UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Diagnóstico do Glaucoma Congênito – Revisão
Sistemática
Ingrid Monteiro Silva
Salvador (Bahia)
Maio, 2016
FICHA CATALOGRÁFICA
(elaborada pela Bibl. Tatiana Bonfim, da Bibliotheca Gonçalo Moniz : Memória da Saúde
Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA)
S586 Silva, Ingrid Monteiro.
Diagnóstico do Glaucoma Congênito - Revisão Sistemática/ Ingrid
Monteiro Silva. (Salvador, Bahia): IM, Silva, 2016
45 fl. : il.
Monografia, como exigência parcial e obrigatória para conclusão do
Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade
Federal da Bahia (UFBA)
Professor Orientador: Paulo Afonso Batista dos Santos
1. Glaucoma/congênito. 2. Glaucoma/diagnóstico. I. Santos, Paulo Afonso Batista.
II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Título.
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Diagnóstico do Glaucoma Congênito – Revisão
Sistemática
Ingrid Monteiro Silva
Professor Orientador: Paulo Afonso Batista dos Santos
Monografia de Conclusão do
Componente
Curricular
MED-B60/2015.2, como pré-requisito
obrigatório e parcial para conclusão
do curso médico da Faculdade de
Medicina da Bahia da Universidade
Federal da Bahia, apresentada ao
Colegiado do Curso de Graduação
em Medicina.
Salvador (Bahia)
Maio, 2016
Monografia: Diagnóstico do Glaucoma Congênito – Revisão Sistemática,
de Ingrid Monteiro Silva.
Professor orientador: Paulo Afonso Batista dos Santos
COMISSÃO REVISORA:
Paulo Afonso Batista dos Santos (Presidente, Professor orientador), Professor
do Departamento de Cirurgia Experimental e Especialidades Cirúrgicas da
Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
José Valber Lima Meneses, Professor do Departamento de Anestesiologia e
Cirurgia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Lícia Maria Oliveira Moreira, Professora do Departamento de Pediatria da
Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Membro suplente:
Bruno Castelo Branco, Professor do Departamento de Cirurgia
Experimental e Especialidades Cirúrgicas da Faculdade de Medicina da Bahia
da Universidade Federal da Bahia.
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO:
Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e
julgada apta à apresentação pública no X Seminário
Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da
Bahia da Universidade Federal da Bahia, com
posterior homologação do conceito final pela
coordenação do Núcleo de Formação Científica e de
MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em
___ de _____________ de 2016.
Aos Meus Pais, Almir Pereira e
Roseli Monteiro e Minha Irmã,
Sandy Nicole
EQUIPE
Ingrid Monteiro Silva, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA.
Correio-e: indy_monteiro@hotmail.com; e
Paulo Afonso Batista dos Santos, Professor da Faculdade de Medicina da
Bahia/UFBA.
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
AGRADECIMENTOS
Ao meu Professor orientador, Doutor Paulo Afonso Batista dos Santos, pela
presença constante e orientações acadêmicas e pela influência na minha carreira
de futura médica.
Aos Doutores José Valber Lima Meneses e Lícia Maria Oliveira Moreira,
membros da Comissão Revisora desta Monografia, pelas orientações e
disponibilidade.
SUMÁRIO
ÍNDICE DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS
2
I. RESUMO
3
II. OBJETIVOS
4
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
5
IV. METODOLOGIA
8
V. RESULTADOS
9
VI. DISCUSSÃO
17
VII. CONCLUSÕES
23
VIII. SUMMARY
24
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
25
X. ANEXOS
ANEXO I. Artigos excluídos por não abordarem o tema, após análise dos títulos e
resumos
27
ANEXO II. Artigos excluídos após leitura do texto completo
37
ANEXO III. Relatos de Caso, Revisões Sistemáticas, Comentários e Editoriais
excluídos
ÍNDICE DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS
FIGURAS
FIGURA 1. Etapas de seleção dos artigos
9
FIGURA 2. Fluxograma do manejo dos casos de glaucoma congênito
16
QUADROS
QUADRO 1. Descrição dos estudos de coorte incluídos
10
QUADRO 2. Descrição dos estudos de caso-controle incluídos
11
QUADRO 3. Descrição dos estudos transversais incluídos
11
QUADRO 4. Descrição dos artigos utilizados na fundamentação teórica
12
TABELAS
TABELA 1. Características clínicas relacionadas ao glaucoma
congênito
14
TABELA 2. Resumo das informações demográficas
15
TABELA 3. Principais sinais clínicos e suspeitas na primeira
apresentação
15
I.
RESUMO
Diagnóstico do Glaucoma Congênito – Revisão Sistemática. O glaucoma congênito é
uma doença potencialmente grave, que pode resultar em cegueira, caso não seja
diagnosticada precocemente e não receba tratamento adequado. Aprimorar o
conhecimento por parte dos médicos sobre o glaucoma congênito e instigar a construção
de uma consciência para detecção precoce e maior controle do avanço da doença
mostra-se necessário e urgente, de modo a asmostra-segurar uma postura de eficiência terapêutica.
Objetivo: Investigar os dados disponíveis sobre o diagnóstico do glaucoma congênito.
Metodologia:
A pesquisa teve como fonte de informações as bases de dados eletrônicas
Pubmed, Scielo e Lilacs. A estratégia de pesquisa utilizou os seguintes descritores e
qualificadores devidamente combinados: “diagnosis AND congenital glaucoma”, com
restrição dos resultados obtidos para a data de publicação desses estudos, restrita a um
período de cinco anos (2010-2014), o emprego dos idiomas inglês e português e seleção
criteriosa dos tipos de desenhos de estudo, devidamente publicados em revistas
indexadas, sem restrições às populações humanas. Resultados: A revisão sistemática tem
por referência uma base de informações variadas, com apuração dos principais tópicos
sobre o glaucoma congênito, destacando o desafio que este acometimento impõe ao
oftalmologista. As principais características clínicas, demográficas, sinais clínicos
iniciais e de gestão estão inclusas. Discussão: Constitui um importante problema de saúde
pública e pode implicar em danos irreversíveis e baixo prognóstico visual. Definido como
a presença de neuropatia óptica ocasionada por PIO elevada, escavação do disco óptico,
assimetria do disco, diâmetro da córnea alargado, buftalmo, estrias de Haab, opacificação
da córnea e miopia progressiva. Conclusões: Sinais de alerta e reconhecimento pelos
neonatologistas e pediatras constitui importante incentivo ao encaminhamento inicial a
um serviço especializado de glaucoma. Novos estudos de ferramentas futuras para
detecção precoce e tratamento imediatamente após o nascimento são indispensáveis.
