4.1 - Receptor:
- Idade do receptor: medida em anos. - Sexo de receptor: masculino ou feminino. - Altura do receptor: medida em metros.
- Peso do receptor no período do transplante: considerada a pesagem mais próxima do transplante no período definido como de cinco meses antes até a data da cirurgia, medido em quilogramas.
- Peso do receptor no período da última biópsia: considerada a pesagem mais próxima da última biópsia no período definido como de dois meses antes até dois meses depois do procedimento, medido em quilogramas.
A partir dos dados de peso e altura foi calculado o IMC para os dois períodos definidos acima, dividindo-se o peso em quilogramas do paciente em cada período pela sua altura em metros ao quadrado.
- Histórico de abuso no consumo de álcool, definido como acima de 40 g por dia e de 30 g por dia para homens e mulheres respectivamente.
- Diagnóstico de hipertensão arterial antes do transplante: sim ou não. - Diagnóstico de hipertensão arterial depois do transplante: sim ou não. - Diagnóstico de diabetes mellitus antes do transplante: sim ou não. - Diagnóstico de diabetes mellitus depois do transplante: sim ou não. - Genótipo viral
3.4.2 - Doador:
- Idade do doador: medida em anos. - Sexo do doador: masculino ou feminino.
3.5 - Dados histopatológicos:
Para o estudo histopatológico, foram avaliados todos os espécimes cirúrgicos hepáticos relacionados ao transplante dos 41 pacientes, em um total de 343 espécimes, previamente fixados em formol a 10%, emblocados em parafina e corados pelos métodos de hematoxilina e eosina e colorações especiais tricrômico de Masson (avaliação de deposição de colágeno tipo I/fibrose), reticulina (avaliação de deposição de colágeno tipo III/fibrose) e Perls (avaliação de deposição de hemossiderina):
Estes espécimes incluíam: - Fígado nativo; - Biópsia do doador;
- Biópsia pós-revascularização;
- Biópsias de seguimento pós-transplante.
Lâminas e/ou blocos de parafina do fígado nativo (explante) estavam disponíveis para avaliação em 32 (78%) pacientes. Foram realizadas 17
biópsias em fígado do doador, das quais 16 (94,1%) estavam disponíveis. Biópsias pós-revascularização foram realizadas em 39 pacientes e de 36 (92,3%) deles havia espécimes disponíveis para avaliação histopatológica. As biópsias de seguimento totalizaram 259 espécimes.
Dentre as biópsias de seguimento pós-transplante, para cada paciente foram identificadas duas em especial, levando-se em consideração o momento específico em que foram realizadas: primeira biópsia após o transplante (PAT) e primeira biópsia com o diagnóstico de hepatite crônica (PHC). Nestes dois casos, não foram consideradas as biópsias do primeiro mês, por apresentarem neste período habitualmente alterações relacionadas à lesão de preservação (77), e também aquelas que coincidiram com a última realizada, pois deste modo perderam seu eventual valor de predição.
Os achados histopatológicos foram coletados com base no protocolo em anexo (Anexo A).
A hepatite crônica foi estadiada e graduada de acordo com os critérios de Ishak (78) (Anexo B) e da Sociedade Brasileira de Patologia (SBP) (79) (Anexo C), considerando-se, para estudo comparativo em períodos determinados, a biópsia com maior valor de graduação ou estadiamento dentro de cada período.
A taxa de progressão da fibrose (TPF) foi calculada dividindo-se o valor do escore de estadiamento de acordo com os critérios de Ishak (78) (Anexo B) da última biópsia pelo tempo em dias, depois convertido para anos, entre a data da última biópsia e a data do transplante, considerando-se que na data do transplante todos apreconsiderando-sentavam escore de estadiamento
igual à zero. Para os pacientes que desenvolveram cirrose após o transplante, a data da primeira biópsia com estadiamento máximo (seis) foi utilizada. A partir deste cálculo, foi estimado o tempo em anos para o desenvolvimento de cirrose, dividindo-se o escore máximo da classificação utilizada, igual a seis, pela TPF encontrada.
Fibrose avançada foi definida como aquela avaliada como estadiamento quatro, cinco ou seis segundo os critérios de Ishak (78) (Anexo B). Rejeição aguda e crônica do enxerto foi diagnosticada e graduada de acordo com os critérios de Banff (80) (Anexo D). Nas biópsias com evidência de concomitância entre os diagnósticos de hepatite crônica e de RCA, o diagnóstico considerado principal foi graduado e a gravidade do diagnóstico secundário, quando possível, foi estimada (leve, moderada ou grave).
As biópsias realizadas logo após a revascularização (biópsias pós-revascularização), além de avaliadas em todos os parâmetros descritos abaixo, foram classificadas segundo sistema de graduação desenvolvido em nosso serviço (81) (Anexo E).
A seguir, descrição das alterações histopatológicas avaliadas: 3.5.1 – Apenas quando no diagnóstico de hepatite crônica:
3.5.1.1 - Fibrose/Estadiamento/Arquitetura
A fibrose hepática foi avaliada segundo sua localização e intensidade. A hepatite crônica é caracterizada pela formação e deposição de colágeno, inicialmente nos espaços porta, com posterior acometimento do parênquima e formação de septos fibrosos porta-porta e porta-centro. Neste processo, observa-se uma progressiva distorção da arquitetura normal do fígado, que
na doença avançada se apresenta com aspecto nodular. Todo este espectro de transformações do tecido hepático foi graduado (estadiamento) segundo classificação mais utilizada em nosso meio (79) (Anexo C), de 0 a 4 (0 – ausente; 1 - discreta, sem formação de septos; 2 - com septos porta-porta; 3 - com septos porta-porta e porta-centro, esboçando formação de nódulos; 4 – cirrose), e de acordo com a classificação de Ishak (78) (Anexo B), mais detalhada no que diz respeito à deposição de fibrose, de 0 a 6 (0 – ausente; 1 - expansão fibrosa em algumas áreas portais, com ou sem septos fibrosos curtos; 2 – expansão fibrosa na maioria das áreas portais, com ou sem septos fibrosos curtos; 3 - expansão fibrosa na maioria das áreas portais, com ocasionais pontes porta-porta; 4 - expansão fibrosa de áreas portais, com marcada fibrose em ponte porta-porta e/ou porta-centro; 5 - marcada fibrose em ponte - porta-porta e/ou porta-centro - com nódulos ocasionais; 6 - cirrose, provável ou definida) (figura 1).