Palavras chave: 1. Glaucoma/congênito; 2. Glaucoma/diagnóstico.
II.
OBJETIVOS
PRIMÁRIO:
Investigar os dados disponíveis sobre
o diagnóstico
do glaucoma congênito.
SECUNDÁRIOS:
1. Delinear os critérios utilizados para o diagnóstico precoce do glaucoma
congênito;
2. Sumarizar os principais sinais e sintomas clínicos a serem observados e o
emprego dos métodos diagnósticos;
3. Indicar a faixa etária mais frequente do diagnóstico do glaucoma congênito;
4. Inferir a origem principal do encaminhamento inicial ao serviço especializado
de glaucoma congênito; e
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O glaucoma congênito é uma doença potencialmente grave, que pode resultar em
cegueira, caso não seja diagnosticada precocemente e não receba tratamento adequado.
A sua incidência apresenta uma ampla variação nas diferentes populações, no entanto,
sua consequência pode ser impactante em todos os indivíduos afetados. “A cegueira
infantil é um importante problema de saúde pública e doenças oculares congênitas são a
principal causa de cegueira em crianças. Aproximadamente 1,5 milhões de crianças ao
redor do mundo são cegas.”
10Tal desordem caracteriza-se por um anormal desenvolvimento isolado da malha
trabecular, tecido especializado que se localiza no ângulo da câmara anterior, e um
importante condutor na drenagem do humor aquoso. Ocorre tipicamente de modo
bilateral, no entanto, em 25 a 30% dos casos, pode ser unilateral.
12Segundo Mandal et al. (2011), o termo glaucoma do desenvolvimento refere-se ao
glaucoma associado a anomalias do desenvolvimento do olho presente no nascimento,
sendo subdividido em glaucoma de desenvolvimento primário, correspondente ao
desenvolvimento anormal do sistema de drenagem do humor aquoso e em glaucoma de
desenvolvimento secundário, referido como resultante dos danos produzidos pelo
desenvolvimento anômalo de alguma outra parte do olho, ao sistema de drenagem do
humor aquoso. Ainda é possível inferir uma classificação definida através da idade de
início da doença, onde se incluem o glaucoma congênito, existente no nascimento ou
antes do nascimento; o glaucoma infantil, existente desde o nascimento até os 3 anos de
vida e o glaucoma juvenil, a partir dos 3 anos até a adolescência.
12O glaucoma congênito apresenta um conjunto típico de manifestações clínicas,
definidas como um aumento da pressão intraocular, buftalmo, caracterizado como um
aumento do globo ocular, acarretando em miopia secundária, córnea opalescente e
alargada, o que pode levar ao astigmatismo, lesões na membrana de Descemet, atrofia da
íris e escavação do nervo óptico. Incluem-se ainda dentre os sinais e sintomas do
glaucoma congênito uma tríade clássica, composta por epífora, caracterizada como um
lacrimejamento excessivo crônico, devido à dificuldade de drenagem da secreção
lacrimal, fotofobia e blefaroespasmo, resultante do edema do epitélio da córnea gerado
pela alta pressão intraocular. Vista a variedade de características inerentes à doença, é
imprescindível o conhecimento apropriado por parte dos médicos, especialmente
neonatologistas e pediatras, para o encaminhamento precoce e adequado ao tratamento.
Mutações genéticas são encontradas em pacientes portadores da doença, o que lhe
atribui também um caráter genético. “A associação entre o glaucoma congênito primário
e a mutação no gene CYP1B1 do citocromo P450 tem sido conhecida há mais de uma
década. O produto do gene metaboliza uma molécula de sinalização envolvida no
desenvolvimento ocular.”
15Mandal et al. (2011) ainda infere que um loci recessivo de
glaucoma congênito primário (gene GLC3) foi identificado por análise da ligação
genética e que a maioria dos genes para glaucoma congênito foram mapeados no locus
GLC3A do cromossomo 2 (2p21).
12Desse modo, a perspectiva da investigação genética
incrementa a necessidade de pesquisa, em busca de novas descobertas no âmbito do
glaucoma congênito.
A suspeita clínica de glaucoma congênito deve ser confirmada através da
avaliação do estado refrativo, das alterações presentes na córnea e de procedimentos como
a tonometria, oftalmoscopia e gonioscopia. O tratamento deve ser eficiente, preciso e
imediato, através de cirurgia, que é o procedimento terapêutico indicado. A conduta
clínica é temporária e se restringe à tentativa de redução da pressão intraocular e
preparação para o procedimento cirúrgico, que pode ser a goniotomia, com remoção do
tecido de obstrução, a trabeculotomia, com abertura do canal de Schlemm e a
trabeculectomia, com criação de uma fístula para a drenagem do humor aquoso. Em
estudo, Silva et al. (2010), conclui que: “Chama a atenção dos oftalmologistas sobre a
importância do diagnóstico e tratamento precoces dos pacientes com deficiência visual
principalmente na infância.”
18Um acurado e efetivo processo diagnóstico mostra-se necessário e deve ser
estabelecido como uma conduta presente e cotidiana para todos os pacientes da faixa
etária de risco no ambiente hospitalar e ambulatorial, de modo a tentar conter a instalação
de consequências prejudiciais. “Falha de preciso e bem sucedido diagnóstico e tratamento
pode resultar em atrofia óptica e perda permanente da visão.”
7Os estudos disponíveis na literatura demarcam a importância que o glaucoma
congênito exibe em toda a sociedade mundial. Estudo realizado com pacientes com visão
subnormal, em Salvador, Bahia (Brasil), demonstrou uma prevalência superior de
glaucoma congênito (15,6%) em crianças e adolescentes.
18“Glaucoma congênito
primário, embora raro, ainda é o glaucoma mais comum na infância e causa uma
desproporcionalmente alta porcentagem de cegueira infantil em todo o mundo.”