Figura 01. Avaliação de fibrose em espaço porta. A – Espaço porta sem fibrose (Tricrômico de Masson – 100x). B – Múltiplos espaços porta com fibrose e formação de septos incompletos e septos porta-porta (Tricrômico de Masson – 50x). C – Espaço porta com fibrose e formação de septos porta-centro (Tricrômico de Masson – 200x). D – Septos fibrosos porta-porta e porta-centro com formação nódulos – cirrose (Tricrômico de Masson – 50x).
3.5.1.2 – Infiltrado inflamatório portal
A infecção pelo VHC está associada a um infiltrado de natureza linfocitária no compartimento portal. Sua intensidade pode estar relacionada à gravidade da doença, sendo graduada de 0 a 4 na classificação da SBP (79) (Anexo C) (0 – ausente; 1 - discreta; 2 – moderada; 3 - acentuada; 4 - muito acentuada) e também segundo Ishak (78) (Anexo B) (0 – ausente; 1 - leve, alguns ou todos os espaços portais; 2 - moderada, alguns ou todos os
espaços portais; 3 - moderada/acentuada, todos os espaços portais; 4 - acentuada , todos os espaços portais) (figura 2).
Figura 02. Avaliação de infiltrado inflamatório em espaço porta. A – Infiltrado inflamatório leve (Hematoxilina e eosina – 100x). B – Infiltrado inflamatório leve (Hematoxilina e eosina – 100x). C – Infiltrado inflamatório moderado/acentuado (Hematoxilina e eosina – 100x). D – Infiltrado inflamatório acentuado (Hematoxilina e eosina – 100x).
3.5.1.3 – Atividade inflamatória de interface/Necrose em saca-bocado
Trata-se de alteração histopatológica característica do quadro de hepatite crônica de qualquer natureza, em que no contexto da doença pelo VHC se observa a lesão dos hepatócitos ao redor dos espaços porta provocada pela resposta imuno-inflamatória do organismo à infecção pelo vírus. De acordo com sua intensidade, foi graduada de 0 a 4 na classificação
da SBP (79) (Anexo C) (0 – ausente; 1 - presença apenas de “spill over”; 2 - necrose em saca-bocados discreta – focos ocasionais em alguns espaços-porta; 3 - necrose em saca bocados moderada – focos ocasionais em muitos espaços-porta ou numerosos focos em poucos espaços-porta; 4 - necrose em saca-bocados acentuada - numerosos focos em muitos espaços-porta) e também na de Ishak (78) (Anexo B) (0 – ausente; 1 - leve, focal e em poucas áreas portais; 2 - leve/moderada, focal e na maioria das áreas portais; 3 - moderada, contínua e ao redor de < 50% dos tratos ou septos; 4 - acentuada, contínua e ao redor de > 50% dos tratos ou septos) (figura 3).
Figura 03. Avaliação de atividade inflamatória de interface/necrose em saca-bocado. A – Necrose contínua ao redor de todo o espaço porta (Hematoxilina e eosina – 200x). B – Necrose em múltiplos focos no espaço porta (Hematoxilina e eosina – 100x). C – Necrose em um foco no espaço porta (Hematoxilina e eosina – 200x).
3.5.1.4 – Atividade lobular
As alterações inflamatórias lobulares também estão associadas à infecção pelo VHC, no entanto podem ser reflexo de diversas outras condições infeccioso-inflamatórias. Observa-se desde infiltrado inflamatório sinusoidal com eventuais focos de necrose/apoptose hepatocitária até presença de necrose hepatocitária confluente (quantidade grande de hepatócitos envolvidos) focal ou multifocal. O sistema de classificação da SBP (79) (Anexo B) utiliza-se de uma graduação de 0 a 4 (0 – ausente; 1 - tumefação, infiltrado linfocitário sinusoidal e ocasionais focos de necrose lítica hepatocitária; 2 - numerosos focos de necrose lítica hepatocitária; 3 - áreas de necrose confluente ocasionais; 4 - numerosas áreas de necrose confluente ou áreas de necrose pan-acinar, enquanto o sistema de Ishak (78) (Anexo B) distingue as alterações focais compreendendo necrose/apoptose/inflamação, graduada de 0 a 4 (1 - um foco ou menos por campo em objetiva de 10x; 2 - dois a quatro focos por campo em objetiva de 10x; 3 - cinco a dez focos por campo em objetiva de 10x; 4 - mais de dez focos por campo em objetiva de 10x) das de necrose confluente, graduada de 0 a 6 (0 – ausente; 1 - necrose confluente focal; 2 - necrose de zona 3 em algumas áreas; 3 - necrose de zona 3 na maioria das áreas; 4 - necrose de zona 3 + ocasional ponte porta-centro; 5 - necrose de zona 3 + múltiplas pontes porta-centro; 6 - necrose multiacinar ou pan-acinar) (figura 4).
Figura 04. Avaliação de atividade lobular. A – Necrose confluente em dois focos, um deles pericentrolobular (Hematoxilina e eosina – 100x). B – Necrose lítica focal (Hematoxilina e eosina – 200x). C – Necrose confluente em um foco (Hematoxilina e eosina – 200x). Em todas as figuras nota-se infiltrado inflamatório sinusoidal associado.
3.5.2 – Independentemente do diagnóstico de hepatite crônica
3.5.2.1 – Alterações de espaço-porta
3.5.2.1.1 – Infiltrado inflamatório
Foi graduado de 0 a 4, levando-se em consideração os parâmetros da SBP (79) (Anexo C) para a classificação de hepatite crônica, já relacionados acima.
3.5.2.1.2 – Fibrose portal
Foi graduada de 0 a 4, levando-se em consideração os parâmetros da SBP(79) (Anexo C) para a classificação de hepatite crônica, já relacionados acima.
3.5.2.1.3 – Dano de ducto biliar
Alteração, dentro do contexto de hepatite crônica, associada ao VHC, não obstante presente em outras alterações como a RCA e afecções da árvore biliar. Caracterizado pela presença de infiltrado inflamatório permeando o epitélio do ducto original, provocando alterações como aumento de volume citoplasmático, pleomorfismo e perda de polarização nuclear e mesmo necrose do epitélio com perda da integridade do revestimento ductal (figura 5, C).
Figura 05. Avaliação de dano ao ducto biliar e presença de agregado/folículo linfóide. A – Folículos linfóides com centro germinativo (Hematoxilina e eosina – 100x). B – Agregado linfóide sem centro germinativo (Hematoxilina e eosina – 100x). C – Dano ao ducto biliar, com permeação leucocitária e alterações reativas do epitélio biliar (Hematoxilina e eosina – 200x).
3.5.2.1.4 – Folículo e agregado linfóide
O agregado linfóide é caracterizado como um agrupamento denso de linfócitos pequenos em arranjo nodular. O folículo linfóide inclui a formação de um centro germinativo, na porção central do agregado, a partir da proliferação de células linfóides mais imaturas. Estão presentes habitualmente no contexto da hepatite crônica de forma geral. Neste ponto, têm sido associados mais fortemente ao quadro histopatológico da hepatite crônica pelo vírus C (79) e identificados como marcadores histológicos da doença (figura 5, A e B).
3.5.2.1.5 – Reação ductular
Esta alteração é caracterizada pela proliferação de estruturas de aspecto ductular revestidas por epitélio cuboidal ou achatado, com lumens evidentes ou não, principalmente na periferia dos espaços-porta. Tem origem em colangiócitos proliferados, células progenitoras e/ou menos comumente em hepatócitos metaplásicos. Pode ser resultado de obstrução biliar, doenças ductopênicas ou, no caso da hepatite crônica, decorrer de eventos regenerativos após necrose hepatocitária na região de placa limitante (82). Foi graduado de 0 a 4 (0 – ausência; 1- leve e focal; 2- leve e difusa; 3- moderada; 4 - intensa) (Figura 6, A e B).
Figura 06. Avaliação de reação ductular e edema portal. A – Reação ductular moderada (Hematoxilina e eosina – 200x). B – Reação ductular leve (Hematoxilina e eosina – 100x). C – Edema de espaço porta leve (Hematoxilina e eosina – 100x).
3.5.2.1.6 – Edema
Visualizado como uma rarefação ou afrouxamento do tecido fibroconjuntivo habitual do espaço porta, presente em decorrência de fenômenos inflamatórios não específicos, foi graduado de 0 a 4 (0 – ausência; 1- leve; 2- moderado; 3- intenso; 4 - muito intenso) (figura 6, C). 3.5.2.1.7 – Eosinófilos
Sua presença e intensidade foram graduadas de 0 a 4 (0 – ausência; 1- leve; 2- moderado; 3- intenso; 4 - muito intenso). Estão presentes geralmente nos quadros de RCA ou de doenças parasitárias, podendo compor em pequena quantidade o infiltrado predominantemente linfomononuclear encontrado na hepatite crônica (figura 11, A e B)
3.5.2.2- Alterações lobulares:
3.5.2.2.1- Necrose hepatocitária
A morte do hepatócito decorre dos mais variados estímulos exógenos e endógenos. É visualizada como um defeito na integridade das trabéculas, onde se podem notar com freqüência restos celulares acompanhados de infiltrado inflamatório. Neste quesito, foi graduada de 0 a 5 (0 – ausência; 1 – poucos focos de necrose lítica; 2 – muitos focos de necrose lítica; 3 – poucos focos confluentes; 4- muitos focos confluentes), sendo de 0 a 2 quando apenas a forma focal se evidencia (necrose lítica) e de 3 a 5 quando se faz presente a forma confluente, quando há envolvimento de um grande número de hepatócitos em uma mesma área (figura 4).
3.5.2.2.2- Necrose hepatocitária centrolobular
A necrose de hepatócitos na região centrolobular sem acometimento na mesma intensidade do restante do lóbulo está classicamente associada a fenômenos isquêmicos normalmente originados de alterações vasculares ou hemodinâmicas. Entretanto, sua ocorrência tem sido relacionada, em fígados enxertados, à rejeição crônica ou aguda, hepatite viral ou auto-imune recidivadas ou adquiridas e a drogas imunossupressoras (83). Foi graduada de forma independente de 0 a 4 (0 – ausência; 1- leve e focal; 2- leve e difusa; 3- moderada; 4 - intensa) (figura 4).
3.5.2.2.3- Necrose hepatocitária confluente
Utilizou-se do critério de atividade lobular sugerido por Ishak (78) (Anexo B) para necrose confluente (figura 4).
3.5.2.2.4- Infiltrado inflamatório (intensidade e tipo)
A presença de células inflamatórias nos espaços sinusoidais e permeando os hepatócitos foi graduada quanto a sua intensidade, de 0 a 4 (0 – ausente; 1 – leve; 2 – moderada; 3 – intensa; 4 – muito intensa), e caracterizada quanto ao tipo celular predominante, se linfocitária ou neutrofílica, quando a presença de um tipo em particular excedeu 80% do infiltrado. Quando nenhum tipo de célula atingiu a proporção indicada, o infiltrado foi considerado como misto (figura 7).