15Aprimorar o conhecimento por parte dos médicos sobre o glaucoma congênito e
instigar a construção de uma consciência para detecção precoce e maior controle do
avanço da doença mostra-se necessário e urgente, de modo a assegurar uma postura de
eficiência terapêutica em relação ao glaucoma congênito.
IV.
METODOLOGIA
Os principais dados disponíveis sobre o diagnóstico do glaucoma congênito estão
sumarizados nesta revisão sistemática da literatura, sem realização de metanálise. A
seleção dos estudos a serem definidos para a caracterização da pesquisa obedeceu
rigorosamente aos seguintes critérios de inclusão: a data de publicação desses estudos,
restrita a um período de cinco anos (2010-2014), o emprego dos idiomas inglês e
português e seleção criteriosa dos tipos de desenhos de estudo (estudos de coorte, estudos
de caso-controle e estudos transversais), devidamente publicados em revistas indexadas,
sem restrições as populações humanas. Foram excluídos todos os estudos que não
atenderam a tais critérios supracitados de elegibilidade.
A pesquisa teve como fonte de informações as bases de dados eletrônicas Pubmed,
Scielo e Lilacs. A estratégia de pesquisa utilizou os seguintes descritores e qualificadores
(catalogados no
“Medical Subject Heading” - MeSH e “Descritores em Ciências da
Saúde” - DeCS) devidamente combinados: “diagnosis AND congenital glaucoma”, com
restrição dos resultados obtidos para o período, os idiomas e a população humana,
conforme os critérios de inclusão. Foram excluídos os artigos idênticos, os que não
atenderam aos critérios de elegibilidade, não abordaram o tema e não corresponderam aos
tipos de desenhos de estudo elegidos, segundo a análise dos títulos e resumos ou do texto
completo, conforme necessário.
Posteriormente a inclusão de todos os artigos relevantes, seguiu-se a análise
qualitativa desses estudos, coleta, análise e interpretação dos dados, com seleção das
principais informações sobre o tema em questão de modo a compor esta revisão
sistemática da literatura.
V.
RESULTADOS
Na pesquisa realizada, utilizando o termo “diagnosis AND congenital glaucoma”,
foram encontrados 1835 artigos no Pubmed, 18 artigos no Scielo e 43 artigos no Lilacs,
em uma busca inicial. Após seleção criteriosa, com aplicação dos critérios de
elegibilidade, exclusão das duplicatas e avaliação dos artigos selecionados, resultou em
15 artigos no Pubmed, e nenhum artigo no Scielo e Lilacs, conforme descrito na figura 1.
Figura 1. Etapas de seleção dos artigos*
*Última pesquisa realizada em 14 de fevereiro de 2016.
Dentre os estudos incluídos, constam 8 estudos de coorte (Quadro 1), 3 estudos
de caso-controle (Quadro 2), e 4 estudos transversais (Quadro 3). Além disso, 5 artigos
não inclusos nesta revisão sistemática foram utilizados para compor a fundamentação
teórica (Quadro 4).
Não abordam o tema (n=248)
Relatos de caso, revisões sistemáticas, comentários e editoriais
restantes (n=27)
Artigos Incluídos (n=15)
Exclusão das Duplicatas (n=7)
Artigos Selecionados
(n=297)
Aplicação dos Critérios de Elegibilidade (na ordem):
1.
Data de publicação diversa de 2010-2014 (n=1522)
2.
Idiomas distintos do inglês e português (n=45)
3.
Estudos em populações não humanas (n=31)
4.
Publicações em revistas não indexadas (n=1)
Artigos Disponíveis na
Literatura (n=1835)
Quadro 1. Descrição dos oito estudos de coorte incluídos
Autor (es)
Ano Localidade Período Amostra Principais Informações Diagnósticas
Alanazi et al. 2013 Arábia Saudita 2001- 2003 325 olhos de 180 pacientes
Análise demográfica e clínica. Média de idade na apresentação para a amostra total de 3,9 ± 10,3 meses, média para o glaucoma congênito primário (PCG – primary congenital glaucoma) de 3,8 ± 10,7 meses e para o glaucoma congênito secundário (SCG – secondary congenital glaucoma) de 4,3 ± 7,9 meses (diferença estatisticamente insignificante). Maior acometimento bilateral. Média da pressão intraocular (PIO) = 25,9 ± 7,5 mmHg. Correlações entre idade; diâmetro da córnea; comprimento axial; relação escavação/disco (E/D) e opacidade corneana.
Aponte et al.
2010 EUA 1965-2004
30 crianças PCG é reconhecidamente o tipo mais comum de glaucoma visto na infância, com maior ocorrência deste quando comparado ao SCG.Pacientes comPCG mostram alargamento ocular, fotofobia, epífora, estrias de Haab, opacificação da córnea, escavação do nervo óptico, desde o nascimento à primeira infância.
Bojikian et al. 2013 Brasil 2009- 2011 71 olhos de 37 fetos (17 e 40 semanas de gestação)
Valores de referência para volume de olho fetal normal, que podem ser utilizados na avaliação de ultrassom de rotina. Média do volume do olho fetal modo manual de 309,5 ± 80,1 mm3 em 17-18 semanas a 2.552,1 ± 384,9 mm3
em 39-40 semanas e modo esfera de 394,8 ± 71,8 mm3 em 17-18 semanas a
2682,1 ± 343,4 mm3 em 39-40 semanas. De Silva et al. 2011 Reino Unido 2005-2006 30 olhos de 16 pacientes
Glaucoma congênito estável pode evoluir com complicações ameaçadoras da visão após longo tempo de estabilidade da PIO. Redução da acuidade visual ocorreu em 12 dos 30 olhos com PCG (40%), sendo 3 (10%) com PCG avançado, e 9 (30%) com progressão do PCG. 10 olhos (33%) apresentaram PCG estável sem progressão e 8 (27%) redução da acuidade visual secundária a comorbidade ocular. Monitorização contínua é indicada.
Khitri et al. 2012 EUA 2000-2010 133 olhos de 88 pacientes
Pacientes com glaucoma no início da vida refletem acuidade visual de melhor prognóstico do que relatado previamente, com melhores resultados em pacientes com PCG do que em outros subtipos de glaucoma.