Figura 07. Avaliação de infiltrado inflamatório lobular. A – Infiltrado inflamatório linfocitário moderado (Hematoxilina e eosina – 100x). B – Infiltrado inflamatório misto leve (Hematoxilina e eosina – 200x). C – Infiltrado inflamatório polimorfonuclear intenso (Hematoxilina e eosina – 200x).
3.5.2.2.5- Balonização hepatocitária (localização e intensidade)
Caracterizada pelo aspecto tumefeito do hepatócitos, resultado de alteração da membrana celular e do citoesqueleto citoplasmático provocadas comumente por agressão inflamatória não específica. As células hepatocitárias se apresentam aumentadas de volume, de contornos arredondados e citoplasma claro e levemente granuloso. Foi graduada de 0 a 3 (0 – ausente; 1 – leve; 2 – moderada; 3 – intensa) quando presente tanto de forma majoritariamente centrolobular quanto sem distribuição predominante (difusa) (Figura 8, A)
Figura 08. Avaliação de balonização e apoptose hepatocitárias e de glicogenação nuclear. A – Balonização hepatocitária moderada e difusa (Hematoxilina e eosina – 200x). B – Corpo apoptótico (seta) e balonização hepatocitária leve (Hematoxilina e eosina – 100x). C – Glicogenação nuclear (Hematoxilina e eosina – 100x).
3.5.2.2.6- Apoptose hepatocitária
Morte celular individualizada com desencadeamento biológico particular, tendo seu aspecto morfológico também distinto. Evidencia-se como um material globular fortemente eosinofílico com aspecto celular ainda reminiscente, por vezes com material nuclear degradado disperso. Assim como a necrose lítica descrita acima, é resultado de agressões variadas e inespecíficas, incluindo as de origem viral. Foi graduada de 0 a 4 a partir da visualização do campo de visão em aumento de 200 vezes,
considerando-se, em cada amostra, o campo com maior quantidade de corpos apoptóticos (0– ausência; 1- 1 a 2/200x; 2- 3 a 4/200x; 3- >4/200x) (Figura 8, B).
3.5.2.2.7- Glicogenação nuclear
Caracterizada por uma vacuolização clara aparentemente presente no interior do núcleo hepatocitário, neste caso decorrente do acúmulo de glicogênio celular. Habitualmente associada a distúrbios metabólicos, classicamente ao diabetes mellitus (84). Foi graduada de 0 a 4 (0 – ausência; 1- leve e focal; 2- leve e difusa; 3- moderada; 4 - intensa) (Figura 8, C).
3.5.2.2.8 – Granuloma
Os granulomas são constituídos por agregados de macrófagos ativados que comumente assumem aspecto epitelioide e se associam a linfócitos e plasmócitos. Decorrem de uma grande variedade de desordens, em geral não primárias do fígado, incluindo infecção, reação a corpo estranho, efeito de droga e doença auto-imune. Lipogranulomas são agregados em geral menores de macrófagos associados a vacúolos lipídicos fagocitados ou adjacentes (figura 9, B).
5.2.2.9 - Bilirrubinostase
Reflete acúmulo de pigmento biliar, caracterizado como material verde-acastanhado denso caracteristicamente presente no citoplasma hepatocitário ou no canalículo biliar. Ocorre a partir de alterações hepatocelulares e/ou de árvore biliar, sendo classificada amplamente em causas obstrutivas e não obstrutivas. Nesta última classe se inclui a
provocada pelas hepatites virais (16). Foi graduado de 0 a 4 (0 – ausência; 1- leve e focal; 2- leve e difusa; 3- moderada; 4 –intensa) (figura 9, A).
5.2.2.10 - Anisonucleose
Trata-se de variação proeminente no tamanho dos núcleos dos hepatócitos, relacionada a fenômenos regenerativos e particularmente associada, dentro do contexto de hepatite crônica, ao vírus da hepatite B (79). Graduada de 0 a 4 (0 – ausência; 1- leve; 2- moderada; 3- intensa) (figura 9, C).
Figura 09. Avaliação da presença de granuloma, da bilirrubinostase e da anisonucleose. A – Bilirrubinostase intensa (Hematoxilina e eosina – 200x). B - Lipogranuloma (seta) (Hematoxilina e eosina – 100x). C - Anisonucleose (Hematoxilina e eosina – 200x).
5.2.2.11 - Siderose (intensidade e padrão de deposição)
A sobrecarga de ferro aparece ao estudo histopatológico como uma deposição de pigmento acastanhado, de aspecto refringente, na forma de pequenas granulações heterogêneas presentes tanto no citoplasma hepatocitário como no interior das células de Kupffer (histiócitos especializados presentes especificamente nos sinusoides hepáticos). Foi graduada a partir da visualização com a coloração especial de Perls, que cora o pigmento em azul, de 0 a 4 (0 – ausência; 1- leve e focal; 2- leve e difusa; 3- moderada; 4 - intensa) e classificada segundo a célula em que o pigmento está depositado (células de Kupffer; hepatócitos; células de Kupffer e hepatócitos), considerando-se forma mista quando não houve predominância acima de 80% de um tipo de célula (figura 10, A e B).
Figura 10. Avaliação de deposição de pigmentos férrico e lipofuscínico. A – Siderose leve hepatocitária e em células de Kupffer (mista) (Hematoxilina e eosina – 100x). B - Siderose leve em células de Kupffer (Hematoxilina e eosina – 100x). C – Lipofuscina em hepatócitos, leve (Hematoxilina e eosina – 100x).
5.2.2.12 - Lipofuscina
Pigmento acastanhado de aspecto fosco na forma de pequenas granulações no citoplasma de hepatócitos principalmente perivenulares. Evidencia-se habitualmente no avançar da idade de um indivíduo, decorrente de acúmulos lisossomais do próprio hepatócito. Foi graduada de 0 a 4 (0 – ausência; 1- leve; 2- moderada; 3- intensa; 4 - muito intensa) (figura 10, C).