Rushood et al. 2012 Arábia Saudita _______ 200 olhos de 100 recém-nascidos
Estabelecimento de um padrão de espessura corneana central (ECC) normal em recém-nascidos normais a termo. Esses valores podem ser utilizados como referência para o diagnóstico precoce e controle do PCG. Paquimetria deve ser considerada no acompanhamento.
Tamçelik et al. 2014 Índia 2000 - 2013 600 olhos de 311 pacientes
Distribuição de glaucoma congênito primário e secundário de 63,3% e 36,7%, respectivamente. Doença bilateral foi mais comum. História familiar positiva mais frequente em pacientes com PCG, no entanto não foi estatisticamente significante.Média de idade na apresentação de 110,22 ± 160,35 dias.
Walton et al.
2013 EUA _______ 49 olhos de 31 pacientes
Sinais de diagnóstico iniciais mais frequentes: alargamento da córnea, fotofobia, e suspeita de déficit da acuidade visual. Estrias de Haab estavam presentes em 60%.
Quadro 2. Descrição dos três estudos de caso-controle incluídos
Quadro 3. Descrição dos quatro estudos transversais incluídos
Autor(es)
Ano Localidade Período Amostra Principais Informações Diagnósticas
Gatziou-fas et al. 2013 Alemanha Maio -Setembro de 2011 80 olhos de 46 pacientes
Investigação das propriedades biomecânicas da córnea. Redução significativa na histerese corneana (CH) e no fator de resistência da córnea (CRF) no PCG. Ambos foram correlacionados negativamente com diâmetro da córnea. Houve uma forte correlação entre CH e CRF com ECC. Em PCG, CH = 9,1 ± 1,6 mmHg e CRF = 7,9 ± 1,1 mmHg.
Mendes et al.
2011 Brasil 2004 85 pacientes
Pacientes com glaucoma congênito tiveram maior média de tamanho de diâmetro axial e valores médios ceratométricos menores em comparação com os controles. Novak-Stroligo et al. 2011 Croácia Junho -dezembro de 2010 124 olhos de 62 pacientes
Pacientes com glaucoma congênito apresentam ECC menor do que indivíduos normais.
Autor (es)
Ano Localidade Período Amostra Principais Informações Diagnósticas
Amini et al.
2012 Irã 2008-2009 44 pacientes
Média da ECC no grupo de estudo foi 589,42 ± 53,44 µm. Os pacientes com PCG que controlavam a PIO tinham córneas significativamente mais espessas do que os que não possuíam glaucoma.
Jordão et al.
2013 Brasil _________ 31 olhos de 31 pacientes
Comparação das medidas da PIO obtidas com tonômetro de contorno dinâmico (TCD) e tonômetro de aplanação de Goldmann (TAG), e sua relação com a ECC em pacientes com PCG. Esses métodos não devem ser usados como sinônimos, e possivelmente podem dar nenhum valor significativo de PIO em PCG. Mahel-ková et al. 2013 República Tcheca _________ 10 pacientes
Comparação das estruturas da córnea em olhos buftálmicos e olhos saudáveis em pacientes com glaucoma congênito unilateral através de um microscópio confocal de córnea. Expansão mecânica do tecido da córnea implica em menor densidade e hipertrofia compensatória das células endoteliais e resulta em alterações cicatriciais das áreas adjacentes. Ocorre diminuição da ECC de olhos buftálmicos em contraposição aos olhos saudáveis.
Mendes et al.
2013 Brasil _________ 46 olhos de 46 pacientes
As diferenças entre as PIOs geradas pelo TAG (padrão ouro) e tonômetro portátil de aplanação, TCD e Tono-Pen aparentemente não tem relação com a maioria das características biométricas. Ausência de diferenças significativas nos valores da tonometria entre o TCD e o TAG ou entre o Tono-Pen e TAG. Tais diferenças ocorreram, no entanto, entre as médias do TAG e do tonômetro portátil de aplanação.
Quadro 4. Descrição dos artigos utilizados na fundamentação teórica
Os estudos foram realizados em distintas localidades, como Alemanha, Arábia
Saudita, Brasil, Croácia, EUA, Índia, Irã, Reino Unido e República Tcheca e publicados
em um período recente de cinco anos (2010-2014). Destaca-se a quantidade superior de
informações disponíveis nos estudos sobre o glaucoma congênito primário, em
detrimento do glaucoma congênito secundário, vista a incidência superior de casos deste
em relação ao último. Alanazi et al. (2013), constatou em seu estudo, de um total de 325
olhos de 180 pacientes, 80% diagnosticados com glaucoma congênito primário, em
contrapartida a apenas 20% com glaucoma congênito secundário.
1As causas de glaucoma
congênito secundário são diversas e encontram-se sumarizadas na tabela 4.
Os desenhos metodológicos abarcaram uma ampla variedade de tipos e as
amostras das pesquisas realizadas foram compostas especialmente por recém-nascidos
prematuros, recém-nascidos a termo e crianças. Outros estudos analisaram jovens e
adultos e a implicação do glaucoma congênito em relação ao prognóstico visual desses
pacientes.
A revisão sistemática tem por referência uma base de informações variadas
fornecidas pelos artigos incluídos, com apuração dos principais tópicos sobre o glaucoma
congênito, destacando o desafio que este acometimento impõe ao oftalmologista.
Aspectos diagnósticos, epidemiológicos e terapêuticos podem ser inferidos, permitindo a
Autor(es)
Ano Localidade Título
Khan 2011 Arábia
Saudita
Condições que podem ser confundidas como glaucoma na primeira infância.
Li et al. 2013 China Descrição da situação atual de triagem pré-natal e infantil para doenças oculares congênitas.
Mandal et al.
2011 Índia Atualizações sobre o glaucoma congênito.
Moore et al.
2013 EUA PGC no mundo em desenvolvimento.
Silva et al.
2010 Brasil Serviço de visão subnormal do Instituto Brasileiro de Oftalmologia e Prevenção da Cegueira (IBOPC): análise dos pacientes atendidos no 1º ano do departamento (2004).
percepção da importância do diagnóstico precoce nos casos de glaucoma congênito. As
principais características clínicas e demográficas dos estudos incluídos estão exibidas nas
tabelas 1 e 2, respectivamente. Sinais clínicos iniciais devem ser amplamente
compreendidos de modo a promover uma busca imediata por um serviço médico
especializado (tabela 3).
Desse modo, diante de um caso suspeito de glaucoma congênito, com a presença
dos principais sinais clínicos inferidos nesta revisão (resumidos na tabela 3), deve-se
proceder o encaminhamento a um especialista para a realização de exame oftalmológico
completo. O diagnóstico da doença, quando bem estabelecido, convém ser seguido de
imediato pela instalação do tratamento, permitindo o melhor resultado visual para o
paciente e redução dos possíveis prejuízos que possam o acometer futuramente (figura 2).
Tabela 1. Características clínicas relacionadas ao glaucoma congênito
Autor (es)
Ano Idade Média na apresentação Pressão Intraocular Média (mmHg) Espessura Corneana Central Média (µm) Diâmetro da córnea (mm) Relação escavação/ disco Comprimento axial (mm) Alanazi et al. 2013 3,9 ± 10,3 meses; 3,8 ± 10,7 meses (PCG); 4,3 ± 7,9 meses (SCG). 25,9 ± 7,5; 25,9 ± 7,5 (PCG); 26,5 ± 7,9 (SCG). 12,5 ± 1,6; 12,6 ± 1,3 (PCG); 12 ± 2,4 (SCG). 0,45 ± 0,38 (Horizontal); 0,61 ± 0,33 (Vertical). 21,2 ± 3,0; 22,6 ± 2,9 (PCG); 19,5 ± 2,2 (SCG). Amini et al. 2012 16,52 ± 4,61 589,42 ± 53,44 14,27 ± 1,44 (Horizontal) Aponte et al. * 2010 15 dias (PCG). 32,5 (PCG). 0,45 (PCG). De Silva et al. 2011 39,1 ± 8,9 (PCG) 0,5 ± 0,3 Gatziou-fas et al. 2013 519 ± 34 (PCG) 14,1 ± 1,2 (PCG) 0,7 ± 0,1 (PCG) Jordão et al. 2013 15,1 ± 4,2 (TCD); 14,5 ± 5,6 (TAG). 534,0 ± 72,3 Mahelko-vá et al. 2013 495 ± 56 13,35 (Horizontal) Mendes et al. 2013 12,95 ± 4,63 (TAG); 12,49 ± 4,85 (TPA); 13,26 ± 4,28 (TCD) e 13,06 ± 4,9 (Tono-Pen). 585,9 ± 87,89 12,81 ± 1,29 25,44 ± 2,01 Mendes et al. 2011 539 ± 46; 571 ± 56 (com e sem estrias
de Haab, respectivamente). 14,13 Novak-Stroligo et al. 2011 513 ± 23; 512 ± 21 (cirurgia); 513 ± 19 (terapia tópica). Rushood et al. 2012 616 ± 61; 617 ± 62 (OD); 616 ± 60 (OE); 631 ± 66 (masculino); 600 ± 50 (feminino). Tamçelik et al. 2014 110,22 ± 160,35 dias; 119,47 ± 145,55 dias (PCG); 96,92 ± 179,63 dias (SCG). Walton et al. **
2013 4,7 anos 38 (sem resolução espontânea).
* Único paciente. ** Glaucoma reconhecido tardiamente. PCG: glaucoma congênito primário; SCG: glaucoma congênito secundário; TCD: tonômetro de contorno dinâmico; TAG: tonômetro de aplanação de Goldmann; TPA: tonômetro portátil de aplanação; OD: olho direito; OE: olho esquerdo.
Tabela 2. Resumo das Informações Demográficas
Autor(es)
Ano Sexo Subtipo
mais comum
História Familiar Positiva
Consaguinidade Lateralidade Prematuridade
Alanazi et al. 2013 Feminino (51,1%); Masculino (48,9%) – PCG; Masculino (61,1%); Feminino (36,9%) – SCG. PCG (80%) 30% (PCG: 29,9%; SCG: 30,6%). 60% (PCG: 59%; SCG: 58,3%). Bilateral (80,6%); PCG (82,6%); SCG (72,2%). Aponte et al.* 2010 Masculino (100%) 0 Bilateral (100%) Tamçe-lik et al. 2014 Masculino (57,2%); PCG: 58,9% (masculino) e 41,1% (feminino); SCG: 45,6% (sexo feminino). 21,2% (PCG: 23,8%; SCG: 16,6%). 45,3% (PCG: 53,2%; SCG: 32,4%). Bilateral (92,3%); PCG (94,4%); SCG (88,6%). A termo (94,2%); Prematuro (PCG: 5,8%; SCG: 8,8%). Walton et al.** 2013 Bilateral (57%)
* Único paciente. ** Glaucoma reconhecido tardiamente. PCG: glaucoma congênito primário; SCG: glaucoma congênito secundário.
Tabela 3. Principais sinais clínicos e suspeitas na primeira apresentação
Tamçelik et al.(2014)
Frequência (%) Walton et al.