5.2.2.13 - Esteatose (macrovacuolar, microvacuolar e total)
O acúmulo de gordura no interior do hepatócito é caracterizado pela presença de vacuolação clara citoplasmática. Na forma macrovacuolar, os vacúolos são geralmente únicos e grandes, aumentando o volume da célula
e deslocando o seu núcleo para a periferia. Na forma microvacuolar, os vacúolos são geralmente múltiplos e pequenos, sem deslocamento nuclear. Foi avaliada, para cada forma, pela estimativa da percentagem da área de parênquima acometida do espécime. Considerou-se, para estudo comparativo entre períodos determinados, a biópsia com maior percentagem dentro de cada período. Percentagem menor do que 5% foi definida como não esteatose ou quantidade zero (figura 11).
Figura 11. Avaliação de esteatose. A – Esteatose leve macrovacuolar (Hematoxilina e eosina – 100x). B – Esteatose intensa macrovacuolar (Tricrômico de Masson – 50x). C – Esteatose leve, microvacuolar (Hematoxilina e eosina – 400x).
5.3 – Quando no diagnóstico de rejeição celular aguda
Utilizando-se dos critérios de Banff (80) (Anexo D), se categorizaram os episódios de RCA em leve, moderada e grave (avaliação global). Ainda
segundo estes critérios, foi realizada graduação utilizando-se do escore para as três principais alterações, relacionadas abaixo.
5.3.1 – Infiltrado inflamatório portal
O infiltrado relacionado com a RCA, apesar de por vezes ser perigosamente similar ao encontrado em quadros de hepatite crônica, em geral é caracterizado pela presença adicional de polimorfonucleares neutrófilos e eosinófilos e pela ocorrência de linfócitos ativados ou blastos, tanto mais visíveis quanto mais intenso o quadro de rejeição. Graduado de 1 a 3 (1 - envolvendo, mas não claramente expandindo, a minoria das tríades; 2 - Expansão da maioria ou de todas as tríades; 3 - Marcada expansão da maioria ou de todas as tríade com eventual extravasamento para o parênquima periportal)
5.3.2 – Dano de ducto biliar
Esta alteração, considerada individualmente, é bastante semelhante à observada nos quadros de hepatite crônica principalmente relacionados ao VHC, com repercussões morfológicas que vão desde simples permeação por células inflamatórias até quadros reativos e degenerativos do epitélio biliar. Sua avaliação foi realizada sempre dentro do contexto geral histopatológico e graduada de 1 a 3 (minoria dos ductos agredida e infiltrada por células inflamatórias com leves alterações reativas; 2 - maioria ou todos os ductos infiltrados com mais de um ducto ocasional apresentando alterações degenerativas; 3 - similar ao grau 2, com a maioria ou todos os ductos apresentando alterações degenerativas ou rompimento da lâmina basal focal).
5.3.2 - Endotelialite
Alteração envolvendo menos dificuldade do que as anteriores por não ser compartilhada por quadros histopatológicos comuns diferentes. Caracterizada pelo infiltrado inflamatório predominantemente linfocitário que acomete as células endoteliais dos ramos venosos portais e hepáticos centrolobulares, é graduada de 1 a 3 (1 - Infiltração subendotelial envolvendo alguns, mas não a maioria das vênulas portais ou hepáticas; 2 - Infiltração subendotelial envolvendo a maioria ou todas as vênulas portais ou hepáticas; 3 - similar ao grau 2, com moderada a grave inflamação perivenular que se estende ao parênquima perivenular e esta associada à necrose hepatocitária perivenular) (figura 12).
Figura 12. Avaliação de rejeição celular aguda. A – Infiltrado inflamatório misto portal intenso, com endotelialite e extravasamento para o parênquima periportal (Hematoxilina e eosina – 200x). B – Infiltrado inflamatório misto portal leve, com dano de ducto biliar (Hematoxilina e eosina – 200x). C – Detalhe de endotelialite (Hematoxilina e eosina – 400x).
6 – Células estreladas hepáticas ativadas
A identificação das CEHA foi realizada a partir de exame imuno-histoquímico com marcação pelo anticorpo contra a AML. Métodos de identificação e de quantificação estão detalhados a seguir.
Foram obtidos cortes histológicos em lâminas silanizadas de cada um dos espécimes PAT e PHC e submetidos à imunomarcação com anticorpo monoclonal contra AML (clone 1A4, DAKO M0851, título 1/4000), usando o sistema de amplificação NovolinkTM, com recuperação antigênica na panela a vapor, com tampão de ácido cítrico 10 mM. Estas foram semiquantificadas de 0-4 nos compartimentos portal/septal, periportal e lobular, conforme se segue (figuras 13 e 14):
a) Portal/septal: 0 – ausência de expressão em células nos espaços-porta, além daquelas presentes nas paredes dos vasos; 1 – células positivas esparsas presentes em apenas alguns dos espaços-porta; 2 – poucas células positivas, mas presentes na maior parte dos espaços-porta; 3 – número moderado de células positivas e presentes na maior parte dos espaços-porta; 4 - grande número de células positivas.
b) Periportal: Este compartimento foi avaliado identificando-se positividade em células na região periportal que produzissem um aspecto similar ao da antiga necrose em saca-bocado. Essa positividade foi assim graduada: 0 – ausência de expressão em células nas áreas periportais; 1 – raras células positivas nas áreas periportais, presentes em apenas alguns dos espaços-porta; 2 –
alguns poucos focos de células positivas nas áreas periportais, presentes na maior parte dos espaços-porta; 3 – número moderado de células positivas provocando irregularidade no contorno dos espaços-porta e presentes na maior parte dos espaços-porta; 4 - grande número de células positivas provocando grandes áreas de indentação do contorno do espaço-porta na maioria dos espaços-porta.
c) Lobular: 0 – ausência de expressão em células nos sinusoides; 1 – raras células positivas presentes em apenas algumas poucas áreas; 2 – células positivas em pequeno número, limitadas à zona 3 do ácino hepático; 3 – número moderado de células positivas ocupando zona 3 e pelo menos parte de zona 2, podendo formar algumas “pontes” de positividade; 4 - grande número de células positivas ocupando zonas 2 e 3 e formando numerosas “pontes” de positividade.