(2013)
Frequência (%)
Córnea opaca 47,2 Aumento de diâmetro da córnea 45 Bufalmo 44,4 Anormalidade visual 28 Fotofobia e blefarospasmo 7,5 Fotofobia 20 Preocupação do pediatra 3,7 Tonometria de rotina 7
Epífora 3,3 Córnea opaca 0 Ausência de contato com os olhos 1,9
Marca de nascença facial 2,3 Anisocoria 1,9 Nistagmo 1,6 Estrabismo 1,3
Tabela 4. Principais causas de glaucoma congênito secundário
Alanazi et al.(2013)
Tamçelik et al. (2014)
Disgenesia do segmento anterior (16,7%) Iridotrabeculodisgenesia (35,2%) Anomalia de Peters (22,2%) Síndrome de Axenfeld-Rieger (20,2%) Síndrome de Rieger/Aniridia (13,9%) Facomatoses (10,5%)
Microftalmia (8,3%) Iridotrabeculodisgenesia - aniridia (9,6%) Coloboma da íris/coriorretiniano (5,6%) Disgenesia do segmento anterior (9,6%)
Síndrome de Down (2,8%) Anomalia de Peters (6,1%) Síndrome da rubéola (2,8%) Retinopatia da prematuridade (1,8%)
Catarata (5,6%) Doença de armazenamento de glicogênio (1,8%) Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber (5,6%) Síndrome de Walker-Warburg (1,8%) Total de descolamento da retina/vítreo primário hiperplásico
persistente (2,8%)
Síndrome Hallermann-Streiff (0,9%) Retinopatia da prematuridade (2,8%) Síndrome de Down (0,9%)
Anemia de Diamond-Blackfan (0,9%) Síndrome de Rubinstein-Taybi (0,9%)
Figura 2. Fluxograma do manejo dos casos de glaucoma congênito
• Oftalmoscopia • Tonometria • Biomicroscopia • Gonioscopia • Paquimetria • PIO ≥ 21 mmHg • Buftalmo
• Diâmetro da córnea alargado • Aumento do comprimento axial • Opacificação da córnea • Estrias de Haab • Fotofobia • Epífora • Edema • Miopia progressiva
Sinais Clínicos Exame
Oftalmológico
Diagnóstico Precoce Tratamento
VI.
DISCUSSÃO
O glaucoma congênito é uma neuropatia óptica determinada por uma
trabeculodisgenesia isolada associada a elevação da pressão intraocular (PIO). Constitui
um importante problema de saúde pública e pode implicar em danos irreversíveis e baixo
prognóstico visual, caso sua gestão não seja efetiva. “O diagnóstico oportuno e gestão
adequada do glaucoma congênito é crucial para reduzir a morbidade inerente.”
2Glaucoma congênito primário (PCG) é caracterizado pelo desenvolvimento
anormal da malha trabecular na ausência de outra doença ocular ou sistêmica, enquanto
o glaucoma congênito secundário (SCG) é associado a outras doenças oculares e/ou
sistêmicas.
19PCG é reconhecidamente o tipo mais comum de glaucoma visto na infância,
com maior ocorrência deste quando comparado ao SCG.
1,3,5Dentre as etiologias de SCG
infere-se uma maior prevalência de anomalia de Peters, disgenesia do segmento anterior,
síndrome
de
Riegers/aniridia,
e
microftalmia.
1Outro
estudo
apresentou
iridotrabeculodisgenesia, síndrome de Axenfeld-Rieger e facomatoses como as mais
frequentes.
19Apresentação bilateral, história familiar positiva e consanguinidade são evidentes
em ambos os tipos de glaucoma congênito.
1,19A distribuição por sexo em grupo de estudo
difere entre PCG, sem predileção por sexo, e SCG, que é cerca de 1,5 vezes mais comum
em pacientes do sexo masculino.
1Parto prematuro em determinada população
apresentou-se em 5,8% dos pacientes com PCG, enquanto que 8,8% destinou-se ao SCG,
visto que alguns pacientes eram acometidos com retinopatia da prematuridade. A maioria
dos neonatos foram a termo (94,2%).
19O diagnóstico do glaucoma congênito envolve a constatação de sinais e sintomas
característicos, que devem ser buscados de modo a avaliar a presença da doença,
gravidade e definir o prognóstico, seguido por estabelecimento de tratamento imediato e
resolutivo. Alanazi et al. (2013), definiu em seu estudo o diagnóstico contendo PIO de 21
mmHg ou mais, concomitante a outros sinais, tais como: buftalmo, diâmetro da córnea
alargado (11 mm em recém-nascidos; 12 mm ou mais em crianças), opacificação da
córnea, estrias de Haab e aumento do comprimento axial.
1Pode-se inferir ainda como
aspectos determinantes a presença de fotofobia, epífora, sinais de escavação do nervo
óptico, além de aumento do globo ocular e edema.
3,7,19A elevação da PIO determina o alargamento do olho, vista a plasticidade do globo
ocular no decorrer do desenvolvimento, acarretando em modificações na córnea, tais
como aumento progressivo no diâmetro e formação das estrias de Haab.
11Tamçelik et al.
(2014) sumariza a definição de glaucoma congênito como presença de neuropatia óptica
ocasionada por PIO elevada (> 20 mmHg) com escavação do disco (> 0,3), assimetria do
disco (> 0,2), diâmetro da córnea alargado, edema da córnea, estrias de Haab e miopia
progressiva.
19O diagnóstico de PCG foi determinado por Walton et al. (2013) pelo aumento da
PIO e anormalidades do segmento anterior, sem outros componentes etiológicos
associados.
20Gatzioufas et al. (2013), de forma simplificada, determinou os pacientes
como tendo PCG com base na PIO elevada, aumento do diâmetro da córnea e razão
escavação/disco anormal no primeiro ano de vida.
6Com base nas manifestações clínicas e estabelecida a suspeita de glaucoma
congênito, deve-se prosseguir a investigação diagnóstica, através de exame oftalmológico
completo, a realizar-se oftalmoscopia (exame do fundo de olho), tonometria (medida da
pressão intraocular), biomicroscopia (exame das estruturas do segmento anterior e fundo
de olho), gonioscopia (avaliação do ângulo formado entre a íris e a córnea) e paquimetria
(avaliação da espessura da córnea). Desse modo, quando identificados pacientes com
glaucoma suspeito, o início da conduta semiológica deve ser imediato.
Na propedêutica mandatória para avaliação do glaucoma congênito, a PIO
representa um parâmetro essencial e a tonometria de aplanação de Goldmann (TAG)
configura o padrão ouro para exame.
7Todavia, existem interferências nas medidas
obtidas através deste método, tais como a biomecânica da córnea, sua curvatura e edema
associado. Avaliando as leituras fornecidas pelo TAG e o tonômetro de contorno
dinâmico (TCD), um estudo concluiu que não houveram diferenças significativas entre a
PIO média medida por ambos, com medidas do último sendo 0,6 mmHg maiores do que
o primeiro. Tais diferenças não foram influenciadas pela espessura corneana central
(ECC). Contudo, as leituras desses tonômetros não devem ser utilizadas indiferentemente,
por haver uma fraca concordância entre as medições nos casos de PCG. A maior
facilidade no manejo do TAG permite considerar o exame com esse dispositivo na rotina
de avaliações.