Figura 13. Avaliação de células estreladas hepáticas por exame imuno-histoquímico com marcação para actina de músculo liso. A – Ausência de células marcadas em espaço porta (100x). B – Pequeno número de células marcadas em espaço porta (200x). C – Moderado número de células em espaço porta e grande número de células marcadas em região periportal (100x). D – Similar ao “C”, em dois espaços porta (50x).
Figura 14. Avaliação de células estreladas hepáticas por exame imuno-histoquímico com marcação para actina de músculo liso. A – Focos de pequeno número de células marcadas em parênquima (100x). B – Pequeno número de células marcadas em zona 3 do parênquima predominantemente (200x). C – Moderado número de células marcadas em zonas 3 e 2 do parênquima predominantemente com esboço de formação de septos (50x). D – Grande número de células marcadas (detalhe) (200x).
7 – Estudo estatístico:
As variáveis categóricas foram expressas em valores inteiros de 0 até 6 (de acordo com a variável estudada) e as variáveis contínuas foram apresentadas como média. Os testes de chi-quadrado ou de Fischer foram aplicados quando apropriado para as variáveis qualitativas e o teste de Mann-Whitney foi aplicado para as variáveis quantitativas. Valores de p menores do que 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
4 - RESULTADOS
4.1 – Dados gerais
Um total de 343 biópsias hepáticas e explantes, de 41 pacientes, foram avaliados. O tempo médio de seguimento histopatológico, considerando-se o tempo entre o transplante e a última biópsia hepática realizada, foi de 2234 dias (785 a 4640 dias). O número de pacientes que tiveram diagnóstico histopatológico de hepatite crônica ao longo do tempo, distribuídos em intervalos de três meses, está ilustrado no gráfico 1. Apenas dois pacientes não haviam desenvolvido hepatite crônica até a última biópsia realizada, um deles após 3 anos do transplante e o outro após 10 anos.
Gráfico 1 - Distribuição do número de pacientes com diagnóstico histopatológico de hepatite crônica recidivada em
receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C durante o período de seguimento.
0 3 6 10 14 16 17 18 22 23 24 24 25 27 28 30 32 32 32 35 39 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 < 3 < 6 < 9 < 12 < 15 < 18 < 21 < 24 < 27 < 30 < 33 < 36 < 39 < 42 < 45 < 48 < 51 < 54 < 57 < 60 > 60 Núm er o de p acien te s meses
A TPF geral foi de 0,62 unidades de fibrose/ano e o tempo médio estimado para o desenvolvimento de cirrose foi de 10,3 anos. De acordo com a TPF, os pacientes foram separados em dois grupos: os fibrosadores rápidos (FR), com taxa > 0,62, e os fibrosadores lentos (FL), com taxa < 0,62.
Dos 30 pacientes com seguimento histopatológico de pelo menos 4 anos, com média de 2625 dias (1574 a 4640 dias), 10 (33,3%) apresentaram fibrose avançada, dos quais 4 (13,3% do total) apresentaram cirrose hepática.
4.2 – Dados clínicos:
Os pacientes do grupo dos FL (n=28) tiveram seguimento histopatológico médio de 2370 ± 189 dias contra 1939 ± 236 dias dos FR (n=13) (p=0,186). Embora os FR tenham apresentado um tempo médio menor para o diagnóstico histopatológico da doença recidivada, 741 ± 130 dias contra 1179 ± 217 dias nos FL, esta diferença não foi significante (p=0,182).
Dados sobre o peso, diagnóstico de diabetes e de hipertensão arterial antes do transplante estavam disponíveis em 39 pacientes. Após o transplante, dados sobre o peso estavam disponíveis em todos os 41 pacientes e sobre o diagnóstico de diabetes e hipertensão arterial em 40 pacientes. Genótipo viral estava disponível em 28 pacientes e dados sobre a idade e o sexo do doador em 28 e 29 pacientes respectivamente.
Não se observou diferença entre os grupos ao se comparar o IMC no período do transplante e também na época da última biópsia realizada. No entanto os FL apresentaram, em média, ganho de peso entre a época do transplante e a da última biópsia realizada (IMC de 25,1 ± 0,8 para 26,8 ± 0,9), enquanto os FR apresentaram decréscimo no peso (IMC de 25,7 ±1,3 para 24,7 ± 1,2). Neste aspecto, observou-se uma diferença significante entre os valores de IMC final e inicial, de 1,7 ± 0,8 para os FL e de -1,1 ± 1,1 para os FR (p=0,049) (gráfico 2).
Gráfico 2 – Evolução do IMC entre o período do transplante (inicial) e o período da última biópsia hepática realizada (final) em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose
p=0,049
Diabetes mellitus estava presente em um (7,7%) e quatro (14,2%) pacientes antes do transplante e em cinco (38,5%) e 11 (39,3%) pacientes após o transplante respectivamente para os FR e FL. Hipertensão arterial estava presente em dois (15,4%) e três (10,7%) pacientes antes do
25,1 26,8 25,7 24,7 23 24 25 26 27
IMC Inicial IMC final
IM C e m K g /m 2
Fibrosadores lentos Fibrosadores rápidos
+ 1,7
transplante e em quatro (30,8%) e 14 (50,0%) pacientes após o transplante respectivamente para os FR e FL. O número de pacientes com diagnóstico de hipertensão arterial e de diabetes, tanto antes como após o transplante, não demonstrou diferença significante entre os dois grupos.