7No entanto, em determinados casos, na presença de anomalias específicas ou
dificuldade de cooperação no exame, o uso de outros tonômetros pode ser necessário. De
modo similar, outro estudo avaliou as leituras do TAG e outros tonômetros, como
tonômetro portátil de aplanação, TCD e Tono-Pen. Novamente não foram encontradas
diferenças significativas nos valores da tonometria entre o TCD e o TAG ou entre
Tono-Pen e TAG. Tais diferenças ocorreram entre as médias do TAG e tonômetro portátil de
aplanação. Apontou que as propriedades biomecânicas têm mais influência sobre a PIO
do que a ECC e a curvatura da córnea isolada. Neste estudo, as diferenças entre os valores
da PIO fornecidos pelo TAG em contraste com os dos demais tonômetros não apresentou
qualquer correlação com paquimetria, biometria e diâmetro corneano. Portanto, não há
restrições para a utilização destes três outros tonômetros no que se refere as propriedades
biométricas.
13O conhecimento das propriedades biomecânicas da córnea pode revelar aspectos
importantes acerca do glaucoma congênito. Uma avaliação pode ser feita através do
analisador de resposta ocular (ORA). Tal avaliação é efetuada pelo cálculo da histerese
da córnea (CH), possível representante da capacidade de amortecimento viscoelástico e
do fator de resistência da córnea (CRF), indicador da sua rigidez. A utilização desses
fatores permite compor um perfil biomecânico da córnea. Análises realizadas
apresentaram que CH e CRF são significativamente diminuídos em PCG e negativamente
correlacionados com diâmetro da córnea e ECC, sendo o aumento e a redução desses
últimos, respectivamente, os principais determinantes das alterações identificadas no
perfil biomecânico da córnea. Isso é especialmente relevante nos estudos sobre a
tonometria.
6A ECC atua como preditor diagnóstico e prognóstico. Seu efeito sobre a medida
da PIO na tonometria de aplanação é reconhecido, visto que afeta a biomecânica ocular.
Tal método é dependente da deformação da córnea, acarretando em uma subestimação da
PIO em córneas mais finas, em oposição a superestimação decorrente de córneas mais
espessas. Além disso, constitui fator de risco independente na progressão para o
glaucoma.
2Um estudo apresentou em seus resultados que tais pacientes têm menor ECC e
confirmou a necessidade de conciliar uma rotina de medições da espessura para ajuste da
PIO e como parte do diagnóstico de glaucoma congênito. Além disso, não mostrou
diferença significativa entre a ECC de pacientes previamente operados e aqueles tratados
apenas com terapia tópica.
16Em concordância, análise histopatológica da córnea, por
meio do uso de microscopia confocal de córnea em pacientes com buftalmo unilateral,
comprovou a diminuição da ECC nesses pacientes buftálmicos.
11Uma comparação entre olhos glaucomatosos e normais em referência a espessura
corneana média não apresentou diferenças estatisticamente significativas. Maiores
valores médios de diâmetro axial e corneano no glaucoma congênito foram encontrados,
mas não houve correlação entre o diâmetro axial e a ECC, constituindo uma variável
independente de outros dados biométricos. Correlação negativa discreta ocorreu entre
diâmetro corneano e ECC. Os olhos glaucomatosos tiveram média de diâmetro axial mais
elevada em contraposição a uma menor ceratometria média. Isso condiz com a
primordialidade de realização de biometria ocular para inferir medidas melhor
aproximadas da PIO.
14Diversas correlações entre ECC e outras variáveis também foram estudadas. Não
foi encontrada diferença estatisticamente significante da ECC entre os olhos direitos e
esquerdos, ao contrário da diferença constatada da ECC entre recém-nascidos do sexo
masculino e feminino, sendo maior nos meninos. Por conseguinte, não foi conferida
correlação entre ECC e idade gestacional, peso ao nascer, comprimento ao nascer e
perímetro cefálico. O trabalho destaca a paquimetria como exame a ser considerado no
seguimento dos casos suspeitos ou confirmados de glaucoma congênito.
17Em contraposição, Amini et al. (2012) concluiu que ECC é maior nos casos de
PCG que controlavam a PIO, com córneas consideravelmente mais espessas, do que os
controles não glaucomatosos e finalizou ao apresentar uma correlação significativa entre
ECC e PIO.
2Isso ratifica a presença de córneas mais finas ou mais espessas a depender
do caso de glaucoma congênito. O espessamento da córnea poderia ser explicada pelas
alterações estruturais decorrentes do quadro e a presença de cicatrizes ou edema. Por
conseguinte, a recomendação do uso da paquimetria nos exames de rotina é reforçada,
como um componente fundamental para diagnóstico e também seguimento do glaucoma.
2A média de idade na apresentação do glaucoma congênito revelou-se em estudo
como sendo de 3,9 ± 10,3 meses. Pacientes com PCG apresentaram a doença mais
precocemente do que no SCG. Todavia, essa diferença não foi estatisticamente
significativa.
1Outro estudo definiu como sendo de 110,22 ± 160,35 dias. O mesmo
demonstrou que 34,4% dos pacientes apresentaram-se ao oftalmologista ou especialista
em glaucoma congênito dentro da primeira semana, enquanto 45,1% foram no primeiro
mês e 96,4% no primeiro ano de vida. Em contradição ao estudo citado anteriormente,
SCG ocorreu um pouco mais cedo do que o PCG, mas isto também não foi
estatisticamente significante.
19O trabalho comparativo dos glaucomas da infância de Khitri et al. (2012)
demonstrou que embora hajam divergências no curso do PCG neonatal, infantil, e
tardiamente reconhecido, a idade do diagnóstico aparentemente não influiu no
prognóstico visual final neste grupo. Mais de 75% dos pacientes diagnosticados antes dos
6 meses obtiveram acuidades visuais de ≥ 20/200 (perda moderada) em contrapartida a
86% dos diagnosticados com 6 meses ou mais. Cerca do dobro dos pacientes com PCG
obtiveram excelente visão, quando comparados aos outros tipos de glaucoma. Pode–se
inferir que isto está relacionado a melhor gestão do glaucoma, reforçando a importância
do diagnóstico precoce, de modo a garantir o melhor resultado visual.