O genótipo viral estava disponível em 29 pacientes. Os genótipos 1 e 3 foram amplamente predominantes na população estudada, estando presentes, respectivamente para os FR e FL, em 6 (46,2%) e 8 (28,6%) pacientes (genótipo 1) e em 5 (38,5%) e 9 (32,1%) pacientes (genótipo 3). O genótipo 2 esteve presente em um paciente no grupo dos FL. Não houve diferença entre os grupos relacionada aos genótipos virais.
Consumo abusivo de álcool antes do transplante foi encontrado em quatro (30,8%) e nove (32,1%) pacientes dos grupos FR e FL respectivamente.
Eram do sexo masculino 21 (75,0%) pacientes do grupo FR e nove (69,2%) do grupo FL, enquanto representavam respectivamente cinco (38,5%) e oito (28,6%) dos doadores, não havendo diferença significante entre os dois grupos relacionada ao gênero.
A idade média, em anos, na população estudada, foi de 50,5 ± 2,1 e de 51,0 ± 1,5 para os FR e FL respectivamente, sem diferença estatística (p=0,868). A idade média do doador no grupo dos FR foi cerca de 10 anos superior a dos FL (39,1 ± 5,6 contra 28,8 ± 2,8, respectivamente), mas não se observou diferença estatística (p=0,122) (tabela 1).
Tabela 1 – Dados clínicos e demográficos de receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de
progressão de fibrose
Variável Fibrosadores
rápidos (n=13)
Fibrosadores lentos (n=28) p
Tempo de seguimento histopatológico
em dias 1939 ± 236 2370 ± 189 0,186
Tempo para diagnóstico histopatológico
de hepatite crônica recidivada, em dias 741 ± 130 1179 ± 217 0,182 Sexo do receptor (masculino) 9 (69,2%) 21 (75,0%) 0,487
Idade do receptor na data do transplante
em anos 50,5 ± 2,0 51,0 ± 1,5 0,868
Idade do doador em anos 39,1 ± 5,6 28,8 ± 2,8 0,122
Sexo do doador (masculino) 5 (38,5%) 8 (28,6%) 0,769
IMC(1) pré-transplante em kg/m2 25,7 ± 1,3 25,1 ± 0,8 0,647
IMC final em kg/m² 24,7 ± 1,2 26,9 ± 0,9 0,195
Diferencial de IMC em kg/m² -1,1 ± 1,1 1,7 ± 0,8 0,049
Diabetes mellitus pré-transplante 1 (7,7%) 4 (14,3%) 0,729
Diabetes mellitus pós-transplante 5 (38,5%) 11 (39,3%) 0,328
Hipertensão arterial pré-transplante 2 (15,4%) 3 (10,7%) 0,759
Hipertensão arterial pós-transplante 4 (30,8%) 14 (50,0%) 0,210
Abuso de álcool prévio 4 (30,8%) 9 (32,1%) 0,613
Genótipo 1 2 3 8 (44,4%) 1 (5,6%) 9 (50,0%) 6 (54,5%) 0 (0,0%) 5 (45,5%) 0,675
NOTA: valores em parênteses indicam percentagem de pacientes em cada categoria de acordo com os dados disponíveis. Dados apresentados em média ± desvio padrão.
1 Índice de massa corporal
4.3 – Rejeição celular aguda com diagnóstico histopatológico
Um total de 19 pacientes apresentou pelo menos um episódio de RCA com diagnóstico histopatológico, com prevalência significantemente maior no grupo dos FL: 16 (57,1%) contra três (23,1%) no grupo dos FL (p=0,043). Quando presente, a RCA se apresentou leve e moderada/grave respectivamente em 68,8% e 31,2% dos pacientes no grupo dos FL e em
33,3% e 66,7% no dos FR, não alcançando, contudo, significância estatística (0,296). Avaliando-se a ocorrência de RCA dentro do primeiro ano e após o primeiro ano, não houve diferença entre os dois grupos estudados.
Para aqueles pacientes com diagnóstico de RCA, o número de episódios, em média, foi maior no grupo dos FR do que no grupo dos FL, 1,7 ± 0,3 contra 1,1 ± 0,1 (p=0,036) (tabela 2).
Tabela 2 – Rejeição celular aguda em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose
Variável Fibrosadores rápidos
(n=13) Fibrosadores lentos (n=28) p RCA(1) 3 (23,1%) 16 (57,1%) 0,043 RCA Leve Moderada/grave 1 (33,3%) 2 (66,7%) 11 (68,8%) 5 (31,2%) 0,296
RCA (número de episódios) 1,7 ± 0,3 1,1 ± 0,1 0,036
RCA < 1 ano 3 (23,1%) 7 (25,0%) 0,610
RCA > 1 ano 1 (7,7%) 9 (32,1%) 0,092
NOTA: Valores em parênteses indicam percentagem de pacientes em cada categoria. Dados apresentados em média ± desvio padrão.
1 Rejeição celular aguda
4.4 – Biópsia do doador:
De todas as alterações histopatológicas observadas nos espécimes retirados do fígado do doador previamente ao transplante hepático (intensidade de infiltrado inflamatório portal, eosinofilia portal, edema portal, necrose hepatocitária, necrose hepatocitária centrolobular, necrose hepatocitária confluente, intensidade e tipo de infiltrado inflamatório lobular, balonização hepatocitária difusa e centrolobular, apoptose hepatocitária, glicogenação nuclear, intensidade e padrão de deposição de siderose, lipofuscina e esteatose macrovacuolar, microvacuolar e total), nenhuma se
mostrou significantemente diferente comparando-se os dois grupos estudados (Tabela 3).