9Progressão glaucomatosa é possível mesmo após grande período de estabilidade,
em qualquer ponto do seguimento, como identificado em estudo que encontrou casos de
PCG progressivo durante seguimento de uma média de 33 ± 9,7 anos, ocorrendo em
diversas idades (4 a 44 anos). PCG progressivo caracteriza-se por elevação da razão
escavação/disco de > 0,2 secundária a persistência de PIO elevada. Somente um terço dos
pacientes mantiveram boa acuidade visual e PIO estável e diagnóstico e tratamento
tardios mostraram ser os únicos indicadores para um pior prognóstico visual, o que
ressalta a importância de seguimento contínuo dos pacientes com PCG.
5Por outro lado, a resolução espontânea do PCG abrange pacientes que exibem PIO
normal sem tratamento, após algum período de apresentação da doença sem ela ser
reconhecida. A percepção de PCG nesses pacientes deveu-se principalmente aos sinais
diagnósticos de alargamento da córnea, fotofobia e suspeita de baixa acuidade visual, em
contraponto à tríade sintomática clássica. Nestes casos, tonometria de rotina e
opacificação da córnea não foram indicativos importantes para o diagnóstico. O
reconhecimento pleno dos sinais e sintomas e a consciência da existência de casos de
PCG reconhecido tardiamente se faz indispensável.
20Sinais de alerta mais recorrentes que incentivaram os pais a solicitar ajuda de um
especialista foram córnea opaca e buftalmo. O reconhecimento desses sinais pelos
pediatras se faz relevante e suas suspeitas não devem ser minimizadas, devendo
referenciar o paciente de imediato. O estudo da genética relacionada as mutações
vinculadas ao glaucoma congênito é imprescindível, pois permitirá o acesso a
informações valiosas a serem usadas para aconselhamento genético e diagnóstico
pré-natal do glaucoma congênito, de modo a assumir conduta imediata no período peripré-natal.
19Bojikian et al. (2013) estabeleceu valores de referência para o volume do olho
fetal obtidos através de ultrassonografia tridimensional pelo método de análise de órgãos
assistida por computador virtual (VOCAL). A definição de parâmetros nomais para
medições oculares fetais no período gestacional permite sua utilização em avaliação
cotidiana, principalmente nos casos de história familiar de risco para anomalias genéticas
que implicam em alterações do crescimento ocular, como o glaucoma congênito. A média
do volume do olho fetal no modo manual abrangeu de 309,5 ± 80,1 mm
3em 17-18
semanas a 2.552,1 ± 384,9 mm
3em 39-40 semanas. Já no modo esfera de 394,8 ± 71,8
mm
3em 17-18 semanas a 2682,1 ± 343,4 mm
3em 39-40 semanas. Além disso,
encontrou-se forte correlação entre as medidas orbitais e a idade gestacional. Desencontrou-se modo, a
disponibilidade de imagem in útero do olho fetal, apesar da impossibilidade de tratamento
no momento da gestação, permite a detecção precoce de anomalias oculares e seguimento
imediato após o nascimento.
4VII. CONCLUSÕES
1. PCG é reconhecidamente o tipo mais comum de glaucoma visto na
infância, com maior ocorrência deste quando comparado ao SCG;
2. Apresentação bilateral, história familiar positiva e consanguinidade
são evidentes;
3. O diagnóstico consiste na presença de neuropatia óptica ocasionada
por PIO elevada (> 20 mmHg) com escavação do disco (> 0,3),
assimetria do disco (> 0,2), diâmetro da córnea alargado, edema da
córnea, estrias de Haab e miopia progressiva.
4. Exame oftalmológico completo deve incluir oftalmoscopia,
tonometria, biomicroscopia, gonioscopia e paquimetria.
5. A espessura corneana central possui efeito sobre a medida da PIO na
tonometria de aplanação.
6. Em geral, média de idade na apresentação do glaucoma congênito
revelou-se como sendo cerca de 3,9 ± 10,3 meses.
7. Sinais de alerta e reconhecimento pelos neonatologistas e pediatras
constitui importante incentivo ao encaminhamento inicial a um
serviço especializado de glaucoma; e
8. Estudo dos componentes genéticos associados e metódos de avaliação
in útero são importantes ferramentas futuras para detecção precoce do
glaucoma congênito e tratamento imediatamente após o nascimento.
VIII. SUMMARY
Diagnosis of Congenital Glaucoma - Systematic Review. Congenital glaucoma is a
potentially serious disease that can result in blindness if not diagnosed early and does not
receive proper treatment. Improve knowledge among physicians about congenital
glaucoma and instigate the construction of an awareness for early detection and greater
control of the advance of the disease is shown to be necessary and urgent in order to
assure a posture of therapeutic efficiency. Objective: To investigate the available data on
the diagnosis of congenital glaucoma. Methodology: The research had as a source of
information the electronic databases Pubmed, Scielo and Lilacs. The research strategy
uses the following descriptors and qualifiers properly matched "diagnosis AND
congenital glaucoma", with restriction of the results obtained for the date of publication
of these studies, restricted to a period of five years (2010-2014), the use of languages
english and portuguese and judicious selection of the types of study designs, duly
published in indexed journals, without restrictions on human populations. Results: A
systematic review is to reference a base of various informations with investigation of the
main topics of congenital glaucoma, highlighting the challenge that this involvement
requires the ophthalmologist. The main clinical and demographic characteristics, initial
clinical signs and management are included. Discussion: Constitutes an important public
health problem and may imply in irreversible damage and low visual prognosis. Defined
as the presence of optic neuropathy caused by elevated IOP, excavation of the optic disc,
asymmetric disc, corneal diameter enlarged, buphthalmos, Haab striae, corneal
opacification and progressive myopia. Conclusions: Warning signs and recognition by
neonatologists and pediatricians constitutes an important incentive to the initial referral
to a specialist service of glaucoma. New studies of future tools for early detection and
treatment immediately after birth are indispensable.
IX.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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X. ANEXOS
ANEXO I. Artigos excluídos por não abordarem o tema, após análise dos títulos e
resumos
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