Tabela 3 – Avaliação histopatológica da biópsia do doador de
receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose
Variável Fibrosadores rápidos (n=6) Fibrosadores lentos (n=10) p Inflamação portal (0-4) 0 1 3 (50,0%) 3 (50,0%) 8 (80,0%) 2 (20,0%) 0,242 Necrose hepatocitária (0-5) 0 1 2 5 2 (33,3%) 3 (50,0%) 1 (16,7%) 0 (0,0%) 3 (30,0%) 5 (50,0%) 1 (10,0%) 1 (10,0%) 0,862 Necrose centrolobular (0-4) 0 4 6 (100,0%) 0 (0,0%) 9 (90,0%) 1 (10,0%) 0,625 Inflamação lobular (0-4) 1 2 3 3 (50,0%) 2 (33,3%) 1 (16,7%) 5 (50,0%) 3 (30,0%) 2 (20,0%) 0,982 Infiltrado inflamatório lobular (tipo) Linfocitário Misto(1) Polimorfonuclear 2 (33,3%) 3 (50,0%) 1 (16,7%) 2 (20,0%) 6 (60,0%) 2 (20,0%) 0,837 Apoptose (0-4) 0 1 2 4 (66,7%) 2 (33,3%) 0 (0,0%) 5 (50,0%) 4 (40,0%) 1 (10,0%) 0,660 Lipofuscina (0-4) 0 1 2 1 (16,7%) 3 (50,0%) 2 (33,3%) 4 (40,0%) 4 (40,0%) 2 (20,0%) 0,605 Glicogenação nuclear (0-3) 0 1 2 4 (66,7%) 2 (33,3%) 0 (0,0%) 9 (90,0%) 0 (0,0%) 1 (10,0%) 0,123 Balonização difusa (0-3) 0 1 5 (83,3%) 1 (16,7%) 8 (80,0%) 2 (20,0%) 0,696 Balonização centrolobular (0-3) 0 1 5 (83,3%) 1 (16,7%) 4 (40,0%) 6 (60,0%) 0,121 Continua
Tabela 3 – Avaliação histopatológica da biópsia do doador de
receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose (conclusão)
Variável Fibrosadores rápidos (n=6) Fibrosadores lentos (n=10) p Siderose (0-4) 0 1 4 (66,7%) 2 (33,3%) 8 (80,0%) 2 (20,0%) 0,489 Siderose(padrão) Hepatócito Kupffer Hepatócito/Kupffer 0 (0%) 2 (100%) 0 (0%) 1 (50%) 1 (50%) 0 (0%) 0,500 Eosinófilo portal (0-4) 0 1 5 (83,3%) 1 (16,7%) 9 (90,0%) 1 (10,0%) 0,625 Edema portal (0-4) 0 1 6 (100,0%) 0 (0,0%) 9 (90,0%) 1 (10,0%) 0,625 Reação ductular (0-4) 0 1 6 (100,0%) 0 (0,0%) 8 (80,0%) 2 (20,0%) 0,375 Esteatose microvacuolar (%) 6,7 ± 6,7 4,0 ± 3,1 0,685 Esteatose macrovacuolar (%) 4,2 ± 3,3 7,0 ± 5,2 0,700 Esteatose total (%) 11,0 ± 5,5 13,3 ± 9,6 0,823
NOTA: valores em parênteses indicam percentagem de pacientes em cada categoria de acordo com os dados disponíveis. Dados apresentados em média ± desvio padrão.
1 Linfocitárioe polimorfonuclear
4.5 – Explante:
O fígado nativo explantado esteve disponível em 22 pacientes do grupo FL e em 10 pacientes do grupo FR. Com exceção dos resultados em relação à esteatose, descritos no tópico 10, as outras alterações histopatológicas observadas nos produtos de explante não exibiram diferença estatisticamente significante entre os dois grupos: parâmetros de avaliação de hepatite crônica segundo os critérios de Ishak (78) (Anexo B) e da SBP (79) (Anexo C), presença de agregado e de folículo linfóide, presença de infiltrado inflamatório em ducto biliar, eosinofilia portal, edema
portal, necrose hepatocitária centrolobular, infiltrado inflamatório lobular (intensidade e tipo), balonização hepatocitária difusa e centrolobular, apoptose hepatocitária, glicogenação nuclear, anisonucleose, siderose (intensidade e padrão de deposição), bilirrubinostase e presença de granuloma (Tabela 4).
Tabela 4 – Avaliação histopatológica do explante de receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose Variável Fibrosadores rápidos (n=10) Fibrosadores lentos (n=22) p Inflamação portal (SBP1) 1 2 3 4 0 (0,0%) 4 (40,0%) 6 (60,0%) 0 (0,0%) 1 (4,5%) 7 (31,8%) 13 (59,1%) 1 (4,5%) 0,791
Inflamação portal (Ishak2)
1 2 3 4 0 (0,0%) 4 (40,0%) 6 (60,0%) 0 (0,0%) 1 (4,5%) 7 (31,8%) 13 (59,1%) 1 (4,5%) 0,791 Atividade periportal (SBP) 0 1 2 3 4 0 (0,0%) 0 (0,0%) 5 (50,0%) 5 (50,0%) 0 (0,0%) 1 (4,5%) 2 (9,1%) 4 (18,2%) 13 (59,1%) 2 (9,1%) 0,303
Atividade periportal (Ishak)
0 1 2 3 4 0 (0,0%) 1 (10,0%) 5 (50,0%) 4 (40,0%) 0 (0,0%) 2 (9,1%) 2 (9,1%) 4 (18,2%) 12 (54,5%) 2 (9,1%) 0,332 Atividade lobular (SBP) 1 2 3 4 (40,0%) 4 (40,0%) 2 (20,0%) 4 (18,2%) 15 (68,2%) 3 (13,6%) 0,300
Necrose confluente (Ishak)
0 1 2 8 (80,0%) 2 (20,0%) 0 (0,0%) 19 (86,4%) 2 (9,1%) 1 (4,5%) 0,565
Atividade lobular focal (Ishak)
1 2 3 3 (30,0%) 7 (70,0%) 0 (0,0%) 2 (9,1%) 17 (77,3%) 3 (13,6%) 0,189
